parte generale - copia da restituire firmata...polizza frazionamento: annuale semestrale data...

CONTRATTO DI ASSICURAZIONE

PARTE GENERALE - COPIA DA RESTITUIRE FIRMATA

Persona fisica Ragione sociale:

Residenza/Indirizzo

Data di nascita Sesso

Codice fiscale P. IVA

Cognome Nome

CO

NTR

AEN

TE

Clausole speciali

Rif. ConTe.it n° Data decorrenza Data scadenza

Veicolo UsoTarga

POLI

ZZA

Frazionamento: Data scadenza ratasemestraleannuale

Pagamento: bonifico bancariocarta prepagatacarta di credito

Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclu-sione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.

TOTALE ALLA FIRMA

Tutela legale

Eventi naturali

Atti vandalici / Eventi sociopolitici

Cristalli

Assistenza stradale

Infortuni del conducente

Kasko

Collisione

Incendio e furto

Responsabilità Civile Auto (R.C.A.) * COSE PERSONE

PREMIO LORDOANNUO ** €

FRANCHIGIAMASSIMALE / CAPITALEASSICURATO €

GARANZIE SCOPERTO / MINIMONON INDENNIZABILE %

RIEPILOGO DEL PREMIO ANNUO **

TOTALELORDO ** €

IMPONIBILE € CONTRIBUTO SSN €

Sconto annuo RCA: Provvigioni RCA: *

** Comprensivo di interessi di frazionamento, se previsto il pagamento frazionato e di eventuali sconti. Il riepilogo del premio annuo lordo è la somma dei singoli premi come risultanti dalle schede di polizza.

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ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in Via della Bufalotta n°374 - 00139) iscrizione alla C.C.I.A. di Roma Ufficio Registro delle Imprese n° 1308291, P. IVA n°09661781006. La sede legale di EUI Limited è a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF10 3AZ. In qualità di società di intermediazione assicurativa EUI è registrata presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l'operato, con n°309378 ed è autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento dal 17/02/2008 risultando regolarmente iscritta nell'Elenco degli Intermediari assicurativi dell'Unione Europea istituito presso l'ISVAP con n°UE00006144. Queste informazioni possono essere verificate sul sito Internet della FSA (www.fsa.gov.uk) e dell'ISVAP (www.isvap.it). EUI Limited è una società appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc.

Gentile Cliente la invitiamo a volerci restituire copia della presente firmata sul retro negli appositi spazi.

Tipo modello: M

DA

03F

*** Comprensivo dell’imposta provinciale se il proprietario è residente in una delle Province per le quali è entrata in vigore la relativa delibera di variazione dell’aliquota ai sensi del Decreto sul Federalismo Fiscale (D. lgs. 06/05/2011 n. 68).

IMPOSTA*** €

CON0200000821664

X

GANDOLFO GIUSEPPE

GNDGPP59D17E536L

CORSO GIUSEPPE ROMITA,15017 13 15017 CASTELNUOVO BORMIDA (AL)

17/04/1959 Maschio

RENAULT TWINGO 1.2I CAT BASE (1239CC) - 10/1992 AH749RF PRIVATO

11/03/2013 11/03/2014

X

X

Risarcimento in Forma Specifica 5 % Guidatori maggiori di 28 anni Bonus: NESSUNO

11/09/2013

X min. di legge 5.000.000,00 389,82

308,16 49,30 32,36 389,82

194,91

12,08 € (6,2%) del premio globale di rata

CON0200000821664

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La invitiamo a firmare negli appositi spazi ed a trasmetterci il documento preferibilmente via posta elettronica all’indirizzo [email protected] o tramite fax al numero 06. 83 460 165 o tramite posta ordinaria all’indirizzo via della Bufalotta n° 374 c/o Tecnocenter Talenti - 00139 Roma.

In riferimento alle Polizze sotto indicate il Contraente, apponendo la propria firma negli appositi spazi, dichiara di essere a conoscenza che la polizza di assicurazione è stipulata in base alle proprie dichiarazioni rese nella piena consapevolezza che la loro inesattezza potrà comportare la riduzione o l’annullamento delle prestazioni, così come previsto dalla normativa vigente e meglio specificato nel Fascicolo Informativo (art. “Dichiarazioni e comunicazioni del Contraente”) che formano parte integrante della presente polizza.

