pathologie tumorale -p. bedossa hopital beaujon · 2.histoire naturelle du cancer 3.l’anatomie...
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Cellules normales
Tumeur
Plan
1. Principales définitions– Tumeurs bénignes et lésions
precancéreuses– Tumeur bénigne et tumeur maligne– Nomenclature des tumeurs
2. Histoire naturelle du cancer3. L’anatomie pathologique en
cancérologie
Tumeurs
• Tumeur : – masse tissulaire en excès – constituée par une prolifération cellulaire anormale – qui échappe aux mécanismes de régulation cellulaire
(néoplasie)
• Tumeur bénigne / maligne : potentiel évolutif différent
• Lésion / état précancereux : lésion tissulaire associée à un risque plus ou moins élevé d’évoluer vers un cancer
TUMEURS : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL
CANCER DU COLON : EVOLUTION
, p.a.f)
Adénome Adénocarcinome
Etat précancereux :polypose adénomateuse familiale
MELANOME : EVOLUTION
Mélanome superficiel extensif (SSM)
Mélanome nodulaire
Carcinome primitif du foie : évolution
Foie normal cirrhose Cancer
Tumeurs Bénignes / Tumeurs malignes
• Macroscopie• Evolution• Histologie• Cytologie
Tumeur benigne
• Bien limitée• Souvent encapsulée• Refoule le tissu normal• Homogène
• Evolution lente• Recidive locale possible• Pas de dissémination à
distance Leiomyome utérin
Cancer de la vessie
Cancer du sein
Tumeur Bénigne / Tumeur MaligneHistologie
• T. Bénigne– Organisation tissulaire
proche du tissu normal– Persistance de
maturation et différenciation
• T. Maligne– Agencement tissulaire
partiellement ou totalement désorganisé
– Perte de la maturation et différenciation
T.B : ADENOME DU COLON
T. M.: CANCER DU COLON
MUQUEUSE NORMALE
Tumeur Bénigne / Tumeur MaligneCytologie
• T. Bénigne– Cellule ressemble à
cellule normal– Noyau régulier– Chromatine homogène– Mitoses rares et
normales
• T. Maligne– Cellule ressemble peu ou
pas à cellule normal– Noyau irrégulier,
« monstrueux »– Chromatine hétérogène
en amas– Mitoses nombreuses et
anormales
Cellule normale Cellule cancéreuse
Frottis cervico-vaginal
Cellules cancéreuses : « noyaux monstrueux »
Plan
1. Définitions– Tumeurs bénignes et lésions
precancéreuses– Tumeur bénigne et tumeur maligne– Nomenclature des tumeurs
2. Histoire naturelle du cancer3. L’anatomie pathologique en
cancérologie
Nomenclature des tumeursPrincipes
• Caractères évolutifs :– Tumeur bénigne– Tumeurs «frontières»– Tumeur maligne
• Origine de la cellule tumorale :– Epithéliale
• Mahlpighien• Transitionnel• glandulaire
– Conjonctive– Autres : moelle osseuse, Système nerveux……
nomenclature
Localisation/origine:
• T. épithéliale– Revêtement: peau,
muqueuse– Glande, parenchyme
• T. conjonctif– TC commun– TC spécialisé
• Autres: SN, sang
Nomenclature:T. Bénigne T. Maligne
CARCINOME
- OME
SARCOME
nomenclature
Localisation/origine:
• T. épithéliale– Revêtement: peau,
muqueuse– Glande, parenchyme
• T. conjonctif– TC commun– TC spécialisé
Nomenclature:T. Bénigne
Papillome (peau)Adénome (revetement muqueux)Adénome (thyroïde, foie…)
FibromeAngiome, lipome, leiomyome….
