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SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros LAMBERTUCCI, JR., SILVA, LCS., and VOIETA, I. Esquistossomose e doenças associadas. In: CARVALHO, OS., COELHO, PMZ., and LENZI, HL., orgs. Schitosoma mansoni e esquistossomose: uma visão multidisciplinar [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2008, pp. 789-806. ISBN 978-85-7541-370-8. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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Parte III - Esquistossomose 26 - Esquistossomose e doenças associadas

José Roberto Lambertucci Luciana Cristina dos Santos Silva

Izabela Voieta

Esquistossomose e Doenças Associadas | 789

José Roberto Lambertucci

Luciana Cristina dos Santos Silva

Izabela Voieta

Macrófago fagocitando bactérias.

26Esquistossomose e

Doenças Associadas

A esquistossomose mansoni tem papel especial no desenvolvimento de infecções bacterianas e no

agravamento de outras doenças infecciosas. Durante o curso desta helmintíase, há imunomodulação da

resposta imune do hospedeiro, com variação na ocorrência da resposta ‘T helper 1’ (Th1) e ‘T helper 2’ (Th2),

levando à formação de granuloma, eosinofilia, hipersecreção de IgE e aumento da susceptibilidade a infecções

bacterianas e fúngicas.

A associação entre Schistosoma mansoni e a infecção por Gram-negativos encontra-se bem

documentada, e há evidências da importância do verme em infecções estafilocócicas, incluindo o

desenvolvimento de abscessos hepáticos piogênicos. As co-infecções S. mansoni-hepatites B ou C e

S. mansoni-HIV têm sido mais recentemente estudadas, assim como a modificação das manifestações alérgicas

em pacientes infectados pelo verme.


RESPOSTA TH1/TH2

O padrão de produção de citocinas pelos linfócitos T helper 1 e 2 (Th1 e Th2) foi originalmente

descrito em clones de células T-CD4+ de camundongos e posteriormente em células humanas. Linfócitos

Th1 produzem interleucina-2 (IL-2), interferon-gama (IFN-) e linfotoxina (LT), ao passo que células Th2

produzem IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-13 (Mosmann & Sad, 1996).

A principal citocina efetora Th1, IFN-, tem duas funções-chave. Primeiramente, ativa os macrófagos,

potencializando sua ação microbicida. Em segundo lugar, o IFN- estimula a produção de anticorpos IgG

que se ligam a receptores Fc³ de alta afinidade e a proteínas do parasito, e representam portanto os

principais anticorpos envolvidos na opsonização e fagocitose de microorganismos. A resposta imune

dominante do sistema Th1 se associa freqüentemente a inflamação e lesão tecidual devido ao recrutamento

e ativação de leucócitos inflamatórios por TNF- e IFN-. A reação inflamatória típica, tipo hipersensibilidade

retardada, é geralmente o preço a ser pago pela proteção imunológica contra microorganismos como as

micobactérias. Algumas células Th1 adquirem capacidade citolítica, e as citocinas produzidas,

especialmente IL-2 e IFN-, promovem a diferenciação dos linfócitos CD8 em células citotóxicas ativas.

As citocinas mais marcantes do sistema Th2 são IL-4 e IL-5. A IL-4 constitui-se na maior indutora de

produção de IgE pelas células B, sendo assim a desencadeadora das reações mediadas por mastócitos. A

IL-5 é a principal citocina ativadora de eosinófilos, e camundongos com deficiências desta citocina mostram

defeitos na resposta anti-helmíntica. A produção destas duas citocinas pelo mesmo sistema imunológico

se traduz na concomitância freqüente de IgE e eosinófilos ativados nas reações imunes dominadas pelas

células Th2, como nas alergias e infecções helmínticas. Torna-se importante salientar que várias citocinas

produzidas pelas células Th2 têm ações antiinflamatórias. IL-4 e IL-13 antagonizam-se com a ação ativadora

de macrófagos do IFN-; IL-10 suprime diversas respostas dos macrófagos; e TGF- é antiproliferativo e

inibe a ativação de leucócitos. Desta forma, o resultado da ativação de Th2 é a inibição da inflamação

aguda e crônica, incluindo reações de hipersensibilidade retardada (Figura 1). Estes fatos sugerem a

hipótese de que o sistema Th2 agiria menos como efetor e mais como regulador das respostas imunológicas

(Mosmann & Sad, 1996; Kolmer & Platts-Mills, 1995; Allen & Maizels, 1996).

