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  • Pathophysiologie und Diagnostik der

    chronisch entzündlichen

    Darmerkrankungen (CED)

    Fabian Schnitzler

    CED-Ambulanz Klinikum Großhadern

  • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

    ist ein Sammelbegriff für:

    1. Chronisch entzündliche Systemerkrankungen

    2. Unklarer Ätiologie

    3. Hauptbefall des GI-Traktes

    Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) umfassen:

    1. Colitis ulcerosa (CU)

    2. Morbus Crohn (MC)

    3. Colitis indeterminata

    (ca. 10% der CED lassen sich nicht eindeutig als MC oder UC diagnostizieren (Mischformen))

    Definition der CED

  • CED

    Ätiologie und Pathogenese

  • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

    => In Deutschland sind etwa 320.000 Menschen an einer CED erkrankt

    M. Crohn C. ulcerosa

    C. indeterminata

    M. Crohn

    Prävalenz:

    100-200/100.000

    Einwohner

    Mittleres

    Erkrankungsalter:

    16-35 Jahre

    Prävalenz:

    160-250/100.000

    Einwohner

    Mittleres

    Erkrankungsalter:

    20-40 Jahre

    C. ulcerosa

    Preiß JC et al. Z. Gastroenterol 2014; 52:1431-1484. Dignass A et al. Z. Gastroenterol 2011; 49:1276-1341.

  • Ursachen für M. Crohn und Colitis ulcerosa

    => Pathogenetischer Ausgangspunkt von CED ist wahrscheinlich eine

    Störung der intestinalen Barriere

    Xavier RJ et al. Nature 2007;448:427-34.

    Podolsky DK. N Engl J Med 2002;347:417-29.

    Intestinale

    Mikrobiota

    Umwelt-

    faktoren

    Genetische

    Disposition

    Dysregulation

    des

    Immunsystems

    CED

  • Aktuell: 163 identifizierte CED-

    Suszeptibilitätsgene

    M. Crohn

    C. ulcerosa

    Jostins L et al. Nature 2012;491:119-24.

    Anderson CA et al. Nat Genet 2011;43:246-52.

    Franke A et al. Nat Genet 2010;42:1118-25.

  • Zytokin-Ungleichgewicht bei CED

    pro-inflammatorisch anti-inflammatorisch

  • CED

    Klinische Präsentation und

    Diagnostik

  • Morbus Crohn

    Morbus Crohn

    =

    Ileitis terminalis

    =

    Ileitis regionalis

    =

    Crohn’s Disease

    Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD. JAMA. 1932 ;99(16):1323-1329.

  • Morbus Crohn und klinische Symptomatik

    Bestimmt durch:

     Lokalisation im GI-Trakt

     Schwere der Entzündung

     Vorhandensein von Komplikationen:

    Fisteln, Abszesse, Stenosen, perianale

    Manifestationen

     Extraintestinale Manifestationen:

    Haut, Gelenke, Augen, Leber, Nieren,

    Gefäße

  • Morbus Crohn: Befallsmuster

    Colon alone

    (20%)

    Ileocolic (45%)

    Small bowel alone

    (33%)

  • Morbus Crohn:

    Klinische Präsentation

    Morbus Crohn

    Diarrhoe ++

    Obstipation +

    Rektale Blutung +

    Abdominalschmerzen +++

    Palpabler Tumor ++

    Fisteln ++

    Dünndarmbefall ++

    Extraintestinale Manifest. +

    Manifestation

  • Laboranalysen

    Ausschluss von Infekten

    Yersinien, Tbc, Amöben,

    Clostridien, CMV etc.

    Malabsoprtions-Parameter

    Anämie, Fe, Calcium, Albumin,

    Vitamin D, Vitamin B12, etc.

    Entzündungs-Parameter

    CRP, BSR, Thrombos

    Genetik

    NOD2

  • Endoskopie

    Normal Pflastersteinrelief

    “cobblestone pattern“

    Bilder: CED Ambulanz Großhadern

    Typische endoskopische Läsionen des Morbus Crohn:

  • Exulzerierte StenoseSchneckenspurartige Ulcerationen

    “snail trails“

    Bilder: CED Ambulanz Großhadern

    Endoskopie

    Typische endoskopische Läsionen des Morbus Crohn:

  • MRT Sellink: Ileitis terminalis

    Seiderer J et al. Scand J Gastroenterol. 2006 Dec;41(12):1421-32.

  • Morbus Crohn

    Natürlicher Verlauf und

    Komplikationen

  • Prognose

     Lebenslang

     Physische und psychosoziale Auswirkungen

     Stärkste Krankheitsaktivität erfolgt meist innerhalb

    der ersten drei Jahre nach Diagnosestellung

     Variabler und unvorhersehbarer Verlauf:

    Symptome nur sporadisch auftretend bis praktisch permanent präsent

    Symptome mild bis schwer fulminant

    Exazerbationen oft ohne Voranzeichen oder Gründe

     Großes Verlaufs-Spektrum möglich, initial schwierige individuelle

    Prognose machbar (Genetik: NOD2 hilfreich)

  • Morbus Crohn

    Natürlicher Krankheitsverlauf

    Cosnes J, et al. Inflamm Bowel Dis. 2002;8:244-250.

