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Projektbereich: Qualitätsförderung

Patientensicherheit –Systematische Analyse

von kritischen Ereignissen in der Arztpraxis

Dr. med. J. Rohe, MPH

Projektbereich: QualitätsförderungJohann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main

Inhalt

� 2 Definitionen von „Fehler“

� Einführung in die „Fehlertheorie“

� Systematische Analyse von kritischen Ereignissen in der Arztpraxis

� Systematische Analyse in Kleingruppenarbeit

� Darstellung der Ergebnisse

� Vermeidungsstrategien in Kleingruppenarbeit

� Zusammenfassung

� Ihre Meinung


Hintergrund dieser QZ-Sitzung

� November 2004 – QEP-Treffen in Berlin

� Auftrag der KBV-Verfahrensanweisung für QZ, zum Thema systematische Analyse zu erarbeiten

� Heute ist die allererste Premiere!!!

� Ich hoffe, dass alles klappt. J

� Bitte um konstruktives Feed-back am Ende des Abends

� Siehe Evaluationsbogen


Was ist ein Fehler?2 Definitionen


Was ist ein Fehler? Definition 1

Eine geplante Handlung erreicht das erwünschte Ziel nicht.- Der Handlung liegt entweder ein falscher Plan

zugrunde oder

- die Handlung wird nicht wie geplant durchgeführt.

(Reason J. Qual Health Care 1995; 4: 80-89.)


Was ist ein Fehler? Definition 2

„Das war eine Bedrohung für das

Wohlergehen des Patienten und sollte nicht passieren. Ich möchte nicht, dass es noch einmal passiert.“

(Primary Care International Study of Medical Errors, PCISME)


Was ist ein kritisches Ereignis (KE)?

Sammelbegriff für:

� Unerwünschte Ereignisse

� Unfälle

� Behandlungsschaden

� Beinahe-Behandlungsschaden

� kann aus einem Fehler entstehen

� kann große oder kleine Probleme bezeichnen

� wird im weiteren Verlauf als Sammelbegriff verwendet und mit ‚KE‘ abgekürzt


Theorie zur Entstehung von kritischen Ereignissen


Aktives und latentes Versagen(active and latent human failure)

� „Aktives Versagen sind unsichere Handlungen, die von jenen am ‚scharfen Ende‘ des Systems begangen werden.“

- Menschen an der Schnittstelle Mensch-System (Piloten, Ärzte, Krankenschwestern)

- unmittelbare Auswirkungen(Reason J. Qual Health Care 1995; 4: 80-89.)


Aktives und latentes Versagen(active and latent human failure)

� „Latentes Versagen entsteht durch Entscheidungen, die auf den höheren Stufen einer Organisation gefällt werden.“ (z.B. Management)- Werden meist erst dann offensichtlich, wenn sie mit

anderen Faktoren zusammentreffen und die Sicherheitsbarrieren des Systems durchbrechen.

(Reason J. Qual Health Care 1995; 4: 80-89.)

Reason‘s Swiss Cheese Model of Defences

Psychologische Vorläufer

Unsichere Handlungen

(Aktives Versagen)

Sicherheitsbarrieren

Lokale AuslöserUntypische

BedingungenLatentes Versagen

kritisches Ereignis / Unfall

Gefahr


Bedingungen


Umgang mit kritischen EreignissenVergangenheit und Zukunft


Die personenorientierte Perspektive– Vergangenheit

Ein kritisches Ereignis / Fehler tritt auf:

� „Es gibt eben Einzelpersonen, die Fehler machen”– bestimmte Einzelpersonen sind „nachlässig, leichtsinnig und schuld“.

� Die Einzelperson wird beschuldigt, bestraft undfortgebildet sowie ermahnt, „besser aufzupassen“.

� Die so „optimierte Einzelperson“ soll die Sicherheit verbessern.

(nach Fletcher, NPSA 11/2003 und Reason 1994)


� Menschen machen Fehler!

� Fehlerträchtige Situationen und schlechtes organisatorisches Design verursachen Fehler.

� Der Schwerpunkt liegt auf allen verursachenden Faktoren, nicht nur auf den Handlungen einzelner.

� Geräte und Prozesse (das System) müssenverändert werden, um die Sicherheit zu verbessern.

(nach Fletcher, NPSA 11/2003 und Reason 1994)

Die systemorientierte Perspektive der Fehlerforschung – Zukunft

Psychologische Vorläufer

Unsichere Handlungen

(Aktives Versagen)

Sicherheitsbarrieren


BedingungenLatentes Versagen

unerwünschtes Ereignis / Unfall

Kein Verfahren für Marcumar-Patienten

Arzt gestresst:

Geburtstag der Tochter

AHLab

Patient

Computer kaputtGrippe-Zeit

INR/Quick Test INR von 5 erst

nach 2 Tagen bemerkt

Reason‘s Swiss Cheese Model of DefencesBeispiel


Fazit der Fehlertheorie

� Kritische Ereignisse und Fehler haben häufig „systemimmanente“ Ursachen

� Diese sollten gefunden und beseitigt werden, um kritische Ereignisse zu vermeiden

� Das System muss verbessert werden

� Systematische Analyse von kritischen Ereignissen ist dafür notwendig


Systematische Analyse von KE


Wege zum Ziel

� Wie kommt man auf die tieferen Ebenen?