Papillome cutané
Adénome thyroïdien
Léïomyome utérin
nomenclatureLocalisation/origine:
• T. épithéliale– Revêtement: peau,
muqueuse
– Glande, parenchyme• T. conjonctif
– TC commun– TC spécialisé
Nomenclature: T. Maligne
• carcinome épidermoïde(cutané, œsophage.), Adénocarcinome (colique)
• Adénocarcinome (thyroide, foie, rein…)
• Fibrosarcome• Leiomyosarcome,
angiosarcome, liposarcome
Carcinome épidermoïde,
Carcinome transitionnel de la vessie
Adenocarcinome du colon
Plan
1. Définitions2. Histoire naturelle du cancer3. l’anatomie pathologique en
cancérologie
Histoire Naturelle du Cancer
• Lésion precancéreuse, dysplasie• Cancer : phase locale
– Limitation au tissu d’origine– carcinome in situ
• Cancer : phase loco-régionale :– Infiltration des tissus sains de
voisinage, carcinome invasif– Invasion vasculaire
• Phase de généralisation– Essaimage à distance
• Métastases :– Développement d’une tumeur
secondaire à distance
PolyposeAdenomateuse
Colique Familiale
Rectocolite ulcérohémorragique
Dysplasie et cancer• Lésion généralement diffuse d’un revétement
tissulaire présentant des anomalies histo- et cytologiques qui le rapproche plus ou moins d’un cancer
• Plusieurs grades de sévérité :– Bas – haut grade– Leger, modéré, sevère…– Haut grade = cancer in situ
• Evolution :– Régression ou stabilisation (bas grade)– Régression ou cancer (haut grade)
• Dysplasie : lésion précancéreuse caractérisée par une désorganisation et des atypies cytonucléaires des cellules épithéliales
•Rôle des Papilloma virus
• Classification cytologique de BethesdaLésions de bas grade / CIN I
Lésions de haut grade / CIN II - Dysplasie modéréeCIN III - Dysplasie sévère ou Carcinome in situ
ASCUS = atypies de signification indéterminée
Lésions précancéreuses du col utérin
Néoplasie intra-épithéliale : CIN I
Néoplasie intra-épithéliale : CIN II
Néoplasie intra-épithéliale : CIN III
Histoire Naturelle du Cancer
• Lésion precancéreuse, dysplasie• Phase locale :
– Limitation au tissu d’origine– carcinome in situ
• Phase loco-régionale :– Infiltration des tissus sains de
voisinage, carcinome invasif
• Phase de généralisation– Invasion vasculaire – Essaimage à distance
• Métastases :– Développement d’une tumeur
secondaire à distance
Cancer du col utérin: du carcinome in situ au cancer invasif
Invasion tumorale
1. Destruction de la matrice extracellulaire peritumorale
2. Perte des connections intercellulaires 3. Développement d’une angiogenèse
tumorale4. Développement d’un stroma tumoral
Invasion tumorale• Franchissement de la matrice extracellulaire par les
cellules néoplasiques – membrane basale– tissu conjonctif
• Proteolyse locale de la MEC : Les cellules tumorales infiltrantes doivent se mobiliser et détruire le tissu conjonctif normal grâce à la production d’enzymes spécifiques : les métalloprotéases
Invasion tumorale
2. MODIFICATION DES CONTACTS CELLULAIRES
Pour que les cellules tumorales migrent et infiltrent le tissu normal, elles doivent modifier les jonctions intercellulaires etles contacts avec le milieu extracellulaire
• Perte des jonctions homotypiques (cel. /cel.) : cadherine/cathenine
• Gain de jonctions hétérotypiques (cel. /MEC) : intégrines
Cadhérines et progression tumorale
• Diminution de l’expression associée à progression tumorale• Disparition complète dans les cancers à cellules indépendantes• Diminution de l’invasivité des cellules tumorales après
réexpression forcée de E-cadhérine dans cellules cancéreuses
Invasion tumorale
1. Destruction de la matrice extracellulaire peritumorale
2. Perte des interactions cellulaires 3. Angiogenèse tumorale4. Développement d’un stroma tumoral
Invasion tumorale
3. ANGIOGENESELa croissance tumorale nécessite le développement d’une vascularisation propre à la tumeur : angiogenèse
Angiogenèse• Indispensable à partir d’un
certain volume tumoral• Permet la croissance des
cellules tumorales (oxygène, métabolites)
• Facilite la dissémination des cellules tumorales : les néovaisseaux seraient plus perméables aux cellules tumorales
• Facteur pronostic péjoratif sur la survie de nombreux cancers (estomac, sein, rein….)
