Autor: Paulo Sérgio Leahy Andrade Júnior

RESUMO

A estrongiloidíase é uma doença parasitária causada por um geo-helminto denominado Strongyloides stercoralis. Trata-se de um parasita de ciclo de vida complexo, com ciclo biológico diferenciado, com várias formas de apresentação durante seu amadurecimento.

Normalmente esse parasito vive no intestino delgado, mas durante a infecção, ele tem uma fase cutânea, pilmonar e intestinal. As formas adultas normalmente são encontradas no intestino delgado. Há três formas de transmissão e/ou infecção do parasito: a hetero ou primoinfecção, autoinfecção exógena e autoinfecção endógena.

A imunidade protetora contra esse parasito é predominantemente celular – Th2 – e disfunções desse tipo de imunidade pode predispor o indivíduo à forma grave do parasitismo – a infecção severa disseminada, que pode ocasionar doenças em vários órgãos pela presença disseminada do próprio parasita ou por bactérias carreadas pelo mesmo – infecções secundárias.

Por isso que patologias que levam a imunodepressão célular (AIDS, infecções crônicas, síndrome nefrótica diabetes, neoplasias, lupus eritematoso sistêmico), e tratamentos imunossupressivos e corticoterapia podem predispor a esse tipo de infecção.

INTRODUÇÃO

A estrongiloidíase é uma doença causada por um nematódeo da espécie Strongyloides stercoralis, sendo inicialmente descoberto em 1876 pelo médico francês Dr. Normand, estudando fezes de soldados que haviam voltado do serviço militar no Vietnã. Foi denominado inicialmente pelo seu ajudante farmacêutico Bavay por Anguillula stercoralis, recebendo o nome atual somente em 1972. Somente 35 anos após a descoberta do Dr. Normand que este parasita foi caracterizado de forma completa (Pires & Dreyer 1993).

Este parasita é encontrado em quase todas regiões do mundo, tendo relatos casos em todos os continentes, tendo altas prevalências nas regiões de clima tropical. Foram definidas três regiões mundiais de acordo com a prevalência deste tipo de infecção: esporádica (<1%), endêmica (1-5%), e hiperendêmica (>5%) (Pires & Dreyer 1993), sendo que praticamente todas as regiões hiperendêmicas estão situadas em regiões tropicais.

Na Europa, a infecção prevalece em mais intensamente em agricultores, hortigranjeiros, e trabalhadores rurais, enquanto nas regiões tropicais é predominante em crianças. Na América do Sul, todos os países são acometidos por essa parasitose, sendo variável em cada país. O Brasil tem altos índices desta parasitose, sendo que a freqüência varia entre as localidades, sendo a bacia do Rio Doce a região de mais alta endemicidade. Na Bahia, encontra-se a prevalência estimada de 8,8%.

O S. stercoralis causa uma parasitose (estrongiloidíase) que pode manter-se assintomática ou oligoassintomática na maioria dos casos, e quando há manifestações clínicas, ela pode apresentar-se sob múltiplas formas. As manifestações clínicas são devidas a natureza mecânica, traumática, irritativa e tóxica causada por este parasita e seus antígenos e ovos (Huggins, Arruda et al).

Há autores que classificam a doença em estrongiloidíase crônica não complicada e a estrongiloidíase severa complicada (Pires & Dreyer 1993). A grande maioria dos pacientes está incluída no primeiro caso, sendo que cerca de 50% deles são assintomáticos.

Nos casos sintomáticos, as manifestações mais comuns estão relacionadas ao aparelho digestivo. Pode também haver queixas do aparelho respiratório e sintomas cutâneos. O segundo caso também é denominada de “estrongiloidíase disseminada”, “síndrome de hiperinfecção” e “estrongiloidíase maciça”. Essa forma de apresentação é caracterizada pela presença de larvas rabditóides ou formas adultas em outros tecidos além do trato gastrintestinal.

Vários trabalhos científicos vêm associando a estrongiloidíase severa complicada a ocorrência concomitante com outras patologias, como: linfomas, leucemia, neoplasias, desnutrição, transplantes de órgãos, lupus eritematoso sistêmico (LES), alcoolismo, imunodeficiências, tendo um grande enfoque a associação com a AIDS (Pires & Dreyer 1993).

A estrongiloidíase disseminada e outras infecções oportunistas ganharam grande importância após a descoberta da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. A AIDS foi descoberta há cerca de três décadas, e daí tornou-se uma pandemia de grandes proporções. Dados do Resumo da Epidemia Mundial de VIH/SIDA, publicada em dezembro de 2002 pela ONUSIDA e OMS trazem dados alarmantes.

