PENDAHULUAN

PENDAHULUAN

Miopia adalah suatu kelainan refraksi di mana sinar cahaya paralel yang memasuki mata secara keseluruhan dibawa menuju fokus di depan retina.Istilah ini berasal dari bahasa Latin yang awalnya dari kata Yunani, m(opia, yang berarti

kontraksi atau penutupan mata. Ini merupakan penjelasan yang sesuai dengan gerakan wajah dari penderita miopia yang tidak dikoreksi saat dia mencoba mendapat penglihatan jauh yang jelas.6

Miopia, yang umum disebut sebagai kabur jauh / terang dekat (shortsightedness), adalah penyebab ketidakmampuan visual di seluruh dunia. WHO telah mengelompokkan miopia dan kelainan refraksi yang tak terkoreksi, katarak, degenerasi makula, penyakit infeksi mata dan defisiensi vitamin A menjadi penyebab-penyebab utama kebutaan dan gangguan penglihatan di dunia.12

Penderita myopia secara sederhana dapat diklasifikasikan menjadi dua kelompok, miopia derajat ringan hingga sedang (disebut miopia simpel atau miopia sekolah, 0 hingga 6 dioptri) dan mereka yang dengan miopia tinggi atau miopia patologis (lebih besar dari 6 dioptri). Miopia simpel dapat dikoreksi dengan kacamata atau lensa kontak, sedangkan miopia tinggi (patologis) sering dihubungkan dengan kondisi yang dapat membutakan seperti ablasio retina, degenerasi makula, dan glaukoma.12

Prevalensi miopia bervariasi berdasar negara dan kelompok etnis, hingga mencapai 70-90% di beberapa negara Asia. Di Jepang diperkirakan lebih dari satu juta penduduk mengalami gangguan penglihatan yang terkait dengan miopia tinggi. Berdasar bukti epidemiologis, prevalensi miopia terus meningkat khususnya pada penduduk Asia. Selain pengaruh gangguan penglihatan, juga membebani secara ekonomi. Sebagai contoh di Amerika Serikat, biaya terapi miopia mencapai sekitar $ 250 juta per tahun. Di saat prevalensi miopia simpel meningkat, insidens miopia patologis turut meningkat. Karena tidak ada terapi yang dapat membalikkan perubahan struktural pada miopia patologis, pencegahan miopia telah lama menjadi tujuan dari penelitian para ahli. Pengertian terhadap mekanisme dan faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan mata merupakan prasyarat mengembangkan strategi terapi tadi.12

Skema myopia dikutip dari 3

EMBRYOLOGI

Mata berasal dari pembentukan kantung dari sel undifferentiated neural retina dari dinding otak. Ini terjadi sebelum penutupan neural fold. Kemudian terbentuk vesikel optik yang tumbuh hingga mencapai permukaan ectoderm menghasilkan pembentukan plat lensa. Plat lensa kemudian membentuk cup lensa, setelah itu jadi vesikel lensa.7

Pertumbuhan kornea terjadi pada awal diinduksi oleh vesikel optik dan dipengaruhi oleh lensa, serta oleh akumulasi vitreus.7

Ekspansi bola mata tergantung dari penumpukan vitreus. Peningkatan tekanan intraokuler karena ekspansi korpus vitreus memberi tenaga pertumbuhan dasar pada mata embryo.7

Pertumbuhan sklera berdampak pada ukuran dan bentuk bola mata. Pertumbuhan sklera menuju anterior dari mesoderm pada regio limbus pada akhir minggu ketujuh gestasi. Serat-serat sklera di limbus menyambung dengan serat kornea yang juga telah terbentuk. Perkembangan sklera dikontrol oleh RPE. Demikian pula dengan sklera yang menjadi lengkap pada bulan kelima.7

Ukuran dan bentuk mata pada saat lahir merupakan hasil gabungan proses pertumbuhan retina, akumulasi vitreus, pertumbuhan lensa serta perkembangan sklera. Sejak lahir, mata manusia haruslah berkembang hingga tiga kali dalam volume dan berat untuk mencapai ukuran dewasa 7

EMETROPISASI

Emetropia adalah keadaan refraksi di mana sinar cahaya paralel dari objek jarak jauh dibawa menuju fokus di retina pada mata tak berakomodasi. Perubahan dari hipermetropia saat lahir menjadi emetropia pada usia dewasa merupakan suatu proses yang disebut emetropisasi. Emetropisasi adalah suatu mekanisme perubahan guna pencapaian emetropia pada usia muda. Pada saat lahir, kebanyakan bayi matanya hipermetropia, tapi ketika matanya semakin berkembang, maka akan semakin kurang hipermetropianya dan pada usia 5-8 tahun menjadi emetrop. Emetropisasi merupakan kombinasi proses pasif dan aktif.

