Particularités Particularités pédiatriques en pédiatriques en

réanimationréanimation

DIU vendredi 10/02/2006DIU vendredi 10/02/2006

Dr Frédéric VALLADr Frédéric VALLA

Réanimation Debrousse - LyonRéanimation Debrousse - Lyon

GénéralitésGénéralités

De la naissance (prématurité) à 18 ansDe la naissance (prématurité) à 18 ansÂges différents – poids différents – Âges différents – poids différents –

métabolisme différentmétabolisme différent

Adaptation des traitements à l’âge (contre Adaptation des traitements à l’âge (contre indication, galéniques, compliance…)indication, galéniques, compliance…)

Adaptation des traitements au poids ou à Adaptation des traitements au poids ou à la surface corporelle (posologies…)la surface corporelle (posologies…)

Adaptation au métabolisme Adaptation au métabolisme (polypathologie moins fréquente…)(polypathologie moins fréquente…)

GénéralitéGénéralitéss

Contexte psychologique particulierContexte psychologique particulier

Environnement familialEnvironnement familialInteraction avec les parents, relation Interaction avec les parents, relation

triangulaire –> interdépendancetriangulaire –> interdépendance Objectifs de soinsObjectifs de soins

““faire en sorte que nos patients puissent faire en sorte que nos patients puissent devenir des grands parents heureux”devenir des grands parents heureux”

GénéralitésGénéralités

Pathologies spécifiquesPathologies spécifiques de l’enfant de l’enfant (purpura fulminans, bronchiolite, (purpura fulminans, bronchiolite, coqueluche, maladies métaboliques, coqueluche, maladies métaboliques, maladies génétiques, GEA…)maladies génétiques, GEA…)

Pathologies communesPathologies communes avec l’adulte avec l’adulte (choc septique, post op, (choc septique, post op, traumatologie, hématologie…)traumatologie, hématologie…)

Terrain sous jacentTerrain sous jacent généralement généralement sain – patients chroniquessain – patients chroniques

GénéralitésGénéralités

Matériel adapté (électrodes, Matériel adapté (électrodes, capteurs, cathlons, sondes…)capteurs, cathlons, sondes…)

Mais pédiatrie = parent pauvre de la Mais pédiatrie = parent pauvre de la recherche = moins de matériel, recherche = moins de matériel, moins d’inovation ?moins d’inovation ?

Personnel formé (puéricultrices, Personnel formé (puéricultrices, auxilliaires de puériculture, auxilliaires de puériculture, pédiatres…)pédiatres…)

SurveillanceSurveillance Variation des paramètres vitaux en Variation des paramètres vitaux en

fonction de l’âge:fonction de l’âge: FC, FR, TA (brassard adapté = 2/3 FC, FR, TA (brassard adapté = 2/3

membre), diurèse (SAD, collecteur) membre), diurèse (SAD, collecteur) (régler les alarmes !)(régler les alarmes !)

Neuro: pupilles, mouvements convulsifs, Neuro: pupilles, mouvements convulsifs, réflexes du tronc = idemréflexes du tronc = idemGlasgow (réponse verbale adaptée à l’âge)Glasgow (réponse verbale adaptée à l’âge)Périmètre cranien (NNé, NRS)Périmètre cranien (NNé, NRS)

Poids +++ (adaptations posologiques, Poids +++ (adaptations posologiques, deshydratation, dénutrition)deshydratation, dénutrition)

AgeAge FC FC (/min)(/min)

FR FR (/min)(/min)

TAs – TAd TAs – TAd (mmHg)(mmHg)

Diurèse Diurèse (mL/kg/(mL/kg/

h)h)

prématurprématuréé

120 - 120 - 150150

40 – 6040 – 60 55-75/35-4555-75/35-45 2-32-3

0-3 mois0-3 mois 100 – 100 – 130130

35 – 4535 – 45 65-85/45-5565-85/45-55 2-32-3

3-6 mois3-6 mois 90 – 12090 – 120 30 – 4030 – 40 70-90/50-6570-90/50-65 2-32-3

6-12 mois6-12 mois 80 – 12080 – 120 25 – 3525 – 35 80-100/55-6580-100/55-65 2-32-3

1-3 ans1-3 ans 70 – 11070 – 110 20 – 3020 – 30 90-105/55-7090-105/55-70 1-21-2

3-6 ans3-6 ans 65 – 11065 – 110 20 – 2520 – 25 95-110/60-7595-110/60-75 1-21-2

6-12 ans6-12 ans 60 – 9560 – 95 14 – 2214 – 22 100-120/60-100-120/60-7575

0.5-1.50.5-1.5

> 12 ans> 12 ans 55 - 8555 - 85 12 – 1812 – 18 110-135/65-110-135/65-8585

0.5-10.5-1

HémodynamiqueHémodynamique

Clinique: tachycardie +++ diurèse++ Clinique: tachycardie +++ diurèse++ hypotension à un stade ultimehypotension à un stade ultime