Segundo o resumo, há 47 milhões de pessoas infectadas com o vírus da AIDS, sendo que cinco milhões desses casos ocorreram em 2002. Cerca de 3,1 milhões de pessoas desenvolveram AIDS. A América Latina tem estimativa de prevalência de cerca de 1,5 milhões de pessoas infectadas pelo vírus (OMS 2002).

Este trabalho pretende abordar essa parasitose, que se tornou, ultimamente, de grande importância para a saúde individual e coletiva, enfocando para as formas graves da mesma, a fim de expandir conhecimento sobre ela, para conseguir avanços científicos no futuro na sua abordagem.

MÉTODOS

Os métodos consistiram na busca de referência sobre o assunto, e nelas incluem: livros, dados epidemiológico em sites de referência, e artigos científicos.

Os livros foram obtidos pela consulta a biblioteca da Faculdade de Medicina (FAMED) e Instituto das Ciências da Saúde (ICS) ambos integrados a Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Os dados epidemiológicos foram obtidos pela consulta a sites da Internet de referência, que são: Ministério da Saúde do Brasil, cujo site é www.saude.gov.br e da Organização Mundial da Saúde, cujo site é ........................................

Os artigos científicos foram obtidos da seguinte forma: consulta inicial a medline através do sites da Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov), Lilacs (www.bases.bireme.br) e Scielo (www.scielo.br). Após a Consulta das referências, os artigos foram obtidos através do próprio site de busca, ou pela busca de periódicos provenientes da FAMED, Hospital Universitário Edgar Santos (HUPES), ou pelo próprio site da UFBA.

RESULTADOS

1 – Conceito

Estrongiloidíase é um parasitismo causado por um geohelminto da espécie, que se localiza preferencialmente em duodeno e jejuno proximal, mas podendo disseminar-se por vários órgãos sendo assim potencialmente letal, sobretudo em indivíduos com imunossupressão natural ou induzida (Neves J.).

2 – Agente etiológico

O parasita pertence a seguinte posição sistemática:

                    Reino: Animália                    Philum: Nemathelminthos                    Classe: Nematoda                    Ordem: Myosyringata                    Família: Rhabdfasidae                    Gênero: Strongyloides                   Espécie: Strongyloides stercoralis

O principal hospedeiro desse parasita é o homem, mas ele pode infectar outras espécies como: Canis familiaris, Felis catis, Sus scrofa (porco), primatas, coatí, roedores.

2.1 – Morfologia

O S. stercoralis apresenta-se sob seis formas evolutivas:

2.1.1 -  Fêmea partenogenética do parasita

Tem corpo cilíndrico filiforme e longo. Mede cerca de 1,7 a 2,5 mm de comprimento por 0,03 – 0,04 mm de largura.Tem aparelho digestivo simples com esôfago tipo filariforme. Aparelho genital divergente, apresentando

ovários, ovidutos, vulva localizada no terço posterior do corpo, que se comunica com o útero. Não apresenta receptáculo seminal. Coloca de 30-40 ovos por dia, é ovovivípara e freqüentemente já libera a larva rabditóide já eclodida do ovo, o que torna essa forma evolutiva essencial para o diagnóstico.

2.1.2 – Fêmea de vida livre ou estercoral

Tem aspecto fusiforme, com extremidade anterior arredondada e posterior afilada. Mede de 0,8 a 1,2m, por 0,05 a 0.07 mm de largura. Aparelho digestivo simples com esôfago tipo rabditóide. Aparelho genital divergente com ovários, ovidutos, vulva situada próxima à região mediana do corpo e útero divergente, que contém até 28 ovos. Apresenta receptáculo seminal.

2.1.3 – Macho de vida livre

Aspecto fusiforme, com extremidade anterior arredondada e posterior recurvada ventralmente. Mede de 0,7 mm de comprimento e 0.04 mm de largura. Aparelho digestivo completo, com esôfago tipo rabditóide. Aparelho genital contendo testículos, vesícula seminal, canal deferente e canal ejaculador, que se abre na cloaca.

2.1.4 – Ovos

São elípticos de parede fina e transparente (muito semelhante aos do ancilostomídeos). Os originários da fêmea parasita medem 0,05 x 0,03 mm e os da fêmea livre medem cerca de 0,07x0,04mm. Os ovos da fêmea parasita são muito difíceis de serem visualizados, podendo ser vistos excepcionalmente em indivíduos com diarréia severa ou após uso de laxantes.

2.1.5 – Larvas rabditóides

Originárias das fêmeas parasitas é praticamente indistinguível das larvas provenientes das fêmeas de vida livre. Medem cerca de 0.02-0.03mm de comprimento por 0.015mm de largura. Aparelho digestivo completo com esôfago tipo rabditóide. Apresentam primórdio genital nítido. Terminam em calda pontiaguda. Correspondem as fases L1 e L2 do ciclo larvar.

