Patientenversorgung in der Nacht

auf akutpsychiatrischen Stationen

Zeitgebundene Kontrollgange oder individuelle

Kontaktmodi aufgrund von Risikoeinschätzungen

Autoren

Durrer Michael, MScN, arbeitet seit sieben Jahren auf einer der im Projekt involvierten

Akutstationen in der Luzerner Psychiatrie. Zum Zeitpunkt des Projekts als Pflegefachexperte

(BScN), aktuell als Pflegeexperte APN im Bereich Akutpsychiatrie.

Zemp Dominic, BScN, arbeitet seit vier Jahren auf einer der im Projekt involvierten

Akutstationen in der Funktion als Pflegefachexperte in der Luzerner Psychiatrie.

Korrespondenzadresse:

Luzerner Psychiatrie

Michael Durrer

Schafmattstrasse1

4915 St. Urban

Kontakt: michael.durrer@lups.ch, 0588564789

St. Urban: 05.12.2017

Zusammenfassung

Phänomen: In der Pflege herrscht das weitverbreitete Phänomen, dass in der Nacht alle

zwei Stunden ein „Kontrollgang“ durchgeführt werden muss. Der Nutzen dieser

Kontrollgänge wurde in Frage gestellt.

Ziele: Den Überwachungsmodus, mittels Einbezug der vorhandenen Fachliteratur,

Expertenmeinungen und Patientenpräferenzen zu überprüfen und zu optimieren.

Vorgehen: Im Rahmen der IST-Analyse wurden Interviews mit Patient/innen und Pflegenden

und eine Literaturrecherche durchgeführt. Die zusammengeführten Ergebnisse wurden in

einer interdisziplinären Fachgruppe diskutiert und im Anschluss daran ein neues Konzept

erstellt und eingeführt. Nach einer Durchführungsphase von 6 Monaten wurde das Konzept

mittels zwei Fokusgruppeninterviews evaluiert.

Konzept: Das Konzept beinhaltet eine neue Vorgehensweise der Einschätzung und

Kontaktierung der Patient/innen nach ihrer individuellen Situation und unter Einbezug ihrer

Präferenzen.

Evaluation: Die Kernaussagen der Fokusgruppeninterviews wurden kategorisiert und sind:

Partizipation, Sicherheit, Wohlbefinden und Privatsphäre, und weitere Veränderungen.

Schlussfolgerungen: Neu werden die Patient/innen in die Entscheidungsfindung über die

Festlegung des Kontaktmodus miteinbezogen. Durch das neue Konzept steht den

Pflegenden in ihrem Handeln mehr Eigenständigkeit und fachliche Kompetenz zu.

Zeitgebundene Kontrollgänge wie das „2-stündliche Runden“ in der Nacht bilden eine Illusion

von Sicherheit, welche bei genauerer Betrachtung keine ist. Die Evaluation zeigt, dass ein

individuelles, patientenorientiertes und sicherheitsorientiertes Konzept die Erwartungen an

die Patientenversorgung besser erfüllen kann.

Einleitung

In der Pflege herrscht das weitverbreitete Phänomen, dass in der Nacht alle zwei Stunden

ein „Kontrollgang“ bei den Patient/innen gemacht werden muss. Diese Regelung gilt aktuell

in mehreren psychiatrischen Kliniken in der Schweiz, auch in der Luzerner Psychiatrie.

Dieser Kontrollgang etablierte sich in der Pflege unter dem Begriff „Runden“. Für dieses

Vorgehen gibt es gegenwärtig keine genaue Rechtsgrundlage und auch dessen Zweck ist

unklar (Böhme, 2014). Der Zwei-Stunden- Turnus ist auf die Soldatenversorgung von

Florence Nightingale im Krimkrieg zurückzuführen.

In der Praxis der Akutpsychiatrie führte diese Regelung zu Diskussionen über die Diskrepanz

zwischen der damit gewährleisteten Sicherheit sowie der individuellen und

patientenorientierten Versorgung. Diese Haltungsänderungen können der Recovery-

Bewegung zugewiesen werden, die auch in der lups einen Teil der Unternehmensstrategie

darstellt. Dabei spielen Begriff e wie Selbstmanagement, Empowerment, Machtübertragung,

Aufbau von partnerschaftlichen Beziehungen und andere eine zentrale Rolle (Slade, 2009).

