Pathologie mammaire de l’homme

B DUTOUQUET, M CAGNEAUX, M DHOOSSCHE, N LAURENT, M LERNOUT, L BOULANGER, E PONCELET

Service d’imagerie de la femmeCHRU LILLE – Hôpital Jeanne de Flandre

• Généralités• Physiologie• Clinique• Indications d’imagerie• Le sein normal• Le sein normal• Gynécomastie• Diagnostics différentiels• Conclusion• Bibliographie

Généralités

- Pathologie peu fréquente et mal connue- Cancer du sein : < 1% de l’ensemble des cancers du sein- Cancer du sein : < 1% de l’ensemble des cancers du sein- Motif de consultation : Apparition d’ une tuméfaction mammaire souvent unilatérale +/- douloureuse +++- Problème diagnostique: lésion maligne?- Sémiologie quasi identique à celle chez la femme

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Physiologie:Développement de la glande mammaire

- Arrêt précoce du développement de la glande (quelques canaux excréteurs et tissu conjonctif lâche), équivalent au stade pré-pubertaire chez la femme, avant la différenciation en unités terminales ductulo-tubulaires

=> pas d’UTDL (point de départ de la pathologie)=> pas d’UTDL (point de départ de la pathologie)=> pathologie rare!

- Inhibition du développement mammaire par les sécrétions androgéniques

- Périodes de prolifération mammaire transitoire chez le nouveau-né et l’adolescent Retour menu

Examen clinique

Plus facile que chez la femme…

Palpation de la glande mammaire :- Tuméfaction? => Taille, consistance, mobilité par rapport à la peau et au muscle grand pectoral, douleur, rétraction la peau et au muscle grand pectoral, douleur, rétraction cutanée…- Ecoulement? => lactescent, séro-sanglant

Palpation des aires ganglionnaires axillaires, sus-claviculaires (bras détendu) : Adénopathie?⇒ Taille, consistance, douleur, mobilité

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Indications d’imagerie chez l’homme

- Nouveau-né/Adolescent : examen clinique +/-échographie

- Adulte : Mammographie bilatérale 1 incidence oblique⇒ Adipomastie/gynécomastie?⇒ Adipomastie/gynécomastie?

Si adipomastie : stopSi gynécomastie unilatérale: face + échographie

⇒ Masse sous-jacente? Au moindre doute : microbiospie +++

Ne pas oublier l’examen des testicules et l’échographie testiculaire +++ Retour menu

Mammographie: Technique

Difficile : volume mammaire réduit!

Incidence:- Oblique bilatérale (gynécomastie)- Oblique bilatérale (gynécomastie)+/- face / profil / compression localisée si opacité nodulaire suspecte

Technique identique mais :- Densité et épaisseur faible: Diminuer le kV- Mode manuel : problème de positionnement de la cellule d’exposition automatique

Sous-exposition du sein:

Mauvais positionnement Mauvais positionnement de la cellule de détection

Echographie

Complément indispensable de la mammographie (Masse mammographique +++)

Technique identique par rapport à la femme

Ponction sous échographie: !! Attention à l’abord! Privilégier l’abord tangentiel! (épaisseur faible du sein)

Le sein normal

Trame conjonctivo-glandulaire lâche avec quelques travées fines divergeant depuis la face postérieure du mamelon

Mamelon peu épaisGraisse sous-cutanée

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Principale pathologie du sein chez l’homme: 85%!

Prévalence dans la population générale: 32-65%, plus importante chez les sujets obèses

Gynécomastie

importante chez les sujets obèses

Définition : Augmentation de volume par hyperplasie bénigne de la glande mammaire (hyperplasie ductale et prolifération stromale)

=> Pas de graisse, inflammation ni tumeur

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Physiopathologie : Souvent d’origine hormonale=> Hyperœstrogénie relative, d’origine endogène ou exogène, par diminution du rapport testostérone/œstradiol :- Aromatisation périphérique des androgènes- Aromatisation périphérique des androgènes- Sécrétion d’œstrogènes par tumeur testiculaire

Association possible avec adipomastie

Clinique:- Bilatérale et symétrique si l’étiologie est hormonale- Unilatérale si idiopathique

+/- douloureuse (si récente)

Tuméfaction mammaire, rétro-mamelonnaire, centrée, non indurée, mobile par rapport à la peau et aux plans profonds, consistance ferme et élastique

+/- Galactorrhée claire ou lactescente

Etiologies :

1) Idiopathique

2) « Physiologiques » :

- Nouveau-né +++ : 60-90%, régression spontanée rapide en quelques semaines

- Puberté : Adolescent de 13-16 ans : 60-70%, ectasies canalaires souvent bilatérales et asymétriques, régression spontanée en 1 à 2 ans

