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Scott Parto Vaginal Después de Cesárea: Un Planteamiento de Sentido Común © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;118:342–50) www.greenjournal.org

Series de Especialidad Clínica

Parto Vaginal Después de Cesárea Un Planteamiento de Sentido Común James R. Scott, MD ______________________________________________________________________________ Una vez que una mujer tiene un parto por cesárea, sus opciones para un siguiente embarazo son ya sea un intento planificado de trabajo de parto o una cesárea electiva iterativa planificada. No existen estudios al azar que comparen estas dos opciones para proporcionar una orientación definitiva a pacientes y médicos. La tasa de cesáreas primarias está aumentando y las tasas de parto vaginal después de cesárea (VBAC, por sus siglas en inglés) están disminuyendo. Factores no médicos han tenido un efecto importante sobre estas tendencias. Después de presentar un análisis detallado de beneficios comparados con riesgos, la Conferencia 2010 del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver sobre VBAC recomendó que debían tomarse medidas para asegurar a las mujeres que el VBAC estuviera disponible para ellas. Esto requerirá un esfuerzo organizado y concertado por parte de pacientes, médicos, y hospitales. Para satisfacer las expectativas de las pacientes respecto a un resultado seguro y exitoso con una prueba de trabajo de parto post- cesárea (TOLAC, por sus siglas en inglés) se necesitan planes específicos de manejo, listas de verificación, arreglos prácticos de cobertura, y ejercicios de simulación. (Obstet Gynecol 2011;118:342–50) DOI: 10.1097/AOG.0b013e3182245b39 _____________________________________________________________________________________________ Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, University of Utah Medical Center, Salt Lake City, Utah.. Existe educación médica continua para este artículo, en http://links.lww.com/AOG/A248. El autor agradece a Mary A. Hyde, MSLS, AHIP, Directora del College Resource Center, y a su equipo por llevar a cabo la búsqueda bibliográfica. Autor a quien se puede remitir correspondencia: James R. Scott, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Utah Medical Center, 423 Wakara Way, Suite 201,Salt Lake City, Utah 84108-1242; e-mail: [email protected]. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Declaración Financiera El autor no informó conflicto potencial de interés alguno. El Dr. Scott, Editor en Jefe de Obstetrics & Gynecology, no participó en la revisión ni decisión para publicar este artículo. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ © 2011 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: 0029-7844/11 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

l parto vaginal después de cesárea (VBAC, por sus siglas en inglés) ha sido un tema polémico en obstetricia por más de 30 años. Las recomendaciones respecto a una prueba de trabajo de parto post-cesárea (TOLAC, por sus siglas en inglés) se basan principalmente en la experiencia y estudios de

observación, más que en evidencia científica rigurosa. El dramático aumento en las tasas de cesárea en años recientes ha intensificado la atención sobre el VBAC. Algunos problemas contemporáneos ejercen en el VBAC un efecto importante, incluyendo elementos financieros y médico legales disuasivos para la prueba de trabajo de parto post-cesárea, las solicitudes de cesárea electiva por parte de las mujeres, y los lineamientos cambiantes de sociedades profesionales. El propósito de este artículo es trazar un planteamiento de sentido común respecto al VBAC, basado en la mejor evidencia disponible.

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ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y EVALUACIÓN DE EVIDENCIA En colaboración con un bibliotecario profesional, llevé a cabo una revisión bibliográfica desde enero de 1980 hasta enero de 2011. Se utilizaron las bases de datos PubMed, EMBASE, Cochrane, registro de estudios clínicos (clinicaltrials.gov), y LexisNexis (legal) con los titulares “prueba de trabajo de parto post-cesárea (TOLAC),” “parto vaginal después de cesárea (VBAC),” y “ruptura uterina”. Se obtuvieron artículos adicionales de las secciones de referencia de los manuscritos seleccionados, y se dedicó especial atención a la Revisión Cochrane de 2009,1 la Evaluación de Tecnología/Informe de Evidencia de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención a la Salud de 2010,2 la Conferencia de Desarrollo de Consenso 2010 del NIH sobre Parto Vaginal Después de Cesarea,3 y los documentos de consenso más recientes de sociedades profesionales.4–7 A pesar de las más de 3,000 citas en la literatura y el énfasis actual en la medicina basada en evidencia, no se encontraron estudios aleatorios que informaran consecuencias maternas y neonatales con prueba de trabajo de parto post-cesárea comparados con la cesárea electiva iterativa; lo cual impide un meta análisis confiable. CESÁREA PRIMARIA No es posible abordar el tema contemporáneo del VBAC sin considerar primero la razón del mismo: la cesárea inicial. La tasa de partos por cesárea en los Estados Unidos ha aumentado de 5% en 1970 a 32.9% en 2009 (Fig. 1). Casi una de cada tres mujeres nulíparas tiene actualmente un parto por cesárea. Si las tasas de cesárea primaria y secundaria continúan creciendo al mismo paso que en los años recientes, se proyecta que la tasa general sea de 56.2% para 2020;8 y, si aumentan más, la tasa general será aún mayor.

Fig. 1. Tasas de parto por cesárea de 1970 a 2009. (Datos tomados de http://www.cdc.gov/nchs/nvss.htm, cortesía de Caroline Signore, MD, MPH.) Scott. VBAC: A Common-Sense Approach.Obstet Gynecol 2011.