Angiogenése : mécanisme
1. Protéolyse : MMP
2. Prolifération endothélialeVEGF, CTGF
3. Maturation des vaisseaux
Ang 1, Ang2
Cancer
Invasion tumorale 4. DEVELOPPEMENT DU STROMA DES CANCERS
Dès que la tumeur atteint un certain volume, elle s’accompagne d’un tissu conjonctif propre : le
stroma
Le stroma est le tissu conjonctif nourricier des cellules tumorales
Le stroma est un tissu non cancéreux
Cancer = stroma + cellules tumorales
Histoire Naturelle du Cancer
• Phase locale :– Limitation au tissu d’origine– Dysplasie, carcinome in situ,
carcinome invasif• Phase loco-régionale :
– Infiltration des tissus sains de voisinage
• Phase de généralisation– Invasion vasculaire – Essaimage à distance
• Métastases :– Développement d’une tumeur
secondaire à distance
Phase de généralisation
1. Pénétration des cellules tumorales dans les nouveaux vaisseaux
2. Survie des cellules tumorales dans le flot sanguin
3. Arrêt et Extravasation des cellules tumorales dans l’organe cible
Seul un % très limité de cellules tumorales pourront donner lieu à une dissémination métastatique
Circuits de dissémination tumorale
• Voie sanguine :– Artères, veines
• Voie lymphatique :– Vaisseaux lymphatiques et
relais ganglionnaires puis retour dans la circulation veineuse par canal thoracique
• Conduits « naturels »– Espace péridural,
séreuses…..
Devenir des cellules tumorales circulantes
• Destruction de la majorité des cellules tumorales circulantes :ü Contraintes mécanique, physiques, chimiquesü Immunologique : surveillance immunitaire
•Survie, arrêt
• Croissance intravasculaire
• Extravasation
Localisations métastatiques
2 mécanismes :1. Déterminisme passif (en fonction du flux
sanguin et facteurs mécaniques)2. Déterminisme actif : Site métastatiques
spécifiques pour certains organes • rôle de la cellule cancéreuse• et de l’organe cible
Diffusion et arrêt des cellules tumorales : diffusion mécanique
• Poumon, foie ; organes filtres• Cellules tumorales : > 20 µm• Diamètre capillaires sinusoïdes 5-10 µm
Voies de dissémination métastatiqueDéterminisme actif
• Certaines localisations sont non prévisibles d’après la vascularisation : localisations sélectives des métastases du K du sein ou de la prostate dans les os ……...
– Croissance sélective : dissémination ubiquitaire mais croissance possible uniquement dans certains organes
– Adhésion sélective : interaction spécifique avec cellules endothéliales de l’organe colonisé
– Attraction sélective : production spécifique de facteur chémotactiques par l’organe colonisé
Histoire Naturelle du Cancer
• Phase locale :– Limitation au tissu d’origine– Dysplasie, carcinome in situ,
carcinome invasif• Phase loco-régionale :
– Infiltration des tissus sains de voisinage
• Phase de généralisation– Invasion vasculaire – Essaimage à distance
• Métastases :– Développement d’une tumeur
secondaire à distance
Principaux sites métastatiques
• Ganglions lymphatiques• Foie• Poumon• Os• Surrénales……
Métastase ganglionnaire
• Infiltration des sinus sous-capsulaires puis croissance métastatique locale, rupture de la capsule, métastase àdistance
• l’examen histologique systématique de tous les GG d ’une pièce opératoire pour cancer est nécessaire (TNM)
Métastase ganglionnaire
Autres organes :-Poumon-Surrénale- Cerveau- Péritoine- Moelle osseuse- Rein- Pancreas….
Métastase / histologie
• fonction de la tumeur primitive :– identique, le plus souvent– plus ou moins différenciée par rapport à la tumeur première
• La métastase peut révéler une tumeur primitive inconnue. L’examen histologique permet :– soit une orientation diagnostique (AdenoK, K epidermoide)– soit un Dg précis (Prostate, thyroide…)– Intérêt de l’immunohistochimie
Plan
1. Définitions2. Histoire naturelle du cancer3. Place de l’anatomie pathologique en
cancérologie
Place de l’anatomopathologique en cancérologie
• Cytologie de dépistage• Biopsie et biopsies guidées• Pièce opératoire :
– Examen extemporané– Examen macroscopique– Examen histologique
• Autres Techniques : banque de tissu frais, biologie moléculaire…….
Cytologie• Cytologie de dépistage : frottis cervico-vaginal• Cytologie des séreuses
– Ascite– Ponction pleurale
• Fluides biologiques– LCR– Cytologie urinaire….
Caractérisation des cellules et recherche de cellules tumorales (QS critères cytologiques)
Les biopsies• Souvent nécessaire :
– Pour établir le diagnostic – Pour la décision thérapeutique
• Sous contrôle endoscopique (tube digestif, vessie, bronches….)