Zudem nahmen die Pflegenden der Luzerner Psychiatrie zunehmend eine Abwägung

zwischen der möglichen Störung des Schlafs der Patient/innen und dem resultierendem

Nutzen des 2-stündlichen „Rundens“ vor. Bekanntlich weisen psychisch erkrankte Menschen

besonders häufig Schlafstörungen auf. In der Schweiz zeigen 90 % der Menschen mit

starken depressiven Symptomen diese Beschwerden (Baer, Schuler, Füglister-Dousse

&Moreau-Gruet, 2013). Um die aktuelle Praxis zu überprüfen, wurde in der Luzerner

Psychiatrie ein Projekt lanciert, um das scheinbar vorherrschende Problem zu deklarieren

und aufgrund dessen einen Veränderungsprozess eizuleiten.

Sicherheit wie individueller Situation entsprechen

Die vorgenommene Ist-Analyse bestätigte die Annahme des Bedarfs einer Veränderung der

bestehenden Regelung. Im Rahmen der Ist-Analyse ging aus den acht durchgeführten

Patienteninterviews hervor, dass Patient/innen einerseits eine Reduktion der Störungen

durch das „Runden“ auf ein Minimum erwarten und andererseits, dass die Betreuung der

Pflege nach ihrem individuellen Gesundheitszustand erfolgt.

Ein Patient äusserte in den Interviews, er erwartet jederzeit mit dem Nachtdienst

Fragen klären und Anliegen deponieren zu können, dass der Nachtdienst bei

Schlafstörungen Ideen habe diesen zu begegnen, und leise ins Zimmer gegangen

wird, um zu schauen, ob alles in Ordnung sei.

Die Patient/innen wollen in die Entscheidung über den festzulegenden Kontaktmodus mit

einbezogen werden.

Eine Patientin meinte auf die Frage, wie oft der Nachtdienst vorbeikommen soll, dass

es darauf ankomme, wie es ihr gehe. Es solle mit ihr abgemacht werden, wie oft

„Runden“ sinnvoll sei.

Nebst den Veränderungsvorschlägen der Patient/innen wünschen sich die Pflegenden mehr

Freiheit in der Entscheidungsbefugnis und im Anwenden ihrer Fachkompetenz. Sie wollen in

der Nacht eine Betreuung gewährleisten, die sowohl den Sicherheitsaspekten wie auch der

individuellen Patientensituation entspricht.

Ziele des Projekts:

Das Projekt beinhaltete folgende Hauptziele:

1. Der von der Pflege bis anhin geleistete Überwachungsmodus der Patient/innen während

der Nacht, wird mittels Einbezug der vorhandenen Fachliteratur, Expertenmeinungen und

Patientenpräferenzen überprüft und optimiert.

2. Es wird eine Empfehlung (Konzept „aktive Patientenkontakte in der Nacht“) erarbeitet,

welche Pflegende im Nachtdienst darin unterstutzt, eigene und individuelle Entscheidungen

bezüglich des Kontaktmodus zu treffen. Dabei sollen der Einbezug von rechtlichen und

fachlichen Aspekten, sowie Patientenpräferenzen eine zentrale Rolle spielen.

Methode

Setting und Population:

Das Setting setzt sich aus vier stationären Akutstationen der Luzerner Psychiatrie am

Standort St. Urban (Pilotstationen) zusammen. Die vier Stationen sind allgemeine teiloffene

Akut-Aufnahmestationen mit je 17 Betten und einem Intensiv-Zimmer. Im Nachtdienst ist pro

Station eine Pflegefachkraft präsent. Diese wird bei Bedarf durch eine Pflegefachkraft

(„Laufnachtdienst“) unterstutzt. Nebst dem Pflegepersonal hat ein(e) Assistenzarzt/-ärztin

Pikettdienst und kann hinzugezogen werden. Auf den vier Akutstationen sind erwachsene

Patient/innen zwischen 18 und 65 Jahren stationiert und weisen nach ICD-10 F-Diagnosen

auf (Dilling & Freyberger, 2014)

Konzepterstellung

Zur Erstellung des Konzepts „Aktive Patientenkontakte in der Nacht“ wurden im Rahmen der

Ist-Analyse Interviews mit Patient/innen und Pflegenden durchgeführt. Anschliessend fand

eine Literaturrecherche statt. Die zusammengeführten Ergebnisse wurden in einer

interdisziplinären Fachdiskussion in Bezug auf Relevanz und Handhabbarkeit überarbeitet

und finalisiert. Teilnehmende an der Diskussion waren eine pflegerische Stationsleitung, eine

pflegende Nachtdiensthabende, ein Pflegefachexperte einer Akutstation, ein Pflegeexperte,

eine Expertin aus Erfahrung (PEER), ein Psychologe und ein Oberarzt. Die Moderation

führte die Projektleitung durch. Aus der Fachdiskussion resultierte eine Indikatoren-Liste für

die Einschätzung und Planung der Patientenbetreuung von Pflegenden in der Nacht.

