patología : dermatitis atópica · o hipertensión arterial maligna sin complicación aguda o...

Especialidad : Dermatología Patología : Dermatitis Atópica Definición : Es una dermatosis inflamatoria, recidivante y pruriginosa de curso crónico y etiología multifactorial, con base genética. Se caracteriza por una piel seca y lesiones cutáneas que varían en morfología y distribución según la edad del paciente, el grupo etareo más afectado es el pediátrico. Diagnóstico a nivel primario: Clínico.

� Prurito � Curso crónico y recidivante � Antecedentes familiares de atopía (rinitis, asma lesiones cutáneas) � Localización característica según edad:

o Dermatitis atópica del lactante, simétrico de la cara y principalmente mejillas y áreas extensoras de extremidades, cuello y tronco.

o Fase infantil, preferentemente localizadas en superficies flexoras de las extremidades

o Fase adolescente y adulto, compromete superficies flexoras de extremidades, cara y cuero cabelludo

Tratamiento inicial:

� Tan importante es el tratamiento medicamentoso como los cuidados generales.

� Educación sobre normas de higiene (ducha de mano, agua templada, baños cortos, evitar uso de jabones y perfumes)

� Evitar factores desencadenantes: o Alimentación o Ropa adecuada, de algodón, quitar etiquetas, ropa de acuerdo a la

temperatura ambiental. o Aseo de ropa; jabón, no detergentes ni suavizantes. o Uso de cremas emolientes e hidratantes, sin perfumes ni fragancias

(pH5 eucerin o novobase II) o Antihistamínicos

Referencia al Servicio de Dermatología:

� Compromiso dérmico facial o flexural que no responde a las medidas de lubricación y antihistamínicos

� Xerosis y prúrigo generalizado que no responde a tratamiento

Contrarreferencia

� Confirmado el diagnóstico y evaluadas las condiciones gatillantes se derivará a su consultorio de origen donde deberá continuar del tratamiento de mantención: antihistamínicos y lubricación de la piel

Especialidad : Dermatología Diagnóstico Verrugas planas : Pápulas ligeramente solevantadas de 2-5 mm, lisas,

color piel o café claro, ubicación preferente en cara y extremidades

Verrugas plantares : Lesiones queratósicas en sitios de apoyo, sensibles,

únicas o múltiple Referencia:

� Lesiones hiperqueratósicas sospechosas de verrugas independiente de su número

Criterios de priorización: Patologías que deben ser derivadas con prioridad:

� Sospecha de cáncer de piel � Malformaciones vasculares � Eritrodermia � Dermatitis atópica severa � Reacciones medicamentosas � Loxocelismo cutáneo � Herpes Zoster � Urticaria aguda

Patologías de nivel intermedio de prioridad

� Psoriasis vulgar � Acné � Evaluación de lesiones névicas � Dermatitis seborreica � Dermatitis crónica � Verrugas y moluscos contagiosos � Rosácea

Especialidad : Urología Patología : Hiperplasia benigna de próstata Definición : Tumor prostático de cáncer benigno Diagnóstico a nivel primario y laboratorio inicial:

� Sintomatología sugerente de uropatía obstructiva baja Examen físico:

� Examen neurológico general � Tacto rectal (determinar tamaño aproximado de la próstata, la existencia de

nódulos y sensibilidad) Laboratorio:

� Sedimento de orina y urocultivo (buscando presencia de infección y/o hematuria).

� Creatinina sérica (buscando elevación compatible con insuficiencia renal) � Antígeno prostático específico: valor esperado según edad (en ausencia de

ITU) Tabla Nº1

EDAD PSA ng/ml (valor aproximado)

< 50 años <2,5

50 a 59 años <3,5

60 a 69 años <4,5

>70 años <6,5

Eco renal y Pelviana (idealmente) Tratamiento inicial:

� Para iniciar tratamiento, los pacientes se deben clasificar en pacientes sin complicaciones ejemplo (pacientes con sintomatología sugerente de uropatía obstructiva leve o sólo con aumento de volumen protático en el tacto rectal) y en pacientes con complicaciones:

Sin complicaciones

� Paciente no requiere de evolución antes de 30 días por especialista � Cuantificar síntomas según índice de síntomas de la AUA (1) leve,

moderado, severo ( paciente puntuado como severo requiere evaluación por especialista antes de 30 días)

Medidas generales

� Evitar el frío, el consumo de alcohol, uso de fármacos (anticolinérgicos, alfaadrenérgicos, psicotrópicos), no ignorar el primer deseo miccional, evitar el consumo de café

Con complicaciones asociadas y/o sospecha de cáncer prostático

� Evaluación por especialista antes de 30 días

Insuficiencia renal aguda (evaluación urgente antes de 240 hrs.) Hematuria

ITU recurrente Litiasis vesical

Retención aguda de orina

Store (índice de síntomas AUA)>20

Elevación PSA (según valor esperado para la edad; tabla 1) y descartar infección asociada (sedimento y urocultivo normal)

Especialidad : Urología Patología : Litiasis urinaria Definición : Presencia de cálculo en la vía urinaria Diagnóstico a nivel primario y laboratorio inicial:

� Clínica compatible con cólico renal o sospecha de cálculo en la vía urinaria Examen físico:

� Examen general y segmentario Laboratorio:

� Sedimento de orina y urocultivo � Radiografía renal y vesical simple obligatoria (a embarazadas solicitar

ecografía) � Eco renal y pelviana (idealmente)


