PARATIROIDELEPARATIROIDELE

Ionul de calciuIonul de calciu

Cuplarea excitatiei cu contractia in Cuplarea excitatiei cu contractia in muschi si cord;muschi si cord;

Transmiterea sinaptica;Transmiterea sinaptica; Agregarea plachetara;Agregarea plachetara; Coagulare;Coagulare; Secretia hormonilor prin exocitoza;Secretia hormonilor prin exocitoza; Mesager secund intracelularMesager secund intracelular..

Ionul de calciuIonul de calciu

• 50% din calciul total seric este prezent in 50% din calciul total seric este prezent in forma ionizata;forma ionizata;

• Restul este legat de albumina (40%) sau Restul este legat de albumina (40%) sau complexat cu anioni ca fosfatul si citratul complexat cu anioni ca fosfatul si citratul (10%).(10%).

• Doar calciul ionic este activ si este reglat Doar calciul ionic este activ si este reglat de PTH si vitamina D.de PTH si vitamina D.

GLANDELE PARATIROIDEGLANDELE PARATIROIDE

- Situate pe fata posterioara a tiroidei:Situate pe fata posterioara a tiroidei:2 superioare (lateral de istm) ←2 superioare (lateral de istm) ← punga branhiala IVpunga branhiala IV

2 inferioare (la polul inferior al lobilor tiroidieni) ← 2 inferioare (la polul inferior al lobilor tiroidieni) ← p. b. IIIp. b. III

- Pot fi lipite de capsula tiroidiana, inglobate in tesutul Pot fi lipite de capsula tiroidiana, inglobate in tesutul tiroidian sau posterior de esofag, rar: ectopice – in tiroidian sau posterior de esofag, rar: ectopice – in mediastin, pericard;mediastin, pericard;

- Celulele - principale secreta PTH si sunt dispuse in Celulele - principale secreta PTH si sunt dispuse in cuiburi sau cordoane;cuiburi sau cordoane;

- oxifile – dispersate, functie necunoscuta;- oxifile – dispersate, functie necunoscuta;- Vascularizatia - a. tiroidina inferioara sau superioara; Vascularizatia - a. tiroidina inferioara sau superioara;

- venele - venele →→ v.jugulara. v.jugulara.- Inervatia – lantul simpatic cervical.Inervatia – lantul simpatic cervical.

PARATHORMONUL ( PTH )PARATHORMONUL ( PTH )

• Polipeptid cu 84 de aminoacizi;Polipeptid cu 84 de aminoacizi;• Sinteza – in celulele principale: preproPTH Sinteza – in celulele principale: preproPTH

(115 aa) (115 aa) →→ proPTH (90 aa) proPTH (90 aa) →→ PTH ; PTH ;• Se stocheaza in granulele secretorii si se Se stocheaza in granulele secretorii si se

elibereaza prin exocitoza;elibereaza prin exocitoza;• Fragmentul 1-34 are activitate biologica;Fragmentul 1-34 are activitate biologica;• Fragmentul 3-34 este responsabil de legarea Fragmentul 3-34 este responsabil de legarea

de receptorde receptor• Fragmentul 1-2 activeaza adenilat-ciclazei.Fragmentul 1-2 activeaza adenilat-ciclazei.• Concentratie plasmatica = 10 – 70 pg/mlConcentratie plasmatica = 10 – 70 pg/ml

REGLAREA SINTEZEI SI REGLAREA SINTEZEI SI SECRETIEI DE PTHSECRETIEI DE PTH

• Feed-back negativ exercitat de calcemie;Feed-back negativ exercitat de calcemie;

In In hipocalcemia cronica hipocalcemia cronica → → hiperplazia hiperplazia celulelorcelulelor PT PT → → transformare adenomatoasatransformare adenomatoasa

In In hipercalcemia cronica hipercalcemia cronica → → ↓ nr si activitatea ↓ nr si activitatea celulelor PT (hipoparatiroidismul tranzitor post celulelor PT (hipoparatiroidismul tranzitor post excizia unui adenom PT hipersecretant)excizia unui adenom PT hipersecretant)

• Mg este necesar pt o secretie normala de PTH;Mg este necesar pt o secretie normala de PTH;

• 1,25(OH)2D inhiba puternic secretia de PTH1,25(OH)2D inhiba puternic secretia de PTH

ACTIUNILE PTHACTIUNILE PTH

• LA NIVEL RENAL :LA NIVEL RENAL :

- Creste reabsorbtia tubulara distala de - Creste reabsorbtia tubulara distala de calciu;calciu;

- Scade reabsorbtia tubulara proximala de - Scade reabsorbtia tubulara proximala de fosfati;fosfati;

- Creste activitatea 1- Creste activitatea 1αα-hidroxilazei;-hidroxilazei;

- Scade reabsorbtia de bicarbonat in tubul - Scade reabsorbtia de bicarbonat in tubul contort proximalcontort proximal

ACTIUNILE PTHACTIUNILE PTH

• LA NIVEL INTESTINALLA NIVEL INTESTINAL

- Stimuleaza reabsorbtia calciului in mod - Stimuleaza reabsorbtia calciului in mod indirect, prin calcitriolul al carui formare o indirect, prin calcitriolul al carui formare o stimuleaza la nivel renal;stimuleaza la nivel renal;

ACTIUNILE PTHACTIUNILE PTH

• LA NIVEL OSOSLA NIVEL OSOS

- promoveaza resorbtia ososa osteoclastica;- promoveaza resorbtia ososa osteoclastica;

- mecanism: stimuleaza productia de RANKL de - mecanism: stimuleaza productia de RANKL de catre osteoblaste, acesta actioneaza pe catre osteoblaste, acesta actioneaza pe receptorul RANK al precursorilor osteoclastici receptorul RANK al precursorilor osteoclastici →→ diferentiere si activarediferentiere si activare

- in administrare intermitenta, datorita cuplarii - in administrare intermitenta, datorita cuplarii resorbtiei cu osteosinteza (remodelare osoasa), resorbtiei cu osteosinteza (remodelare osoasa), PTH-ul stimuleaza turn-overul osos PTH-ul stimuleaza turn-overul osos cresterea cresterea masei osoase (tratamentul osteoporozei).masei osoase (tratamentul osteoporozei).