Interviews der Ist-Analyse: Patient/innen und Pflegende

Es fanden acht semi-strukturierte Patienteninterviews (zwei von jeder Station) an je 15–20

Minuten statt. Dazu nahmen vier Frauen und vier Männer teil. Die Aufenthaltsdauer der

Patient/innen zum Zeitpunkt der Interviews lag zwischen 10 Tagen und 7 Monaten. Es

wurden ausschliesslich Patient/innen rekrutiert, welche sich in der Rehabilitationsphase

befanden. Die Patient/innen nahmen freiwillig teil und unterschrieben eine

Einverständniserklärung, nachdem sie über den Hintergrund des Projekts informiert wurden.

Mit fünf Pflegenden, welche ausschliesslich oder regelmässig Nachtdienste absolvieren,

wurden offene Interviews durchgeführt. Die Schwerpunkte dabei lagen einerseits auf der

Erfahrung mit der aktuellen Regelung und andererseits auf den Gefahren und Chancen für

eine Veränderung der bestehenden Regelung. Die Auswertung aller Interviews erfolgte

schriftlich.

Literaturrecherche

Um die Ergebnisse der Interviews zu ergänzen fand eine Literatursuche im Juni 2014 statt.

Diese erfolgte zum einen in Studiendatenbanken (PsycInfo, Pubmed und Cochrane Library)

und zum anderen auf Guideline Webseiten (Tripdata-base, NICE, Arztbibliothek und AWMF).

Unter Berücksichtigung der festgelegten Limitierungen und der Ein- und Ausschlusskriterien

aufgrund der Praxismerkmale der Akutstationen der Luzerner Psychiatrie, konnten

abschliessend eine systematische Review mit zwei Studien und eine Guideline verwendet

werden (Tab. 1). Alle Evidenzen wurden mittels Checklisten auf ihre methodologische

Qualität beurteilt.

Tabelle 1: Verwendete Evidenzen zur Erstellung des Konzepts „Aktive Patientenkontakte in der Nacht“

(Durrer & Zemp, 2014)

Art der Evidenz Titel der Evidenz

Guideline Assessment and care of adults at risk for suicidal ideation and behaviour5.

Systematische Review Die intensive Überwachung von Patienten in der stationären psychiatrischen Akutversorgung

6.

Einzelstudie Under the gaze of staff: Special observation as surveillance7.

Einzelstudie Continuous observation for psychiatric inpatients: a critical evaluation8.

Implementierung

Nach Fertigstellung des Konzepts „Aktive Patientenkontakte in der Nacht“ wurden die

Pflegeteams der Akutstationen in Bezug auf den Inhalt und die Handhabbarkeit des

Konzepts im November 2014 geschult. Die Schulungen führten die Projektleiter durch und

dauerten jeweils eine Stunde. Schwerpunkt dabei war die praktische Übung anhand aktueller

Patientenbeispiele. Nach den Schulungen trat das neue Konzept in Kraft. Nach dem ersten

Nachtdienst- Arbeitsblock gab die Projektleitung den Pflegenden ein schriftliches Feedback.

Es wurde Stellung zur Umsetzung der neuen Strukturen und der vorgenommenen

Patientendokumentation bezogen. Nach Abschluss der Feedbackrunde übergab die

Projektleitung das weitere Monitoring den jeweiligen Pflegefachexperten/innen der Stationen.

Zudem wurde den Stationen ein FAQ zur Verfügung gestellt, welches fortlaufend aktualisiert

wurde.

Evaluation

Nach einer Durchführungsphase von sechs Monaten fand im Mai 2015 die Evaluation des

Projekts statt. Dazu führte die Projektleitung zwei Fokusgruppeninterviews durch, eines mit

Patient/innen und eines mit Pflegenden. Die Ergebnisse beider Interviews wurden analysiert

und kategorisiert.