� Estimular régimen líquido abundante (con cálculo < 5 mm) � Recoger el cálculo si lo expulsa para estudio � Tratamiento farmacológico escalonado: AINE más antiespasmódico,

ejemplo (ketoprofeno más viadil) y opiáceos según respuesta Referencia urgente < 24 hrs. Cólico renal complicado

� Asociado a insuficiencia renal aguda (contacto directo) � Asociado a fiebre

Referencia no urgente > 24 hrs. Patología relevante (evaluación por especialista < 30 días)

� Litiasis renal de pelvis renal sintomática y/o > 8 mm � Litiasis uretral sintomático y/o asociada a hidronefrosis � Litiasis vesical sintomática � Cólico renal a repetición � Cólico que se mantiene en el tiempo en intensidad y duración � Litiasis urinaria en pacientes inmunodeprimidos

� Litiasis urinaria en paciente monorreno Patología electiva (evaluación por especialista > 30 días)

� Litiasis urinaria > 5 mm no obstructiva Patología secundaria (evaluación selectiva antes de 1 año)

� Hallazgo de litiasis urinaria < 5mm con radiografía renal y vesical simple � Dudas diagnósticas

Especialidad : Traumatología Patología : Artrosis Definición : Patología articular de causa principalmente

degenerativa, además de otras tales como procesos inflamatorios

Diagnóstico a nivel de atención primaria:

� Se debe sospechar en caso de dolor profundo de la articulación afectada, el cual se intensifica con el movimiento y disminuye con el reposo, pudiendo hacerse persistente, rigidez matinal o luego de periodos de inactividad. A la radiología pueden encontrarse estrechamiento del espacio articular, esclerosis de hueso subcondral, quistes subcondrales y osteofitos.

Tratamiento inicial a nivel primario de atención:

� Los objetivos del tratamiento en articulaciones de carga son mejorar el índice pondoestructural (IMC), mantener actividad física en lo posible y manejo de crisis sintomática con AINE. Los objetivos de tratamiento en articulaciones que no cargan son AINE en el manejo de crisis sintomáticas y fisioterapia para disminuir dolor y funcionalidad. En el primer control, en casos de persistir sintomatología, se debe solicitar estudio radiológico pertinente, mantener AINE e indicar fisioterapia en crisis en el caso de articulaciones de carga. El el segundo control, en caso de persistir sintomatología, indicar estudio de laboratorio básico para descartar Patología Reumatológica, (Hemograma VHS, FR, Uricemia), mantener AINE, mantener fisioterapia, indicar Glucosamina 500mg o Glucosamina 500mg + Condroitin 400mg 1 x 2 por un mínimo de 3 meses

Referencia a nivel de atención secundario con carácter urgente

� Sin carácter urgente. Referencia a nivel de atención secundario con carácter no urgente

� Paciente AUGE ( artrosis de cadera, mayor de 65 años severa) � Compromiso degenerativo severo y/o alteración de ejes de estudio

radiológico � Dolor severo que no responda a tratamiento � Sospecha de compromiso reumático, referencia a reumatología

Contrarreferencia � Luego de resolución quirúrgica o no, se contrarrefiere para manejo de

factores de riesgo correspondientes

Especialidad : Traumatología Patología : Lumbago Definición :

� Dolor zona lumbar y glútea � Debe evaluarse:

o Relación pondoestatural o Factores psicosomáticos coexistentes o Tipo de trabajo

Diagnóstico a nivel de atención primaria y tratamiento inicial:

� Diagnóstico clínico y Radiografías Tratamiento inicial: Tratamiento primera consulta:

� Reposo 3 días (si la intensidad lo amerita) � Mejorar índice pondoestatural (baja de peso) � Analgésicos por 7 días � Relajantes musculares por 7 días

Primer control

� Si persiste sintomatología o AINE más relajantes musculares o Realizar fisioterapia o Insistir baja de peso si procede o Agregar pauta de ejercicios de Williams si el dolor ha disminuido o Solicitar RX columna lumbosacra

Segundo control

� Evolución de Rx columna lumbosacra Descartar

� Discopatías � Patología degenerativa � Espondilolistesis

Patología de referencia no urgente

� Mejorando índice pondoestatural � Ejercicios a permanencia (pauta ejercicios Williams) � Manejas crisis con analgésicos- relajantes musculares � Uso faja lumbar

Especialidad : Traumatología Patología : Tendinitis Definición : Tendinitis manguito rotador:

� Dolor intenso, especialmente en rotaciones y abducción, que se exacerba en la noche.

Tendinitis Bicipital:

� Dolor en cara anterior hombro, con relación a corredera bicipital, que aumenta con flexión y supinación contra resistencia

Diagnóstico a nivel secundario y tratamiento inicial:

� Diagnóstico clínico y Rx hombro AP y axial o AINE x 10 días o Calor local

Patología de referencia no urgente

� Si persiste sintomatología � Con Rx hombro AP - lateral

Especialidad : Traumatología Patología : Fasceítis plantar crónica (Espolón Calcáneo) Definición : Calcificación anormal de la inserción de la fascia

plantar en el calcáneo, producto de sobrecarga crónica a ese nivel.

Diagnóstico a nivel primario de atención:

� Se debe sospechar en caso de dolor en zona plantar (talón) persistente, transfixiante que aumenta después del reposo y disminuye una vez que comienza la actividad diaria.

Tratamiento inicial a nivel de atención primaria:

� Los objetivos del tratamiento son de manejo de crisis sintomática con AINE y realce del talón (5mm zapato con taco)

� En el primer control, en caso de persistir sintomatología, se debe solicitar estudio radiológico (Rx de pie AP y lateral con apoyo) y laboratorio básico para descartar Patología Reumatológica (hemograma VHS, FR, Uricemia, Calcemia) mantener AINE e indicar fisioterapia de apoyo.