2.1.5 – Larvas Filarióides

Medem cerca de 0,35-0,50mm de comprimento por 0,01-0,03 mm de largura. Aparelho digestivo completo, com esôfago do tipo rabditóide. Possui cauda entalhada. Corresponde a fase L3, que é a fase infectiva, capaz de penetrar na mucosa e pele.

2.2 – Biologia

2.2.1 – Habitat

As fêmeas paternogenéticas localizam-se normalmente na parede do intestino, inseridas nas criptas da mucosa duodenal (principalmente nas glândulas de

Lieberkühn), e na porção superior do jejuno, onde faz sua postura. Na formas graves, este parasito pode infestar outros locais.

2.2.2 – Ciclo biológico

Este parasita tem um ciclo de vida monoxênico e bastante complexo, podendo distingui-lo em dois modos: ciclo direto e ciclo indireto (Ver figura 1).

 

2.2.2.1 -  Ciclo direto (paternogenético ou assexuado)

Os ovos são postos pela fêmea paternogenética, que são triplóides (3n), nas criptas de Lieberkuhn, que liberam rapidamente a larva rabditóide, que podem ser triplóides (3n), diplóides( 2n) ou haplóide (1n). As larvas rabditóide diplóides (2n) dão origem a fêmeas de vida livre e as larvas haplóides (1n) dão origem a machos de vida livre e ambos vão realizar o ciclo indireto. As larvas rabditóides triplóides (3n), que darão origem a fêmeas paternogenéticas, através do ciclo direto.

Estas larvas atingem a superfície da mucosa intestinal, de onde é arrastada com as fezes para o exterior. Em condições ideais, a larva rabditóide (3n) aumenta de tamanho em curto período de tempo (15-24 horas), e tranforma-se em larva no segundo estágio, a larva filarióide infectante. Esta penetra ativamente pela pele, e com enzimas proteolíticas, ultrapassa a barreira tegumentar até atingir vasos sanguíneos e linfáticos.

Através da corrente circulatória, as larvas atingem o pulmão. Estas atravessam os capilares pulmonares, caem nos alvéolos, e através da arvore respiratória, atinge a faringe onde são deglutidas, e atingindo então o seu habitat normal, o intestino delgado.

A infecção por via oral - a ingestão de larvas – pode acontecer, e as larvas filarióides atravessam a parede intestinal até atingir a circulação, fazer o ciclo pulmonar e voltar a alcançar o intestino.

2.2.2.2 – Ciclo Indireto (sexuado)

As larvas rabditóides diplóides e haplóides em certas condições de ambiente, sofrem uma muda e em cerca de 24-30 horas crescem e transformam-se em machos e fêmeas de vida livre. Estes acasalam e dão origem a ovos, que eclodidos dão origem a larvas rabditóides e esta a larvas filarióides infectantes.

Esta penetra através da pele do hospedeiro, daí alcança a circulação sanguínea e linfática, fazendo o ciclo pulmonar, até alcançar o intestino, atingindo então a maturidade sexual.

3 – Transmissão

3.1 – Hetero ou Primoinfecção

Acontece através da penetração de larvas pela pele ou ocasionalmente pela mucosa da boca e do esôfago. Geralmente ocorre penetração das larvas pelos pés, principalmente em pessoas que andam sem calçados.

3.2 – Auto-infecção externa ou exógena

Larvas rabditóides presentes na região perianal transformam-se em larvas filarióides infectantes e aí penetram, completando o ciclo direto. Acontece mais em crianças, idosos ou pessoas internadas sem a devida higiene no local (Huggins et al apud Fuelleborn).

3.3 – Autoinfecção interna ou endógena

Larvas rabditóide ainda na luz do intestino delgado dos indivíduos, transformam-se em larvas filarióides, que aí penetram, completando o ciclo direto. Acontece esse tipo de auto-infecção em pessoas co constipação e casos de baixa imunidade.

4 – Imunidade

A forma de evolução da estrongiloidíase pode ocorrer de três formas: erradicação da doença, a cronicidade decorrente da auto-infecção e a possibilidade de hiperinfecção ou disseminação. O tipo de evolução que acontece é muito dependente da imunidade do hospedeiro.

Há estudos que sugerem que a infecção pelo S. stercoralis pode já ser limitada através de mecanismos de defesa da mucosa. Há hipótese que mastócitos locais pode ser o responsável direto por essa defesa, através da degranulação de substâncias, e indireto, através da quimiotaxia para eosinófilos.

A maioria dos indivíduos produzem IgG, IgA, IgM e IgE específicos. A longa permanência do parasito no organismo estimula a produção de IgG4, que age como fator inibitório no soro desses pacientes, modulando reações alérgicas no hospedeiro. Acredita-se também que os indivíduos infectados desenvolvam resposta local e sistêmica mediada por IgA.

