patologia aparatului respirator · manifestri clinice: obstruccie nazal, dificultci la respiracie,...

PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR. MGIII 2018-2019.

1

PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Obiective educaționale:Polipii nazaliPapilomul sinonazalAngiofibromul nazofaringian juvenilCarcinomul nazofaringianNodulul vocal şi polipul vocalPapilomul laringianCarcinomul scuamos laringianAtelectaziaSindromul de detresă respiratorie acutăSindromul GoodpastureEmfizemul pulmonarBronşita cronicăBronşiectaziaAstmul bronşicFibroza pulmonară idiopaticăSarcoidozaPneumoconioza minerului în cărbuneSilicoza cronicăPneumonia lobarăBronhopneumoniaPneumonii viraleGeneralități privind carcinoamele pulmonareCarcinomul pulmonar scuamosAdenocarcinomul pulmonarCarcinomul pulmonar cu celule miciCarcinoidul pulmonarMezoteliomul malign pleural

PATOLOGIA NASULUI, SINUSURILOR PARANAZALE ȘI NAZOFARINGELUI

POLIPII NAZALIDefiniţie: leziuni reactive (pseudotumorale) ale mucoasei nazaleEpidemiologie:

- Frecvenți- De obicei după 30 de ani (rareori sub 20 de ani)

Patogeneză: episoade de rinită (infecţioasă, alergică)Asocieri:

- Astm, rinită cronică, intoleranţă la aspirină- Fibroza chistică- Sindromul Kartagener

Importanţă:- Obstrucţie- Blocarea drenajului secreţiilor sinusale (când sunt multipli sau mari)

Evoluţie: recidivează (dacă se menţin factorii favorizanţi)


2

Anatomie patologică:Macroscopie:

- Pot interesa cavitatea nazală, sinusurile- Unici sau multipli, bilaterali, pot atinge 3-4 cm- Aspect translucid, edematos

Microscopie:- Epiteliul de suprafaţă: ulceraţii, metaplazie scuamoasă- Membrana bazală îngroşată- Stromă edematoasă, laxă, cu celule inflamatorii (neutrofile, eozinofile, limfocite, plasmocite)- Componentă glandulară proeminentă (glande dilatate, pline cu mucus)

Forme particulare: Polipul antrocoanalEpidemiologie: rar, mai ales la copiiOrigine: în antrul sinusului maxilar → se extinde în cavitatea nazală prin orificiul maxilar sau poatesă proemine în nazofaringe Polipii asociaţi cu fibroza chisticăEpidemiologie:

- La 20% dintre indivizii cu fibroză chistică- Pot să apară cu 12 ani înainte de diagnosticul clinic (prezenţa polipilor nazali la copii ridică

suspiciunea unei fibroze chistice!)- Rareori constituie prima manifestare a bolii la adulţi

Anatomie patologică:Microscopie: glande dilatate chistic, cu mucus condensat (elemente sugestive pentru diagnostic)

TUMORILE NASULUI ŞI ALE SINUSURILOR PARANAZALE

TUMORI BENIGNE

Papilomul sinonazal (schneiderian)Definiţie: tumoră benignă epitelială a mucoasei sinonazaleEpidemiologie:

- Rar: 1-5% din tumorile sinonazale- Adulţi, 30-60 de ani, posibil şi la copii; B>F

Localizare: unilateral (diagnostic diferenţial cu polipii inflamatori: bilaterali)Origine: mucoasa sinonazalăManifestări clinice: obstrucţie nazală, dificultăţi la respiraţie, epistaxisClasificare:

- Exofiti- Invertit: cel mai frecvent și cel mai important

Papilomul exofitic (fungiform)Etiologie: HPV cu risc scăzut (tipurile 6 și 11)Localizare: pe septul nazalAnatomie patologică:Macroscopie: exofitic, de culoare cenuşie-rozată sau arămie, friabilMicroscopie:

- Axe conjunctivo vasculare exofitice tapetate de epiteliu scuamos sau respirator- ± Koilocitoză (leziunile produse de HPV)

Tratament: excizie chirurgicală completăEvoluţie: recidive rare, nu se malignizează


3

Papilomul invertitEtiologie: HPV cu risc scăzut (6,11) sau înalt (16,18)Localizare: peretele lateral al nasului sau în sinusurile paranazaleAnatomie patologică:Macroscopie: polipoid, cu suprafaţă cutată, de culoare roz-arămie sau cenuşie şi consistenţă variabilăMicroscopie:

- Creşte endofitic în stroma subiacentă- Epiteliu scuamos sau respirator- Poate conţine focare displazice

