MIELOMUL MULTIPLU

Medic rezident: Obreja Andreea

Indrumător: Conf. Dr. Rezus Elena

CAZ CLINIC

D.A, 65 ani

Motivele internarii:

• Durere persistenta, profunda si severa, cu caracter mixt la nivelul coloanei vertebrale dorso-lombare si bazinului ( durerile fiind precipitate de miscare *)

• Dureri costale

• Parestezii la nivelul membrelor inferioare

• Slabiciune musculara

• Fatigabilitate

Anamneza:

• Cronic consumator de tutun si alcool,

• Diagnosticat in antecedente cu hepatita cronica toxica,

• Bloc de ram drept major( aprilie), • Inginer in componente nucleare,

• Antecedente heredo colaterale~ 1 frate cu afectiuni cardiovasculare

•

Medicatia administrata inaintea internarii:

• Milgamma, Acifol, Thiossen, Lagosa,Milurit

`

*spre deosebire de durerile din metastazele osoase( care apar noaptea in repaus), durererile din mielom sunt precipitate de miscare.

Istoricul bolii

Debutul bolii a fost insidios,pacientul prezentand dureri moderate, care s-au accentuat progresiv la nivelul coloanei vertebrale dorso-lombare si bazinului, cu iradiere la nivelul membrelor inferioare predominant stang, insotite de parestezii in contextul unei stari generale alterate cu astenie, scaderea tolerantei la efort,vertij si tuse productiva, cand pacientul s-a prezentat in urma cu o luna prin Serviciul de Urgente la Sp Jud Pitesti. Analizele de laborator au aratat : usoara anemie(HGB-12.6g/dl), sindrom inflamator important: (VSH- 50mm/h),hiperglicemie, hiperuricemie (ac uric 9,27mg/dl- pt care s-a recomandat tratament cu MILURIT *) . Examenul radiologic a evidentiat pneumonie de lob inferior drept, motiv pt care s-a instituit antibioterapie, vitaminoterapie si antalgice, cu minima amelioare a simptomatologiei.

Ulterior, la cateva zile distanta din cauza persistentei simptomatologiei algice severe este internat la Spitalul de Neurologie Iasi , unde VSH-ul creste in dinamica ( 130mm/h) fiind diagnosticat cu Lombosciatica stanga, Tasari osteoporotice etajate vechi L1,L4,L5, Coxartroza stanga primitiva, Hernii de disc L3-L4-L5 si polineuropatie toxica (obiectivate IRM*)

La data de 14-05-2015 pacientul este internat la Clinica de Reumatologie cu dureri osoase generalizate,mai severe la nivelul coloanei vertebrale lombare si bazinului, cu pierderea stabilitatii la mers, cu parestezii la nivelul membrelor inferioare si dureri costale.

* In cazul nostru hiperuricemie este secundara, prin crestrea turn-over-ului celulelor tumorale.

* IRM-ul este mai putin util in diagnosticarea leziunilor tip litic

Examenul obiectiv

• tegumente uscate,

• pliu cutanat persistent, • atrofia bulei lui Bichat, • Sistem ganglionar

superficial nepalpabil

• Pacient subponderal, IMC=17,3 (-20 kg/ ultimul an),

• Paloare cutanata, • Statiune bipodala realizata cu

sprijin pe cadru metalic, • Mers schiopatat pe partea stanga • Cifoza cu raza medie de curbura,

scolioza dextroconcava, • Durere la palparea apofizelor

spinoase dorsale si lombare, • Dureri osoase generalizate la

digitopresiune la nivelul coastelor,pelvisului,femur-regiunea proximala bilateral,

• Murmur vezicular inasprit, raluri crepitante bazal dreapta.

Examenul local

Investigatiile biologice

au evidentiat

un sindrom anemic (hemoglobina= 10.3g/dl),

un sindrom inflamator sever (VSH=140 mm/h,

CRP= 23.50mg/dl),

proteinemie totala crescuta de 9.82g/dl,

calciul total si LDH-ul in parametri normali,

usoara crestere a transaminazelor ( TGO=

44,23U/L),

moderat sindrom de colestaza (Fosfataza

alcalina- 296U/L, Gamma GT = 74.97U/L),

hipertrigliceridemie.

Sumarul de urina evidentiaza: numeroase leucocite si celule

epiteliale, proteinurie = 30 mg/dl

Radiografia pulmonara obiectiveaza: lichid pleural bilateral (in cantitate mai mare pe dreapta) si in scizurile oblice Fracturi costale pe os patologic Leziuni costale osteolitice Aorta ectaziata

Radiografia de craniu obiectiveaza:

- numeroase leziuni osteolitice de mici dimensiuni (4-6mm) diseminate la

nivelul calotei craniene (profil) si a mandibulei;

Acumularile focale de plasmocite provoaca leziuni osteolitice.