A eosinofilia está presente na grande maioria dos pacientes imunocompetentes, porém ainda não está claro se a eosinofilia tem efeito protetor ao nível tecidual (Pires & Dreyer). Porém tem-se notado uma associação entre eosinopenia e mau prognóstico nessa doença.

A resposta predominante nessa parasitose é do tipo Th2, com secreção de interleucinas IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13, que induzem células B a produzirem Anticorpos IgE e IgG4.

O parasito é danificado com Anticorpos e por produtos dos mastócitos, porém não é suficiente para a eliminação dos parasitas. Ao mesmo tempo, há uma resposta T independente mediada por macrófagos, que secreta quimiocinas como TNF-a e IL-1, que contribui com produção de células caliciformes, provocando aumento de secreção de muco, o qual reveste os parasitos ajudando a sua expulsão.

A produção de citocinas como IL-12, IL-18 produzidas pelos macrófagos, induzem a produção de IFN-y, que favorece a estimulação de resposta Th1, modulando ou inibindo a resposta protetora Th2.

5 – Patogenia – Patologia

Apesar do S.stercoralis ser um parasita eminentemente intestinal, a estrongiloidíase é uma reação sistêmica, já que há migração de larvas em várias partes do organismo. A patogenia pode ser de natureza mecânica, traumática, irritativa ou tóxica (Huggins et al).

5.1 – Lesões cutâneas

Em geral são discretas, ocorrendo em pele e/ou mucosas. São leves e inconstantes, dependendo do grau de infecção parasitária, com a reação celular em torno das larvas mortas que não conseguiram atingiu a corrente circulatória. Em estados de hipersensibilidade (como nos casos de reinfecção) verifica-se no local da penetração pápulas eritematosas com petéquias, prurido e urticárias(Huggins et al 1990). Às vezes, observa-se migração única ou múltipla no tecido subcutâneo, determinando aspecto linear ou serpinginoso urticariforme com prurido, lesão denominada de larva currens, que ocorre mais freqüentemente em tronco, nádegas, períneo, virilha e coxas (Neves).

5.2 – Lesões pulmonares

A lesão pulmonar decorre da migração larvar, ou em casos graves pela presença de fêmeas adultas ou larvas filarióides. Pode-se notar hemorragias intra-alveolares em virtude da travessia das larvas pelos capilares pulmonares,

e pode ser de diferentes intensidades, a depender do grau de parasitismo. Pode também apresentar pneumonias e sepse bacterianas por causa da presença de bactérias na cutícula do parasita (Huggins et al 1990).

O achado de larvas filarióides é a forma mais comum do parasita neste local, e não é diagnóstico da estrongiloidíase disseminada, o que ocorre quando se acha formas adultas e larvas rabditóides (Pires & Dreyer 1993).

5.3 – Lesões intestinais

As lesões em tubo intestinal podem ser sintetizadas na seguinte maneira:

•Forma Leve: caracteriza-se por enterite catarral, com um quadro macroscópico de congestão, secreção mucosa abundante, e, às vezes, hemorragias e microulcerações. Histologicamente ocorre discreto ou moderado infiltrado mononuclear da lâmina própria e os parasitos ficam limitados às criptas glandulares. Tem caráter reversível.•Forma de média gravidade: há enterite edematosa. Há espessamento edematoso da parede, com tumefação das pregas ou posteriormente apagamento do relevo mucoso. Histologicamente, há alargamento das vilosidades, atrofia da mucosa (padrão esprueforme) e edema de submucosa. Os parasitos são encontrados nas diferentes camadas do intestino e a resposta celular é pouco iminente. Tem caráter reversível.•Forma grave: Caracterizada pela enterite ulcerada. Há rigidez da parede intestinal por edema e fibrose, atrofia da mucosa e úlceras grosseiras. Histologicamente há atrofia da mucosa intestinal com ulceração, fibrose e edema da submucosa e atrofia do plano muscular. Tem caráter irreversível.

Radiologicamente, as duas últimas formas têm aspecto peculiar: apagamento do pregueado mucoso, hipotonia das alças intestinais do delgado, espessamento, floculação do bário, estenoses e transformação em “tubo rígido”.

Ao nível de estômago, há um quadro de pilorite e ao nível de intestino grosso são observados ulcerações.

5.4 – Lesões extra-intestinais

Têm-se encontrado lesões em vários outros órgãos além de intestino delgado, como: gânglios mesentéricos, fígado, miocárdio, pulmões, vesícula biliar, cérebro, meninges, ovários, salpinges, aparelho gênito-urinário, etc (Huggins et al 1990).

