SARCINA NORMAL

DefiniiiDiagnosticul de sarcinModificrile organismului matern n sarcin

DEFINIII

Sarcina stare a femeii n corpul creia se afl un embrion sau ftDurata sarciniiCalculat de la prima zi a ultimei menstruaii (UM), pentru un ciclul menstrual de 28 zileExprimat n sptmni gestaionale. Ex. 12s4zProdus de concepieEmbrion de la fertilizare la 8 spt.Ft de la 8 spt. - la natereGestaie numrul total al sarcinilor unei femei (normale sau anormale)Paritate numrul naterilor (trecute i posibile) cu fetui viabili (vii sau decedai).RO: >=500-600g sau >=23-24 sptmni gestaionaleOMS: >=500g sau >=20 sptmni gestaionaleO natere multipl reprezint o singur experienAvort terminarea sarcinii 4500g (1.5%)

DIAGNOSTICUL DE SARCINPrecoceEvitarea expunerii ocazionale a ftului la factori fizici i chimici teratogenihhhhhhConduit optim n situaii patologice: SEUAsigurarea unei evoluii normale a gestaieiPlanificare familialDe certitudine - FIVClasic - simptome / semne cliniceDe prezumpieDe probabilitateDe diagnostic (certitudine)(Modificri materne locale i generale induse de sarcin)ModernTest de sarcin pozitivEcograficLocalizarea sarciniiStabilirea viabitii acesteia

Simptome / semne de prezumieAmenoreeGreuri, vrsturiManifestri neuropsihice, obosealMastodinieTulburri micionalePercepia micrilor fetaleOpinia femeiicresterea temperaturii bazaleModificri sniModificri tegumenteModificare mucoas vaginal

Semne de probabilitateModificri anatomice vagin, col i utercrestere progresiv volum abdomenBalotare uterContracii uterine Braxton HicksPalparea ftuluiTeste (vechi) hormonale de sarcin

Semne de certitudinePerceperea micrilor fetale active de ctre examinatorIdentificarea (ascultaia) BCFRecunoaterea sarcinii ecograficSac gestaional intrauterinEmbrion cu BCFFt intrauterin

Simptome de prezumieAmenoreeaCea mai frecvent cauz de amenoree la o femeie cu CM regulatenu exista cicluri neregulate / absente (boli, tratamente, alptare, menarh)Greuri / vrsturi50% din sarcini6 8 - 12 sptmni gestaionalepredominant dimineaa, dar pot apare n orice moment al zilei, precipitate de anumite mirosurimodificri de gust, mirosForme severe disgravidie emetizantModificri de apetitCantitativ, calitativapetit anormal pentru substane necomestibile (pica)Tulburri urinarePolakiurie, nicturiecreterea vascularizaiei vezicale, relaxare musculatura - progesteron (! Reapar T3) Manifestri neuropsihiceoboseal, emotivitate exagerat i irascibilitate, somnolen i modificarea ritmului somn-veghe, modificri psiho afectivePercepia micrilor fetale18-20 sptmni gestaionale la primipare14-16 sptmni la multipare! confundate cu peristaltica intestinal.Opinia femeiiCresterea temperaturii bazale

Simptome & semne de prezumieManifestri snitensiune la nivelul snilor / mastodiniaintensitate variabilaciunea estrogenilor pe ductele mamare i poate fi confundat cu sindromul premenstrual.marire volumModificri snipigmentare areole mamare >8 spt.dezvoltare reea venoas superficiale Hallertuberculi Montgomery: glande sebacee hipertrofiate ale areolelor mamareColostru - dup 16 sptmni de sarcinModificri tegumentarePigmentarelinia albDiscret iniialEvident dup 16 spt.fa (cloasma)> 16 spt. creste la expunere la soareombilic, cicatriciModificri tegumentarevergeturi i telangiectazii (diagnostic diferenial cu insuficiena hepatic)

Semne de probabilitatecresterea progresiv n volum a abdomenului (dup 7 spt. gestaionale)VaginMucoasa vulvo - vaginal este hiperemic i violaceeColdeciduoz (extensia mucoasei endocervicale pe exocol

Modificri anatomice ale uterului i coluluinmuierea colului uterinncepe la 8 spt. n jurul OE, complet la 12 spt.semnul Tarnier (Godell)col de consisten asemntoare buzelor / lob ureche, datorat vascularizaiei crescute cervicale.Ramolirea istmului uterinsemnul Hegardup 6 spt.compresibilitatea istmului la examenul bimanualsemnul McDonaldSpt. 7-8flectarea uoar a corpului uterin pe colCorpul uterinTinde s umple fundurile de sac vaginale14 spt. - globulos, nedureros, cu consisten pstoas de unt sau smochin coaptMobil n toate planurile pn n sptmnile 14-16. Ulterior nu mai are spaiu pentru mobilizarea lateral.Identificabil la 12 spt. n hipogastruCrete cu 4 cm/lun

Modificri anatomice ale uteruluiBalotarea uteruluila examen bimanual - senzaia de obiect plutitor intra-uterin16-20 spt.difereniat de ascit, chisturi ovariene sau fibroame uterineContracii uterine (Braxton Hicks)NedureroaseApar la 28 de spt.Caracter progresivPercepute de gravid ca o senzaie de presiuneDispar o dat cu efortul fizic i la mers, caracteristic ce le difereniaz de contraciile din naterea adevrat.

Semne de certitudineIdentificarea btilor cordului fetalstetoscop obstetrical din luna a 5-a de sarcin, BCF 110-150/minDoppler fetalPerceperea micrilor fetale active de ctre examinator> 20 de spt.la palparea abdomenului gravid, la intervale de timp neregulatedifereniate de senzaii similare produse de contracia musculaturii abdominale sau a intestinelor.Palparea polilor fetaliRecunoaterea embrionului sau a ftuluin orice moment al sarciniiEcografieRadiografie n a doua jumtate a sarcinii (istoria medicinii)

Diagnostic ecografic sarcinaEco transvaginal - a revoluionat evideniereaSarcinii precoceDezvoltrii i creterii acesteiaSacul gestaional intrauterinEco TV - ncepnd cu ziua 35 de amenoree, n situaii normale, vizibil la toate femeileMicrile cordului embrionarObservate dup cca 6 sptmniLungimea embrionului (Crown rump length)Stabilete vrsta gestaional cu o eroare de 4 zileCRL < 85 mm

Teste de sarcinBiologiceCaracter istoric: Exemplu: reacia Ascheim-Zondeck, reacia Galli-Mainini (oricioaic, broscoi)ImunologiceRadioimunologiceUrinareSerice

Teste imunologiceIdentificare beta hCGUnic structuralevit reaciile ncruciate cu LH, FSH, TSH (subunitate alfa comun)Reacie antigen-anticorpanticorpi cu nalt specificitate pentru subunitatea beta a hCGSensibile, precise i rapideSensibilitate detecie laborator bHCG n ser: 1 mUI/ml (Wilcox, 2001)Se pozitiveaz la 4 -7 zile dup absena menstruaieiFiecare test imun depisteaz o mixtur uor diferit de hormon (subunitatea sa liber sau metabolit al su), (Cole 1998).

Radio-imunologice (RIA)Sensibilitate mai mare dect testele imunologiceDiagnostic precocela 7-10 zile de la momentul fecundaieiScumpe, depite de tehnologia testelor imunologice

Rezultatele fals pozitiverare (Braunstein, 2002)factori serici ce interacioneaz cu anticorpii hCGanticorpii heterofilici = anticorpi umani direcionai mpotriva antigenelor animale utilizate n testele imunefemeile care au avut contact strns cu animalele au o ans mai mare de a dezvolta acest tip de anticorpi i sunt necesare tehnici alternative de laborator pentru dozare (ACOG, 2002a, Williams)

Testele de sarcin pentru populaierat de diagnostic de 95% n momentul ntrzierii menstruaiei - necesar o limit de detecie de 12.5 mUI/ml (Cole, 2004)18 tipuri diferite de teste de sarcin verificatenumai o singur marc a avut acest nivel de sensibilitaterezultate clar pozitive au fost date de numai 44% din modele, la o concentraie a hCG de 100mUI/ml. Un test capabil s detecteze acest nivel de hCG va identifica numai 15% din sarcini n momentul ntrzierii menstruaiei.n realitate, pacientele obin o sensibilitate de numai 75% i o rat ridicat de rezultate fals negative.

Vrsta gestaional & data probabil a nateriiSarcina normal dureaz 280 zile sau 40 sptmni de la prima zi a ultimei menstruaii (UM)Poate fi calculat ca 266 zile sau 38 spt de la ultima ovulaie ntr-un ciclu normal de 28 zileCele mai simple metode: calendar sau calculator obstetricalData probabil a naterii (DPN)Regula Nagele: se scad 3 luni din luna UM i se adaug 7 zile la data UMExemplu: UM, 14 iulie DPN, 21 aprilie

Parametrii clinici ai vrstei gestaionaleEcografiaDimensiunile uteruluiPercepia primelor miscri fetaleEvidenierea btilor cordului fetal

EcografiaCea mai utilizat tehnologie n prezent pentru determinarea vrstei gestaionaleLungimea cranio-podal (crown to rump length, CRL)la 5-13 spt cea mai precis metod de determinare a vrstei gestaionaleCRL 13 sptDiametrul biparietal (DBP) asociat cu lungimea femurului (LF) i circumferina abdominal (CA)Utilizate pentru evaluarea vrstei gestaionale i sau a creterii fetale periodice> 30 spt - acurateea ecografiei n evaluarea vrstei gestaionale prin ecografie este mult redus (eroare 4 spt)

Dimensiunile uteruluiDimensiunile uterului n T1 se coreleaz relativ bine cu vrsta gestaionalUterul este palpabil la nivelul simfizei pubiene la 8 sptLa 12 spt devine organ intraabdominalLa 16 spt se afl la distana ombilic simfiza pubianLa 20 spt, palpabil la nivelul ombilicului

Msurarea IFUDistana n cm de la simfiza pubian la curbura fundului uteruluiSe coreleaz bine cu vrsta gestaional, la 26-34 sptManevre corecte

