Upload File

patient safety medication error filekita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan...

  • Home
  • Documents
  • PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,
107
PATIENT SAFETY PATIENT SAFETY

Upload: dodien

Post on 06-Mar-2019

286 views

Category:

Documents


6 download

Report

TRANSCRIPT

Page 1: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

PATIENT SAFETYPATIENT SAFETY

Page 2: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

KASUSKASUS

Page 3: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

A 20 yr. female student suffering from tonsilitis,

CHLORPROPAMIDE 4x250 MG daily .

CHLOROMYCETINE 4X250 MG daily FOR HER TONSILITIS.

The patient eventually died 2 weeks after hospital admission.

Page 4: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Kalau Saja…….Kalau Saja…….

AdaAda pengkajianpengkajian/review /review resepresep…..….. ChlopropamideChlopropamide : single dose….: single dose….

melakukanmelakukan konselingkonseling sebelumsebelummenyerahkanmenyerahkan…..….. ApakahApakah pasienpasien mederitamederita DM…..?DM…..?

(LASA, (LASA, farmakoterapifarmakoterapi, , dosisdosis))

Page 5: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Norinyl vs Nardil Norinyl vs Nardil (kasus (kasus LASA)LASA)

Feb 26 1971, MichiganFeb 26 1971, Michigan Norinyl, obat KB

Nardil,, mild tranquilizermild tranquilizer

Page 6: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Kalau saja…..Kalau saja…..

Semua menyadari adanya LASASemua menyadari adanya LASA

Membuat SOP khusus untuk obat Membuat SOP khusus untuk obat LASA…..LASA…..

Page 7: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

People Are SetPeople Are Set--Up toUp toMake Mistakes Make Mistakes

Incompetent people are, at most, 1% of Incompetent people are, at most, 1% of the problem. The other 99% are good the problem. The other 99% are good people trying to do a good job who people trying to do a good job who make very simple mistakes and it's the make very simple mistakes and it's the processes that set them up to make processes that set them up to make these mistakes.these mistakes.

Dr. Lucian Leape, Harvard School of Public HealthDr. Lucian Leape, Harvard School of Public Health

Page 8: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

What ?

MEDICATION ERROR

Page 9: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Kematian akibat Medical Error di R.S di Kematian akibat Medical Error di R.S di USA (IOM 99’)USA (IOM 99’)

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

Medication

Error

AIDS Kanker

Payudara

Kecelakaan

Lalu-Lintas

Medical

Error

•• Medication Error di RS : 7.000 Medication Error di RS : 7.000 •• AIDS : 16.516AIDS : 16.516•• Kanker Payu Dara : 42.297Kanker Payu Dara : 42.297•• Kecelakaan Lalu lintas : 43.458Kecelakaan Lalu lintas : 43.458•• Medical Errors : 44.000Medical Errors : 44.000--98.00098.000•• Medication Errors di luar RS : puluhan ribuMedication Errors di luar RS : puluhan ribu

Page 10: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

MEDICAL ERRORMEDICAL ERROR

The failureThe failure

of a planned action to be completed as of a planned action to be completed as intendedintended

or or

the use of a wrong planthe use of a wrong plan

to achieve the aimto achieve the aim

Page 11: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,
Page 12: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

MEDICATION ERRORMEDICATION ERROR

Preventable eventPreventable event

that may causethat may cause

inappropriate medication use inappropriate medication use

or patient harmor patient harm

Medication isMedication is in controlin control of the of the health care professional health care professional

, patient, consumer, patient, consumer

Page 13: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

PATIENT SAFETYPATIENT SAFETY

WHOWHO

FDAFDA

ISMPISMP

IOMIOM

USPUSP

JCAHO dllJCAHO dll

Page 14: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

A PLAN FOR ACTION,

A PLAN FOR CHANGE

Page 15: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Komite Keselamatan Pasien Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) Rumah Sakit (KKPRS)

Dibentuk oleh PERSI Dibentuk oleh PERSI

tg 1 Juni 2005tg 1 Juni 2005

Maret 2006: Buku Maret 2006: Buku

Panduan Nasional Panduan Nasional

Keselamatan Pasien RSKeselamatan Pasien RS

Page 16: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Why ?

MEDICATION ERROR

Page 17: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

WHY ??

PROFESSIONAL CULTUREBLAME CULTURE

APPROACH PERSONALSYSTEM

ManagementClinical Knowledge

Page 18: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

WHY ??