6 – Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas podem ser caracterizadas em estrongiloidíase crônica não complicada e a estrongiloidíase severa complicada. A maioria dos pacientes se encontra no primeiro grupo, e cerca de 50% deles são assintomáticos. Em 1958, Tanaka aplicou em si mesmo 300 larvas filarióides de S. stercoralis, a fim de estudar o curso clínico da doença.

No mesmo dia notou intenso eritema pruriginoso no local, que persistiu por três semanas. Entre o sexto e o nono dia notou tosse seca e irritativa. No 17o dia referiu sensação de plenitude gástrica e dor intermitente no quadrante inferior direito do abdome e diarréia alternada com constipação intestinal. Uma tosse severa iniciou-se no 25o dia e durou cerca de 25 dias. Larvas foram detectadas nas fezes somente no 27o dia de infecção (Pires & Dreyer 1993).

Nos casos sintomáticos, as manifestações mais comuns são relacionadas ao trato gastrintestinal e a pele, como: dor abdominal, anorexia, náusea, vômitos, diarréia, constipação, prurido anal, perda de peso, urticária.  O quadro respiratório mais comum desta doença é o seguinte: tosse, crises asmatiformes de predomínio noturno, eosinofilia periférica, e raios-X de tórax normal ou com infiltrado difuso. Atribui-se a maioria das crises asmatiformes à atopia aos antígenos parasitários (Pires & Dreyer 1993).

7 – Diagnóstico

7.1 – Clínico

É dificultado, já que 50 % dos casos são assintomáticos ou oligossintomáticos, e as queixas que ocorrem são semelhantes a de outras parasitoses. A tríade clássica – dor abdominal, diarréia, urticária sugestiva - e a eosinofilia, achados radiográficos e sorológicos podem auxiliar na suspeita diagnóstica.

7.2 – Diagnóstico laboratorial

7.2.1 – Exame de fezes

Deve-se pesquisar larvas em fezes sem conservantes pelos métodos de Baerman-Moraes e de Rugai. É um método simples e de rápida execução, porém necessita de fezes frescas e possibilidade de contaminação do examinador.

7.2.2 – Coprocultura

Há vários métodos como: método de Looss, método de Brumpt, método de Harada & Mori e método de cultura em placa. É indicada quando o exame de fezes é repetidamente negativo ou quando o material fecal é escasso. É limitado pela demora dos resultados (5-7 dias) e o risco de infecção do manipulador.

7.2.3 – Pesquisa de larvas em outros líquidos orgânicos

Pesquisa das formas evolutivas pelo exame direto ou após centrifugação, e o material depende do quadro clínico.

7.2.4 – Endoscopia digestiva

Propicia ampla visão da mucosa, recomendada em pacientes com infecção maciça e alterações duodenojejunais. Possibilita a realização de biópsias de várias localizações.

7.2.5 – Necropsia

Definir causas mortis

7.2.6 – Métodos indiretos

Estes exames auxiliam no diagnóstico, esclarecendo em casos de suspeita clínica. Os exames que podem ser utilizados são:

• Hemograma – na fase aguda, pode gerar eosinofilia intensa, que diminui na fase crônica e desaparece na doença fatal.

• Diagnóstico por imagem

• Métodos imunológicos – muito usados em indivíduos assintomáticos e no esclarecimento do diagnóstico clínico. Também podem ser usados em inquéritos epidemiológicos. É dificultado seu uso pela falta de padronização dos testes e na obtenção de antígenos do parasita. Pode-se utilizar ELISA, imunohistoquímica, hemaglutinação indireta, Western blotting, dentre outros.

8 – Profilaxia

Deve-se evitar a ocorrência do ciclo do parasito. Para isso, deve-se adotar medidas de controle para geo-helmíntiases, ressaltando hábitos de higiene como: lavagem adequada de alimentos, utilização de calçados, educação e engenharia sanitária, além da melhoria da alimentação.

Diagnóstico e tratamento de todos os membros de uma família é essencial, inclusive os indivíduos assintomáticos, assim eliminando fontes de infecção.

Diagnosticar e tratar pacientes que serão submetidos à terapia imunossupressora, devido à maior probabilidade desses pacientes desenvolverem hiperinfecção ou disseminação da doença. E indivíduos suprimidos, principalmente em casos de AIDS, recomenda-se uso profilático de tiabendazol durante 2-3 dias, mensalmente, para evitar recidiva da infecção

9 – Tratamento

Das infecções causadas por nematódeos, a estrongiloidíase é a de mais difícil tratamento. Muitas medicações já foram utilizadas e abandonadas ou devido à sua ineficácia, ou devido a sua toxicidade. Atualmente os benzimidazólicos são as drogas de primeira escolha, e cada droga tem sua dosagem e eficácia específica.