O equilíbrio entre as respostas Th1 e Th2 a um agente infeccioso pode influenciar tanto o crescimento

do patógeno quanto a sua imunopatologia. Reconhece-se hoje que a resistência a vários organismos

intracelulares, incluindo bactérias, protozoários e fungos, encontra-se ligada à indução da resposta Th1

e, em particular, às citocinas ativadoras de macrófagos, IFN- e TNF-. Em contraste com os

microorganismos intracelulares, os patógenos extracelulares, particularmente helmintos, desencadeiam

típicas respostas do tipo Th2, que podem ser lesivas ao hospedeiro, contribuindo para a formação de

granulomas, hipereosinofilia e superinfecção por bactérias e/ou fungos.

Reações alérgicas envolvendo IgE e mastócitos são secundárias ao desenvolvimento e ativação de

células Th2 alérgeno-específicas. Indivíduos com atopia grave têm altos títulos de IgE sérica total e

alérgeno-específica (Kolmer & Platts-Mills, 1995).

A síndrome hiper-IgE, como originalmente descrita por Buckley, Wray & Belmaker (1972), consistia

em susceptibilidade a infecções, particularmente estafilocócicas, e níveis extremamente altos de IgE

sérica (> 2.000 ng/ml). Posteriormente foi demonstrado que pessoas com esta desordem têm também

um defeito quimiotáxico nos neutrófilos, que poderia se atribuir a uma propriedade inibitória da

quimiotaxia pela histamina.

792 | Schistosoma mansoni E ESQUISTOSSOMOSE: UMA VISÃO MULTIDISCIPLINAR

A associação entre infecção e atopia tem sido exaustivamente investigada. Pacientes com dermatite

atópica têm altas taxas de colonização por bactérias patogênicas. Por exemplo, Staphylococcus aureus,

encontrado em 5% dos indivíduos-controle, pode ser isolado da pele anormal em mais de 90% dos pacientes

com dermatite atópica (Hanfin & Rogge, 1977; Berger et al., 1980).

As parasitoses compartilham algumas características das doenças alérgicas. Na esquistossomose

aguda há um estado de hipersensibilidade evidenciada por manifestações cutâneas pruriginosas (dermatite

cercariana, angioedema, urticária) e dados laboratoriais (eosinofilia e elevação do nível sérico de IgE).

ESTAFILOCOCCIA E ABSCESSO HEPÁTICO PIOGÊNICO

Abscessos hepáticos bacterianos são relativamente incomuns em países desenvolvidos, a despeito

da ocorrência freqüente de colecistite, apendicite e diverticulite, fontes comuns de infecção bacteriana

para o fígado.

Figura 1 – O delicado equilíbrio da resposta imunológica Th1/Th2 do hospedeiro. Em indivíduos alérgicos ou

com infecção por helmintos há predomínio da resposta imune Th2 com eosinofilia e hiperimunoglobulinemia

E. A imunoglobulina E (IgE) induz a liberação de mediadores que causam prurido (histamina, leucotrienos).

Quando as citocinas Th2 são ativadas, elas inibem o braço Th1 do sistema imune. CCA: célula apresentadora

de antígenos; HR: hipersensibilidade retardada; IL-2: interleucina-2; -IFN: gama-interferon; IL-5: interleucina-

5; IL-4: interleucina-4

Fonte: Lambertucci et al. (2001).