CALCITONINACALCITONINA

• Secretata de celulele parafoliculare C ale tiroidei;Secretata de celulele parafoliculare C ale tiroidei;

• Polipeptid cu 32 de aminoacizi;Polipeptid cu 32 de aminoacizi;

• Reglarea secretiei: cresterea calcemiei stimuleaza Reglarea secretiei: cresterea calcemiei stimuleaza secretia; somatostatinul scade secretiasecretia; somatostatinul scade secretia

• La nivel osos – inhiba resorbtia osoasa si La nivel osos – inhiba resorbtia osoasa si activitatea osteoclastelor. Prin administrare activitatea osteoclastelor. Prin administrare prelungita (osteoporoza, hipercalcemie) apare prelungita (osteoporoza, hipercalcemie) apare fenomenul de scapare, prin mecanism de down-fenomenul de scapare, prin mecanism de down-regulation al receptorilor ososiregulation al receptorilor ososi

• La nivel renal – creste eliminarea urinara de calciu, La nivel renal – creste eliminarea urinara de calciu, fosfor, Mg.fosfor, Mg.

CALCITONINACALCITONINA

• Nu are rol fiziologic esential la om;Nu are rol fiziologic esential la om;

• Este importanta ca marker tumoral in Este importanta ca marker tumoral in CMT;CMT;

• Are cateva utilizari terapeutice ca inhibitor Are cateva utilizari terapeutice ca inhibitor al resorbtiei osoase in boala Paget, al resorbtiei osoase in boala Paget, osteoporoza algica si criza osteoporoza algica si criza hipercalcemica.hipercalcemica.

VITAMINA DVITAMINA D

• VITAMINA D3VITAMINA D3 = colecalciferol – sinteza in = colecalciferol – sinteza in piele, sub actiunea UV, se gaseste in piele, sub actiunea UV, se gaseste in tesuturile animale, uleiul de peste, outesuturile animale, uleiul de peste, ou

• VITAMINA D2VITAMINA D2 = ergocalciferol – in plante = ergocalciferol – in plante

VITAMINA DVITAMINA D

In pieleIn piele::

UVUV

7-dehidrocolesterol colecalciferol7-dehidrocolesterol colecalciferol

In planteIn plante::

UVUV

ergosterol ergocalciferolergosterol ergocalciferol

METABOLISMUL VITAMINEI DMETABOLISMUL VITAMINEI D

Vitamina D (D2/D3)Vitamina D (D2/D3)

Ficat Ficat 25-hidroxilaza25-hidroxilaza

24-hidroxilaza24-hidroxilaza

25-HO-vitamina D 24,25-(HO)25-HO-vitamina D 24,25-(HO)22- - Rinichi Rinichi vitamina vitamina

DD

Rinichi Rinichi 1-1-αα-hidroxilaza-hidroxilaza

1,25-(HO)1,25-(HO)22-vitamina D-vitamina D

FORME CIRCULANTEFORME CIRCULANTE

Vitamina DVitamina D =D2, D3 (1,6 =D2, D3 (1,6 ± 0,4ng/ml± 0,4ng/ml))

Circula legata de transcalciferol = vit D Circula legata de transcalciferol = vit D binding globuline (binding globuline (αα-globulina)-globulina)

25-HO-vitamina D25-HO-vitamina D = = CALCIDIOLCALCIDIOL (26,5 (26,5 ± ± 5,3ng/ml5,3ng/ml), f), forma circulanta majoraorma circulanta majora

24,25-(HO)2-vitamina D24,25-(HO)2-vitamina D (1,3 (1,3 ± 0,4ng/ml± 0,4ng/ml))1,25-(HO)2-vitamina D1,25-(HO)2-vitamina D = = CALCITRIOLULCALCITRIOLUL

(34,1 (34,1 ± 0,4pg/ml± 0,4pg/ml), ), metabolitul activmetabolitul activ

REGLAREA SINTEZEI DE REGLAREA SINTEZEI DE CALCITRIOLCALCITRIOL

CalciulCalciul, prin mecanism direct si indirect: , prin mecanism direct si indirect: scaderea calcemiei scaderea calcemiei → cresterea secretiei → cresterea secretiei PTH → cresterea sintezei de calcitriolPTH → cresterea sintezei de calcitriol

FosforulFosforul, prin mecanism direct: scaderea , prin mecanism direct: scaderea fosfatemiei → cresterea sintezei de fosfatemiei → cresterea sintezei de calcitriolcalcitriol

1-1-αα-hidroxilaza renala-hidroxilaza renala::

- Stimulata de: PTH, GH (IGF1)Stimulata de: PTH, GH (IGF1)

- Inhibata de: calcitriolInhibata de: calcitriol

ACTIUNILE VITAMINEI DACTIUNILE VITAMINEI D

- LA NIVEL INTESTINAL - stimuleaza absorbtia - LA NIVEL INTESTINAL - stimuleaza absorbtia calciului si fosforului (prin Ca binding protein).calciului si fosforului (prin Ca binding protein).

- LA NIVEL RENAL – creste reabsorbtia de calciu - LA NIVEL RENAL – creste reabsorbtia de calciu si fosfor.si fosfor.