Poids (deshydratation), sécheresse Poids (deshydratation), sécheresse muqueusemuqueuse

Swann = peuSwann = peu Écho, PiCCOÉcho, PiCCO Remplissage = sérum physiologique, Remplissage = sérum physiologique,

macromolécules +/- albuminemacromolécules +/- albumine

VentilationVentilationmatériel:matériel: Sonde d’intubation, lame de Sonde d’intubation, lame de

laryngoscope, canule oropharyngée, laryngoscope, canule oropharyngée, positionnement de la sonde, positionnement de la sonde, dépendront de l’âgedépendront de l’âge

Intubation fréquente Intubation fréquente par le nezpar le nez, , fixation avec des moustaches (selon fixation avec des moustaches (selon les habitudes de service), précision de les habitudes de service), précision de la sonde d’intubation !!!la sonde d’intubation !!!

Aspiration avec sondes graduées, à 2 Aspiration avec sondes graduées, à 2 soignantssoignants

Ventilation au masqueVentilation au masque

Le matériel comporte :Le matériel comporte : MasqueMasque Valve (David, Digby Leigh, Ruben)Valve (David, Digby Leigh, Ruben) Ballon Ballon

AgeAge NnéNné enfantenfant adulteadulte

Volume Volume du ballondu ballon

0,8 L0,8 L 1 – 1,5 L1 – 1,5 L 2 L2 L

Canules oro - pharyngéesCanules oro - pharyngées

Tailles : 000, 00, 0, 1, 2, 3Tailles : 000, 00, 0, 1, 2, 3 L’extrémité distale doit correspondre L’extrémité distale doit correspondre

à l’angle mandibulaire :à l’angle mandibulaire :

7 cm : < 2ans (5 – 15 kg)7 cm : < 2ans (5 – 15 kg)

8 cm : 3 – 8 ans (15 – 25 kg)8 cm : 3 – 8 ans (15 – 25 kg)

9 cm : > 8 ans (30 – 65 kg)9 cm : > 8 ans (30 – 65 kg)

Intubation trachéale : Intubation trachéale : sonde sonde d’intubationd’intubation

La taille de la sonde est l’élément La taille de la sonde est l’élément primordial pour prévenir les primordial pour prévenir les complications traumatiques du larynxcomplications traumatiques du larynx

Formules habituelles :Formules habituelles :DI (mm) = [Age (année) x ¼] + 4 (ballonnet)DI (mm) = [Age (année) x ¼] + 4 (ballonnet)DI (mm) = [Age (année) x ¼] + 4,5 (0 DI (mm) = [Age (année) x ¼] + 4,5 (0

ballonnet)ballonnet)

DI (mm) = [Age (année) + 16] x 1/4DI (mm) = [Age (année) + 16] x 1/4

DI DI (Huault et (Huault et Labrune)Labrune)

Poids (kg)Poids (kg) Age Age (année)(année)

88 > 50> 50 > 14> 14

7.57.5 35 / 5035 / 50 10 / 1210 / 12

77 25 / 2525 / 25 8 / 108 / 10

6.56.5 22.5 / 2522.5 / 25 77

66 20 / 22.520 / 22.5 66

5.55.5 17.5 / 2017.5 / 20 55

55 15 / 17.515 / 17.5 33

4.54.5 12 / 1512 / 15 22

44 8 / 128 / 12 11

3.53.5 4.5 / 84.5 / 8 0 / 10 / 1

33 3.5 / 4.53.5 / 4.5 NnéNné

2.52.5 < 3.5< 3.5 NnéNné

Intubation trachéale :Intubation trachéale : laryngoscopelaryngoscope

Lame droiteLame droite Lame courbeLame courbe

NnéNné Miller 0Miller 0 //

2 mois / 1 an2 mois / 1 an Guédel 1Guédel 1 //

1 an / 2 ans1 an / 2 ans N° 2N° 2 Macintosh 2Macintosh 2

2 ans / 7 ans2 ans / 7 ans // Macintosh 2Macintosh 2

8 ans / adulte8 ans / adulte // Macintosh 3Macintosh 3

Lames de laryngoscopie selon l’age (Tremblay et al.)Lames de laryngoscopie selon l’age (Tremblay et al.)

Intubation trachéaleIntubation trachéale : : voie orale ou nasale ?voie orale ou nasale ?