Parametrii clinici ai vrstei gestaionalePercepia primelor micri fetaleLa 17 spt n medie pt multipareLa 18 spt n medie pt multipareBtile cordului fetalAuzite cu fetoscopul de la cca 20 sptDetectate Doppler de la 10 spt

MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN N CURSUL SARCINII

Sarcina modificri maternesarcina determin profunde modificri materne (fiziologice)n beneficiul ftului, dobndite prin selecie naturalAnticipativeNu sunt proporionale cu dimensiunile ftuluiLa sfritul T1 majoritatea sistemelor funcioneaz la parametrii apropiai de cei de la termenAfecteaz viaa femeiisarcina reprezint o SOLICITARE maternCunoaterea adaptrilor materne permite:Interpretarea rezultatelor de laboratorAjustarea dozelor medicamentelor n sarcinn cursul dispensarizrii, permite recunoaterea gravidelor predispuse la complicaii n cursul sarcinii

Modificri fiziologice

RespiratoriiCardio-vasculareHematologice, plasmatice, fluide extracelulareHemostazaRenalGastrointestinaleHepatobiliareNeurologiceMusculo-scheletaleEndocrineImunologiceMetaboliceCretere n greutateCutanateOtalmologiceDentare

Modificri metabolicecresterea necesitilor nutriionale n sarcinn T3 metabolism bazal cu 10-20%Modificri structuralecrestere greutateModificarea formei corpuluiModificri metaboliceProteic, lipidic, carbohidraiElectrolii, minerale

Creterea n greutategreutatea matern n sarcin7-15 kg la sarcinile normalecreterea medie = 12.5 kgdatoratftului 3.2 kgplacentei 0.65 kgLichid amniotic 0.8 kguter 1kgcreterea snilor 0.8 kgesuturi materneretenia fluidelor - 1.5 kgdepunerea grsimilor i proteinelor 4.5 kg

Metabolism proteiccreste necesarul proteic, pn la 1000gFt, placentaUter, sni, sngeAminoacizi (AA)scade concentraia seric materntransport intens, activ placentar la ftsintez placentar de AARetenie azotat semnificativ pentru necesitile materne i fetaleCreterea absorbiei intestinaleMasa muscular matern este protejat

Metabolism lipidiccresc nivelurile plasmatice detrigliceride, colesterol i acizi grai liberilipoproteine, apolipoproteinedepozitare grsimin principal la mijlocul sarciniimai mult central dect perifericdepozitele disponibile pentru transferul placentar n T3rata de cretere fetal este maximcererea de acizi grai eseniali maximMecanism controlat de progesteronlipidele serice utilizate de mam ca alternativ energetic la glucozvariaie metabolic matern, indus de sarcin,stare de nfometare accelerat (accelerated starvation) (Freinkel, 1985).post prelungit la gravidmodificri metabolice exagerate, apare rapid cetonemiagravida are o tendin crescut la cetozfrecvent corpi cetonici + n urin

Metabolism carbohidraiSarcina normalhipoglicemie a jeunehiperglicemie postprandialhiperinsulinemien cursul sarcinii apare o stare de rezisten la insulin similar diabetului, la femeile non-diabetice i care dispare complet dup natereRolfaciliteaz transferul placentarminimizeaz utilizarea matern a glucozei pentru necesiti metabolice

Rezistena la insulinscade sensibilitatea la insulin n ultimele luni ale unei sarcini normale cu 45-70% vs. femeile nensrcinateMecanism incomplet neleshPL (hormon lactogen placentar)responsabil n mare parte de rezistena la insulin, hiperglicemie i lipolizhPL - scade senzaia de foame i modific metabolismul matern al carbohidrailor spre metabolismul acizilor grai n T3.hPL - scade afinitatea insulinei la receptorii acestuiadeficit de insulin sau rezisten matern la insulin anterioar - glicemia matern crete patologic = diabet gestaional

Modificri anatomice pulmonareDilataia capilar local ngroarea mucoaselorNaso-faringeEpistaxis frecventLaringeTraheeBronhiiDiafragmul se ridic cu pn la 4 cmCoastele sunt orizontalizateRespiraie dependent de micarea diafragmului

Aparatul respiratorcreste consumul de oxigen cu 15/20%Necesar matern funcia cardiovascular, renal, respiratorie, metabolicDezvoltare uter, sniNecesar unitii feto-placentareModificri adaptivecresterea ventilaiei pe minut cu 40%la 10.5 l/min (7 l/min, normal)pe seama volumului respirator curent (tidal volume)crestere minor a frecvenei respiratorii maternecreste captarea oxigenuluiCresc ventilaia pe minut, captarea oxigenului, n paralel cu metabolismul bazal, o dat cu dezvoltarea sarcinii

Volumele pulmonare capacitatea pulmonar total (4-5%) prin ascensiunea diafragmului volumul rezidualNu se modific capacitatea vital Nu se modific compliana pulmonarRezistena la flux se reduce, posibil prin aciunea progesteronului

Modificri adaptive respiratoriiUn volum curent mai mare i un volum rezidual mai mic cresc ventilaia alveolar (aprox 65%)Hiperventilaiescade pCO2 27-32 mmHgFavorizeaz transferul CO2 de la ft la mamProtejeaz ftul de efectele nocive ale cresterii CO2Alcaloz uoar respiratorie, pH sanguin 7.4-7.5Efect presupus al progesteronului asupra chemoreceptorilor centrali de CO2

Aparatul cardiovascularVariaii ale principalilor parametrii cardiovascularicreste debitul sistoliccreste frecvena cardiac rezistena vascular periferic tensiunea arterial modificri anatomice modificri ECGDistribuia fluxului sanguin

Debitul cardiaccreste debitul cardiac (DC), ~ 40%De la 3.5 l/min la 6 l/minDC = debit sistolic x frecvena cardiac creste debit sistolic, n special creste frecvenei cardiacemodificri complete la nceputul T2n cursul travaliului cu nc 2 l/min

Debit sistolic. Frecvena cardiacDebit sistolic creste cu 25-30%Maxim la 12-24 spt.Foarte sensibil la poziia gravideiFrecvena cardiac creste n sarcin, ~ 15%Foarte variabilEfortEmoional

Debitul sistolicSensibil la poziia gravideiSensibilitatea se accentueaz o dat cu scaderea vrstei gestaionaleSarcina avansat uter mare n decubit dorsal compresiune pe VCI - ntoarcerea venoas - umplerea cardiac - scade debitul sistolic hipotensiunePoziie lateral stng n travaliu, sub anestezie

Rezistena vascular perifericscade n T1 cu 34%Nu este rapid compensat de DC - TA n trimestrul 2crese uor spre termenIndus hormonalOxid nitricProstaciclinAdenozin (?)

Tensiunea arterialscade n cursul sarciniiMinim la 24-28 sptmniReducere mai mare pentru TA diastolicTA revine la valorile anterioare sarcinii la aprox. 36 spt.

Presiunea venoascreste progresiv membrele inferioareDetermin edeme, variceCompresiunea exercitat de:Uterul gravid pe VCIPrezentaia cranian pe venele iliace comuneDecubitul lateral reduce presiunii venoase

Modificri anatomice cardiovascularecreterea uterului determin ascensionarea diafragmuluicordul este deplasatn sus i la stngacu o rotaie n axa lungastfel, vrful cordului se deplaseaz lateral.debitul btaie crete cu 70-80 mLcreterea volumului prin hipertrofia miocarduluiinima crete cu aproximativ 12% n volum.modificri ECGCrete frecvena cardiacAxul cordului deviat la stnga cu 15Unda T inversat n derivaia IIIUnda Q n derivaiile III & AVFModificri ST nespecifice

Distribuia debitului sanguincreste fluxul sanguin uterin, proporional cu vrsta gestaionalscaderea rezistenei utero-placentarecreste fluxul sanguin (n cifre absolute)RenalMamarTegumentar disip cldura (metabolism )Exerciii materne intense pot redireciona sngele spre muchi i reduc perfuzia utero-placentar hipoxie fetalVasodilataie perifericSenzaie de cldur crete tolerana gravidei la frigEritem palmarNevi vasculari n sarcinModificri benigne, dispar rapid dup natere (estrogen)

Sistemul hematologiccreste Volumul sanguin creste Volumul plasmatic creste Lichid extracelularModificri hematologice creste Hb, scade Ht (diluie) creste Necesar Fe n sarcin creste Necesar folai n sarcinModificri hemostaza n sarcin

Volumul sanguincreste cu 40-50% rapid ncepnd cu T1,Hipervolemia compenseaz pierderea fiziologic la natere500-600 ml vaginal1000 ml - cezarianSub aciunea progesteronului, aldosteronului

Volumul plasmaticcreste volumul plasmatic, ~40%, de la 2600 ml la 3700 mlcreste masa eritrocitar, ~25%-33%, de la 1300 ml la 1700 mlreducere prin hemodiluie a Hb i Htanemie n sarcin 10.5 g/dl

Lichidul extracelularscade osmolaritatea plasmatic n sarcinretenie considerabil a apei n compartimentul extravascularEdemAproape toate gravidele prezint edem, declivaciune progesteronFemei negravide, edeme post-ovulatorii

Modificri hematologice

Normal Sarcin

Hemoglobin (g/dl) 12-14 10-12

Hematocrit (venos) 40% 34%

Eritrocite (x1012/l) 4.2 3.7

MCV (fl) 75-99 80-103

MCH (pg) 27-31 nemodificat

MCHC (g/dl) 32-36 nemodificat

Leucocite (x109/l) 4-11 9-15

Trombocite 140-440 100-400

VSH (mm/h) lime de 12-14 cm>grosime de 3-5 mmlimita superioar -locul unde peritoneul visceral nu mai este decolabil -vena circular a lui Krantz -prima ramur a arterei uterine

Formarea segmentului inferior uterinFormareSarcina precoce nu este formatTrimestrul 3 parial format, prin creterea activitii uterine (ntindere)n cursul naterii complet format

Modificri la nivelului colului uterin Modificri de culoare. Dopul gelatinos. Cristalizare.