    2400 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228

    0

    100

    90

    80

    70

    60

    50

    40

    30

    20

    10

    Patients at risk:

    N= 2002 552 229 95 37

    Penetrating

    Stricturing

    C u m

    u la

    ti v e P

    ro b a b ili

    ty (

    % )

    Inflammatory

    Months

  • Natürlicher Verlauf bei Morbus Crohn

     Hohes Risiko für Exazerbationen (10-20% pro Jahr)

     Hohes Risiko für Chirurgie-Bedarf

     Hohes Risiko für Rezidive nach Operationen ( bis zu 80% der Patienten haben endoskopisch ein Rezidiv an

    der Anastomose nach Ileozökalresektion)

     Leicht erhöhte Mortalität

     Reduzierte Arbeitsfähigkeit

     Reduzierte Lebensqualität

  • Kumulative Wahrscheinlichkeit von

    chirurgischen Eingriffen bei Morbus Crohn

    Mekhjian HS et al. Gastroenterology. 1979;77:907.

    *Kaplan–Meier analysis. Years After Onset

    % P

    a ti e n ts

    *

  • Beeinträchtigung der Lebensqualität

     Schmerzen

     Ungewissheit über Verlauf

     Reduzierte Belastbarkeit

     Abhängigkeit von Medikamenten

     Abhängigkeit von medizinischer

    Versorgung

     Medikamentöse Nebenwirkungen

     Beeinträchtigung der Sexualität

     Angst vor Anus präter

    Casati J, et al. Dig Dis and Sciences. 2000; 45: 26-31.

  • Komplikationen des Morbus Crohn

    Komplikationen des Morbus Crohn:

     Fisteln

     Abszesse

     Stenosen

     Perianale Komplikationen

     Extraintestinale Manifestationen

    Abhängig von:

     Krankheitsaktivität

     Krankheitsdauer

  • Komplikationen des MC: Fisteln

     Entero-kutan

     Entero-enteral

     Entero-vesikal

     Rekto-vaginal

    Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96:635-643.

    Fistel = Tunnel zwischen zwei Darmabschnitten oder zwischen

    Darm und anderen Organen inkl. Haut

  • Komplikationen des MC: Abszesse

    Magen

    Dünndarm

    Dickdarm

    Abszess durch Fissur im Dünndarm in das

    Peritoneum - Peritonitis

    => Lokalisierte Ansammlung

    von Eiter

    Kann sich bei MC in der

    Bauchhöhle oder dem

    Perianalbereich bilden

  • Komplikationen des MC: Stenosen

    entzündlich oder fibrotisch

    Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96:635-643.

  • Komplikationen des MC:

    Perianale Komplikationen

    Analabszess

    Perianale Fistel

  • Komplikationen des MC:

    Extraintestinale Manifestationen

    Aphthous

    Stomatitis

    Episcleritis

    &

    Uveitis

    Arthritis

    P. Gangrenosum

    E. Nodosum

    Vascular

    complications

  • Weitere Komplikationen

    des Morbus Crohn:

     Malnutrition: Eisenmangel, Vitamin D- und B12-Mangel, Ca-Mangel

     Wachstumsstörung bei Kindern

    Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96:635-643.

  • Morbus Crohn

    Risikofaktoren

    Positive

    Familienanamnese

    Stadt-Land-

    Gefälle

    Rauchen

    ethnische

    Zugehörigkeit

    Nord-Süd-Gefälle

    Genetik: NOD2

    frühkindliche

    Infektionen

  • Morbus Crohn

    Risikofaktor Rauchen für einen Schub

    Cosnes J. et al. Gastroenterology 2001; 120: 1096

    months after inclusion

    P ro

    b a b ili

    ty o

    f F

    la re

    -u p

    ( %

    )

    Quitters

    Continuing smokers

    Non-smokers

    P

  • Colitis ulcerosa

  • CU-Symptomatik

    Bestimmt durch:

     Lokalisation im GI-Trakt

     Schwere der Entzündung

  • CU-Befallsmuster

    Proktitis Linksseitige Colitis Pancolitis

    CU ist auf Colon limitiert (EM möglich)

  • CU Klinische Präsentation

    Diarrhoe +++

    Obstipation +

    Rektale Blutung +++

    Abdominalschmerzen +

    Palpabler Tumor +

    Fisteln -

    Dünndarmbefall (+)

    Extraintestinale Manifestationen (+)

    Manifestation Colitis ulcerosa

  • Endoskopie bei Colitis ulcerosa

    Normal Leicht

    Mittelschwer Schwer

  • Endoskopie bei Colitis ulceros

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