ASSISTENZA AL PARTO PRECIPITOSO

Soccorritori Conegliano

16 ottobre 2017

Ost. Matteo Parro

La gravidanza

La gestazione fisiologica inizia dal concepimento e termina con il parto

Si calcolano le settimane di gravidanza a partire dall'amenorrea (data inizio ultima mestruazione)

Travaglio e partoDurata della gravidanza

■ Pretermine: dalla 24°w alla 36°w completa di età gestazionale

■ A termine: dalla 37°w alla 41°w completa di età gestazionale

■ Posttermine: a partire dalla 42°w completa di età gestazionale

Travaglio e partoDefinizione

“espulsione o estrazione del feto e dei suoi annessi dall’organismo materno”

Nel parto partecipano 3 fattori:■ Il canale■ Il corpo mobile■ La forza

“Durante il parto il corpo mobile (feto) attraversa il canale

(piccolo bacino e parti molli) sotto l’azione della forza

(contrazioni uterine, torchio addominale)”

PRESENTAZIONE DEL FETO

parte del feto che risulta visibile attraverso l'orifizio vaginale durante il travaglio

■ CEFALICA 95%■ PODALICA 4%■ TRASVERSA O DI SPALLA 1%

PRESENTAZIONE DEL FETO

■ Presentazione cefalica 95%

PRESENTAZIONE DEL FETO

■ Presentazione podalica 4%

PRESENTAZIONE DEL FETO

■ Presentazione di spalla 1%

Travaglio e partoModalità

■ Eutocico: con le sole forze naturali■ Distocico: se intervengono ostacoli o complicanze■ ■ Spontaneo: se inizia, decorre e si espleta in modo

naturale ed autonomo■ Provocato: se il travaglio viene artificialmente

indotto■ Pilotato: se il travaglio viene artificialmente guidato■ Operativo: se viene espletato con un intervento

chirurgico, manuale o strumentale; può avvenire per via vaginale o laparotomica

Cos’è il travaglio di parto?

■ Presenza di attività contrattile uterina con caratteristica di progressività, ritmicità, intensità, durata, propagazione

- forza espulsiva del muscolo uterino (miometrio)

■ Progressiva modificazione, cedevolezza del collo dell’utero

- appianamento, centralizzazione, dilatazione del collo uterino

Travaglio e partoDecorso clinico

■ Periodo prodromico

■ Periodo dilatante

■ Periodo espulsivo

■ Periodo del secondamento

Travaglio e partoDecorso clinico

■ Periodo prodromico “fase latente”: - espansione del segmento uterino inferiore - appianamento del canale cervicale - centralizzazione della bocca uterina

Dilatazione bocca uterina: fino a 2 - 3cm

Durata: - circa 8h nella nullipara - circa 4 - 5h nella pluripara

Travaglio e partoDecorso clinico

■ Periodo dilatante “fase attiva”: - progressiva dilatazione della bocca uterina Dilatazione bocca uterina: da 2 - 3cm fino a

dilatazione completa collo dell’utero Durata: - fino a 8h nella nullipara (1cm in 1h) - fino a 4 - 5h nella pluripara

Giunzione fibromuscolare

dilatazionecompleta

SUI

cervice

vagina

A B

CD

Travaglio e parto:formazione canale del parto

(dilatazione completa)

utero e vaginaformano un canale unico

Valutazione della dilatazione cervicale

Dilatazione 4 cm

10 cm

Travaglio e partoDecorso clinico

■ Periodo espulsivo: - progressione del feto attraverso il canale del parto

sotto la forza della contrazione uterina e delle volontarie forze ausiliarie materne (torchio addominale e diaframma)

Durata: - fino a 1 - 2h nella nullipara - fino a 1h nella pluripara

LA TESTA FETALEOccipite

Grande fontanella

Sutura sagittale

STAZIONE DELLA TESTA IN SCALA DI 10CM

- 5 cm

+ 5 cm

Travaglio e partoDecorso clinico

■ Periodo del secondamento: distacco ed espulsione della placenta ed annessi

fetali (membrana amnio-coriale, funicolo) dall’organismo materno

Durata: - solitamente non superiore a 15 - 20 minuti - tempo di attesa fino ad 1h ■ Periodo del postpartum: 2h successive al

secondamento

QUANDO ANDARE IN OSPEDALE?

■ Riduzione o assenza Movimenti Attivi Fetali (MAF)■ ■ Attività Contrattile Uterina (ACU)

■ Rottura membrane amniocoriali

■ Perdite ematiche

■ Ansia materna (...)

