pathologie peri-articulaire introduction. 2 pathologie péri-articulaire structures...
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PATHOLOGIEPATHOLOGIEPERI-ARTICULAIREPERI-ARTICULAIRE
INTRODUCTIONINTRODUCTION
22
Pathologie péri-articulairePathologie péri-articulaireStructures péri-articulairesStructures péri-articulaires– Tendons, enthèses, gaines synoviales, Tendons, enthèses, gaines synoviales,
bourses...bourses...– Neuropathies d’enclavement Neuropathies d’enclavement
Douleurs ± impotenceDouleurs ± impotence– ““mécaniques“ ; parfois nocturnesmécaniques“ ; parfois nocturnes– souffrance neurogène (Sd. canalaire)souffrance neurogène (Sd. canalaire)
Fréquence d’évènement(s) Fréquence d’évènement(s) déclenchant(s)déclenchant(s)– traumatisme ; micro-traumatismestraumatisme ; micro-traumatismes
33
Pathologie péri-articulaire Pathologie péri-articulaire Sémiologie d’examenSémiologie d’examen
TendinitesTendinites– Douleur aux mouvements actifs ±limitationDouleur aux mouvements actifs ±limitation– Douleur mise en tension active et passiveDouleur mise en tension active et passive– Déficit mobilité active en cas de ruptureDéficit mobilité active en cas de rupture– douleur à la pression au point d’insertiondouleur à la pression au point d’insertion
Syndromes canalairesSyndromes canalaires– paresthésies, anesthésie, amyotrophie, paresthésies, anesthésie, amyotrophie,
déficit...déficit...– signe de Tinelsigne de Tinel
44
Pathologie péri-articulairePathologie péri-articulaireExamens complémentairesExamens complémentaires
Peu nombreuxPeu nombreux
VS...VS...
RadiographieRadiographie– Eliminer une pathologie articulaireEliminer une pathologie articulaire– Image calcique dans les parties mollesImage calcique dans les parties molles
Echographie Echographie (bourses, kystes, tendons)(bourses, kystes, tendons)
Arthro-scanner, IRM...... Arthro-scanner, IRM......
ElectromyogrammeElectromyogramme
55
Pathologie péri-articulairePathologie péri-articulaireTraitementsTraitements
Mise au repos Mise au repos
Antalgiques, AINS per osAntalgiques, AINS per os
Anti-inflammatoires percutanésAnti-inflammatoires percutanés
MésothérapieMésothérapie
Kinésithérapie Kinésithérapie : physiothérapie : physiothérapie (infra-(infra-
rouges, ultra-sons...), rouges, ultra-sons...), Cyriax, rééducation...Cyriax, rééducation...
Infiltrations locales Infiltrations locales
66
Pathologie péri-articulairePathologie péri-articulaireInfiltrations localesInfiltrations locales
Corticoïdes en suspension (non fluorés)Corticoïdes en suspension (non fluorés)
Après avoir porté un diagnostic étiologiqueAprès avoir porté un diagnostic étiologique
Désinfection soigneuseDésinfection soigneuse– Lavage mains++, gants stérilesLavage mains++, gants stériles– Désinfection ++(Bétadine), compresses stérilesDésinfection ++(Bétadine), compresses stériles
Technique précise (point de ponction++)Technique précise (point de ponction++)
Jamais intra-tendineuseJamais intra-tendineuse
S’informer du suivi (S’informer du suivi ( douleur, sepsis...) douleur, sepsis...)
PathologiePathologiepéri-articulairepéri-articulaire
membre supérieurmembre supérieur
20082008
Epaule
88
Vue antérieure de l’épauleVue antérieure de l’épaulemuscles profondsmuscles profonds
Sommet de l’acromion
Tête huméraleSous scapulaire
Muscle grand rond
Angle inf. omoplate
Triceps sural
Apophyse coracoïde
99
Vue postérieure de l’épauleVue postérieure de l’épaulemuscles profondsmuscles profonds
Épine de l’omoplate
AcromionSus-épineux
Sous épineux
Petit rond
Grand rond
Triceps brachial
1010
Anatomie de l’épauleAnatomie de l’épaule
1111
Artères et nerfs de l’épauleArtères et nerfs de l’épaule
1212
Examen de l’épauleExamen de l’épaule
Interrogatoire Interrogatoire : : Environnement socioprofessionnel et familialEnvironnement socioprofessionnel et familial : : profession, loisirs, sports pratiquésprofession, loisirs, sports pratiquésAntécédentsAntécédents traumatismes, atteinte digestive traumatismes, atteinte digestive
DouleurDouleur : : mode de début, siège, intensité, irradiations, mode de début, siège, intensité, irradiations, horairehoraireGène fonctionnelleGène fonctionnelle : retentissement sur les activités : retentissement sur les activités prof. et le quotidien prof. et le quotidien TraitementsTraitements suivis suivis
1313
Examen de l’épauleExamen de l’épauleExamen comparatif indispensableExamen comparatif indispensable
Analyse des différents mouvements contrariés. Analyse des différents mouvements contrariés.
Mettre en évidence une perte de force et non Mettre en évidence une perte de force et non reproduire une douleur reproduire une douleur – la douleur parasite gène l'interprétationla douleur parasite gène l'interprétation
La diminution de force peut être due à la La diminution de force peut être due à la douleur ou à la rupture de la coiffe: douleur ou à la rupture de la coiffe: – Parfois difficile de faire la part des choses.Parfois difficile de faire la part des choses.
1414
Examen de l’épauleExamen de l’épaule
ExamenExamen : torse nu : torse nu
InspectionInspection comparative des 2 côtés comparative des 2 côtés amyotrophie ?amyotrophie ?