Voie oraleVoie orale : :

La plus facile, la plus rapide => La plus facile, la plus rapide => ressuscitationressuscitation

EI : lésions bourgeons dentaires, palaisEI : lésions bourgeons dentaires, palais Utiliser une canule de guédelUtiliser une canule de guédel Moins confortable, fixation plus difficile, Moins confortable, fixation plus difficile,

surveillance accrue, +/- sédation plus surveillance accrue, +/- sédation plus profondeprofonde

Pas plus d’extubation accidentelle ni lésion Pas plus d’extubation accidentelle ni lésion laryngéelaryngée

Intubation trachéaleIntubation trachéale : : voie orale ou nasale ?voie orale ou nasale ?

Voie nasale :Voie nasale :

Plus longue, moins facile => Intubation à Plus longue, moins facile => Intubation à l’aveuglel’aveugle

EI : épistaxis, trauma des végétations, du EI : épistaxis, trauma des végétations, du mur pharyngé postérieur, escarre des ailes mur pharyngé postérieur, escarre des ailes du nez, obstruction de la trompe du nez, obstruction de la trompe d’Eustache, sinusite, otitesd’Eustache, sinusite, otites

Fixation plus aisée et plus confortableFixation plus aisée et plus confortable CI : fracture base du crâne avec fistule de CI : fracture base du crâne avec fistule de

LCR, trauma facial, déformations nasales, LCR, trauma facial, déformations nasales, troubles de la coagulationtroubles de la coagulation

Intubation trachéaleIntubation trachéale

contrôle de la position du contrôle de la position du tubetube

Position de la sonde dans la trachée ?Position de la sonde dans la trachée ?

trop lointrop loin : ventilation sélective, sur pression, : ventilation sélective, sur pression, atélectasieatélectasie

Pas assez loinPas assez loin : risque d’extubation : risque d’extubation

RèglesRègles : fiabilité de 70 % seulement : fiabilité de 70 % seulement

L (cm) = 3 x DI (mm) pour l’ IOTL (cm) = 3 x DI (mm) pour l’ IOT

L (cm) = 3 x DI (mm) + 2 pour l’ INTL (cm) = 3 x DI (mm) + 2 pour l’ INT

L (cm) = poids (kg) + 7 pour Nné et prématuréL (cm) = poids (kg) + 7 pour Nné et prématuré

VentilationVentilation

Modes ventilatoiresModes ventilatoires : superposables à : superposables à l’adulte (Vt = +/- 7 mL/kg)l’adulte (Vt = +/- 7 mL/kg)

Penser à régler un Penser à régler un triggertrigger sensible sensible

Modes de Modes de sevragesevrage ventilatoire : ventilatoire : VS + PepVS + Pep : 30 minutes au minimum : 30 minutes au minimum Rârement raccord en T chez le nourrisson et le Rârement raccord en T chez le nourrisson et le

jeune enfant (du fait des résistances liées au jeune enfant (du fait des résistances liées au faible calibre de la sonde d’intubation)faible calibre de la sonde d’intubation)

VentilationVentilation

Ventilation Non Invasive : Ventilation Non Invasive :

De plus en plus utilisée De plus en plus utilisée (bronchiolites, insuffisance (bronchiolites, insuffisance respiratoire chronique…)respiratoire chronique…)

Problème d’interface chez les petitsProblème d’interface chez les petits Problème de complianceProblème de compliance

Apports hydriquesApports hydriques

Nouveau né : 150 mL/kg/jNouveau né : 150 mL/kg/jPour 3.2 kg => 480 mL/jPour 3.2 kg => 480 mL/j

Nourrisson : 100 mL/kg/jNourrisson : 100 mL/kg/jPour 10 kg => 1000 mL/jPour 10 kg => 1000 mL/j

Enfant : 70 mL/kg/jEnfant : 70 mL/kg/j Adolescent = adulteAdolescent = adulte

Apports hydriquesApports hydriques

Attention aux apports hydriques en plus de la Attention aux apports hydriques en plus de la perfusion ou de l’alimentation !!!perfusion ou de l’alimentation !!!

Dilution des médicaments, flex, garde-veine…Dilution des médicaments, flex, garde-veine…

Exemple : nourrisson de 5 kgExemple : nourrisson de 5 kgApports journaliers théoriques : 5 X 100 = 500 mL/jApports journaliers théoriques : 5 X 100 = 500 mL/j

2 Garde-veine, 2 flex : 4 X 3mL/h X 24 = 288 mL2 Garde-veine, 2 flex : 4 X 3mL/h X 24 = 288 mL

Traitements 4 perfalgan/j : 4 X 7.5 mL = 30 mLTraitements 4 perfalgan/j : 4 X 7.5 mL = 30 mL

288 + 30 = 318 = 2/3 des apports journ. Théoriq !288 + 30 = 318 = 2/3 des apports journ. Théoriq !

Apports hydriquesApports hydriques

Diluer au minimumDiluer au minimum Toujours utiliser une seringue Toujours utiliser une seringue

électrique ou une pompeélectrique ou une pompe Jamais de débit libreJamais de débit libre !!! !!!