Tipo modello: M

DA

03F

SOTTOSCRITTA IL:

POLIZZA N°:

FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:

La garanzia Tutela Legale è prestata da Arag Assicurazioni - Società a socio unico.Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo.

SOTTOSCRITTA IL:

POLIZZA N°:


La garanzia Infortuni del Conducente è prestata da Ergo Assicurazione.Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo.

SOTTOSCRITTA IL:

POLIZZA N°:


Le garanzie Assistenza Stradale, Cristalli, Eventi Naturali, Atti Vandalici sono prestate da Ala Assicurazioni.Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo.

SOTTOSCRITTA IL:

POLIZZA N°:


Le garanzie R.C. Auto, Incendio & Furto, Collisione e Kasko sono prestate da Admiral Insurance Company Limited (Compagnia delegataria), Admiral Insurance (Gibraltar) Limited e Great Lakes Insurance (UK) Plc in virtù di un accordo di coassicurazione.Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo.

Il Contraente, apponendo la propria firma negli appositi spazi, dichiara inoltre di:

Accettare, ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, gli artt. delle Condizioni di Assicurazione


Aver ricevuto, di approvare e di trascrivere integralmente tutte le norme, comprese le definizioni contrattuali, della seguente documentazione:

a) Informativa precontrattuale prevista dalla normativa vigente: modello 7A e modello 7B di cui al Regolamento ISVAP n° 5 del 16/10/2006


b) Ogni singolo documento contenuto nel Fascicolo Informativo


Prestare il consenso al trattamento dei dati ai sensi dell’Informativa ex art.13 del D. Lgs. n. 196/03 (tutela dei dati personali)


CON0200000821664 NON PRESENTE

28/01/2013 28/01/2013

NON PRESENTE NON PRESENTE

28/01/2013 28/01/2013

7 - 8

Ed. 01/2012 Mod. CGA07A

Ed. 01/2012 Mod. CGA07A

Ed. 01/2012 Mod. CGA07A


PARTE GENERALE - COPIA DA RESTITUIRE FIRMATA


Residenza/Indirizzo



Cognome Nome

CO

NTR

AEN

TE

Clausole speciali


Veicolo UsoTarga

POLI

ZZA



Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclu-sione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.

TOTALE ALLA FIRMA

Tutela legale

Eventi naturali

Atti vandalici / Eventi sociopolitici

Cristalli

Assistenza stradale

Infortuni del conducente

Kasko

Collisione

Incendio e furto






TOTALELORDO ** €

IMPOSTA*** € IMPONIBILE € CONTRIBUTO SSN €


*** Comprensivo dell’imposta provinciale se il proprietario è residente in una delle Province per le quali è entrata in vigore la relativa delibera di variazione dell’aliquota ai sensi del Decreto sul Federalismo Fiscale (D. lgs. 06/05/2011 n. 68).

** Comprensivo di interessi di frazionamento, se previsto il pagamento frazionato e di eventuali sconti. Il riepilogo del premio annuo lordo è la somma dei singoli premi come risultanti dalle schede di polizza.

Pagina 1 di 2


Gentile Cliente la invitiamo a volerci restituire copia della presente firmata sul retro negli appositi spazi.

Tipo modello: M

DA

03C

CON0200000821664

X

GANDOLFO GIUSEPPE

GNDGPP59D17E536L


17/04/1959 Maschio


11/03/2013 11/03/2014

X

X 11/09/2013


X min. di legge 5.000.000,00 389,82

308,16 49,30 32,36 389,82

194,91


CON0200000821664

Pagina 2 di 2


La invitiamo a firmare negli appositi spazi ed a trasmetterci il documento preferibilmente via posta elettronica all’indirizzo [email protected] o tramite fax al numero 06. 83 460 165 o tramite posta ordinaria all’indirizzo via della Bufalotta n° 374 c/o Tecnocenter Talenti - 00139 Roma.

In riferimento alle Polizze sotto indicate il Contraente, apponendo la propria firma negli appositi spazi, dichiara di essere a conoscenza che la polizza di assicurazione è stipulata in base alle proprie dichiarazioni rese nella piena consapevolezza che la loro inesattezza potrà comportare la riduzione o l’annullamento delle prestazioni, così come previsto dalla normativa vigente e meglio specificato nel Fascicolo Informativo (art. “Dichiarazioni e comunicazioni del Contraente”) che formano parte integrante della presente polizza.

