PARKINSONISMO

Disturbi del movimento

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Disturbi del movimento

Gruppo di sindromi neurologiche caratterizzate da:

– riduzione dei movimenti volontari ed automatici (in assenza di ipostenia e spasticità)

e/o

– movimenti in eccesso (movimenti involontari, ipercinesie, discinesie)

Meglio evitare il termine “extrapiramidale”

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Segni e Sintomi

• I disturbi del movimento sono caratterizzati dalla comparsa di sintomi che alterano la corretta esecuzione dei movimenti

• I segni possono essere distinti in

– positivi: movimenti che si aggiungono al movimento normale

– negativi: impedimenti all’esecuzione corretta

• Associazione di alterazioni di tono e postura

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Sindromi

• Rigido-acinetiche: parkinsonismo – Rigidità: incremento resistenza a movimenti

passivi • uniforme e continua per tutto l’arco dello

stiramento interrotta regolarmente dal fenomeno della troclea

• accentuata dai movimenti degli arti controlaterali

– Acinesia (globale riduzione della motilità: volontaria, automatica, associata e riflessa; inizio del movimento), ipocinesia (povertà), bradicinesia (lentezza)

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Gangli della base

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PARKINSONISMO

• Sindrome clinica caratterizzata dai seguenti segni cardinali: – rigidità

– acinesia / bradicicnesia

– tremore a riposo

• Per la diagnosi di parkinsonismo è necessario che almeno due segni cardinali siano presenti

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Parkinsonismi: classificazione

• Idiopatico (malattia di Parkinson): 85%

• Iatrogeno (neurolettici): 7 - 9%

• Sindromi Plus (AMS, PSP, ecc.): 4%

• Vascolare: 3%

• da tossici o traumi cranici ricorrenti: raro

• postencefalitico: non casi dagli anni ‘60

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MALATTIA DI PARKINSON

• Epidemiologia:

Esordisce insidiosamente nella seconda metà della vita (solitamente tra 50-60 aa). Lieve preponderanza nei M.

Raro prima dei 40 aa

Soggetti > 50 aa: 1 caso/1000 abitanti

Prevalenza in Italia: 95-199/100.000 ab

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Parkinson: neuropatologia

• Depigmentazione e perdita neuronale nella substantia nigra.

• Presenza di corpi di Lewy (inclusioni citoplasmatiche) in numerosi nuclei sottocorticali -prevalentemente aminergici- (soprattutto sostanza nera e locus coeruleus) nell’85-100% casi

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Parkinson: neuropatologia

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Corpi di Lewy: inclusioni citoplasmatiche eosinofile.

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Ipotesi etiologiche

• Tossica endogena: stress ossidativo a livello nigrale (e conseguente morte cellulare) dovuto all’azione di prodotti catabolici del metabolismo della DA tra cui perossido di idrogeno, anioni superossido…

• Virale (encefalite letargica)

• Genetica. Rare forme mendeliane: Aut Dom (-synucleina) e Aut Rec (parkina)

• Tossica ambientale: Manganese, bacche di Cycas, MPTP (viene assunto dai mitocondri delle cellule nigrali e ne induce la morte)

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Alterazione biochimica

• Marcata deplezione della dopamina (DA) a livello striatale

– riduzione <50%: assenza di sintomi

– riduzione di circa 70%: esordio sintomi

– correlazione tra grado della deplezione e sintomatologia bradicinetica

– alla morte rilievo di deplezione nell’ordine del 90%

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In Parkinson's disease there is a decreased level of

dopamine in certain areas of the brain. Figure 1 is a

PET study showing the differrence in F-DOPA levels

between controls and Parkinson's Disease

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Acinesia: semeiologia • Movimenti semplici

– ritardo nell’inizio dei movimenti

– rallentamento nell’esecuzione

– rallentamento nei movimenti di correzione

Movimenti complessi

rallentamento nelle azioni ripetitive

incapacità a più azioni contemporanee

difficoltà in azioni sequenziali

necessità di meccanismi a retroazione

visiva

fenomeno dell’acinesia paradossa www.slidetube.it

Acinesia: semeiologia • Ipomimia facciale

• parola monotona e ipofonica

• scialorrea

• perdita movimenti spontanei

• micrografia

• freezing

• In caso di agitazione (dovuta per es ad un incendio) il pz è in grado di eseguire movimenti brevi ma efficaci: CINESIA PARADOSSA

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Alterazioni posturali

• Alterazioni posturali (maggiormente evidenti nella malattia avanzata) – scomparsa dei riflessi posturali anticipatori

– scomparsa dei riflessi di addrizzamento

– scomparsa dei riflessi primitiivi

– Tendenza alla retropulsione (difficotlà ad alzarsi dalla sedia)

TEST “DELLA TIRATA”

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Deambulazione

• Lenta e a piccoli passi

• Riduzione dei movimenti pendolari degli arti sup.