OVARUL OVULAIA DISPARE PE PARCURSUL SARCINII CORPUL LUTEAL SECRET estrogen, PROGESTERON

Alte modificriTROMPE UTERINE hipertrofia musculaturii aplatizarea epiteliului tubarVAGIN PERINEU modificri de culoare, edemaiere, pH acid, 3.5 6 producie de acid lactic din glicogen la NIVEL DE EPITELIU VAGINAL sub aciunea Lactobacillus acidophilus.

CONSULTAIA PRENATAL

Consultaia prenatalsarcina, naterea i lehuzia sunt evenimente fiziologice, ele reprezint totui o aventur a naturii (P.Srbu)majoritatea sarcinilorevolueaz fr complicaiisusinere, asisten medical minimgrup restrnsrisc crescut de afectare a mamei sau a ftuluinecesit urmrire folosind tot arsenalul de diagnostic i tratament ca n orice specialitate medicalIdentificarea celor dou grupuri - obiectivul principal al consultaiei prenatale

ObiectiveDepistarea i tratarea afeciunilor materne pre-existentePrevenirea, diagnosticul i tratamentulcomplicaiilor materne ale sarciniicomplicaiilor fetaleDepistarea problemelor congenitale fetale, dac este cerut de pacientPlanificarea, mpreun cu gravida, a modalitii de nateresiguran maxim pentru mam i ftsatisfacie matern maximFurnizeaz educaie i sfaturi legate demodul de via din sarcinproblemele minore din sarcin.

Importana consultaiei prenataleunul dintre cele mai utilizate servicii de sntate n ntreaga lumefemeile se prezinta la consultaiile prenatale deoarece se ateapt la acesteaeducaie - dispensarizarea reprezint cea mai bun cale pentru ngrijirea sntii lor i a copilului.susinut de toate sursele educaionalecri medicalereviste pentru femeiFactori de risc obstetricali / medicali + complicaii depistabile prin dispensarizare prenatal15% din totalul naterilor cu nou nscui vii

IstoricAnglia 1920, Janet CampbellServiciu naional de clinici prenatale cu un program uniform de vizite i proceduriSchem de dispensarizare regsit astzi n toate serviciile din lume1930 serviciul clinic de screening obstetricalAdugare n timp a numeroase testeEntuziasmFr justificare tiinific

Istoric probleme actualeMixturClinica tradiional consultaie manualPachete de teste complexe, suportate sau nu financiar de autoritatea de sntate publicViteza aparent, natura impersonal a consultaei din spitalTimpul de ateptareRolul moaei

Eficiena consultaiei prenataleObiectiv iniial (nceputul anilor 1900)reducerea mortalitii materneEficiena remarcabilreducere dramatic a mortalitii materne690 / 100000 de nateri n 1920 vs. 8-10 la 100000 de nateri n prezent.Beneficii secundarereducerea riscului de natere prematur (x2) (Herbst, 2003)Reducerea riscului de deces fetal (RR ajustat 3.3) (Vintzileos, 2002, 2003).

Organizarea ngrijirii prenataleun serviciu de screening n mai multe etapencepe ideal nainte de concepie i se extinde pe ntreaga durat a sarcinii1.ngrijire preconcepional2.diagnostic precoce al sarcinii3.evaluare prenatal iniial4.vizite de urmrire prenataleFurnizorii de serviciiSpecialist obstetricianMedic de familie / generalistMoaExcelen n ngrijirea sarcinii normaleAbordare personalizatStiluri de dispensarizare prenatal - variabilRegional, naional, legislaieLocul unde va nate gravida (spital, domiciliu)Asistena la natere (MF, moa, obstetrician)Implicarea gravidei n urmrireGreutateTeste urinare

Stiluri de dispensarizare prenatalEvaluarea riscului la luarea n eviden sau imediat dupRisc crescut ngrijire intensiv n spitalRisc intermediar combinaie spital i medic generalistRisc redus / sarcin necomplicatcombinaie medic generalist i moaeimplicarea de rutin a OBST la aceast categorie de gravide nu pare s mbunteasc rezultatul perinatal vs. Implicare n momentul apariiei complicaiilor

Documentare consultaie prenatalnregistrri structurate a informaiilor prenatale [A]Datele, rezultatele consultaiilor prenatale se afl n posesia gravidei i le prezint la fiecare vizit [A]Este necesar un model standardizat, naional, cu un minimum de date agreatAjut la furnizarea fiecrei gravide a unei ngrijiri bazate pe dovezi [Good practice point]

Frecvena consultaiilor prenataleClasic 1929 AngliaModel utilizat n ntreaga lume n prezentNu exist o motivaie logic a pentru spaierea sau coninutul clinic al vizitelorConcentrarea vizitelor n trimestrul treiMajoritatea complicaiilor apar acumMajoritatea efectelor adverse sunt imprevizibile n T1 sau T2Prim consultaie la spital la 11-13 spt. Integrarea datelor:Caracteristici materneIstoric personal, familialTeste biofizice (ecografie), biochimiceCalculeaz un risc specific gravidei pentru diferite complicaii ale sarciniiAvort spontan, oprire spontan n evoluiePreeclampsieDiabet gestaionalNatere prematurntrziere n creterea intrauterinMacrosomieFiecare vizit prenatalObiectiv predefinitDeterminrile genereaz o probabilitate / risc individualModific riscul individual estimat la evaluarea iniial la 11-13 spt.Reajustarea planului de consultaii prenataleAbordare tiinificPoate reduce mortalitatea i morbiditatea matern i perinataln dezvoltare Nikolaides 2010Recomandat, pentru sarcinile necomplicate (NICE, UK)10 consultaii la primipare7 consultaii la multipare [B]Vizite mai frecventestarea aparent de sntate matern i fetal anterioarprobabilitatea apariiei complicaiilor / sarcinile cu risc crescutapariia complicaiilor.O urmrire mai puin intensiv este n general puin acceptat de gravide i de furnizorii de servicii medicale

Primul contacttest de sarcin pozitivinformaii specifice asupraSuplimentrii cu acid folicIgiena alimentaieiReducerea riscului infeciilor alimentareModul de viaOprirea fumatuluiConsumul de alcool i droguriTestelor de screening prenatalRiscuri, beneficii, limitetrimitere ctre sistemul de ngrijire a gravidei

Luarea n evidenIdeal pn la 10 sptmni pot fi 2 viziteSe furnizeaz informaiiposibilitatea discutrii problemelor, gravida pune ntrebriinformaii verbale mpreun cu documenteDiet, stil de via, servicii prenatale disponibile, beneficiile maternitiiAdecvate pentru o decizie informat asupra testelor de screeningObiectiv principalscreening al posibilelor complicaii n sarcin, travaliu i lehuzieEvaluare riscuriAnamneza pacient + examen clinic + investigaii specificeReevaluare constant pe msur ce sarcina evolueazSe identific gravidele ce pot necesita o ngrijire suplimentarse stabilete frecvena consultaiilor prenatale

Istoric / anamnezaVrstaEvoluia sarcinii curenteAntecedentele obstetricaleAntecedentele patologice ginecologiceAntecedente patologiceMedicamenteAntecedente familialeIstoric personal / socialVrsta 35Risc crescut pt. complicaii obstetricale, medicaleRisc ridicat pt. trisomii la gravide >35 aniEvoluia sarcinii curenteVerificarea acurateei UMAjustare dup lungimea ciclului menstrualIdentificare necesitate ecografieAntecedentele obstetricaleUnele probleme obstetricale au un risc mic de recurenNatere prematur, ft mic pentru vrsta gestaional, deces fetal, hemoragie antepartum sau postpartum, unele anomalii congenitale, izoimunizare RH, diabet gestaionalNatere prematurpropunere msurare eco lungime col sau pt cerclaj al coluluiScreening infecii vaginale (vaginoz bacterian)Mod de natere sarcini anterioare: cezarianAntecedentele patologice ginecologiceIstoric de infertilitateTehnici reproducere asistat: risc sarcini multipleChirurgie uterin (miomectomie): natere prin cezarianRezultate frotiu citodiagnosticAntecedente patologiceHTA, diabet, boli autoimune, hemoglobinopatii, tromboembolisme, afeciuni cardiace sau renaleAlte afeciuni serioaseRisc crescut de probleme n sarcinConsult de specialitate

MedicamenteSe discut necesitatea utilizrii medicamentelor n sarcinSchimbarea medicamentelor cu risc teratogenIdeal medicaia curent se revede preconcepionaln general se evit medicamentele n primul trimestru, dar teratogenitatea este rar.Antecedente familialeDiabet gestaional frecvent la gravide cu prini diabeticiHTA, tromboembolism, pre-eclampsie, boli autoimuneIstoric personal / socialFumat, alcool, droguri

Examen clinicEvalueaz starea general de sntate i nutriia gravideiMsurare talie, greutate, calculare BMI ( greutate[kg]/nlime[m]2)Complicaiile sarcinii mai frecvente la obeze, cu greutatea >100 kgMsurare i notare TA (atenie la TA diastolic), pulscomparaie cu valorile ulterioare, dac apare hipertensiunea gestaional.n cazul hipertensiunii pre-existente sarcinii, exist un risc crescut de apariie a preeclampsiei.Examen fizic general, pe aparate i sistemedepisteaz unele afeciuni sporadice (ex. neoplasmul mamar).dac este necesar, repetare la consultaiile ulterioare, considerndu-se modificrile induse de sarcin.Examenul abdominal al sarcinii nainte de al treilea trimestru este limitatprezena uterului palpabil deasupra simfizei nainte de 12 sptmni poate sugera sarcin multipl.