Fokusgruppeninterviews

Die Ein- und Ausschlusskriterien sind analog zu den Interviews der Ist-Analyse. Es wurden

sechs Teilnehmer/innen angefragt, über das Projekt informiert und eine schriftliche

Einwilligung zur Teilnahme eingeholt. Das Fokusgruppeninterview erfolgte mit einem

semistrukturierten Interviewleitfaden unter der Moderation der Projektleitung. Am Interview

nahm ebenfalls eine Expertin aus Erfahrung (PEER) teil. Zwei Personen fungierten als

Beobachter/in und notierten die Inhalte der Diskussion. Im Rahmen von 60 Minuten

schilderten die Interviewteilnehmenden ihre Erfahrungen in Bezug auf den Nachtdienst.

Anschließend wurde dasselbe Procedere mit sechs Pflegenden, welche ausschließlich oder

regelmässig Nachtdienste absolvieren, durchgeführt.

Ergebnisse/Erfahrungen

Der Tabelle 2 sind die finalen Indikatoren aus der interdisziplinären Gruppendiskussion zu

entnehmen.

Tabelle 2: Indikatoren zur Risikoeinschätzung und Planung der aktiven Patientenkontakte (Durrer & Zemp,

2014)

Wunsch der Patient/innen

besondere Anliegen zu Kontakten

Fachwissen, Erfahrung, Intuition

Risikokriterien

Zustandsveränderung

somatisch / psychisch → Verwirrtheit, Desorientierung, Krisen am Tag, Medikamentenneueinstellung

Instabiler Zustand

akutes Delir, akuter Entzugsverlauf, Sturzgefahr

Einschätzung Tagesdienst

Fürsorgerische Unterbringung vorhanden, geschlossener Status, kein Ausgang, noch kein Wochenende zu Hause geschlafen

Nächtlicher Grundpflegebedarf

Inkontinenz

Neueintritte

Erste Nacht im Arbeitsblock

Fluchtgefahr oder besondere Aufsichtspflicht

Potenzielle Selbst- und Fremdgefährdung

Brœset-Summenscore

Zurückweisung der Fix- oder Reservemedikation

Suizidalität, Isolation und Fixation → Anwendung der lups -Standards → Das Konzept „aktive Patientenkontakte in der Nacht“ kommt nicht zur Anwendung.

Schlafstörungen, unruhiger Schlaf / qualitativ tiefer Schlaf, keine Schlafstörungen

Reizüberflutung von der Umwelt

Bei diesen beiden Kriterien ist je nach Situation "mehr" oder "weniger" Kontakt angebracht. Es gilt situativ in Bezug des vorhandenen Kontexts zu beurteilen.

Definition „Aktive Patientenkontakte“

Unter aktivem Patientenkontakt ist das Aufsuchen der Patient/innen durch die diensthabende

Pflegende in Form von (a) akustischem (Atmung, Geräusch, Schnarchen etc.), (b) Sicht-

und/oder (c) Sprechkontakt zu verstehen. Zweck des aktiven Patientenkontakts ist die

Einschätzung des Zustands der Patient/innen.

Neue Regelung und Anwendung der Indikatorenliste

Zum Auftakt des Nachtdienstes sind die Patient/innen aufzusuchen. Gleichfalls am Ende des

Dienstes vor dem Übergaberapport. Zwischenzeitlich wird die Anzahl der aktiven

Patientenkontakte durch die systematische Einschätzung anhand individueller

Risikokriterien, Erfahrungswerten und unter Einbezug des Patientenwunsches durchgeführt

(Indikatorenliste). Die Risikoeinschätzungen werden im ersten Nachtdienst des

Arbeitsblocks, bei Neueintritten und Zustandsveränderungen durchgeführt und dokumentiert

(siehe Abb. 1).

Die Indikatorenliste ist nicht als Checkliste zu verwenden, sondern hat einen reflektierenden

Charakter und soll den Pflegenden als Unterstützung für die Einschätzung und

Dokumentation der klinischen Zustandsbilder der Patient/innen dienen. Weitere fachliche

Argumente, die von Pflegenden angewendet werden können, sind damit nicht

ausgeschlossen.

Evaluation des Projekts

Die Kernaussagen der Fokusgruppeninterviews können in vier Kategorien eingeteilt werden

(Abb. 2); Partizipation, Sicherheit, Wohlbefinden und Privatsphäre sowie Veränderungen aus

Sicht der Pflege. Die ersten zwei Kategorien entstanden aus Aussagen von Pflegenden und

Patient/innen. Die zweite Kategorie aus dem Interview mit den Patient/innen und die letzte

Kategorie aus dem Interview mit Pflegenden.

Grafik 2: Kategorien zum Erleben des Nachtdienstes (Durrer & Zemp, 2014).

