patofisiologi pruritus.docx

7/27/2019 PATOFISIOLOGI PRURITUS.docx

http://slidepdf.com/reader/full/patofisiologi-pruritusdocx 1/8

“PATOFISIOLOGI PRURITUS”

Oleh :

Aldisa Ayu Pratiwi, 1206207086

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Bab I Pendahuluan

Gatal (Pruritus) merupakan sensasi tidak menyenangkan yang memicu keinginan atau

refleks menggaruk bahkan bisa disertai dengan rasa sakit atau nyeri, hal ini dikemukakan

pertama kalinya oleh Samuel Hafenreffer pada tahun 1660. Dalam perkembangannya, gatal juga

bisa didefinisikan sebagai sensasi sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang

berhubungan dengan disrupsi pada kulit yang menghasilkan keinginan untuk menggaruk. Gatal

dapat diklasifikasikan berdasarkan lamanya gatal tersebut timbul (akut dan kronik), mediator

(histaminergik dan nonhistaminergik), dan penyebab dari gatal itu sendiri (pruritoceptive,

sistemik, neuropatik, psikogenik, dan campuran).1

Bab II Isi

Teori gatal ada 3 yaitu teori intensitas, spesifisitas dan selektivitas. Teori intensitas

mengatakan bahwa jika ada rangsangan pada nosiseptor itu rendah maka yang timbul adalah

rasa gatal sedangkan jika rangsangannya itu tinggi maka yang timbul adalah rasa nyeri. Namun,

setelah teori ini dibantah karena serabut saraf yang menghantarkan rasa nyeri dan gatal itu

berbeda yaitu subpopulasi serabut saraf C tak bermielinasi yang sensitif terhadap histamin dan

berfungsi untuk menghantarkan rasa gatal, berbeda dengan A-delta.2 Serabut saraf tipe C ini

80% merupakan nosiseptor polimodal yang merespon stimulus mekanik, panas, dan kimia,

sedangkan 20% merupakan nosiseptor mekano-insensitif yang hanya merangsang stimulus

kimiawi. Dari 20% tersebut, hanya 5% yang merangsang gatal dan disebut histamin positif, dan

sisanya histamin negatif yang tidak merangsang gatal.2 Teori spesifisitas menyatakan bahwa

gatal dihantarkan oleh serabut saraf sensoris yang khusus menghantarkan gatal. Teori

selektivitas menyatakan bahwa saraf penghantar gatal tidaklah spesifik melainkan selektif,

yaitu dapat membedakan antara rasa gatal dan nyeri berdasarkan zat yang merangsang

reseptor tertentu. Rasa gatal dapat terinduksi oleh beberapa macam rangsangan yaitu rangsang

kimia, mekanik (fisik), panas dan stimulasi elektrik.

Mediator Gatal

Mediator yang terpenting yaitu histamin yanng merupakan produk degranulasi sel mast

atau basofil.3 Histamin banyak dilepaskan setelah terjadi cidera yang melibatkan desmal. Jenis

H2 merupakan penyebab gatal dan reseptornya bekerja antagonis terhadap H1-H4. Asetikolin

dengan reseptor muskarinik dapat menyebabkan gatal pada individu atopik dan memberikan

sensasi terbakar pada individu non atopik.4 Eikosanoid oleh infiltrat leukosit dapat

mengaktifkan TrPV1 dan TrpV4. Sitokin, IL-2 dan IL-31 terlibat dalam proses gatal. IL-2 adalah

penginduksi yang poten, IL-31 menyebabkan rpuritus pada individu atopik yang overekspresi

IL-31. Substansi P merupakan neuropeptida terpenting yang dihasilkan akibat aktivasi serabut

saraf C. Substansi P akan menignkat jumlahnya apabila terjadi inflamasi, sehingga dia berperan

penting dalam gatal akibat inflamasi. Substansi P menyebabkan pelepasan histamin oleh sel

mast. Neurotrophin seperti NGF (Neural Growth Factor) bekerja demangan menurunkan



ambang gatal, meningkatkan regulasi reseptor vaniloid, meningkatkan produksi substansi P.

Berperan utama pada gatal karena dermatitis atopik.