Diversos cambios en obstetricia han contribuido al aumento de la tasa de cesárea primaria. En

general estos se relacionan con una mayor laxitud de la anterior adhesión rigurosa a indicaciones obstétricas y una creciente seguridad del parto por cesárea. Las razones principales de la primer cesárea son ahora la sospecha de compromiso fetal, trastornos de interrupción del progreso de trabajo de parto y mala presentación fetal. El monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) no ha mejorado los efectos perinatales y no ha disminuido la tasa de parálisis cerebral, pero se encuentra arraigado en la obstetricia estadounidense y es ampliamente utilizado. La interpretación de los patrones de FCF es mayormente subjetiva, con una deficiente concordancia entre observadores,9 y los trazos falsos positivos “no tranquilizantes” conducen a muchos partos por cesárea.10,11 También contribuyen como factores importantes, la inducción electiva de labor con un cérvix desfavorable, particularmente en mujeres primigrávidas, y los

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criterios no específicos de “falta de progreso”.12 Los partos vaginales asistidos por fórceps bajos y de salida han disminuido porque menos médicos clínicos están capacitados para su uso y por la percepción de que los partos vaginales instrumentales aumentan la morbilidad materna y neonatal.13 El bien difundido estudio aleatorio sobre parto pélvico que indica que las consecuencias neonatales a corto plazo eran mejores con el parto por cesárea que por vía vaginal, esencialmente eliminó el parto pélvico por vía vaginal de los programas de capacitación y de la práctica de muchos médicos.14 Un estudio de seguimiento mostró que el resultado a largo plazo para estos niños no fue diferente entre los nacidos por cesárea o vaginalmente,15 y otros han expuesto que no hay diferencia en la inteligencia adulta.16 Sin embargo, estos datos no han tenido un efecto apreciable en revertir esta tendencia.

Quizá son aún más importantes los factores no obstétricos y sociales. Algunas mujeres perciben que la cesárea es más fácil y conveniente que el trabajo de parto y el parto vaginal, y las solicitudes por parte de las pacientes de una cesárea sin indicación obstétrica, son ahora una realidad. A los médicos se les ha indicado que es éticamente aceptable asentir a estas solicitudes después de un proceso apropiado de consentimiento informado.17 A menudo encuentran mejor adecuarse a complacer a las pacientes, además de la perspectiva de tiempo y conveniencia, y porque el presente sistema de reembolsos y el ambiente médico legal favorecen el parto por cesárea. Parece entonces poco probable que este patrón cambie en el futuro cercano sin una reforma jurídica y un esfuerzo concertado por parte de pacientes y médicos.

Sin embargo, cada vez es más evidente que la cesárea iterativa no es una panacea. Comparada con el parto vaginal, la cesárea está asociada a mayor pérdida de sangre, recuperación más larga, trastornos neonatales respiratorios más frecuentes, lesiones vesicales y ureterales de la madre, infecciones postparto, eventos tromboembólicos, y mayor número de rehospitalizaciones.4,18 También es bien reconocido en el presente que la incidencia de placenta previa y ácreta aumenta dramáticamente con cada parto subsecuente por cesárea.19,20 Estas complicaciones placentarias son difíciles de manejar y a menudo conducen a hemorragia severa, histerectomía de emergencia, lesiones de vejiga e intestinos, e incluso muerte materna; de hecho, la hemorragia incontrolable asociada a las condiciones antes mencionadas se ha vuelto ahora la indicación más común para la histerectomía obstétrica.21 Todos estos son hechos preocupantes que exigen mayor atención. CONFERENCIA DE CONSENSO Existe inquietud respecto a que la actual tasa de partos por cesárea en los Estados Unidos y las crecientes tasas en otros países son demasiado altas, y a que el VBAC por mucho tiempo se ha considerado una manera de disminuir la tasa general de cesárea. Los primeros estudios de observación indicaron que la prueba de trabajo de parto post-cesárea era segura, que por lo general daba como resultado un parto vaginal, y se promovió entusiastamente.22,23 Sin embargo, empezaron a emerger complicaciones maternas y fetales,24,25 consecuencias catastróficas cuando se presentaba ruptura uterina,26 y problemas legales 27,28. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (el Colegio) respondió recomendando que debería haber médicos y personal disponibles que pudieran llevar a cabo de inmediato un parto por cesárea en caso de que se presentara ruptura uterina;29 Pero no todos los hospitales pueden cumplir con estos lineamientos de disponibilidad de personal,30 y aproximadamente una tercera parte de éstos y la mitad de los médicos en los Estados Unidos ya no ofrecen prueba de trabajo de parto post-cesárea.3 En consecuencia, la tasa de VBAC que tuvo un repunte de 28.3% en 1996 ha disminuido progresivamente cada año de ahí en adelante (Fig. 2). Por tanto, parece ser que la creciente tasa de cesáreas está ahora superando a la tasa de VBAC.


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Fig. 2. Tasas totales de parto por cesárea (1998–2009), parto por cesárea primaria (1998–2007), y parto vaginal después de cesárea (VBAC) (1998 a 2007). (Datos tomados de http://www.cdc.gov/nchs/nvss.htm, cortesía de Caroline Signore, MD, MPH.) Scott. VBAC: A Common-Sense Approach. Obstet Gynecol 2011.