PalpationPalpation = point douloureux ? = point douloureux ? Modification de la chaleur Modification de la chaleur localelocale
MobilitésMobilités +++ +++ (± manœuvres spécifiques)(± manœuvres spécifiques)– Active = globale (antépulsion, abduction, rotations)Active = globale (antépulsion, abduction, rotations)– Passive = analytique (blocage de l’acromion)Passive = analytique (blocage de l’acromion)– Contrariée (douleur ?)Contrariée (douleur ?)
1515
Flexion = Antépulsion = 160-180° Flexion = Antépulsion = 160-180° Extension = Rétropulsion = 50° Extension = Rétropulsion = 50° Adduction = 45-50° Adduction = 45-50° Abduction = Elevation latérale Abduction = Elevation latérale
Gléno-humérale = 90° Gléno-humérale = 90° Gléno-humérale + Scapulo-thoracique = 180° Gléno-humérale + Scapulo-thoracique = 180°
Rotation externe 80° Rotation externe 80° Rotation Interne 90° Rotation Interne 90° Mouvements combinés = Mouvements combinés =
Main nuque (Antépulsion + Rot.int) Main nuque (Antépulsion + Rot.int) Main dos (rétropulsion + Rot. int.) Main dos (rétropulsion + Rot. int.)
Examen de l’épauleExamen de l’épaule
Mobilité active
1616
Examen de l’épauleExamen de l’épaule
De 0 à 90° dans la scapulo humérale De 90 à 180° dans la scapulo thoracique
Muscles animateurs–Deltoïde–Sus épineux–Long biceps
Abduction
1717
Examen de l’épauleExamen de l’épaule1 : Antépulsion1 : Antépulsion
160°-180° 160°-180°– DeltoïdeDeltoïde– Long bicepsLong biceps
2 : 2 : Rétropulsion Rétropulsion 50 à 80°50 à 80°– DeltoïdeDeltoïde
1818
Muscles Muscles animateursanimateurs– Sus-épineuxSus-épineux– Sous-épineuxSous-épineux– Petit rondPetit rond
Rotation externe
80°
80°
Examen de l’épauleExamen de l’épaule
1919
Rotation interne mesurée par le niveau de la vertèbre atteinte
dans le dos
Examen de l’épauleExamen de l’épaulerotation internerotation interne
2020
Épaule douloureuseÉpaule douloureuse Clinique ; Ex. complémentairesClinique ; Ex. complémentaires
Examen régional Examen régional (douleur projetée ?)(douleur projetée ?)– rachis cervical, thorax, abdomenrachis cervical, thorax, abdomen– examen neurologiqueexamen neurologique
Biologie Biologie – VS...VS...
RadiologieRadiologie– épaule de face (défilé sous-acromial++) épaule de face (défilé sous-acromial++) – ± rotations± rotations
2121
Pathologie de la coiffe des rotateursPathologie de la coiffe des rotateursEx Ex "péri-arthrite scapulo humérale""péri-arthrite scapulo humérale"
4 pathologies 4 pathologies dont les 3 premières étant le plus souvent secondaire d'un dont les 3 premières étant le plus souvent secondaire d'un conflit sous acromialconflit sous acromial
1.1. Épaule douloureuse simple :Épaule douloureuse simple :– Les tendinites par surmenage articulaire sportif ou Les tendinites par surmenage articulaire sportif ou
professionnel. professionnel. – Tendinite du sus épineux, tendinite du long biceps Tendinite du sus épineux, tendinite du long biceps
2.2. Épaule impotente pseudo-paralytique avec atteinte de Épaule impotente pseudo-paralytique avec atteinte de l’intégrité de la coiffe des rotateurs: l’intégrité de la coiffe des rotateurs: – chronique: évolution vers l'arthrose gléno-humérale chronique: évolution vers l'arthrose gléno-humérale – aigue: rupture traumatique de la coiffe. aigue: rupture traumatique de la coiffe.
3.3. Épaule douloureuse aiguë hyperalgique Épaule douloureuse aiguë hyperalgique 4.4. Épaule gelée: capsulite rétractile (algoneurodystrophie)Épaule gelée: capsulite rétractile (algoneurodystrophie)
2222
Épaule douloureuse simpleÉpaule douloureuse simpleTendinite Tendinite (sus épineux, long biceps)(sus épineux, long biceps)
Douleur de topographie variable en fonction du Douleur de topographie variable en fonction du tendon atteint : tendon atteint :
Long biceps: face antérieur de l'épaule irradiant Long biceps: face antérieur de l'épaule irradiant vers le bras “palm up test“vers le bras “palm up test“Sus épineux: moignon de l'épaule, région sous Sus épineux: moignon de l'épaule, région sous acromiale avec irradiation latérale : manœuvre acromiale avec irradiation latérale : manœuvre de Jobe, m. de Neerde Jobe, m. de Neer
2323
Épaule douloureuse simpleÉpaule douloureuse simpleTendinite Tendinite (sus épineux, long biceps)(sus épineux, long biceps)
Le plus souvent adulte jeune Le plus souvent adulte jeune
Surmenage articulaire professionnel ou Surmenage articulaire professionnel ou sportif sportif
Horaire mécanique déclenché par l'activité Horaire mécanique déclenché par l'activité "nocive" cédant à l'arrêt. "nocive" cédant à l'arrêt. – Parfois douleur nocturne sans dérouillage Parfois douleur nocturne sans dérouillage
matinal. matinal.
Intensité croissanteIntensité croissante– gêne transitoire au début, à intensité plus gêne transitoire au début, à intensité plus
marquée, débordant sur le repos. marquée, débordant sur le repos.