Complicaţii:- Extindere în cavitatea craniană sau în orbită → propotoză- Malignizare: carcinom scuamos (cel mai frecvent)

TUMORILE NAZOFARINGELUI

TUMORI BENIGNE

Angiofibromul nazofaringian juvenilEpidemiologie:

- Rar- Sex masculin- Adolescenţi-tineri: 10-25 ani

Patogeneză: posibilă dependenţă de androgeni (75% din tumori au receptori pentru androgeni;receptorii pentru estrogeni şi progesteron sunt negativi)Localizare: peretele posterolateral al bolții nazale (vase asemănătoare celor din ţesutul erectil)Anatomie patologică:Macroscopie:

- Bine delimitat, neîncapsulat, polipoid, aspect fibros- Sângerează masiv la biopsiere- Aspect spongios pe suprafaţa de secţiune- Poate obstrua nările

Microscopie: combinaţie de vase ramificate (aspect de „coarne de cerb”) cu pereţi de grosimevariabilă şi o stromă fibroasă inomogenă (cu arii laxe şi arii dense, acelulare)Manifestări clinice: epistaxis, obstrucţieEvoluţie: imprevizibilă

- Extindere: orificiile nazale externe, nazofaringe, orbită (→ exoftalmie), baza craniului- Regresie după pubertate (în caz de excizie incompletă sau radioterapie ineficientă)- Recidive: 40% în primul an, dacă nu a fost excizat complet- Rar transformare sarcomatoasă: după radioterapie

Tratament:- Chirurgical - excizie dificilă- Embolizare sau terapie antiandrogenică preoperatorie- Chimio- sau radioterapie, dacă este avansat sau agresiv


4

TUMORI MALIGNE

Carcinomul nazofaringianEpidemiologie:

- Distribuţie geografică: Africa - cel mai frecvent cancer la copii; China - frecvent la adulţi, rar lacopii; SUA -frecvenţă redusă

- Vârsta: distribuţie bimodală: 15-25 ani şi 60-65 ani- Factori favorizanţi:

- Ereditatea- Infecţia cu virusul Epstein-Barr (EBV)- Factori de mediu: nitrozamine (alimente conservate, peşte sărat), fumat, consum redus de

fructe şi vegetale proaspeteManifestări clinice:

- Adesea asimptomatic → depistat în stadii nerezecabile- Epistaxis, obstrucţie nazală, rinoree- Surditate, tinitus, otită- Cefalee, diplopie

Anatomie patologică:Microscopie:

- Carcinom scuamos cheratinizant: neasociat cu EBV- Carcinom scuamos necheratinizant: cel mai frecvent tip- Carcinom nediferenţiat: celule epiteliale mari, cu nuclei veziculoşi, cu limite celulare

indistincte, dispuse într-o stromă ce conţine numeroase limfocite T netumorale(„limfoepiteliom”)

Evoluţie:- Extindere locală: ureche, orbită, sinusuri, baza craniului etc.- Metastaze limfatice: limfoganglionii cervicali sau la distanţă

Tratament: radioterapie; cel mai radiosensibil tip este cel nediferenţiat; cel mai puţin sensibil este celcheratinizant

PATOLOGIA LARINGELUI

Polipii şi nodulii vocaliDefiniţie: tumefieri localizate ale coardelor vocale (pseudotumori) de natură neinflamatorie (reactivă)Epidemiologie: adulţi, mai frecvent de sex masculinEtiologie: fumat excesiv, solicitarea coardelor vocale („nodulul cântăreţului”)Anatomie patologică:Localizare: pe coarda vocală adevărată, în treimea anterioară

- Nodulul vocal: bilateral- Polipul vocal: unilateral

Macroscopie:- Excrescenţe rotunde, mici (milimetri), sesile sau pediculate- Suprafaţa netedă sau ulcerată (în cazul nodulilor bilaterali, aflaţi în contact unul cu altul)

Microscopie: epiteliu de suprafaţă şi stromă- Epiteliul: scuamos, cu modificări variate: cheratinizare, hiperplazie, displazie ± ulceraţie- Stroma: ţesut conjunctiv mixoid cu grade variate de fibroză şi cu un număr variabil de vase- Diferite tipuri histologice: gelatinos, teleangiectatic (angiomatos)

Manifestări clinice: modificarea caracterului vocii, disfonie progresivăEvoluţie: nu se malignizează