PROFESSIONAL CULTURE

BLAME CULTURE

Page 19: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Kalangan MedisKalangan Medis

Pendidikan profesional

Kesalahan jarang terjadi Ancaman pengadilan untuk

kesalahan pengobatan Staf enggan membahas/

menyembuyikan Sistim kurang cepat berkembang

Page 20: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,
Page 21: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Medical Model

Pencegahan bukan prioritasPencegahan bukan prioritas

Bereaksi (tidak proaktif), fokus pada Bereaksi (tidak proaktif), fokus pada kesalahan/siapa yag salah bukan pada sistimkesalahan/siapa yag salah bukan pada sistim

Medical system Medical system mengandalkan seluruhnya pada mengandalkan seluruhnya pada kinerja tanpa kesalahankinerja tanpa kesalahan

Sering pemecahan masalah medication errors Sering pemecahan masalah medication errors difokuskandifokuskan kepada siapa yang bersalah bukan kepada siapa yang bersalah bukan bagaimana bisa salah (bagaimana bisa salah (sistimnyasistimnya))

Page 22: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,
Page 23: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

MODEL SISTIMMODEL SISTIMPENERBANGANPENERBANGAN

awalnya difokuskan pada awalnya difokuskan pada keamanan kapal terbangkeamanan kapal terbang

pilot errorpilot error

air traffic control system (termasuk air traffic control system (termasuk lokasi dan design bandara ) lokasi dan design bandara )

whole air transportation system whole air transportation system termasuk perilaku penumpang.termasuk perilaku penumpang.

Page 24: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Kalangan perusahaan lainKalangan perusahaan lain

Errors are normal, everyone errs Errors are normal, everyone errs everydayeveryday

Sistim yang handal dikembangkan Sistim yang handal dikembangkan untuk mengurangi Human Erroruntuk mengurangi Human Error

Page 25: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

MODEL SISTIMMODEL SISTIMPENERBANGANPENERBANGAN

Kita sampai pada fase ”Kita sampai pada fase ”pilot error” pilot error” di di mana kita menyalahkan dokter. Bila mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis, keluarga menyalahkan pasien, farmasis, keluarga pasien, dan profesi yang lain.pasien, dan profesi yang lain.

Saatnya kita beralih pada fase “Saatnya kita beralih pada fase “air air travel system”travel system”

Page 26: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

WHY ??

APPROACH PERSONAL

SYSTEM

Management

Clinical Knowledge

Page 27: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Person ApproachPerson ApproachFocus on individual errorsFocus on individual errors

Page 28: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Tidak perhatian

Melanggar aturan

Lupa

dll

Kurangtanggung jawab

Ceroboh

Page 29: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Let’s dig deeper…

Page 30: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

System ApproachSystem ApproachFocus on systemFocus on system

Page 31: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Reason’s four stage model of Reason’s four stage model of Human Error TheoryHuman Error Theory

Page 32: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Latent Failures Working Conditions

Active FailuresDefences

OrganisationalAnd/or higher

level Pharmacy Level Individual Level

ProtectionAgainst hazards

OrganisationalProcesses

andManagement

Factors

ErrorProducingConditions

ViolatingProducingConditions

Slips

Lapses

Mistake

Violations

Ad

ve

rse E

ve

nt

Latent failures can result in inadequate defences

Ne

ar

Mis

sN

ea

r M

iss

Ne

ar

Mis

s

Reason’s fourReason’s four--stage model of human error theorystage model of human error theory

Page 33: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Reason’s four stage model of Reason’s four stage model of Human Error TheoryHuman Error Theory

Latent Failures:: Jauh dari insidenJauh dari insiden Refleksi dari kegagalan manajemenRefleksi dari kegagalan manajemen

Active FailuresActive Failures Terjadi pada ujung tombakTerjadi pada ujung tombak Beberapa bentuk: Beberapa bentuk:

Slips: kurang perhatian, Slips: kurang perhatian, Lapses: kegagalan memori, lupaLapses: kegagalan memori, lupa Pelanggaran prosedur: Pelanggaran prosedur:

Optimizing, Routine, Situational, ExceptionalOptimizing, Routine, Situational, Exceptional

Page 34: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Penanganan: Reason’s four stage Penanganan: Reason’s four stage model of Human Error Theorymodel of Human Error Theory

Latent Failures:: Terjadi bila dikombinasikan dengan faktor lainTerjadi bila dikombinasikan dengan faktor lain Perencanaan proses pelayanan lebih baik (Redesign)Perencanaan proses pelayanan lebih baik (Redesign) Ct: beban kerja, jumlah SDM dllCt: beban kerja, jumlah SDM dll

Active Failures Redesign workflowRedesign workflow Redesign SOP Redesign SOP Job description yang jelasJob description yang jelas Training Training Pengawasan thd pelanggaran SOP Pengawasan thd pelanggaran SOP Kurangi interupsi , stresKurangi interupsi , stres Komunikasi lebih baik antar petugas, dan dengan pasienKomunikasi lebih baik antar petugas, dan dengan pasien

Page 35: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Pasien

FARMASISobat

PRWT

DOKTERTtndkan

PFT

KOMITE MEDIS

MESO

.

FORMULARIUM

PROGRAM

.