Radiografia de coloana vertebrala evidentiaza:

tasari vertebrale T7,T8,T11,L1,L4; calcificari ligamentare anterioare

T10-T12

Radiografia de bazin evidentiaza:

numeroase leziuni osteolitice de mici dimensiuni (4-6mm) la nivelul oaselor

bazinului si femurului bilateral( zone transparente si slab delimitate in oasele

bazinului, reprezentand lipsa de subst.osoasa)

Ecografia abdominala si pelvina evidentiaza: - revarsat pleural bilateral in cantitate medie cu grosimea lamei de

fluid de 8 cm

- examinarea peretelui toracic lateral bilateral evidentiaza leziuni osteolitice cu caracter usor expansiv cu discontinuitati corticale si sensibile la presiune.

- colecist voluminos destins cu sediment de bila groasa, cu perete normal

- ficat , splina, pancreas, rinichi, glande suprarenale - dimensiuni si structura normala, fara leziuni secundare

- vezica urinara in repletie, simetrica cu perete normal, prostata 35/46/40 mm, simetrica cu calcificari, neproieminenta in vezica

- absenta lichidului peritoneal si al adenopatiilor abdomino-pelvine

Imunofixarea a evidentiat:

• o componenta monoclonala de tip Ig G cu 2 componente monoclonale prezente pe lanturile usoare Lambda

• Ig G= 6545 mg/dl ( VN 800-1800), Ig A 26,64mg/dl, IgM=37.85 mg/dl

Examenul morfologic de frotiu sanguin a evidentiat:

• neutrofile nesegmentate3%, neutrofile segmentate 58%, eozinofile 6%, limfocite 25%, monocite 3%, plasmocite atipice 4 %

• eritrocite hipocrome, cu usoara macrocitoza, aranjate in fisicuri si cordoane lungi

• Plasmocitele cu structura usor atipica( cromatina nucleara laxa, cu urme de 2-3 nucleoli, cu citoplasma palida), numeroase macrotrombocite

*Citologia plasmablastica reprezinta un factor de prognostic negativ.

S-a formulat in acest moment diagnosticul de MIELOM MULTiPLU tip Ig G,cu lanturi Lambda secretor ,stadiul III A si este directionat catre clinica de Hematologie cu acordul Domlului Prof Dr Danaila in vederea instituirii tratamentului patogenic de specialitate.

Clasificarea lui SALMON si DURIE (revizuita)

STADIUL I STADIUL II STADIUL III

Prezenta obligatorie a

tuturor criteriilor

Niciunul din criteriile

STADIILOR I sau III

Doar un criteriu este

prezent

-hemoglobina >10g/dl

-calcemie normala <3mmol/l

-os normal sau plasmocitom

izolat

-nivel de Ig monoclonal

redus: IgG <50g/l, IgA

<30g/l, Ig monoclonal urinal

<4g/24h

-hemoglobina <8,5g/dl

-calcemia >3mmol/l

-multiple leziuni litice

(leziuni distructive sau

fracturi patologice

-niveluri ridicate de Ig

monoclonale. IgG >70g/l,

IgA > 50g/l. Ig monoclonal

urinara >/= 12g/24h

Subclasificare : A= Functie renala normala (Cr Serica <20mg/l)

B= Functie renala anormala (Cr Serica >/= 20mg/l)

PARTICULARITĂŢILE CAZULUI

• Intarzierea stabilirii diagnosticului

• Conturarea în trepte a diagnosticului

• Principalul risc al lucratorilor din industria

nucleara este Mielomul Multiplu

Mielomul multiplu

• Definitie: este o boala maligna a celulelor plasmocitare.

• Epidemiologie: relativ frecventa, reprezinta 1% din totalul malignitatilor si 10% din neoplaziile hematologice

• Mielomul este determinat de proliferearea maligna a plasmocitelor si este caracterizat prin productie crescuta de imunoglobuline monoclonale, formate dintr-un singur tip de lanturi usoare( kappa sau lambda).