Proses pasif terjadi dalam pertumbuhan mata yang normal. Saat mata membesar, kekuatan refraksi kornea dan lensa dikurangi oleh pemanjangan radius kelengkungannya. Pembesaran proporsional mata mengurangi kekuatan dioptrinya terkait dengan peningkatan panjang aksial. Bila perubahan ini tidak proporsional, muncullah ametropia. Emetropisasi pasif menjelaskan pemeliharaan emetropia pada mata yang sedang tumbuh.

Emetropisasi aktif menjelaskan pengurangan menuju emetropia pada bayi dan mempertahankannya. Mekanisme ini terkait dengan mekanisme feedback visual dari gambaran pada retina dan penyesuaian selanjutnya dari pertumbuhan mata. Ametropia terjadi bila gambaran yang rusak mengganggu feedback ini. Pola pewarisan menentukan kecenderungan proporsi pasti bola mata dan faktor lingkungan berperan mempengaruhi aksi emetropisasi aktif. Pengaruh lingkungan lebih berperan dalam munculnya dan derajat miopia dibanding pada hipermetropia.3,12,17

Meski pada bayi prematur, cenderung lebih myop dan astigmat saat lahir dibanding bayi cukup bulan, emetropisasi juga terjadi pada mereka. ROP menyebabkan bayi prematur sering gagal menjadi emetrop, menyebabkan kelainan refraksi tinggi khususnya miopia. Prevalensi miopia tinggi pada bayi premature 4,17

Secara umum, pengaruh lingkungan postnatal terhadap miopia dalam dua cara utama:

Peningkatan stress sklera, yang biasanya bermanifestasi sebagai suatu peningkatan dalam tekanan intraokuler.

Penurunan resistensi dinding okuler.

Selain itu juga terdapat sejumlah teori mekanisme patogenesa lain yang belum jelas, seperti faktor psikologis.

Peningkatan Stres Sklera

Pengaruh otot ekstraokuler

Hubungan klasik antara onset atau perkembangan miopia dan sekolah berkait dengan konsep membaca lama sebagai penyebab miopia. Von Graefe mencatat aktifitas otot ekstraokuler sebagai myopigenic karena tekanan mereka pada mata saat konvergensi. Saat mata berkonvergensi dan depresi, M. obliqus superior berada pada posisi yang memberi tekanan yang cukup berarti pada bola mata.

Pengaruh tekanan okuler

Mata imatur sensitif terhadap peningkatan tekanan intraokuler dan berespons dengan ekspansi bola mata. Sklera posterior mempertahankan sensitivitas ini lebih lama setelah sklera anterior kehilangannya. Juga dicatat bahwa tingkat lebih tinggi dalam batas tekanan bola mata normal lebih sering pada mata miop yang lebih besar

Penurunan resistensi sklera

Faktor Nutrisi

Kekurangan gizi telah lama dianggap dipermasalahkan pada onset dan progresifitas miopia. Kebanyakan hipotesa terpusat pada defek yang didapat di sklera sebagai hasil pembatasan intake protein, kalsium, dan vitamin D. Penelitian oleh Gardiner menemukan bahwa anak-anak dengan miopia progresif makan lebih sedikit protein per kilogram peningkatan berat badan dibanding anak-anak dengan mata normal.