Antes dos antimicrobianos, a apendicite, com semeadura bacteriana do fígado através da veia porta,

era causa freqüente daqueles abscessos. Abscessos hepáticos piogênicos secundários a doenças intestinais

são bem reconhecidos em pacientes com uma variedade de afecções, incluindo doença de Crohn e

diverticulite. Traumas penetrantes do fígado também podem iniciar abscessos. O abscesso piogênico do

fígado é geralmente polimicrobiano. Bacilos entéricos Gram-negativos, usualmente Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae, Streptococcus fecalis e Proteus vulgaris têm sido obtidos da maioria das culturas

destas coleções (McDonald et al., 1984). Abscessos hepáticos por Staphylococcus aureus encontram-se

geralmente associados a microabscessos em outros órgãos, como parte da disseminação hematogênica

generalizada em pessoas com deficiência da resposta imune.

Graham & Orr (1950) descreveram o caso de um oficial do exército inglês que desenvolveu um

abscesso hepático por S. aureus associado à esquistossomose, e sugeriram que o dano hepático causado

pela helmintíase poderia ter aberto o caminho para uma infecção piogênica secundária (Figuras 2, 3, 4).

A esquistossomose aguda foi implicada na gênese de abscessos piogênicos e da infecção estafilocócica

(Pearce et al., 1991; Lima & Maluf, 1995; Teixeira et al., 1996). Lambertucci et al. (1990) descreveram os

casos de duas crianças com pústulas cutâneas e esquistossomose aguda, que também desenvolveram

abscessos hepáticos por S. aureus.

Figura 2 – Tomografia computadorizada do abdômen. A seta preta aponta a presença de abscesso

hepático por estafilococos em paciente com esquistossomose. B = baço


Figura 3 – Drenagem de abscesso hepático por punção percutânea com agulha grossa

Figura 4 – Granuloma com ovo de Schistosoma mansoni no centro em fragmento de biópsia hepática do

paciente mostrado na Figura 2


Em um modelo experimental, Lambertucci et al. (2001) mostraram que 77% dos camundongos

co-infectados por S. mansoni e S. aureus desenvolveram múltiplos abscessos hepáticos, ao passo que

nenhuma lesão piogênica foi detectada no fígado dos animais-controle, infectados exclusivamente por

S. mansoni ou exclusivamente por S. aureus ou sem nenhuma das duas infecções (Figura 5).

Figura 5 – Verme adulto de Schistosoma mansoni morto no fígado de camundongo infectado com

Staphylococcus aureus (setas pequenas). A seta maior aponta colônias de Staphylococcus aureus em

torno do verme

Os prontuários médicos de cinqüenta pacientes com abscesso hepático piogênico, admitidos em três

hospitais gerais de Belo Horizonte, Minas Gerais, durante um período de dez anos, foram analisados

retrospectivamente por Lambertucci et al. (1991). Avaliaram-se informações demográficas, queixas principais,

achados clínicos e laboratoriais e resposta terapêutica. A idade dos pacientes variou de dois a 79 anos (41%

eram menores de 15 anos). As principais queixas iniciais foram febre e dor abdominal. Observou-se eosinofilia

em 15 casos (30%). Realizou-se o exame parasitológico das fezes em 28 pacientes e, em 20 (71%), os

seguintes agentes foram encontrados: S. mansoni (36%), Strongyloides stercoralis (21%), Ascaris lumbricoides

(18%), Entamoeba histolytica (4%). A ultra-sonografia abdominal teve papel fundamental no diagnóstico e

tratamento do abscesso hepático, identificando e orientando a drenagem percutânea das coleções (Figura 3).

Cultura do material obtido por cirurgia ou aspirado percutâneo em trinta pacientes mostrou: S. aureus (14

casos), S. viridans (dois casos), bactérias Gram-negativas (cinco casos), associação de bactérias Gram-

negativas e Gram-positivas (dois casos). Dois entre cinco pacientes submetidos à biópsia hepática

apresentaram o granuloma necrótico exsudativo da esquistossomose. Os autores concluíram que a

esquistossomose e as larvas migrantes de outras parasitoses (A. lumbricoides, S. stercoralis, Toxocara)

podem ser um fator predisponente ao desenvolvimento de abscesso hepático piogênico.