- LA NIVEL OSOS – favorizeaza mineralizarea - LA NIVEL OSOS – favorizeaza mineralizarea osoasa prin raport adecvat Ca/P =1,33-1,55.osoasa prin raport adecvat Ca/P =1,33-1,55.

- stimuleaza sinteza de - stimuleaza sinteza de osteocalcina si colagen in osteoblaste.osteocalcina si colagen in osteoblaste.

Nivel inadecvat de Vitamina D Nivel inadecvat de Vitamina D • Nu exista un consens privind nivelul inadecvat Nu exista un consens privind nivelul inadecvat

de Vitamina D;de Vitamina D;

• Concentratia 25(OH)D <30 ng/ml (75 nmol/L) Concentratia 25(OH)D <30 ng/ml (75 nmol/L) a fost sugerata ca indicator al insuficientei de a fost sugerata ca indicator al insuficientei de Vitamina D;Vitamina D;

ConsecintaConsecinta: : ↓ ↓ masei osoasemasei osoase

• Scaderea formarii matricei osoaseScaderea formarii matricei osoase

• Absorbtie suboptima de calciu cu mineralizare Absorbtie suboptima de calciu cu mineralizare deficitara a matricei osoase;deficitara a matricei osoase;

• Cresterea PTH-ului (hiperparatiroidism Cresterea PTH-ului (hiperparatiroidism secundar).secundar).

.

HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA

ETIOLOGIEETIOLOGIE

1. Hiperparatiroidism primar:1. Hiperparatiroidism primar:- sporadicsporadic- familialfamilial

- - asociat sd MEN 1 si MEN 2Aasociat sd MEN 1 si MEN 2A

2. Alte forme de hiperparatiroidism2. Alte forme de hiperparatiroidism

- hipercalcemia hipocalciurica familiala benigna- hipercalcemia hipocalciurica familiala benigna

- tratamentul cu litiu- tratamentul cu litiu

- hiperparatiroidismul tertiar din IRC- hiperparatiroidismul tertiar din IRC

3. Asociata neoplaziilor:3. Asociata neoplaziilor:

- mecanism umoral: PTHrP (tumori solide), calcitriol - mecanism umoral: PTHrP (tumori solide), calcitriol (limfoame), PTH ectopic(limfoame), PTH ectopic

- metastaze osteolitice (mielom multiplu, leucemie)- metastaze osteolitice (mielom multiplu, leucemie)

4. Sarcoidoza si boli granulomatoase4. Sarcoidoza si boli granulomatoase

Prin calcitriol (celulele exprima 1Prin calcitriol (celulele exprima 1αα hidroxilazahidroxilaza))

5. Endocrinopatii5. Endocrinopatii

- tireotoxicoza- tireotoxicoza

- insuficienta corticosuprarenala- insuficienta corticosuprarenala

- feocromociton (PTHrP)- feocromociton (PTHrP)

- VIP-om (actiune directa asupra R pt PTH)- VIP-om (actiune directa asupra R pt PTH)

6. Indusa medicamentos6. Indusa medicamentos

- intoxicatie cu vitamina A, D- intoxicatie cu vitamina A, D

- diuretice tiazidice- diuretice tiazidice

- litiu- litiu

- sindromul lapte-alcaline- sindromul lapte-alcaline

7. Alte cauze:7. Alte cauze:

- imobilizare, IRAimobilizare, IRA

- hipercalcemia idiopatica a copiluluihipercalcemia idiopatica a copilului

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMARHIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR

• SPORADICSPORADIC

• FAMILIAL – in MEN1 si MEN2AFAMILIAL – in MEN1 si MEN2A

Leziunea anatomopatologicaLeziunea anatomopatologica poate fi: poate fi:

- adenom paratiroidian - 85% din cazuri- adenom paratiroidian - 85% din cazuri

- hiperplazie paratiroidiana- 15% (in MEN 1 si - hiperplazie paratiroidiana- 15% (in MEN 1 si MEN 2A, tulburari ale homeostaziei MEN 2A, tulburari ale homeostaziei

calcice)calcice)

- carcinom paratiroidian – 4%- carcinom paratiroidian – 4%

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMARHIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

RENALRENAL

1. Datorita hipercalciuriei:

nefrolitiaza

nefrocalcinoza

→ IRC

2. Scaderea reabsorbtiei Na in TCP → cresterea eliminarii de apa = poliurie → polidipsie

3. Scaderea reabsorbtiei de bicarbonat → acidoza hipercloremica

OSOSOSOSDatorita cresterii resorbtiei este clasic descrisa

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA • clinic: - dureri osoase difuze/localizate

- tumefactii la nivelul oaselor lungi - deformari osoase - fracturi patologice

• radiologic: - demineralizare neomogena (calota “mancata de molii” sau cu aspect de “sare si piper”)

- resorbtie subperiostala - subtierea corticalei - chiste osoase: adevarate (continut

lichidian) sau tumori brune (osteoclastoame, dispar dupa tratament)

In prezent: osteoporoza, fracturi patologice (dg precoce)

GASTRO-INTESTINAL

- Ulcer peptic (hipercalcemia stimuleaza secretia de gastrina)

- Pancreatita (activarea enzimelor, calcificari)

- Litiaza biliara

- Constipatie, greata, varsaturi

- Dureri abdominale difuze

SNC

- astenie, somnolenta → confuzie, obnubilare

- depresie, scaderea memoriei, psihoza

ALTE MANIFESTARI:

Cardiovascular: HTA, EKG: QT scurt, alungire PR→BAV I

Neuro-muscular: mialgii, forta musculara redusa, atrofii

Oftalmologic: keratopatia in banda

INVESTIGATII PARACLINICEINVESTIGATII PARACLINICE

Analize de laborator:- hipercalcemie – la cel putin 3 determinari; (testul de supresie la glucocorticoizi – negativ)- hipofosfatemie;- acidoza hipercloremica;- hipercalciurie- hiperfosfaturie;- PTH seric crescut;- turn-over osos crescut (markerii ososi: cross-

laps si osteocalcina crescute)

Alte investigatiiAlte investigatii::

o radiografii osoase- aspect caracteristic;radiografii osoase- aspect caracteristic;

o DEXADEXA

o ecografia renalaecografia renala

o EKG etcEKG etc

Localizarea leziunii paratiroidieneLocalizarea leziunii paratiroidiene:: ecografieecografie CTCT scintigrama cu tehnetiu-sestamibi.scintigrama cu tehnetiu-sestamibi.