Partizipation

Der Einbezug der Patient/innen in die Planung der pflegerischen Betreuung wurde in beiden

Interviews stark hervorgehoben. Patient/innen nehmen die Betreuung sehr unterschiedlich

und personenabhängig wahr,

„bei mir ist es sehr unterschiedlich, ein Pfleger hat gesagt, er kommt nicht mehr zu

mir schauen aber die anderen Nachtwächter sagen jeweils sie kommen ab und zu, zu

mir schauen, es ist so wie individuell (…)‟

jedoch fühlen sie sich allgemein ernst genommen und betrachten den Nachtdienst als

aufmerksam.

„Absprechen wenn nötig (…) sie schauen sehr gut, wenn ich dann [ins Bett] gehe,

kommen sie dann halt mehr, sie sprechen das schon immer situativ ab (…)‟.

Partizipation

Sicherheit

Wohlbefinden und Privatsphäre

Veränderungen aus Sicht der Pflege

Übergabe - Risikoeinschätzung - aktive Patientenkontakte - Übergabe

Dokumentation Dokumentation

Grafik 1: Neugestaltung des Nachtdienstes (Durrer & Zemp, 2014).

Pflegende fühlen sich freier in der Patientenbetreuung und die Legitimation, die Patient/innen

mit einbeziehen zu können, ist sehr wertvoll. So können beispielsweise individuelle

Abmachungen und Absprachen mit Patient/innen getroffen werden.

Dem obligatorischen Erstkontakt des Nachtdienstes wird ebenfalls beiderseits eine große

Bedeutung zugeschrieben. Zu Beginn waren Patient/innen teilweise erstaunt und überfordert

damit, dass der Nachtdienst nach ihren Präferenzen fragte.

„Am Anfang war ich ziemlich erstaunt gewesen, als sie die Frage gestellt haben, weil

man irgendwie annimmt oder auch vom Spital her, dass halt jemand kommt und das

anders, habe ich mir noch gar nicht überlegt, dass das eigentlich auch geht (…)‟.

Mit der Zeit jedoch vermittelt das aktive auf Patient/innen Zugehen mehrheitlich Sicherheit.

Es gibt Orientierung und die Patient/innen wissen, wer für sie da ist.

„Bei mir auch, also einfach das wissen dass regelmässig [kontaktiert wird], so wie

man es halt abgemacht hat, wenn etwas wäre oder so (…)‟.

„Einfach dass jemand da ist, dass man weiss dass wenn man Probleme hat, dass

man sich melden kann (…)‟.

Pflegende nutzen beim Erstkontakt sogleich die Gelegenheit, sich einen Eindruck zu

verschaff en und können darauf basierend die Betreuung planen. Sie fragen, wie viele

Kontakte gewünscht sind oder wie allgemein die Betreuung in der Nacht gestaltet werden

soll. Dabei kommt es vor, dass es unterschiedliche Ansichten gibt. In dem Fall gehen

Pflegende dem Wunsch der Patient/innen nach mehr Kontakten eher entgegen als dem

Wunsch nach weniger Ansprache. Obwohl Erstkontakt und Begrüssungs-Runde geschätzt

werden, gilt es anzumerken, dass es nicht von allen Patient/innen und Pflegenden als

elementar angesehen wird. Dies ist vor allem bei selbständigen Patient/innen, die sich selber

melden können der Fall.

„Bei mir ist es eine Ausnahme, zum Beispiel, bei mir muss sie sich auch nicht

vorstellen, weil ich weiss, dass immer irgendjemand da ist. Ich muss nicht wissen

wer. Ich weiss einfach, dass wenn ich etwas benötige, kann ich nach vorne gehen

und fragen (…)‟.

Es kommt vor, dass Patient/innen bereits schlafen, wenn der Nachtdienst mit dem Dienst

beginnt und deshalb auch keine Kontakte wahrgenommen wurden.

Sicherheit

Die Einführung des Konzepts zeigte, dass ein hohes Sicherheitsgefühl, sowohl für

Patient/innen, als auch für Pflegende entstanden ist. Was Pflegenden Sicherheit vermittelt,

ist der erste Patientenkontakt mit der anschliessenden Dokumentation, wie auch die

Selbstreflexion, die während dessen geschieht. Bei der Durchführung spielen Intuition und

Erfahrung eine zentrale Rolle.

Bei Patient/innen sind es das aktive Nachfragen, der Einbezug, das Anbieten von

Abmachungen und das Wissen, dass jemand da ist, was Sicherheit vermittelt.