Sugerem-se algumas possíveis explicações para a associação de esquistossomose e abscesso hepático

piogênico (Lambertucci et al., 1990, 1997, 1998; Lambertucci, 1993, 1996; Mahmoud & Awad, 2000):

� a necrose hepática causada pelos ovos ou vermes mortos de S. mansoni poderia ser colonizada

pela bactéria;

� há uma deficiência transitória da imunidade celular na fase aguda da esquistossomose em modelos

animais (Araújo et al., 1977);

� há vários relatos, na literatura, de casos de infecção recorrente por S. aureus na presença de altos

níveis séricos de IgE (Lambertucci, 1996; Galandiuk, Gardner & Heinzelmann, 1995), e altos níveis

de IgE têm sido identificados na esquistossomose aguda.

Atualmente, em países desenvolvidos, abscessos hepáticos piogênicos são mais freqüentemente

descritos em adultos ou indivíduos mais velhos, particularmente naqueles com doença obstrutiva do

tracto biliar, que favorece a infecção bacteriana. Em algumas áreas do Brasil, entretanto, abscessos

piogênicos do fígado têm sido mais freqüentemente observados em jovens abaixo dos 15 anos de idade, e

S. aureus tem sido a principal bactéria obtida de aspirados destes abscessos (Lambertucci et al., 2001,

1998; Lambertucci, 1993, 1996), o que pode se justificar pelos altos níveis de infecção esquistossomótica

e por outras parasitoses com larvas migrantes.

ENTEROBACTÉRIAS

Bacteriemia persistente por Salmonella tem sido descrita em associação com a infecção por S. mansoni

(Neves & Martins, 1967; Salih et al., 1977). Doença febril indolente, bacteriemia por uma das várias

espécies do gênero Salmonella e esquistossomose crônica ativa mostram-se como as características mais

comuns desta síndrome clínica (Lambertucci et al., 2000). Ela acomete homens de idade entre dez e trinta

anos. As queixas geralmente consistem em fadiga, astenia, perda de peso e febre. Mesmo com a bacteriemia

instalada há vários meses, os pacientes não se revelam toxêmicos. Hepatoesplenomegalia tem sido descrita

na maioria dos casos, mesmo nos pacientes com a forma intestinal da esquistossomose. Edema e petéquias

de membros inferiores são comuns. Infecções localizadas, como a osteomielite na anemia falciforme, e

colecistite crônica, não ocorrem. As características clínicas de tal associação peculiar têm sido descritas

como mais semelhantes ao calazar do que à febre tifóide (Lambertucci et al., 1991).

Salmonella é facilmente identificada no sangue; em 25% dos casos ela tem sido isolada também em

fezes ou urina. O teste de Widal, positivo em 25% dos casos, não auxilia no diagnóstico da síndrome

(Lambertucci et al., 1985). A eosinofilia aumenta após antibioticoterapia.

A bactéria se aloja no tegumento ou no trato intestinal de vermes adultos de S. mansoni. O papel do

esquistossomo como fonte e veículo de infecção por Salmonella tem sido sugerido (Lo Verde, Amento &

Higashi, 1980), e foi descrita a redução de anticorpos contra S. typhi e S. cholerasuis no soro de pacientes

com esquistossomose hepatoesplênica quando comparados a controles normais (Rocha, Kirk & Heary,

1971; Muniz-Junqueira et al., 1996).

Quando diagnosticada a bacteriemia adequadamente, a mortalidade é baixa e a resposta terapêutica, efi-

caz. Entretanto, bacteriemia recorrente por Salmonella mostra-se comum quando a doença esquistossomótica


de base não é tratada. O tratamento eficaz da esquistossomose com esquistossomicidas priva a Salmonella

de seu foco favorável de crescimento e elimina ambas as infecções em mais de 90% dos casos (Lambertucci

et al., 1985) (Figura 6).