AKREDITASIDEPKES

BINFAR

PATIENT SAFETY

DOKTER, FARMASIS, PERAWAT DLL

BPOM

Page 36: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

OPEN SYSTEMOPEN SYSTEM

Microsystem (Ujung Tombak Microsystem (Ujung Tombak Pasien)Pasien)

Macrosystem (Rumah sakit)Macrosystem (Rumah sakit)

Megasystem (Nasional)Megasystem (Nasional)

Microsystem dipengaruhi bahkan tergantung kepada Microsystem dipengaruhi bahkan tergantung kepada sistem yang lebih besarsistem yang lebih besar

Page 37: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Medication Management Medication Management ProcessProcess

Where Where Adverse Drug EventsAdverse Drug EventsOriginateOriginate

Source: Adapted from Bates et al.; Source: Adapted from Bates et al.; JAMA 1995;274:29JAMA 1995;274:29--3434

Page 38: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Pharmacy Management

Ordering

Medication Management ProcessWhere Adverse Drug Events Originate

Source: Adapted from Bates et al.; JAMA 1995;274:29-34

Dispense/distribute

medication

Evaluate order

Select medication

Order

verified

and

submitted

Prepare medication

History-Taking

EducationAdminister MedicationDocument

Medication Inventory Management

Administration Management

Surveillance

49%

14%

26%

From Computerized physician order entry: costs, benefits and challenges. A case study approach. FCG 2003.

Monitor/Evaluate Response

Document

Medication

History

Obtain

Medication-

related

History

Diagnostic/

Therapeutic

Decisions

Made

Medication

Ordered

Inventory

management

Formulary, pu

rchasing

decisions

Incident/adver

se event

surveillance

and reporting

Intervene asindicated for

adversereaction/

error

Assess and document

patient response

to medicationaccording to

defined parameters

Documentadministrationand associated

information

Admin.

according to

order and

standards

for

drug

Select the

correct drug

for

the correct

patient

Educate

patient

regarding

medication

Educate staff

regarding

medications

11%

Page 39: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Medication use is Medication use is

complex, complex,

informationinformation--intensive, intensive,

multimulti--step, step,

multimulti--stakeholder, stakeholder,

highly error pronehighly error prone

Page 40: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,
Page 41: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,
Page 42: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

TEAMWORKTEAMWORK

Budaya Budaya patient safetypatient safety

System thinkingSystem thinking

Komitmen bersamaKomitmen bersama

Keterbukaan (Keterbukaan (no blame cultureno blame culture))

Trust antar profesiTrust antar profesi

KomunikasiKomunikasi

Page 43: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

How ?

MEDICATION ERROR

Page 44: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

SOUND ALIKESOUND ALIKE

jantungjantung LANOXINLANOXIN LOXONINLOXONIN Analgesik Analgesik antirheumatik.antirheumatik.

antiulcerantiulcer LOSECLOSEC LASIXLASIX diuretikadiuretika

antiemetik, antiemetik, antivertigoantivertigo

antipsikotikantipsikotik

CHLORPROMAZINCHLORPROMAZIN CHLORPROPAMIDCHLORPROPAMID AntidiabetAntidiabet

antihistaminantihistamin DIPHENHYDRAMINEDIPHENHYDRAMINE DIMENHYDRINATDIMENHYDRINAT Antiemetik Antiemetik antivertigoantivertigo

Page 45: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Tall Man LetteringTall Man Lettering

SoundSound--aa--like, Looklike, Look--aa--like (SALA)like (SALA)

penyebab 25% dari medication errorpenyebab 25% dari medication error

ChlorproMAZINE DiphenhydrAMINEChlorproMAZINE DiphenhydrAMINE

ChlorproPAMIDE DimenHYDRINATEChlorproPAMIDE DimenHYDRINATE

HydrALAZINE HydrALAZINE

HydrOXYzineHydrOXYzine

PredniSONEPredniSONE

PrednisoLONEPrednisoLONE

Page 46: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

ExamplesExamples

Intended dose of 4 units in patient history Intended dose of 4 units in patient history interpreted as 44 units. “U” should be interpreted as 44 units. “U” should be written out as “unit.”written out as “unit.”

Page 47: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

ExamplesExamples

Intended dose of “.4 mg” interpreted as 4 Intended dose of “.4 mg” interpreted as 4 mg from medication order. Should be mg from medication order. Should be written as “0.4 mg.”written as “0.4 mg.”

Page 48: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,
Page 49: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

MICROSYSTEMMICROSYSTEM

PROSES PELAYANAN FARMASIPROSES PELAYANAN FARMASI

Page 50: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

PHARMACEUTICAL CARE PHARMACEUTICAL CARE PROCESSPROCESS

PHARMACEUTICAL CARE

PROCESS

DATA

ASSESSMENT

DRP

DOKTER KONSELING

Page 51: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,
Page 52: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

1.Pabrik

10.Penyiapan obat

Distribusi 4.Penyimpanan di R.Racik

3.Penyimpanan di gudang

Pemesanan apotik

2.Penerimaan

6.Penulisan Resep

5.Penerimaan Instruksi Dr

11Pemanggilan pasien

12.Penyerahan obat

Pemahaman Ketaatan

RANTAI PELAYANAN OBAT

8. Screening Resep

7.Status & DataPasien

9. Etiket

HK 2002

13Inform/Counseling

MEDICATION ERROR

COUNSELING OBAT

Keterangan

Screening resep :

•Administrasi error

•Pharmaceutical error

•Clinical error

OutcomeMonitoring

Page 53: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

1.1. PabrikPabrik

Inventarisasi Inventarisasi (LASA)(LASA) warningwarning

Cetakan Cetakan dosis yang berbedadosis yang berbeda tidak jelas di tidak jelas di kemasankemasan

Page 54: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

2. Penerimaan Obat2. Penerimaan Obat

No.Batch & ED, dll.No.Batch & ED, dll.

