Pathologie vasculaire

72

HSA par rupture dÕan�vrisme ¥! Diagnostic dÕHSA :

Ð! Scanner sans injection tr�s sensible si fait pr�cocement dans les 48h +++

Ð! +/- IRM Flair en phase subaigue si scanner n�gatif

¥! Recherche de lÕan�vrisme rompu : Ð! Angioscanner tr�s sensible et suffisant pour la d�cision

th�rapeutique Ð! Angiographie (r�f�rence) si angioscanner n�gatif ou insuffisant Ð! ARM moins adapt�e:

¥! Hypersignal des ESA peut g�ner la visualisation de lÕan�vrisme en 3DTOF

¥! Plus long quÕun angioscanner (risque de d�gradation de lÕimage par les mouvements du patient)

¥! Surveillance difficile du patient

¥! �valuation des l�sions de vasospasme Ð! Recherche de signes pr�coces dÕisch�mie parfois

asymptomatique (territoires jonctionnels) en IRM diffusion Ð! Signes directs de vasospasme 3DTOF Ð! Recherche de signes dÕhypoperfusion c�r�brale r�gionale en

IRM perf

73

74

Le scanner est positif dans > 90% des cas É le

premier jour puis se normalise en quelques jours

J0 J8 J3

75

¥! C�phal�e brutale il y 5 jours ¥! Scanner normal ¥! IRM s�quence FLAIR montre un hypersignal

Ð! Au fond des vall�es sylviennes Ð! Dans certains sillons corticaux

76

Vasospasme sur HSA an�vrismale ¥! Complication fr�quente ¥! 20-30% de d�ficits neurologiques ¥! Survenue retard�e

Ð! entre J5 et J14 (pic J8-10) ¥! Traitement pr�ventif (Nimodipine) ¥! Contr�le r�gulier en DTC ¥! Angioplastie ou traitements vasodilatateurs si besoin

¥! IRM avec diffusion, perfusion, 3DTOF Ð! Si vitesses �lev�es et signes cliniques m�me transitoires Ð! Chez patients non examinables lorsque les vitesses sont

�lev�es

Femme 57 ans grade 2 WFNS Fischer 3

H�mipl�gie gauche � J9

¥! Angioplastie M1d + corotrope perfusions IA avec relai IV

¥! �volution favorable

82

Exploration vasculaire dÕun h�matome

¥! Angioscanner ou angioIRM (IRM inject�e)

¥! Angiographie en 2�me intention ou si traitement

endovasculaire

¥! Patients < 50 ans , toutes localisations dÕh�matome

¥! Patients > 50 ans

Ð! h�morragie intra-ventriculaire

Ð! h�matome lobaire +++ surtout si association avec une

h�morragie sous-arachno�dienne, un h�matome sous-dural

83

35 ans sans ant�c�dents, c�phal�es brutales, h�mipl�gie droite

H�matome sur MAV c�r�brale

84 An�vrisme infectieux sur endocardite

86

AVC isch�mique aigu

¥! Diagnostic dÕAVC aigu : IRM de diffusion +++ ¥! Diagnostic dÕocclusion art�rielle

(angioscanner ou ARM) ¥! Traitement de r�f�rence de lÕAVC isch�mique

aigue par occlusion art�rielle: thrombolyse IV � lÕaide de rTPA dans les 4,5h

¥! Thrombectomie m�canique pour lÕocclusion des art�res proximales dans les 6h

Thrombectomie m�canique avant 2015 !

¥! Emberson et al. Effects of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of IV thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomized trials. Lancet 2014

Ð! 9 �tudes randomis�es comparant rTPA IV vs placebo chez 6756 patients Ð! Am�lioration significative du pronostic fonctionnel avec rTPA IV quand il est administr�

dans les 4.5 h

¥! 3 essais cliniques randomis�s sur la thrombectomie m�canique publi�s en 2013 (IMS III, MR Rescue and Synthesis): É r�sultats neutres sur le pronostic clinique

Ð! Explications possibles: d�lais de TM trop longs, s�lection non optimale des patients, utilisation des syst�mes de retrait de 1�re g�n�ration (avant les stent retrievers)

Ð! Syst�mes de 1�re g�n�ration (MERCI TM) moins efficaces que les syst�mes de 2�me g�n�ration (stentretriever) : �tude SWIFT (SOLITAIRE vs MERCI) et �tudeTREVO-2 (TREVO vs MERCI) in 2012

Modified Rankin Scale Scores at 90 Days in the Intention-to-Treat Population.