Examen ginecologicExaminarea vaginal de rutin i evaluarea clinic a capacitii pelvisului matern nu sunt recomandate la luarea n evidenIdentificarea situaiilor de mutilare genital

Examen vaginal valveAspect leucoreeVizualizare colulspecul lubrefiat cu ap cald sau gel lubrefiantaspect violaceu, hiperemicglande cervicale dilatate ce proemin sub mucoasa exocervical chisturi nabothcolul nu este normal dilatat, cu excepia orificiului extern

Examen ginecologicTest Papanicolau - identificarea anomaliilor citologicedac nu a fost realizat n ultimii 3 anise realizeaz de obicei la 3 luni postpartumGravide 84 mm se folosete DBP

Urmtoarele vizite prenatalePlan de urmrireClasic 14 consultaiila intervale de 4 sptmni pn la 28 de sptmnila 2 sptmni pn la 36 de sptmnisptmnal pn la natereRecomandri actuale (NICE, 2008)Primipare 10 consultaiiMultipare 7 consultaiiMinimalist 5 consultaiiGravidele cu factori de risc / complicaiiUrmrire suplimentar, consultaii mai frecvente la 1-2 sptmniSarcini multiple (gemelare)Vizitele la 2 sptmni mbuntesc rezultatul finalLa fiecare vizit prenatalsunt revzute pe scurt istoricul i evoluia sarciniise evalueaz starea de bine a mamei i ftuluiriscurile n sarcin dac este cazulCalendar consultaii sarcina normal

NICE 200810 spt. luare n eviden16 spt.24-25 spt. (primipare)28 spt.31-32 spt. (primipare)34 spt.36 spt.38 spt.40 spt. primipare41 spt.

Program minimalist10 spt. luare n evidenGravide fr complicaii anticipate (80%)26 spt.32 spt.38 spt.40 spt.

Evaluare ftFrecvena cardiac fetal ascultaia reasigur mama asupra evoluiei sarciniiDimensiunile fetale actuale i viteza de variaie (evaluarea vrstei gestaionale)IFUEcograficVolumul lichidului amnioticPrezentaia (n apropierea naterii)Activitatea fetal. Pacienta relateaz caracterul micrilor fetale

Evaluare maternntrebri despre starea ei de sntate fizic i psihicPacienta ocazia s pun ntrebriTensiunea arterial / Greutatea maternExamen abdominalExamenul snilor / Examen ginecologicObservare semne violen domesticScreening psihiatricAnalize paraclinice / teste de laboratorTA actual i variaia acesteiaDiagnostic HTAGreutateaActual / BMICreterea n greutate n sarcinMsurarea repetat a greutii maternePoate produce anxietate, are utilizate redusrealizat n situaii n care este probabil s influeneze conduita clinic, ex. probleme de nutriie sau edeme Prezena unor simptome: cefalee, tulburri de vedere, durere abdominal, greuri , vrsturi, sngerare, scurgeri vaginale, disurieExamenul abdomenuluirealizat normal + IFUprezentaia variabil - nu este important pn la 36 de sptmniExaminarea snilorDe rutin / repetat n cursul consultaiilor prenatale, n scopul promovrii alptrii dup natere, nu este recomandat (NICE 2008 [A]).

Examen pelvinRecunoatere anomalii anatomiceMutilare genitalIdentificare BTSEvaluare dimensiuni pelvis (pelvimetrie)Utilizat n predicia necesitii naterii prin cezarian la femeia gravidEvaluare col uterinDepistarea incompetenei cervicale (associat cu avort recurent n trimestrul doi)Predicia naterii prematuren sarcinExamenul ginecologic de rutina n cursul sarciniiNu evalueaz corect vrsta sarciniiNu prezice cu acuratee naterea prematurCretere de x3 a incidenei RSM premature la grupul cu EVD de rutin n sarcin Nu prezice cu acuratee disproporia ft-bazinCrete incidena cezarienelor (Pattinson RE, 2001)Nu identific cu precizie anomaliile pelvine (ex. chisturi) (ODonovan P, 1988)NU este recomandat (NICE 2008 [B]).n ultima lun de sarcinfurnizeaz informaii valoroaseConfirmarea prezentaiei i poziia acesteia n plevisstationEvaluarea clinic a capacitii pelvisului i a configuraei sale generalediametere, strmtoriConsistena, tergerea i dilatarea coluluiScorul Bishop

Violena domestic Violena mpotriva femeilor adolescente sau adulte n context familial sau a unor relaii intimeGravidele afectate de violena domestic au un risc crescut pentru:Vtmare corporal sau decesProbleme psihice, emoionale, socialeAfectarea direct a sarciniiNatere prematur, ICU, hemoragie antepartum, deces perinatalAcces limitat / restricionat la ngrijire medicalPrevalena pe termen lung (de-a lungul vieii) a violenei domestice: 25-30%Prevalena anual: 2-12%, necunoscut n ROObservarea activ a semnelor / simptomelor violenei domesticeMetode de screening pentru violena domestico dat pe trimestru i postpartumCondiii de relatare a violenei domestice ntr-un mediu n care se simt n siguran [D]

Screening psihiatricDepresia n periada sarcinii i lehuzieiProblem recunoscutEfecte asupra dezvoltrii comportamentului i dezvoltrii cognitiven toate trimiterile trebuie incluse informaii asupra oricrui antecedent semnificativ de afeciune psihicLa primul contact cu serviciile medicale, antenatal i postnatal se vor urmriAfeciuni psihice prezente sau trecute, inclusiv schizofrenia, afeciune bipolar, psihoze sau depresie severTratamente anterioare psihiatriceAntecedente familiale sau perinatale de afeciuni mentaleScreening recomandatprima vizit prenatal (4-6 spt.), la luarea n evidencel puin o dat n fiecare trimestrupostnatalcrete probabilitatea identificrii problemelor importante i reducerea evoluiilor nefavorabile ale sarcinii.Toi furnizorii de sevicii medicale (moae, obstetricieni, MF)n ultima lun, ct de des v-ai simit trist, deprimat, neajutoratn ultima lun, ct de des ai avut puin interes sau plcere n a face diferite lucruri?Dac exist un rspuns DA anteriorExist ceva care dvs. considerai, avei nevoie sau dorii s v ajute?n caz de identificare a unei probleme psihice evaluare de specialitate

Teste de laboratorDac rezultatele iniiale (la luarea n eviden) sunt normale, majoritatea testelor nu trebuie s fie repetate (tabel)La fiecare consultaie prenatalTASumar urin (screening proteinurie)

Screening afeciuni hematologiceAnemieGrupe sanguine i anticorpi anti eritrocitariHemoglobinopatii

AnemieHt i HbPrecoce n sarcin (la luarea n eviden)Prag Hb 11 g/dlLa 28 spt.Prag Hb 10.5 g/dlValorile anormale trebuie investigate i indicat suplimentarea cu Fe

Grup snge i anticorpi anti-RhGrup snge i Rh precoce n sarcinla luarea n evidenProfilaxia de rutin, antenatal, anti-D la toate gravidele nesensibilizate, Rh negative (NICE 2002)Screening pentru allo-anticorpi atipici pentru hematii n sarcina precoce i la 28 spt, indiferent de statusul RhGravid Rh negativ testare partener pentru evaluare utilitate profilaxie

HemoglobinopatiiSiclemie, talasemiiScreening de purttorn sarcina precoce, ideal la 10 spt.Preferabil cu cromatografie de nalt rezoluie n mediu lichidPrevalen localRidicat (>1.5 cazuri/10000 sarcini) screening la toate gravideleRedus (110 mmHgdou msurtori consecutive >90 mmHg la cel puin 4 ore intervali / sau proteinurie semnificativ (+1)TratamentTA sistolic >160 mmHg la 2 msurtori consecutive la 4 ore intervalSimptome de alarm ce impun consult imediatCefalee severProbleme de vedere (n cea, strluciri)Durere sever subcostalVrsturiEdeme brute ale feei, minilor i picioarelor

Natere prematurMetode screening n studiuIstoricExamen vaginal digitalValori fibronectina cervico-vaginalValori IL6, IL8 cervico-vaginalValori serice AFP materneValori serice HCGProteina C reactiv sericBacteriuria asimptomaticDiagnostic / tratament vaginoz bacterianEco TV lungime col pn la 22 spt sau funellingIgien dentar / oralDovezile actuale nu justific screeningul de rutin a pacientelor cu risc sczut pentru naterea prematurNu se justific screeningul prin examen clinic, bacteriurie asimptomatic, identificarea vaginozei i evaluarea ecografic a modificrilor cervicale. Dovezile arat o specificitate posibil, moderat, dar o sensibilitate foarte proastSunt necesare studii asupra acurateii diagnostice i eficiena costurilor pentruHCG sericfibronectina cervico-vaginalproteina C reactivevaluarea TV a lungimii colului i tunelizrii acestuiaNu se ofer de rutin screeningul naterii premature

Placenta previaGravidele a cror placent depete OIEvaluare ecografic la 32 de sptmni (dup alii la 35 spt)Transabdominal sau dac este neconcludent, transvaginalMajoritatea placentelor jos inserate depistate al morfologia fetal se rezolv spontan pn la natere

Sarcini cu risc crescutIdentificate la luarea n evidenAntecedente medicaleAntecedente obstetricaleAnalize de laboratorFactori de risc identificai la urmtoarele controale prenataleMedicaliObstetricaliAnalize de laboratorNecesitUrmrire suplimentarImplicare specialist de medicin materno-fetal, genetician, pediatru

Sarcini cu risc crescut - antecedenteAfeciuni cardiace, inclusiv hipertensiuneAfeciuni renaleEmbolism pulmonar sau tromboz venoas profundAfeciuni pulmonare (obstructive, restrictive)Astm severAfeciuni endocrine sau diabet tip 1Afeciuni hematologice (hemoglobinopatii)Boil autoimuneAfeciuni ce necesit tratament anticoagulant prelungitEpilepsie cu tratament anticonvulsivantNeoplaziiAfeciuni psihiatrice (cu tratament medical)Boli genetice (Tay-Sachs, fenilketonurie)Afeciuni sistemice severeConsumatoare de droguri: heroin, cocain, ecstazyObezitate (BMI 30) sau subnutriie (BMI 18)Risc crescut de complicaii (ex. vrst 40 ani, fumtoare)Grupuri vulnerabile (adolescente) sau cu suport social redusHIV, HVBCondiloame vulvare iniiale (ce acoper vulva sau deschiderea vaginal, extensive)