2424
Épaule douloureuse simpleÉpaule douloureuse simpleExamenExamen
Mobilité activeMobilité active Limitée et douloureuse selon le ou les tendons Limitée et douloureuse selon le ou les tendons
atteintsatteints « Arc douloureux » en antépulsion« Arc douloureux » en antépulsion Utilisation prématurée de la mobilité de l’omoplate Utilisation prématurée de la mobilité de l’omoplate
en abductionen abduction
Mobilité passiveMobilité passive Normale (sauf manœuvre de Neer et de Hawkins Normale (sauf manœuvre de Neer et de Hawkins
effectuées en position de contrainte: voir dias effectuées en position de contrainte: voir dias suivantes)suivantes)
Tests contre résistanceTests contre résistance Déterminent le ou les tendons atteintsDéterminent le ou les tendons atteints
2525
Tester les muscles de la coiffe des Tester les muscles de la coiffe des rotateurs contre résistance rotateurs contre résistance
manoeuvre de Jobemanoeuvre de Jobe : :
Teste le sus-épineux Teste le sus-épineux (partie supérieure de la (partie supérieure de la coiffe) coiffe)
bras à 90° d’abduction, bras à 90° d’abduction,
en rotation interne en rotation interne (pouce tourné vers le (pouce tourné vers le sol),sol),
ramené 30° en avant ramené 30° en avant (dans le plan de (dans le plan de l’omoplate) pour tester l’omoplate) pour tester spécifiquement le sus-spécifiquement le sus-épineux; épineux;
2626Test de Jobe
2727
Manoeuvre de JobeManoeuvre de JobeTest de perte de force, comparatif, avec Test de perte de force, comparatif, avec pression vive et brève : pression vive et brève : – C'est l'abaissement immédiat du tonus qui est C'est l'abaissement immédiat du tonus qui est
important. important.
A faire à la fin de l'examen clinique, car souvent A faire à la fin de l'examen clinique, car souvent douloureuxdouloureuxDemander au malade de résister malgré la Demander au malade de résister malgré la douleur .douleur .Souvent négative dans les ruptures partiellesSouvent négative dans les ruptures partielles
2828
Examen de l’épauleExamen de l’épauleL.P. du bicepsL.P. du biceps
Palpation du biceps de manière comparative lors desa contraction contre résistance. Recherche d’une
rupture du biceps qui se traduit par la palpationd’une boule lors de cette manoeuvre
Palm-up test
Élévation ant. du brasen rotation ext. contre
résistanceTeste le biceps
brachial
2929
Examen de l’épauleExamen de l’épaule
Manœuvre de Patte
le patient assis, bras à 90°d'élévation
dans le plan scapulaire, avant-bras fléchi à 90°,
le médecin tente d'abaisser l'avant-bras par un mouvement de
rotation interne contre résistance,
réponse évaluée de 0 à 5
Étude du sous-épineux
3030Test de Gerber
A
CB
Examen de l’épauleExamen de l’épaulerupture du sous-scapulairerupture du sous-scapulaire
3131
TESTS DE CONFLITTESTS DE CONFLITSOUS-ACROMIALSOUS-ACROMIAL
Manœuvre de YocumManœuvre de Yocum
Manœuvre de HawkinsManœuvre de Hawkins
Manœuvre de NeerManœuvre de Neer
3232Test de Yocum
3333
Test de YocumTest de Yocum
Recherche d’un conflit sous-acromialRecherche d’un conflit sous-acromialLe malade place sa main à plat sur l’épaule Le malade place sa main à plat sur l’épaule opposée présumée saine, coude fléchi à 90°opposée présumée saine, coude fléchi à 90°Il décolle son coude du thorax contre résistanceIl décolle son coude du thorax contre résistance
3434
Test de HawkinsTest de Hawkins
Mouvement passifRotation interne à 90°
d’antépulsion.
Conflit antéro-supérieur
et conflit antérieurcoracoïdien
3535
Test de HawkinsTest de Hawkins
Le bras du sujet est en élévation antérieure à Le bras du sujet est en élévation antérieure à 90°, le coude fléchi à 90°90°, le coude fléchi à 90°On lui fait faire une rotation interne forcée de On lui fait faire une rotation interne forcée de l’épaule en empoignant son bras d’une main et l’épaule en empoignant son bras d’une main et son poignet de l’autre main.son poignet de l’autre main.On provoque une douleur de la face externe de On provoque une douleur de la face externe de l’épaule en cas de conflit sous-acromial et de l’épaule en cas de conflit sous-acromial et de conflit coraco-huméralconflit coraco-huméral
3636
Test de NeerTest de Neer
L’examinateur se place sur le côté du patient.
Il élève le membre supérieur en rotation
interne (médiale) et flexion antéro-latérale, en bloquant la scapula
par un appui sur lemoignon de l’épaule
Le test est positif lorsqu’il réveille une douleur
entre 80° et 100°
3737
Épaule douloureuseÉpaule douloureuse Clinique ; Ex. complémentairesClinique ; Ex. complémentaires
Examen régional Examen régional (douleur projetée ?)(douleur projetée ?)– rachis cervical, thorax, abdomenrachis cervical, thorax, abdomen– examen neurologiqueexamen neurologique
Biologie Biologie – VS...VS...