Para dar respuesta a esta situación, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver y la Oficina de Aplicaciones Médicas del NIH convocaron a una Conferencia de Desarrollo de Consenso sobre VBAC en 2010.3 El propósito de la Conferencia era evaluar la evidencia respecto a la seguridad y resultados de la prueba de trabajo de parto post-cesárea y el VBAC, y proponer soluciones. Los siguientes son algunos de los puntos que se plantearon:

• La prueba de trabajo de parto post-cesárea es una opción razonable para muchas mujeres. • Se está negando la oportunidad de una prueba de trabajo de parto post-cesárea a las mujeres que la

desean. • La falta de acceso puede estar llevando a algunas mujeres a intentar una prueba de trabajo de parto

post-cesárea en entornos menos seguros. • El riesgo de consecuencias perinatales adversas con VBAC es bajo, y similar a aquél de una

primigrávida en trabajo de parto.2,31 • La disponibilidad inmediata no se señala como indispensable para otras emergencias obstétricas

potenciales tales como desprendimiento prematuro de la placenta y prolapso de cordón umbilical. • Las decisiones respecto al VBAC están siendo guiadas por factores médico-legales. • Las sociedades médicas profesionales deben reevaluar sus lineamientos para facilitar el acceso a la

prueba de trabajo de parto post-cesárea. LINEAMIENTOS ACTUALES DEL COLEGIO AMERICANO DE OBSTETRAS Y GINECÓLOGOS Después de la Conferencia, el Colegio emitió un nuevo Boletín de Práctica con lineamientos actualizados para el VBAC.4 Este documento afirma que la prueba de trabajo de parto post-cesárea es una opción segura y apropiada para la mayoría de las mujeres que han tenido una cesárea previa, incluyendo algunas de ellas que hayan tenido dos cesáreas anteriores. Reafirmó el punto de vista respecto a que la prueba de trabajo de parto post-cesárea se puede emprender con más seguridad cuando el personal puede ofrecer de inmediato una cesárea de emergencia, pero también reconoció que dichos recursos no se encuentran universalmente disponibles. Los lineamientos establecen que no deben emplearse políticas restrictivas de VBAC para forzar a una mujer a someterse a un parto por cesárea iterativa contra su voluntad. En los casos en que el personal podría no estar inmediatamente disponible para manejar emergencias, debe evaluarse a profundidad con la paciente la situación local de atención médica y el nivel de riesgo. Con consentimiento informado, se le debería permitir que asuma un mayor riesgo. Para los médicos que no están de acuerdo con este manejo, es apropiado referir a la paciente a otro médico o centro. No todas las asociaciones médicas profesionales que han tratado el tema del VBAC están en total acuerdo con la posición más reciente del Colegio, como se muestra en la Tabla 1. Sin embargo, el Colegio es la única sociedad profesional que ha modificado sus lineamientos desde la Conferencia de Consenso.

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ACUERDOS DE COLABORACIÓN La mayoría de estudios sobre VBAC se han llevado a cabo en centros universitarios o de tercer nivel, en condiciones ideales. Sin embargo, la mayoría de mujeres en los Estados Unidos reciben atención para el parto en hospitales comunitarios más pequeños donde es posible que no estén disponibles obstetras ni anestesiólogos de guardia durante la noche y fines de semana.32,33 Esto representa un dilema obstétrico cuando las recomendaciones basadas en la mejor evidencia no siempre se pueden traducir en la práctica debido a limitaciones de disponibilidad de personal. La decisión de realizar una prueba de trabajo de parto post-cesárea incluye evaluar los riesgos y beneficios para una mujer en particular en una situación local específica. A los médicos se les hace responsables de proporcionar un ambiente de trabajo de parto seguro para un VBAC con el fin de minimizar las posibilidades de un resultado inferior a lo óptimo. En la vida real, esto a menudo se reduce al nivel de aceptabilidad y a quién toma las decisiones. Las emergencias obstétricas que crean riesgos similares, tales como el desprendimiento prematuro de la placenta, no se han sujetado al mismo estándar de disponibilidad, posiblemente porque existe la impresión de que estas emergencias no se anticipan con tanta facilidad. La ruptura uterina, aunque poco común, conlleva la posibilidad de muerte fetal o discapacidad neurológica a largo plazo para el niño y es comprensible que estas consecuencias sean devastadoras para los padres, el médico y personal relacionado, además de que siguen siendo una razón primaria de litigios.