Reseptor

Reseptor vanilloid yaitu TrpV1 dan TrpA1 merupakan kanal kalsium yang menghasilkan

rasa gatal. H1R adalah reseptor histamin yang merupakan mediator yang dikeluarkan pada

sengatan lebah. H1R terhubung dengan TrpV1 melalui fosfolipase A2. Ketika kanal TrpV1 atau

TrpA1 terbuka maka arus listrik akan menuju ke otak dan kita akan merepsesikan rasa gatal

timbul di kulit karena pelepasan pruritogenik karena aktivasi TrpV1 oleh eikosanoid.5

Reseptor kanaboid (CB1) bersama dengan TrpV1 menyebabkan endokanabioid yang

merangsang TrpV1 sehingga memungkinkan kanabioid memodulasi pruritus. 6

Chloroquin dapat mengaktifkan TrpA1 sehingga dapat menyebabkan efek samping

gatal. Mekanisme yang lain adalah reseptor PAR2 (Protease Activated Receptor 2). Protease

mengaktifkan reseptor PAR2 yang berikatan dengan ujung N terminus PAR2, hal ini memicu

pengikatan Goq/11 yang ikuti oleh stimulasi untuk PKC pathway. PKC akan mengikat N

terminus dan C terminus pada TrpV1 dan ikatannya ini membuat threshold TrpV1 turun

sehingga menimbulkan hipersensitisasi pada kulit.3



TrpV1 dapat disensitisasi atau diaktivasi secara neuronal maupun non neruonal oleh

capsaicin yang merupakan senyawa dalam cabe, namun efek yang terjadi adalah melawan

aktivitas pruritogenik sehingga rasa gatal tidak timbul.6 Ujung saraf yang menghantarkan gatal

terletak lebih superfisial daripada nosiseptor, hal ini menyebabkan gatal dan nyeri bisa datang

secara tidak bersamaan. Contohnya, mustard oil yang merangsang nyeri saja dan tidak

menimbulkan gatal, karena dia mengenai lapisan yang lebih dalam.3

Jaras Afferen

Jaras dimulai dari reseptor hingga ke akar dorsal ganglion. Serabut saraf C terdiri dari C-

polimodal yang menghantarkan gatal non-histaminergik sementara c-mechanically insensitive

menghantarkan gatal histaminergik.7

Gambar 2. Sensitisasi reseptor

Sumber : Paus et al. Frontiers in pruritus research: scratching the brain for more effective

itch therapy. 2006. J Clin Invest.



Pada daerah cowhage akan melepaskan senyawa mucunain yang mengaktifkan PAR2

sehingga PLC (Pospholipase C) kemudian sensitisasi TrpV1 dan TrpA1 terjadi. Membran akan

terdepolarisasi karena PAR2 teraktivasi dengan menginhibisi voltage-gated K+ channel. 7

Histamin yang dilepas sel mast mengaktifkan serat C-mechanically insensitive (Cmi) dan

mengeluarkan mediator pro-inflamasi seperti Calcitonin-Gene-Related-Peptide (CGRP) ke kulit

dan menyebabkan vasodilatasi. Histamin-1 receptor mengaktifkan PLCβ3 dan PLA2

(Phospholipase A2) yang membuat TrpV1 tersensitisasi dan meningkatkan Ca2+ dan neuron

terdepolarisasi.4 Semua akan berujung di dorsal root ganglion namun melalui jalur yang

berbeda di traktus spinothalamikus. C-polimodal dan Cmi melepaskan neurotransmitter

eksitasi bersama dengan neuromodulator (substansi P,CGRP, gastrin releasing peptide(GRP)

yang ditangkap oleh GRPR (Gastrin Related Peptide Receptor)) 7

Jaras Pusat

Stimulus gatal diterima di kulit tubuh diterima oleh sensor pada serabut saraf aferen

C bersinaps di akar dorsal korda spinalis (substansia grisea) menuju ke neuron sensori 2

menyebrang ke tengah ke traktus spinothalamicus kontralateral thalamus neuron

ketiga meneruskan ke korteks serebri bagian persepsi oleh otak .

Gambar 3. Jaras Afferen Sensasi Gatal

Sumber : Davidson et al. The multiple pathways for itch and their interactions with pain.

2010. Trends neurosci.



a. Stimulus gatal diterima di kulit tubuh diterima oleh sensor pada serabut saraf aferen

C bersinaps di akar dorsal korda spinalis (substansia grisea) menuju ke neuron

sensori 2 menyebrang ke tengah menuju ke thalamus melalui traktus

spinothalamicus kontralateral

b. Dari thalamus, neuron bersinaps ke beberapa bagian otak 3 :

1. Insula dan ACC

Merupakan bagian emosi (Affective Aspect), ketika gatal mungkin diri kita akan

merasakan menderita sekali karena gatal yang timbul tersebut

2. Prefrontal dan orbitofrontal

Berperan untuk mengambil keputusan, seleksi tujuan, mengatur munculnya gerakan

menggaruk yang kompulsif.

3. PMA dan Somato Motorik Area

Respon motorik, menggerakan anggota tubuh untuk menggaruk

4. SI dan SII

Berperan dalam spasial, temporal, dan intensitas, melokalisasi bagian tubuh mana

saja yang gatal dan memerlukan garukan

5. PAG (Peri Aquaductus Gray)

Tidak bersinaps dari thalamus namun ke thalamus. Dia berperan dalam modulasi,

interaksi, dan nyeri yang nantinya akan inhibisi rasa gatal.

