pathologie canalaire du membre supérieur: que doit...
TRANSCRIPT
A Absi -Yaici, J Adolphe ,G Mercy, A Massein, JL Brasseur, P Grenier Service de radiologie du Professeur Grenier Hôpital Pitié Salpêtrière Service de radiologie Hôpital d’Elbeuf
Pathologie canalaire du membre supérieur: Que doit
savoir le radiologue ?
Il s’agit de la compression d’un nerf lors de la traversée de tunnels ostéo-fibreux , fibreux ou lorsque le nerf pénètre un muscle « entrapment » des anglo-saxons
Plusieurs sites de vulnérabilité aux membres supérieurs, il faut en connaitre les principaux
Sera exclue l’étude du plexus brachial
Les nerfs du membre supérieur prennent naissance des branches du plexus brachial.
Nous étudierons les principaux syndromes canalaires intéressant :
- Le nerf suprascapulaire
- Le nerf radial
- Le nerf médian
- Le nerf ulnaire
Les nerfs du membre supérieur prennent
naissance du plexus brachial -planche du
Netter
Rappel : plexus brachial et naissance des nerfs
-Trois troncs primaires
-Trois troncs secondaires
-Nerfs:
• Suprascapulaire
• Radial
• Médian
• Ulnaire
Chacun de ces nerfs a des
zones de vulnérabilité
Moussaoui
Le nerf est formé de tissu conjonctif englobant les structures axono-myéliniques, ce qui explique la correspondance échographique
E: épinerve P périnerve F: Fascicule
Le diagnostic de pathologie canalaire du membre supérieur reposait autrefois sur l’anamnèse, l’examen clinique et les données électrophysiologiques
Le diagnostic ne fournissait alors pas de données sur le siège e/ou l’étiologie du conflit ni d’information sur la structure du nerf et des structures environnantes.
Actuellement, l’IRM et l’échographie haute résolution sont les techniques de choix dans cette exploration permettant l’analyse du nerf au site de compression et en amont de celui-ci ainsi que la mise en évidence du siège et de la nature de la compression
L’imagerie permet la visualisation d’anomalies secondaires: dégénérescence graisseuse ou œdème musculaire
L’œdème musculaire est détecté à l’IRM dans les 48 heures avant même l’apparition des anomalies électriques.
Intérêt de l’imagerie
L’échographie a une très bonne résolution spatiale
Elle permet d’analyser de longs segments du nerf en le balayant de haut en bas dans le plan axial par la technique de l’ascenseur
Elle permet une étude bilatérale et comparative
Elle permet d’étudier la structure du nerf au niveau et en amont de la compression, de mettre en évidence la lésion compressive et de faire les manœuvres dynamiques.
L’échographie est parfois difficile +++
C’est un examen opérateur-dépendant
Elle nécessite des appareils performants et des sondes
de haute fréquence.
Certaines régions sont inexplorables (masquées par les os notamment)
Echographie haute résolution : Inconvénients
L’IRM a une très bonne résolution en contraste Elle permet d’explorer les régions profondes inaccessibles à l’échographie Elle permet une étude anatomique précise : - du nerf et de son environnement - de la lésion compressive - des signes de dénervation : œdème musculaire au stade précoce et dégénérescence graisseuse tardivement C’est un examen moins opérateur- dépendant, pouvant être relu secondairement
Imagerie par résonance magnétique : Avantages
Les contre-indications de l’IRM L’IRM ne permet pas une étude dynamique et comparative et ne permet pas d’analyser de longs segments du nerf.
Imagerie par résonance magnétique : Inconvénients
Nerf normal à l’échographie
Le nerf présente un aspect rubané fait de fascicules hypoéchogènes séparés par des zones hyperéchogènes (image 1, flèche verte).
Il rappelle l’aspect échographique inverse de celui d’un tendon (fibres de collagène hyperéchogènes dans un environnement hypoéchogène) !!