No está claro en la literatura con qué frecuencia la ruptura uterina da como resultado muerte perinatal o una encefalopatía hipóxico-isquémica. El riesgo de muerte durante el parto o muerte neonatal, con una prueba de trabajo de parto post-cesárea es de aproximadamente 1 en 1,000,25,34 y un estudio reportó morbilidad neonatal no grave en 78 casos de ruptura uterina cuando transcurren menos de 17 minutos entre la desaceleración prolongada de la FCF y el parto.35 Los hospitales de tercer nivel con grandes servicios obstétricos por lo general pueden proporcionar cobertura interna las 24-horas y respuesta rápida para emergencias obstétricas; sin embargo esta es una tarea más difícil para hospitales comunitarios de menor tamaño. La preparación para cesáreas de emergencia se logra mejor creando planes que incluyan sistemas tempranos de alarma, equipos de respuesta rápida, y ejercicios y simulacros de emergencia.36 Se pueden obtener asistencia y orientación respecto a los programas de VBAC a través del Volunary Review of Quality Program [Programa Voluntario de Revisión de Calidad] del Colegio. Las solicitudes iniciadas localmente pueden comprender la preparación de una evaluación exhaustiva en el sitio y un informe confidencial e individualizado ([email protected]). Otros grupos han desarrollado sus propios programas y lineamientos innovadores. Un ejemplo es el New England Consortium: este grupo de médicos y hospitales comunitarios pequeños primero obtuvo información de todos aquellos afectados, incluyendo médicos, pacientes y abogados. Luego desarrolló un plan escrito con acuerdos de cobertura basados en estratificación de riesgos y un sistema para monitorear y mejorar continuamente los efectos en la madre y el recién nacido37

(NNEPQIN.org). Si no se puede brindar la prueba de trabajo de parto post-cesárea, es apropiado ofrecer a la paciente la opción de que se la refiera a un sitio con los recursos disponibles.


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Tabla 1. Comparación de Lineamientos de Práctica Clínica de Sociedades Profesionales y la Agencia Para la Investigación y Calidad de la Atención a la Salud, para el Parto Vaginal Después de Cesárea Sociedad Orientación respecto a VBAC Instalaciones y Personal Otras Recomendaciones El Colegio4

El VBAC debe ofrecerse a la mayoría de las mujeres con un parto previo por cesárea con incisión transversal inferior; considerar a aquellas con dos partos previos por cesárea transversal inferior.

Es más seguro cuando el personal puede ofrecer de inmediato una cesárea de emergencia, pero se debe permitir a las pacientes que asuman un mayor riesgo cuando dichos recursos no estén disponibles.

Gemelos o mellizos, macrosomía, post-término, incisión vertical baja, y tipo desconocido de incisión uterina no deben ser un impedimento.

RCOG5 Mujeres con una cesárea previa de segmento inferior deberían tener la posibilidad de discutir la opción del VBAC; decisión final entre la mujer y su obstetra.

Debería llevarse a cabo en una sala de parto adecuadamente equipada y con el personal necesario con atención y monitoreo continuo durante el parto, y recursos disponibles para un parto inmediato por cesárea y resucitación neonatal avanzada.

Precaución con gemelos o mellizos y macrosomía (incertidumbre debida a estudios sin suficiente potencia estadística).

SOGC6 El VBAC debería ofrecerse a mujeres con una cesárea previa con incisión transversal inferior.

En el hospital, donde una cesárea oportuna esté disponible; debe considerarse adecuado un marco de tiempo aproximado de 30 min para una laparotomía de urgencia.

Los gemelos o mellizos, macrosomía, y post término no son contraindicaciones.

AAFP7 El VBAC debería ofrecerse a mujeres con un parto previo por cesárea con incisión transversal inferior.

No debería restringirse sólo a aquellos lugares con equipos quirúrgicos disponibles presentes a lo largo del trabajo de parto porque no hay evidencia de que estos recursos adicionales den como consecuencia un mejor resultado.

No se mencionanan.

AHRQ2 El VBAC es una opción razonable para la mayoría de las mujeres con una cesárea anterior.

No se menciona. No se mencionanan.

VBAC, Parto Vaginal Después de Cesárea; El Colegio, Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos; RCOG, Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos; SOCG, Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá; AAFP, Academia Americana de Médicos de Familia; AHRQ, Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención a la Salud.

AESORAMIENTO ANTES DEL TRABAJO DE PARTO El parto vaginal tiene como consecuencia menos complicaciones que la cesárea, es menos costoso, tiene una recuperación más rápida, y para muchas mujeres es más satisfactorio que la cesárea. Numerosos estudios han mostrado que 60–80% de las mujeres que intentan un trabajo de parto post-cesárea, tendrán como resultado partos vaginales exitosos.2,4 Sin embargo, estas tasas a menudo representan una población seleccionada Por lo general, se han excluido las pacientes que no se adecúan a una prueba de trabajo de parto post-cesárea o que se niegan a intentar un VBAC; de manera que el porcentaje exacto de mujeres con una cesárea previa que se someten a prueba de trabajo de parto es incierto. Aunque un VBAC exitoso está relacionado con menos morbilidad que una cesárea iterativa, las pacientes que deben nuevamente someterse a un parto por cesárea después de una prueba de trabajo de parto fallida corren un riesgo más alto de infecciones y otras complicaciones maternas.24,38 Los neonatos nacidos con cesárea iterativa después de una prueba de trabajo de parto fallida, también tienen una incidencia más alta de infecciones.39 La paciente debe entender que podrían surgir problemas durante el embarazo o durante el trabajo de parto que podrían requerir una cesárea iterativa.