Sarcini cu risc crescut antecedente obstetricaleAvorturi recurente / boal abortivNatere prematur sau ruperea prematur a membranelor / Col incompetentPreeclampsie sever, sdr HELLP sau eclampsieIzoimunizare Rh sau alte grupe semnificative de snge (exclude ABO, Lewis)Chirurgie uterin: cezarian (incizie vertical sau clasic), miomectomie, conizaieHemoragie antepartum sau postpartum (2 episoade)Psihoz puerperalMare multiparitate (4)Deces fetal sau neonatalNou nscut mic pentru vrsta gestaional (sub percentila 5)Nou nscut mare pentru vrsta gestaional (peste percentila 95)Nou nscut sub 2.5 kg sau peste 4.5 kgAnomalii congenitale anterioare (structurale sau cromozomiale)Fibroame / malformaii uterine

Sarcini cu risc crescut factori medicaliConsum de alcool, droguriProteinurie (>2 pe prob cateterinzat, neexplicat de infecia urinar)PielonefritAfeciune sistemic sever ce afecteaz negativ sarcina

Sarcini cu risc crescut factori obstetricaliTensiune arterial crescut (diastolic >90), cu/fr proteinurieHerpes, leziune activ la 36 de sptmniCondiloame vulvare (extensive, ce acoper labiile i deschiderea vaginal)Disgravidie emetizant persistent dup primul trimestruSarcin multiplSuspiciune de ICUSuspiciune ecografic de anomalie fetalPolihidramnios sau oligoamnios ecograficDeces fetalSngerare vaginal >14 sptmniIminen de natere prematurRuperea prematur a membranelorVrst gestaional 41 sptmni

Sarcini cu risc crescut analize paraclinice consult prenatalAFP matern ridicat sau redusPAP sau FCB anormalAnemie (Ht90%

Translucena nucal Valoarea TN crete cu vrsta gestaional (CRL) la fetuii normali, eupolizi Percentila 99 corespunde valorii de 3.5 mm i nu se modific cu CRL Cu ct valoarea NT este mai mare, cu att crete riscul de aneuploidie Cu ct valoarea NT este mai mic, cu att scade riscul de aeuploidie Riscul unei gravide de 20 de ani al crei ft are NT crescut este mai mare dect cel al unei gravide de 40 de ani, cu ft cu NT normal. Fetuii aneuploizi au o valoare median a TN mai mare i constant 2.0 mm pentru grupul euploid 3.4 mm trisomie 21 5.5 mm trisomie 18 4.0 mm trisomie 13 9.2 mm - sdr Turner

Frecvena cardiac fetal Uor de determinat T21 FHR uor crescut peste p95 n ~ 15% cazuri T18 - FHR uor scazut, sub p5 in ~ 15% cazuri T13 - FHR este semnificativ crescut, peste p95 n 85% cazuri Important n detecia T13

Markeri ecografici suplimentari Evaluarea markerilor suplimentari imbunatateste rezultatele screening-ului combinat, prin cresterea ratei de detectie si reducerea ratei rezultatelor fals pozitive Examinarea markerilor suplimentari necesita instruirea adecvata a ecografistilor si certificarea competentei lor in realizarea acestor ecografii Markerii suplimentari pot fi evaluati la toti pacientii sau doar in cei 15% care au un risc intermediar (intre 1 in 51 si 1 in 1000) dupa screening-ul combinat

Screening T2 al trisomiei 21 Detecie minim T21 2/3 din fetuii cu T21 au eco normal la 18 spt. Marcheri minori, 5% din sarcini Edem pliu nucal (cystic hygroma) Humerus scurt Femur scurt Focar cardiac hiperecogen Intestin hiperecogen Dilataie pielon fetal Un singur marker risc redus Asocierea lor sau alte anomalii structurale risc crescut de anomalii cromozomale

Programe de screening T21 NT la 11-13s Detecie bun a T21, precoce Detecie minim anomalii structurale Biopsia corial crete rata avorturilor NT la 11-13s + MF la >18s Detecie bun a T21, precoce Detecie bun anomalii structurale Biopsia corial crete rata avorturilor MF la >18s Detecie bun anomalii structurale Detecie minim T21 Triplu test la 16s Detecie bun T21 Amniocenteza mai sigur dect biopsia corial Detecie rezonabil a anomaliilor de tub neural, n special spina bifida deschis Detecie minim anomalii structurale Triplu test la 16s i MF la >18s Detecie bun a T21 Detecie bun anomalii structurale Amniocenteza mai sigur dect biopsia corial T21 identificat trziu, la 17-18s

Eficiena screening Screening n T2, bazat pe: vrsta matern i variate combinaii ntre hCG, AFP, uE3 i inhibina A poate identifica 56-71% din sarcinile cu trisomie 21 pentru o rat a rezultatelor fals pozitive de 5% (Cuckle H i col, 2005).

Ecografia test de diagnostic Detecie anomalii structurale La 11-13s: eco translucen nucal - 25% La 18-24s: ecografia morfologic fetal Efectuat de experi depisteaz 70-90% din anomaliile detectabile la natere Anomalii structurale detectabile ecografic Defecte tub neural Defecte perete abdominal Anomalii majore organe fetale Oligo i poli-hidramnios Anomalii majore membre fetale Tulburri de cretere fetal Unele anomalii devin vizibile ulterior, se dezvolt n sarcin eco la 32 SG (polihidramnios, coarctaie de aort)

Ecografie 3D / 4D Reconstrucia 3D a imaginilor ecografice Permite o evaluare mai bun a anumitor anomalii Contribuie modest n diagnosticul final Prinii neleg mai bine natura anomaliilor

Ajutor pentru alte teste diagnostice Sub control ecografic se realizeaz teste diagnostice fetale Biopsia viloziti coriale Amniocenteza Cordocenteza Intervenii fetale in utero Plasare de unturi Coagulare cu Laser a vaselor placentare n sindromul transfuzat transfuzor

RMN fetal Utilizat cu predilecie n diagnosticul anomaliilor intracerebrale Difereniaz mai bine diferite tipuri de esuturi moi (plmn, ficat) Examinare alternativ postmortem

Biopsie viloziti coriale Test de diagnostic invaziv Trans-abdominal, sub control ecografic 9-13 SG Furnizeaz material genetic fetal direct, n cantitate mare Risc avort 2% eregomet, oxitocin iv dupa degajarea umerilor. Cave ergomet

Conduita dupa delivrenta Examenul placentei Integritatea plcentei si a membranelor Anomalii posibile Protectie- manusi Fata fetala - insertia cordonului, numarul vaselor Membranele transparente, avasculare Vase anormale retentie cotiledon acesoriu Fata uterina Regulata Cotiledoanele se juxtapun fara solutie de continuitate Retentie placentara Depresiune neregulata Incizura mare pe marginea placentara Alte examene Greutate placenta ~ 1/6 greutate copil Examen macroscopic / microscopic Examen bacteriologic Supravegherea lehuzei 1 2 ore (pana la 4 ore perioada a 4-a a nasterii) In sala se nastere Curatare vulva, camp steril Pierderea sanguina minima Uter bine contractat Puls bine batut, lent TA stabila

LEHUZIA FIZIOLOGIC

Lehuzia fiziologic perioada ce urmeaz naterii de 6 - 8 sptmni (40 zile) organismului matern + sistemul reproductor feminin revin la starea lor anterioar sarcinii Anatomic Fiziologic n final, organismul este capabil s reia un nou ciclul reproductiv.

1. Lehuzie imediat primele 24 de ore dup natere primele 4 ore = perioada a 4-a a naterii risc crescut pentru complicaii hemoragice2. Lehuzie propriu-zis zilele 2-12 dup natere involuia uterului - redevine organ pelvin modific aspectul lohiilor, cicatrizarea patului placentar3. Lehuzie tardiv 13 zile i 6-8 sptmni refacerea treptat a endometrului Finalizarea revenirea organismului matern la starea anterioar sarcinii La finalul perioadei, n absena alptrii, apare menstruaia

Modificrile organismului matern n lehuzie

Modificri locale / genitale Uterul Endometrul Colul uterin i vaginul Planeul pelvin Ovulaia i reapariia menstruaiei Peritoneul i peretele abdominal

Modificri generale Aparatul cardiovascular Sistemul hematopoietic Aparatul urinar Aparatul respirator Aparatul digestiv Sistemul endocrin Modificri metabolice Sistemul nervos

Uterul Iniial, fundul uterului la nivelul ombilicului - glob de siguran Involuie autoliza proteinelor intracelulare ale fibrelor musculare numr + dimensiuni fibre musculare involuia esutului conjunctiv 1 cm/zi, dup 10-14 zile nu mai este palpabil abdominal. dup 6 sptmni - dimensiuni similare cu cele din afara sarcinii. contracii uterine sau dureri lombare n urmtoarele 4 zile dup natereHemostaza Imediat dup natere compresia exercitat de fibrele miometriale contractate asupra vaselor contracia musculaturii netede a pereilor arteriali.

Endometrul Clivarea stratului superficial al deciduei - lohii Stratul bazal - conine originea glandelor endometriale se conserv regenerare Regenerare complet dup 3 sptmni cu excepia situsului placentar Vindecare complet - pn la 6 sptmni.

