particularités de linsuffisance cardiaque du sujet agé jeudi 30 janvier 2014 dr marie fertin...
TRANSCRIPT
Particularités de l’Insuffisance Particularités de l’Insuffisance Cardiaque du Sujet AgéCardiaque du Sujet Agé
Jeudi 30 janvier 2014Jeudi 30 janvier 2014
Dr Marie FERTINHôpital Cardiologique
CHRU de Lille
Epidémiologie : Framingham Heart StudyEpidémiologie : Framingham Heart Study
Ho K., et al. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 6A-13A
IncidencePrévalence
PronosticPronostic
05101520253035404550
21-44 45-54 55-64 65-74 >75
Mortalitˇ
Hospitalisations
Total
Registre SOLVDRegistre SOLVD•6273 patients6273 patients•Age: 62.2±12 ansAge: 62.2±12 ans•> 60 ans: 59%> 60 ans: 59%•Mortalité 1 an: 18%Mortalité 1 an: 18%
Bourassa: JACC 1993; 22: 14ABourassa: JACC 1993; 22: 14A
Qualité de vie et ICC du sujet Qualité de vie et ICC du sujet âgéâgé
Jenkinson et al., Age & Ageing, 1997Jenkinson et al., Age & Ageing, 1997
Particularités du sujet âgéParticularités du sujet âgé
Différentes formes d’insuffisance cardiaque Diagnostic difficile Co-morbidités Poly-médication Pas d’étude spécifique
– Exclusion des études– Sur 20388 pts > 65 ans, seuls 18%, 13% et 25% étaient
éligibles pour SOLVD, MERIT-HF et RALES Compliance au traitement
Effets du vieillissement sur l’appareil Effets du vieillissement sur l’appareil cardiovasculairecardiovasculaire
Augmentation de la masse ventriculaire et apparition d’une hypertrophie pariétale du fait de l’augmentation de la post-charge
Diminution du remplissage cardiaque Peu de modifications de la FEVG au repos mais baisse à
l’effort avec augmentation des pressions de remplissage
Baisse de la compliance artérielle (augmentation du collagène vasculaire, de la rigidité, des résistances artérielles)
Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque
Syndrome cliniqueSyndrome clinique Symptômes:Symptômes:
– Dyspnée d’effort, de repos, orthopnéeDyspnée d’effort, de repos, orthopnée– OedèmesOedèmes
Radiographie thoracique, éventuellementRadiographie thoracique, éventuellement Evolution thérapeutique: diurétiquesEvolution thérapeutique: diurétiques
Symptômes Symptômes
Peu spécifiquesPeu spécifiques Typiques ouTypiques ou Atypiques:Atypiques:
– Asthénie, anorexieAsthénie, anorexie AsymptomatiqueAsymptomatique Flash OAPFlash OAP
Co-morbiditésCo-morbidités 116 patients avec ICC116 patients avec ICC Age: 86 ans (65-98 ans)Age: 86 ans (65-98 ans)
Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91
a Patients with insomnia, depression, anxiety or agitation.
Alzheimer, démence Alzheimer, démence 36%36% DiabèteDiabète 23%23% AnémieAnémie 20%20% BPCOBPCO 19%19% DépressionDépression 17%17% CancerCancer 9%9% ParkinsonParkinson 4%4% NéphropathieNéphropathie 1%1%
Gambassi: Am Heart J 2000;139:85Gambassi: Am Heart J 2000;139:85
Nombre de pathologies Nombre de pathologies par patientpar patient
1 à 31 à 3 27% 27% 4 à 54 à 5 41% 41% > 5 > 5 32% 32%
N = 86094 patients de 84.9±8 ans
Co-morbiditésCo-morbidités
Poly-médicationPoly-médication
Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91
90% ≥ 4 médicaments (médiane = 6 [0-14])
Type d’insuffisance cardiaque
Baisse du débit cardiaque: Défaut d'éjection
– Insuffisance cardiaque systolique Diminution de la FE Dilatation du VG Ischémique, hypertensive, dilatée primitive
Défaut de remplissage– Insuffisance cardiaque diastolique
FE sub-normale VG sub-normal
Définitions d’ICCDéfinitions d’ICC
Insuffisance cardiaque: définition cliniqueInsuffisance cardiaque: définition clinique
ICC systoliqueICC systolique– FEVG ≤ 45%FEVG ≤ 45%
ICC à fraction d’éjection préservée (FEP)ICC à fraction d’éjection préservée (FEP)– FEVG ≥ 50 ± 5%FEVG ≥ 50 ± 5%
Incidence-Prévalence Incidence-Prévalence dede l’ICC FEP l’ICC FEP
Inconnues, entre 13 et 74% – Augmente avec l'âge (40-45% chez le sujet âgé)