Gangguan pertumbuhan sklera

Penyebab miopia derajat tinggi yang kemungkinan paling dapat diterima adalah kelemahan sklera. Bukti mikroskopis, ultramikroskopis, dan biokimiawi menunjukkan kualitas dan kuantitas sklera posterior yang abnormal pada miopia patologis. dikutip dari 8,10,15

FAKTOR GENETIKA

Hubungan antara kelainan refraksi miopia dengan genetika didapat dari penelitian tentang anak kembar dan penelitian hubungan kalainan refraksi orangtua dan anak mereka. Penelitian pada anak kembar menunjukkan kelainan refraksi berhubungan erat pada kembar monozigot dibanding pada kembar dizigot. Penelitian hubungan antara kelainan refraksi orangtua dan keturunannya menunjukkan hubungan yang kuat. Penelitian oleh Zadnik dkk mengukur komponen-komponen refraksi anak dan kelainan refraksi orangtuanya. Penelitian tadi menunjukkan anak-anak dengan orangtua myop, meskipun mereka sendiri tidak miopia, cenderung mempunyai mata yang lebih panjang daripada anak-anak dengan orangtua yang tidak myop, hingga menjadi faktor predisposisi untuk menjadi myop di kemudian hari. Penelitian genetic dari keluarga dengan riwayat miopia patologi menemukan dua polimorfisme dan dua lokus terpisah untuk miopia tinggi, menunjukkan predisposisi autosomal dominan untuk munculnya miopia patologi.

Bukti tambahan yang menyokong peran genetika terhadap berkembangnya miopia antara lain variasi yang luas akan prevalensi miopia pada kelompok etnis yang berbeda. Prevalensi miopia di Asia setinggi 70-90%, di Eropa dan Amerika 30-40%, dan di Afrika 10-20%.12

Diharapkan di masa depan bila ditemukan gen yang berfungsi abnormal pada miopia tinggi, obat atau zat terapi gen dapat mengurangi tingkat beratnya penyakit.14

MODEL BINATANG PERCOBAAN

Selama beberapa dekade terakhir, terdapat kontroversi tentang mekanisme penyebab berkembangnya miopia. Terdapat bukti bahwa faktor utama adalah kontribusi aksial yang bermanifestasi dalam pertumbuhan longitudinal yang berlebihan pada mata. Pertanyaan yang menarik perhatian adalah apakah pekerjaan secara melihat dekat (nearwork) dan akomodasi terkait dengan tumbuh dan progresifitas miopia. Penelitian eksperimental dengan menginduksi miopia pada binatang percobaan (contohnya tikus, ayam dan marmut) menunjukkan perubahan panjang aksial mata dapat dipicu oleh deprivasi visual (seperti pembatasan lapangan pandang). Dengan menggunakan teknik defokus optis dengan kacamata, terdapat kompensasi pada teknik tadi pada binatang percobaan anak ayam. Hingga kini, terdapat tiga mekanisme pemicuan secara visual pada mata yang tampaknya mengubah posisi relatif retina dan menyebabkan kelainan refraksi:

Deprivasi yang menginduksi pertumbuhan lokal sklera (deprivation-induced local scleral growth),

Defokus positif yang menginduksi penebalan lokal koroid (positive defocus-induced local choroidal thickening) Defokus negatif yang menginduksi pertumbuhan sklera secara global (negative defocus-induced global scleral growth) 11GEJALA KLINIK

Gejala umum myopia antara lain:

Mata kabur bila melihat jauh

Sering sakit kepala

Menyipitkan mata bila melihat jauh (squinting / narrowing lids)

Lebih menyukai pekerjaan yang membutuhkan penglihatan dekat disbanding pekerjaan yang memerlukan penglihatan jauh 12,13Pada mata didapatkan:

Kamera Okuli Anterior lebih dalam

Pupil biasanya lebih besar

Sklera tipis

Vitreus lebih cair

Fundus tigroid

Myopic crescent pada pemeriksaan funduskopi 1,12JENIS-JENIS MIOPIA

MIOPIA AKSIAL

Pada miopia aksial kekuatan refraksi matanya normal. Kelengkungan kornea dan lensa dalam batas normal serta lensa berada dalam posisi normal. Namun diameter anterior-posteriornya memanjang. Pada jenis ini, mata biasanya lebih besar dibanding normal.

MIOPIA KURVATURA

Dihubungkan dengan peningkatan kurvatura dari kornea atau salah satu / kedua permukaan lensa. Peningkatan kurvatura kornea tidak jarang terjadi, tapi biasanya lebih menjadi astigmat dibanding kelainan sferis. Sedikit deviasi sering terjadi karena radius kornea normal sering bervariasi dalam batas 7 hingga 8,5 mm, dan hal ini menjadi penting karena perbedaan 1 mm memberi perubahan refraksi 6 D. Kasus peningkatan kurvatura kornea yang hebat hanya terjadi pada kondisi-kondisi seperti ectasias atau kornea konus.