5

TUMORILE LARINGELUI

TUMORI BENIGNE

Papilomul scuamos şi papilomatoza laringianăDefiniţie: papilomul = tumoră benignă cu celule scuamoase asociată, de obicei, cu infecţia cuvirusuri papillomaEtiologie: HPV 6 şi 11Anatomie patologică:Localizare: coardele vocale adevărateMacroscopie:

- Aspect verucos sau asemănător cu zmeura, dimensiuni mici (< 1 cm), moale- Număr:

- Leziune unică la adulţi: papilom- Leziuni multiple la copii: papilomatoza laringiană juvenilă

Microscopie:- Axe conjunctivo-vasculare multiple digitiforme, fine tapetate de epiteliu scuamos stratificat

normal sau cu ulceraţii ± koilocite, mitoze, displazieManifestări clinice: disfonie, hemoptizie (papiloamele situate pe marginea liberă a coardelor vocale,care se ulcerează ca urmare a traumatizării)Papilomatoza laringiană juvenilăLocalizare:

- Coardele vocale adevărate şi false, epiglotă, regiunea subglotică- Rar trahee şi bronşii

Manifestări clinice: disfonie, dispnee până la sufocare (leziuni numeroase), uneori decesEvoluţie:

- Recidive frecvente, chiar la câţiva ani după excizia iniţială- Pot creşte extensiv, cu obstrucţie rapidă a căilor aeriene → traheostomie sau laringectomie- Se pot extinde prin orificiul traheostomei sau în ţesuturile moi laringiene: papilomatoză

invazivă- Rareori malignizare: după radioterapie → carcinom scuamos- Se pot extinde distal ca papiloame sau sub formă de carcinom scuamos- Uneori regresie spontană la pubertate

Tratament: excizie chirurgicală, laser, criochirurgie, electrocoagulare (tratamentul poate distrugecoardele vocale), laringectomie - în cazuri severePapiloamele adultului

- Bărbaţi- De obicei unice

Evoluţie:- Nu au tendinţa de a se extinde- Recidivează mai rar- Recidivele au displazie epitelială

Diagnostic diferenţial: carcinomul verucos


6

TUMORI MALIGNE

Carcinomul scuamos laringianEpidemiologie:

- Cel mai frecvent tip histologic (90%)- 96% la bărbaţi peste 40 de ani

Etiopatogeneză: fumat, consum excesiv de alcool tare, HPV tip 16 (pozitiv în 20% din cancere)Localizare: supraglotic, glotic, infraglotic, transgloticManifestări clinice:

- Disfonie cronică, rebelă la tratament- Stadii avansate: durere, disfagie, hemoptizie

Anatomie patologică:Macroscopie: masă ulcerată cenuşie-rozată, tumoră vegetantă sau placă perlată, cu suprafaţa cutatăMicroscopie: carcinom scuamos cu diferite grade de diferenţiere histologică

- Histogeneză: displazie → carcinom in situ → carcinom invazivEvoluţie:

- Extindere directă:- Limitată de membrane şi ligamente- Infiltrează tiroida, vena jugulară

- Metastaze: limfoganglionii regionali, plămânPrognostic:

- Depinde de: stadiul TNM, gradul histologic, invazia vasculară, starea marginilor de rezecţie- Decesul: de obicei prin infecţii ale căilor aeriene distale sau prin metastaze sistemice şi caşexie- Risc pentru a doua tumoră primară în plămân sau în tractul aerodigestiv superior (efect de câmp

tumoral): cavitate bucală, faringe, laringe, esofag, trahee, bronşii (aceiaşi agenţi carcinogeni??)Tratamentul:

- Depinde de localizare şi de stadiu- Radioterapie şi chirurgical

Forme particulare:- Carcinomul fuzocelular (sarcomatoid): histologic arată ca un sarcom; agresiv- Carcinomul verucos:

- Foarte bine diferenţiat- Diagnostic dificil, daca nu se identifica invazia (mai ales în biopsii de dimensiuni mici)- Creşte lent, recidivează, dar metastazează rar

Clasificare anatomoclinică:Carcinom glotic

- Frecvenţă: 60-65- Interesează una sau ambele coarde vocale adevărate, treimea anterioară- Rămâne localizat mult timp (limitat de peretele cartilaginos adiacent, puţine limfatice)- Metastazează tardiv în limfoganglioni

Carcinom supraglotic- Frecvenţă: 30-35- Interesează ventriculul, coardele false sau epiglota (faţa laringiană sau linguală)- Metastaze limfoganglionare frecvente

Carcinom transglotic- Sub 5% din cazuri- Metastaze limfoganglionare frecvente

Carcinom infraglotic (subglotic)- Sub 5% din cazuri- Sub coardele vocale adevărate sau le interesează şi se extinde infraglotic- Metastaze frecvente