- Sujet âgé (en dehors de toute pathologie hormonale) : 40% des sujets de plus de 50 ans sur une série autopsique!Décroissance du taux de testostérone et augmentation de l’aromatisation périphérique des androgènes en œstrogènes par la graisse périphérique

3) Déficit androgénique primitif ou secondaire :

- Hypogonadisme : Syndrome de Klinefelter, anorchidie, blocage de la synthèse de la testostérone, déficit central (hypothalamo-hypophysaire)(hypothalamo-hypophysaire)

- Pseudohermaphrodisme masculin

- Syndrome de résistance aux androgènes

4) Production excessive d’hormones femelles :

- Tumeurs testiculaires : Cellules de Leydig ou de Sertoli (œstrogène), choriocarcinome +++ , séminome, tératome (HCG)

=> Attention! Palpation + échographie testiculaire devant toute gynécomastie!

- Tumeurs surrénaliennes féminisantes

- Germinome intra-cranien (HCG)

5) Déséquilibre hormonal :

- Cirrhose +++

- Insuffisance rénale chronique- Insuffisance rénale chronique

- Dénutrition

- Dysthyroïdie

6) Iatrogène +++ :

- Activité œstrogéno-analogue : Stéroïdes anabolisants (!! Sportifs: aromatisation périphérique des androgènes en oestrogènes), clomifène, oestrogénothérapie pour le cancer de prostate, héroïne, cannabis, marijuana

- Inhibition de l’action ou de la synthèse de testostérone :chimiothérapie (MTX, vincristine), cimétidine, diazépam, chimiothérapie (MTX, vincristine), cimétidine, diazépam, spironolactone, D-pénicillamine, phénytoïne

- Augmentation de la synthèse oestrogénique par le testicule : HCG, LHRH

- Mécanisme inconnu : Furosémide, méthyldopa, isoniazide, théophylline, antidépresseurs…

Imagerie des gynécomasties:

3 formes:- Nodulaire- Nodulaire- Dendritique- Diffuse

- Topographie rétro-aréolaire- Unilatéral ou bilatéral et asymétrique- Extension préférentielle dans le quadrant supéro-externe- Extension préférentielle dans le quadrant supéro-externe- Taille moyenne: 2-6cm

Forme Nodulaire

- Mammographie:Masse rétro-aréolaire dense à bords circonscrits et limites régulières

- Echographie:Masse hypoéchogène rétro-aréolaire de petite taille, à bords postérieurs convexes et réguliers, non atténuanteVascularisation possible en dopplerCanaux galactophoriques développés

Forme débutante de gynécomastie, évolution < 1 an

Anatomopathologie = forme floride:- Augmentation en nombre des canaux galactophores- Hyperplasie épithéliale galactophorique- Hypercellularité, oedème et hypervascularisation du tissu - Hypercellularité, oedème et hypervascularisation du tissu conjonctif péri-canalaire

Diagnostic différentiel: carcinome+++une gynécomastie nodulaire peut masquer un

carcinome sous-jacent!=> Échographie complémentaire!

Opacité nodulaire rétro-mamelonnaire

Homme jeune 35 ans sans antécédent

Masse rétro-aréolaire gauche avec écoulement brunâtre

Augmentation récente en taille

Opacité nodulaire rétro-mamelonnaire gauche très dense à bords convexes

=> Echographie

Masse échogène rétro-aréolaire

Contours circonscrits

Limites régulières

Bords convexes => MicrobiospieBords convexes

Portion kystique

Augmentation récente en taille

=> Microbiospie

Résultats anatomo-pathologiques:

Gynécomastie associée à une mastopathie une mastopathie proliférante et hyperplasie canalaire non atypique

Pas de carcinome ni de lésion atypique

Homme 46 ans, cirrhose mixte (post-virale C et OH), BPCO, hémophilie A, nodule rétro-mamelonnaire gauche douloureux.

Masse rétro-aréolaire gauche, à bords convexes

=> Echographie

Lésion hypoéchogène, contours mal limités, non atténuante rétro-aréolaire gauche

=> Microbiopsie

Résultats: Gynécomastie

Echographie testiculaire devant toute gynécomastie!

Homme de 61 ans, sous Casodex, apparition d’un nodule du sein droit dans une contexte de:

- Carcinome pulmonaire opéré en 2005

- Hépatocarcinome réséqué en 2005 et 2008 en récidive sur foie sain

- Adénocarcinome prostatique en 2007

Masse sur le rayon de 9-10h du sein droit

Aspect de gynécomastie diffuse

= > Echographie

Obl P

D GNodule échogène polylobé vascularisé en doppler couleur du sein droit

Aspect de gynécomastie du sein gauche (tissu mammaire, canaux galactophoriques, bords concaves)

=> Microbiopsies

=> Résultats: Gynécomastie

Compte tenu de la discordance entre l’examen clinique, l’imagerie et l’histologie, une macrobiospie est réalisée

=> Gynécomastie!