• Festinazione (il pz “rincorre il proprio baricentro)

• Andatura camptocormica

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Rigidità • Unilateralità all’esordio

• Sintomo/segno caratteristico

• Costante durante tutta la mobilizzazione (flessibilità della cera, tubo di piombo)

• Segno della troclea (piccoli e ritmici cedimenti dell’ipertonia durante la mobilizzazione passiva)

• Responsabilità nelle modificazioni posturali: camptocormismo (atteggiamento posturale con inclinazione del tronco in avanti per prevalenza dell’ipertonia nei gruppi muscolari flessori e adduttori)

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Tremore

• Generalmente comparsa monolaterale e distale all’arto superiore (contar monete)

• Frequente diffusione ad altri distretti e bilateralizzazione ma mantenimento di asimmetria

• Freq di circa 4 Hz

• A riposo, attenuato dai movimenti volontari, aumentato dall’emotività, scomparente nel sonno

• DD con tremore essenziale e altre sindromi tremorigene

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Disturbi neuropsichiatrici nella MdP

Depressione

Ansia e reazioni di panico

Deficit cognitivi (demenza sottocorticale)

Psicosi

Disturbi comportamentali

Allucinazioni

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Evoluzione

• Esordio spesso unilaterale

• variabilità nell’evoluzione della disabilità (tentativi di identificazione di fattori semeiologici influenzanti la prognosi)

• Decorso lentamente progressivo

• fattori prognostici negativi: deficit cognitivi, freezing, disturbi dell’equilibrio, depressione, sintomi vegetativi, psicosi da farmaci.

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Parametri clinici

• Tremore

• Rigidità

• Esordio asimmetrico

• Risposta alla levodopa

• Altri sintomi motori

• festinazione, ammiccamento, micrografia, freezing, blef.

• Sintomi non motori

• demenza, depressione, sintomi psicotici, disautonomia, oculomozione

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Parametri clinici: raggruppamento per utilità diagnostica:

GRUPPO A

Caratteristiche suggestive di malattia di Parkinson

• Tremore a riposo

• Bradicinesia

• Rigidità

• Esordio asimmetrico

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Parametri clinici: raggruppamento per utilità diagnostica:

GRUPPO B

Caratteristiche suggestive di altre diagnosi • Instabilità posturale prominente nei primi 3 anni di malattia • Presenza nei primi 3 anni di: freezing o allucinazioni (non

correlate ai farmaci) • Demenza durante il primo anno o precedente l’esordio • Paralisi sopranucleare dello sguardo o saccadi verticali

rallentate • Grave disautonomia (non correlata ai farmaci) • Diagnosi di parkinsonismo da altra causa accertata

(POS, idrocefalo, neurolettici)

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Diagnosi Differenziale

• Parkinsonismi plus: rapida evoluzione, scarsa risposta alla L-dopa, sintomi caratteristici della specifica malattia

• Parkinsonismo vascolare: scarsa risposta ai farmaci, sintomatologia e quadri radiologici di cerebrovasculopatia cronica

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Classificazione dei parkinsonismi SINTOMATICI-SECONDARI Da farmaci (es. neurolettici) Postencefalitico Idrocefalo comunicante Tumore cerebrale Calcificazione dei gangli della base Malattia di Wilson Paraneoplastico Vascolare Manganese, cianuro, CO, …. MPTP Post-traumatici

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Parkinsonismo da farmaci

• Importante la diagnosi: spesso reversibile • Accurata anamnesi relativa all’uso di farmaci prima dell’inizio dei

sintomi: meglio elencare i farmaci (nomi commerciali) • Farmaci frequentemente imputabili:

– Neurolettici: • aloperidolo, clorpromazina, tioridizina, perfenazina • risperidone, olanzapina

– Antiemetici: metoclopramide, proclorperazina – Dopamino depletori: metildopa, reserpina, tetrabenazina – Farmaci associati: antidepressivi + neurolettici

• Terapia: » sospendere il farmaco » trattamento sintomatico (se necessario)

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Utili per la diagnosi

• La diagnosi è prevalentemente clinica!!

• RM encefalo (parkinsonismo vascolare, idrocefalo, calcificazioni nuclei della base…).

• Test di responsività all’APOMORFINA o alla L-dopa.

• EMG dello sfintere anale (anormale in quasi tutti i casi di Atrofia Multisistemica)

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Test all’apomorfina

APOMORFINA: potente agonista dopaminergico che

agisce sui recettori striatali D1 e D2.

La somministrazione di 3-5 mg di apomorfina sottocute,

in pz mai trattati (o sottoposti a un wash out) e

preventivamente trattati con domperidone per prevenire

gli effetti periferici, causa 1 netto miglioramento dei

sintomi (valutabile con opportune scale di valutazione:

UPDRS)

Utile per la diagnosi differenziale tra M di Parkinson e

altre sindromi parkinsoniane e per predire la risposta

alla terapia.

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M di Parkinson: TERAPIA

• La mancata identificazione della causa della malattia, allo stato attuale delle conoscenze, rende impossibile una terapia di tipo causale.

• TRATTAMENTO SINTOMATICO: indirizzato a compensare il deficit dopaminergico alla base dei sintomi principali.

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M di Parkinson: TERAPIA

• L-DOPA

• Dopaminoagonisti

• Anticolinergici

• “Neuroprotettori”-molti farmaci sono stati proposti- : selegilina (inibitore reversibile MAO-B secondo

alcuni studi non riconfermati potrebbe modificare la storia naturale della malattia)

• Trattamento chirurgico

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Motor Complications: pathogenetic factors

• Striatal dopaminergic denervation (strictly related to the PROGRESSION OF THE DISEASE ): dopamine receptors become super-sensitive and they respond to a smaller dose of dopamine

• Cumulative dose of L-dopa

• Neuronal degeneration Prevalence of short-lasting response strictly related to the availability of L-dopa and therefore its plasma concentration.

• Pulsed stimulations of dopaminergic receptors

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