MOVIMENTI ATTIVI FETALI

MOVIMENTI ATTIVI FETALI (MAF)

■ Miglior indicatore del benessere fetale

■ Fisiologica variazione dei MAF nell’arco della gravidanza:

- massimo movimento tra la 28° - 32° w - fisiologica diminuzione nell’imminenza del travaglio e nella PROM

■ Patologica variazione dei MAF: - ipossigenazione fetale - ipoglicemia spiccata

ATTIVITA’ CONTRATTILE UTERINA

■ Regolare

■ Intermittente

■ Frequente (3 contrazioni in 10 minuti)

■ Intensa: dolorosa

■ Durata della contrazione superiore a 50 secondi

■ Attività presente da 2 - 3h o più

VALUTAZIONE ACUPercezionepaziente

Valutazione

obiettiva

Monitor esterno

Monitor interno

ROTTURA MEMBRANE AMNIOCORIALI

ROTTURA MEMBRANE AMNIOCORIALI

Quantità a termine di gestazione: 500 - 1200 mlFisiologicamente aspetto limpido, opalescente

■ Rottura prematura (PROM): se avviene prima dell’inizio delle contrazioni uterine

■ Rottura precoce: se avviene con contrazioni già in atto

Inizio del travaglio di parto entro 24 - 48h!!!

PERDITE EMATICHE

PERDITE EMATICHE

■ Durante le prime fasi del travaglio vasi capillari del collo uterino possono rompersi per le modificazioni che subisce a causa delle contrazioni

■ (segno di progressione!)■ PE accompagnate dalla perdita del:

■ “Tappo mucoso”: secrezione vischiosa abbondante che fino a quel momento chiudeva il collo dell’utero isolando la cavità uterina dall’ambiente esterno

■ ■ ...Se P.E. importanti: urgenza ostetrica!!!

TAKE HOME MESSAGE

■ Riduzione o assenza Movimenti Attivi Fetali (MAF)■ ■ Attività Contrattile Uterina (ACU)

■ Rottura membrane amniocoriali

■ Perdite ematiche

PARTO PRECIPITOSO

PATOLOGIA DEL PARTO:DISTOCIE DELLA FORZA(DISTOCIE DINAMICHE)

■ La contrazione uterina

■ La contrazione dei muscoli ausiliari (m. addominali)

FORZA DEL PARTO

CONTRAZIONE UTERINASCOPO:

■ Eliminare la resistenza che il segmento uterino inferiore ed il canale cervicale uterino oppongono alla progressione del feto

■ Far progredire il feto nel canale del parto

CONTRAZIONE UTERINAVALUTAZIONE CLINICA:

■ In travaglio l'efficacia della contrazione uterina è rappresentata dall'andamento della dilatazione cervicale in funzione del tempo

■ In periodo espulsivo (a dilatazione completa della bocca uterina) la forza viene valutata in base alla modalità della progressione della P.P. nel canale del parto

ANOMALIE DELLA CONTRAZIONE UTERINA

■ Ipocinesia uterina: - primitiva - secondaria

■ Ipercinesia uterina: - primitiva (rara) - secondaria

■ Discinesie uterine (contrazioni zonali), tetania uterina, spasmo uterino zonale

ANOMALIE FUNZIONALI DELLA DILATAZIONE CERVICALE:

PARTO PRECIPITOSO

■ Velocità della dilatazione cervicale supera i 5 cm/h■ Progressione P.P. nel canale del parto è accelerata

■ Parto precipitoso come conseguenza di attività contrattile uterina (ACU) molto valida in gestante il cui canale del parto non oppone resistenza alla progressione del feto.

Sovente feto poco voluminoso.

■ 3 volte più frequente nelle uni/multipare rispetto alle nullipare

PARTO PRECIPITOSOCARATTERISTICHE:

■ Durata 60 - 120 minuti

■ Assenza di periodo prodromico (tipica ACU, perdita tappo mucoso, spesso membrane integre)

■ ACU intensa, spesso irregolare, breve intervallo

■ Sensazione di premito irrefrenabile

■ Avviene spesso in luoghi e circostanze inconsuete

PARTO PRECIPITOSO

ASSISTENZA:

■ Assistenza al periodo espulsivo - evitare lesioni parti molli materne - favorire disimpegno non traumatico testa fetale

■ Assistenza al neonato

■ Assistenza al periodo del secondamento

PARTO PRECIPITOSO

ASSISTENZAPERIODO ESPULSIVO:

PARTO PRECIPITOSOASSISTENZA

PERIODO ESPULSIVO:■ Far assumere alla madre la posizione che

preferisce■ Verificare visivamente che la P.P. affiori alla vulva■ (Disinfezione genitali esterni, zona perianale)

■ NON toccare genitali materni ■ NON pressioni sull'addome materno■ Assolutamente NON trazioni sulla P.P. fetale

■ La P.P. nella fuoriuscita va solo sostenuta

PARTO PRECIPITOSOASSISTENZA

PERIODO ESPULSIVO:

COSE DA NON FARE:(“Distocia di spalla”)

PARTO PRECIPITOSOASSISTENZA AL NEONATO:

PARTO PRECIPITOSOASSISTENZA AL NEONATO:

American Heart AssociationAmerican Academy of Pediatrics

NASCITA

La gestazione è a termine?L.A. limpido?Respira o piange?Tono muscolare buono?