Figura 6 – Microscopia de varredura mostra salmonela na cutícula do verme (Schistosoma mansoni)

Observa-se freqüentemente o envolvimento renal em pacientes com a associação S. mansoni-

Salmonella. Pelo menos dois padrões clínicos e histológicos de acometimento renal foram descritos.

Barsoum et al. (1977), no Egito, categorizaram seus casos positivos para Salmonella em dois grupos:

� aqueles com evidências clínicas, laboratoriais e histológicas de nefropatia intersticial, sem

envolvimento glomerular, que provavelmente resultaram de pielonefrite por Salmonella – estes

achados não foram confirmados por um estudo brasileiro (Lambertucci et al., 1988), e antes de

aceitá-lo seria desejável se definir a importância da infecção concomitante por S. haematobium nos

achados patológicos relatados em pacientes egípcios;

� aqueles com doença glomerular sobreposta, geralmente glomerulonefrite proliferativa com ausência

ou mínimo espessamento da membrana basal, manifestada clinicamente por síndrome nefrítica

(Lambertucci et al., 1988).

Também tem sido descrita a associação entre S. mansoni e Escherichia coli (Teixeira, Bina & Barreto,

1976; Farid, Trabolsi & Hafez, 1984). Após alguns meses de ataques febris o tratamento com co-trimoxazole

ou amoxicilina seguido de drogas esquistossomicidas resultou em cura. Rocha, Motta & Rebouças (1968)


inocularam E. coli em camundongos previamente infectados por S. mansoni e observaram bacteriemia e

abscessos hepáticos no grupo experimental. A formação dos abscessos foi interpretada como secundária

em relação à colangite supurativa.

Já que a maioria das bactérias Gram-negativas parasita e mata os esquistossomos, não se espera

um aumento no número de casos de bacteriemia por outros Gram-negativos além de Salmonella (Ottens

& Dickerson, 1972).

HEPATITES VIRAIS

Hepatite B

Nos pacientes com esquistossomose hepatoesplênica observou-se maior prevalência do antígeno de

superfície da hepatite B do que em pessoas com outras formas da esquistossomose ou indivíduos sem a

infecção helmíntica (Lambertucci, 1993).

Reconhece-se que a infecção esquistossomótica sozinha não produz cirrose ou hepatite crônica ativa.

Sugeriu-se que a interação entre o vírus da hepatite B (VHB) e a infecção por S. mansoni poderia se associar

à doença hepática crônica mais grave (Bassily et al., 1979). Estudos com biópsia hepática revelaram aumento

significativo de hepatite crônica e descompensação hepática em indivíduos infectados por S. mansoni (Lyra,

Rebouças & Andrade, 1976; Chen & Mott, 1988). Os pacientes com S. mansoni-hepatite B desenvolvem mais

freqüentemente icterícia, ascite refratária e falência hepática. Seu manejo clínico é mais difícil e o prognóstico

mais reservado que na esquistossomose hepatoesplênica crônica exclusiva.

Alguns argumentos procuram justificar a associação entre S. mansoni e a hepatite B:

� imunossupressão celular resultante da infecção esquistossomótica (Lyra, Rebouças & Andrade,

1976; Colley et al., 1986);

� baixos níveis socioeconômico e educacional, que aumentam o risco de exposição;

� tratamentos freqüentes com drogas endovenosas ou hemotransfusões (Madwar, El-Tahawy &

Strickland, 1989).

A associação entre S. mansoni e hepatite B tem sido questionada por alguns investigadores (Serufo

et al., 1997). Domingo et al. (1983) não encontraram diferença na exposição ao VHB e na positividade

para o antígeno de superfície da hepatite B entre indivíduos infectados por S. japonicum, incluindo

formas hepatoesplênicas, e pessoas sem esquistossomose, em população não hospitalar. A falta de

associação entre a esquistossomose mansoni e a hepatite B também foi relatada no Egito (Hyams et al.,

1986; Eltoum et al., 1991).