O tiabendazol parece ser o fármaco de escolha. A dosagem normalmente aplicada é de 25 a 50 mg/kg/d por dois a três dias no tratamento da estrongilidíase crônica não complicada. No caso da estrongiloidíase complicada é controversa, variando a dose de 25mg/kg/d a 1250mg/kg duas vezes ao dia por dois dias. Há efeitos colaterais em doses acima de 50 mg/kg (náuseas e vômitos). Recomenda-se manter o balanço eletrolítico do paciente, tratamento com antibióticos e redução de agentes imunossupressores.

Em casos de fracasso terapêutico, Freedman e cols referem uso de ivermectina (200ug/Kg) com sucesso. Mas essa alternativa ainda é pouco estudada, e necessita ser aprofundada.

Há dificuldade de estabelecer o critério de cura na estrongiloidíase através do parasitológico de fezes, já que existe a autoinfecção desses indivíduos e dificuldade de detecção. Recomenda-se a pesquisa de larvas nas fezes no dia sete, 14 e 21 após a conclusão do tratamento.

Tabela 1 – Regimes terapêuticos para Estrongilouidíase

DROGAS REGIME PADRÃO

REG. EXTENDIDOo

HIPERINFECÇÃO

Ivermectina 0,2 mg/kg.dia por 2 dias

   0,2 mg/kg.dia. Repetir dose no dia 15 e 16

Thiabendazol 25 mg/kg por 3 dias

25 mg/kg por 1 dia 7-10 dias até negativar

Albendazol 400 mg.d por 3 dias

400 mg/dia -

Mebendazol 200 mg/dia por 3 dias

200 mg/dia por 28 dias

  

Ciclosporina A 3 mg/kg/dia      

(Cárpio &  Vildósola 1995)

10 – Estrongiloidíase x Imunodeficiência

A imunodeficiência, principalmente distúrbios da imunidade celular, pode ser um fator determinante na evolução da estrongiloidíase severa complicada ou disseminada. Pacientes com esse fator de risco estão mais propensos a desenvolver a síndrome de autoinfecção – apesar de que nem todo que desenvolvem esse tipo de evolução, seja imunossuprimido.(anônimo) – e disseminação de parasitos por todo o corpo, e este também pode carrear bactérias – principalmente Gram-negativas – consigo, favorecendo assim infecções secundárias e até sepse. Esta síndrome é caracterizada pela presença de larvas rabditóide ou de formas adultas em outros tecidos além do trato gastrintestinal (Pires & Dreyer 1993).

A síndrome de hiperinfecção ou estrongiloidíase maciça, que é desencadeada principalmente pela autoinfecção, muito associada com a disseminação

sistêmica, tem muitas conseqüências graves. Já foram relatadas muitas complicações intestinais como: síndrome de malabsorção, oclusão duodenal artério-mesentérica, íleo paralítico e obstrução pilórica (Pires & Dreyer 1993).

Sintomas como náuseas, vômitos, meteorismo, anorexia, diarréia, alternada, às vezes, com constipação, dor abdominal difusa e severa, epigastralgia e hemorragia digestiva alta (Carpio & Vildósola 1995). Durante a migração do parasita, ele pode carrear bactérias do tubo digestivo e iniciar um quadro séptico grave evolução, com febre alta, vômitos, dor e distensão abdominal, íleo paralítico e choque. Pneumonia e meningite são achados freqüentes nessa forma grave.

Desidratação e distúrbios eletrolíticos secundários à vômitos e diarréia é uma complicação a ser considerada, podendo até levar a choque hipovolêmico, dependendo do tempo de evolução. Infecções em múltiplos sítios, principalmente em trato respiratório e intestinal, e as disseminadas, devido as bacteremias por Gram-negativos. Hemorragia alveolar focal decorrente da migração de larvas no trato respiratório são vistos em quadros terminais, podendo levar a quadros de asma e insuficiência respiratória fatal.

Achados de menor freqüência são: colite, enterite estenosante, peritonite, ascite, duodenite necrosante, síndrome de pseudo-obstrução, hemorragia intestinal, enterite pseudomenbranosa, hepatite granulomatosa, abcesso pulmonar, asma, vasculite cerebral, infecções do sistema nervoso central, urticárias e arterite (anônimo).

A imunidade celular local e sistêmica é essencial para o controle desta parasitose. Mastócitos localizados na mucosa e a presença de anticorpos locais são muito importantes para o controle do crescimento do S. stercoralis (Cárpio &Vildósola 1995).Sabe-se que a resposta Th2 é a imunidade protetora desse parasito, pois desencadeiam secreção de citocinas (IL-4, IL-5, IL-10, IL-13), que induzem as células B a produzir anticorpos IgE  e IgG4.