TRATAMENTTRATAMENT

CHIRURGICALCHIRURGICAL - extirparea adenomului - extirparea adenomului - hiperplazie – se extirpa 3 ½ din PT- hiperplazie – se extirpa 3 ½ din PT “ “hungry bone syndrome” cu tetanie acuta (tratament: hungry bone syndrome” cu tetanie acuta (tratament:

calciu, calcitriol).calciu, calcitriol).MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS- hidratare cu ser fiziologic 2-4l/zi + Furosemidhidratare cu ser fiziologic 2-4l/zi + Furosemid- bisfosfonati: Pamidronat, Zolendronatbisfosfonati: Pamidronat, Zolendronat- calcitonina: scade calcemia cu max 2mg/dl, efectul se calcitonina: scade calcemia cu max 2mg/dl, efectul se

mentine 5 zile, avantaje: efectul se instaleaza in mentine 5 zile, avantaje: efectul se instaleaza in cateva ore, analgezic (metastaze)cateva ore, analgezic (metastaze)

- glucocorticoizi: intox vit A si D, granulomatoze, glucocorticoizi: intox vit A si D, granulomatoze, sarcoidoza, limfomsarcoidoza, limfom

- agenti calcimimetici – Cinacalcetagenti calcimimetici – Cinacalcet

INDICATII DE PARATIROIDECTOMIEINDICATII DE PARATIROIDECTOMIE

- Pacient sub 50 de ani;Pacient sub 50 de ani;

- Pacienti ce nu pot fi urmariti medical;Pacienti ce nu pot fi urmariti medical;

- Calcemie>1mg/dl fata de valoarea normala;Calcemie>1mg/dl fata de valoarea normala;

- Calciurie>400mg/24ore;Calciurie>400mg/24ore;

- Scaderea cu 30% a functiei renale;Scaderea cu 30% a functiei renale;

- Complicatii – osteoporoza, Complicatii – osteoporoza, nefrolitiaza/calcinoza;nefrolitiaza/calcinoza;

- Boala neuro-psihica severa.Boala neuro-psihica severa.

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDARHIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR

Crestere compensatorie a secretie de PTH in Crestere compensatorie a secretie de PTH in situatii cu:situatii cu:

hipocalcemie (Ex: deficitul de vitamina D)hipocalcemie (Ex: deficitul de vitamina D) rezistenta organelor tinta la actiunea PTHrezistenta organelor tinta la actiunea PTH

Pacientii au hipocalcemiePacientii au hipocalcemie

Tratament: calciu, calcitriolTratament: calciu, calcitriol

HIPERPARATIROIDISMUL TERTIARHIPERPARATIROIDISMUL TERTIAR

PT hiperplaziate pierd sensibilitatea la calciu si PT hiperplaziate pierd sensibilitatea la calciu si secreta autonom PTH secreta autonom PTH → hipercalcemie→ hipercalcemie

Apare la pacientii cu IRCApare la pacientii cu IRC

Tratament: chirurgicalTratament: chirurgical

HIPOCALCEMIAHIPOCALCEMIA

ETIOLOGIEETIOLOGIE

I. PARATIROID-DEPENDENTAI. PARATIROID-DEPENDENTA

1. 1. Absenta/insuficienta glandelor PTAbsenta/insuficienta glandelor PT

- congenitala: sd. DiGeorge- congenitala: sd. DiGeorge

- sd poliglandular autoimun- sd poliglandular autoimun

- dobandita: postchirurgical, postiradiere, - dobandita: postchirurgical, postiradiere, infiltrativinfiltrativ

2. 2. Tulburari ale secretiei de PTHTulburari ale secretiei de PTH::

- hipomagneziemie- hipomagneziemie

3. 3. Rezistenta periferica la actiunea PTHRezistenta periferica la actiunea PTH

- pseudohipoparatiroidismul tip I si II- pseudohipoparatiroidismul tip I si II

II. VITAMINA D – DEPENDENTA:II. VITAMINA D – DEPENDENTA:1. Deficitul de vitamina D1. Deficitul de vitamina D2. Deficit de 25 hidroxilare (boli hepatice, trat HIN)2. Deficit de 25 hidroxilare (boli hepatice, trat HIN)3. Deficit 13. Deficit 1αα-hidroxilare (IRC, rahitism vitamino D -hidroxilare (IRC, rahitism vitamino D

dependent tip I)dependent tip I)4. Rezistenta periferica la 1,25 (HO)4. Rezistenta periferica la 1,25 (HO)22 D (rahitism D (rahitism

vitamino D dependent tip II)vitamino D dependent tip II)III. ALTE CAUZE:III. ALTE CAUZE:1. Depunere excesiva in schelet:1. Depunere excesiva in schelet:- hungry bone syndrome- hungry bone syndrome- metastaze osteoblastice- metastaze osteoblastice2. Chelare (IV: fosfati, citrati, EDTA)2. Chelare (IV: fosfati, citrati, EDTA)3. Hipocalcemie neonatala, boli severe (pancreatita, 3. Hipocalcemie neonatala, boli severe (pancreatita,

soc)soc)