• Guidée par échographie avec aiguille fine: organes profonds (foie, pancréas, ganglion..)
Diagnostic formel de malignité
EXAMEN EXTEMPORANE
• Examen peropératoire
• Indications: modifications du geste thérapeutique (preuve diagnostique, métastase ganglionnaire, état des limites…)
• Contraintes techniques
• Inconvénients et limites :– Risque d’erreur (5%) : qualité non optimale de la technique
extemporané
– Induit des altérations tissulaires définitives
Examen Extemporané Technique ConventionnelleExtemporané Examen définitif
Pièce opératoire EXAMEN MACROSCOPIQUE
1- Examen à l’état frais – Description - Photographies2- Fixation (24 heures), Formol +++3- Prélévements sur la pièce fixée :
– repérés sur un schéma– prélévements portant sur:
• la tumeur• le tissu péritumoral• les limites de resection
4- Etapes techniques: inclusion, coupes colorations (24/ 48 heures au minimum…)
EXAMEN MACROSCOPIQUE
• Prélévements congelés pour :– Stockage dans banque de tissus– Biologie moléculaire– Oncogénétique– Travaux de Recherche…..
EXAMEN MICROSCOPIQUE
Compte rendu histologique :• Le type histologique de la tumeur• Le grade de différenciation• Le stade +++• Marqueurs histopronostiques
• Classification histogenétique en fonction de la tunique ayant donnée naissance à la tumeur :
– Tissu épithélial• Mahlpighien (œsophage, canal anal)
– Carcinome épidermoïde• Glandulaire (estomac-colon - rectum)
– Adénocarcinome
– Tissu conjonctif• T. Bénigne : T stromale, leiomyome, schwannome……• T. Maligne : sarcome
– Autres tissu• Lymphome (MALT), Tumeur neuroendocrine….
Classifications en cancérologie - Le type histologique (O.M.S.) -
• Intêret des marqueurs immuno-histochimiques dans les tumeurs peu différenciées
– Cytokératines : T épithéliale– Actine, PS100, facteur VIII….: T conjonctive– Synaptophysine, chromogranine : T neuroendocrine– CD3, CD20, CD15….…: Lymphome
Le type histologique (O.M.S.) -
Immunohistochimie
T. Stromale : CD117Leiomyosarcome : actine muscle lisse
Tumeur neuroendocrineChromogranine Carcinome : tumeur épithéliale
GRADE
– Tumeur bien, moyennement ou peu différenciée (si plusieurs grade: le plus péjoratif ou le grade majoritaire)
Le grade de différenciation
• Elément majeur du pronostic• Evalue l’extension de la tumeur
• Différentes méthodes de stadging:– TNM
3 - le stade
Principes et buts de la classification TNM
• Refléte l’évolution de la tumeur: – T (taille de la tumeur)– N (Métastase ganglionnaire)– M (Métastase à distance)
• TNM et pTNM (rTNM)• Critères dépendant du site anatomique• Classification évolutive
Principes et buts de la classification TNM
• T (taille de la tumeur)– T0: pas de tumeur primitive– Tis: Carcinome in situ– T1 - T4: dimension ou extension maximale de
la tumeur
Principes et buts de la classification TNM
• N (métastase ganglionnaire régionale):
– Nombre et/ou siège des ganglions envahis:– N0, N1, N2, Nx
Principes et buts de la classification TNM
• M: métastase à distance– M0: pas de métastase– M1: métastase à distance– Mx: métastase non évaluable
• Stade: (I, II, III, IV)– en fonction du TNM
Tumeurs multiples: la plus péjorative
Principes et buts de la classification TNM
• Intêrets:– Précis: T x 4, N x 3, M x 2 = 24 catégories– Valeur pronostique pour la plupart des tumeurs– définit des groupes homogènes de survie
• Limites:Classification pTNM dépend de :
– l’extension de la résection surgicale – exhaustivité de l’analyse pathologique
Tumeurs urothéliales vésicales
• Stade tumoral
Cancer colo-rectal
A B Tis T1 T2 T3 T4
Pathologie Moléculaire
• Aide aux choix thérapeutiques :– Index de Prolifération cellulaire (Ki-67)– Instabillité microsatellitaire (MSI)– Sensibilité aux thérapeutiques ciblées
• Récepteurs aux facteurs de croissance (c-erb2)- Angiogenèse…..