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En el Cuadro 1 se muestran criterios clínicamente importantes relacionados con un VBAC exitoso. Debe desarrollarse una evaluación individualizada para cada mujer. La influencia favorable de parto vaginal previo y el trabajo de parto espontáneo son más profundas que otros factores.34,40–42 La probabilidad de un VBAC para aquéllas pacientes con un diagnóstico previo de distocia es consistentemente más baja (40–70%) que para aquellas con indicaciones no recurrentes.43,44 Un número de otras condiciones también se ha asociado a probabilidades negativas menores pero estadísticamente significativas de lograr un VBAC, en estudios de poblaciones extensas. Estas incluyen un intervalo corto entre embarazos,45 mayor edad de la gestante46 y obesidad materna.47 Por otro lado, algunas personas abogan por ciertas condiciones obstétricas potencialmente aceptables, pero menos bien estudiadas para el VBAC. Estas se derivan por lo general de series pequeñas y de potencia estadística inadecuada que incluyen cicatriz uterina desconocida, gemelos o mellizos, embarazo post-término y sospecha de macrosomía.4 Es necesario asegurarse de entender las limitaciones de la literatura al intentar una prueba de trabajo de parto post-cesárea en estas situaciones. Se han creado varios sistemas de calificación de predicción para VBAC, pero ninguno se ha comprobado que sea lo suficientemente confiable para usarse en una paciente en particular. Existe un modelo disponible en línea que es útil para los médicos y de interés para las pacientes, en http://www.bsc.gwu.edu/mfmu/vagbirth.html.

Posiblemente, para determinar qué tan aconsejable es una prueba de trabajo de parto post-cesárea, es de la mayor importancia evaluar cuidadosamente a cada paciente y la situación local. La aceptación de una prueba de trabajo de parto post-cesárea varía entre las pacientes y también está relacionada con la forma en que es presentada por el médico. El asesorasmiento imparcial y basadoa en hechos, iniciado tempranamente en el embarazo proporciona la mejor preparación. Deben obtenerse los registros médicos de la paciente para revisar las circunstancias que rodearon la indicación de la(s) cesárea(s) previa(s) y para confirmar el tipo de incisión uterina. Después de un diálogo a fondo, el médico y la paciente pueden decidir si la repetición de la cesárea es la opción más segura y más práctica en sus circunstancias particulares. Sin embargo, cada mujer debe entender claramente que la cesárea electiva conlleva la posibilidad de futuras cesáreas y de riesgos significativos de complicaciones tales como placenta previa y ácreta. Se ha sugerido que el número de embarazos futuros deseados debe incluirse como factor en el proceso de la toma de decisión, pero que las

Cuadro 1. Factores que se han de considerar cuando se decide emprender una Prueba de Trabajo de Parto Post-Cesárea Más posibilidades de éxito del VBAC 1. Incisión transversal inferior en la cesárea previa 2. Pelvis clínicamente adecuada y tamaño normal del feto 3. Sin otras cicatrices uterinas, anomalías, o ruptura previa del útero 4. Parto vaginal previo 5. Entusiasmo y consentimiento informado por parte de la paciente 6. Trabajo de parto espontáneo 7. Médico disponible capaz de monitorear el trabajo de parto y el feto, y realizar una cesárea 8. Anestesia, banco de sangre, personal disponible, y entrenamiento mediante simulación para parto por

cesárea de emergencia Precaución y Potenciales Contraindicaciones 1. Incisión previa clásica o en “T”, o cirugía transfúndica previa 2. Pelvis estrecha, macrosomía, o ambas 3. Recurrencia de la indicación de cesárea inicial 4. Condición médica u obstétrica que impida el parto vaginal 5. Negativa por parte de la paciente 6. Inducción con un cérvix desfavorable 7. Conducción de trabajo de parto 8. Incapacidad para realizar cesárea de emergencia


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intenciones originales de tener sólo uno o dos hijos podrían cambiar por circunstancias inesperadas de la vida.48 Debe prevalecer el sentido común. Por ejemplo, es lógico que una mujer que haya tenido un parto vaginal en su primer embarazo, cuya cesárea en el siguiente haya sido por presentación pélvica y que se encuentre ahora en trabajo de parto espontáneo con una presentación cefálica, tenga una mejor posibilidad de un VBAC exitoso que una mujer de menos de 5 pies de altura con una primera cesárea por distocia y cuyo feto en este embarazo se estima que pese por lo menos 4,000 g. Cuando se opta por el VBAC, se debe trazar y documentar un plan de manejo en el registro prenatal. La paciente merece estímulo y apoyo en su decisión. La figura 3 representa un posible esquema de manejo.

Fig. 3. Diagrama de flujo que ilustra un ejemplo de un esquema de manejo para parto vaginal después de cesárea. Scott. VBAC: A Common-Sense Approach. Obstet Gynecol 2011.

MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y PARTO Cada hospital debe desarrollar un protocolo para manejo de pacientes de VBAC. Esto incluye arreglos de la cobertura futura esperada, listas escritas de verificación y capacitación mediante simulación que permita una respuesta pronta y organizada para cualquier emergencia materna o fetal.36,44

A pesar de la extensa literatura sobre VBAC, existe relativamente poca información sobre la manera en que debe conducirse el trabajo de parto. La anestesia epidural es útil y un alivio adecuado del dolor puede animar a un mayor número de mujeres a escoger una prueba de trabajo de parto post-cesárea. Los signos y

Obtener la historia obstétrica de la paciente

Contraindicaciones para VBAC

Sí Atención prenatal y parto por cesárea repetida

Orientar a la paciente respecto a VBAC

No

La paciente desea prueba de labor

Atención prenatal

Manejo de trabajo de parto

Complicaciones de trabajo de parto

Repetición de parto por cesárea

Parto vaginal

Sí

Sí

No

No

Trabajo de parto normal

¿Es apropiado un parto vaginal?