Vasan, JACC 1995; Kitzman, Am J Cardiol 2001Vasan, JACC 1995; Kitzman, Am J Cardiol 2001
Cardiovascular Health StudyCardiovascular Health Study 4842 personnes de 66 à 103 4842 personnes de 66 à 103
ansans Prévalence de l’ICC: 8.8%Prévalence de l’ICC: 8.8% Augmente avec l’âge (chez la F Augmente avec l’âge (chez la F
≥85 ans 14%)≥85 ans 14%) Incidence: 19.3/1000 pts/anIncidence: 19.3/1000 pts/an
FEVG
ICFEP DéfinitionICFEP Définition
Paulus: EHJ 2007; 28: 2539-2550
PhysiopathologiePhysiopathologie
Dysfonction OGFibroseHypertrophie myocardique
Rigidité vasculaire
IM fonctionnelle
Dysfonction diastoliqueDysfonction systoliqueAsynchronisme mécaniqueRéserve chronotrope
Couplage VA
ICFEP COMORBIDITES
Inflammation
Dysfonction END
NO, GMPc, PKG
Collagène, titine
PhysiopathologiePhysiopathologie
Paulus: J Am Coll Cardiol 2013;62:263–71
PhysiopathologiePhysiopathologie
Paulus: J Am Coll Cardiol 2013;62:263–71
ICFEPICFEP
Existe-t-il une (des) étiologie(s) responsable(s) d’une ICFEP ?Existe-t-il une (des) étiologie(s) responsable(s) d’une ICFEP ?
Etiologies des IC FEVG préservéeEtiologies des IC FEVG préservée
Cardiopathie sous jacente Cardiopathie sous jacente
– IschémiqueIschémique
– Post-hypertensivePost-hypertensive
– ValvulaireValvulaire
– Rythmique: FARythmique: FA
– IdiopathiqueIdiopathique
Facteurs favorisantsFacteurs favorisants
– AgeAge
– Insuffisance rénaleInsuffisance rénale
– DiabèteDiabète
– ObésitéObésité
Facteurs précipitantsFacteurs précipitants– InfectionInfection– Elévation tensionnelleElévation tensionnelle– FAFA– RégimeRégime– IschémieIschémie
Cardiopathie rare restrictiveCardiopathie rare restrictive– Idiopathique / FamilialeIdiopathique / Familiale– HémochromatoseHémochromatose– AmyloseAmylose– Fibrose endomyocardiqueFibrose endomyocardique– SarcoïdoseSarcoïdose
Distinction IC FEP/Systolique
Ins Card Diastolique Ins Car Systolique Symptômes
Dyspnée d’effort 85% 96% Dyspnée nocturne 55% 50%
Orthopnée 60% 73% Examen clinique
Turges jugulaire 35% 46% Râles crépitants 72% 70%
Galop 45% 65% Hépatomégalie 15% 16%
Oedèmes 30% 40% Rx thoracique
Cardiomégalie 90% 96% Surcharge vasc 75% 80%
Seul moyen pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FEP:– Echographie cardiaque
Difficulté pour réaliser l’examen Fondamental pour la prise en charge thérapeutique
Distinction IC FEP/SystoliqueDistinction IC FEP/Systolique
BNP peu utile pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FEPBNP peu utile pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FEP
Distinction IC FEP/SystoliqueDistinction IC FEP/Systolique
Maisel: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2010
Traitement de l’ICC systoliqueTraitement de l’ICC systoliqueTraitement de l’ICC systoliqueTraitement de l’ICC systolique
Objectifs du traitementObjectifs du traitement
Amélioration de la qualité de vie Amélioration de la qualité de vie Réduction des symptômesRéduction des symptômes Réduction du nombre et de la durée des Réduction du nombre et de la durée des
hospitalisations hospitalisations Réduction de la mortalitéRéduction de la mortalité Ralentissement de la progression de la Ralentissement de la progression de la
maladiemaladie
Evaluation globale du sujet âgéEvaluation globale du sujet âgé
Dépistage des autres pathologiesDépistage des autres pathologies Evaluation cognitive des patients (MMS)Evaluation cognitive des patients (MMS) Evaluation de l’autonomie Evaluation de l’autonomie Evaluation de l’état nutritionnelEvaluation de l’état nutritionnel Evaluation socialeEvaluation sociale
Doses adaptéesDoses adaptées
Variations des volumes de distributionVariations des volumes de distribution– Modification du rapport masse maigre / masse grasseModification du rapport masse maigre / masse grasse– Diminution de l’eau totaleDiminution de l’eau totale