„Dann kann man zwischen durch aufstehen, wenn es einem nicht gut ist und kann mit

der Pflegerin hinsitzen und diskutieren. Das finde ich noch ganz gut, dass sie sich

dann noch Zeit nimmt für einem (…)‟.

Bereits zu sehen, dass jemand da ist, kann ausreichen sowie die Frage an sich, ob sie sich

selber melden können. Die Betreuung wird je nach Zustandsbild der Patient/innen

angepasst. Diese flexible Vorgehensweise in der Handhabung des Konzepts gibt Sicherheit.

Wohlbefinden und Privatsphäre aus Sicht der Patient/innen

Allgemein wird der Privatsphäre grosse Beachtung geschenkt und individuelle Anliegen vom

Pflegepersonal respektiert, wie beispielsweise jene der Abend- oder Morgenrituale. Der

einflussreichste Faktor für Wohlbefinden und Privatsphäre der Patient/innen ist die

allgemeine Geräuschkulisse auf der Station. Als störend werden schnarchende

Zimmernachbarn, laut sprechende Pflegende auf dem Gang, Zimmertüren und weitere

Beispiele genannt.

„Wenn sie mit dem Zimmernachbar redet, muss das nicht so laut sein, dass ich es

auch höre und erwache (…)‟.

Zum Wohlbefinden tragen noch verschiedene weitere Faktoren bei. Eine ruhige

Stationsatmosphäre und eine angenehme Personendynamik, sowie

Schlafhygienemassnahmen können unterstützend wirken. Als wünschenswert wird

geäussert, dass vom Nachtdienst vielseitigere Massnahmen angeboten werden sollten, wie

beispielsweise Wickel, Aromatherapie und Kirschsteinkissen. Alternative Angebote wie Tee

und pflanzliche Arzneimittel wurden ebenfalls genannt.

„Es wäre schön, wenn man – gerade die Nachtwache arbeitet ja mit Ruhe und

Geborgenheit – dass man wie von ihnen das Angebot bekommt; es gibt noch

Sandsäcke oder wir haben noch Düfte (…) oder ein Wickel machen (…) einfach als

Möglichkeit mal sagen (…)‟.

Weitere Veränderungen aus Sicht der Pflegenden

Es wurde berichtet, dass Pflegende zum Teil Mühe mit der Anwendung der neuen Regelung

hatten. Ein erhöhter Aufwand durch die systematische Einschätzung und der Dokumentation

wurde während der Startphase erwähnt. Nach einer gewissen Zeit wurden zunehmend die

Vorteile als überwiegend angesehen und der Aufwand reduzierte sich durch die Übung.

Übergaberapporte gestalten sich nun effizienter mit direktem Bezug zu den Risikokriterien.

Es wird weniger ausschweifend, dafür gezielter rapportiert, Unwichtiges für die Nacht wird

weggelassen. Der Übergaberapport dient als Basis für die Einschätzung. Der erste

Patientenkontakt wird als wichtigster Faktor zur Einschätzung angesehen. Es wird schon

beim Rapport überlegt, wie viele Kontakte gemacht werden sollen und auch aktiv beim

Spätdienst nachgefragt, wie viele Kontakte sie empfehlen würden.

Ein weiterer positiver Effekt des neuen Konzepts ist die Definition der Kontaktformen. Das

Bewusstsein für die verschiedenen Kontaktformen bietet neue Möglichkeiten in der

Patientenbetreuung.

Von Pflegenden wird die Strukturänderung generell als sehr positive Entwicklung

wahrgenommen. Der Nachtdienst kann somit individueller und persönlicher durchgeführt

werden. Zudem ist es nun offiziell, da vorher teilweise bereits so gearbeitet wurde. Dadurch

hat sich die Kommunikation über den Nachtdienst am Tag verändert. Ein negativer Effekt der

erwähnt wurde, ist, dass die vorgegebene Struktur wegfällt und die Pflegenden sich selber

strukturieren müssen.

Diskussion

In der Erarbeitung des Vorliegenden Projekts konnten Patientenpräferenzen, Fachliteratur

und lokale Expertenmeinungen zusammengeführt werden. Daraus entstand ein

patientenorientiertes und auf Sicherheitsaspekte bezogenes Konzept. Dieses unterstützt

Pflegende, eigene, individuelle und fachliche Entscheidungen bezüglich der Betreuung der

Patient/innen während der Nacht zu treffen. Die eingangs definierten Zielsetzungen konnten

somit erfolgreich erreicht werden.