Criterii diagnostice

• Prezenta in ser si/ sau urina a unei proteine monoclonale (exceptie mielomul nesecretant),

• plasmocitoza medulara>= 10%,

• prezenta a cel putin unuia din criteriile CRAB:

1. calcemie >cu cel putin 0,25mmol/L fata de limita superioara a valorii normale sau > 2,75mmol/L

2. creatinina serica > 173mol/L,

3. anemie cu Hb < 2g/dl fata de limita inferioara a valorii normale sau < 10 g/ dl,

4. leziuni osoase: lize osoase, osteopenie severa sau fracturi patologice

5. altele: sindrom de hipervascozitate, amiloidoza, infectii bacteriene recidivante( >2 episoade intr-un an)

Mielomul - patogenie

• Caracteristica bolii este aparitia leziunilor

osteolitice, din cauza activarii osteoclastelor,

responsabile de resorbtia osoasa si respectiv

inhibarea osteoblastelor (de catre plasmocitul

mielomatos).

Manifestari clinice: • fatigabilitate si dureri osoase mai frecvente la nivelul coloanei

vertebrale lombare si la nivelul coastelor, osteoporoza,

• fracturi patologice ce pot interesa orice fragment osos,

• daca fracturile sunt localizate vertebral, pot determina fenomene de

compresiune medulara si a radacinilor nervoase,

• hipercalcemia( det. letargie, anorexie ,tulburari de ritm cardiac ),

• anemie ( det. paloare, astenie, dispnee de efort, palpitatii, dureri

precordiale);

• afectare renala ( insuficienta renala ca urmare la producerii si filtrarii

de lanturi usoare);

• susceptibilitate crescuta la infectii ( prin disfunctie imuna celulara si

umorala ca urmare a scaderii productiei de anticorpi normali,

scaderea limfocitelor T circulante si neutropenie secundara dislocarii

hematopoiezei normale de catre plasmocitele maligne);

• scadere ponderala;

• nivel crescut al proteinelor serice sau urinare.

Leziunile osteolitice Fractura-tasare

vertebrala • distrugerea osului este mediata mai ales

de osteoclaste decat de celulele tumorale,

• in mielomul multiplu osteoclastele se

acumuleaza doar pe suprafetele resorbite

adiacente celulelor mielomului,

• nivelele osteoclastelor nu sunt crescute

in zonele nepopupate de celule tumorale,

• osteoclastele sunt stimulate de factorul

de activare al osteoclastelor, produs de

celulele mielomatoase,

• factorii osteoclastogeni implicati in

activitatea crescuta a osteoclastelor din

mielom sunt: IL-1, IL-6, proteina 1 alfa

inflamatorie din macrofage si RANKL( care

la randul lor inhiba diferentierea

osteoblastelor).

• tasarile vertebrale pot fi evidentiate radiografic

si confirmate prin IRM( in stadiul acut si subacut)

si se caracterizeaza prin reducerea inlatimii

corpilor vertebrali si edem la nivelul vertebrei

implicate,

• tasarile vertebrale pot fi intalnite si la pacientii

cu osteoporoza benigna, metastaze sau

hemangioame,

•in practica medicala se recomanda examinare

clinica a pacientului prin palparea manuala si

decelarea vertebrelor tasate(in std cronic fiind

mai utila decat IRM-ul ),

• leziunile osoase si tasarea osoasa pot conduce

la compresie de canal medular, dureri radiculare

si pierderea controlului asupra intestinului si

vezicii urinare,

• fracturile prin tasare se caracterizeaza tipic prin

dureri severe localizate la nivelul fracturii,

• in tasarile cronice si in absenta edemului este

recomandata vertebroplastia percutana.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Se face cu 2 categorii de boli:

1. Cele care prezinta leziuni osoase:

• osteoporoza senila si cea de

menopauza,

• metastazele osoase carcinomatoase :

de prostata, de san, de tiroida,de

pancreas, de plaman

2. Boli care prezinta disglobulinemie

Cancerul de prostata Mielomul condensant(

rar3-4%)

• determina metastaze

osteocondensante (bazin

si rahis)

• supraproductia de

urokinaza de catre

celulele cancerului de

prostata duce la cresterea

mts osoase,

• celulele cancerului de

prostata elibereaza PSA

care blocheaza resorbtia

osoasa indusa de tumora

si activeaza factorii de

crestere ai osteoblastelor.

• determina leziuni

osteocondensante plurifocale

sau difuze

• se poate incadra in sdr

POEMS: polineuropatie,

organomegalie, endocrinopatie,

disglobulinemie monoclonala,

anomalii cutanate: atrofia bulei

lui Bichat, unghii albe,

trombocitoze, edeme papilare

Tratament

• chimioterapie

• radioterapie

• tratament chirurgical

• bisfosfonati

• agenti imunomodulatori

• transplant de celule stem

VA MULTUMESC!