Colul uterin Se reformeaz la cteva ore de la natere Dup 3 zile cca 2 cm + OI nchis OE definitiv, fant transversal Canalul cervical - se nchide la 2-3 sptmni Involuia segmentului inferior n cteva sptmni reface istmul uterin

Vaginul + vulva revin la normal dup cteva zile nu revin la dimensiunile unei nulipare orificiu vulvar deformat, beant striaiile vaginale - reapar din spt. 3 dup natere. Alptare mucoas vaginal subire, eritematoas - status hipoestrogenic (funcia ovarian este suprimat. dispar edemele i varicele vulvare n prima sptmn

Planeul pelvin Muchii planeului pelvin - recapt treptat tonusul normal Exerciiile pelvine postnatale Kegel Leziunile nervului ruinos (pudendal) 50% din femei dup o natere vaginal tonusul muchilor planeului pelvin incontinena urinar, anal sau flatulena 2/3 din femei recupereaz la 2 luni postpartum 30% incontinena urinar postpartum - dispare de obicei n primele 3 luni

Ovulaia / menstruaia Reapariia ovulaiei / menstruaiei dup natere = foarte variabil Depinde de alptare - prolactina Absena alptrii - prolactina = normal la 3 spt. dup natere

Menstruaia ntrziat prin alptare fr alptare - apare la aproximativ 6-8 sptmni de la natere alptare exclusiv (sau aproape exclusiv) 70% din femeile amenoreice timp de 6 luni = amenoree de lactaie

Ovulaia Suprimat n amenoreea de lactaie n ultimele 4 sptmni, cca 40% din cicluri sunt ovulatorii Probabilitatea ovulaiei crete o dat cu reducerea frecvenei i a duratei alptrii. Proporia cumulativ a ovulaiei la femeile ce alpteaz la sn n primele 70 de sptmni dup natere, Campbell, 1993 Peritoneul i peretele abdominal Peretele abdominal moale i flasc ruperea fibrelor elastice tegumentare n sarcin revenirea la normal - cteva sptmni ajutat prin exerciii. Estomparea vergeturilor - linii albe (striae albicans). NU DISPAR complet Diastaza drepilor abdominali apare uneori postpartum Tranzitorie Refacerea rezistenei ligamentelor largi i a celor rotunde timp considerabil - involuie lent mobilitate exagerat a uterului

Aparatul cardiovascular volum sanguin + volum plasmatic 1 spt. La valorile anterioare sarcinii Puls bradicardie Debit sistolic, cardiac ntoarcere venoas crescut Primele 48h monitorizare paciente cu risc de decompensare cardiac Dup 2 spt - toi parametrii valori anterioare sarcinii Edeme persist pn la 6 spt. HTA gestaional valori normale n 6 spt.

LEHUZIA PATOLOGIC

Lehuzia patologica Complicaii Hemoragice: Hemoragiile din perioada a III-a a nasterii si lehuzia imediat Hemoragii in lehuzia propriu zisa si indepartata Infecioase: Infeciile puerperale Infeciile mamare / snului Tromboembolice: Tromboflebita venoas profund Embolia pulmonar

Hemoragii in lehuzia imediata Definiie Pierdere >500 ml snge, n primele 24 de ore de la natere 10% Cauz major de mortalitate matern Etiologie tulburari de dinamica uterina atonia uterin retentie de placenta solutii de continuitate tulburari de coagulare

Hemostaza uterin Contracia fibrelor musculare uterine pe vasele uterine compresie pn la realizarea trombozei intravascular Structura plexiform a musculaturii uterine

Tulburari de dinamica uterina Hipotonie, contractilitate insuficient Epuizare fibr muscular Multiparitate Supradistensie: sarcin multipl, polihidramnios Contractilitate deficitar: fibrom uterin, uter malformat

Retenia placentar Persistena la nivelul cavitii uterine: Fragment placentar (cel mai frecv.) Placenta n totalitate La nivelul zonei placentare decolate, sinusurile maternale sunt deschise i sngernde, n timp ce zona aderenta mpiedic expulzia placentei i deci contracia uterin, cu rol hemostatic

Leziuni / rupturi tract genital Uter, segment inferior, col Funduri de sac vaginale, perei vaginali Vulvare, perineale Hematoame vulvo-vaginale fisurate

Rupturi vulvare i perineale rar responsabile de hemoragii grave. ntrzierea reparrii lor poate antrena o pierdere de snge deloc neglijabilTulburri de coagulare Rare Coagulopatii congenitale Hemofilia A Boala Von Willebrand Terapie anti-coagulant heparin Coagulopatii dobndite n sarcin Trombocitopenia din sdr HELLP Coagularea intravascular diseminat Deces fetal intrauterin Septicemie, infecie intrauterin DPPNI, hematoame retroplacentare Embolie lichid amniotic

Hemoragii n lehuzia imediat - clinic hemoragie externa hemoragie interna semnele anemiei acute: Paloare Sete Tahicardie Dispnee hipotensiune puls slab, filiform extremitati umede, cianotice

Hemoragii in lehuzia imediat - complicaii Imediate Anemie oc hipovolemic Insuficien renal acut Insuficien hepatic acut (sdr hepato-renal) Edem pulmonar acut, coagulopatie de consum, reacii transfuzionale. Tardive infecii: puerperale, HIV, hepatite, etc. Srd. Sheehan (necroza hipofizei anterioare) Anemie cronic Infertilitate: sdr. Asherman, obstrucie tubar secundar infeciilor, post-histerectomie Insuficien renal cronic Incompatibilitate ABO-Rh Tromboflebite

Profilaxie Respectarea fiziologiei delivrenei Expectativ 20-25 minute Reinerea de la manevre de expresie uterin sau de traciune pe cordon Stimularea contractilitii uterine Oxitocin Ergomet Prostaglandine (Cytotec) Examinarea placentei dup expulzie Supravegherea pacientei + TA i puls Verificarea statusului uterului dup delivren (glob de siguran)Profilaxie - oxitocina Administrat n perioada a III-a naterii, reduce riscul de HPP cu 40% Administrat dup degajarea umrului anterior al ftului Doza: 5 ui i.v. in bolus, sau 15-20 ui/1000 SF, la 100-150 cc/h

Tratament Diagnostic rapid: orice sngerare excesiv dup delivren trebuie identificat rapid Prezena unei echipe obstetricale calificate Plan de aciune precis, cunoscut de toi membrii echipei Medicamente, echipament, bloc operator i snge transfuzabil disponibile

Tratament curativ Obiective Asigurarea hemostazei prin suprimarea cauzei hemoragiei Repararea consecinelor hemoragiei (reanimare) Tratamentul ocului

Tratament reanimare 2 ci de acces venoase, pe un cateter mare (ser fiziologic sau cristaloizi) Oxigen pe masc Monitorizare puls, TA, respiraii i diurez prin cateter vezical Determinarea saturaiei n O2 Teste de laborator: grup sangvin, testate compatibilitate snge, hemoleucogram, test de sngerare, numrare trombocite. Detecia coagulopatiilor: fibrinogen, PDF.

Tratament - specific Placenta n uter Evacuarea cavitii uterine pentru realizarea hemostazei Delivrena artificial decolarea manual de placent Placenta nu este n uter, pacienta snger dup delivrare Verificarea golirii complete a uterului Examenul placentei Control uterin (manual sau instrumental) Uter golit n mod sigur Masaj uterin Administrare de uterotonice Metilergometrin (Ergomet), i.m. Oxitocin, piv. Pn la 20 ui/l SF Prostaglandine Carboprost: analog de methyl 15 PGF2 alpha Misoprostol (Cytotec) intrarectal, 800 g

Tratamentul leziunilor traumatice Ruptura uterin Impune lparotomie (sutur sau histerectomie) Rupturile de col Sutur Asociere cu ruptura segmentului inferior, ruptur intraperitoneal necesit laparotomie Rupturi vaginale Sutur

Hemoragie refractar la tratament Asistena anestezistului i a unui obstetrician experimentat / chirurg este obligatorie. Proceduri chirurgicale Ligatura arterelor uterine sau a iliace interne (hipogastrice) Histerectomie abdominal Total Subtotal Embolizare arterial Artere uterine Artere iliace interne

Controlul local al sngerrii Comprimarea manual a uterului Mesajul uterin (uterine packing) Compresiunea transabdominal a aortei

Tratamentul tulburrilor de coagulare Tratamentul substitutiv ai factorilor deficitari: plasm congelat Tratamentul trombocitopeniei Tratamentul coagulopatiei

Hemoragii n lehuzia propriu-zis i tardiv Sngerare excesiv ntre 24h 6 sptmni dup natere Cauze Infecioase endometrit Retenie placentar Patologie ginecologic sau gestaional Rar Boal trofoblastic gestaional Fibrom uterin

Diagnostic Hemoragie genital Uter mrit de volum / sensibil Orificiul cervical ntredeschis Ecografie Dificil, cheag snge / rest placentar Hemoleucogram FCB cultur vaginal Beta-hCG (excludere BTG)

Tratament Antibiotice Chiuretaj sngerare puternic Examen histologic excludere BTG

Infecii puerperale apariie n perioada lehuziei propriu-zise (24 ore 10 zile dup natere) Se exclud primele 24 de ore postpartum stare febril 38C Msurat prin tehnic standard persist pentru 24 ore sau reapare n aceast perioad orice caz de febr puerperal trebuie considerat a fi un sepsis puerperal pn la infirmare

Febra puerperal - cauze Angorjarea snilor este cea mai frecvent cauz de febr n primele zile dup natere. nu este recunoscut ca i cauz a febrei puerperale deoarece de obicei nu persist mai mult de 24 h Sepsis puerperal Infecii mamare (mastit, abces) Infecii respiratorii (viroz, angin sau pneumonie) Infecii urinare (cistite, pielonefrite) Boli infecioase (febr tifoid, malarie) Tumori pelvine complicate (ex. fibrom infectat)

Cale de transmitere Exogen De la nsoitori sau instrumente (ex. Streptococ hemolitic) Endogen Micro-organisme din flora vaginal oportunist (streptococi anaerobi) n prezena factorilor predispozani Autogen de la nivelul unui focar septic aflat la distan (ex. angin)

Factori de risc Ruptura prelungit a membranelor amniotice Examinri genitale frecvente Manevre intrauterine Dimensiunile i numrul inciziilor sau leziunilor genitale Msuri deficitare de asepsie Deficit imunologic (ex. diabet) Cezariana este o cauz important deoarece este frecvent asociat cu mai muli factori de risc.

Etiologie Frecvent este o infecie mixt, plurimicrobian Streptococi anaerobi (cel mai frecvent) Streptococi beta hemolitici grup A Stafilococi E coli i ali streptococi ne-hemolitici Clostridii: tetanus, perfringes (anaerobi, gangrene)

Localizarea infeciei Focar primar Zon de inserie placentar esut devitalizat reinut n uter (ex. fragment placentar) Rupturi ale colului, vaginului i perineului Focar secundar (extindere de la un focar primar) Anexite Parametrite Pelvi-peritonite Peritonit generalizat Tromboflebite septice Infecie generalizat septicemie

Forme anatomo-clinice Infecii localizate Infecii loco-regionale Infecii generalizate Modern fiecare form este considerat o entitate i nu se mai ine cont de sectorizarea legat de calea de diseminare.