Atención prenatal Sí

No


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síntomas de ruptura uterina no son enmascarados; y las tasas de éxito de VBAC son similares que para aquellas mujeres que reciben otros métodos de alivio del dolor. La seguridad de la inducción del parto con gel de prostaglandina y conducción con oxitocina sigue siendo controversial, con informes contradictorios en la literatura; pero el misoprostol se considera contraindicado.4 Debido a que algunos estudios han mostrado que el uso de dosis más altas de oxitocina pone a la mujer en un mayor riesgo de ruptura uterina, debe utilizarse cautelosamente. Una vez que las contracciones hayan iniciado, la paciente se debe evaluar con prontitud y se debe mantener una vigilancia estrecha a lo largo del trabajo de parto. El monitoreo electrónico continuo permite la detección de desaceleraciones significativas de la FCF o de bradicardia lo antes posible, si ocurrieran. Es importante que el personal esté familiarizado con las posibles complicaciones de la prueba de trabajo de parto post-cesárea y observar de cerca las anormalidades de la FCF y el progreso inadecuado del trabajo de parto. Debido a que estas mujeres tienen la posibilidad de presentar problemas durante el trabajo de parto, en vista de la tasa de 20–40% de pruebas de trabajo de parto post-cesárea sin éxito, un diagnóstico oportuno y pronto manejo de las anomalías del trabajo de parto es esencial. En general, el progreso del trabajo de parto en las pacientes sin parto vaginal previo se puede evaluar mediante los criterios estándar utilizados para las mujeres nulíparas y para aquéllas que han tenido parto vaginal, mediante los criterios utilizados para mujeres multíparas.

El manejo del nacimiento del neonato no es distinto debido a una historia de cesárea previa. La exploración de rutina del útero después de un VBAC no ha mostrado beneficios.42 La separación de la cicatriz es en ocasiones difícil de determinar mediante palpación, la mayoría de dehiscencias asintomáticas sanan bien sin mayor tratamiento, y no existen datos que muestren que los resultados de un futuro embarazo sean mejores si la dehiscencia se repara quirúrgicamente. Sin embargo, si hay sangrado vaginal excesivo o signos de hipovolemia, es necesaria una valoración inmediata de la cicatriz, así como del resto del tracto genital. RUPTURA UTERINA La ruptura de la cicatriz uterina es la complicación más grave del VBAC, y puede comprometer la vida tanto de la madre como del feto. La dehiscencia es una discontinuidad incompleta del miometrio, con la capa serosa intacta. Es más probable que sea asintomática y a menudo se describe como una “ventana” observada en el momento de la cesárea. La ruptura uterina verdadera se define como ruptura de todo el espesor de la pared (Fig. 4). Esta complicación ha tenido influencia significativa en la disponibilidad del VBAC. El riesgo real de ruptura uterina es confuso debido a descripciones incompletas en muchos informes publicados, pero se encuentra en el rango de 0.5–1.0% en mujeres con una cesárea previa.4 La gravedad de la ruptura uterina para la madre depende del tamaño y ubicación, y para el feto depende del grado de compresión del cordón umbilical. Durante el trabajo de parto, una ruptura por lo general abarca la cicatriz previa y el segmento uterino inferior, pero se puede extender en cualquier dirección y hacia el ligamento ancho (Fig. 5). Los factores asociados incluyen cantidades excesivas de oxitocina, distocia, tres o más partos mediante cesárea, multiparidad, y cirugía uterina previa no relacionadas con embarazo, o perforación.4 Sin embargo, en la mayoría de los casos la razón por la que ocurre una ruptura no es clara, y se puede presentar aún en candidatas apropiadas para VBAC. El examen mediante ultrasonido de la cicatriz uterina para predecir la posibilidad de ruptura tampoco es confiable hasta ahora.

Los signos más comunes que se presentan son anormalidades de la FCF.26 Un patrón de FCF con desaceleraciones sutiles variables puede evolucionar rápidamente a desaceleraciones tardías, bradicardia y tonos cardiacos fetales no detectables (Fig. 6). El dolor uterino o abdominal ocurre con más frecuencia en el área de la incisión previa y puede variar de moderado a “desgarrador” en naturaleza. Las contracciones uterinas pueden disminuir en intensidad y frecuencia, y la pérdida del descenso de la presentación es diagnóstica. El sangrado vaginal o intra-abdominal puede dar como resultado ansiedad, inquietud, debilidad, mareo, hematuria profusa, dolor en los hombros, y choque.

Cualquiera de estos hallazgos en una paciente que se esté sometiendo a una prueba de trabajo de parto post-cesárea justifica que se realice rápidamente una laparotomía. La condición del feto depende de la severidad de la ruptura y su relación con la placenta y el cordón umbilical. Si el feto ha sido expulsado de la matriz o hay una compresión completa del cordón, los resultados no son siempre favorables.35 En la mayoría de los casos, el útero puede repararse. En otros, la hemorragia por la extensión de la ruptura hacia el ligamento ancho o un daño uterino extenso requiere histerectomía.