SegelSegel

Page 55: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

3. Penyimpanan di Gudang3. Penyimpanan di Gudang

Kemasan mirip Kemasan mirip warningwarning

Pemisahan High Allert MedicinePemisahan High Allert Medicine

PengelompokanPengelompokan sesuai farmakologi sesuai farmakologi

Page 56: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

4. Penyimpanan di Ruang Racik4. Penyimpanan di Ruang Racik

= gudang= gudang

Page 57: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

HIGHHIGH--ALERT MEDICATIONSALERT MEDICATIONSObat yang mengalami peningkatan risiko Obat yang mengalami peningkatan risiko

mencederai pasien bila terjadi medication mencederai pasien bila terjadi medication error:error:

Amiodaron, Colchicine, Chemoterapy agents,Amiodaron, Colchicine, Chemoterapy agents,

Heparin, Obat DM, InsulinHeparin, Obat DM, Insulin

Inj Lidocaine, MgSO4, Nitropruside, Potassium, Inj Lidocaine, MgSO4, Nitropruside, Potassium,

Hypertonic salineHypertonic saline

Methotrexate oral (non oncologic)Methotrexate oral (non oncologic)

Obat dengan index terapi sempit: Obat dengan index terapi sempit: anticonvulsant, digoxin, lithium, teofilin, anticonvulsant, digoxin, lithium, teofilin, warfarinwarfarin

Opioid Opioid

Page 58: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

OBAT ANTIDIABETOBAT ANTIDIABET

Page 59: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

ETIKET KOTAK OBATETIKET KOTAK OBAT

Page 60: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

5. Penerimaan Instruksi 5. Penerimaan Instruksi DokterDokter

Hindari LisanHindari Lisan: kalau terpaksa (karena : kalau terpaksa (karena cito),harus cito),harus dikonfirmasikan, didokumentasikan, kemudiadikonfirmasikan, didokumentasikan, kemudian diulang dengan dokumen yang sah. n diulang dengan dokumen yang sah.

Pelihara komunikasiPelihara komunikasi dengan dokter dan dengan dokter dan perawat dengan baik perawat dengan baik

Page 61: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

6a. Penerimaan &Penulisan 6a. Penerimaan &Penulisan ResepResep

Kalau tidak jelas, lebih baik bertanya Kalau tidak jelas, lebih baik bertanya walaupun dianggap bodoh dari pada walaupun dianggap bodoh dari pada menebakmenebak--nebak.nebak.

Resep dokter ditukar dengan nomor (utk Resep dokter ditukar dengan nomor (utk rawat jalan)rawat jalan)

Page 62: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

6b. Pemberian nomor tunggu6b. Pemberian nomor tunggu

Resep dokter ditukar dengan nomor (utk Resep dokter ditukar dengan nomor (utk rawat jalan)rawat jalan)

Page 63: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

6. Penerimaan &Penulisan 6. Penerimaan &Penulisan ResepResep

Tidak jelasTidak jelas, , bertanya bertanya

Resep dokter ditukar dengan nomor (utk Resep dokter ditukar dengan nomor (utk rawat jalan)rawat jalan)

Page 64: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

7. Status & Data Pasien7. Status & Data Pasien

Identifikasi PasienIdentifikasi Pasien lebih dari satu, dan lebih dari satu, dan penamaan pasien lebih dari satu nama.penamaan pasien lebih dari satu nama. Anak Anak Nama Ortu anakNama Ortu anak--anakanak

IsteriIsteri nama suami pasien.nama suami pasien.

Lansia Lansia nama anaknyanama anaknya

Alamat lengkap : RT/RW, No. Telpon/HP, dll.Alamat lengkap : RT/RW, No. Telpon/HP, dll.

Status pasienStatus pasien

Page 65: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

8. Screening Resep8. Screening Resep

Administration Error.Administration Error.

Pharmaceutical Error.Pharmaceutical Error.

Clinical ErrorClinical Error

Page 66: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

CLINICAL ERROR

ADMINISTRATION ERROR

PHARMACEUTICAL ERROR

SCREENING SCREENING RESEPRESEP

Page 67: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Administrativ Errors/

Prescribing Errors

Kejelasan instruksi

Kejelasan tulisan

Kelengkapan resep

Keaslian resep

Page 68: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

PHARMACEUTICAL ERRORS

Stabilitas

Cara pemberian

Bentuk sediaan

Dosis

Kesesuaian ketersediaan

Page 69: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

CLINICAL ERRORS

Alergi

Adverse drug reaction

Kesesuaian

Interactions

Dll

Jumlah obat

Cr pemberian

Dosis

Lama terapi

Drug - drug

Drug - disease

Hk 2003

Page 70: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

DRUG RELATED DRUG RELATED NEEDNEED

DRUG THERAPY DRUG THERAPY PROBLEMPROBLEM

%%

Indikasi tepatIndikasi tepat Terapi obat tidak Terapi obat tidak diperlukandiperlukan