TETANIATETANIA

Complex de semne:Complex de semne:• de hiperexcitabilitate neuro-muscularade hiperexcitabilitate neuro-musculara• troficetrofice• psihice,psihice,care au drept cauza hipocalcemia care au drept cauza hipocalcemia ± ±

hipomagneziemiahipomagneziemiaForme cliniceForme clinice::

Tetania cronicaTetania cronicaTetania acutaTetania acuta

TETANIA CRONICATETANIA CRONICA(Spasmofilia)(Spasmofilia)

SUBIECTIVSUBIECTIV

- senzatie de nod in gat – spasm laringian- senzatie de nod in gat – spasm laringian

- spasme esofagiene la deglutitie- spasme esofagiene la deglutitie

- acroparestezii, parestezii periorale- acroparestezii, parestezii periorale

- tulburari neuro-psihice: anxietate, - tulburari neuro-psihice: anxietate, iritabilitate,stare depresiv-anxioasa, insomnii, iritabilitate,stare depresiv-anxioasa, insomnii, cosmaruri, cefalee necaracteristicacosmaruri, cefalee necaracteristica

- tulburari musculare-fasciculatii, crampe - tulburari musculare-fasciculatii, crampe muscularemusculare

- Tulburari cardio-vasculare – palpitatii, Tulburari cardio-vasculare – palpitatii, acrocianoza, extremitati reci, eritem acrocianoza, extremitati reci, eritem emotional;emotional;

- Tulburari digestive – apetit capricios, Tulburari digestive – apetit capricios, aspect de colon iritabil, diskinezie biliara, aspect de colon iritabil, diskinezie biliara, colici biliare;colici biliare;

- Tulburari renale – polakiurie, mictiuni Tulburari renale – polakiurie, mictiuni imperioase, tenesme vezicale;imperioase, tenesme vezicale;

OBIECTIVOBIECTIV

1. 1. Semne de hiperexcitabilitate neuro-Semne de hiperexcitabilitate neuro-muscularamusculara::

- - semnul Chwostecksemnul Chwosteck (nv facial la ½ distantei (nv facial la ½ distantei comisura labiala-tragus)comisura labiala-tragus)

- - semnul Weisssemnul Weiss (unghi extern ochi) (unghi extern ochi)

- - semnul Trousseausemnul Trousseau (“mana de mamos”) (“mana de mamos”)

- semnul Schultze – semnul fosetei linguale- semnul Schultze – semnul fosetei linguale

- semnul Escherich – extensia gambei la - semnul Escherich – extensia gambei la percutia cvadricepsului deasupra rotulei.percutia cvadricepsului deasupra rotulei.

2. 2. TULBURARI TROFICETULBURARI TROFICE

- alterari ale smaltului si dentinei - alterari ale smaltului si dentinei dinti fara dinti fara luciu, mati, cretati, cu carii, eroziuni pe luciu, mati, cretati, cu carii, eroziuni pe suprafata;suprafata;

- unghii friabile, moi, suprafata striata, pete - unghii friabile, moi, suprafata striata, pete albicioase (leuconichie);albicioase (leuconichie);

- tegumente reci, aspre, descuamari fine.- tegumente reci, aspre, descuamari fine.

3. 3. LA COPILLA COPIL – tulburari de comportament, ticuri – tulburari de comportament, ticuri nervoase, tulburari de somn, scaderea nervoase, tulburari de somn, scaderea performantelor scolare;performantelor scolare;

INVESTIGATII PARACLINICEINVESTIGATII PARACLINICE

• HipocalcemieHipocalcemie• Magneziu seric normal sau scazutMagneziu seric normal sau scazut• Fosfor normal sau crescutFosfor normal sau crescut• EMG – hiperexcitabilitate neuro-musculara.EMG – hiperexcitabilitate neuro-musculara.• Radiologic – spasme esofagiene, stomac Radiologic – spasme esofagiene, stomac

hiperton, aspect de clepsidra, tranzit duodenal hiperton, aspect de clepsidra, tranzit duodenal rapid, tranzit colonic spastic.rapid, tranzit colonic spastic.

• EKG: unda T aplatizata/izoelectrica, ST si QT EKG: unda T aplatizata/izoelectrica, ST si QT alungitealungite

TETANIA ACUTATETANIA ACUTA

• Crize de contractura musculara Crize de contractura musculara striata/netedastriata/neteda

• Apar pe fond de tetanie cronica.Apar pe fond de tetanie cronica.

• Au aspect de contractura spastica cu Au aspect de contractura spastica cu parestezii si durere.parestezii si durere.

• Survin brusc, au durata variabila.Survin brusc, au durata variabila.

• Sunt favorizate de efort fizic, varsaturi, Sunt favorizate de efort fizic, varsaturi, diaree, hiperpnee, ingestie de substante diaree, hiperpnee, ingestie de substante alcaline.alcaline.

Musculatura striataMusculatura striata

Muschii facialiMuschii faciali – contractie la nivelul : – contractie la nivelul :- orbicularul buzelor - orbicularul buzelor bot de peste bot de peste

- muschi buccinatori - muschi buccinatori ras sardonic ras sardonic - maseteri - maseteri trismus trismus - muschi extrinseci ai globului ocular- muschi extrinseci ai globului ocularstrabismstrabismGatGat –muschii pielosi ai gatului si SCM –muschii pielosi ai gatului si SCMtorticolistorticolisToraceTorace –muschi toracici si intercostali –muschi toracici si intercostaliAbdomenAbdomen –abdomen de lemn –abdomen de lemnParavertebral Paravertebral -opistotonus, pleurostotonus, -opistotonus, pleurostotonus,

emprostotonus.emprostotonus.