� En el segundo control, descarte patología reumatológica con resultado de laboratorio básico, descarte espolón calcáneo a la radiología. En caso de persistir sintomatología mantener AINE y si radiología muestra espolón utilizar corticoide local, mediante inyección a nivel de inserción de la fascia plantar en calcáneo (siempre con lidocaína al 2%).

Referencia a nivel de atención secundaria con carácter urgente:

� Sin referencia urgente Referencia a nivel de atención secundaria con carácter de no urgente:

� Dolor severo no responde a tratamiento � Espolón calcáneo en caso de presentar dolor severo que no responde a

tratamiento � En caso de sospecha de compromiso reumatológico, referencia a

reumatología Contrarreferencia

� Luego de resolución quirúrgica o no, se contrarrefiere para manejo de

factores de riesgo correspondientes.

Especialidad : Cardiología Patología : Hipertensión Arterial Definición : Se define como una elevación de la presión arterial

hasta un nivel que aumenta el riesgo de lesión orgánica en distintos lechos vasculares, en especial en retina, cerebro, corazón y riñones. Hablamos de hipertensión arterial con valores por encima de 140/90 mmHg

Diagnóstico a nivel primario y laboratorio inicial:

� El diagnóstico se basa en la detección de cifras de presión arterial por sobre 140/90 mmHg en a lo menos 3 tomas, sin ningún tipo de estrés (en reposo, vejiga vacía, temperatura agradable, etc.), descartando psuedohipertensión arterial del adulto mayor u otra condición que eleve las cifras de presión arterial normales, por ejemplo: los fármacos.

Tratamiento inicial: Medidas generales:

� Educar al paciente acerca de su enfermedad y en hábitos de vida saludable. Insistir en la importancia de la adhesión al tratamiento farmacológico.

� Dejar hábito tabáquico, bajas de peso, aumentar la actividad física y modificaciones alimentarias.

Fármacos:

� Antihipertensivos diversos disponibles en la atención primaria. Elegir terapia basándose en la edad de los pacientes, comorbilidades y tolerancia a los fármacos. Iniciar terapia farmacológica según normas técnicas del programa de salud cardiovascular

Controles en nivel primario:

� Con laboratorio inicial y para compensación de factores de riesgo cardiovasculares. Atención de salud por equipo de programa cardiovascular.

Patología de referencia a la especialidad con carácter de urgente (antes de 24 hrs.)

� Derivar con carácter de urgente, con hoja de interconsulta y previo contacto telefónico con jefe de servicio de medicina en sospecha de:

o Hipertensión arterial maligna sin complicación aguda o Hipertensión arterial asociada a disfunción de órgano blanco. (Crisis

isquémica transitoria, angor estable, insuficiencia renal progresiva, compromiso visual)

� Referir con hoja de interconsulta a servicio de urgencia de la red, las emergencias o urgencias hipertensivas.

Patología de referencia a la especialidad no urgente (después de 24 hrs.)

� Hipertensión arterial etapa 3 (PAS >180/PAD>110) sin respuesta a terapia bi o tri asociada con o sin daño órgano blanco

� Hipertensión arterial etapa 2 (PAS 160-179/PAD 100-109), con daño a órgano blanco, presencia de 2 o más factores de riesgo cardiovasculares asociados.

� Sospecha de hipertensión arterial secundario Contrarreferencia

� Se derivarán a la atención primaria con hoja de interconsulta del médico especialista, indicándose farmacoterapia que debe continuar, controles en la especialidad y exámenes periódicos a realizar

Especialidad : Cardiología Patología : Cardiopatía Coronaria Definición : Patología de las arterias coronarias, de origen

principalmente aterosclerótico, que determina obstrucción total o parcial del flujo sanguíneo hacia los diferentes territorios miocárdicos


� El diagnóstico es clínico y se basa en la historia de angina de pecho que se describe como dolor, molestia, pesadez u opresión retrosternal que se irradia a cuello, mandíbula, hombros o brazos y dura menos de 10 minutos. El ejercicio precipita el dolor y el reposo lo alivia. Los síntomas asociados son disnea, sudoración, náuseas, vómitos y palpitaciones.


� Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular Fármacos:

� Indicar acido acetilsalicílico 100 mg día de no existir contraindicación. Uso de nitroglicerina por vía sublingual para episodios anginosos.


� Con laboratorio inicial y para compensación de factores de riesgo cardiovascular.


� Derivar en caso de sospecha de síndrome coronario agudo (infarto agudo al miocardio y angina inestable de riesgo alto o intermedio), al Servicio de Urgencia más próximo de la res, en hoja de interconsulta, previa comunicación con médico de turno

� Referir a policlínico de especialidad con carácter de urgente los casos de angina inestable de bajo riesgo, en formulario de interconsulta y con electrocardiograma.


� Angina crónica estable � Paciente portador de cardiopatía coronaria conocida que requiere

evaluación Contrarreferencia


Especialidad : Cardiología Patología : Angor inestable Definición : Síndrome clínico caracterizado por una angina de

reciente comienzo, angina de reposo, angina con esfuerzos mínimos o patrón progresivo de angina con una frecuencia, gravedad o duración mayores. Puede aparecer después de un infarto agudo al miocardio.


� En principio, la angina inestable no se diferencia por clínica o datos electrocardiográficos del infarto de miocardio sin onda Q. clínicamente refieren dolor torácico anginoso, que no cede en reposo, intenso y de mayor duración. El electrocardiograma puede mostrar depresión ST o inversión de la onda T. El infarto no Q se define por alza de enzimas cardiacas.

