Parestesias en paciente con edema en miembros inferiores,

¿cómo nos ayuda en el diagnóstico?

LXII SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA 30 de octubre de 2015Aitor Olmo Sánchez

Residente de 1º año de Medicina Interna. Hospital Universitario de Fuenlabrada.

¿QUIÉN ES EL PACIENTE?

• Mujer de 47 años, natural de Perú• No alergias medicamentosas conocidas• No hábitos tóxicos• No factores de riesgo cardiovascular• Hipotiroidismo con anticuerpos tiroideos negativos. • Trombocitosis y déficit de vitamina B12 en seguimiento

por Hematología • Tratamiento previo: Tardyferon (sulfato ferroso) 80 mg,

Eutirox 25 mcg (levotiroxina), rocaltrol(calcitriol) 0,25mcg

Hace 5 meses

Dolor abdominal

Diarrea

Pérdida de peso

Astenia

Hiperpigmentación cutánea

Hace 2 – 3 semanasse añade

Parestesias en miembros inferiores

Edema en miembros inferiores

Distensión abdominal

¿Qué refiere?

¿Qué encontramos en la exploración?

Afebril FC: 84 lpm TA: 95/70 mm SpO2: 99% basal

Consciente y orientada. Normohidratada y normoperfundida. Hiperpigmentación cutánea. Eupneica en reposo.

AC: Rítmico sin soplosAP: Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidosAbdomen: Distendido, depresible, no doloroso a la palpación profunda. Oleada ascítica. No se palpan masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos presentes.Miembros inferiores: Edema maleolar y pretibial bilateral, sin signos de trombosis venosa profunda. Pulsos pedios presentes.

EDEMAAumento presión

hidrostática

Disminución presión oncótica

HIPERTENSIÓN PULMONAR

CORPULMONALE

INSUFICIENCIA CARDÍACA

MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA

TROMBOSIS VENOSA

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

SÍNDROME NEFRÓTICO

HEPATOPATÍA CRÓNICA

HIPOPROTEINEMIA

ENTEROPATÍA PIERDE -

PROTEÍNAS

Glucosa 80 mg/dl

Urea 27 mg/dl

Creatinina 0.89 mg/dl

Filtradoglomerular

77.4 m/min/1.73 m2

Sodio 142 mmol/L

Potasio 5.28 mmol/L

Albúmina 2.6 g/dl

Calcio corregido 6.9 mg/dl

Bilirrubina total 0.81 mg/dl

GPT 4 U/L

GOT 8 U/L

GGT 24 U/L

FA 113 U/L

Ácido úrico 5.4 mg/dl

Colesterol total 112 mg/dl

TG 142 mg/dl

Beta2microglobulina

5994 ng/ml

PCR 2.38 mg/dl

Prealbúmina 11 mg/dl

Proteínas totales 5.4 g/dl

Proteinuria orina 24h 0.14 g

Leucocitos 5630/mm3

Hematíes 6280000 mm3

Hb 16.7 g/dl

HematocritoVCM

50.2%79.9 fl

Plaquetas 486000/mm3

Hierro 33 microg/dl

Ferritina 41 ng/dl

Transferrina 183 mg/dl

IST 13.3%

B12 161 pg/ml

Ácido fólico 6.2 ng/ml

Homocisteína 13.3 micromol/L

TSH 15.6 microUI/ml

T4L 0.56 ng/dl

Pruebas complementarias: ECG, Rx tórax y Ecocardiograma transtorácico

Ecocardiogramatranstorácico:

Derrame pericárdico ligero sin datos de compromiso hemodinámico. FEVI

conservada.

ECG: ritmo sinusal, eje normal, PR menor de 0.2, QRS

estrecho, sin alteraciones en la repolarización

Radiografía de tórax:

Ecografía abdominal: Hepatomegalia homogénea sin LOES. Esplenomegalia (14 cm). Riñones sin alteraciones significativas. Líquido ascítico en moderada cantidad.

Pruebas complementarias: ECO y TAC

TAC: Confirmación alteraciones ecográficas. Lesiones óseas escleróticas

EDEMAAumento presión

hidrostática

Disminución presión oncótica

HIPERTENSIÓN PULMONAR

CORPULMONALE

INSUFICIENCIA CARDÍACA

MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA

TROMBOSIS VENOSA

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

SÍNDROME NEFRÓTICO

HEPATOPATÍA CRÓNICA

HIPOPROTEINEMIA

ENTEROPATÍA PIERDE -

PROTEÍNAS

EDEMAAumento presión

hidrostática

Disminución presión oncótica

HIPOPROTEINEMIA

ENTEROPATÍA PIERDE -

PROTEÍNAS

HIPOPROTEINEMIA

PROTEINOGRAMA

Hipoalbuminemia.