Os parasitos são danificados tanto pelo próprio anticorpo, como também produtos de células como mastócitos e eosinófilos. Além disso, há uma resposta da mucosa intestinal, havendo hiperplasia das células caliciforme, ajudando a eliminar o helminto. A eosinofilia nessa parasitose parece ter efeito protetor, já que quando esta baixa, é sinal de mau prognóstico.

A disseminação de larvas acontece principalmente em hospedeiros imunocomprometidos, ou aquele que tem algum distúrbio na motilidade intestinal (megacólon, diverticulite, íleo paralítico, uso de antidiarréicos, e constipação). As larvas podem completar o ciclo e alcançar múltiplos órgãos como: rins, fígado, vesícula biliar, coração, cérebro, pâncreas, tireóide, adrenais, próstata, glândulas mamárias, linfonodos, dentre outros. Essa disseminação pode complicar pela própria presença do parasito, como pelas infecções bacterianas secundárias.

Várias co-morbidades já foram apontadas como fatores de risco para a doença severa complicada, dentre elas: linfoma, leucemia, neoplasias, desnutrição,

transplantes de órgãos, lupus eritematoso sistêmico, alcoolismo e a AIDS. As terapias imunossupressoras e a corticoterapia também são situações que predispõe a esta forma de doença.

Há relatos afirmando que a terapia com bloqueadores H2 também podem predispor a essa evolução, pois há alteração do pH gástrico e de sua flora bacteriana, favorecendo crescimento de enteropatógenos no estômago, assim como de larvas do parasito. Em estudo feito com 73 casos de estrongiloidíase grave que acabaram em óbito, referiu que destes 73 casos, 34 apresentavam co-morbidades. Dentre elas, 13 se associa a uso de medicamentos imunossupressores e irradiação X. Observou-se também predominância de casos de síndrome nefrótica, seguida de linfoma linfocítico (Gomes 1981).

10.1 – Estrongiloidíase x AIDS

A infecção pelo HIV e com o desenvolvimento de AIDS vêm sendo muito associada ao desenvolvimento de estrongiloidíase disseminada. Porém ainda há controvérsias na literatura, já que outros autores afirmam que AIDS não atua como fator predisponente de estrongiloidíase disseminada, baseado em estudos feitos na África (Dias et al apud Patithory & Derovin).

Porém o estudo feito por Dias e cols, comparando infecção por S. stercoralis entre um grupo acometidos por AIDS e um grupo controle com outras moléstias (meningite, tuberculose, hepatite, etc) e encontrou taxas semelhantes, propondo então que a AIDS não aumenta a susceptibilidade à penetração larval do que outras moléstias infecciosas (Dias et al 1992). Contudo, ainda postula-se três hipóteses de mecanismo no qual o HIV pode aumentar a suscetibilidade à estrongiloidíase disseminada (Cárpio & Vildósola):

• Efeitos do HIV sobre o sistema imune;• Enteropatia mediada pelo HIV, que traz danos à mucosa e sua imunidade local, favorecendo, assim, a disseminação do parasito.• A gastropatia da AIDS, podendo levar a acloridria ou hipocloridria, podendo este ser um fator permissivo para a reprodução do parasito no trato gastrintestinal superior.

10.2 - Estrongiloidíase x HTLV-I

A relação entre a estrongiloidíase e a infecção pelo vírus linfotrópico de células T tipo I (HTLV-I) também é um tema muito abordado atualmente. Sabemos que esse vírus está associado a desenvolvimento de leucemia e linfoma, mielopatia/paraparesia espástica tropical (HAM/TSP). Há evidências que sugerem que o HTLV-I está associado com algum grau de imunossupressão que aumenta o risco de desenvolvimento de doenças infecciosa como tuberculose e estrongiloidíase.

Em um caso estudado de uma paciente com infecção severa por S. stercoralis, em uma paciente portadora de HTLV-I, que vinha em desenvolvimento de HAM/TSP, com infecções recorrentes pelo parasita, mesmo sendo tratada com Tiabendazol, com evidências de síndrome de má absorção e envolvimento de

cólon. A presença de infecções como candidíase oral nessa paciente pode indicar uma anormalidade na imunidade celular, fortalecendo a importância desse tipo de imunidade na infecção por S. stercoralis (Maciel et al 1999).

Alguns autores também detectaram diminuição da eosinofilia e de IgE em pacientes com infecção por HTLV-I, podendo explicar a associação dentre a infecção por S. stercoralise o vírus HTLV-I, pois este vírus pode enfraquecer a resposta Th2.