A l’inverse du tendon, il n’est que peu influencé par l’artéfact d’anisotropie
Echographie du nerf dans le plan longitudinal
Image 1: coupe longitudinal d’un nerf normal image 2: :tendon et nerf
N
T
Echographie du nerf dans le plan axial
Le nerf présente un aspect en nid d’abeille ou pseudo folliculaire rappelant l’aspect d’un petit ovaire prépubère
image 3: coupe axiale d’un nerf normal (flèche verte)
Fascicule hypoéchogène
Environnement hyperéchogène = périnèvre
Enveloppe hyperéchogène = épinèvre
<p
Coupe axiale à l’échographie
coupe axiale anatomique du nerf
La technique de l’ascenseur permet d’explorer
le nerf de haut et en bas et de bas en haut+++
Nerf normal à l’IRM
Le plan axial : le plus intéressant +++ montrant une structure ovalaire à limites nettes
Les séquences en pondération T1 : étude anatomique précise: structure fasciculée du nerf
Les séquences en pondération T2 Fat Sat ou STIR : iso intense/ discrètement hyperintense aux muscles
L’injection de gadolinium : différencier le nerf des structures anatomiques adjacentes
Aspects pathologiques
Sémiologie échographique de la souffrance nerveuse en aigu
Après une semaine de compression, le nerf - perd son aspect pseudofolliculaire en axial (image 1) et son aspect fasciculaire en sagittal ( image 2) ( flèches) - il est tuméfié, hypoéchogène (images 1 et 2) - il est vascularisé au doppler énergie en raison d’une vascularisation intra et péri nerveuse .
Image 1 coupe axiale image 2 coupe sagittale
Le nerf présente une disparité de calibre au site da compression (image 3) (flèche)
Sémiologie échographique de la souffrance nerveuse en aigu (suite)
En cas de compression chronique, le nerf est
- iso ou hyperéchogène
- aminci
- avec une couronne périnerveuse hyperéchogène épaissie (image 4)
(flèche)
- avec disparition de l’aspect fasciculaire (plan longitudinal) et de l’aspect pseudo folliculaire (plan axial)
Image 4: coupe échographique axiale
passant par le nerf médian
Image 5 : flèche
Sémiologie échographique de la souffrance nerveuse en chronique (suite)
Dégénérescence musculaire distale (remaniement hyperéchogène)
Sémiologie de la souffrance nerveuse en IRM
Le nerf est tuméfié en amont (cette tuméfaction est précoce apparaissant après une semaine), le nerf tuméfié apparaît en hypersignal sur les séquences en pondération T2.
L’œdème musculaire apparait précocement sous forme d’un hypersignal du muscle dénervé en pondération T2 et d’une dégénérescence graisseuse (hypersignal T1 et T2 + hypotrophie) au stade tardif
L’IRM met en évidence la lésion compressive éventuelle
T1
Le nerf pathologique est en hyposignal T1, ici le
nerf médian au sein du canal carpien : flèche verte
Sémiologie de la souffrance nerveuse en IRM (suite)
Le nerf pathologique est en hypersignal T2, ici le
nerf médian au sein du canal carpien flèche noire et
signes de dénervation flèche blanche
Multimodality Imaging of Peripheral Neuropathies of the Upper Limb and Brachial Plexus
Radiographics 2010*
Principaux sites de
vulnérabilité des nerfs
Le nerf suprascapulaire
Le nerf suprascapulaire
- Passe dans l’échancrure
juxta coracoïdienne
(flèche épaisse)
puis dans l’échancrure
spinoglénoïdienne
(flèche fine)
- Innerve le supra et
l’infraépineux
Deux étiologies principales
- Traction prolongée
- Compression par un kyste
- de l’échancrure juxtacoracoïdienne
- de l’échancrure spinoglénoïdienne
Diagnostic différentiel
- une structure vasculaire (Doppler)
- Le récessus articulaire postérieur, qui se
remplit en rotation externe (et s’efface en rotation
interne)
Rechercher les signes de dénervation : œdème
musculaire au stade précoce (IRM+++) et
dégénérescence graisseuse au stade tardif.
Le nerf suprascapulaire
Le nerf suprascapulaire
kyste de l’échancrure juxtacoracoïdienne
Sur ces images sagittale T2 FAT SAT en IRM et frontale en
échographie, on note la présence d’un kyste en hyper signal T2 en IRM
et hypoéchogène à l’échographie, développé aux dépens du labrum
glénoïdien supérieur, prolabé dans l’échancrure juxtacoracoïdienne
Le nerf suprascapulaire
kyste de l’échancrure spinoglénoïdienne
Sur ces images axialeT2 FAT SAT en IRM et axiale postérieure en
échographie, on note la présence d’un kyste en hyper signal T2 en IRM
et hypoéchogène à l’échographie développé aux dépens du labrum
glénoïdien postérieur, prolabé dans l’échancrure spinoglénoïdienne.