RadiologieRadiologie– épaule de face (défilé sous-acromial++) épaule de face (défilé sous-acromial++) – ± rotations± rotations
3838
Épaule douloureuse simpleÉpaule douloureuse simpleTraitementTraitement
Repos relatifRepos relatifAntalgiquesAntalgiquesInfiltration péri- (ou intra- ?) articulaireInfiltration péri- (ou intra- ?) articulaire– voie sous acromiale latérale (sus épineux)voie sous acromiale latérale (sus épineux)– voie sous acromiale antérieure (bourse séreuse voie sous acromiale antérieure (bourse séreuse
sous-acromiale)sous-acromiale)– Voie antérieure bicipitale : mais risque de Voie antérieure bicipitale : mais risque de
rupture et à réserver au spécialisterupture et à réserver au spécialiste– 1 à 31 à 3Kinésithérapie : Kinésithérapie : physiothérapie physiothérapie (infra-rouges, (infra-rouges, ultra-sons...)ultra-sons...), rééducation...et , rééducation...et auto-rééducationauto-rééducation
3939
INFILTRATIONSINFILTRATIONS
Intra-articulaireIntra-articulaireSous contrôle radio, par spécialisteSous contrôle radio, par spécialisteSurtout pour capsulite rétractile, parfoisSurtout pour capsulite rétractile, parfois
Péri-articulairePéri-articulaireVoie ext. sous-acromiale (bourse séreuse)Voie ext. sous-acromiale (bourse séreuse)Voie antérieure sous-coracoïdienne (idem)Voie antérieure sous-coracoïdienne (idem)Coulisse bicipitale (ne pas infiltrer dans le Coulisse bicipitale (ne pas infiltrer dans le
tendon: risque de rupture)tendon: risque de rupture)
4040
Infiltration péri-articulaireInfiltration péri-articulaire
Voie sous-acromiale externe
Permet infiltrer bourse séreuse et le muscle sus-épineux
Introduire l’aiguille horizontalement juste au dessus du bord externe
et postérieur du moignon de l’épaule
Infiltration à réaliser le plus en arrière possible de la saillie acromiale pour
pas être gêné par le trochiter
Enfoncer l’aiguille de 2 à 3 cm sanschercher à obtenir le contact osseux
4141
Infiltration voie externeInfiltration voie externe
4242
Infiltration péri-articulaireInfiltration péri-articulaire
Voie sous-acromiale
externe
4343
Infiltration péri-articulaireInfiltration péri-articulaire
Voie coracoïdienne
Au niveau de la région coracoïdienne , on trouve une bourse séreuse et de
nombreuses insertions ligamentaires et tendineuses
Infiltration juste au dessous du bord inférieur de l’apophyse coracoïde
Voie bicipitale
Pour traiter la téno-synovite du long biceps
A réserver au spécialiste car risquede rupture du tendon
Coracoïde
Tendondu longbiceps
Courtbiceps
4444
Rupture de la coiffe des rotateursRupture de la coiffe des rotateurs(épaule “pseudo-paralysée“)(épaule “pseudo-paralysée“)
Tendinite préalable (souvent)Tendinite préalable (souvent)
Traumatisme (parfois) ± douleurTraumatisme (parfois) ± douleur
± ecchymose ; ± rétraction du long biceps± ecchymose ; ± rétraction du long biceps
Mobilité active : limitée ++ ; bascule +++Mobilité active : limitée ++ ; bascule +++
Mobilité passive : normaleMobilité passive : normale
Examen neurologique : normalExamen neurologique : normal
Rx. : ascension de la tête huméraleRx. : ascension de la tête humérale
4545
Perte de l’élévation active
En s’aidant avec l’autre mainla mobilité est complète
et indolore
Épaule pseudo-paralytique
Rupture de coiffe des Rupture de coiffe des rotateursrotateurs
4646
Omarthrose excentrée par rupture de coiffe des rotateurs
<7 mm
Rupture du cintre gléno-huméral
Ascension de la tête humérale
4747
Rupture de la coiffe des rotateursRupture de la coiffe des rotateursTraitementTraitement
Sujet jeune ; rupture traumatique, Sujet jeune ; rupture traumatique, vue tôt = chirurgie ?vue tôt = chirurgie ?
Rupture dégénérative :Rupture dégénérative :– antalgiquesantalgiques– parfois AINS au débutparfois AINS au début– parfois infiltration (avec réserves)parfois infiltration (avec réserves)– kinésithérapie et rééducation kinésithérapie et rééducation doucesdouces
4848
Épaule aiguë hyperalgiqueÉpaule aiguë hyperalgique(migration calcique)(migration calcique)
Souvent tendinite préalableSouvent tendinite préalable
Début brusque ou rapideDébut brusque ou rapide
Douleur intense, permanente, Douleur intense, permanente, insomnianteinsomniante
Impotence totaleImpotence totale
Mobilisation impossibleMobilisation impossible
Rx. : opacification de la bourse sous Rx. : opacification de la bourse sous acromio-deltoïdienneacromio-deltoïdienne
4949
Calcification péri-articulaire (apatite)Calcification péri-articulaire (apatite)
5050
Calcification type Ahomogène
Ponction-aspiration de la calcification
5151
Épaule aiguë hyperalgiqueÉpaule aiguë hyperalgiqueTraitementTraitement
Immobilisation (écharpe)Immobilisation (écharpe)
GlaceGlace
Antalgiques à forte doseAntalgiques à forte dose
AINS ou corticoïdesAINS ou corticoïdes
Infiltration sous acromiale ou intra Infiltration sous acromiale ou intra articulaire : corticoïdes + xylocaïnearticulaire : corticoïdes + xylocaïne
5252
Capsulite rétractile de l’épauleCapsulite rétractile de l’épaule(“épaule gelée“)(“épaule gelée“)
Parfois post. traumatique (± sd. épaule-Parfois post. traumatique (± sd. épaule-main)main)Autres étiologies :Autres étiologies :diabète, coronarite, hémiplégie, diabète, coronarite, hémiplégie, chirurgie ou tumeur thoracique, NCB, médicaments chirurgie ou tumeur thoracique, NCB, médicaments