Peningkatan kurvatura lensa juga jarang terjadi. Keadaan lenticonus anterior dan posterior terkait dengan miopia dengan derajat tinggi. Kurvatura poermukaan lensa juga meningkat bila ligamentum suspensorium relaksasi, seperti yang terjadi pada spasme akomodasi atau pada keadaan yang ekstrim bila ligamen tadi ruptur dan pada dislokasi lensa.

MIOPIA INDEKS

Pada keadaan ini, perubahan indeks refraksi pada akuos humor atau vitreus tidaklah begitu berpengaruh. Sebaliknya, perubahan pada lensa akan menyebabkan miopia. Adalah memungkinkan bila penurunan indeks refraksi pada korteks lensa berperan dalam miopia diabetik. 1,9,13PERUBAHAN FUNDUS PADA MIOPIA

Pembagian perubahan fundus berdasarkan pada lokasinya, yaitu pada polus posterior dan fundus perifer.

Blacharski membagi perubahan khorioretina pada miopia menjadi tipe-tipe:

Biomekanik; termasuk di dalamnya yaitu :

- Lacquer cracks, di mana fraktur atau tears terjadi pada membrana Bruch,

- Stafiloma posterior

Neovaskuler; terjadinya neovaskularisasi khoroid biasanya terjadi pada pasien tua. Resolusinya tampak sebagai Fuchs spot.

Degeneratif: bermacam-macam perubahan degeneratif yang umum seperti:

- Atrofi khorioretina

- Degenerasi lattice

- Degenerasi pavingstone

Perubahan fundus pada polus posterior

Optic Disk Crescent

Hal ini merupakan perubahan awal pada fundus miopia dan terjadi karena penarikan khoroid dan epitel pigmen, biasanya dari pinggir temporal saraf II ke arah sklera. Curtin dan Karlin menemukan optic disk crescent pada mata yang dengan panjang aksial 28,5 mm atau lebih. Kebanyakan dalam bentuk temporal dan annular crescent. Penelitian lain menunjukkan bahwa lebar crescent berhubungan erat dengan derajat miopia.

Optic Disk Crescent dikutip dari16

Stafiloma posterior

Stafiloma posterior adalah ectasia ke arah belakang dari fundus, dengan ciri khas pucatnya daerah yang terkena dengan tepi yang jelas.

Curtin membagi stafiloma menjadi 5 tipe:

I. Daerah yang pucat termasuk optic disk dan makula, merupakan jenis yang paling umum.

II. Daerahnya cenderung melewati wilayah makula.

III. Daerah peripapil.

IV. Daerahnya meluas ke arah nasal dari optic disk.

V. Tipe yang paling jarang dan terkait dengan fundus inferior dari optic disk.

Stafiloma posterior sering progresif dan menyebabkan hilangnya penglihatan.

Stafiloma posterior dikutip dari 16

Lacquer cracks

Dianggap sebagai ruptur linier yang sembuh pada kompleks epitel pigmen retina-membran Bruch-koriokapiler, yang terdapat pada sekitar 4% mata miopia tinggi. Sering berhubungan dengan stafiloma posterior dan sepertiganya terkait dengan neovaskuler membran. Lacquer cracks sering progresif hingga membentuk perubahan fundus lebih lanjut.

Lacquer cracks dikutip dari 16

Atrofi Korioretina

Lebih sering tampak pada pasien muda, sebagai lesi kuning/putih kecil pada stafiloma posterior dan dekat dengan lacquer cracks dan makula. Lama-kelamaan lesi yang kecil dapat menyatu menjadi area yang lebih besar. Atrofi korioretina dapat disebabkan stretching dan penipisan epitel pigmen retina dan koroid saat mata membesar kemudian meluas ke sklera.

Atrofi Korioretina dikutip dari 16

FUNDUS PERIFER

Ancaman utama pada penglihatan mata miopia adalah ablasio retina, khususnya ablasio vitreus posterior (posterior vitreous detachment / PVD) dan menyebabkan degenerasi retina, seperti degenerasi lattice, sering terjadi. Degenerasi lattice merupakan area yang rawan akan penipisan retina.

Akiba menyebutkan bahwa pada miopia tinggi, PVD berkembang menurut umur dan derajat miopianya serta tampak lebih awal dibanding pada mata emetrop.