Em resumo, em estudos hospitalares, o estado de portador do VHB em pacientes com esquistossomose

hepatoesplênica mostrou-se maior que em indivíduos-controle. Entretanto, em estudos de campo, a

associação entre estes organismos não foi encontrada (Serufo et al., 1997). Futuras observações, com

estudos bem delineados, serão necessárias para o esclarecimento desta controvérsia.

Hepatite C

Hepatite C e esquistossomose estão associadas à inflamação hepática, mas são caracterizadas

por mecanismos imunológicos diferentes. A esquistossomose, como muitas doenças parasitárias,


caracteriza-se por resposta predominante do tipo Th2, associada a granulomas hepáticos. Na hepatite C

a resposta é do tipo Th1, induzindo dano hepático e clareamento viral (Sobue et al., 2001). O resultado

final é, portanto, morfológica e funcionalmente diferente (Blanton et al., 2002).

A esquistossomose produz um padrão distinto de fibrose hepática que segue os tratos portais, o que

resulta em distensão venosa e hipertensão portal, com função hepática intacta. Em contraste, a hepatite

C associa-se a cirrose (destruição de células hepáticas, desorganização da arquitetura e função, hipertensão

portal) e carcinoma hepatocelular.

A co-infecção esquistossomose-hepatite C mostra-se comum no Egito (Kamel et al., 1994; Angelico

et al., 1997), no Brasil e em outros países em desenvolvimento (Pereira et al., 1995).

Em estudo prospectivo realizado no Egito (Kamal et al., 2000), demonstrou-se que pacientes com

hepatite C e infecção por S. mansoni apresentam doença hepática mais avançada, títulos mais elevados

de HCV RNA, predominância do genótipo 4 e atividade histológica mais elevada. Houve também quadro de

progressão para cirrose, carcinoma hepatocelular e mortalidade mais alta durante o seguimento. A

esquistossomose parece também diminuir a eficácia do interferon-alfa no tratamento da hepatite C (Blanton

et al., 2002). Pacientes co-infectados apresentaram níveis séricos de citocinas do tipo Th2 (IL-10 e IL-4)

mais elevados, níveis mais baixos de citocinas do tipo Th1 (IFN-) e níveis mais baixos de células T-CD4

específicas para o HCV, em comparação com os indivíduos com infecção somente pelo vírus da hepatite C

(Kamal et al., 2001).

Um estudo de corte transversal no Egito demonstrou o efeito da co-infecção por S. mansoni e vírus

da hepatite C na diferenciação e manutenção da memória das células T específicas do HCV (Elrefaei et al.,

2003). Os fatores que influenciam a geração e manutenção de células de memória T-CD8+ não estão

completamente entendidos. A homeostase da memória das células T é dinâmica e regulada por vários

estímulos, incluindo citocinas e antígenos de histocompatibilidade maior (MHC). Observou-se significativa

redução das células de memória T-CD27 e T-CD28 (diferenciação tardia) nos indivíduos co-infectados,

comparados àqueles com infecção somente pelo HCV. Em contraste, não houve diferença significativa nas

células T-CD27+/T-CD28+ (diferenciação precoce), que são específicas do HCV, entre os dois grupos. Estes

achados podem contribuir para entender as diferenças observadas na maturação da memória viral específica

e na replicação viral (Ahmed & Gray, 1996; Appay et al., 2002; Lieberman, Manjunath & Shankar, 2002),

assim como na patogênese viral (Elrefaei et al., 2003).

A associação entre hepatite C e esquistossomose merece maiores investigações para melhores

esclarecimentos no que diz respeito às alterações imunológicas e à evolução, prognóstico e tratamento.

Vale lembrar que o genótipo HCV mais comum no Egito é o 4, diferentemente dos países ocidentais e do

Japão. No Brasil, o genótipo 1 é o mais prevalente, devendo ser avaliada em nosso meio a importância

deste genótipo na co-infecção com S. mansoni.