(barbituriques)(barbituriques) Douleur et enraidissement progressifsDouleur et enraidissement progressifsLimitation des mobilités active et passive Limitation des mobilités active et passive (abduction et rotation externe ++)(abduction et rotation externe ++)Rx. : normales au début ; scintigraphie +Rx. : normales au début ; scintigraphie +Évolution : sur quelques mois à deux ansÉvolution : sur quelques mois à deux ans
5353
Capsulite rétractile de l’épauleCapsulite rétractile de l’épauleTraitementTraitement
« expliquer, rassurer » : « patience et « expliquer, rassurer » : « patience et longueur de temps font plus que force ni longueur de temps font plus que force ni que rage! »que rage! »AntalgiquesAntalgiques(AINS)(AINS)Infiltrations Infiltrations intraintra-articulaires (radio-guidées, par -articulaires (radio-guidées, par spécialiste)spécialiste)(Pamidronate IV)(Pamidronate IV)Kinésithérapie +++ , prolongée, auto-Kinésithérapie +++ , prolongée, auto-rééducation !rééducation !– Jamais en phase douloureuse+++Jamais en phase douloureuse+++– physiothérapiephysiothérapie– mobilisation mobilisation doucedouce, , indoloreindolore, , prolongéeprolongée sur plusieurs sur plusieurs
mois (mois (## 1 an) : mobilisation gléno-humérale, scapulo- 1 an) : mobilisation gléno-humérale, scapulo-thoracique, lutte contre amyotrophiethoracique, lutte contre amyotrophie
5454
ConclusionConclusion
Toute limitation douloureuse de l'épaule n'est pas en Toute limitation douloureuse de l'épaule n'est pas en rapport avec une pathologie de la coiffe rapport avec une pathologie de la coiffe Douleur de la ceinture scapulaire inflammatoire Douleur de la ceinture scapulaire inflammatoire cliniquement et biologiquement chez sujet de plus de cliniquement et biologiquement chez sujet de plus de 50 ans, c'est une PPR jusqu'à preuve du contraire, 50 ans, c'est une PPR jusqu'à preuve du contraire, surtout si cervicalgies, douleurs ceinture pelvienne et surtout si cervicalgies, douleurs ceinture pelvienne et myalgies myalgies L'infection doit rester une hantise surtout après une L'infection doit rester une hantise surtout après une infiltration - après 48H une aggravation de la infiltration - après 48H une aggravation de la symptomatologie douloureuse doit y faire pensersymptomatologie douloureuse doit y faire penser
5555
CONSEILS AU PATIENTCONSEILS AU PATIENT Mettre au repos l’épaule pendant toute la phase Mettre au repos l’épaule pendant toute la phase
douloureuse en diminuant ou en arrêtant les douloureuse en diminuant ou en arrêtant les activités contraignantes :activités contraignantes :Éviter les tractions prolongées sur l'épaule :Éviter les tractions prolongées sur l'épaule : – port de charges lourdes (valises, cartables,...), port de charges lourdes (valises, cartables,...), – promenade avec un chien tirant sur sa laisse, promenade avec un chien tirant sur sa laisse,
Éviter les positions de contraintes : Éviter les positions de contraintes : – travail au-dessus du plan des épaules : travail au-dessus du plan des épaules : – plus les bras sont en hauteur et plus les épaules travaillent, plus les bras sont en hauteur et plus les épaules travaillent,
Éviter le travail à bout-de-bras :Éviter le travail à bout-de-bras :– travaillez donc le plus près possible du corpstravaillez donc le plus près possible du corps• Pratiquer une auto-rééducation :Pratiquer une auto-rééducation :− Visant à abaisser la tête huméraleVisant à abaisser la tête humérale
PathologiePathologiepéri-articulairepéri-articulaire
membre supérieurmembre supérieur
20082008
Coude
5757
Anatomie du coudeAnatomie du coude
Humérus
Cubital
Radius
5858
Anatomie du coudeAnatomie du coude
(=épitrochlée)
5959
Extenseur dupetit doigt
Cubitalpostérieur
Cubitus
Épitrochlée Épicondyle
2ème radial
Extenseurcommun
des doigts
6060
6161
Examen du coudeExamen du coude
Débute par la face post. le malade étant debout, l'épaule en rétropulsion maximum.
Repérage épitrochlée, épicondyle et pointe de
l'olécrane permet de dessiner un triangle équilatéral qd le coude en flexion de 90° une ligne droite qd le coude est en extension
6262
Examen du coudeExamen du coude
Mise en flexion du coude permet de palper
la fossette olécranienne de part et d’autre
du tendon tricipital
6363
Examen du coudeExamen du coude
Les repères anatomiques de la face externe du coude :
La tête radiale est palpée avec le pouce
tandis qu'avec l'autre main l’examinateur réalise
des mouvements de prono-supination
6464
Examen du coudeExamen du coude
Palpation et testing du brachioradialis, muscle fléchisseur
du coude
6565
Examen du coudeExamen du coude
Palpation et testing des épicondyliens,
muscles extenseurs du poignet.
6666
ÉpicondyliteÉpicondylite (épicondylalgie)(épicondylalgie)
Cause principale des douleurs du coudeCause principale des douleurs du coude
Mécanisme(s)Mécanisme(s)– Tendinite d’insertion des épicondyliens ++ Tendinite d’insertion des épicondyliens ++
(extenseurs et supinateurs)(extenseurs et supinateurs)– Arthropathie radio-cubito-humérale ?Arthropathie radio-cubito-humérale ?– Neuropathie C5-C6 ??Neuropathie C5-C6 ??