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Fig. 4. Dehiscencia completa de cicatriz de histerotomía con la mano del feto a través de la ruptura uterina. (Reimpreso de Eller AG, Fisher B. Images in clinical medicine: diagnosis of uterine rupture on CT.N Engl J Med 2009;360:170. Copyright ©2009 Massachusetts Medical Society.) Scott. VBAC: A Common-Sense Approach. Obstet Gynecol 2011.

Fig. 5. Ruptura radiada de la cicatriz de cesárea previa transversal baja que se extendió al ligamento ancho (flecha) y que requirió histerectomía. Scott. VBAC: A Common-Sense Approach. Obstet Gynecol 2011.


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Fig. 6. Esta paciente con ruptura uterina dio a luz a un neonato sano mediante cesárea (flecha) 14 minutos después de la aparición de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y bradicardia. Scott. VBAC: A Common-Sense Approach. Obstet Gynecol 2011.

MI OPINIÓN Dos problemas principales que tienen influencia sobre el VBAC son el acelerado crecimiento de la tasa de cesárea y la ruptura uterina. Las revisiones bibliográficas y los lineamientos nacionales son de utilidad, pero no son aplicables a todas las situaciones de la práctica. La amenaza de una demanda legal por tratamiento erróneo con consecuencias adversa, y los honorarios médicos iguales o más altos por una cesárea que por un parto vaginal, son obstáculos significativos para la prueba de trabajo de parto post-cesárea. A pesar de estos obstáculos, necesitamos hacer lo que sea mejor para las pacientes. Con una selección adecuada, la mayoría de las mujeres con una cesárea previa puede tener un parto vaginal exitoso. Sin embargo, no existe una forma completamente confiable de predecir qué prueba de trabajo de parto post-cesárea fallará. Aunque la ruptura uterina es poco común, la sola posibilidad de que se presente continúa planteando un dilema para médicos y pacientes. Los riesgos y beneficios del VBAC comparados con una cesárea iterativa son complejos, y las prioridades e intereses de la paciente en la prueba de trabajo de parto post-cesárea varían. Corresponde a cada médico evaluar y coordinar los planes de VBAC para cumplir razonablemente con las necesidades individuales, dentro del contexto de los recursos disponibles. Esta decisión se toma aún mejor mediante un pacto entre médico y paciente, basado en la mutua confianza. Para la prueba de trabajo de parto post-cesárea, recomiendo un manejo positivo y flexible, pero con una cuidadosa selección de pacientes y vigilancia estrecha durante todo el trabajo de parto.

Cesárea de emergencia


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REFERENCIAS 1. Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise JM, Horey D. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004224. DOI: 10.1002/14651858.CD004224.pub2. 2. Guise J-M, Eden K, Emeis C, Denman MA, Marshall M, Fu R, et al. Vaginal birth after cesarean: new insights. Evidence Reports/Technology Assessments No. 191. (Prepared by the Oregon Health & Science University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10057-I.) AHRQ Publication No. 10-E003, Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; March 2010. 3. National Institutes of Health. NIH Consensus Development Conference: Vaginal birth after cesarean: new insights. Consensus Development Conference Statement. Bethesda (MD): NIH; 2010. Available at: http://consensus.nih.gov/2010/ vbacstatement.htm. Retrieved March 21, 2010. 4. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice Bulletin No. 115. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010;116:450–63. 5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline No. 45. Birth after previous caesarean birth. 2007: 1–17. 6. Martel MJ, MacKinnon CJ; Clinical Practice Obstetrics Committee, Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Clinical Practice Guideline No. 155. Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. J Obstet Gynaecol Can 2005:164–74. 7. The American Academy of Family Physicians. Trial of Labor After Cesarean (TOLAC), Formerly Trial of Labor Versus Elective Repeat Cesarean Section for the Woman With a Previous Cesarean Section. Leawood (KS): AAFP; 2005:1–18. 8. Solheim KN, Esakoff TF, Little SE, Cheng YW, Sparks TN, Caughey AB. The effect of cesarean delivery rates on the future incidence of placenta previa, placenta accreta, and maternal mortality [published online ahead of print March 7, 2011]. J Matern Fetal Neonatal Med 2011. Available at: http:// informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/14767058.2011. 553695. Retrieved June 11, 2011. 9. Chauhan SP, Klauser CK, Woodring TC, Sanderson M, Magann EF, Morrison JC. Intrapartum nonreassuring fetal heart rate tracing and prediction of adverse outcomes: interobserver variability. Am J Obstet Gynecol 2008;199:623.e1–5. 10. Grimes DA, Peipert JF. Electronic fetal monitoring as a public health screening program: the arithmetic of failure. Obstet Gynecol 2010;116:1397–400. 11. Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Practice Bulletin No. 106. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;114:192–202. 12. Zhang J, Troendle J, Reddy UM, Laughon SK, Branch DW, Burkman R, et al; Consortium on Safe Labor. Contemporary cesarean delivery practice in the United States. Am J Obstet Gynecol 2010;203:326.e1–10. 13. Goetzinger KR, Macones GA. Operative vaginal delivery: current trends in obstetrics. Womens Health (Lond Engl) 2008;4:281–90. 14. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet 2000;356:1375–83. 15. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, Hannah WJ, Hewson S, Amankwah K, et al. Outcome of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:864–71. 16. Eide MG, Oyen N, Skjaerven R, Irgens LM, Bjerkedal T, Nilsen ST. Breech delivery and intelligence: a populationbased study of 8,738 breech infants. Obstet Gynecol 2005;105: 4–11.