Musculatura netedaMusculatura neteda

o Spasm laringean Spasm laringean dispnee, tiraj, cornaj dispnee, tiraj, cornaj

o Spasm esofagianSpasm esofagian

o Spasm gastricSpasm gastric

o Spasm intestinalSpasm intestinal

o Spasm colecisticSpasm colecistic

o Spasm vezicalSpasm vezical

o Spasm bronsicSpasm bronsic

TRATAMENTTRATAMENT

Hipocalcemia acuta:

- iv bolus 100 mg calciu elemental (gluconat, citrat) → - iv bolus 100 mg calciu elemental (gluconat, citrat) → PEV 100mg Ca/ora ~ calcemie → oral 1-3 g/ziPEV 100mg Ca/ora ~ calcemie → oral 1-3 g/zi

- sulfat de magneziu iv: 100mEq/24 ore → oral: 200-- sulfat de magneziu iv: 100mEq/24 ore → oral: 200-400mg/zi400mg/zi

Hipocalcemia cronicaHipocalcemia cronica::

- calciu 1-3g/zi, in mai multe prize, max 1g/priza- calciu 1-3g/zi, in mai multe prize, max 1g/priza

± magneziu 100-200mg/zi± magneziu 100-200mg/zi

- vitamina D - incarcare: calcitriol (Rocaltrol), - incarcare: calcitriol (Rocaltrol), calcidiol (Alpha D3) doze ≥ 1µg/zi sau calcidiol (Alpha D3) doze ≥ 1µg/zi sau colecalciferol 2000-4000UI/zicolecalciferol 2000-4000UI/zi

- intretinere: colecalciferol 800Ui/zi- intretinere: colecalciferol 800Ui/zi

- malabsorbtie: parenteral- malabsorbtie: parenteral

- deficit de 1- deficit de 1αα-hidroxilaza: calcidiol/calcitriol-hidroxilaza: calcidiol/calcitriol

Monitorizare:

- calcemia (fluctuatii sub acelasi tratament, risc de hipercalcemie care necesita reducerea temporara a dozelor)

- calciuria (risc de nefrolitiaza)

PseudohipoparatiroidismPseudohipoparatiroidism = rezistenta la PTH= rezistenta la PTH

Tip 1ATip 1A - rezistenta la PTH - rezistenta la PTH±±hormoni tiroidieni si hormoni tiroidieni si gonadotropi, asociaza fenotip caracteristic.gonadotropi, asociaza fenotip caracteristic.

CauzaCauza: mutatia genei care codeaza subunitatea : mutatia genei care codeaza subunitatea αα a a proteinei G (leaga R de adenilat ciclaza-AMPc )proteinei G (leaga R de adenilat ciclaza-AMPc )

ClinicClinic – “osteodistrofia ereditara Albright”: statura – “osteodistrofia ereditara Albright”: statura mica, fata rotunda, metacarpiene IV si V scurte, mica, fata rotunda, metacarpiene IV si V scurte, obezitate, anomalii dentare, retard mental, obezitate, anomalii dentare, retard mental, calcificari in gg. bazali si subcutane. Pot asocia calcificari in gg. bazali si subcutane. Pot asocia insuficienta tiroidiana si gonadicainsuficienta tiroidiana si gonadica

Tip 1BTip 1B: = rezistenta izolata la PTH, fara fenotip : = rezistenta izolata la PTH, fara fenotip particularparticular

ANATOMIA OSULUIANATOMIA OSULUI

Os - compact (oasele lungi)Os - compact (oasele lungi)

- trabecular (scheletul axial)- trabecular (scheletul axial)

Structura: Structura:

- matrice (colagen tip I = componenta majora)- matrice (colagen tip I = componenta majora)

- hidroxiapatita > fosfat Ca amorf (in zonele de - hidroxiapatita > fosfat Ca amorf (in zonele de formare osoasa)formare osoasa)

- celule: - osteoblaste- celule: - osteoblaste

- osteocite- osteocite

- osteoclaste- osteoclaste

OSTEOBLASTEOSTEOBLASTE

- produc matrice osoasa (gene pt - produc matrice osoasa (gene pt

colagen I, osteocalcina = marker de formare colagen I, osteocalcina = marker de formare osoasa)osoasa)

- expresia la suprafata de fosfataza alcalina - expresia la suprafata de fosfataza alcalina (mineralizeaza matricea)(mineralizeaza matricea)

- au R pt PTH si vitamina D- au R pt PTH si vitamina D

- apoptoza/osteocite- apoptoza/osteocite

OSTEOCITEOSTEOCITE

- comunica intre ele cu vasele de sange si cu - comunica intre ele cu vasele de sange si cu osteoblastele, functioneaza ca un sincitiuosteoblastele, functioneaza ca un sincitiu

- functie necunoscuta: probabil implicate in - functie necunoscuta: probabil implicate in remodelarea osoasaremodelarea osoasa

OSTEOCLASTELEOSTEOCLASTELE

- “marginea in perie” – proteaze (functioneaza ca - “marginea in perie” – proteaze (functioneaza ca un lizozom urias) care dizolva osul cu eliberare un lizozom urias) care dizolva osul cu eliberare de fragmente peptidice: cross-laps (markeri de de fragmente peptidice: cross-laps (markeri de resorbtie osoasa)resorbtie osoasa)

- au R pt calcitonina dar nu pt PTH si vitamina D- au R pt calcitonina dar nu pt PTH si vitamina D

- osteoblastele le controleaza functia:- osteoblastele le controleaza functia:• secreta RANKL → stim expresia RANK la secreta RANKL → stim expresia RANK la

suprafata osteoclastelorsuprafata osteoclastelor• secreta osteoprotegerina care se leaga de secreta osteoprotegerina care se leaga de