� Estratificar en grupo de riesgo bajo, pacientes con angor progresivo sin dolor de reposo, angor de reciente comienzo 2 semanas a 2 meses y sin cambios electrocardiográficos.

� Pacientes en grupo intermedio con antecedentes de infarto previo o enfermedad cerebrovascular, angor de reciente comienzo 2 semanas, mayores de 70 años, angor de reposo (más de 48 hrs.) y cambios electrocardiográficos con onda T negativas.

� Grupo de riesgo alto: mayores de 75 años, diabéticos, angor de reposo menos de 48 hrs., angor refractario, angor prolongado, angor asociado a disfunción ventricular, angor post infarto, cambios electrocardiográficos en ST, bloqueo completo de rama nueva o taquicardia ventricular. Marcadores de daño miocárdico positivo.


� Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular Fármacos:

� Indicar ácido acetilsalicílico 100 mg. día de no existir contraindicación. Uso de nitroglicerina por vía sublingual para episodios anginosos en pacientes con angor inestable de bajo riesgo.


� Con laboratorio inicial y para compensación de factores de riesgo cardiovascular.


� Derivar con hoja de interconsulta a servicio de urgencia más próximo, previo contacto telefónico con médico de turno, los casos de angor inestable de riesgo intermedio y riesgo alto


� Angina inestable de riesgo bajo Contrarreferencia


Especialidad : Oftalmología Patología : Vicio de refracción Definición : Anormalidad del sistema óptico visual del ojo que

requiere corrección con lentes ópticos para lograr una buena agudeza visual.


� Toda mala agudeza visual que mejora con agujero estenopeico es un vicio de refracción. Los pacientes deben ser derivados con interconsulta señalando agudeza visual para lejos y cerca según cartillas de optotipos de cada ojo por separado, con y sin agujero estenopeico. Además registrando la fecha de la última prescripción de lentes y tiempo de evolución de la disminución de la agudeza visual.

Tratamiento inicial (Atención Primaria)

� Educación y orientación en relación a su problema de salud. Referencia al Servicio de Oftalmología con carácter urgente:

� Sin referencia urgente. Referencia al Servicio de Oftalmología con carácter no urgente:

� Derivar con prioridad agudezas visuales menores a 0,2 ó 20/100 ó 5/25 asimetrías importantes mayores a 4 líneas en la cartilla de optotipos y pacientes con lentes con más de 5 años de uso.

Contrarreferencia

� Sin contrarreferencia al nivel primario de atención; estas patologías se resuelven en el nivel secundario.

Especialidad : Oftalmología Patología : Retinopatía diabética Definición : Es la más severa de las complicaciones oculares de la

Diabetes mellitas (DM), se produce por una microangiopatía que afecta a las arterias precapilares, capilares y vénulas de la retina.


� Corresponde al nivel primario de atención solicitar la evaluación oftalmológica a través de interconsulta, señalando la agudeza visual del paciente y grupo de riesgo al que pertenece, de acuerdo a lo que a continuación se detalla

Grupo de riesgo 1: � DM tipo I mayor a 10 años de evolución, DM tipo II mayor a 15 años de

evolución, mal control metabólico (glicemias mantenidas mayores de 200mg%, hemoglobina glicosilada mayor a 9%, DM tipo II insulinorrequirente), presencia de daño renal (proteinuria+, insuficiencia renal crónica, diálisis), retinopatía diabética diagnosticada severa, proliferativa o edema macular clínicamente significativo, y embarazo en diabética pregestacional.

Grupo de riesgo 2: � DM tipo I de 5 – 10 años de evolución, DM tipo II de 8-15 años de

evolución, con retinopatía diabética diagnosticada leve o moderada, ojo único y presencia de catarata

Grupo de riesgo 3: � DM tipo I de menos de 5 años de evolución, DM tipo II de menos de 7 años

de evolución. Tratamiento inicial (Atención Primaria):

� Optimizar el control metabólico de la DM, Hipertensión arterial, dislipidemia y nefropatía

Referencia al Servicio de Oftalmología con carácter urgente:

� Sin referencia urgente

Referencia al Servicio de Oftalmología con carácter de no urgente

� DM tipo I a los 5 años del diagnóstico, DM tipo II al momento del diagnóstico, en el primer trimestre del embarazo de una paciente diabética pregestacional, sin retinopatía diabética cada 2 años, con retinopatía diabética leve cada 1 año, con retinopatía diabética moderada cada 6 meses, con retinopatía diabética mayor que moderada según indicación del especialista.

� Referir dentro de la primera semana a todo paciente diabético que experimenta pérdida brusca de su visión de lejos ( a 5 metros), indicando inicialmente reposo con la cabeza en alto.

Contrarreferencia

� Pacientes sin retinopatía diabética o con retinopatía diabética leve, retornan a la atención primaria a control según protocolo. Los pacientes con diagnóstico de retinopatía diabética moderada, severa, proliferativa o edema macular clínicamente significativo, ingresarán a seguimiento en el servicio de Oftalmología.

Especialidad : Otorrinolaringología Patología : Hiperplasia adenoidea Definición : Crecimiento del tejido linfático rinofaringeo que

obstruye el lumen de la vía aérea a ese nivel y que ocasiona cuadro clínico de dificultad respiratoria alta, de magnitud variable, de acuerdo al grado de hiperplasia.


� Respirador bucal permanente, con silorrea, con ronquidos, con prioridad si relata apnea durante el sueño. Sospecha de hipoacusia

Laboratorio inicial: radiografía de cavum Tratamiento inicial en atención primaria:

� Sólo manejo de cuadros agudos asociados (otitis, amigdalitis), manejo definitivo en la unidad de otorrinolaringología.