8%8%

EfektivitasEfektivitas Salah obatSalah obat 15%15%

Dosis terlalu rendahDosis terlalu rendah 16%16%

SafetySafety Adverse Drug ReactionAdverse Drug Reaction 21%21%

Dosis terlalu tinggiDosis terlalu tinggi 6%6%

ComplianceCompliance Inappropriate Inappropriate compliancecompliance

11%11%

Kondisi tidak Kondisi tidak diobatidiobati

Membutuhkan terapi Membutuhkan terapi obat tambahanobat tambahan

23%23%

Page 71: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

9. Etiket9. Etiket

Cek ulang resep terhadap penulisan di Cek ulang resep terhadap penulisan di etiket, resep terhadap obat, cek etiket etiket, resep terhadap obat, cek etiket terhadap obat (segitiga emas).terhadap obat (segitiga emas).

1. resepnya1. resepnya

2. etiket2. etiket

3. obat3. obat

Page 72: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

. . Etiket

Page 73: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,
Page 74: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

10. Penyiapan Obat10. Penyiapan Obat

Lama penyiapan menentukan terjadinya Lama penyiapan menentukan terjadinya medication error (waktu cepat medication error (waktu cepat kemungkinan medication error makin kemungkinan medication error makin besar).besar).

Tempat kerja & fasilitasTempat kerja & fasilitas SOP:SOP:

Tata cara kerja, racikan, dll.Tata cara kerja, racikan, dll. Segitiga resepSegitiga resep--etiketetiket--obat.obat.

Page 75: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Prinsip kehandalan prosesPrinsip kehandalan proses

Kualitas, keselamatan, efektivitas harus Kualitas, keselamatan, efektivitas harus dirancang dan dibangun di dalam produkdirancang dan dibangun di dalam produk

Kualitas tidak dapat diinspeksi atau dites pada Kualitas tidak dapat diinspeksi atau dites pada produk akhirproduk akhir

Setiap langkah proses harus dikontrol untuk Setiap langkah proses harus dikontrol untuk memaksimalkan kemungkinan produk akhir memaksimalkan kemungkinan produk akhir sesuai dengan spesifikasisesuai dengan spesifikasi

Page 76: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,
Page 77: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,
Page 78: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,
Page 79: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

11. Pemanggilan Pasien11. Pemanggilan Pasien

Panggil sesuai resep (2 nama), pakai 2 Panggil sesuai resep (2 nama), pakai 2 identifikasi.identifikasi.

Cocokkan dengan nomor tunggu.Cocokkan dengan nomor tunggu.

Page 80: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

12. Penyerahan Obat12. Penyerahan Obat

Tukar dengan nomor tunggu. No tunggu Tukar dengan nomor tunggu. No tunggu ditempel di resepditempel di resep

Konfirmasi nama, alamat, kondisi pasien.Konfirmasi nama, alamat, kondisi pasien.

Page 81: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

13. Informasi / 13. Informasi / Counseling/Edukasi Counseling/Edukasi

3 Prime Questions.3 Prime Questions.

Perbaiki komunikasi dengan pasien.Perbaiki komunikasi dengan pasien.

Dokumentasi counseling.Dokumentasi counseling.

Edukasi pasien: satu dokter kecuali kalau Edukasi pasien: satu dokter kecuali kalau diperlukan, satu rumah sakit, satu diperlukan, satu rumah sakit, satu apotekapotek

Page 82: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,
Page 83: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

KNOWING IS NOT ENOUGH,KNOWING IS NOT ENOUGH,WE MUST APPLYWE MUST APPLY

WILLING IS NOT ENOUGH WILLING IS NOT ENOUGH WE MUSTWE MUST DODO

Page 84: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

QUALITY ASSURANCEQUALITY ASSURANCE

Page 85: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

QUALITY ASSURANCEQUALITY ASSURANCE

Page 86: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,
Page 87: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,
Page 88: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

PEMERIKSAAN KEDUA

OLEH APOTEKER ‘BACK’

BETUL

ARSIP

RESEP

DISKUSI ANTAR

APOTEKER

KONSULTASI

DOKTER

KONFIRMASI

PETUGAS

KOREKSI RESEP

SALAH

PEMERIKSAAN PERTAMA

OLEH APOTEKER ‘FRONT’PENYERAHAN OBAT KE

PASIEN

Menyusul

ke alamat

Pasien

QUALITY CONTROL RESEP

(Penanganan Koreksi Resep)

Pelayanan

Resep

R/

R/

R/

R/R/

R/

Page 89: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

KESIMPULANKESIMPULAN

PEMAHAMANPEMAHAMAN

Perubahan paradigma, Perubahan paradigma,

System aproach, human approachSystem aproach, human approach

PEMERINTAHPEMERINTAH

Penamaan/LASAPenamaan/LASA

PackagingPackaging

Informasi dalam packagingInformasi dalam packaging

Page 90: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

MACROSYSTEMMACROSYSTEMPELAYANAN DI RSPELAYANAN DI RS

Panitia Farmasi & Terapi ( PFT ) RSPanitia Farmasi & Terapi ( PFT ) RS STANDARISASI, STANDAR PELAYANANSTANDARISASI, STANDAR PELAYANAN