RANKL blocandu-i actiuneaRANKL blocandu-i actiunea

FIZIOLOGIA OSULUIFIZIOLOGIA OSULUIRemodelarea osoasaRemodelarea osoasa

- proces continuu de innoire a osului care are loc - proces continuu de innoire a osului care are loc toata viata (osteoformarea > resorbtia in copilarie toata viata (osteoformarea > resorbtia in copilarie si adolescenta pana la atingerea peak-ului de si adolescenta pana la atingerea peak-ului de masa osoasa → formarea ~ resorbtia la adult → masa osoasa → formarea ~ resorbtia la adult → varstnic predomina resorbtia)varstnic predomina resorbtia)

- unitatea de remodelare osoasaunitatea de remodelare osoasa: osteoclastele : osteoclastele sapa cavitati in care osteoblastele depun osteoid si sapa cavitati in care osteoblastele depun osteoid si il mineralizeaza → unitate osoasa = il mineralizeaza → unitate osoasa = osteonosteon

- procesul nu necesita hormoni sistemici ci doar - procesul nu necesita hormoni sistemici ci doar vitamina D care sa asigure concentratii vitamina D care sa asigure concentratii corespunzatoare de Ca si Phcorespunzatoare de Ca si Ph

FIZIOLOGIA OSULUIFIZIOLOGIA OSULUI

- daca cantitatea de os resorbita ar fi inlocuita cu daca cantitatea de os resorbita ar fi inlocuita cu o cantitate perfect egala de os nou, masa o cantitate perfect egala de os nou, masa osoasa ar fi constantaosoasa ar fi constanta

- de fapt, dupa fiecare unitate de remodelare de fapt, dupa fiecare unitate de remodelare ramane un mic deficiteramane un mic deficite

- aceste “deficite” se acumuleaza de-a lungul vietiiaceste “deficite” se acumuleaza de-a lungul vietii- cand resorbtia > osteoformarea, creste nr de cand resorbtia > osteoformarea, creste nr de

unitati de remodelare = spatiul de remodelare → unitati de remodelare = spatiul de remodelare → scade masa osoasascade masa osoasa

OSTEOPOROZA OSTEOPOROZA

DEFINITIE:DEFINITIE:

masa ososa deficitaramasa ososa deficitara

deteriorarea microarhitecturii tesutului ososdeteriorarea microarhitecturii tesutului osos

diminuarea rezistentei osoasediminuarea rezistentei osoase

cresterea riscului de fractura.cresterea riscului de fractura.

CLASIFICARE ETIOLOGICACLASIFICARE ETIOLOGICA

PRIMARAPRIMARA- PostmenopauzaPostmenopauza- Senila (age-related)Senila (age-related)

SECUNDARASECUNDARA- Endocrinopatii: tireotoxicoza, hiperparatiroidism, Endocrinopatii: tireotoxicoza, hiperparatiroidism,

hipogonadism, hiperprolactinemie, hipercorticismhipogonadism, hiperprolactinemie, hipercorticism- Nutritionala: malnutritie, malabsorbtieNutritionala: malnutritie, malabsorbtie- Iatrogena: glucocorticoizi, exces de hormoni Iatrogena: glucocorticoizi, exces de hormoni

tiroidieni, fenitoinatiroidieni, fenitoina- Alte cauze: alcoolism, osteogenesis imperfecta, Alte cauze: alcoolism, osteogenesis imperfecta,

boli reumatologiceboli reumatologice

MECANISMMECANISM

Osteoporoza postmenopauzaOsteoporoza postmenopauza::

Lipsa estrogenilor → Lipsa estrogenilor → ↑ IL6 ↑ IL6 → stimuleaza osteoclastele (E2 → stimuleaza osteoclastele (E2 inhiba productia de IL6 de catre osteoblaste)inhiba productia de IL6 de catre osteoblaste)

→ → ↓ ↓ osteoprotegerinaosteoprotegerina

Consecita: ↑ turn-over osos → ↑ calcemia → ↑ calciuria → Consecita: ↑ turn-over osos → ↑ calcemia → ↑ calciuria → se tripleaza pierderile zilnice de Ca, efect ce se se tripleaza pierderile zilnice de Ca, efect ce se acumuleaza in timp (la 10 ani postmenopauza se pierde acumuleaza in timp (la 10 ani postmenopauza se pierde 13% din Ca organismului din momentul menopauzei)13% din Ca organismului din momentul menopauzei)

Osteoporoza senilaOsteoporoza senila: alterarea functiei renale (: alterarea functiei renale (↓ ↓ activarii activarii renale a vit D) si intestinale (renale a vit D) si intestinale (↓ ↓ absorbtiei intestinale a absorbtiei intestinale a Ca) → hipocalcemie si hiperparatiroidism secundar Ca) → hipocalcemie si hiperparatiroidism secundar ((osteomalacie osteomalacie = mineralizarea anormala a osului dupa = mineralizarea anormala a osului dupa inchiderea cartilajelor de crestere)inchiderea cartilajelor de crestere)

CONSECINTELE OSTEOPOROZEICONSECINTELE OSTEOPOROZEI

FRACTURA PATOLOGICA = aparuta la un FRACTURA PATOLOGICA = aparuta la un traumatism minim, echivalent cu caderea de la traumatism minim, echivalent cu caderea de la propria inaltimepropria inaltime

Tasarile vertebraleTasarile vertebrale: cea mai frecventa fractura : cea mai frecventa fractura patologica, pot fi dureroase/nedureroase → scadere patologica, pot fi dureroase/nedureroase → scadere inaltime, cifozainaltime, cifoza

Fractura de col femuralFractura de col femural: creste marcat mortalitatea la : creste marcat mortalitatea la varstnici (imobilizare, tromboze, pneumonie de varstnici (imobilizare, tromboze, pneumonie de decubit)decubit)

Factori de risc pt fracturaFactori de risc pt fractura: masa osoasa ↓, fractura : masa osoasa ↓, fractura in APP, tulburari de echilibru sau vedere, dementa, in APP, tulburari de echilibru sau vedere, dementa, forta musculara scazuta, greutate redusaforta musculara scazuta, greutate redusa

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Este cert cand apare Este cert cand apare FRACTURA PATOLOGICAFRACTURA PATOLOGICA..