7

PATOLOGIE PULMONARĂ

MALFORMAŢII Malformaţiile traheei

Agenezie: lipsa formăriiStenoze: îngustarea lumenuluiFistule traheoesofagiene (vezi patologia esofagului)

- Cinci forme- Cea mai frecventă formă: atrezie esofagiană cu fistulă între segmentul esofagian inferior şi trahee Malformaţiile bronşice

Izomerismul bronşic: model bronşic lobar bilateral simetric (2-2; 3-3)Atrezia: lipsa lumenului; frecvent lobul superior stângChistul bronhogen:Epidemiologie:

- Cea mai frecventă leziune chistică mediastinală- Copii şi adulţi tineri (după vârsta de 15 ani)

Patogeneză: face parte din chisturile cu origine în intestinul primitiv, alături de chistul esofagian şi chistul enteric(anomalie a porţiunii ventrale a intestinului anterior)Manifestări clinice: descoperit accidental sau simptomatic - efect de masă (disfagie, durere toracică) sau infecţiisecundareTratament: rezecţie chirurgicală (curativă)

Malformaţiile pulmonare1. Agenezia pulmonarăDefiniţie: lipsa plămânuluiClasificare:- Unilaterală: compatibilă cu supravieţuirea- Bilaterală: incompatibilă cu supravieţuirea2. Aplazia pulmonară: lipsa totală a plămânului (inclusiv lipsa unui mugure rudimentar)3. Hipoplazia pulmonară:Definiţie: volum şi greutate reduse, acini mai puţini - raportate la greutatea corpului şi vârsta gestaţionalăEpidemiologie: 10% din autopsiile la nou născuţiEtiopatogeneză:- Compresiunea plămânilor: hernie diafragmatică, boală chistică renală, tumoră Wilms- Oligohidramnios- Boli neuromusculare congenitaleClasificare:- Unilaterală- Bilaterală: unul din plămâni este mai afectatManifestări clinice: dificultăţi de respiraţie (capacitate pulmonară redusă; infecţii respiratorii repetate; deficit decreştere4. Malformaţia chistică adenomatoidă (malformaţia pulmonară congenitală a căilor aeriene)5. Hernierea ţesutului pulmonar6. Plămânul „în potcoavă”: rarDefiniţie: fuziunea porţiunilor posterobazale ale plămânilor (în spatele reflexiei pericardului, înaintea aortei)7. Chistul bronhogen8. Sechestrarea pulmonarăDefiniţie: prezenţa unei mase de ţesut pulmonar fără conexiune normală la căile aeriene, a cărei vascularizaţie provinedin aortă sau ramurile acesteiaClasificare: extralobară, intralobară


8

SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ(SDRA, sindromul de detresă respiratorie de tip adult)

Sinonime: plămânul de şoc, afectarea alveolară difuză, injuria alveolară acută, injuria pulmonarăacutăDefiniţie: sindrom clinic caracterizat prin afectare difuză a capilarelor alveolarePatogeneză:

- Susceptibilitate ereditară faţă de agresiuni- Mediatori: citokine, agenţi oxidanţi, factori de creştere (TNF, IL-1, IL6, IL-10, TGF-β)- Lezarea difuză a pereţilor alveolocapilari (a membranei alveolocapilare) - ! diagnostic

diferenţial cu sindromul de detresă al nou născutului, care se produce datorită unei deficienţe asurfactantului) →

- Hiperpermeabilitate vasculară şi edem alveolar- Pierderea capacităţii de difuziune- Anomalii ale surfactantului (datorită lezării pneumocitelor de ordin II)- Exsudarea fibrinei → formarea membranelor hialine

Etiologie:- Complicaţie a numeroase boli, inclusiv agresiune pulmonară directă şi boli sistemice- Adesea coexistă mai multe condiţii predispozante: şoc, oxigenoterapie, septicemie- Cauze frecvente (peste 50% din cazuri): septicemie, infecţii pulmonare difuze, aspiraţia

gastrică, traumatisme severe cu şoc traumatic, inclusiv traumatisme cerebrale- Alte cauze: toxicitatea oxigenului, inhalarea substanţelor iritante, pancreatită acută hemoragică,

arsuri, supradozare de narcotice etc.Manifestări clinice: de obicei la pacienţi spitalizaţi pentru una din condiţiile predispozante de mai sus

- Debut rapid: dispnee, tahipnee; Rx pulmonară normală- Apoi: cianoză şi hipoxemie progresive, insuficienţă respiratorie; Rx: infiltrate difuze bilaterale- Stadii avansate: hipoxemie severă, refractară la terapia cu oxigen, acidoză respiratorie

Anatomie patologică: leziunile nu sunt distribuite uniformMacroscopie: plămâni grei, fermi, roşii, umezi (stadiul acut)Microscopie: leziunea alveolară difuză este manifestarea histologică tipică a SDRA!!!