� No corresponde Patología de referencia a la especialidad no urgente (después de 24 hrs.)

� Si corresponde Contrarreferencia

� No corresponde, de confirmarse el diagnóstico de la patología, es resuelta en la unidad y no es contrarreferida

Especialidad : Otorrinolaringología Patología : Otitis aguda y crónica Definición : Cuadro clínico caracterizado principalmente por dolor

local (otalgia), acompañado a veces por fiebre y malestar general. Muchas veces se asocia a una infección respiratoria alta (rinitis, rinofaringitis). Puede aparecer secreción ótica seropurulenta, serohemática, etc. Cerca del 50% de ellos es de origen bacteriana.

La otitis crónica, es aquella cuya otorrea persiste por más de 4 a 5 semanas.


� Diagnóstico clínico por historia y otoscopía. Tratamiento inicial en atención primaria:

� Antibioticoterapia (amoxicilina 80mg/kg7día cada 8 hrs.) � Antitérmicos si presenta fiebre � Calor local (bolsas de agua caliente) � Gotas locales (sólo si no presenta otorrea) � No hacer lavado de oído ni taponar el oído � En el caso de otitis crónica, el tratamiento es inminentemente local y consta

de lavado de oídos y antibióticos o quimioterápicos locales � No debe bañarse en piscinas o mar, y deben evitar la entrada de agua

durante el aseo corporal o lavado de pelo Patología de referencia a la especialidad con carácter de urgente (antes de 24 hrs.)

� Lactante febril con foco infeccioso desconocido Patología de referencia a la especialidad no urgente (después de 24 hrs.)

� Otorrea indolora por más de una semana o recurrente � Otitis media aguda resistente a antibioterapia en dosis adecuada � Otitis media aguda recurrente (más de 3 episodios en 6 meses) � Otoscopia difícil o tapón de cerumen que no se logra extraer con lavado de

oídos. Contrarreferencia

� Casos de otitis media aguda aislada, para ser controlada post tratamiento.

Especialidad : Otorrinolaringología Patología : Hipoacusia Definición : Cuadro clínico caracterizado por la disminución de la

audición con múltiples etiologías con distinto grado de severidad.


� Diagnóstico principalmente de tipo clínico objetivando la disminución de audición y el tiempo de la misma, descartando tapón de cerumen a través de otoscopia.

Tratamiento inicial en atención primaria:

� Si se objetiva tapón de cerumen, realizar lavado de oídos según corresponda, previo uso de agua oxigenada para reblandecer el tapón (2 gotas cada 6 horas por 5 días).


� Todo paciente con hipoacusia y otros síntomas óticos en oído único. � Hipoacusia o anacusia súbita de menos de 7 días.


� Hipoacusia, habiendo descartado tapón de cerumen � Paciente pediátrico con hipoacusia o anacusia congénita, sin prótesis

auditiva ni tratamiento foniátrico Contrarreferencia

� Los casos de hipoacusia son diagnosticados y solucionados, o bien quedan en control en la unidad de otorrinolaringología y no son contrarreferidos al nivel primario.

Especialidad : Medicina Interna Patología : Hipotiroidismo Definición : Condición dada por disminución del efecto de la

hormona tiroidea en el organismo. Causas más frecuentes: Primarias:

� Tiroiditis de Hashimoto � Ablación de tiroides por cirugía, radioyodo o radioterapia � Fase de tiroiditis subaguda � Drogas: yodo, amiodarona, propiltiouracilo, litio

Secundarias:

� Patología de hipófisis Terciaria:

� Patología de hipotálamo Frecuencia: común en aproximadamente 0,5-5% de la población Diagnóstico de laboratorio:

� Hipotiroidismo primario: toxina sérica baja (T4, idealmente T4 libre) baja hormona tiroestimulante (TSH) elevada.

� Hipotiroidismo subclínico o disminución de la reserva tiroidea: T4 normal y TSH elevada

� Hipotiroidismo secundario y terciario: T4 y TSH bajas Diagnóstico a nivel primario y tratamiento inicial:

� El diagnóstico y tratamiento inicial se puede iniciar en nivel primario Tratamiento:

� Levotiroxina en dosis de 1.5-2ug/kg de peso ideal. � En adultos mayores iniciar con dosis menores, 50 ug/día y aumentar 25ug

cada 4 semanas si es necesario. � Controlar T4 y TSH cada 2 meses hasta lograr la dosis adecuada. Debe

mantenerse T4 y TSH en rangos normales � Logrado el control adecuado (eutiroidismo), control de T4 y TSH cada 6 –

12 meses � En hipotiroidismo subclínico, sólo mantener con control de T4 y TSH cada 6

meses. Iniciar tratamiento si se asocia dislipidemia.


� Coma maxidematoso: resultante de hipotiroidismo severo no tratado. Se caracteriza por compromiso de conciencia, hipotermia, bradicardia, hipoventilación, facie y piel maxidematosas. Frecuentemente hay un factor intercurrente desencadenante, generalmente infecciones.

Patología de referencia a la especialidad no urgente. Hipotiroidismo primario:

� Para inicio de tratamiento, especialmente en pacientes con patología cardiovascular asociada.