Forme Dendritique

- Mammographie:Opacité rétro-aréolaire centrée, rubanée, en flammèche, avec bords postérieurs s’insinuant dans la graisse adjacenteDéveloppement dans le quadrant supéro-externe Développement dans le quadrant supéro-externe

- Echographie:Zone hypoéchogène rétro-aréolaire, non atténuante, stellaire (projection de tissu glandulaire en flammèche), généralement sans vascularisation en doppler.

Forme vieillie de gynécomastie nodulaire évoluant depuis plus d’un an (fibrose péri-canalaire)

Anatomopathologie = forme fibreuse- Augmentation modérée en nombre des canaux - Augmentation modérée en nombre des canaux galactophoriques- Hyperplasie discrète du revêtement galactophorique- Stroma fibreux dense, pauci-cellulaire et peu vascularisé

Patient de 41 ansObésité morbideHTA sous IEC et furosémide

Opacité triangulaire àsommet rétro-mamelonnairesommet rétro-mamelonnairerubanée, en flammèchelimites postérieures concavess’insinuant dans le tissu graisseux sous-jacent

=> Gynécomastie dendritique

Homme de 62 ans, cirrhotique

Douleurs mammaires bilatérales

Masse rétro-aréolaire droite à l’examen clinique

Opacités rétro-aréolaires bilatérales à bords concaves, prédominant à droite

Forme pseudo-nodulaire

Pas de masse associée

=> Echographie

Tissu mammaire

Canaux galactophoriques

Tissu mammaire

Canaux galactophoriques

Tissu mammaire à bords concaves sans syndrome de masse associé

=> Gynécomastie dendritique

Patient de 48 ans

Transplantation hépatique pour cirrhose d’origine éthylique

Sous Immunosuppresseurs et spironolactone

=> Association gynécomastie/adipomastie

Patient de 18 ansSurcharge pondérale BMI à 31,3Bilan hormonal normal

Forme Diffuse

- Mammographie:Opacité fibro-glandulaire denseDéveloppement dans le quadrant supéro-externe

- Echographie:- Echographie:Tissu fibro-glandulaire échogèneCanaux galactophoriques développés

=> Aspect en imagerie de sein féminin!

Souvent bilatérale et symétrique +++Mais possibilité de forme unilatérale et asymétrique

Aspect fibro-glandulaire dense du sein gauche

Patient de 86 ans

Asymétrie mammaire

Augmentation de volume du sein gauche avec rétraction mamelonnaire

=> Echographie +++

Pas de masse visualisée

Compte tenu de la rétraction cutanée

=> Microbiospie cutanée: Maladie de Paget?

=> Gynécomastie

Homme de 76 ans

Cirrhose éthylique

Sous spironolactone pour HTA

Masse rétro-mamelonnaire bilatérale douloureuse

Tissu fibro-glandulaireTissu fibro-glandulaire

Canaux galactophoriques

Pas de masse suspecte

Revue de 30 cas dans notre Service :- Forme nodulaire: 50%- Forme dendritique: 40%- Forme diffuse: 10%

Associations fréquentes pour les cas observés dans notre Associations fréquentes pour les cas observés dans notre service:

- Hépatopathie chronique (cirrhose, hépatite virale chronique): 7/30 cas: 23%

- Diurétiques (spironolactone, furosémide): 5/30 cas: 16%- Sujets jeunes <30 ans: 9/30 cas: 30%

Possibilités thérapeutiques :

Fonction de la gène ressentie par le patient (tuméfaction, écoulement, douleur…)

- Abstention

- Injection percutanée de dihydrotestostérone (andractim) (gynécomasties florides +++) ou traitement local par Progestogel si (gynécomasties florides +++) ou traitement local par Progestogel si douleurs

- Tamoxifène (activité anti-oestrogénique)

- Exérèse chirurgicale si non réversible (fibrose+++)

Facteur de risque de cancer?