Berkhemer OA et al. N Engl J Med 2015;372:11-20

Thrombectomie m�canique en 2015 " 6 essais randomis�s positifs

1.! The multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands MR CLEAN

2.! The extending the time for thrombolysis in emergency deficits-intra-arterial EXTEND-IA

3.! The anterior treatment for small core and anterior circulation proximal occlusion with emphasis on minimizing CT to recanalization times ESCAPE trial

4.! The solitaire with the intention for thrombectomy as primary endovascular treatment SWIFT PRIME trial

5.! The randomized trial of revascularization with solitaire FR device versus best medical therapy in the treatment of acute stroke due to an anterior circulation large vessel occlusion presenting within eight hours of symptom onset REVASCAT

6.! THRACE study : pas encore publi�e

THRACE ¥! �tude francaise randomis�e prospective multicentrique ¥! rTPA IV seul versus rTPA IV+ thrombectomie m�canique ¥! NIHSS 10-25 / occlusion proximale (C1, M1 et art�re

basilaire) / rTPA dans les 4h30 ¥! Anallyse socio �conomique ¥! Pas encore publi�e mais r�sultats interm�diaires positifs

3 Mois total n=385

IV n=195

IV-IAMT n=190

Rankin 0-2 185 (48,1%) 82 (42,1%) 103 (54,2%)

Rankin 3-6 200 (51,9%) 113 (57,9%) 87 (45,8%)

Deaths 12.7 % 13.1 % 12.5%

12.16% p=0.016

Thrombectomie m�canique ¥! Traitement endovasculaire ¥! Extraction dÕun thrombus occluant une art�re proximale � lÕaide

dÕun syst�me de retrait adapt� Òstent retrieverÓ introduit par voie art�rielle pour reperm�abiliser cette art�re

ICA terminus occlusion Stent retriever placement inside the clot

ICA terminus recanalization

Clot extraction

Traitement endovasculaire

¥! Pronostic fonctionnel significativement meilleur avec la thrombectomie m�canique pour les patients avec : Ð!Une occlusion dÕune art�re proximale: OR 2.90 Ð!Un traitement combin� IV rtPA / MT: OR 2.07 Ð! LÕutilisation de stents retriever: OR 2.39

¥! Analyses en sous groupes

Badhiwala, JAMA, Nov 2015. Meta-analyse de 8 essais : SYNTHESIS, MR RESCUE, IMS III, MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT

PRIME, REVASCAT MT: 1313 patients Ð rTPA seule: 1110 patients

European recommendations 2015 ESO-ESMINT-ESNR

¥! Mechanical thrombectomy, in addition to intravenous thrombolysis within 4.5 hours when eligible, is recommended to treat acute stroke patients with large artery occlusions in the anterior circulation up to 6 hours after symptom onset (Grade A, Level 1a, KSU Grade A).

¥! Mechanical thrombectomy should be performed as soon as possible after its indication (Grade A, Level 1a, KSU Grade A).

¥! For mechanical thrombectomy, stent retrievers approved by local health authorities should be considered (Grade A, Level 1a, KSU Grade A).

S�lection des patients

¥! Score clinique NIHSS ¥! D�lai

Ð! 4.5h pour rTPA IV Ð! 6h pour a thrombectomie m�canique

¥! Imagerie (scanner ou IRM ++) Ð! Exclure un h�matome Ð! Extension de lÕAVC (ASPECTS) Ð! Recherche dÕune occlusion art�rielle proximale

(angioscanner ou ARM 3DTOF) Ð! �valuer la p�nombre Ð! Protocole

¥! Scanner et angioscanner art�riel (+ scanner de perfusion)

¥! Diffusion + Flair + 3DTOF (+T2* + PerfMR) 10 minutes

Femme 62 ans NIHSS 19 left hemiplegie gauche depuis 3 heures 7

IV rTPA puis thrombectomie m�canique

24 h NIHSS 7

Thrombectomie m�canique: Anesthesie g�n�rale vs s�dation consciente?

OR GA/CS 95% CI p

Successful recanalization 0.49 0.33 Ð 0.72 <0.01

Death 2.59 1.87 Ð 3.58 <0.01

Good functional outcome* 0.43 0.35 Ð 0.53 <0.01

sICH 1.34 0.95 Ð 1.87 0.09

Respiratory complications 2.09 1.36 Ð 3.23 <0.01

* mRS <= 2 But NIHSS is higher in GA group.