Die befragten Patient/innen fühlen sich einerseits bei der Festlegung der Anzahl Kontakte

während der Nacht stark einbezogen. Andererseits schenken die Pflegenden dem Einbezug

der Patient/innen viel mehr Aufmerksamkeit und sehen dieses Vorgehen als Bereicherung in

der pflegerischen Tätigkeit an. Der beschriebene Einbezug der Patient/innen ist ein Prinzip

der Millieutherapie (Abderhalden, 2011), in der die Partizipation das Ermöglichen von

Mitentscheidungen, Mitverantwortung und Autonomie der Patient/innen fördert. Diesen

Aspekt verfolgt ebenfalls die Recovery-Bewegung. Das Recovery Modell stellt u. a. die

Wichtigkeit heraus, dass die Patient/innen möglichst viel Kontrolle auf ihr eigenes Leben und

dem Krankheitsmanagement haben (Farkas, 2013). Der Einbezug wird von Patient/innen

unterschiedlich und auch personenabhängig wahrgenommen. Dies deutet daraufhin, dass

sich die neue Arbeitsweise der Pflegenden weiterhin etablieren muss. Stellt aber auch

gleichzeitig dar, dass individuelles, auf die Patientensituation abgestimmtes Handeln

umgesetzt wird. Das individuelle Vorgehen in der Nacht stärkt die Pateinten-Pflege-

Beziehung. Pflegende können somit situationsgerecht auf Patient/innen eingehen, um

Arbeitsbündnisse herzustellen.

Das Sicherheitserleben stellt ein Grundbedürfnis der Menschen dar und ist für eine

erfolgreiche therapeutische Beziehung grundlegend (Schalast, Redies, Collins, Stacey &

Howells, 2008; Maslow, 1943). Sicherheit in der Nacht erlangen die befragten Pflegenden

durch den Erstkontakt mit den Patient/innen (Einbezug), dem anschließenden Reflektieren

der Patientensituation und der Möglichkeit nach eigener Kompetenz die Anzahl der Kontakte

festzulegen. Die Patient/innen fühlen sich durch die Gewissheit sicher, dass im Nachtdienst

jederzeit der Kontaktmodus durch die Pflegenden angepasst werden kann. Auch die

Absprachen, ob sich die Patient/innen selbstständig melden können, tragen dazu bei. Zudem

wird den Patient/innen dadurch die Möglichkeit geboten Selbstverantwortung zu

übernehmen. Die Ängste der Patient/innen nehmen ab, wenn starre Regeln vermehrt in den

therapeutischen Kontext gestellt werden (Lang, 2012). In der Nacht sind die Möglichkeiten

zur Beziehungsgestaltung im Vergleich zum Tagesdienst beschränkt. Durch den Erstkontakt

haben Pflegende wie auch Patient/innen die Gelegenheit sich näher kennenzulernen. Dieses

Vorgehen ermöglicht eine Art von Beziehungsaufbau. Das dadurch geschaffene Vertrauen

kann sich positiv auswirken, wenn es darum geht, dass sich Patient/innen bei Anliegen oder

Problemen getrauen zu melden und auf die Pflegenden zuzugehen.

Die Verletzung der Privatsphäre in der Pflege ist nach wie vor unumgänglich (Bauer, 1996).

Häufig aber geschehen sie aus bloßer Gedankenlosigkeit was zu unnötigem Stress führt und

den Genesungserfolg beeinträchtigt. Das vorliegende Projekt zeigt auf, dass vor allem der

Lärmpegel personen- und stationsbedingt, zu minimieren ist.

Grenzen des Projekts

Im Rahmen des Praxisprojekts und der Gegebenheiten der Institution wurden

wissenschaftliche Methoden lediglich ansatzweise durchgeführt. Dies zeigt sich an der

verhältnismäßig kleinen Zahl der Teilnehmenden in den Interviews der Ist-Analyse. Auch

bestand in der Evaluation kein Anspruch auf eine Datensättigung. Um die Ergebnisse weiter

zu bestätigen, sollte erneut eine Patienten- sowie Personalbefragung zu einem späteren

Zeitpunkt erfolgen. Bei der Patientenauswahl für die Interviews wurde der Fokus auf die

Zustandsstabilität gelegt, was das Erleben von Patient/innen in akuten Krankheitsphasen

ausschliesst.