� Wie kann man das in der Arztpraxis umsetzen?


Modell für die systematische Analyse von KE in der Arztpraxis

� Beruht auf Modellen aus Krankenhäusern

� Ist eine „Mischung“ aus strukturierter Herangehensweise und Teamsitzung

⇒ Teamsitzung unterstützt durch- „Gebrauchsanweisung“

- Fragen-Checkliste (Seite 4)

- Blanko-Formular (Seite 5)


Ablauf einer systematischen Analyse in der Arztpraxis (I):

� Suche nach geeignetem kritischen Ereignis- Fehlerbuch

- „fiktiver Mecker- und Lob-Patient“ in Praxis-Software

- Kummerkasten

� Teamsitzung- freiwillig

- ohne Vorwürfe (blame-free)

- streng vertraulich (aus rechtlichen Gründen sollten KEINE Patientennamen oder andere Daten notiert werden)

- berufsgruppenübergreifend

- reflektierend und lehrreich


Ablauf einer systematischen Analyse in der Arztpraxis (II):

� Chronologie des kritischen Ereignisses festlegen- Blanko-Formular

� Systemgründe suchen und finden- Blanko-Formular

- Fragen-Checkliste zu systematischen Ursachen

� Vermeidungsstrategien gemeinsam überlegen


Fragen-Checkliste siehe „Gebrauchsanweisung“ Seite 4

Fragen zu folgenden Bereichen:

� Patientenfaktoren

� Faktoren der Tätigkeit (Art der Aufgabe)

� Individuelle Faktoren des Mitarbeiters

� Teamfaktoren

� Arbeitsbedingungen

� Organisations- und Managementfaktoren

� Kontext der Institution


Ausschnitt aus Fragen-Checkliste4. Teamfaktoren

a) Verbale Kommunikation- War die Kommunikation akkurat, vollständig, ohne Jargon und

unmissverständlich?

- Gab es Mechanismen zu überprüfen, ob die Kommunikation adäquat war? z.B.: „read back“, Bestätigung von Nachrichten

b) Geschriebene Kommunikation- Sind die Patientenakten übersichtlich, lesbar und vollständig?

- Sind Unterschriften lesbar?

c) Supervision und „Hilfesuchen“- Ist es in der Arztpraxis üblich, bei Fragen oder Unsicherheiten jemand anderen

zu fragen / sich Hilfe zu holen?

d) Teamstruktur (Übereinstimmung, Zusammensetzung, Führung etc.)- Sind Verantwortungen und Arbeitsbereiche klar definiert?

- Werden Mitarbeiter nach kritischen Ereignissen / Fehlern ausreichend unterstützt?

- Gibt es persönliche Konflikte zwischen den Mitarbeitern?

Blanko-Formular, siehe Seite 5


Und jetzt?

� Fragen zum Vortrag?

� Simulation einer Teamsitzung in einer Arztpraxis

� In Kleingruppen

� An Beispiel-KE (Seite 7) oder eigenem KE

� Wenn gewünscht, können 1-2 Teilnehmer der Kleingruppe die Perspektive einer Arzthelferin oder anderer involvierter Mitarbeiter übernehmen


Kleingruppenarbeit Phase 1: Systematische Analyse eines KE (10 Min)

� Systematische Analyse von einem Beispiel-KE oder einem eigenen KE- mit Blanko-Formular

- mithilfe der Fragen-Checkliste

⇒ Finden der beeinflussenden Faktoren

� Fehlende Informationen sollen / dürfen erfunden werden

� Danach kurze Vorstellung der wichtigsten beeinflussenden Faktoren


Ergebnisse

Privat-Patientin möchte keinen Hausbesuch

Kommunikation in Praxis über hohe Dosis

Mündliche Anordnung an Pflegeheim

Beispielfehler 2:

Beeinflussende Faktoren


Ergebnisse

Arbeitsablauf des Arztes

Kommunikation zwischen AH und Arzt

Zeitdruck durch Patient

Beispielfehler 3:

Beeinflussende Faktoren (Auf Moderationsplakat)


Kleingruppenarbeit Phase 2: Mögliche Vermeidungsstrategien (5 Min)

� Entwurf von möglichen Vermeidungsstrategien zu den beeinflussenden Faktoren

� Aussagen wie„Arzthelferin / Ärztin / Arzt muss besser aufpassen.“sollten vermieden werden

� Eine Strategie kann z.B. die Veränderung eines Ablaufs sein oderz.B. klare Regeln für die Kommunikation

� Beispiele für Sicherheitsbarrieren finden sich unter 1.2.5, Seite 3 der Gebrauchsanweisung

� Formular auf Seite 6

� Danach kurze Vorstellung der wichtigsten Vermeidungsstrategien


Ihre Meinung

� Zu komplex? Zu kompliziert?

� Zuviel Theorie?

� Andere Möglichkeiten?

� Umsetzbar?

� Wie sind die Beispiele?

� Evaluationsbogen

Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit!

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