Meta-analyse de Brinjikii AJNR 2015

Recommendations

¥! ESO-ESMINT-ESR recommendations: Ð! The choice of anesthesia depends on the individual

situation; independently of the method chosen, all efforts should be made to avoid thrombectomy delays (Grade C, Level 2b, KSU Grade C)

¥! 2015 AHA/ASA guidelines Ð! It might be reasonable to favor conscious sedation over

general anesthesia during endovascular therapy for acute ischemic stroke. However, the ultimate selection of anesthetic technique during endovascular therapy for acute ischemic stroke should be individualized on the basis of patient risk factors, tolerance of the procedure, and other clinical characteristics. Randomized trial data are needed. (Class IIb; Level of Evidence C)

Essai clinique COMET (COnscious sedation versus general anesthesia

for MEchanical Thrombectomy)

¥! �tude francaise prospective randomis�e multicentrique

¥! 340 patients

¥! mRS � 3 mois

¥! Pas encore d�but�

Technique dÕaspiration ¥! Seule ou avec stentretriever

¥! En �valuation

¥! rTPA IV reste le traitement de r�f�rence de lÕAVC isch�mique de moins de 4.5 h

¥! Int�r�t de la thrombectomie m�canique avec stent retriever dans les occlusions art�rielles proximales de la circulation ant�rieure jusquÕ� 6 h du d�ficit Ð!Meilleur pronostic fonctionnel (mRS 0-2) : +13,5%

� +31% Ð!Pas dÕaugmentation significative des h�morragies

symptomatiques et de la mortalit�

Conclusion

Poursuivre les �tudes É

¥! Sous groupes de patients Ð!> 80 ans

Ð!Occlusions de lÕart�re basilaire

Ð!Occlusions en tandem

Ð!AVC du r�veil, AVC de plus de 6h É: s�lection par lÕimagerie avanc�e (�valuation de la p�nombre, de la collat�ralit� par IRM)?

¥! Technique de thrombectomie Ð!Anesth�sie g�n�rale vs s�dation consciente

Ð!Techniques dÕaspiration É.

Organisation nationale ¥! 128 UNV

Ð! 38 centres avec une �quipe pratiquant la NRI (37 Chu et un CHR)

¥! Thrombectomie est un acte de NRI r�alis� uniquement par des neuroradiologue interventionnels (d�cret de comp�tence)

Ð! DIU de neuroradiologie Ð! 1 an de formation de neuroradiologie diagnostique + 2 ans de formation en NRI

¥! Int�gration de la thrombectomie dans la prise en charge des AVC au sein des UNV

¥! Adaptation r�gionale pour un acc�s rapide des patients � la thrombectomie Ð! S�lection des patients (t�l� m�decine) Ð! Transport des patients

¥! Soci�t� fran�aise de neuroradiologie www.sfnr.net ¥! http://2014.strokeupdate.org/

consensusstatementmechanicalthrombectomyacuteischemicstroke

¥! Registre national

106

15 septembre 16 septembre Volet d�compressif

AVC sylvien malin

Vol (IRMdif) >145 cc

Oppenheim et al. Prediction of malignant middle cerebral artery

infarction by diffusion weighted imaging. Stroke 2000

108

¥! L. Claire 15 ans, DNID, c�phal�es aigues depuis 48h

¥! Troubles de la conscience, h�mipar�sie G (4/5)

109

¥! Thrombose veineuse profonde

¥! �volution favorable sous h�parine

110

Thromboses veineuses c�r�brales

¥! Contexte clinique (post partum) ¥! Polymorphisme des signes cliniques

¥! Diagnostic au scanner ou en IRM Ð!Thrombose Ð! Isch�mie veineuse (souvent h�morragique,

parfois bilat�rale, territoire non art�riel)

111

¥! Etude observationnelle multicentrique (89 centres-1998-2001 Ð 624 patients

¥! Objectif principal: d�c�s ou d�pendance (Rankin ! 3) � la fin de la p�riode de suivi (m�diane de suivi 18 mois)

¥! 13,4% formes graves de TVC Ð!D�c�s 8.3% (4.3% � la phase aig�e) Ð!D�pendance (Rankin ! 3) 5.1%

Facteurs de mauvais pronostic

¥! Age > 37 ans, Sexe masculin

¥! Coma, Troubles de la vigilance

¥! Thrombose des veines c�r�brales profondes ¥! H�morragie intracranienne (" 40% des patients)

¥! N�oplasie, Infection du SNC

Canhao P et al: Causes and predictors of death in cerebral venous

thrombosis. Stroke 2005;36;1720-1725

¥! Coma, Troubles de la vigilance ¥! Thrombose des veines c�r�brales profondes ¥! H�morragie intra-parenchymateuse h�misph�rique droite ¥! L�sion de fosse c�r�brale post�rieure

114

¥! F. romuald 24 ans. Leuc�mie aigue sous L asparaginase ¥! Thrombose �tendue sinus sagittal sup�rieur, l�sions

veineuses h�morragiques, pas de r�ponse � h�parine ¥! Aggravation clinique : coma ar�actif, absence de r�flexe

corn�en, glascow3

115

Thombolyse et thrombectomie du SSS

�volution favorable, r�gression des troubles de la conscience, pas de d�ficit

Medel R et al: A review of therapeutic strategies for the managment of

cerebral venous sinus thrombosis. Neurosurg Focus, 2009

M d l R t l A i f th ti t t i f th

Ne jamais baisser les bras !