Formularium RSFormularium RS

KomiteKomite--komite & Program RSkomite & Program RS

No Blame CultureNo Blame Culture

SIM/IT Rumah SakitSIM/IT Rumah Sakit

Medication Record & No MedrecMedication Record & No Medrec

SDM dllSDM dll

Page 91: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

PELAYANAN FARMASI:PELAYANAN FARMASI:BUDAYA, SISTEM, PERILAKUBUDAYA, SISTEM, PERILAKU

Page 92: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

PEMBANGUNAN BUDAYAPEMBANGUNAN BUDAYA

Budaya Budaya

Pharmaceutical CarePharmaceutical Care

Patient SafetyPatient Safety

No Blame CultureNo Blame Culture

Continuous ImprovementContinuous Improvement

Long Life LearningLong Life Learning

Page 93: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

PEMBANGUNAN SISTEMPEMBANGUNAN SISTEM SISTEM MANAJEMENSISTEM MANAJEMEN

Pelayanan, Inventory, SDM, IT, Keuangan, QA, Pelayanan, Inventory, SDM, IT, Keuangan, QA,

LEADERSHIPLEADERSHIP ALURALUR SOPSOP SaranaSarana IT IT

LAN, Pelayanan, etiket, profil pasienLAN, Pelayanan, etiket, profil pasien

SDMSDM Kuali/kuantitasKuali/kuantitas

NO TUNGGUNO TUNGGU patient safety, delivery time, keadilan patient safety, delivery time, keadilan

Tools: Tools: LASA, LASA, Keranjang warna warni, Keranjang warna warni, PIN, PIN, Penyusunan OBAT di rak Penyusunan OBAT di rak high allert medicationhigh allert medication

Page 94: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

TOOLS COUNSELINGTOOLS COUNSELING

Cara pakai obat: kapan, bagaimana & Cara pakai obat: kapan, bagaimana & signa tambahan, kalau lupasigna tambahan, kalau lupa

Beers list (geriatri)Beers list (geriatri)

Obat tidak untuk kehamilan & menyusuiObat tidak untuk kehamilan & menyusui

Obat tidak untuk anakObat tidak untuk anak--anakanak

Obat yang harus dipantauObat yang harus dipantau

Obat tidak boleh diracikObat tidak boleh diracik

Daftar LASADaftar LASA

Obat dengan beberapa cara pakaiObat dengan beberapa cara pakai

Page 95: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

• Challenges & Benefits of Implementing a Barcode Point of Care Medication Administration System

Page 96: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

Wireless Laptop computerWireless Laptop computerwith a touch screen and with a touch screen and bar code scannerbar code scanner

Deployed on 148 beds Deployed on 148 beds ICU, CVU and MedICU, CVU and Med--Surg Surg Units on 10/31/2001.Units on 10/31/2001.

Average daily census of Average daily census of 100 patients on these units100 patients on these units

Average monthly Average monthly medication administrationsmedication administrationsof 50,000 doses.of 50,000 doses.

BPOC Bedside Device

Page 97: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

•• Nurse barcode scans name Nurse barcode scans name tagtag

•• Nurse barcode scans patient Nurse barcode scans patient identification braceletidentification bracelet

•• Patient MAR appears on Patient MAR appears on bedside laptopbedside laptop

•• Scheduled and prn meds are Scheduled and prn meds are scannedscanned

•• Warnings/alerts are issued Warnings/alerts are issued when indicatedwhen indicated

Barcode Technology

Page 98: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

PEMBANGUNAN PERILAKUPEMBANGUNAN PERILAKU Pharmaceutical ProcessPharmaceutical Process

Review, Review, reconciliationreconciliation

Counseling, Edukasi, InformasiCounseling, Edukasi, Informasi

MonitoringMonitoring

Up date ilmuUp date ilmu

Farmasi Klinis Farmasi Klinis

RasionalRasional

PolifarmasiPolifarmasi

Geriatri, pediatri dllGeriatri, pediatri dll

Counseling & toolsnyaCounseling & toolsnya

Self AssessmentSelf Assessment

Komunikasi : sejawat, dokter, perawat, PASIENKomunikasi : sejawat, dokter, perawat, PASIEN

DokumentasiDokumentasi

Page 99: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

PROSES EVALUASIPROSES EVALUASI

Apakah riwayat pengobatan pasien saat Apakah riwayat pengobatan pasien saat wawancara dokter terdokumentasi?wawancara dokter terdokumentasi?

Apakah obat yang diorder dokter sesuai Apakah obat yang diorder dokter sesuai dengan wawancara riwayat pengobatan dengan wawancara riwayat pengobatan dan diagnosa?dan diagnosa?

Apakah obat yang diorder paling rasional?Apakah obat yang diorder paling rasional?