Le diagnostic différentiel peut se poser à l’échographie avec un récessus articulaire postérieur, distendu en rotation externe (image1) et s’effaçant en rotation interne du bras (image2)
Attention aux pièges!!!
Image 1
Image 2
Coupe échographique axiale au Doppler montrant le caractère
vasculaire du comblement de l’échancrure
Attention aux pièges
Le diagnostic différentiel peut se poser à l’échographie avec des structures vasculaires distendues comblant l’échancrure
Nerf radial
4 zones de conflits
1– Creux axillaire : « saturday night palsy » ou paralysie des amoureux.
2– Sillon huméral : fracture du tiers moyen
3 – Tunnel radial au coude: arcade de Fröhse
4– Poignet en sous-cutané : syndrome de Wartenberg
Caractéristiques Branche terminale du plexus brachial Origine dans la fosse axillaire derrière le petit pectoral Nerf mixte, le plus volumineux du membre supérieur Fonction motrice : extension du membre supérieur Territoire sensitif : face dorsale du bras, de l’avant-bras
et du pouce
Kam
ina Nerf radial
Kam
ina
Etiologies (Anamnèse)
- « Saturday night palsy »
(paralysie des amoureux)
- Béquilles
- Ethylisme
- Récupération / 48h
- Paralysie radiale haute ( = complète triceps)
J Adolphe
J Adolphe
1-Compression du nerf radial au creux axillaire
Le nerf est comprimé dans la gouttière spiralée à la face postérieure de l’humérus en cas de fracture de la diaphyse humérale
Kam
ina
Images de J ADOLPHE
SU
B-R
B-R
Pro
méth
ée
La branche motrice du
nerf radial passe entre
les deux faisceaux du
muscle supinateur
Compression par
l’épaississement du
bord supérieur du
faisceau superficiel du
muscle (arcade de
FROHSE)
principalement lors des
mouvements de
pronosupination
SU
J Adolphe
Arcade de FROHSE
Cliché Dr JL BRASSEUR
Coupe échographique sagittale montrant la disparité de calibre de la branche motrice du nerf radial à son passage sous l’arcade de FROHSE
Compression au niveau de l’arcade de FROHSE
Perce l’aponévrose superficielle (7cm de la styloïde) entre le brachioradial et le long extenseur du carpe Passe avec la veine céphalique en superficie des tendons de la première colonne dorsale Souffrance du nerf = syndrome de Wartenberg
Forme primitive Pronation
Traversée du fascia?
Forme secondaire Névrome consécutifs
- Plâtres
- Ponction veineuse
- Menottes
- Injection sous-cutanée de corticoïdes
1-Au coude
Ligament de Struthers
Lacertus fibrosus
Arcade du rond pronateur
Arcade du fléchisseur superficiel
+ Tuméfaction du biceps ++
+ Syndrome du nerf interosseux antérieur
2-Au poignet
Canal carpien 100 fois plus fréquent
Un tendon distal bifide s’insérant sur la tubérosité radiale
Une aponévrose superficielle (lacertus fibrosus) s’insérant sur l’aponévrose superficielle des muscles fléchisseurs)
Tendon direct
tubérosité radiale
Aponévrose superficielle
Compression - par épaississement cicatriciel du lacertus après désinsertion partielle - chez les culturistes
Nerf Médian : compression sous le lacertus fibrosus
Compression entre les 2 chefs (profond et superficiel) du rond pronateur par
- Hypertrophie musculaire - Mouvement répétitif de
pronosupination - Pronation contrariée
Nerf Médian : compression à la traversée de l’arcade du rond pronateur
Echographie :nerf médian lors de la
traversée de l’arcade du rond
pronateur
Retrouvée à la flexion contrariée IPP
Nerf Médian : compression à la traversée de
l’arcade du fléchisseur superficiel
Echographie :nerf médian sous
l’arcade du fléchisseur superficiel
Nodules cicatriciels Ganglions Thrombose veineuse ...
