ORIENTASI KARYAWAN KESELAMATAN PASIEN

RS HERMINA DAAN MOGOT

Oleh : Dr. Reli GiusmanMan. Mutu & Risiko

TAHUN 2016

KTD : 3,7%MENINGGAL : 13,6%

KTD : 2,9%MENINGGAL : 6,6%

ANGKA KEMATIAN KTD RAWAT INAP DI USA 33,6 JUTA/TAHUN

TAHUN 2000 Laporan INSTITUTE OF MEDICINE : TO ERR IS HUMAN, Building a Safer Health System

WHO TAHUN 2004

ANGKA KTD ANTARA 3,2 – 16,6%

Mengapa Patient Safety ???

DAMPAK KTD!!!

KTD

BIAYA

KONFLIK

SENGKETA MEDIS

MAL PRAKTEK

BLOW UPMUTU & CITRA RS

UNDANG-UNDANG KESELAMATAN PASIEN• UU NO 29 TAHUN 2004• UU NO 44 TAHUN 2009• PERMENKES 1691/VIII/2011

KESELAMATAN PASIEN RS

(PATIENT SAFETY)

Assesment

Identifikasi & Pengelolaan

Pelaporan & Analisis

Belajar & Tindak Lanjut

Implementasi

SASARANBUDAYA

KESELAMATAN

SISTEM KOMUNIKASI

PENDEKATAN REAKTIF RCA (ROOT CASE ANALYSIS) SISTEM

PELAPORAN,PEMBAHASAN,

MONITORING & EVALUASI

SPO BERDASAR EVIDENCE BASED

MUTU PELAYANAN BERKUALITAS DAN CITRA BAIK BAGI RS

MEMAHAMI TENTANG TANGGUNG JAWAB DAN NILAI KEMANUSIAAN

KEPERCAYAAN ANTARA DOKTER DAN PASIEN

MENGURANGI KTD

MANFAAT

STRUKTUR ORGANISASI Penanggung Jawab Keselamatan

Pasien RS Hermina Daan Mogot ialah Direktur

Ketua TIM KPRS : Wakil Direktur Medis

Sekretaris : Manajer Pelayanan Medis

Anggota : 1. Manajer Penunjang Medis2. Manajer Keperawatan3. Manajer Rumah Tangga4. Manajer Mutu5. Seluruh Kepala Instalasi

Pelayanan Medis

Penanggung Jawab KPRS

Ketua TIM KPRS

Anggota

Anggota

Anggota

Sekretaris

TATA LAKSANA

PELAYANAN

7 Standar Sasaran

Keselamatan Pasien

7 Langkah Sasaran

Keselamatan Pasien

6 Sasaran Keselamatan

Pasien

INSIDEN KESELAMATA

N PASIEN

SENTINEL(Cedera/Mati)

KTD(Cedera)

KTC (Tidak Cedera)

KNC(Nyaris)

KPC(Potensial)

KEJADIAN YANG DAPAT MENGAKIBATKAN /

BERPOTENSI HARM YANG TIDAK SEHARUSNYA TERJADI

(Glosarium KKP-RS)

V

PELAKSANA ATASAN TIM KESELAMATAN RS DIREKSI KPRS GROUP

Staf Terkait

TANGANI SEGERA Buat Kronologis

(1x24 jam)

INSIDEN

(KTC/KPC/KTD/

KNC/SENTINEL)

LAPORAN KEJADIAN Buat Laporan IKP

(2 X 24 JAM)

RISK Grading

Biru / Hijau

Kuning / Merah

SIMPLE INVESTIGASI

Maksimal 1 Minggu

Laporan Kejadian Hasil Investigasi

ANALISIS/REGRADING

Pembelajaran/ (Rekomendasi)

DIREKSI

KPRS GROUP

Feed Back ke Unit

RCA 2 Minggu

Menerima Laporan IKP, Hasil SI & RCA

Rapat

ALUR PELAPORAN INSIDENKESELAMATAN PASIEN

Tingkat Resiko Deskripsi Dampak

1 Tidak Signifikan

Tidak ada cedera

2 Minor a. Cedera ringan mis. Luka lecetb. Dapat diatasi dengan pertolongan

pertama

3 Moderat a. Cedera sedang mis. Luka robekb. Berkurangnya fungsi

motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.

c. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Mayor a. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh b. kehilangan fungsi motorik / sensorik /

psikologis atau intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan penyakit

5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

I. PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY

Level DESKRIPSI1 Rare(>5 thn/x) - JARANG TERJADI

2 Unlikely (2-5 thn/x) – HAMPIR TIDAK MUNGKIN

3 Possible (1-2 thn/x) – MUNGKIN TERJADI / bisa terjadi

4 Likely (Bebrp x /thn) – SANGAT MUNGKIN

5 Almost certain(Tiap mgg /bln)

– HAMPIR PASTI TERJADI

II. PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI

Probabilitas Tidak Signifikan

1

Minor2

Moderat3

Mayor4

Katastropik5

Sangat sering terjadi

(Tiap mgg/bln )5

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi( Bbrp kali / thn )

4Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin terjadi( 1-<2 kali / thn )

3Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang terjadi( >2-<5kali / thn )

2Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang terjadi

( >5 th/ kali )1

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

PENENTUAN BANDS RISIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN

Ekstrim ( sangat tinggi )

Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 harimembutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,

High ( tinggi )

Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,

Moderate (sedang )

Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu , manajer terkait sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko

Low ( rendah )

Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur

PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

Mengapa Pelaporan Penting ?

Pembelajaran

Dokumentasi,

analisis,

korektif /

preventif

Mutu

pelayanan RS

Apa Yang Harus Dilaporkan?

• Masalah keselamatan pasien

berisiko/berpotensi tuntutan hukum

• Masalah pelajaran mengeliminasi risiko

• Masalah risiko keuangan/peralatan

Siapa Yang Membuat Laporan?

Semua staf RS yang pertama menemukan

kejadian dan yang terlibat dalam

kejadian.

• CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi

DO• JANGAN lapor insiden > 48 jam • JANGAN menunda incident report

• JANGAN menambah catatan

medis pasien bila telah tercatat dalam incident report

• JANGAN letakkan incident report di rekam medis

• JANGAN membuat copy incident report

DON’T