Apakah oder obat dari dokter telah Apakah oder obat dari dokter telah diterima Farmasi dengan benar?diterima Farmasi dengan benar?

Page 100: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

PROSES EVALUASIPROSES EVALUASI

Apakah oder obat dari dokter telah dikaji Apakah oder obat dari dokter telah dikaji oleh Farmasi terhadap adanya DRP?oleh Farmasi terhadap adanya DRP?

Apakah Farmasi telah memilihkan obat Apakah Farmasi telah memilihkan obat yang tepat?yang tepat?

Apakah Farmasi telah menyiapkan obat Apakah Farmasi telah menyiapkan obat dengan benar?dengan benar?

Apakah Farmasi telah mendistribusikan Apakah Farmasi telah mendistribusikan dengan benar?dengan benar?

Page 101: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

PROSES EVALUASIPROSES EVALUASI

Apakah Farmasi telah mendidik stafnya Apakah Farmasi telah mendidik stafnya dengan benardengan benar

Apakah Farmasi telah melaksanakan KIE Apakah Farmasi telah melaksanakan KIE pasien dengan benar?pasien dengan benar?

Apakah Farmasi telah menjamin obat yang Apakah Farmasi telah menjamin obat yang benar untuk pasien yang tepat?benar untuk pasien yang tepat?

Page 102: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

PROSES EVALUASIPROSES EVALUASI

Apakah Farmasi telah menjamin bahwa Apakah Farmasi telah menjamin bahwa pasien memakai/makan/minum obat pasien memakai/makan/minum obat dengan benar, sesuai standard cara dengan benar, sesuai standard cara pemakaian obat tertentu ?pemakaian obat tertentu ?

Apakah Farmasi telah mendokumentasikan Apakah Farmasi telah mendokumentasikan proses ini?proses ini?

Page 103: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

PROSES EVALUASIPROSES EVALUASI

Apakah Farmasi memonitor respons obat Apakah Farmasi memonitor respons obat dan mendokumentasikannya? dan mendokumentasikannya?

Apakah Farmasi mengintervensi adverse Apakah Farmasi mengintervensi adverse reaction/error?reaction/error?

Apakah Farmasi melakukan pelaporan Apakah Farmasi melakukan pelaporan dalam program Patient safety?dalam program Patient safety?

Page 104: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

PUSTAKAPUSTAKA Pharmacist Scope of Practice, Pharmacist Scope of Practice, American College of American College of

Physicians Ann Intern Med. 1 Jan 2002Physicians Ann Intern Med. 1 Jan 2002

ISMP Medication Safety Self Assessment for ISMP Medication Safety Self Assessment for Hospitals, Hospitals, Institute for Safe Medication Practices, 2004Institute for Safe Medication Practices, 2004

Leadership Guide to Patient Safety , Leadership Guide to Patient Safety , Health Institute Health Institute for Healthcare Improvement, 2006for Healthcare Improvement, 2006

Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ. Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ. Pharmaceutical Care Pharmaceutical Care an Introduction, an Introduction, the Up John company 1992the Up John company 1992

Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ. Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ. Pharmaceutical Care Pharmaceutical Care Practice, Practice, the McGrawthe McGraw--Hill company 1998Hill company 1998

Cohen MR, Cohen MR, Medication ErrorMedication Error, American Pharmaceutical , American Pharmaceutical Association Foundation 2000Association Foundation 2000

Bates etal, Bates etal, Incidence Of Adverse Drug Events & Potensial Drug Incidence Of Adverse Drug Events & Potensial Drug EventsEvents, JAMA 1995; 274:29, JAMA 1995; 274:29--3434

Page 105: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

INSTITUSI & ORGANISASI

Institute for Safe Medication Practices Institute for Safe Medication Practices (ISMP)(ISMP)

www.ismp.orgwww.ismp.org

Institute of Medicine (IOM)Institute of Medicine (IOM)

National Patient Safety Foundation (NPSF)National Patient Safety Foundation (NPSF) www.amawww.ama--assn.orgassn.org

JCAHO JCAHO www.jointcommission.orgwww.jointcommission.org

National Patient Safety PartnershipNational Patient Safety Partnership

Page 106: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

VHA National Center for Patient SafetyVHA National Center for Patient Safety

National Coalition on Health CareNational Coalition on Health Care www.nchc.orgwww.nchc.org

Institute for Healthcare ImprovementInstitute for Healthcare Improvement www.ihi.orgwww.ihi.org

Page 107: PATIENT SAFETY MEDICATION ERROR fileKita sampai pada fase ”pilot error” di mana kita menyalahkan dokter. Bila terjadi kecelakaan karena obat kita juga menyalahkan pasien, farmasis,

“Safety is not a priority, it’s a way of life”

Paul O’NeillCEO Alcoa SteelCEO Alcoa Steel

Treasury SecretaryTreasury Secretary

Terima KasihTerima Kasih


EFILive Error Codescontent.efilive.com/documents/EFILive Error Codes.pdf4 EFILive USB driver Error Codes ($0001..$001F) Error Description Cause Action $0001 USB internal driver error