Em um estudo feito na Bahia comparando a resposta imunológica entre pacientes co-infecção por HTLV-I e S. stercoralis com pacientes com S. stercoralis sem o vírus HTLV-I e notou-se que o primeiro caso apresentavam altos níveis de INF-y e IL-10 e baixos níveis de IL-5 e IgE do que o segundo caso, havendo uma relação inversa entre INF-y e IL-5 e entre IFN-y e níveis de IgE específico, e uma relação direta entre IFN-y e IL-10. Esses dados mostram que a co-infecção entre S. stercoralis e HTLV-I decresce as respostas por IL-5 e IgE, havendo uma transformação da resposta Th2 para Th1 (Porto et al 2001).

Num estudo de caso-controle verificou-se que a infecção simultânea por HIV e HTLV-I tem sete vezes mais chances de ser infectados por este parasito do que a infecção somente por HIV (Maciel et al apud Brites). Outro estudo feito com doadores de sangue em São Paulo, comparou-se a taxa de infecção por S. stercoralis concomitante com a infecção pelo vírus HTLV-I, com pacientes sem o vírus HTLV-I e os pacientes portadores do HTLV-I tiveram taxa de infecção cerca de onze vezes maiores do que os indivíduos não-portadores, mesmo os primeiros sendo assintomáticos (Chieffi et al 2000).

10.3 – Estrongiloidíase x corticoesteróide

Outra grande associação ocorre entre estrongiloidíase severa e pacientes em tratamento com corticoesteróides. O tratamento com corticosteróide é amplamente utilizado para vários tipos de doença, como colagenoses, prevenção em pré-operatórios, analgesia e tratamento de quadros asmáticos (muitas vezes provocados por larvas de S. stercoralis) (Chavarría 2000). 

Há uma discussão no papel do corticosteróide na infecção disseminada, se ela se deve à imunossupressão provocada por essa substância, ou no seu papel como estimulador da maturação larvar. Acredita-se que a imunossupressão provocada por esse fármaco tenha papel na evolução da estrongiloidíase disseminada.

Ultimamente, também, tem-se levantado várias evidências relacionando o corticosteróide com fatores hormonais do parasito (Chavarría 2000). Acredita-se que nessa substância haja alguns metabólitos – os ecdiesteróides – atuem como mensageiros bioquímicos semelhantes aos produzidos pela fêmea do parasita feminino adulto que estimula a transformação de larvas rabditóide em larvas filarióides aumentando a parasitemia e o risco de desenvolver a estrongiloidíase disseminada (Cárpio & Vildósola 1995).

DISCUSSÃO

No presente estudo vimos que a estrongiloidíase é uma geo-helmíntiases de característica muito complexa. Trata-se de uma parasitose de prevalência mundial, sendo mais intensa em regiões tropicais e de regiões com deficiências sanitárias.

Podemos perceber sua complexidade desde de suas formas de apresentação, e ciclo de vida, ciclo esse que permite altas taxas de autoinfecção. Essa doença apresenta muitas formas de apresentação – desde da forma sintomática até a forma disseminada - o que dificulta o raciocínio clínico do profissional de saúde.

Apesar de ser na maioria das vezes ser uma doença benigna, certas situações podem ter conseqüências catastróficas, como disseminação de parasitos por todo corpo e infecções secundárias por bactérias carreadas pelo parasita, chegando a casos de sepse. Contudo, muitas vezes esses casos poderiam ser evitados, se houvesse conhecimento de co-morbidades e certos tratamentos que predispõe a estrongiloidíase disseminada e procura-se diagnosticar, tratar e fazer a profilaxia necessária para esses indivíduos.

As doenças mais importantes, que predispõe a estrongiloidíase disseminada são as capazes de fazer imunossupressão, como a AIDS, infecção pelo HTLV, neoplasia (principalmente linfomas e leucemias), diabetes, lupus eritematoso sistêmico. Tratamento com corticosteróide, imunossupressores e citotóxicos também são capazes de predispor o indivíduo a essa forma de apresentação. Com isso, o S, stercoralis ganhou grande importância, principalmente com a ocorrência da AIDS, pandemia que assustou e assusta o mundo.

Ainda há muitas perguntas à cerca dessa relação entre estrongiloidíase disseminada e imunossupressão, cabendo aos cientistas pesquisarem sobre o assunto para melhorias na qualidade de vida desses pacientes e no seu prognóstico.

CONCLUSÃO

A estrongiloidíase é uma doença que tem múltiplas facetas, e de uma complexidade intrigante. Pode causar, ou não, inúmeros sinais e sintomas, a depender da sua forma de evolução e do estado imunitário do indivíduo, assim como tratamento ao qual ele está submetido. Com isso, esta doença trata-se de uma infecção complexa, de grande relevância, principalmente diante de alguns fatores predisponentes.

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