Assistenza di routine- Fornire calore- Liberare le viee aeree- Asciugare- Valutare il colorito

- Fornire calore - Posizionare; liberare le viee aeree (se necessario)- Asciugare, stimolare, riposizionare ...

SI

NO30 sec

PARTO PRECIPITOSOASSISTENZA AL NEONATO:

■ Neonato in posizione laterale

■ Pulire delicatamente prime vie aeree (aspirare)

■ Asciugare e coprire velocemente il neonato (alta termodispersione)

■ NON clampare subito il cordone ombelicale (anche dopo primi atti respiratori)

- possibile attendere cessazione pulsazioni / espulsione placenta

PARTO PRECIPITOSO

ASSISTENZA AL NEONATO:

■ NON clampare cordone prima dell'inizio della respirazione

■ NON tenere neonato per i piedi (a testa in giù)

■ NON dare “pacche” sul sedere o sulla schiena

■ (NON opportuno lavare il neonato fino all'arrivo in ospedale)

PARTO PRECIPITOSOVALUTAZIONE DEL NEONATO:

Indice sec. Apgar (1952)

■ frequenza cardiaca■ attività respiratoria■ tono muscolare■ eccitabilità riflessa (stimolaz. narice o colpetti sulla

pianta del piede)■ colorito della cute

PARTO PRECIPITOSOVALUTAZIONE DEL NEONATO:

■ neonato normale IA > 7■

■ moderato grado di depressione neonatale IA > 4 < 6■

■ necessità di rianimazione IA < 4

Virginia Apgar...

PARTO PRECIPITOSOCLAMPAGGIO DEL CORDONE:

PARTO PRECIPITOSOASSISTENZA AL

SECONDAMENTO

PARTO PRECIPITOSOIL SECONDAMENTO:

distacco ed espulsione della placenta ed annessi fetali (membrana amnio-coriale, funicolo) dall’organismo materno

■ FENOMENI DEL SECONDAMENTO

■ SINTOMI DEL SECONDAMENTO

PARTO PRECIPITOSOIL SECONDAMENTO:

■ FENOMENI DEL SECONDAMENTO

1° tempo: distacco della placenta (processo della retrazione uterina)

- distacco centrale 70% - distacco marginale 30%

2° tempo: passaggio della placenta in vagina

3° tempo: espulsione all'esterno della placenta

PARTO PRECIPITOSOIL SECONDAMENTO:

■ SINTOMI DEL SECONDAMENTO

1° tempo: sintomi uterini e funicolari - utero: ripresa ACU non dolorosa - funicolo: lenta progressiva discesa

2° tempo: sensazione della donna di corpo estraneo in vagina, distensione perineale

3° tempo: sforzo espulsivo attivo della donna

PARTO PRECIPITOSO

ASSISTENZA AL SECONDAMENTO:

■ Attendere distacco (sanguinamento) ed espulsione (affioramento) della placenta

■ (the art of doing nothing well)

■ Controllare parametri materni (polso, PA, temperatura)

■ Astenersi da qualsiasi trazione sul funicolo, manipolazione o pressione sull'utero

■ PE perisecondamento di circa 300cc sono normali

lato materno

lato fetale

SECONDAMENTO

DISTACCO CENTRALE (70%)

La placenta esce dal lato fetale seguita da sangue

sangue

Secondamento per distacco centrale della placenta

DISTACCO MARGINALE (30%)

Sangue precede la placenta

CONTROLLO ANNESSI FETALI

faccia fetale

faccia materna

Vena ombelicale

Arterie ombelicali

Gelatina di Warthon

PARTO PRECIPITOSOASSISTENZA AL POSTPARTUM:

PARTO PRECIPITOSOASSISTENZA AL POSTPARTUM:

■ Periodo del postpartum: 2h successive al secondamento

Valutazione:

■ Benessere della puerpera (polso, PA, temperatura)

■ Perdita ematica (fisiologica fino a 500cc)

■ Contrazione / retrazione uterina ev. somministrazione di uterotonici come ossitocina

e/o ergotinici (o massaggio uterino/ghiaccio)

Grazie per l'attenzione