KATA PENGANTAR - komkatkaj.org · Hari ini kita mendengar dari Injil Markus tentang orang Farisi yang sering mengamati sikap dan perbuatan para murid. Mereka menyalahkan para murid

JULY 2016 menyalahkan orang lain, atau pun keadaan buruk yang sedang anda hadapi dan lalu menyalahkan Tuhan karena tidak menjawab doa-doa anda. Daripada anda frustasi dan menjadi tambah

Tataetika Cara kita bekerja - loreal-dam-front-corp-fr-cdn ... · persekitaran perniagaan kita, termasuk pesaing kita. Kita menjalankan perniagaan ini dengan penuh integriti: Kita

ERROR ERROR ERROR ERROR 1 VERBSLast2.pdfERROR ERROR ERROR ERROR ERROR ERROR ERROR ERROR ERROR 1 600 MOST USED REGULAR VERBS (EN SIK KULLANILAN DÜZENL F LLER) ngilizce de fiiller (eylemler)

Site S urvey Report - kplc.co.ke Rift Survey...Dept Projects Error! Unknown Error! Unknown document property name. Error! Unknown Error! Unknown Error! Unknown 2 Error! Unkn Error!

ACOPOS Error Texts error number: error text

Population Sample Bias/Error Sampling Error Coverage Error Non-Response Response Bias Measurement Error

Error handle-OOP(รูปแบบและลักษณะการ Error ในโปรแกรม)

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuhstaffnew.uny.ac.id/upload/132049942/pengabdian/... · • Jangan membuat alasan-alasan atau menyalahkan orang lain. Pemimpin selalu berkata,

Cover Self Hypno2 - belajarilmumanfaat.files.wordpress.com · Mari kita tutup mata kita, lalu sekitar 5 detik kemudian kita buka kembali mata kita, tentu kita dapat melakukannya dengan

BUMI KITA, RUMAH KITA SENDIRI Apapentingnyasihkonservasi?

Selamat Datang di · Pelatihan Modul 1: Atribusi Menyalahkan orang lain dan menyalahkan diri sendiri Selamat Datang di Penggunaan gambar di modul ini sudah mendapat ijin dari artis

Error y fuente de error

jurnal.pnl.ac.idjurnal.pnl.ac.id/wp-content/plugins/Flutter/files_flutter/... · psikologi yang paling dominan ... Menyalahkan orang lain karena kelemahannya, (5) ... Kooperatif Tipe

Error Code E Location Item Description · 7 7 7-5 7-5 Error Code > Error Code > Error Code Details > E000 to E069 Error Code > Error Code > Error Code Details > E000 to E069 E Code

Danang Setyo Budi Baskoro, M · menyalahkan masalah ataupun orang lain Klien yg menganggap dirinya menjadi korban dapat dibantu untuk menghindari itu Klien yg menyalahkan orang lain

 · 2017-09-06Read error in the sector ! Read error in the sector ! Read error in the sector ! Read error in the sector ! Read error in the sector ! Read error …

Error in Measurement Precision Accuracy Error Types Significant Digits Error Propagation

Error < < + Error

Semakin kita kenal, semakin kita peduli, semakin kita

Prinsip dan nilai kita - gfms.com · 2. Prinsip dan nilai kita 6 Kita mengutamakan pelanggan 6 Kita bertindak dengan cepat 6 Kita lakukan apa yang kita katakan 6 Kita menghargai kinerja

Error and Error Analysis. Types of error Random error – Unbiased error due to unpredictable fluctuations in the environment, measuring device, and so

Error Detection Correction - KU ITTCfrost/EECS_562/Error-Detection_EECS_562_Sp_2017.pdf · Error Detection & Correction Error-Detection 2 Error Detection ... –k redundant bits Error-Detection

Renungan Minggu, Renungan Minggu, 14114414 Febru Febru ... · ketidakterlibatan kita dengan cara menyalahkan orang lain/panitia/pengurus. Seperti Seperti Pilatus yang mencuci tangan

Quickbooks Error : Resolving H202 Error

core.ac.uk · kita menuding jari menyalahkan mana-mana pihak lain kerana harga barangan masih mahal. Kita juga perlu ingat bahawa situasi kenaikan harga barangan mungkin akan menjadi

Komitmen Kita kepada Pemegang Saham Kita

Pasangan kita adalah Kualitas diri kita

Error Absoluto Error Relativo

ERROR CODE TABLES - olympusftp.com Manuals VS-G Robot/error-e.pdf · ERROR CODE TABLES - olympusftp.com ... error

ERROR DE SCRIPTION FIELD ERROR C ODE ERROR DESCRIPTION

Managerial Error is also Human Error

Survey Error: Focus on Systematic Error. Total error Systematic error (bias) Random sampling error Total Survey Error: Components

PRINSIP KESOPANAN TINDAK TUTUR EKSPRESIF DALAM DRAMA ...eprints.undip.ac.id/56655/1/Skripsi_Fix.pdf · kasih, mengkritik, mengeluh, menyalahkan, mengucapkan selamat, menyanjung termasuk