Nerf Médian : compression indirecte par des lésions de voisinage
Sue ces coupes échographiques axiale et
sagittale, le nerf est comprimé par un nodule
cicatriciel: flèche blanche
Nerf Médian : compression indirecte par des lésions voisines du nerf -Nodules cicatriciels -Ganglions -Thrombose veineuse . ..
-et surtout la tuméfaction
post traumatique du biceps
car
La rupture sans ascension du muscle
est fréquente ++ et sous-estimée ++
à l’origine d’une tuméfaction du tendon
compressive sur le nerf voisin
Sur cette coupe échographique on voit bien la tuméfaction bicipitale flèche pleine comprimant le nerf médian flèche, coupe axiale
Nerf Médian: compression par une tuméfaction bicipitale Sur cette coupe échographique on voit bien la tuméfaction
bicipitale dont le potentiel compressif est encore majoré par l’hypervascularisation de voisinage visible au doppler énergie,
Prédominance féminine : 5F/1H
50-65 ans
Compression sous le rétinaculum des fléchisseurs par inadéquation contenant/contenu
Paresthésies des trois premiers doigts,
Signe de Tinel
Séquence clinique: douleursparesthésieshypoesthésie
déficit moteur amyotrophie éminence thénar.
EMG: diagnostic + / différentiel / de sévérité
Anatomie du nerf Médian au niveau du canal carpien
Coupe axiale proximale
Rétinaculum des fléchisseurs
entre - tubercule scaphoïde
- et pisiforme
renfermant
- Fléchisseurs profonds
- Long fléchisseur du pouce
- Fléchisseurs superficiels
- Nerf médian
J Adolphe
Anatomie nerf Médian au niveau du canal carpien
coupe axiale distale
J Adolphe
Rétinaculum des fléchisseurs
entre - trapèze et
- hamulus de l’hamatum
renfermant
- Fléchisseurs profonds
- Long fléchisseur du pouce
- Fléchisseurs superficiels
- Nerf médian
J Adolphe
Anatomie sagittale du nerf Médian au niveau du canal carpien
Coupe sagittale
Signes échographiques de compression du nerf médian au canal carpien
Augmentation de la surface de section du nerf en amont du canal carpien
C’est un signe qui traduit l’œdème précompressif.
Le nerf est pathologique si sa surface est > 12mm²
La sensibilité de ce signe est de 95%
Si la différence droite /gauche > 3 mm² .
Calibre normal: 9 à 15mm².
21mm² D 11mm² G
J Adolphe
Signes échographiques de compression du nerf médian au canal carpien
Empreinte et déformation du nerf au passage sous le rétinaculum des fléchisseurs : très bon signe de compression traduisant le niveau du conflit (flèches)
Intérêt d’épreuves dynamiques de flexion extension.
J Adolphe
Bombement antérieur du rétinaculum du carpe.
• Bon signe mais parfois difficile à mesurer, il n’est pas toujours constant.
• Pathologique si >3 à 4 mm / mesures bilatérales.
4,5mm 6,1mm
Signes échographiques de compression du nerf médian au canal carpien
J Adolphe
Autres signes échographiques :
- Aspect hypoéchogène distal du nerf (inconstant)
- Hypervascularisation au doppler couleur du nerf, très spécifique (mais normal dans 20% au début)
- Épaississement et aspect flou du rétinaculum (normal < à 2mm) .
- Mauvais glissement du nerf aux épreuves dynamiques mais difficile.
Signes échographiques de compression du nerf médian au canal carpien
J Adolphe
Les étiologies de compression du nerf médian au canal carpien
1- Idiopathiques +++ dont on rapproche
les causes métaboliques & médicamenteuses:
Grossesse, diabète, hypothyroïdie,
Hémodialyse chronique,
Corticoïdes, œstrogènes …
2- Extrinsèques
Traumatiques, Fractures, Cals Vicieux, Ce
Tumeurs Bénignes ou Malignes (Kystes, Lipome…)
Variantes Anatomiques (Artères Médiane, Tendons & Muscles Surnuméraires)
Ténosynovite, synovite
3- Intrinsèques:
Tumeurs bénignes ou malignes du nerf médian
Hamartolipome
J Adolphe
Diagnostic étiologique et différentiel
Synovites (PR, rhumatisme psoriasique.)
Kystes synoviaux .
Tumeurs (schwannome ….)