Traumatisme ou microtraumatismes ; Traumatisme ou microtraumatismes ; surmenage sportif ou professionnelsurmenage sportif ou professionnel
6767
ÉpicondyliteÉpicondylite
On teste les muscles On teste les muscles épicondyliens en épicondyliens en demandant notamment demandant notamment au patient une extension au patient une extension du poignet (court et long du poignet (court et long extenseurs radiaux du extenseurs radiaux du carpe) qui réveille la carpe) qui réveille la douleurdouleur
6868
ÉpicondyliteÉpicondyliteTableau cliniqueTableau clinique
Age moyen de la vie (35-50 ans)Age moyen de la vie (35-50 ans) Rôle de la profession et du sport ++Rôle de la profession et du sport ++ Début : Début : souvent progressif, apparaissant lors souvent progressif, apparaissant lors de certains mouvements ; parfois brutal, post. de certains mouvements ; parfois brutal, post. traumatique.traumatique.
Douleur : Douleur : région épicondylienne ; irradiation à région épicondylienne ; irradiation à la face postéro externe de l’avant brasla face postéro externe de l’avant bras ; ; par par certains mouvements (visser ; verser à boire...)certains mouvements (visser ; verser à boire...)
6969
ÉpicondyliteÉpicondylite Examen clinique - examens complémentairesExamen clinique - examens complémentaires
Point douloureux épicondylien (pression)Point douloureux épicondylien (pression)
Douleur aux mouvements contrariés : Douleur aux mouvements contrariés : extension extension du poignet ; supination, coude en extensiondu poignet ; supination, coude en extension
Articulation du coude : normaleArticulation du coude : normale
Biologie : normaleBiologie : normale
Radio du coude : normale (parfois calcification Radio du coude : normale (parfois calcification para-osseuse)para-osseuse)
7070
ÉpicondyliteÉpicondylite Traitement(s)Traitement(s)
Coude au repos : 20-60 jours (écharpe) ??Coude au repos : 20-60 jours (écharpe) ?? Antalgiques ; AINS...Antalgiques ; AINS... Infiltration insertion épicondyliens ++Infiltration insertion épicondyliens ++ Si échec : Si échec : infiltration intra-articulaire ? infiltration intra-articulaire ? physiothérapie (US, ondes courtes, ionisation..), physiothérapie (US, ondes courtes, ionisation..), acupunture, Cyriax.... ; chirurgie ??acupunture, Cyriax.... ; chirurgie ??
Kinésithérapie de remusculation au décoursKinésithérapie de remusculation au décours Prophylaxie Prophylaxie (geste professionnel ou sportif)(geste professionnel ou sportif)
7171
Coupe horizontale du coude droitCoupe horizontale du coude droitsegment supérieursegment supérieur
Long supinateur
Radial
ÉpicondyleEpitrochlée
7272
ÉpicondyliteÉpicondylite Résultats de traitementsRésultats de traitements
Smidt N, Corticosteroid injections, physiotherapy or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis :
A randomised controlled trial. Lancet, 2002 ; 359 : 657- 62
Objectifs
Comparer l’efficacité de trois approches thérapeutiques dans le traitement de l’épicondylite externe :
l’infiltration, la physiothérapie et la politique du « wait-and-see ».
Étude randomisée :
7373
ÉpicondyliteÉpicondylite Résultats de traitementsRésultats de traitements
3 groupes : (TT = 6 semaines ; suivi 3 groupes : (TT = 6 semaines ; suivi = 52 semaines.)= 52 semaines.)– ““Wait and see“ : Wait and see“ : activités douloureuses, suivi médical ± activités douloureuses, suivi médical ±
antalgiques et/ou AINS.antalgiques et/ou AINS.– Infiltrations : Infiltrations : 1 à 3 inj. Xylo. + Corticoïdes.1 à 3 inj. Xylo. + Corticoïdes.– Physiothérapie : Physiothérapie : 9 séances / 6 semaines : US, massage 9 séances / 6 semaines : US, massage
transverse, rééducation.transverse, rééducation.
Evaluation :Evaluation : 3, 6, 12, 26, 52 semaines ; avis 3, 6, 12, 26, 52 semaines ; avis patient et observateur (“aveugle“) ; force patient et observateur (“aveugle“) ; force préhension et algomètre...préhension et algomètre...
7474
ÉpicondyliteÉpicondylite Résultats de traitementsRésultats de traitements
Taux de succès rapporté par les patients :Taux de succès rapporté par les patients :– 6 semaines : infiltration (92 %) > 6 semaines : infiltration (92 %) >
physiothérapie (47 %) et wait and see (32 %)physiothérapie (47 %) et wait and see (32 %)– 52 semaines : physiothérapie (91 %) > wait 52 semaines : physiothérapie (91 %) > wait
and see (83 %) et infiltrations (69 %)and see (83 %) et infiltrations (69 %)
Physiothérapie > wait and see, mais Physiothérapie > wait and see, mais résultats NS…..résultats NS…..
7575
ÉpicondyliteÉpicondylite Résultats de traitementsRésultats de traitements
0 3 6 12 26 52
100
80
60
40
20
0
Injection de corticoïde n = 62
Physiothérapie n = 64
Wait and see n = 59
Amélioration
Semaines
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ÉpicondyliteÉpicondylite Résultats de traitementsRésultats de traitements
A court termeA court terme – Infiltration de corticostéroïdes 92 % d’amélioration Infiltration de corticostéroïdes 92 % d’amélioration – en comparaison de 47 % pour la physiothérapie et de 32 en comparaison de 47 % pour la physiothérapie et de 32
% pour le « wait-and-see ». % pour le « wait-and-see ».
Mais dès la 12e semaine pour se Mais dès la 12e semaine pour se confirmer à long termeconfirmer à long terme – la physiothérapie et même la patience plus efficace que la physiothérapie et même la patience plus efficace que
l’infiltration. l’infiltration. – Seulement 34 % des patients du groupe wait-and-see Seulement 34 % des patients du groupe wait-and-see
ont pris des analgésiques ou des AINS pour traiter leur ont pris des analgésiques ou des AINS pour traiter leur problème. problème.