� Sin no logra eutoroidismo después de iniciado el tratamiento � Embarazo

Sospecha de hipotiroidismo secundario o terciario

Especialidad : Neurología Patología : Cefalea Tensional Definición :

� Al menos 10 episodios de cefalea � Cefalea presente menos de 15 días por mes � Duración entre 15 minutos a 7 días � Al menos 2 características de las que a continuación se detallan

o Carácter opresivo (no pulsátil) o Intensidad leve a moderada o Localización bilateral o No se agrava con actividad física

� Ausencia de náuseas y vómitos � Ausencia de fotofobia y sonofobia, o sólo una presente � No clasifica como cefalea secundaria o ésta no se sospecha

Diagnóstico a nivel primario:

� Diagnóstico clínico Tratamiento inicial: Terapia abortiva

� Antiinflamatorios no esferoidales � En caso de resistencia al tratamiento, agregar cafeína o drogas de

prescripción Terapia preventiva:

� En caso de cefaleas frecuentes o de larga duración: o Amitriptilina e imipramina: Dosis de 25 a 100 mg V.O. día o Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: menos

efectivos que tricíclicos. Terapia Física

� Calor, frío, ejercicios, ultrasonido � Terapia psicológica

Patología de referencia a la especialidad no urgente.

� Derivar a Neurología cefaleas con mal respuesta al tratamiento inicial,

después de un tiempo adecuado de observación � Paciente con cefaleas atípicas

Especialidad : Neurología Patología : Cefalea Secundaria Diagnóstico:

� Cefalea severa de inicio súbito � Inicio después de los 50 años � Síntomas asociados:

o Fiebre o Cambios conductuales o Marcha anormal o Cambios endocrinos o Déficit focales


� Fundamental realizar diagnóstico diferencial de la causa secundaria de la cefalea.

Patología de derivación inmediata al Servicio de Urgencia.

� Sospecha de meningitis o encefalitis � Sospecha de hemorragia subaragnoídea � Sospecha de accidente vascular

Patología de derivación a Neurocirugía:

� Cefalea post traumatismo encéfalo-craneano � Cefaleas secundarias

Especialidad : Neurología Patología : Migraña Diagnóstico:

� Duración sin tratamiento de 2 a 72 horas � Localización unilateral, puede ser bilateral hasta en un 30% de los casos � Carácter pulsátil: Durante cualquier periodo de evolución del dolor � Intensidad moderada a severa � Dolor exacerbado por actividad física � Presencia de al menos Fotofobia y Sonofobia, Náuseas o Vómitos � La presencia de Aura (disfunción neurológica previa al evento) da el

diagnóstico de migraña con aura en la asociación de síntomas anteriores Tratamiento inicial: Tratamiento abortivo

� AINE � Preparados ergotamínicos (no administrar más de 4 dosis al mes) � Triptanos

Tratamiento preventivo

� Betabloqueadores: Propanolol 80mg/día, Atenolol 50 mg/día � Antagonistas de los canales de calcio: Flunarizina 10 mg cada noche (útil

en migraña con aura)

Patología de referencia no Urgente: � Derivar a Neurología cefaleas con mala respuesta al tratamiento inicial,

después de un tiempo adecuado de observación Pacientes con cefaleas atípicas

Especialidad : Endoscopia Digestiva Alta Patología : Procedimiento diagnóstico Definición:

� La endoscopia Digestiva Alta es un procedimiento diagnóstico invasivo, efectivo, con una alta positividad de sus resultados, por lo cual se posicionó rápidamente como el más solicitado para el estudio de las enfermedades del tubo digestivo alto. Sin embargo, no se debe olvidar que este recurso es un complemento del trabajo médico, cuya principal base es la anamnesis y el examen físico que nos entregará una hipótesis diagnóstica, empleando los exámenes para confirmar o descartar esa hipótesis.


� No corresponde. Patología de referencia a la especialidad con carácter de urgente (Antes de 24 hrs.).

� Debe derivarse en forma inmediata al Servicio de Urgencia, con medidas

según patología o Hemorragia digestiva alta o Ingesta de cáusticos o Cuerpo extraño esofágico

Patología de referencia a la especialidad con carácter de no urgente (Después de 24 hrs.). Alta prioridad

� Dolor abdominal, dispepsia o epigastralgia en pacientes mayores de 40 años que se asocia a pérdida de peso y/o anemia

� Disfagia lógica (dificultad para tragar) � Náuseas y vómitos persistentes con contenido alimentario de más de 10

días de evolución (síndrome retención gástrica) Prioridad mediana

� Cirrosis hepática e hipertensión portal para comprobar y tratar la presencia de várices esofágicos.

� Biopsia de intestino delgado para estudio de síndrome de mala absorción intestinal

� Alteraciones en el estudio radiológico con úlceras gástricas, pólipos o tumores para la obtención de biopsias

Baja prioridad

� Dispepsia, epigastralgia o malestar abdominal en pacientes < 40 años, sin otra manifestación clínica de organicidad

� Persistencia de pirosis (acidez retroesternal) a pesar de tratamiento médico adecuado del reflujo gastro esofágico, después de 3 meses de tratamiento.

� Seguimiento de enfermedades posiblemente precancerosas como el esófago de Barret

� En lo hoja de solicitud de examen debe consignarse todos los antecedentes solicitados que permite una adecuada priorización de los procedimientos

� Los pacientes deben presentarse al examen acompañados y en ayunas

Especialidad : Neurología Infantil Patología : Cefalea en menores de 15 años Definición:

� Cualquier dolor ubicado en el área comprendida entre las órbitas y el occipucio.

Importancia del problema:

� La prevalencia de este fenómeno es ascendente según la edad o 3% entre 3 y 7 años o 4 a 11% entre 7 y 11 años

� Promedio de edad de inicio es de 7 años para los niños y 11 años para las niñas. Se ha repostado que a los 15 años un 55% de los niños y adolescentes han presentado cefalea en algún momento de sus vidas.