Cancer du sein chez l’homme: 1% des cancers du sein

Rôle discuté et discordant entre les auteurs Rôle discuté et discordant entre les auteurs

Nette augmentation de l'incidence des cancers mammaires observée chez les patients atteints de syndrome de Klinefelter (lié au chromosome X supplémentaire favorisant le développement de la glande mammaire)

Diagnostics différentielsDiagnostics différentiels

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Cancer

Point d’appel clinique :- Tuméfaction facilement palpable, excentrée par rapport au mamelon, indurée, fixée, indolore- Ecoulement mamelonnaire sanglant- Adénopathies axillaires

Rarement bilatéralPlus fréquent à gauche

Terrain: homme 60-65 ans

Diagnostic différentiel : Gynécomastie nodulaire +++ => microbiopsie

Imagerie:

• Mammographie:

- Masse rétroaréolaire typiquement excentrée par rapport au mamelonmamelon- Contours spiculés, mal définis- Bords postérieurs convexes- Microcalcifications rares- Rétraction cutanée ou mamelonnaire- Ganglion axillaire

• Echographie:

- Lacune hypoéchogène irrégulière avec halo périphérique- Kyste complexe avec nodule mural

• IRM:• IRM:

- Indications rares- Evaluer extension cutanée ou pectorale- Masse irrégulière, rehaussement précoce avec wash out (gynécomastie= courbe de rehaussement de type 1)

Epidémiologie et facteurs de risque:

- BRCA2- Exposition aux radiations- Fonction testiculaire diminuée- Syndrome de Klinefelter- Syndrome de Klinefelter- Diverses atteintes testiculaires (orchite, traumatisme, ectopiques)- Origine ethnique (race noire)- Situation géographique (Afrique)

Anatomopathologie:Forme canalaire +++ > lobulaireInfiltrant +++ > in situ

Carcinome lobulaire exceptionnel, survenant chez des patients ayant développé des lobules après hyperoestrogénie endogène (syndrome de Klinefelter) ou exogène endogène (syndrome de Klinefelter) ou exogène (oestrogénothérapie)

Hormonodépendant dans 80% des cas

Génétique:Mutation BRCA2 +++ : 18-33% des cancers du sein chez l’homme

Nodule très dense, spiculé, du rayon de 3h du sein gauche, suspect

=> Echographie pour biopsie

Homme de 66 ans

Nodule hypoéchogène, hypervascularisé en doppler couleur à contours mal limités, grand axe perpendiculaire à la peau

⇒ Microbiopsies

⇒ Carcinome canalaire infiltrant

Traitement:

- Même pronostic à stade égal que le cancer du sein de la femme- Chirurgie jamais conservatrice- Chimiothérapie- Radiothérapie

Adipomastie

Définition: Proéminence mammaire uniquement graisseuse, sans prolifération canalaire ni stromale= Pseudo gynécomastie

Contexte: obésité +++, lipodystrophie (Launois Bensaude)

Association possible avec la gynécomastie

Muscle pectoral

Graisse radiotransparente

Homme de 42 ans, Homme de 42 ans, cirrhose post-virale C

Nécrose adipeuse

Patient de 35 ans

Zone indurée du rayon de 6h du sein gauche

Macro calcifications amorphes

Traumatisme?

Lipome

Patient de 70 ans

Nodules sous cutanées mammaires gauches souples, mobiles

Nodule ovalaire

hyperéchogène

+/- renforcement postérieur

Autres

- Kyste- Ganglion intra-mammaire- Mastopathie diabétique- Abcès (VIH+)- Papillomes intra-galactophoriques- Tumeurs phyllodes- Tumeurs phyllodes- Tumeurs bénignes rares (lymphangiomes, myoblastome, léiomyomes sous-cutanés)- Métastases: prostate, mélanome, poumon- Lésions cutanées (naevus)

Pas de fibro-adénome chez l’homme!

Cause extra-mammaire

Enfant de 3 ans

Tuméfaction mammaire droite

Tuméfaction costale avec continuité cortico-trabéculaire et coiffe cartilagineuse

=> Ostéochondrome

Clichés Pr N. BOUTRY

Conclusion

• 85% des étiologies de masses mammaires chez l’homme = Gynécomastie

• Gynécomastie de l’homme jeune = Palpation et échographie testiculaire

• Cancer chez l’homme = 1% des cancers du sein– Caractère excentré par rapport au mamelon et bords

postérieurs convexes de la masse

• Une biopsie s’impose devant toute masse palpable excentrée.

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Bibliographie

• Stines J, Troufléau P. Imagerie mammaire chez l’homme. Feuillets de Radiologie, 2000, 40, n° 4, 265-278.

• Ravandi-Kashani F, Hayes TG. Male Breast Cancer: a Review of the Literature. European Journal of Cancer, 1998, 34, No. 9, 1341±1347.

• Berg, Birdwell, Gombos, Wang, Parkinson, Raza, Green, Kennedy, Kettler. Diagnostic Imaging Breast

• Thomassin-Naggara I, Imagerie de sein de l’homme, DU Imagerie gynécologique et mammaire, Paris VI

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