7777
ÉpicondyliteÉpicondylite Résultats de traitementsRésultats de traitements
Dans le groupe physiothérapie, Dans le groupe physiothérapie, le plus soulagé à moyen et à le plus soulagé à moyen et à long termelong terme,,
81 % des patients ont continué les traitements sur une 81 % des patients ont continué les traitements sur une période plus longue que six semaines. période plus longue que six semaines. le soutien et le bien-être immédiat apportés par le le soutien et le bien-être immédiat apportés par le physiothérapeute lors des traitements contribuent au physiothérapeute lors des traitements contribuent au succès de cette modalité thérapeutique. succès de cette modalité thérapeutique. Des conseils ergonomiques auront été prodigués aux Des conseils ergonomiques auront été prodigués aux patients en cours de traitement et qu’ils pourraient patients en cours de traitement et qu’ils pourraient expliquer une partie du succès à long terme.expliquer une partie du succès à long terme.
7878
ÉpicondyliteÉpicondylite Résultats de traitementsRésultats de traitements
En conclusion, faudra-t-il s’armer de En conclusion, faudra-t-il s’armer de patience plutôt que d’une aiguille pour patience plutôt que d’une aiguille pour dompter l’épicondylite ? dompter l’épicondylite ?
Traitement en trois volets, plus efficace Traitement en trois volets, plus efficace qu’une seule de ces approches ?qu’une seule de ces approches ?– une infiltration à la cortisone, une infiltration à la cortisone, – un repos un repos – assorti de recommandations ergonomiques assorti de recommandations ergonomiques
sous la supervision d’un physiothérapeute, sous la supervision d’un physiothérapeute,
Au patient de choisir ? Au patient de choisir ?
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Bursite olécranienneBursite olécranienneMicrotraumatismes (infection ?), Microtraumatismes (infection ?), microcristaux (goutte tophacée, CCA), PR microcristaux (goutte tophacée, CCA), PR (connue)(connue)Tuméfaction appendue à l’olécrane +/- état Tuméfaction appendue à l’olécrane +/- état de la peaude la peauArticulation « normale »Articulation « normale »Fièvre ? Frissons ? Fièvre ? Frissons ? VS ou CRP, NFSVS ou CRP, NFSExamen du liquide (cellules, germes, Examen du liquide (cellules, germes, cristaux)cristaux)AB versus traitement antiinflammatoireAB versus traitement antiinflammatoire
8080
Hygroma rétro-olécrânienHygroma rétro-olécrânien
L’aiguille de ponction doit pénétrer à la base de
l’hygroma, en peau saine, et non au sommet car
fragilité peau distendue
Après ponction d’un liquide clair
(parfois séro-hématique), injection de corticoïdes
PathologiePathologiepéri-articulairepéri-articulaire
membre supérieurmembre supérieur
20082008
poignet
8282
Anatomie du poignetAnatomie du poignet
R = radiusR = radiusU = cubitusU = cubitusS = scaphoïdeS = scaphoïdeL = semi-lunaireL = semi-lunairePy = pyramidalPy = pyramidalP = pisiformeP = pisiformeT = trapèzeT = trapèzeTs = trapézoïdeTs = trapézoïdeG = grand osG = grand osO = Os crochuO = Os crochu
8383
Mouvements du poignetMouvements du poignet
1 – Flexion et extension2 – Inclinaison cubitale et inclinaison radiale
8484
Mouvements du poignetMouvements du poignet
Position d’inclinaisonradiale ou abduction
Position neutre
Position d’inclinaisoncubitale ou adduction
8585
Ligaments et tendons du poignetLigaments et tendons du poignet
Ligament annulaire postérieur
Tendon du musclecubital postérieur
Ligamentsradio-cubitaux
inférieursantérieurs
postérieurs
Ligamenttriangulaire
8686
Ténosynovite sténosante du long abducteur Ténosynovite sténosante du long abducteur et du court extenseur du pouce sur la et du court extenseur du pouce sur la styloïde radiale.styloïde radiale.
Épaississement gaine et ligament dorsal du Épaississement gaine et ligament dorsal du carpe au niveau de la styloïdecarpe au niveau de la styloïde
Microtraumatismes Microtraumatismes (surmenage fonctionnel du (surmenage fonctionnel du pouce ; travaux lourds, ou minutieux) ou pouce ; travaux lourds, ou minutieux) ou traumatisme directtraumatisme direct
Ténosynovite de De QuervainTénosynovite de De Quervain
8787
Ténosynovite de De QuervainTénosynovite de De Quervain
Inflammation de la gaine
synoviale entourant les
tendons du Long Abducteur
et Court Extenseur du pouce
qui cheminent dans un même
tunnel fibreux à la base
du pouce sur le côté externe,
radial, du poignet
8888
Touche les tendons du Touche les tendons du long abducteur et du long abducteur et du court extenseur du court extenseur du poucepouce
Plus de 90% des Plus de 90% des patients sont du sexe patients sont du sexe féminin. féminin.
Elle est habituellement Elle est habituellement unilatéraleunilatérale
Ténosynovite de De QuervainTénosynovite de De Quervain
8989
Début progressif ; évolution prolongéeDébut progressif ; évolution prolongée
Douleur : Douleur : face externe du poignet ; irradiation vers le face externe du poignet ; irradiation vers le
poucepouce ; ; par l’abduction du poucepar l’abduction du pouce
Parfois tuméfaction face ext. poignetParfois tuméfaction face ext. poignet
Point douloureux à la pressionPoint douloureux à la pression
Douleur provoquée : Douleur provoquée : inclinaison cubitale pouce et inclinaison cubitale pouce et poignet ; abduction contrariée du pouce.poignet ; abduction contrariée du pouce.