HypoalbuminémieHypoalbuminémie Fonction rénale: clairance de la créatininémieFonction rénale: clairance de la créatininémie Fonction hépatique:Fonction hépatique:
– EliminationElimination– Interactions médicamenteusesInteractions médicamenteuses
Traitement du sujet âgéTraitement du sujet âgé
Effets Effets secondairessecondaires
Amélioration de la Amélioration de la qualité de viequalité de vie
BénéficesBénéfices RisquesRisques
Co-morbiditésCo-morbiditésPoly-pharmaciePoly-pharmacie
Réduction de la Réduction de la MorbiditéMorbiditéMortalitéMortalité
Compliance au traitementCompliance au traitement
Etude rétrospective sur 7247 patients de plus de 65 Etude rétrospective sur 7247 patients de plus de 65 ans (77.2±7.7 ans)ans (77.2±7.7 ans)
1/3 des patients sont traités pendant l'année de 1/3 des patients sont traités pendant l'année de suivisuivi
19% n'ont pas de renouvellement19% n'ont pas de renouvellement 10% des patients ont une thérapeutique adéquate 10% des patients ont une thérapeutique adéquate
pendant l'année de suivipendant l'année de suivi
Monane: Arch Int Med 1994Monane: Arch Int Med 1994
TraitementTraitement Diurétiques de l’anseDiurétiques de l’anse IEC IEC ↓ mortalité↓ mortalité
• CONSENSUS (enalapril)CONSENSUS (enalapril)• SOLVD TreatmentSOLVD Treatment• <10% sous BB ds études<10% sous BB ds études
Béta-bloquantsBéta-bloquants ↓ mortalité ↓ mortalité• CIBIS II (bisoprolol)CIBIS II (bisoprolol)• COPERNICUS (carvedilol)COPERNICUS (carvedilol)• MERIT HF metoprolol)MERIT HF metoprolol)• >90% sous IEC ou ARAII>90% sous IEC ou ARAII
AntialdostéronesAntialdostérones• RALES (spironolactone)RALES (spironolactone)• EMPHASIS (éplérénone)EMPHASIS (éplérénone)
Ivabradine Ivabradine (SHIFT)(SHIFT)
Diurétiques de l’anseDiurétiques de l’anse
Pas de preuvePas de preuve Doses minimales: risque de Doses minimales: risque de
déshydratation: déshydratation: Surveillance du poidsSurveillance du poids Attention à l’arrêt des diurétiquesAttention à l’arrêt des diurétiques
Etude en double aveugle chez Etude en double aveugle chez 202 patients stables, > 65 ans 202 patients stables, > 65 ans (76±1 ans), dont 42% avec (76±1 ans), dont 42% avec ICCICC
Suivi de 6 moisSuivi de 6 mois Elévation tensionnelle (+13.5 Elévation tensionnelle (+13.5
mmHgmmHg
Walma: Br Med J 1997;315:464Walma: Br Med J 1997;315:464
Attention aux effets secondaires: Hypovolémie Hyponatrémie Dyskaliémie
DIGDIG
7788 patients 63 ans FEVG < 45% (28%) Ischémique: 70% Diu + IEC (pas de BB) Suivi: 3.1 ans Mortalité identique: 34.8 vs
35.1 % Diminution de 28% des
hospitalisations pour ICC (26.8 vs 34.7%, p = 0.001)
DIG: N Engl J Med: 1997DIG: N Engl J Med: 1997
↓14%
Digoxine aujourd’huiDigoxine aujourd’hui
En quatrième intention en cas de symptômes En quatrième intention en cas de symptômes persistantspersistants
Attention:Attention:– aux accidents coronariensaux accidents coronariens– aux troubles du rythme ventriculaireaux troubles du rythme ventriculaire
Doses:Doses:– minimales tous les joursminimales tous les jours
Rathore: JAMA 2003;289:871
Digoxinémie et mortalitéDigoxinémie et mortalité
IvabradineIvabradine
Défibrillateur et resynchronisationDéfibrillateur et resynchronisation
DAI prévention primaire– FEVG ≤ 35%– Sous traitement médical optimal– NYHA II - III– Survie > 1an (CI NYHA IV)
CRT – FEVG ≤ 35%– Sous traitement médical optimal– NYHA III QRS ≥ 120 ms, BBG, FEVG ≤ 35%– NYHA II QRS ≥ 130 ms, BBG, FEVG ≤ 30%
Résumé: Traitement de l’ICC systoliqueRésumé: Traitement de l’ICC systolique
Régime sans sel et activités physiquesRégime sans sel et activités physiques Doses minimales de diurétiquesDoses minimales de diurétiques Doses maximales d’IECDoses maximales d’IEC Doses maximales de bêta-bloquantsDoses maximales de bêta-bloquants Antagoniste MR: attention à la kaliémie et à la fonction rénaleAntagoniste MR: attention à la kaliémie et à la fonction rénale