Infecii localizate Infecia cilor genitale joase Plaga de epiziotomie Soluii de continuitate vulvare, vaginale, cervicale Infecia plgii operatorii post operaie cezarian Infecii uterine - Endometrita Infecii loco-regionale Salpingo-ovarita Celulita pelvina Pelviperitonita Peritonita Infecii generalizate - septicemie

Clinica Semne generale, specifice sepsisului Febr, tahicardie, polipnee, cefalee i indispoziie Leucocitoz Semne locale, specifice sediului infeciei Uter: involuat, sensibil, lohii abundente, mirositoare, aspect modificat (crmziu) Soluii de continuitate infectate: semne locale specifice inflamaiei: roea (congestie), cldur local, edem, sensibilitate Extindere abdominal: sensibilitate, contractur abdominal

Investigaii n caz de febr puerperal Istoric Infecii prezente nainte de natere (pulmonare, urinare) Reducerea rezistenei imunologice diabet Natere uoar / dificil, instrumental sau alte complicaii Flexule, catetere Debutul febrei n relaie cu naterea Alte simptome: disfagie, disurie, mastodinie Examen general Puls, temperatura, TA Anemie, erupii cutanate sau icter (prin hemoliz n septicemie) Angin Sni, cord, plmni Membre inferioare pt existena tromboflebitei Examen abdominal Sensibilitate abdomen, uter, lombar Contractur muscular nlimea fundului uterin i orice formaiune abdominal Examinare vaginal Lohii (cantitate, caracter, miros) vizualizarea colului i vaginului (rupturi, scurgeri) Exam bimanual, dimensiuni, mobilitate uter i orice formaiune pelvin

Investigaii de laborator secreie din fundurile de sac vaginale i canalul cervical, frotiu i cultur (aerobi, anaerobi) urin pentru urocultur, recoltare pe caterer tablou sanguin complet hemoleucogram cu trombocite hemocultur luat n momentul maxim al febrei n caz de septicemie alte investigaii dac sunt necesare (rx pulmonar, malarie, etc)

Conduit Prevenire Izolare Terapie general Alimentaie uoar, hidric, antitermice, analgezice Vitamine Corectarea anemiei: transfuzii mici Tratament volemic Drenajul coleciilor septice incizie, lavaj, meaj Antibiotice Ampicilin sau Cefalosporin la 6 ore pn ce rezultatul culturilor este disponibil i este cunoscut sensibilitatea. Tratamentul este ajustat corespunztor. Situaii speciale (tromboflebit pelvin, peritonit generalizat, septicemie)

Infectiile snului

Factori favorizanti primiparitatea angorjarea mamara leziuni mamelonare lipsa igienei locale sigenerale anotimpul calduros galactocelul diabetul zaharat

Factori determinanti Surse sugar mama flora exogena Stafilococ aureus Poarta de intrare tegumentar limfatica sanguina

Infectiile snului

Paramastite Limfangita acuta Abcesul tuberos Foliculitele mamelonului Abcesul premamar Abcesul retromamar Erizipelul sinului

Mastita acuta Galactoforita/limfangita Faza presupurativa Faza supurativa

Complicaii tromboembolice Riscul de tromboembolism venos crete de ase ori n sarcin i lehuzie, comparativ cu femeile negravide, deoarece n cursul sarcinii se dezvolt o stare de hipercoagulabilitate (fiziologic)

Factori de risc pentru TVP / EP n sarcin / lehuzie Vrst matern >35 ani Obezitate, greutate matern anterioar sarcinii >80 kg Trombofilie (congenital, dobndit) Tromboze venoase profunde n antecedente Varice severe la nivelul membrelor inferioare Repaus la pat prelungit Sarcin multipl Preeclampsie sever Natere prin cezarian Sepsis, n special pelvin

Tromboza venoas profund 1% din femeile gravide Simptomatologie durere la nivelul coapsei (durere n molet) grade variabile de roea (eritem), cldur local edem Simptomatologia unilateral atrage atenia. Semnele clinice reduse sensibilitate la palparea coapsei sau la flexia piciorului pe coaps (semn Homans). Metode de diagnostic: venografia i ecografia Doppler

Profilaxie Mobilizarea precoce i hidratare Heparin fracionat Antepartum Gravide cu risc foarte mare de tromboz TVP n antecedente Postpartum terapie frecvent, 50% mortalitate Istoric familial de tromboz Operaie cezarian 3 factori moderai de risc

Tratament Heparin normal sau fracionat administrare imediat n doze terapeutice n suspiciunea de TVP sau EP (nainte de confirmare diagnostic) Anticoagulante orale warfarina, acenocumarol Teratogene utilizate postpartum.

ALPTAREA

Introducere Laptele uman - sursa ideal de nutriie pentru nou-nscut Alimentaia exclusiv la sn n primele 6 luni Continuare dup introducerea alimentelor solide att timp este posibil. Beneficii importante pentru mam i copil Asociat cu mici probleme ajutor i susinere n special din partea personalului medical.

Anatomia snului gland a tegumentului 15-20 lobi nconjurai i separai prin septuri fibroase dispui radiar n jurul mamelonului canalele galactofore radiare ctre mamelon se termin printr-un orificiu dilataie sub form de ampul ce stocheaz laptele nainte de eliberare Fiecare lob se divide n lobuli Strom conjunctivo-adipoas Alveole epiteliu cilindric unistratificat - produce secreia lactat reea de celule mioepiteliale nconjoar fiecare alveol i ductele excretoare mici Ducte ce dreneaz alveolele Fiecare lob - drenat de un canal galactofor, format prin confluena ductelor lobulare

Fiziologia lactaiei glanda mamar trece prin trei stadii de dezvoltare Mamogeneza / Lactogeneza / Galactopoieza

Mamogeneza dezvoltarea morfologic a glandei mamare n vederea alptrii la pubertate Tipul I de lobuli mamar Estrogen + progesteron Proliferare epitelioacinoas Evoluia lobulului pn la stadiile II i III. Maturarea final - n cursul sarcinii n dimensiuni i se atinge maximul capacitii de ramificare, rezultnd acinii glandulari Lobul tip IV matur, ntlnit n cursul sarcinii i lactaiei T1 - proliferare ductal T2 - dezvoltare i difereniere alveolar T3 - hiperplazie i activitate secretorie Procese continu i n cursul lactaiei, dar principalul eveniment este producia laptelui.

Lactogeneza instalarea secreiei lactate dup natere iniierea secreiei n a doua jumtate a sarcinii Iniiat de valorile mari ale progesteronului, prolactinei i Human Placentar Lactogen Inhibat de estrogen i progesteron activarea secreiei concentraiile serice ale E i P scad brusc dup eliminarea placentei prolactina n concentraie mare ncepe s stimuleze secreia lactat La 30-40 ore dup natere, maxim la 2-3 zile mai lent la primipare, dup operaia de cezarian, nateri vaginale dificile, resturi placentare i diabet Stadii controlate hormonal, au loc indiferent dac mama alpteaz sau nu

Galactopoieza procesul de ntreinere a secreiei lactate golirea snului i reflexul de supt modulatori Oxitocin Prolactin Inhibitorul feedback al lactaiei (FIL feedback inhibitor of lactation)

Automatismul mamar golirea snilor stimuleaz direct activitatea secretoare controlul secreiei lactate prin intermediul Presiunea alveolar Hormonul inhibitor al lactaiei Prolactina

Reflexul de supt factorul principal n meninerea secreiei lactate apare dup aproximativ 2 minute de supt i este inhibat de anxietatea matern

Beneficiile materne ale alptrii Pe termen scurt accelereaz involuia uterului oxitocin Contraceptiv - amenoreea de lactaie riscul obinerii unei sarcini este de numai 2% amenoree de lactaie alimentaie exclusiv la sn la intervale < 6 ore < 6 luni de la natere Alptarea ndelungat reducere mai bun a greutii dup sarcin mbuntete legtura mam-copil Pe termen lung reduce riscul de cancer mamar i ovarian

Contracepia Proporia cumulativ a ovulaiei la femeile ce alpteaz la sn n primele 70 de sptmni dup natere

Beneficiile alptrii pentru copil Laptele uman - alimentul ideal pentru nou-nscut Produs la temperatura corpului, nu necesit stocare, furnizat cnd este necesar i n cantitatea adecvat (nu se poate da mai mult) Beneficii Nutriie Funcia intestinal Protecia imun Cel mai important este probabil avantajul imunologic al copiilor alimentai natural. Numeroase tipuri de Ig materne - IgA - cantitatea cea mai mare Previne ataarea bacteriilor de celulele mucoasei Limfocitele materne traverseaz mucoasaintestinal Prematuri - laptele uman reduce incidena enterocolitei necrotice neonatale Alptarea incidena Obezitii diabetului zaharat afeciunilor alergice. mbuntirea funciei cognitive n copilrie i adolescen.

Iniierea i meninerea secreiei lactate Nou-nscutul - pus la sn n prima or dup natere Contact direct dintre pielea copilului i a mamei Mesele urmtoare la cerere Mama st mpreun cu nou-nscutul (rooming in) mbuntete alptarea i ntrete legtura mam copil. susinere hormonal adecvat insulin, cortizol, hormoni tiroidieni aport hidric i nutritiv adecvat necesiti calorice minime - luz cu greutate medie ce alpteaz la sn 1800 kcal/zi - n perioada alptrii sunt recomandate suplimentar 500 kcal/zi. aport adecvat de fluide suptul eficient este indicat de creterea normal n greutate (15-40 g/zi) curirea meconiului (din ziua a 3-a de via, >4 scaune/zi) creterea diurezei (>=6 pamperi/zi).Poziionare la sn Esenial arcadele nn. Trebuie s depeasc complet mamelonul i s acopere aproximativ 2.5 cm din areol

Iniierea i meninerea secreiei lactate Intimitate mediu confortabil, odihnitor Stress-ul secreia de oxitocin i deci i ejecia laptelui ngrijire sni atenie la leziuni mamelon - poarta de intrare pentru germeni responsabili de complicaii septice.