Corps étrangers, fractures……
Écho. : synovite indéterminée du poignet et de la main G ,pas de compression nette du nerf médian.
Intérêt pratique de l’échographie du Canal Carpien
J Adolphe
Diagnostic étiologique et différentiel:
Synovites (PR, rhumatisme psoriasique)
Kystes synoviaux
Tumeurs (schwannome….)
Corps étrangers, fractures……
E.M.G. : syndrome du canal carpien typique.
Écho. : kyste synovial antérieur du carpe comprimant le nerf contre le rétinaculum (flèches).
15 mm²
Intérêt pratique de l’échographie du canal carpien
J Adolphe
Clin. : douleurs du poignet
peu typiques de CC
• Diagnostic étiologique & différentiel
• Synovites (PR,rhumatisme psoriasique.)
• Kystes synoviaux .
• Tumeurs (Schwannome, Hamartolipome)
• Corps étrangers, fractures……
Intérêt pratique de l’échographie du canal carpien
J Adolphe
Intérêt pratique de l’échographie du Canal Carpien
Sur cette coupe échographique,
on note la présence d’un muscle bas inséré
au sein du canal carpien: flèche
Anatomie du nerf ulnaire au coude Le tunnel ulnaire est délimité par:
-Olécrane
-Epicondyle médial
-Ligament d’Osborne
-Arcade fibreuse du fléchisseur ulnaire du carpe
-Surface normale: 8mm2 +/- 3
EP MED
OLEC
RETINACULUM
J Adolphe
Nerf ulnaire: flèche
Le nerf passe en profondeur du muscle fléchisseur ulnaire du carpe
Au bord médial: L’ artère ulnaire (flèche)
J Adolphe
Anatomie, nerf ulnaire à l’ avant-bras
Anatomie du nerf ulnaire au poignet
Loge de Guyon: tunnel ostéo-fibreux délimité par:
Le Pisiforme
Le rétinaculum des fléchisseurs
Division à hauteur de l’ Hamulus de l’Hamatum
L’artère ulnaire en occupe la partie médiale
J Adolphe
2 sites de souffrance
1-Tunnel ulnaire au coude
2-Loge de Guyon au poignet
Le nerf peut être comprimé par:
-l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe
-le ligament d’Osborne
J Adolphe
Image 1:Le nerf ulnaire est augmenté de calibre
Image 2: compression du nerf ulnaire: flèche
Image 1 Image 2
1-Syndrome du tunnel ulnaire
Formes secondaires
Le nerf peut être comprimé par tous les processus
pouvant occuper ce tunnel: kyste, corps étrangers,
ostéophytes, pannus synovial, muscles épitrochléo-
anconéen
Le nerf peut être lésé lors de la luxation antérieure
récidivante du nerf en flexion
Clichés JL
BRASSEUR
Syndrome du tunnel ulnaire (suite)
Image 1: compression par un spicule osseux Image 2: compression par une ossification
Loge de Guyon
Inadéquation contenant- contenu
Compression proximale
Troubles moteurs et sensitifs
Compression distale
Troubles moteurs isolés (branche profonde)
Troubles sensitifs isolés (branche superficielle)
2-Loge de Guyon
J Adolphe
Etiologies de la compression du nerf au poignet au niveau du canal de
Guyon
-Muscle accessoire
-Pathologie pisotriquétrale
Kyste
Synovite
-Pathologie vasculaire
-Rétinaculum épaissi (postopératoire)
En distal : Compression en regard d’une fracture de l’hamulus de l’hamatum
Image 1: muscle accessoire comprimant le nerf ulnaire dans le loge de Guyon, flèche
Image 2 Image 1
Image 2: formation kystique comprimant le nerf ulnaire dans le loge de Guyon: flèche brisée
Etiologies de la compression du nerf au poignet au niveau du canal de
Guyon (suite)
Connaître les principaux sites de vulnérabilité des nerfs du membre supérieur
Connaître l’aspect normal et pathologique d’un nerf à l’échographie et à l’IRM
Le site et l’origine de la compression doivent être recherchés
L’IRM permet la détection de la dénervation plus précocement que l’EMG
A l’échographie, ne pas oublier de prendre l’ascenseur et ne pas oublier d’utiliser le doppler pour ne pas ponctionner une structure vasculaire!!!