Degenerasi pigmen, yang terdiri atas penumpukan pigmen yang banyak pada ujung perifer retinadan degenerasi paving stone juga sering terjadi pada mata miopia. Proliferasi pigmen dan migrasi RPE dari degenerasi pigmen dapat terjadi akibat traksi retina, sedangkan penipisan korioretina pada degenerasi paving stone terjadi karena oklusi terlokalisasi dari sirkulasi koroid.16

INTERVENSI PENCEGAHAN MIOPIA

Kebanyakan anak-anak myop hanya dengan miopia tingkat rendah hingga menengah, tapi beberapa akan tumbuh secara progresif menjadi miopia tinggi. Faktor resiko terjadinya hal tersebut antara lain faktor etnik, refraksi orangtua, dan tingkat progresi miopia. Pada anak-anak tersebut, intervensi harus diperhitungkan.

Pengontrolan miopia antara lain dengan:

Zat Sikloplegik

Berdasarkan laporan penelitian, pemberian harian atropin dan cyclopentolate mengurangi tingkat progresi miopia pada anak-anak. Meskipun demikian, hal ini tidak sebanding dengan ketidaknyamanan, toksisitas dan resiko yang berkaitan dengan sikloplegia kronis. Selain itu, penambahan lensa plus ukuran tinggi (contoh: 2,50 D) diperlukan untuk melihat dekat karena inaktivasi otot silier. Meskipun progresi melambat selama terapi, efek jangka panjang tidak lebih dari 1-2 D.

Lensa plus untuk melihat dekat

Efektivitas pemakaian lensa bifokus untuk mengontrol miopia pada anak-anak masih kontroversial, beberapa penelitian tidak menunjukkan reduksi progresi miopia yang bermakna namun ada juga penelitian yang menemukan bahwa pemakaian lensa bifokus dapat mengontrol miopia. Ukuran adisi dekat yang efektif masih diperdebatkan.

Lensa Kontak Rigid

Lensa kontak Rigid gas-permeable (RGP) dilaporkan efektif memperlambat tingkat progresi miopia pada anak-anak. Pengontrolan miopia diyakini disebabkan karena perataan kornea. Selama 3 tahun pemberian lensa kontak, ruang vitreus masih lanjut memanjang, hingga kontrol miopia dengan RGP tidak mengurangi resiko berkembangnya sekuele miopia segmen posterior. Bila pemakaian lensa kontak dihentikan muncul efek rebound seperti curamnya kembali korenea (resteepening of the cornea)

Orthokeratology adalah fitting terprogram dengan sejumlah seri lensa kontak selama periode beberapa minggu hingga beberapa bulan, guna meratakan kornea dan mengurangi miopia. Kebanyakan pengurangan ini terjadi dalam 4-6 bulan. Namun, perubahan kelainan refraksi menuju keadaan awal terjadi bila pasien berhenti memakai lensa kontak. Mekanisme pasti pemakaian RGP untuk tujuan ini masih belum jelas.

Bila membaca atau melakukan kerja jarak dekat secara intensif, istirahatlah tiap 30 menit. Selama istirahat, berdirilah dan memandang ke luar jendela.

Bila membaca, pertahankan jarak baca yang cukup dari buku.

Pencahayaan yang cukup untuk membaca.

Batasi waktu bila menonton televisi dan video game. Duduk 5-6 kaki dari televisi.

Jenis-jenis intervensi lain seperti pemakaian vitamin, bedah sklera, obat penurun tekanan bola mata, teknik relaksasi mata, akupunktur. Namun, efektivitasnya belum teruji dalam penelitian.12,17TERAPI

Kebutuhan mengkoreksi kelainan refraksi tergantung pada gejala pasien dan kebutuhan visual. Pasien-pasien dengan kelainan refraksi yang rendah dapat saja tidak membutuhkan pengkoreksian dan perubahan kecil pada koreksi refraksi pada pasien asimptomatis biasanya tidak direkomendasikan.

Pilihan koreksi termasuk kaca mata, lensa kontak atau pembedahan. Kaca mata dengan lensa minus haruslah lebih diperhitungkan sebelum pemberian lensa kontak atau pembedahan. Pembedahan dapat berupa PRK, Lasik, dan lain-lain 2,5

PAGE 1