Gambar 4. Jaras Pusat Sensasi Gatal

Sumber : Paus et al. Frontiers in pruritus research: scratching the brain for more

effective itch therapy. 2006. J Clin Invest.



Sensitisasi Sensasi Gatal8

Mekanisme sensitisasi dapat terjadi di perifer maupun pusat.

a. Sensitisasi perifer

Ada dua bentuk, yaitu sensitisasi reseptor ataupun percabangan (sprouting) dari

serabut saraf epidermal.

Sensitisasi reseptor

Diinduksi oleh beberapa jenis mediator inflamasi, seperti bradikinin, serotonin,

histamin, dan prostaglandin yang bekerja pada sensitisasi nosiseptor namun

sebagian ada yang bekerja pada pruriseptor. Sensitisasi semakin kompleks jika ada

interaksi oleh mediator inflamasi seperti prostaglandin E2 dengan histamin. Ini

disebut sensitivitas akut.8

Sprouting

Dipicu oleh peningkatan nerve frowth factor (NGF), biasanya ditemukan pada orang

atopik dermatitis dengan kadar NGF dan substansi P yang tinggi yang merupakan

mediator sensasi gatal. Ini disebut sensitivitas kronik.

b. Sensitisasi Pusat

Sensitisasi pusat ini berasal dari nyeri tersensitisasi dari rangsang noxious pada medula

spinalis.

Jika stimuli non-noxious pada daerahs ekitar trauma yang tidak terluka dan sebagai

nyeri, ini dinamakan hyperalgesia (allodynia). Ini dimediasi mekanoreseptor

bermielin dan aktivitas oleh nosiseptor afferen C yang sedang berlangsung

Jika stimulasi sentuhan pinprick dinyatakan sebagai nyeri yang berlebih pada

daerah sekunder sekitar tempat inflamasi disebut punctate hyperalgesia, nyeri bisa

bertahan berjam-jam sehingga tidak perlu aktivitas nosiseptor tertentu.

Itch Allodynia merupakan hipersensitivitas C-fiber spinal pada pasien nyeri kronik.

Induksi histamine-iontophoresis menimbulkan gatal pada orang sehat, namun kasus

ini menimbulkan nyeri.

Proses sensitisasi pusat :

1. Sentuhan daerah sekitar gatal dan dirasakan sebagai gatal disebut itchy-skin.

Membutuhkan aktivitas primer yang sedang berlangsung dari serabut afferen dan

tereksitasi threshold mekanoreseptor yang rendah (Aβ fibers)

2. Induksi melalui tusukan atau sentuhan pada titik tertentu dapat menimbulkan sensasi

gatal yang lebih intens pada daerah sekitar gatal, disebut hyperkinesis yang dimediasi

oleh βδ-fibers

3. Pain allokinesis, terjadi hipersentivitas C-fiber spinal pada pasien gatal kronik. Pada

pasien ini jika diberikan induksi elektrik, kimia, mekanik, dan suhu maka hal yang

terjadi adalah rasa gatal, padahal seharusnya menimbulkan rasa nyeri jika pada orang

normal. Penderita atopik dermatitis mengalami rasa gatal setelah pemberian asetikolin

dan bradikinin yang seharusnya menginduksi nyeri.



Gambar 4. Sensitisasi

Sumber : Schmeltz. Itch and pain. 2009. Neurosci Biobehav Rev.



Referensi :

1. Ikoma et al. The neurobiology of itch.2006.Nat Rev Neurosci

2. Djuanda A. Hamzah M.Alsah S.(editor). Buku ajar ilmu penyakit kulit dan kelamin : edisi

kelima. Jakarta : Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. p. 321-29

3. Paus et al. Frontiers in pruritus research: scratching the brain for more effective itch

therapy. 2006. J Clin Invest.

4. Burns T. Breathnach S.Cox N. Griffiths C. (editor). Rook’s textbook of dermatology: vol 1,

8 ed. Oxford : Willey-Blackwell Publishers; 2010. p. 931-48

5. Ross. Pain and itch : insights into the neural circuits of aversive somatosensation in

health and disease. 2011. Curr Opin Neurobiol

6. Greaves MW. Recent advance in pathophysiology and current management of itch. Ann

Acad Mes Singapore. 2007 Sep; 36(9):788-92

7. Davidson et al. The multiple pathways for itch and their interactions with pain. 2010.

Trends neurosci.

8. Schmeltz. Itch and pain. 2009. Neurosci Biobehav Rev.

patofisiologi pruritus.docx

Documents