Banda monoclonal tipo Lambda

Cadenas kappa libres 7.13 mg/dl

Cadenas lambda libres 16.10 mg/dl

Cociente kappa/lambda libre en suero 0.44

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

MIELOMA MÚLTIPLE

AMILOIDOSIS

SÍNDROME DE POEMS

MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTROM

Parestesias en miembros inferiores

Estudio electroneurográfico (ENG)Grave polineuropatía sensitiva y motora simétrica de

predominio en extremidades inferiores y de carácter mixto (axonal y desmielinizante) con preponderancia del

componente axonal

DIAGNÓSTICO CLÍNICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ENG

MIELOMA MÚLTIPLE Astenia, dolor óseo, pérdida de peso,

infecciones.Neuropatía mixta.

Anemia, hipercalcemia, pico monoclonal > 30g/l,

proteinuria de Bence Jones, > 10% de células plasmáticas en médula

ósea.

Generalmente afectación axonal, pero es muy rara la

desmielinización.

SÍNDROME DE POEMS

Clínica sensitivomotora ascendente.

Astenia.

Pico monoclonal generalmente Ig A o Ig G

(Lambda).VEGF elevado (valor

pronóstico).Lesiones óseas

escleróticas.

Desmielinización axonalmixta sin bloqueo de

conducción ni dispersión.

MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTRÖM

Astenia, debilidad, síndrome de

hiperviscosidad.Neuropatía lentamente

progresiva, distal.Sensitivo >> motora.

Ig M. 10% de células plasmáticas

en médula ósea.En ocasiones presencia de anticuerpos Anti – MAG.

Es rara la afectación axonal o mixta.

AMILOIDOSIS PRIMARIA

Variada con afectación multisistémica. Neuropatía sensitivo motora dolorosa.

Disautonomía.

Aparición aislada o asociada a otros trastornos

de células plasmáticas.Generalmente se detectan cadenas ligeras Lambda.

Síndrome del túnel carpiano. Neuropatía

axonal sensitivomotora.

Ampliamos el estudio

BIOPSIA MÉDULA ÓSEACELULARIDAD DE MÉDULA ÓSEA: Médula ósea moderadamente hipercelular,

predominando la serie eritroide y la megacariocítica.Más del 10% de la celularidad global nucleada de células plasmáticas con ligera

atipia.

Infiltración focal e intersticial por CELÚLAS PLASMÁTICAS maduras IgA-lambda

CITOMETRÍA DE FLUJO EN MÉDULA ÓSEA:

35% de las células plasmáticas presentan inmunofenotipo patológico

(CD19- CD45- CD56+) .