Poignet : librePoignet : libre
Ténosynovite de De QuervainTénosynovite de De Quervain
Tableau clinique
9090
Met en tension les Met en tension les tendons et déclenche la tendons et déclenche la douleurdouleur
Test de Finkenstein
Ténosynovite de De QuervainTénosynovite de De Quervain
9191
Mise au repos du poignet (2-4 semaines) ; Mise au repos du poignet (2-4 semaines) ; éventuellement attelleéventuellement attelleAntalgiques ; AINS (peu efficaces)Antalgiques ; AINS (peu efficaces)Physiothérapie Physiothérapie (US, ionisation...)(US, ionisation...)......Infiltration(s) : 1 à 3 ; péri-tendineuses ; à une Infiltration(s) : 1 à 3 ; péri-tendineuses ; à une semaine d’intervallesemaine d’intervalleChirurgie en cas d’échec.Chirurgie en cas d’échec.
Ténosynovite de De QuervainTénosynovite de De Quervain
Traitement
9292
9393
9494
Syndrome du canal carpienSyndrome du canal carpien
Souffrance du nerf médian dans la traversée Souffrance du nerf médian dans la traversée du canal carpiendu canal carpienCause essentielle des acroparesthésiesCause essentielle des acroparesthésiesCanal carpien : Canal carpien : os du carpe, ligament annulaire, os du carpe, ligament annulaire, tendons fléchisseurs et gaines.tendons fléchisseurs et gaines.
Etiologies : Etiologies : Primitif ; post-traumatique ; micro-Primitif ; post-traumatique ; micro-traumatismes professionnels ou sportifs ; téno-traumatismes professionnels ou sportifs ; téno-synovite ; infiltration tissulaire (grossesse, synovite ; infiltration tissulaire (grossesse, myxœdème, amylose, diabète..)myxœdème, amylose, diabète..)
9595
Nerf médian
9696Coupe du canal carpien
9797
Territoire du médian
Territoire du cubital
Territoire du radial
Syndrome du canal carpienSyndrome du canal carpien
Face palmaire
Territoires innervés
9898
Territoire du radial
Syndrome du canal carpienSyndrome du canal carpien
Territoire du cubital
Territoire du médian
Dos de la main
Territoires innervés
9999
Début progressifDébut progressifparesthésies, engourdissement, douleursparesthésies, engourdissement, douleurs3 ou 4 premiers doigts ; parfois avant bras ou 3 ou 4 premiers doigts ; parfois avant bras ou brasbrasNocturnes, insomniantes ++ ; disparition à Nocturnes, insomniantes ++ ; disparition à l’agitation du poignetl’agitation du poignetSensation de gonflement, de raideur, de Sensation de gonflement, de raideur, de maladresse des doigtsmaladresse des doigts
Syndrome du canal carpienSyndrome du canal carpien
100100
Signe de Tinel (spécificité ??)Signe de Tinel (spécificité ??)Signe de PhalenSigne de PhalenParfois :Parfois :– Diminution sensibilité 4 premiers doigtsDiminution sensibilité 4 premiers doigts– Amyotrophie éminence thénarAmyotrophie éminence thénar– Diminution force court abducteurDiminution force court abducteur
Radiographie ? EMG ??Radiographie ? EMG ??
Syndrome du canal carpienSyndrome du canal carpien
Examen clinique
101101
Signe de Tinel :Signe de Tinel :Percussion du poignet déclanchant des Percussion du poignet déclanchant des paresthésies remontant dans le bras et irradiant paresthésies remontant dans le bras et irradiant dans les doigtsdans les doigts
Signe de Phalen :Signe de Phalen :Flexion du poignet pendant 60 secondesFlexion du poignet pendant 60 secondes
Flick test :Flick test :Douleur ou gène cédant lorsque le malade secoue Douleur ou gène cédant lorsque le malade secoue les mainsles mains
Syndrome du canal carpienSyndrome du canal carpien
102102
Infiltration corticoïdeInfiltration corticoïde– en dedans du petit palmaireen dedans du petit palmaire– au dessus du pli palmaire inférieurau dessus du pli palmaire inférieur– inclinaison de l’aiguille en bas et en arrièreinclinaison de l’aiguille en bas et en arrière– valeur de test de confirmation diagnostiquevaleur de test de confirmation diagnostique
Chirurgie : résection du ligt annulaireChirurgie : résection du ligt annulaire– échec du traitement médicaléchec du traitement médical– déficit neurologiquedéficit neurologique
Syndrome du canal carpienSyndrome du canal carpienTraitements
103103
Infiltration du canal carpienInfiltration du canal carpien
104104
Main. Doigt à ressautMain. Doigt à ressaut(Doigt à ressort)(Doigt à ressort)
Tendinite nodulaire d’un fléchisseur profond Tendinite nodulaire d’un fléchisseur profond des doigtsdes doigts
Difficulté au passage dans la gaine synovialeDifficulté au passage dans la gaine synoviale
Fléchisseur > extenseur --> blocage en flexion + Fléchisseur > extenseur --> blocage en flexion + ressaut en extension passiveressaut en extension passive
105105
106106
Femme > homme ; surtout 40-60 ans.Femme > homme ; surtout 40-60 ans.Ressaut (± douleur) dans la paume en flexion-Ressaut (± douleur) dans la paume en flexion-extension ; surtout II, III, IVextension ; surtout II, III, IVBlocage en flexion --> extension passiveBlocage en flexion --> extension passive± perception d’un nodule palmaire (MCP)± perception d’un nodule palmaire (MCP)Traitement :Traitement :– Immobilisation par attelleImmobilisation par attelle – Infiltration locale (mais fragilise tendon)Infiltration locale (mais fragilise tendon)– ChirurgieChirurgie
Main. Doigt à ressautMain. Doigt à ressaut(Doigt à ressort)(Doigt à ressort)