IvabradineIvabradine
ESC Guidelines 2012ESC Guidelines 2012
ESC Guidelines 2012ESC Guidelines 2012
Traitement de l’ICC FEPTraitement de l’ICC FEPTraitement de l’ICC FEPTraitement de l’ICC FEP
PronosticPronostic
Owan, N Engl J Med 2006; Bathia, N Engl J Med 2006Owan, N Engl J Med 2006; Bathia, N Engl J Med 2006
22%
26%2 ans d’inclusion2802 patients sur 9945 patients
p=ns
Owan: N Engl J Med 2006Owan: N Engl J Med 2006
PronosticPronostic
ICFEP: La Saga des TraitementsICFEP: La Saga des Traitements
PEP-CHF
I-PRESERVE
DIG CHARM-Preserved
PdG
ICC FEPICC FEP
Aucune étude !!! Aucune étude !!! – Jusqu’en 2003Jusqu’en 2003
– Etude CHARM preserved (candesartan)Etude CHARM preserved (candesartan)– Etude I-PRESERVE (irbesartan)Etude I-PRESERVE (irbesartan)– Etude PEP-CHF (perindopril)Etude PEP-CHF (perindopril)– Etudes négatives sur le critère primaireEtudes négatives sur le critère primaire– Etude SENIORS (nébivolol)Etude SENIORS (nébivolol)
SENIORSSENIORS
2128 pts, >70 ans, IC clin ou FEVG < 35%
Age: 76±4.7 ans, femme: 37% ischémique: 68%
NYHA III-IV: 23% FEVG > 35%: 35% IEC: 82%, ARAII: 6.5%, Diur:
85%, Spiro: 27%, Digo: 38%, Ica: 11%
Nebivolol: 7.7±3.6 mg/j
Mortalité totale + Hospitalisation CVMortalité totale + Hospitalisation CV RR = 0.86 [0.74 - 0.99]RR = 0.86 [0.74 - 0.99]
Flather: Eur Heart J 2005
Habituellement:Habituellement:– Traitement "étiologique"Traitement "étiologique"
ContrContrôle TAôle TAContrôle de l'ischémieContrôle de l'ischémieRythme sinusal - contrRythme sinusal - contrôle de cadence ventriculaire si FAôle de cadence ventriculaire si FA
– Régime - Règles hygiéno-diététiquesRégime - Règles hygiéno-diététiques– Diurétiques pour la congestionDiurétiques pour la congestion
Attention à la déshydratationAttention à la déshydratation
TraitementTraitement
ICFEP: TraitementICFEP: Traitement Recommandations européennes(1)
– 1/4 de pages sur 61 pages– 5 références sur 270
Habituellement:Habituellement:– Traitement « étiologique » Traitement « étiologique »
• Contrôler la TA, l’ischémieContrôler la TA, l’ischémie• Corriger les valvulopathiesCorriger les valvulopathies
– Rythme sinusal – Fréquence cardiaqueRythme sinusal – Fréquence cardiaque– Régime - Règles hygiéno-diététiquesRégime - Règles hygiéno-diététiques– Diurétiques pour la congestionDiurétiques pour la congestion
Attention à la déshydratationAttention à la déshydratation– Bétabloquants ?Bétabloquants ?– Inhibiteurs de l'enzyme de conversion ?Inhibiteurs de l'enzyme de conversion ?– Inhibiteurs calciques ?Inhibiteurs calciques ?
PdG (1) ESC Guidelines EHJ 2012
Jondeau: Jondeau: Arch Mal Coeur Vaiss. 2013;21513;215
Approche thérapeutique plus personnalisée que Approche thérapeutique plus personnalisée que standardiséestandardisée
ConclusionsConclusions
Diagnostic difficileDiagnostic difficile EchocardiographieEchocardiographie Traitement:Traitement:
– Fdr, Régime, ActivitéFdr, Régime, Activité– Systolique: IEC-BB-(fortes doses)-DiurétiquesSystolique: IEC-BB-(fortes doses)-Diurétiques– Diastolique: ? Diurétiques, BB, IEC ? Diastolique: ? Diurétiques, BB, IEC ? – Intérêt des réseauxIntérêt des réseaux
RecommandationsRecommandations
Arch Mal Cœur 2004; 97: 803Arch Mal Cœur 2004; 97: 803
Cas Clinique N°1Cas Clinique N°1
Bisoprolol
Cas Clinique N°1Cas Clinique N°1
Cas Clinique N°1Cas Clinique N°1
Cas Clinique N°1Cas Clinique N°1
Cas Clinique N°1Cas Clinique N°1
Cas Clinique N°1Cas Clinique N°1
Cas Clinique N°2Cas Clinique N°2
Bisoprolol
Cas Clinique N°2Cas Clinique N°2
Bisoprolol
Cas Clinique N°2Cas Clinique N°2
Cas Clinique N°2Cas Clinique N°2
Cas Clinique N°2Cas Clinique N°2
Cas Clinique N°2Cas Clinique N°2
Cas Clinique N°2Cas Clinique N°2