HIV

O conhecimento acumulado sobre a imunologia da infecção por S. mansoni e dos efeitos do HIV no

sistema imune prenunciavam a provável interação entre as duas infecções. A infecção pelo HIV causa

falência progressiva do sistema imune, com queda gradual dos linfócitos CD4 e comprometimento da

imunidade celular. A resposta Th2 encontra-se reduzida em pacientes esquistossomóticos portadores do

HIV (Mwinzi et al., 2001).


É possível considerar várias áreas de interesse clínico neste novo cenário (Lambertucci & Neves, 1993):

� A depressão da imunidade celular no hospedeiro reduz a resposta granulomatosa aos ovos de

S. mansoni. Camundongos infectados experimentalmente com S. mansoni e imunossuprimidos

por drogas ou timectomia desenvolveram hepatite difusa e grave. Climent et al. (1994) relataram

os achados histopatológicos de necropsias de cem pacientes com Aids que morreram em Porto Rico

de 1982 a 1991. Dez dos cem pacientes tinham esquistossomose mansoni e todos mostravam

reação tecidual granulomatosa ou inflamatória mínima. Lambertucci & Neves (1993) relataram

completa ausência de resposta granulomatosa aos ovos e necrose hepática grave em um paciente

que havia morrido com a associação Salmonella-S. mansoni e no qual se identificou também,

após a necropsia, tuberculose disseminada e ovos de S. mansoni distribuídos em vários órgãos. A

migração dos vermes a diferentes órgãos do corpo humano poderia explicar o achado de um

grande número de ovos em localizações não usuais. Esta hipótese implica que o sistema imune

mostra-se importante no confinamento dos vermes adultos de S. mansoni nos vasos mesentéricos.

O papel da resposta imunológica dos linfócitos T-CD4 na reinfecção por S. mansoni foi avaliado

por Karanja et al. (2002) em população altamente exposta à esquistossomose no Quênia. Portadores

do HIV com baixas contagens de CD4 mostraram maior suscetibilidade à reinfecção pelo verme.

� Lambertucci, Rayes & Gerspacher-Lara (1998) descreveram os casos de dois jovens com bacteriemia

por Salmonella, esquistossomose ativa e síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids). A sua

apresentação clínica compreendia sinais e sintomas não específicos, como fadiga, astenia, perda

de peso, diarréia, febre prolongada e hepatoesplenomegalia. Em um dos pacientes, a biópsia hepática

mostrou granulomas mal-formados circundando ovos de S. mansoni e hepatite moderada. O

tratamento exclusivo da esquistossomose induziu melhora clínica consistente, com cura eventual

tanto da infecção por Salmonella quanto por S. mansoni. O reconhecimento da associação entre

Salmonella e S. mansoni em pacientes com Aids não deve ser fácil, porque a apresentação clínica

(diarréia, febre prolongada, hepatoesplenomegalia e perda de peso) é também descrita em pacientes

exclusivamente portadores de Aids. O diagnóstico da associação entre as duas infecções mostra-se

importante porque o tratamento da esquistossomose altera completamente o curso da doença,

melhorando o prognóstico desta bacteriemia que, de outra forma, seria fatal. Nobre et al. (2003),

ao estudarem vinte pacientes com Aids necropsiados, encontraram dois pacientes com

esquistossomose disseminada associada à tuberculose miliar. Em um desses dois pacientes havia

perfuração intestinal atribuída à tuberculose. Os autores observaram ainda a presença de ovos em

vários órgãos e nos dois casos os ovos não eram circundados por granulomas. Em um deles o

exame das fezes não revelou ovos de S. mansoni.