Beneficiile economice ale alptrii Alptarea - avantaje economice clare pentru familie i societate cheltuieli formule de lapte praf sistem medical - , prin reducerea internrilor copiilor, a bolilor cronice la copil i adult i a neoplaziilor la mam.

Mecanisme celulare de sintez1. Exocitoz (proteine, lactoz, componente hidrofile vezicule secretorii Golgi)2. Sintez i secreie grsimi globule3. Transfer transmembranar (ioni, ap, glucoz)4. Transcitoza (subst. din spaiul interstiial)5. Cale paracelular

Secreia lactat Colostru primul stadiu al secreiei lactate de la sfritul sarcinii - primele 5 zile Lapte matur

Secreia lactat - colostru nlocuit treptat de laptele matern lichid glbui sau cremos proteine i minerale (> lapte matur) grsimi, zaharuri (< lapte matur) vitamine lipo-solubile, factori de cretere Beta-caroten culoare specific corpusculi - globule mari de grsime celule imunoglobuline secretorii IgA, transferina imunitatea pasiv a nou-nscutului

Secreia lactat lapte matur nlocuiete colostrul dup aproximativ 3-6 zile Proteine cazeina, lactalbumina La om - absena beta-lactoglobulinei, n cantit. mari n laptele de vac - alergen Lactoza, Grsimi, Apa Aminoacizi eseniali - din circulaia matern ne-eseniali - sintetizai la nivelul snului omega-3 AG importani pentru dezvoltarea SNC toate vitaminele cu excepia vitaminei K administrat la nou-nscut previne afeciunile hemoragice Coninutul variaz considerabil funcie de: Statusul nutriional / dieta mamei Vrsta gestaional n momentul naterii Numrul de zile postpartum n cursul alptrii Debut la 36h postpartum x10 volum, de la 50 ml/zi la 500ml/zi lactoz, Na i Cl nchiderea jonciunilor intercelulare

Lapte matur variaie compoziie Iniial - coninut lipidic - sete Final - coninut lipidic - foame

Contraindicaiile alptrii Puine Infecia HIV risc major de transmitere vertical mam-copil alptarea la sn este responsabil de 30-50% din aceast transmitere i dubleaz rata de transmitere. Tuberculoz activ, netratat Interzicerea contactului intim cu nou-nscutul pn ce sunt tratate i nu mai sunt infecioase Laptele poate fi administrat nou-nscutului Golire sn manual / cu pompa Excepie - mastit tuberculoas Chimioterapie, antimetabolii, compui radioactivi Se ateapt eliminarea substanelor din organism Copii cu galactosemie - sensibilitate la lactoz

Transferul medicamentelor n laptele matern problem comun 2 spt. ale aceluiai ft Compararea seriei de msurtori cu evoluia populaiei normale din care ftul face parte. Ftul crete cu aceeai vitez ca i un grup de colegi statistic comparabil. Cretere continu, de-a lungul referinelor, cel mai probabil normal Msurtorile ce ies n afara referinelor, anormale

Evaluarea ecografic a creterii fetale Beneficiile metodei Sigur Eficient / esenial n confirmarea meninerii creterii fetale la sarcinile cu risc sau multiple Utilizare concomitent pentru stabilirea vrstei gestaionale i identificarea anomaliilor fetale Un ft ce are o cretere normal este puin probabil s decedeze cu excepia unui eveniment acut. Limite O singur msurtoare tardiv / vrst gestaional avansat are un beneficiu limitat la sarcinile cu risc redus Msurtori eronate frecvente neltoare Posibil periculoare

Examenul Doppler fetal Evaluarea SF cronice, n cursul sarcinii Determinarea fluxurilor sanguine fetale Artera ombilical Artera cerebral medie Ductul venos Artera om bilical Reducerea sau dispariia fluxului diastolic identific fetuii cu risc de hipoxie

Evaluarea Doppler la nivelul arterei ombilicale Tehnologia Doppler este utilizat pentru msurarea vitezei fluxului sngelui la nivelul arterei ombilicale (unda de flux) Indici: RI, PI, diastola

Examen Doppler AO Circulaie cu rezisten crescutReducerea fluxului diastolic vs. sistolic Disfuncie placentar

Evaluarea Doppler la nivelul AO Beneficii Identific fetuii cu restricie de cretere intra-uterin, cu suferin fetal cronic mbuntete evoluia perinatal la sarcinile cu risc crescut Reduce interveniile la fetuii fr suferin fetal cronic Absena fluxului diastolic precede de obicei anomaliile cardiotocografice Absena fluxului diastolic se coreleaz bine cu suferin fetal cronic Limite Nu este util n screeningul sarcinilor cu risc redus Puin util n identificarea fetuilor cu suferin fetal cronic, dar cu greutate normal

Parametrii Doppler ai circulaiei fetale Evaluarea fluxului sngelui la nivelul anumitor vase fetale permite detecia reaciilor fetale la stress Artera cerebral medie (ACM) Ductul venos (DV) n suferina fetal cronicACM circulaie cu rezisten redus (vasodilataie) vs. aorta sau a. renale Distribuie preferenial a sngelui la nivelulcapului efect protector Aspectul undei fluxului la nivelul DV alternativ la cardiotocografie Anemia fetal Viteza maxim a sngelui ACM crete cu anemia fetal Beneficii Contribuie la decizia de intervenie / terminare a sarcinii Limite Utilizarea acestor parametrii este limitat la sarcinile cu risc crescut Nu exist dovezi c utilizarea acestora reduce mortalitatea sau morbiditatea perinatal

Scorul biofizic fetal Evaluare fetal mixt: ecografic + FCF Manning 5 activiti biofizice fetale, evaluate pe parcursul a 30 minute Micrile fetaleTonusul fetal Micrile respiratorii fetaleVolumul lichidului amnioticActivitatea cordului fetal trasee FCF

Profilul biofizic fetal (PBF) PBF modficat Test non stress reactiv Scor compozit din 5 variabile Normal = 10, 8 (MP=1/1000) Echivoc (MP=7-10/1000) 8 cu oligoamnios 6 Anormal (MP=12-300/1000) 6 cu oligoamnios 4, 2,0 Scor 4 testare imediat pentru 30 min Scor 4 persistent Compromitere fetal sever Natere imediat

Profilul biofizic fetal - principii Markeri ai afectrii fetale acute: TNS, tonus fetal, micri respiratorii fetale, micrile corpului fetal Markeri ai afectrii fetale cornice: volumul lichidului amniotic Activiti fetale ce apar primele n cursul dezvoltrii fetale (TF, MF) sunt ultimele ce dispar cnd apare asfixia Activitile fetale ce apar mai trziu n cursul sarcinii (MRF, TNS) vor fi primele afectate (dispar) n situaii de hipoxie sau acidoz. Beneficii Utilizat la sarcinile cu risc crescut, unde CTG i determinrile Doppler au rezultate incerteEchipament cost redus Limite Utilitate redus la sarcinile cu risc sczut Mare consumator de timp

Monitorizarea FCF antepartum Furnizeaz informaii asupra strii de bine fetale Metod de screening a suferinei fetale Metode stetoscopul obstetrical detector fetal Doppler cardiotocograf

Monitorizarea extern a FCF Transductori / senzori externi, plasai pe abdomenul matern pentru a nregistra FCF i contraciile uterine.

Monitorizarea fetal intern Folosete un electrod spiralat i un cateter de presiune intra uterin pentru a monitoriza i nregistra activitatea i presiunea intra-uterin Necesit membrane rupte, col dilatat

Componente trasee FCF Parametrii bazali frecvena cardiac de baz variabilitatea FCF Parametrii episodici sau periodici (asociai cu contraciile uterine) Acceleraii ale FCF Deceleraii ale FCF periodice sau episodice Precoce Tardive Variabile Prelungite Modificarea trendului traseului FCF n timp

Testul Non-Stress Reactiv: dou sau mai multe acceleraii cu >15 bpm i durata >15 secunde n 20 minute de la nceputul testului Prematuritate (99.9% Examinarea Doppler ca metod primar de supraveghere fetal 100% Sigurana / eficiena testelor depinde de conduita corect la orice deteriorare semnificativ a statusului matern, inclusiv retestarea strii fetale Testele nu prezic decesele fetale determinate de cauze acute Accidente de cordon ombilical Decolare prematur de placent normal inserat Utilizarea testelor antepartum nu exclude folosirea monitorizrii fetale intrapartum

Echilibrul acido-bazic fetal CTG test de screening pentru fetuii ce pot dezvolta suferin fetal msurat prin acidoz metabolic sensibilitate nalt specificitate joas Diagnostic cert - determinarea direct a pH i excesul de baze la nivelul sngelui scalpului fetalpH-metria fetal Test de diagnostic pentru acidoza fetal Prelevarea sngelui la nivelul scalpului fetal Utilizat n travaliu,dup RM Indicaii Deceleraii tardive sau variabile persistente Deceleraii prelungite i persistente Tahicardie persistent LA cu meconiu i anomalii CTG Reducere de durat a variabilitii FCF Risc foarte mic de hemoragie sau infecie fetal Contraindicaii Risc de transmitere infecie matern HIV, HVB, HVC, herpes, str beta-hemolitic Prematuritate sever: 7.25 Pre-acidoz: pH 7.20-7.25 se grbete naterea Acidoz: pH 50% idiopatic Investigatii Cariotip pentru ambii parteneri Translocatii robertsoniene Anticorpi antifosfolipidici (anticoagulant lupic si anticadiolipinici) Screening trombofilie TSH, glicemie a jeune, prolactinemie, progesteron z25 Eco pelvina TV, HSG Evaluarea incompetentei cervico-istmice Avorturi repetate n T2 Cerclaj al colului

Avort terapeutic / indus Terminarea cursului sarcinii la cerere n Romnia, n trecut, principala metoda de planificare familiala Chirurgical 95% realizat n ambulatoriu, cabinete private Chiuretaj clasic Tehnici aspirative Medicamentos RU486 (mifepristone) Injectii saline intra-amniotice Prostaglandine

Avortul chirurgical Analgezie adecvata Dilatatie canal cervical Hegare Evacuare Chiureta Canula

Avort medicamentos Mifepristone (RU 486) Antagonist al receptorului pentru progesteron