Schlussfolgerung

Die Umsetzung des Projekts ist überwiegend positiv ausgefallen. Allem voran ist der

Einbezug der Patient/innen in die Entscheidungsfindung über die Festlegung des

Kontaktmodus zu nennen. Durch die neue Vorgehensweise steht den Pflegenden in ihrem

Handeln mehr Eigenständigkeit und fachliche Kompetenz zu. Negative Aspekte des Projekts

sind lediglich auf individuelle Situationen bezogen und nicht auf die Grundsätze des

Konzepts zurück zu führen.

Es gibt keine Evidenz für den Nutzen zeitgebundener Kontrollgänge in der Nacht. Alle

Ergebnisse aus Analyse, Entwicklung, Implementierung und Evaluation weisen einheitlich

darauf hin, dass Regelungen wie jene des Zwei- Stunden-Kontrollgangs, die Erwartungen

die an sie gestellt werden nicht erfüllen. Die Evaluation zeigt, dass ein individuelles,

patientenorientiertes und sicherheitsorientiertes Konzept diese Erwartungen besser erfüllen

kann.

Literatur

Abderhalden, C. (2011). Milieugestaltung. In Sauter, D., Abderhalden, C., Needham, I. & Wolff, S. (Hrsg.) Lehrbuch Psychiatrische Pflege (S. 475–491). Bern: Huber.

Baer, N., Schuler, D., Fuglister-Dousse, S. & Moreau-Gruet, F. (2013). Depressionen in der Schweiz – Daten zur Epidemiologie, Behandlung und sozial-beruflichen Integration (Obsan Bericht 56). Neuchatel: Schweizerisches Gesundheitsobservatorium.

Bauer, I. (1996). Die Privatsphäre der Patienten. Bern: Huber.

Bohme, H. (2014). Sind Kontrollgange im Nachtdienst erforderlich? Die Schwester/Der Pfle- ger, 53, 1230.

Dilling, H. & Freyberger, H. J. (2014). Taschenführer zur ICD-10-Klassifi kation psychischer Störungen. 7. Aufl. (unter Berücksichtigung der Änderungen entsprechend ICD-10-GM). Bern: Huber.

Farkas, M. (2013). Recovery-Orientierung in Institutionen verankern. In: Burr, C., Schulz, M., Winter, A. & Zuaboni, G. (Hrsg.). Recovery in der Praxis – Voraussetzungen, Interventionen, Projekte (S. 78–89). Köln: Psychiatrie Verlag GmbH.

Lang, U. (2012). Innovative Psychiatrie mit offenen Türen: Deeskalation und Partizipation in der Akutpsychiatrie. Berlin: Springer- Verlag.

Maslow, A. H. (1943). A theory of human motivation. Psychological review, 50(4), 370–396.

Nienaber, A., Schulz, M., Hemkendreis, B., & Lohr, M. (2013). Die intensive Überwachung von Patienten in der stationären psychiatrischen Akutversorgung. Eine systematische Literaturübersicht. Psychiatrische Praxis, 40, 14–20.

Registered Nurses’ Association of Ontario (2013). Assessment and Care of Adults at Risk for Suicidal Ideation and Behaviour. Toronto, Canada. http:// ww.guideline.gov/content.aspx?f=rss&id= 15615;Stand: 17. Juli 2014

Schalast, N., Redies, M., Collins, M., Stacey, J. & Howells, K. (2008). EssenCES – A short questionnaire for assessing the social climate of forensic psychiatric wards. Criminal Behaviour and Mental Health 18(1), 49–58.

Shugar, G., & Rehaluk, R. (1990). Continuous observation for psychiatric inpatients: a critical evaluation. Comprehensive Psychiatry, 31(1), 48–55.

Slade, M. (2009). 100 ways to support recovery. London: Rethink Mental Illness. www.rethink.org/100ways [Zugriff am 26.6.2015]

Stewart, D., & Bowers, L. (2012). Under the gaze of staff: special observation as surveillance. Perspectives in psychiatric care, 48(1), 2–9.

Eigenständigkeitserklärung

Name, Vorname Michael Durrer

Dominic Zemp

Hiermit erklären wir, dass wir die vorliegende Arbeit bzw. Leistung eigenständig, ohne

fremde Hilfe und nur unter Verwendung der angegebenen Hilfsmittel angefertigt haben. Alle

sinngemäß und wörtlich übernommenen Textstellen aus der Literatur bzw. dem Internet

haben wir als solche kenntlich gemacht.

St. Urban, den 20.12.2017

Unterschrift Michael Durrer & Dominic Zemp