� A eliminação de ovos se reduz drasticamente em camundongos experimentalmente infectados com

S. mansoni e imunossuprimidos por drogas ou timectomia (Doenhoff et al., 1986). O granuloma bem

formado facilita a migração dos ovos nos tecidos do hospedeiro. Sem a formação do granuloma,

os ovos de S. mansoni não atingem (ou o fazem apenas em pequeno número) o lúmen intestinal. O

diagnóstico da esquistossomose, baseado no exame parasitológico de fezes, neste contexto, deve

ser revisto. Biópsia retal ou hepática, e teste de Elisa para antígenos circulantes devem representar

alternativas ao exame parasitológico de fezes, nestes casos. Estudos em pacientes com Aids e

baixa contagem de células CD4 são necessários para se avaliar melhor esta hipótese.


� A eficácia dos esquistossomicidas mostra-se reduzida em camundongos infectados por S. mansoni

e imunossuprimidos por timectomia (Lambertucci, Moda & Doenhoff, 1989; Doenhoff et al., 1991).

Falência da resposta ao oxamniquine ou ao praziquantel, em doses usuais, é esperada no hospedeiro

imunossuprimido infectado por S. mansoni.

Lawn et al. (2000) não observaram redução da carga viral plasmática em pacientes co-infectados por

S. mansoni e HIV após o tratamento com praziquantel. Entretanto, estes achados não se correlacionaram

à progressão clínica da doença esquistossomótica ou da infecção pelo HIV. Apesar de o tratamento da

helmintíase não ter se associado à redução da carga viral do HIV, o estudo não exclui a possibilidade de

um efeito adverso da infecção helmíntica na patogênese do HIV. Dessa forma, os autores recomendam que

o diagnóstico e o tratamento da esquistossomose sejam feitos o mais brevemente possível nestes pacientes,

a fim de se evitar o desenvolvimento de formas crônicas da helmintíase e doença grave, a qual, por sua

vez, reduziria ainda mais os níveis de CD4 (Colley et al., 1983; Kalinkovich et al., 1998).

ATOPIA E ASMA

A atopia se caracteriza pelo aumento dos níveis séricos de IgE total e específica para alérgenos ambientais

comuns, e pela evidência in vivo de hipersensibilidade imediata mediada pela IgE (Burrows et al., 1989). A

resposta alérgica encontra-se diminuída nas infecções helmínticas. Apesar de o mecanismo da redução da

resposta aos alérgenos não ter sido identificado, especula-se que os altos níveis de IgE, o bloqueio do Fc dos

mastócitos pela IgE policlonal e as altas concentrações de IgG antígeno-específico possam participar deste

fenômeno (Hussain, Poindexter & Ottensen, 1992; Araújo et al., 1996; King, Medhat & Malhotra, 1996; Linch

et al., 1998; Weiss, 2000). Entretanto, não há evidência de que as verminoses reduzam a prevalência da

atopia, incluindo asma (Catapani et al., 1997; Medeiros et al., 2003).

Demonstrou-se associação inversa entre a positividade nos resultados do teste cutâneo para alérgenos

da poeira doméstica e a carga parasitária de S. mansoni (Araújo et al., 2000). Estudo de Medeiros et al.

(2003) demonstrou que pessoas asmáticas infectadas por S. mansoni apresentaram um curso mais leve da

asma que controles asmáticos sem esquistossomose. Curiosamente, apesar de os vermes induzirem uma

resposta Th2, tem sido demonstrado que oligossacarídeos têm papel importante neste fenômeno, por meio

da indução da produção de IL-10. Estes oligossacarídeos são mais freqüentemente encontrados na infecção

por S. mansoni que nas outras helmintíases (Velupillai et al., 2000; Royer et al., 2001). Uma vez que a

esquistossomose se associa à grande produção de IL-10, a qual pode modular a reação de hipersensibilidade

mediante redução da liberação de histamina pelos mastócitos, é possível que este mecanismo explique a

menor resposta a alérgenos e o abrandamento do curso da asma nos esquistossomóticos. Estudos que

identifiquem antígenos esquistossomóticos que possam funcionar como moduladores da resposta imunológica

podem contribuir para a redução da morbidade das doenças atópicas.

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