Peser les enfants !!!Peser les enfants !!!

Apports hydro-Apports hydro-électyrolytiquesélectyrolytiques

Avant 6 ans, Ca++ dans les perfusionsAvant 6 ans, Ca++ dans les perfusions

Utiliser des solutions pédiatriques (B46)Utiliser des solutions pédiatriques (B46) Ou faire des perf “maison” (G5% + NaCl Ou faire des perf “maison” (G5% + NaCl

+ KCl + GCa)+ KCl + GCa) Utiliser du G10% chez le nouveau né; Utiliser du G10% chez le nouveau né;

chez le nouveau né et le petit chez le nouveau né et le petit nourrisson, les réserves énergétiques nourrisson, les réserves énergétiques s’épuisent vite => apports en sucre !s’épuisent vite => apports en sucre !

AlimentationAlimentation

Alimentation parentérale préparée par la Alimentation parentérale préparée par la pharmaciepharmacie

Alimentation entérale : épaissie (travailler en lien Alimentation entérale : épaissie (travailler en lien avec service diététique)avec service diététique) Lait pré ou LM ou LF : prématuréLait pré ou LM ou LF : prématuré Lait 1er âge ou LM : 0 – 5 moisLait 1er âge ou LM : 0 – 5 mois Lait 2e âge ou LM : 5 – 12 moisLait 2e âge ou LM : 5 – 12 mois Lait croissance (ou LM) : 1 – 3 ansLait croissance (ou LM) : 1 – 3 ans Enfant : alimentation entérale industrielleEnfant : alimentation entérale industrielle Hydrolysats de proteinesHydrolysats de proteines

Gavages en seringues ou en pochesGavages en seringues ou en poches

Préparation des Préparation des médicamentsmédicaments

Posologies calculées en fonction du poidsPosologies calculées en fonction du poids Galéniques et conditionnment peu Galéniques et conditionnment peu

adaptésadaptés Dilutions précises, en limitant les apports Dilutions précises, en limitant les apports

hydriques; pas de dilution standardisées.hydriques; pas de dilution standardisées. Rincer les tubulures en fin de traitement Rincer les tubulures en fin de traitement

pour ne pas perdre une partie de la dosepour ne pas perdre une partie de la dose

Prélèvements sanguinsPrélèvements sanguins

Possibilité de Possibilité de micro méthodes, micro méthodes, capillairescapillaires

Iono 0.5mL, NFP 0.5mL, GDS 0.7mL, groupe Iono 0.5mL, NFP 0.5mL, GDS 0.7mL, groupe 0.5mL, BHC 0.5 mL, coag 1 mL0.5mL, BHC 0.5 mL, coag 1 mL

Attention à la Attention à la spoliation sanguinespoliation sanguine ! ! Volume sanguin du nourrison = 80 mL/kgVolume sanguin du nourrison = 80 mL/kg

Exemple : 3 kg => 240 mLExemple : 3 kg => 240 mL Attention aux “purges”Attention aux “purges”

Régulation thermiqueRégulation thermique

Nouveau né et nourrisson ont du mal Nouveau né et nourrisson ont du mal à réguler leur température, à réguler leur température, notamment dans un contexte de notamment dans un contexte de stressstress

Tables chauffantes, radiants, bair Tables chauffantes, radiants, bair hugger, habiller, couvrir…hugger, habiller, couvrir…

Douleur et sédationDouleur et sédation

Échelles objectives de douleur adaptées à Échelles objectives de douleur adaptées à l’âge, à la pathologie (post op), au l’âge, à la pathologie (post op), au polyhandicap…polyhandicap…

Utilisation de PCA ou NCA morphineUtilisation de PCA ou NCA morphine Saccharose chez le NNéSaccharose chez le NNé

Score de sédation (comfort B)Score de sédation (comfort B) Syndrome de sevrage plus fréquent, Syndrome de sevrage plus fréquent,

relargagerelargage

Voies d’abord périphériquesVoies d’abord périphériques

Épicraniennes (nouveau né et petits Épicraniennes (nouveau né et petits nourrissons)nourrissons)

Cathlons de taille adaptéeCathlons de taille adaptée

PsychologiePsychologie

Relation triangulaire : enfant – équipe Relation triangulaire : enfant – équipe médicale – parentsmédicale – parents

Visites largesVisites larges Information des parents +++ et de Information des parents +++ et de

l’enfant en âge de comprendrel’enfant en âge de comprendre Implication des parents dans les décisionsImplication des parents dans les décisions

Environnement : doudou, musique, Environnement : doudou, musique, visites…visites…

Ils ont la vie devant eux !!!Ils ont la vie devant eux !!!