Tipo modello: M

DA

03C

SOTTOSCRITTA IL:

POLIZZA N°:


La garanzia Tutela Legale è prestata da Arag Assicurazioni - Società a socio unico.Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo.

SOTTOSCRITTA IL:

POLIZZA N°:


La garanzia Infortuni del Conducente è prestata da Ergo Assicurazione.Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo.

SOTTOSCRITTA IL:

POLIZZA N°:


Le garanzie Assistenza Stradale, Cristalli, Eventi Naturali, Atti Vandalici sono prestate da Ala Assicurazioni.Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo.

SOTTOSCRITTA IL:

POLIZZA N°:


Le garanzie R.C. Auto, Incendio & Furto, Collisione e Kasko sono prestate da Admiral Insurance Company Limited (Compagnia delegataria), Admiral Insurance (Gibraltar) Limited e Great Lakes Insurance (UK) Plc in virtù di un accordo di coassicurazione.Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo.

Il Contraente, apponendo la propria firma negli appositi spazi, dichiara inoltre di:

Accettare, ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, gli artt. delle Condizioni di Assicurazione


Aver ricevuto, di approvare e di trascrivere integralmente tutte le norme, comprese le definizioni contrattuali, della seguente documentazione:

a) Informativa precontrattuale prevista dalla normativa vigente: modello 7A e modello 7B di cui al Regolamento ISVAP n° 5 del 16/10/2006


b) Ogni singolo documento contenuto nel Fascicolo Informativo


Prestare il consenso al trattamento dei dati ai sensi dell’Informativa ex art.13 del D. Lgs. n. 196/03 (tutela dei dati personali)


CON0200000821664

28/01/2013

NON PRESENTE

28/01/2013

7 - 8

Ed. 01/2012 Mod. CGA07A

Ed. 01/2012 Mod. CGA07A

Ed. 01/2012 Mod. CGA07A

NON PRESENTE

28/01/2013

NON PRESENTE

28/01/2013

Comprensivo dell’imposta provinciale se il proprietario è residente in una delle Province per le quali è entrata in vigore la relativa delibera di variazione dell’aliquota ai sensi del Decreto sul Federalismo Fiscale (D. lgs. 06/05/2011 n. 68).

***


Residenza/Indirizzo



Cognome Nome

CO

NTR

AEN

TE

Cilindrata Alimentazione Antifurto

Clausole speciali


Forma tariffaria R.C.A. Classe CU Classe Admiral

Classe CU da almeno (anni) Assicurato da anni

Convenzione Motivo

Data immatricolazione Valore veicolo

Veicolo UsoTarga

DAT

I VEI

CO

LO E

PO

LIZZ

A



PARTE SPECIALE - POLIZZA R.C.A. E DANNI

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Tipo Modello: P

OR

08M

TOTALE ALLA FIRMA

Kasko

Collisione

Incendio e furto






TOTALELORDO ** €

IMPOSTA € *** IMPONIBILE € CONTRIBUTO SSN €


** Comprensivo di interessi di frazionamento, se previsto il pagamento frazionato e di eventuali sconti.

INTERMEDIARIO: ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in via della Bufalotta n° 374 - 00139) iscrizione alla C.C.I.A. di Roma Ufficio Registro delle Imprese n° 1308291, P.IVA n° 09661781006. La sede legale di EUI Limited è a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF 10 3AZ. In qualità di società di intermediazione assicurativa EUI Limited è registrata presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l’operato, con n°309378 ed è autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento dal 17/02/2008 risultando regolarmente iscritta nell’Elenco degli Intermediari assicurativi dell’Unione Europea istituito presso l’ISVAP con n° UE00006144. Queste informazioni possono essere verificate sul sito internet della FSA (www.fsa.gov.uk) e dell’ISVAP (www.isvap.it). EUI Limited è una società appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc.

COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE: Admiral Insurance Company Limited (AICL) con sede legale a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF 10 3AZ è soggetta all’attività di direzione e di coordinamento di Admiral Group plc - Numero di registrazione in Inghilterra e Galles n° 04080051 - P. IVA GB742200676 - la Compagnia è iscritta nel registro delle imprese di assicurazione istituito presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l’operato, con n° 219824. Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dell’FSA (www.fsa.gov.uk).COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE: Admiral Insurance (Gibraltar) Limited (AIGL) con sede legale a Gibilterra presso Suite 3G, Eurolife Building, 1 Corral Road è soggetta all’attività di direzione e di coordinamento di Admiral Group plc - Numero di registrazione in Gibilterra n° 85455 - La Compagnia è iscritta nel registro delle imprese di assicurazione istituito presso la Financial Services Commission (FSC), che ne regola l’operato. Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dell’FSC (www.fsc.gi/fsclists/insulist.htm).

COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE: Great Lakes Reinsurance (UK) Plc con sede legale nel Regno Unito presso Plantation Place 30 Fenchurch Street London EC3M 3AJ è soggetta all’attività di direzione e di coordinamento di Münchener Rückversicherungs Gesellschaft AG (Munich Re AG) - Numero di registrazione in Inghilterra e Galles n° 2189462 - P. IVA GB447280148 - La Compagnia è iscritta nel registro delle compagnie di assicurazione istituito presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l’operato, con n° 202715. Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dell’FSA (www.fsa.gov.uk).

X

GANDOLFO GIUSEPPE

GNDGPP59D17E536L


17/04/1959 Maschio


11/1995 0,00

1.239 Benzina No antifurto

CON0200000821664 11/03/2013 11/03/2014

X

X 11/09/2013


Emissione Polizza

Bonus/Malus 7 -7

-- 4

X min. di legge 5.000.000,00 389,82

308,16 49,30 32,36 389,82

194,91




CON0200000821664

CON0200000821664

Residenza/Indirizzo

Vincolo Scadenza vincoloEnte vincolatario

Relazione con il contraente Relazione con il conducente principale


Cognome Nome


PRO

PRIE

TAR

IO

ResidenzaNazionalità orig.Anno patente

Residente in Italia da Relazione cond. princ.Uso frequente altro veicolo

Sesso ProfessioneTipo patente

Cognome Nome Data di nascita













ALT

RI C

ON

DU

CEN

TI

Uso frequente altro veicolo ProfessioneRelazione contraente

Guida ininterrottamente da La CC più grande mai guidata

Mesi tot. sospensione patente N° multe “guida ebbrezza”N° sospensione patente 5 anni

Nazionalità orig. Residente in Italia da Stato civile

Figli N° figli tra 0 e 16 anni N° figli maggiori di 16 anniFigli minori di 17 anni

Anno patente Punti patenteTipo patente

Residenza/Indirizzo

Codice fiscale

Cognome Nome

CO

ND

UC

ENTE

PR

INC

IPA

LE

DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE

Pagina 2 di 3

Tipo Modello: P

OR

08M

Utilizzo del veicolo Modifiche

Ricovero notturno Km annui percorsi Anno acquisto

ALT

RI D

ATI V

EIC

OLO

DETTAGLIO MODIFICHE VEICOLO

X

GANDOLFO GIUSEPPE

GNDGPP59D17E536L


No

GANDOLFO GIUSEPPE

GNDGPP59D17E536L


IT Convivente

Sì

1977 A ogni tipo + B o BE (auto+moto) 20 o più

0

No Operaio qualificato

Box 12.000 2006

Tempo libero No

( ) Roll Bar ( ) Minigonna/Davanzale ( ) Alettone - Posteriore

( ) Finestrini - posteriore scurito >30% ( ) Alettone/Prese d’aria-anteriore ( ) Modifiche dovute ad invalidità fisica

( ) Sovralimentazione ( ) Sospensioni abbassate (30% ( ) Presa d’aria (cofano/motore)

( ) Freno – modifiche pasticche ( ) Paraurti ( ) Kit estetico (non standard)

( ) Finestrino – sfumature 25% ( ) Kit estetico (optional extra) ( ) Controlli doppi – optional su macchine di scuola guida( ) Motore modificato ( ) Motore - non standard ( ) Motore – altre variazioni

( ) Motore – sostituzioni standard ( ) Dispositivi di scarico ( ) Modifiche decorative esterne