DEXA – absorţiometrie duală cu raze X;DEXA – absorţiometrie duală cu raze X;

Parametrii:Parametrii:

Scor T - număr de deviaţii standard între Scor T - număr de deviaţii standard între densitatea minerală osoasă (DMO) a pacientului densitatea minerală osoasă (DMO) a pacientului şi valoarea de referinţă a DMO adult tânăr;şi valoarea de referinţă a DMO adult tânăr;

Scor Z – număr de deviaţii standard faţă de Scor Z – număr de deviaţii standard faţă de valoarea de referinţă a DMO pentru populaţia de valoarea de referinţă a DMO pentru populaţia de aceeaşi vârstă şi acelaşi sexaceeaşi vârstă şi acelaşi sex

Interpretare:Interpretare:• Scor T :Scor T : – valori normale – valori normale > > -1;-1;

- osteopenie : între -1 şi -2,5- osteopenie : între -1 şi -2,5 - osteoporoză: - osteoporoză: < < - 2,5 - 2,5

• Scor Z :Scor Z : < < - 2 – osteoporoză - 2 – osteoporoză secundarăsecundarăSegmentele analizate:Segmentele analizate: Coloana lombaraColoana lombara Soldul (obligatoriu la femei > 65 ani)Soldul (obligatoriu la femei > 65 ani) Antebratul (in hiperparatiroidism)Antebratul (in hiperparatiroidism)Ghidurile actuale recomanda DEXA (coloana Ghidurile actuale recomanda DEXA (coloana

vertebrala si sold) de screening obligatoriu la vertebrala si sold) de screening obligatoriu la toate femeile > 65 ani. Nu exista consens pt cele toate femeile > 65 ani. Nu exista consens pt cele < 65 ani (in practica – la 2 ani postmenopauza). < 65 ani (in practica – la 2 ani postmenopauza). Nu exista recomandari pt barbati.Nu exista recomandari pt barbati.

Alte analize:Alte analize:

• Calcemie, fosfatemieCalcemie, fosfatemie

• Calciurie, fosfaturieCalciurie, fosfaturie

• Fosfataza alcalinaFosfataza alcalina

• Markeri ososi:Markeri ososi:

Osteocalcina (formare osoasa)Osteocalcina (formare osoasa)

Cross-laps (resorbtie osoasa)Cross-laps (resorbtie osoasa)

• PTHPTH

• 25 HO vitamina D25 HO vitamina D

Tratamentul osteoporozeiTratamentul osteoporozei

OBLIGATORIU:OBLIGATORIU:ccalciualciu (1 (1000-1500m000-1500mg/zi)g/zi)vitamina Dvitamina D (400-800 ui/zi); (400-800 ui/zi);

OSTEOPENIE:OSTEOPENIE:- Ca + vit D- agenti farmacologici doar daca exista factori de

risc agravantiTiboloneTibolone apartine clasei STEAR=selective tissue apartine clasei STEAR=selective tissue

estrogen activity regulators (Livial) – preventia estrogen activity regulators (Livial) – preventia osteoporozei (stimuleaza R estrogenic osos)osteoporozei (stimuleaza R estrogenic osos)

OSTEOPOROZA: OSTEOPOROZA: necesita agenti farmacologici

ALTERNATIVE:ALTERNATIVE:

ANTIRESORBTIVE:ANTIRESORBTIVE:- - bbifosfonaţiifosfonaţi: Alendronat, Risendronat, : Alendronat, Risendronat,

IbandronatIbandronat, Zolendronat, Zolendronat- - estrogeniestrogeni si modulatori selectivi ai R si modulatori selectivi ai R

estrogenic (estrogenic (RaloxifeneRaloxifene))- c- calcitoninăalcitonină inj / intranazal; inj / intranazal;

OSTEOFORMATOARE:OSTEOFORMATOARE:- - PTH PTH sintetic injsintetic inj (1-34): Teriparatide (1-34): Teriparatide- ranelat de strontiu - ranelat de strontiu (Osseor)(Osseor)- androgeni, fluoruri- androgeni, fluoruri

OSTEOPOROZA GLUCOCORTICOID-INDUSA

Copii: retardul cresterii si peak redus de masa osoasa

Adulti: pierdere rapida de masa osoasa

- necesare doze > 5mg Prednison/zi , timp indelungat

- dozele inhalatorii corecte nu au efecte sistemice

- tratamentul de substitutia CSR nu are reactii adverse

Mecanism:

- renal: inhiba RT Ca → hipercalciurie→ hipercalciurie

- intestin: scade absorbtia intestinala a Ca prin mecanism - intestin: scade absorbtia intestinala a Ca prin mecanism independent de vitamina Dindependent de vitamina D

- os: • stimuleaza direct resorbtia osteoclastica • inhiba maturarea si activitatea osteoblastelor • stimuleaza apoptoza osteoblastelor si osteocitelor • dozele mari inhiba gonadotropii → osteoporoza → osteoporoza sexoidoprivasexoidopriva

ScreeningScreening obligatoriu obligatoriuTratamentTratament- doza minima necesara/folosirea altor - doza minima necesara/folosirea altor

imunosupresoareimunosupresoare- Ca + vitamina D- Ca + vitamina D- bisfosfonati- bisfosfonati- PTH- PTH- estrogeni (in lipsa contraindicatiilor)/androgeni ~ - estrogeni (in lipsa contraindicatiilor)/androgeni ~

statusul gonadicstatusul gonadic