13


17. Minkoff H, Powderly KP, Chervenak F, McCollough LB. Ethical dimensions of elective primary cesarean delivery. Obstet Gynecol 2004;103:387–92. 18. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Martin DP, Easterling TR. Association between method of delivery and maternal rehospitalization. JAMA 2000;283:2411–6. 19. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa/accrete and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985;66:89 –92. 20. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006;107:1226–32. 21. Wright JD, Bonanno C, Shah M, Gaddipati S, Devine P. Peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2010;116(2 pt 1):429–34. 22. Phelan JP Clark SL, Diaz F, Paul RH. Vaginal birth after cesarean. Am J Obstet Gynecol 1987;157:1510–5. 23. Flamm BL, Newman LA, Thomas SJ, Fallon D, Yoshida MM. Vaginal birth after cesarean delivery: results of a 5-year multicenter collaborative study. Obstet Gynecol 1990;76: 750–4. 24. McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA Jr, Olshen AF. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med 1996;335:689–95. 25. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001;345:3–8. 26. Scott JR. Mandatory trial of labor after cesarean delivery: an alternative viewpoint. Obstet Gynecol 1991;77:811–4. 27. Stalnaker BL, Maher JE, Kleinman GE, Macksey JM, Fishman LA, Bernard JM. Characteristics of successful claims for payment by the Florida Neurologic Injury Compensation Association Fund. Am J Obstet Gynecol 1997;177:268–71. 28. Persadie RJ, McDonagh RJ. Vaginal birth after caesarean section: clinical and legal perspectives. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:846–52. 29. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOG Practice Bulletin 5. Washington, DC: ACOG; 1999. 30. Shihady IR, Broussard P, Bolton LB, Fink A, Fridman M, Aydin C, et al. Vaginal birth after cesarean: do California hospital policies follow national guidelines? J Reprod Med 2007;52:349–58. 31. Smith CS, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R. Risk of perinatal death associated with labor after previous cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies. JAMA 2002;287:2684–90. 32. Lavin JP Jr, DiPasquale L, Crane S, Stewart J Jr. A state-wide assessment of the obstetric, anesthesia, and operative team personnel who are available to manage the labors and deliveries and to treat the complications of women who attempt vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2002;187:611–4. 33. Bucklin BA, Hawkins JL, Anderson JR, Ullrich FA. Obstetric anesthesia workforce survey: twenty-year update. Anesthesiology 2005;103:645–53. 34. Landon MB, Hauth JC. Leveno KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004;351:2581–9. 35. Leung AS, Leung EK, Paul RH. Uterine rupture after previous cesarean delivery: maternal and fetal consequences. Am J Obstet Gynecol 1993;169:945–50. 36. Preparing for clinical emergencies in obstetrics and gynecology. Committee Opinion No. 487. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;117:1032–4.


14


37. Vermont/New Hampshire VBAC Project. Protocol available at: www.nnepqin.org. Retrieved March 21, 2011. 38. Hibbard JU, Ismail MA, Wang Y, Te C, Karrison T, Ismail MA. Failed vaginal birth after a cesarean section: how risky is it? I. Maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2001;184: 1365–71. 39. Hook B, Kiwi R, Amini SB, Fanaroff A, Hack M. Neonatal morbidity after elective repeat cesarean section and trial of labor. Pediatrics 1997;100:348–53. 40. Bedoya C, Bartha JL, Rodriguez I, Fontan I, Bedoya JM, Sanchez-Ramos J. A trial of labor after cesarean section in patients with or without a prior vaginal delivery. Int J Gynaecol Obstet 1992;39:285–9. 41. Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, Zelop C, Cohen A, Lieherman E. Trial of labor after cesarean delivery: the effect of previous vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 1998;179: 938–41. 42. Cahill AG, Macones GA. Vaginal birth after cesarean delivery: evidence-based practice. Clin Obstet Gynecol 2007;50: 518–25. 43. Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Lieberman E. Labor after previous cesarean: influence of prior indication and parity. Obstet Gynecol 2000;95:913–6. 44. Scott JR. Avoiding labor problems during vaginal birth after cesarean delivery. Clin Obstet Gynecol 1997;40:533–41. 45. Huang WH, Nakashima DK, Rumney PJ, Keegan KA Jr, Chan K. Interdelivery interval and the success of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2002;99:41–4. 46. Srinivas SK, Stamilio DM, Sammel MD, Stevens EJ, Peipert JF, Odibo AO, et al. Vaginal birth after cesarean delivery: does maternal age affect safety and success? Paediatr Perinat Epidemiol 2007;21:114–20. 47. Goodall PT, Ahn JT, Chapa JB, Hibbard JU. Obesity as a risk factor for failed trial of labor in patients with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1423–6. 48. Keeton K, Zikmund-Fisher BJ, Ubel PA, Fenner DE, Fagerlin A. The accuracy of predicting parity as a prerequisite for cesarean delivery on maternal request. Obstet Gynecol 2008;112):285–9.

parto vaginal después de cesárea€¦ · conferencia 2010 del instituto nacional de salud...

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