COMPATIBLE CON GAMMAPATÍA MONOCLONAL

BIOPSIA DE GRASA ABDOMINAL:No se han observado depósitos de amiloide

Ampliamos el estudio

CRITERIOS OBLIGATORIOS

-Polineuropatía

-Pico monoclonal de células plasmáticas

CRITERIOS MAYORES

-Lesiones óseas escleróticas

-Enfermedad de Castleman

-Elevación de VEGF

CRITERIOS MENORES

-Organomegalia -Papiledema

-Edema, ascitis -Alteraciones cutáneas

-Endocrinopatías - Trombocitosis/policitemia

OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS

-Diarrea

-Valores bajos de vitamina B12

-Pérdida de peso

-Hiperhidrosis

-Enfermedad pulmonar restrictiva

-Diátesis hemorrágica

POSIBLES ASOCIACIONES

Artralgias, cardiomiopatía(disfunción sistólica), fiebre

Dispenzieri A. POEMS syndrome. Blood Rev. 2007; 21: 285-299

CRITERIOS OBLIGATORIOS

-Polineuropatía

-Pico monoclonal de células plasmáticas

CRITERIOS MAYORES

-Lesiones óseas escleróticas

-Enfermedad de Castleman

-Elevación de VEGF

CRITERIOS MENORES

-Organomegalia -Papiledema

-Edema, ascitis -Alteraciones cutáneas

-Endocrinopatías - Trombocitosis/policitemia

OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS

-Diarrea

-Valores bajos de vitamina B12

-Pérdida de peso

-Hiperhidrosis

-Enfermedad pulmonar restrictiva

-Diátesis hemorrágica

POSIBLES ASOCIACIONES

Artralgias, cardiomiopatía(disfunción sistólica), fiebre

Dispenzieri A. POEMS syndrome. Blood Rev. 2007; 21: 285-299

CRITERIOS OBLIGATORIOS

-Polineuropatía

-Pico monoclonal de células plasmáticas

CRITERIOS MAYORES

-Lesiones óseas escleróticas

-Enfermedad de Castleman

-Elevación de VEGF

CRITERIOS MENORES

-Organomegalia -Papiledema

-Edema, ascitis -Alteraciones cutáneas

-Endocrinopatías - Trombocitosis/policitemia

OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS

-Diarrea

-Valores bajos de vitamina B12

-Pérdida de peso

-Hiperhidrosis

-Enfermedad pulmonar restrictiva

-Diátesis hemorrágica

POSIBLES ASOCIACIONES

Artralgias, cardiomiopatía(disfunción sistólica), fiebre

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Completamos el estudio

DERMATOLOGÍAAlteraciones cutáneas

Biopsia cutánea compatible con hemangioma senil.

OFTALMOLOGÍAPapiledema bilateral 360º con bordes borrados y sobreelevados en

AMBOS OJOS.

VEGF: MAYOR DE 1000 (valor de referencia hasta 128,9)

ENDOCRINOLOGÍACORTISOL BASAL 9,63

Acth 144,8 Estimulación corta con ACTH(cortisol) dosis de ACTH 0,25mg cortisol a los 30 minutos de 12 60 minutos de 12,85

TEST DE ACTH CON RESPUESTA PLANA DE CORTISOL CON ACTH MAYOR DE 100, DATOS COMPATIBLES CON INSUFICIENCIA

SUPRARRENAL PRIMARIA

CRITERIOS OBLIGATORIOS

-Polineuropatía

-Pico monoclonal de células plasmáticas

CRITERIOS MAYORES

-Lesiones óseas escleróticas

-Enfermedad de Castleman

-Elevación de VEGF

CRITERIOS MENORES

-Organomegalia -Papiledema

-Edema, ascitis -Alteraciones cutáneas

-Endocrinopatías - Trombocitosis/policitemia

OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS

-Diarrea

-Valores bajos de vitamina B12

-Pérdida de peso

-Hiperhidrosis

-Enfermedad pulmonar restrictiva

-Diátesis hemorrágica

POSIBLES ASOCIACIONES

Artralgias, cardiomiopatía(disfunción sistólica), fiebre

Dispenzieri A. POEMS syndrome. Blood Rev. 2007; 21: 285-299

Se inicia tratamiento con bortezomib – dexametasona con discreta mejoría clínica tras 5 ciclos

Mala respuesta a tratamiento de segunda línea con ciclofosfamida – prednisona tras 4 ciclos

Tras 8 meses la enfermedad progresa, la paciente se encuentra en anasarca y con empeoramiento de la polineuropatía que

inicialmente respondió al tratamiento con lenalidomida/dexametasona

Un mes después inicia deterioro de la función renal y fallece

¿Cómo evolucionó la paciente?

Bibliografía

o Dispenzieri A. POEMS syndrome. Blood Rev. 2007; 21: 285-299

o Dogan S, Bezayit Y, Shorbagi A, Koklu S, Ustunel S, Guler N, et al.

Gastrointestinal involvement in POEMS syndome: a novel clinical manifestation.

Postgrad Med J 2005; 81: 959-960

o Rathakrishnan R, Te-Chih L, Yee-Cheuen Ch. POEMS Syndrome-A case for

more aggressive treatment. Ann Acad Med Singapore 2007; 36: 345-347

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year-old woman. Cleve Clin J Med 2015 Dec;12: 771-776

o Dispenzieri A, Buadi FK. A review of POEMS Syndrome. Oncology (Williston

Park) 2013 Dec; 27(12): 1242-1250

o Sung JY, Kuwabara S, Ogawara K, et al. Patterns of nerve conduction

abnormalities in POEMS syndrome. Muscle Nerve 2002; 26: 189

o Shibuya K, Misawa S, Horikoshi T, et al. Detection of bone lesions by CT in

POEMS syndrome. Intern Med 2011; 50: 1393

o Gandhi GY, Basu R, Dispenzieri A, et al. Endocrinopathy in POEMS syndrome:

the Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc 2007; 82: 836

o Miest RY, Comfere NI, Dispenzieri A, et al. Cutaneous manifestations in

patients with POEMS syndrome. Int J Dermatol 2013; 52: 1349

o Vital A. Paraproteinemic Neuropathy. Curr Treat Options Neurol 2001; 3:147

Bibliografía 2

Muchas gracias por su atención