Clasificación: El síntoma de dolor en la cabeza en un paciente pediátrico puede traducir un variado número de etiologías. Al no existir un marcador biológico para el síntoma, la clasificación es compleja y extensa, ya que se basa en la fenomenología de las molestias. Para que este producto sea lo más operativo posible, se propone utilizar una clasificación temporal de las cefaleas, ya que tienen la ventaja de orientar rápidamente al diagnóstico diferencial, especialmente de patologías de pronóstico riesgoso (ver tabla 1) Diagnóstico a nivel primario y laboratorio inicial:

� El diagnóstico debe ser realizado por un médico. � En el análisis semiológico deben considerarse elementos orientadores al

diagnóstico etiológico (ver tabla 2 y 3). � Se debe poner especial atención a signos de alarma de procesos

expansivos intracraneanos para un manejo y derivación oportunos (ver tabla 4)

Manejo:

� Se debe derivar inmediatamente al Servicio de Urgencia a todo paciente que presente una cefalea con las siguientes características:

o Cefalea aguda intensa o “La peor cefalea de la vida” o Cefalea “en trueno” o Examen neurológico anormal (incluida el edema de papila) o Convulsiones o Compromiso de conciencia

� Establecer un diagnóstico de las cefaleas según perfil de síntomas y evolución. En la tabla 5 se presentan las características para diferenciar entre cefalea de tipo migraña y cefalea de tipo tensional

� Los episodios de dolor agudo deben ser manejados con paracetamol (10mg/kg) o ibuprofeno (5 a 7 mg/kg) (*)

� Manejo de cefalea tipo migraña o Si la cefalea tienen más de 6 meses de duración y refiere menos de

1 cefalea por semana, se deben manejar los episodios de manera sintomática (*)

o Si el paciente presenta frecuencias iguales o mayores a 1 vez por semana, se debe iniciar tratamiento profiláctico con Propanolol 1mg/kg al día o dividido en dos tomas (evaluar adherencia al tratamiento). Si existen contraindicaciones para el uso de este fármaco, debe utilizarse Flunarizina 5mg al día para menores de 9 años. Para niños mayores utilizar Flunarizina 10mg al día

o Cuando hay una buena respuesta la tratamiento profiláctico (50% de reducción de intensidad y/o frecuencia de las cefaleas), se deberá mantener la profilaxis por 3 a 6 meses y luego suspender, seguido de un periodo de observación. En caso de reaparición de síntomas, instalar nuevamente la profilaxis por el mismo periodo

� Manejo de cefalea tipo tensional o Si la cefalea tiene más de 6 meses de duración y refiere menos de 1

cefalea por semana, se deben manejar los episodios de manera sintomática asociado a manejo de condicionantes (*)

o Si el paciente presenta frecuencias iguales o mayores a 1 vez por semana, se debe iniciar tratamiento profiláctico con Amitriptilina 25mg en la noche. Los primeros 5 días debe iniciarse con la mitad de la dosis para aminorar la aparición de efectos secundarios

o Cuando hay una buena respuesta la tratamiento profiláctico (50% de reducción de intensidad y/o frecuencia de las cefaleas), se deberá mantener la profilaxis por 3 a 6 meses y luego suspender, seguido de un periodo de observación. En caso de reaparición de síntomas, instalar nuevamente la profilaxis por el mismo periodo

Criterios de Referencia

� Síntomas que hagan sugerir lesión expansiva intracraneal (ver tabla 6).

Derivar a Servicio de Urgencia � Síntomas que hagan sugerir hipertensión intracraneala (ver tabla 7). Derivar

a Servicio de Urgencia � Paciente refractario a tratamiento profiláctico después de 2 meses de

adecuada administración � Menores de 6 años

Contrarreferencia � A los 60 días del primer control neurológico se emitirá un documento de

contrarreferencia indicando: o Situación clínica del paciente en relación con su cefalea o Exámenes realizados o solicitados o Plan terapéutico o Plan de controles en Atención Primaria y Secundaria de Salud

Requerimientos de la interconsulta de referencia

� Datos de identificación completos, poniendo especial cuidado en la dirección y el teléfono para citar oportunamente al paciente

� Diagnóstico � Historia clínica y examen físico con los datos más importante arriba

sugeridos � Anexar o incluir puntaje del EDDP, TEPSI, pauta abreviada de DSM (ver

anexo 1) o si se detecta algún signo de alarma (ver anexo 2) Requerimientos de la interconsulta de contrarreferencia

� Datos de identificación completos, poniendo especial cuidado en la dirección y el teléfono para citar oportunamente al paciente

� Diagnóstico neurológico � Tratamientos y terapias realizadas � Exámenes realizados � Indicaciones de tratamiento a seguir en atención primaria � Necesidad y criterios para derivar a control en atención secundaria

Tabla 1: Clasificación temporal de las cefaleas

Tipo de cefalea Características Etilogías Asociadas

Aguda

Dolor que se instala en horas. Puede ser focalizado o difuso

Focalizadas: sinusitis, neuralgias, traumatismos Difusas: infecciones sistémicas o del Sistema Nervioso Central, episodios cerebrovasculares, alteraciones hidroelectrolíticas, post-punción lumbar, hipoglicemia

Aguda recurrente

Episodios que se suceden frecuentemente

Migraña, cefalea en racimos

Crónica progresiva

Aumenta frecuencia o intensidad con el tiempo

Tumores, colecciones, hidrocefalia, hipertensión intracraneana idiomática

Crónica no progresiva

Largos periodos sin mayores cambios

Cefalea tensional post TEC, trastornos psiquiátricos

Tabla 2: Elementos prioritarios en la anamnesis de una cefalea

Antecedentes personales:

Alergia Asma Vómitos Dolor abdominal recurrente Vértigo paroxístico Trastornos del sueño Epilepsia

Localización del dolor:

Holocránea, hemicránea, occisito-cervical

Desencadenantes:

Alimentos, olores, falta de sueño, ejercicio, exposición al sol

Intensidad de episodios:

Interrupciones en la vida diaria

Frecuencia y tiempo de evolución:

Diaria, semanal, mensual

Tratamientos utilizados:

Uso de profilaxis, analgésicos, ergotamínicos

Antecedentes familiares:

Migraña, tumores, epilepsia

Síntomas asociados:

Auras visuales, auditivas Paresia Trastornos del habla Náuseas Vómitos Fotofobia, sonofobia

Otros síntomas:

Cambios de conducta Cambios de ánimo Cambio en rendimiento escolar Falta de apetito Alteraciones del sueño

Tabla 3: Elementos prioritarios en el Examen Físico de una cefalea

Examen Físico General:

Desarrollo pondoestatural Desarrollo puberal Lesiones o manchas en la piel que orienten síndromes neurocutáneos Medición de perímetro craneal

Examen Neurológico:

Examen mental: conciencia, orientación, lenguaje y afectividad Fondo de Ojo Pares craneanos Examen motor, sensitivo, marcha, cerebelo Signos menígeos

Tabla 4: Signos de Alarma

� Cefalea de presentación aguda o hiperaguda � Cefalea cuya severidad aumenta progresivamente � Cambio en el patrón temporal de la cefalea � Deterioro en el rendimiento escolar � Cambios de personalidad � Aumento de la circunferencia craneana (CC) � Examen neurológico anormal en el niño menor de 5 años

Tabla 5: Diferencia entre migraña y cefalea tensional

Migraña Tensional

Carácter

Pulsátil Opresivo (en cintillo)

Intensidad

Moderada o severa Leve o moderada

Localización

Unilateral Bilateral

Con actividad

Se agrava No se agrava

Náuseas

+++ +

Vómitos

+++ -

Fotofobia

+++ +

Sonofobia

+++ +

Intensidad

+++ +

Síntomas neurológicos

Posibles No

Antecedentes familiares migraña Sí No

Tabla 6: Síntomas y signos que orientan la sospecha de una lesión intracraneana

� Cefalea que ocurre en ausencia de cefalea previa � Severidad (“el peor dolor de cabeza de la vida” � Cambio en un patrón de cefalea crónica � Dolor consistentemente focalizado � Dolor que ocurre temprano en la mañana � Dolor asociado a síntomas o signos neurológicos (incluye edema de papila)

Tabla 7: Síntomas que orienta la sospecha de hipertensión endocraneana

� Generalizada � Agravada por tos o maniobras de Valsalva � Peor en la mañana o al despertar � Severidad aumenta progresivamente � Se asocia a náuseas, vómitos o signos neurológicos � Pérdida de visión transitoria con cambios de postura � Compromiso de conciencia

Especialidad : Neurología Infantil Patología : Trastorno por Déficit Atencional con o sin Hiperactividad en menores de 15 años Definición:

� Trastorno del neuro-desarrollo que se caracteriza por inatención, impulsividad y actividad psicomotora exagerada para la edad

Importancia del problema:

� Es el trastorno del desarrollo más frecuente con una prevalencia que fluctúa entre un 4 y 12% en menores de edad escolar


� El objetivo de este protocolo es dar orientaciones específicas a la Guía Clínica del MINSAL: “Atención integral de Niñas/Niños y Adolescentes con Trastorno Hipercinético/Trastorno de la Atención. El procedimiento diagnóstico en Atención Primaria debe ceñirse al punto 3 de la guía mencionada

Criterios de Referencia

� Deben ser derivados a nivel secundario de atención aquellos pacientes que

presenten criterios diagnósticos del trastorno y que requerirán medicación con psicoestimulantes. Estos criterios se deben circunscribir a los siguientes puntos:

o Puntaje de TOCA-RR compatible con el trastorno (donde esté disponible según Programa habilidades para la Vida).

o Test de Conners Abreviado mayor a 10 puntos o con al menos 4 puntos sumados entre los ítemes 5 y 6 de la escala.

o Evaluación psicosocial, especialmente en aquellos casos de co-morbilidad de trastorno conductuales y /o del ánimo

� También debe considerarse la derivación de los pacientes que presenten

alguna de las siguientes características: o Retardo mental o Sospecha de trastorno del desarrollo o Epilepsia (sospechar especialmente crisis de ausencia) o Trastornos del sueño o Signos sugerentes de deterioro de funciones cognitivas y/o

alteraciones neurológicas o Menores de 6 años de edad con conducta disruptiva que persiste

tras la intervención psicosocial en atención primaria

Requerimientos de la interconsulta de referencia

� Datos de identificación completos, poniendo especial cuidado en el establecimiento de derivación

� Diagnóstico según clasificación CIE-10 ( ver punto 3.2.2 de la guía clínica) � Datos relevantes de la historia clínica y examen físico que apoyan el

diagnóstico � Anexar resultados del TOCA-RR y/o Escala de Conners según corresponda

Requerimientos de la interconsulta de contrarreferencia

� Diagnóstico neurológico � Tratamientos y terapias realizadas � Exámenes realizados � Indicaciones de tratamiento a seguir en atención primaria � Necesidad y criterios para derivar a control en atención secundaria

patología : dermatitis atópica · o hipertensión arterial maligna sin complicación aguda o...

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