Efectividad del tratamiento intralesional de cidofovir en la Papilomatosis Respiratoria

Recurrente (PRP)

Jhonder X. Salazar G.HGUA

27 de octubre de 2011

Introducción

• PRR, afecta predominantemente laringe y tráquea (VPH)• Condición extremadamente difícil de tratar• Qx + Aciclovir, Ribavirina, Isotretionina, Indol-3-Carbinol, Interferon• Tratamiento actual desde el inicio del Láser CO2• Riesgos que conlleva: lesión térmica, formación de bridas-

sinequias, pobre calidad de voz, alta tasa de recurrencias en aéreas lesionadas y nueva aparición en otras no afectadas

• Cidofovir, análogo nucleótido que fue aprobado por FDA para retinitis en pacientes con SIDA

• Nunca ha sido aprobado para otro uso– Intralesional– Tópico

Introducción

• Primera inyección intralesional en 1995 para PRR Van Cutsem et al • Recientemente se han descrito efectos adversos severos:

– Casos aislados de Ca. escamoso – Asociación con cambios displásicos en la mucosa– Inducción y alteración en la expresión de genes asociados a transf. maligna

• Se ha sugerido el potencial de 3-5% de PRR en transformarse• Datos anatomopatológicos demuestran que la displasia

espontanea es común en la PRR

Objetivos

• Presentar los resultados del tratamiento de la PRR con exéresis quirúrgica y el uso adyuvante del cidofovir intralesional.

• Examinar la correlación entre la efectividad del cidofovir con los antecedentes clínicos de múltiples procedimientos laríngeos, edad, extensión de la lesión y dosis.

Materiales y métodos• Estudio entre enero 2009 y enero2011• 32 pacientes fueron incluidos

13 mujeres y 19 hombres• Promedio de edad• Tratamiento previo mecánico/láser• Localización y extensión de lesión• Zonas de aplicación de cidofovir• En CA subepitelial al papiloma• Dosis: 1-12 ml (3 ml)• No mas de 3 mg/kg peso• Tratamiento combinado de 1-7 veces• Periodo de seguimiento: 2-21 meses• Examen para evitar complicaciones

Resultados

• Localizaciones mas frecuentes:– CV, CA, BV

• 11 RAE, Supraglotis• 2 CP• 5 Hipofaringe y aritenoides• 1 Esófago• 1 Tráquea• 7 Epiglotis

Resultados

• Valoración de eficacia (4 sem): – (+) Rm P LD + CDF: – (-) Rm C: Éxito (18)– Rm P: recidiva en otro sitio (13)– No respuesta (1)

• Ninguno complicación local• Efectos adversos sistémicos (3)

– Diarrea y debilidad– Aumento de transaminasas

• Ninguno con cambios en la piel, Fiebre, alteración de coagulación.

Discusión• La PRR es un problema severo de la vía aérea• Muchos investigadores han demostrado la eficacia de CDF• El medicamento ideal debería eliminar la PRR en una aplicación• Inyecciones repetidas son necesarias pero ¿riesgo?• Protocolo : 2,5 mg/ml cada 2 semanas en 12 meses• ¿Subir a 5 mg/ml? Hasta 348 mg dosis acumulativa se ha descrito• Metaanálisis de Chadha et al. con 158 pacientes.

– 57% RC; 35% RP; 8% no mejoría.

• Complicaciones y riesgos que aún están por aparecer• Poco se sabe sobre sus cambios histopatológicos en el cartílago

traqueal, músculo, ligamentos o mucosa.• ¿Desarrollo de displasia? Seguimiento de 21 meses sin aparición• Principales objetivos: Permeabilizar vía aérea, mejorar calidad de

voz, evitar remisión.

Conclusiones y recomendaciones

• No exceder de 3 mg/kg

• Debido a la alta toxicidad pedir AS, BS, pruebas hepáticas, niveles de bilirrubina 1 día antes y 4 semanas después

• Análisis histopatológico de todas las lesiones en busca de transformación maligna

• Mantener estricto control mediante laringoscopia indirecta (estroboscopia).

Jhonder X. Salazar G.

Resumen• El único estudio doble ciego ramdomizado mostraba una mejoría en el tamaño

y la severidad del PRP al aplicar el cidofovir vs placebo pero sin beneficio significativo con respecto al numero de procedimientos

• El 31/01/2011 Gilead®: comunicado de preocupación sobre efectos adversos: nefrotoxicidad, neutropenia, oncogenicidad, fallecimientos

• El fabricante enfatiza que ha sido formulado para uso IV• Hasta finales de mayo de 2011, la comunicación no fue recibida por

laringólogos de la mayoría de países• La alarma está en la Sociedad Laringológica Europea (SLE), la cual ha iniciado

un proyecto para conocer los efectos adversos– Se requieren hechos contundentes para poder asegurar o no el uso del cidofovir– Dependerá de la dosis, del numero de aplicaciones y de la frecuencia entre aplicaciones– Un análisis multicentrico retrospectivo se ha iniciado entre los miembros principales de la SLE

de cada país

• Promete publicarse en European Archives of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery tan pronto se tengan…