( ) Filtri non standard ( ) Cerchi in lega non standard ( ) Modifiche interni

( ) Paraurti colorato ( ) Rally/fari ( ) Riverniciatura (differenti colori)( ) Trasmissione cambio ( ) Turbocharging ( ) Alettone posteriore

( ) Tubi esterni ( ) Gancio Traino

DATA AVVENIMENTO RESPONSABILITA’ DATA AVVENIMENTO RESPONSABILITA’

L’assicurazione è ripartita per quote tra le imprese indicate nel frontespizio della presente scheda di polizza. Ciascuna di esse è tenuta alla prestazione in proporzione alla rispettiva quota quale risulta dal contratto, esclusa ogni responsabilità solidale.

Tutte le comunicazioni inerenti al contratto, ivi comprese quelle inerenti al recesso e alla disdetta, devono trasmettersi dall’una all’altra parte unicamente per il tramite di AICL, all’uopo designata quale coassicuratrice delegataria. Ogni comunicazione si intende fatta o ricevuta dalla delegataria in nome e per conto di tutte le coassicuratrici.

Queste ultime saranno tenute a riconoscere come validi ed efficaci anche nei propri confronti tutti gli atti di ordinaria gestione compiuti dalla delegataria, per la gestione del contratto, l’istruzione dei sinistri e la quantificazione dei danni indennizzabili, attribuendole a tal fine ogni facoltà necessaria, ivi compresa quella di incaricare in nome e per conto delle coassicuratrici esperti (periti, medici, consulenti, etc.).

La delegataria è anche incaricata dalla coassicuratrici dell’esazione dei premi o degli importi comunque dovuti dal contraente in dipendenza del contratto, contro rilascio delle relative quietanze, del certificato di coassicurazione e del contrassegno.

Scaduto il termine contrattuale di pagamento del premio, la delegataria potrà sostituire le quietanze eventualmente mancanti delle altre coassicuratrici con altra propria rilasciata in loro nome e per loro conto.

Si ricorda che il Contraente, stipulando il contratto con tecniche di vendita a distanza, ha il diritto di recedere dal contratto stesso nei 14 giorni successivi alla definizione della polizza. Il recesso può essere esercitato inviando, a mezzo lettera raccomandata A/R, dichiarazione firmata atta a manifestare tale volontà unitamente a Certificato, Contrassegno, Carta Verde e Contratto firmato (se non già restituito) a EUI Limited domiciliata in via della Bufalotta 374 c/o Tecnocen-ter Talenti - Palazzina F, 00139 - Roma, Italia. Alla ricezione di tali documenti EUI Limited, per conto della Compagnia, provvederà al rimborso del premio pagato, al netto dell’imposta e del contributo sanitario nazionale.

Sottoscritto il

La Compagnia di AssicurazioneAdmiral Insurance Company Ltd

Peter Marissen

Provenienza veicolo

Numero dei sinistri causati e subiti negli ultimi 3 anni

SIN

ISTR

I

DICHIARAZIONI RIGUARDANTI LA SITUAZIONE ASSICURATIVA

RIPARTIZIONE DELL’ASSICURAZIONE E DELEGA

IMPOSTE € CONTRIBUTOSSN €

IMPORTO LORDOPAGATO ALLA FIRMA €

IMPONIBILE DIPRIMA RATA* €

COPERTURE

TOTALE

Kasko

Collisione

Incendio e furto

Responsabilità Civile Auto (R.C.A.)

* Se è previsto il pagamento frazionato e/o se a fronte del presente contratto sono stati applicati degli sconti per la prima annualità, l’imponibile di prima rata è comprensivo del costo per pagamento frazionato ed è al netto degli sconti.

PROSPETTO DI LIQUIDAZIONE FISCALE DELL’IMPORTO PAGATO ALLA FIRMA

NORME GENERALI - Il Fascicolo Informativo di riferimento è:

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Tipo Modello: P

OR

08M

Veicolo gia assicurato in forma Bonus Malus

0

154,08 24,65 16,18 194,91

154,08 24,65 16,18 194,91

Ed. 01/2012 Mod. CGA07A

28/01/2013

__Stampa:

parte generale - copia da restituire firmata...polizza frazionamento: annuale semestrale data...

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