- Stadiul acut:- Congestie, edem interstiţial şi intraalveolar, inflamaţie, depozite de fibrină- Pereţii alveolari tapetaţi cu membrane hialine (roşii, omogene):

- Similare cu cele din boala membranelor hialine a nou născutului- Sunt formate din lichid de edem bogat în proteine (fibrină), amestecat cu detritusuri

citoplasmatice şi lipidice provenite din celulele epiteliale necrozate- Neutrofile în vase, în interstiţiu şi în alveole (eliberează produşi care produc leziuni

tisulare şi menţin cascada inflamatorie)- Stadiul de organizare:

- Pneumocitele de tip II proliferează pentru a regenera tapetul alveolar- Țesut de granulație în alveole și în septurile alveolare

- Vindecarea:- Vindecare cu fibroza minimă- Organizarea exsudatului fibrinos: fibroză intraalveolară, apoi proliferare de celule

interstiţiale şi a depunere de colagen → fibroză septalăEvoluţie:

- Deces în faza acută (adeseori prin bronhopneumonie)- Disfuncţie respiratorie minimă (fibroză ↓, focală)- Fibroză pulmonară importantă (plămân în fagure de miere) → deces prin insuficienţă

respiratorie cronică


9

BOLI PULMONARE DE ORIGINE VASCULARĂ

HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ (HTP)Definiţie: creşterea presiunii în arterele, venele şi capilarele pulmonare

Hipertensiunea pulmonară arterială (HTPA)Definiţie: sindrom clinic caracterizat prin valori constant crescute ale presiunii arteriale pulmonare > 25 mm Hg înrepaus sau > 30 mm Hg în efort, cu o presiune capilară pulmonară şi o presiune ventriculară la sfârşitul diastolei maimică de 15 mm HgClasificare: idiopatică; familială; secundarăPatogeneză:

- HTPA primară, familială: interacţiunea factori genetici - factori de mediu- Susceptibilitate genetică: BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor type 2, 2q33)

- Mutaţii germinale inactivatoare: în 50% din cazuri- Genă supresoare: inhibă proliferarea şi favorizează apoptoza celulelor musculare netede vasculare- Inactivarea: favorizează proliferarea musculară

- Factori de mediu:- Vasoconstricţie spastică- Factori hemodinamici locali- Modificări ale sintezei proteinelor MEC (matricii extracelulare)

- HTPA secundară: disfuncţia/activarea celulelor endoteliale indusă de factorul care declanşează HTP- → creşterea eliberării endotelinei- → reducerea eliberării de prostacilină şi de oxid nitric: → favorizează vasoconstricţia, tromboza- → eliberare de FC şi citokine : → migrarea şi proliferarea celulelor musculare netede, elaborarea MEC

Anatomie patologică: biopsia pulmonară permite gradarea modificărilor vaselor pulmonare ca urmare a HTP, fiind utilăpentru decizia terapeutică, mai ales în malformaţiile congenitale, în care modificările severe pot contraindica corectareachirurgicală a defectului cardiac

- Modificări fundamentale:- Endoteliul vascular, celulele musculare netede, MEC (matrice extracelulară)- Leziunile pot interesa tot arborele arterial, de la arterele pulmonare mari până la arteriole

- Artera pulmonară şi ramurile majore: ateroscleroză - în cazurile severe- Arteriolele şi arterele mici (diametrul de 40-300 µm): cele mai afectate

- Lumen obliterat sau minim („vârf de ac”)- Leziuni:

- Hipertrofia mediei şi muscularizarea arteriolelor (grad 1)- Proliferare celulară intimală (grad 2)- Fibroză intimală concentrică lamelară (aspect de „bulb de ceapă”) (grad 3)- Leziuni dilatative (angiomatoide): subţierea peretelui arterial şi lărgirea lumenului (grad 4)- Leziuni plexiforme (arteriopatia pulmonară plexogenică) (grad 5):- Necroză fibrinoidă (angeită necrozantă) (grad 6): la cei cu HTPA severă, prognostic sever- ! Fibroza intimală concentrică, leziunile plexogenice şi necroza fibrinoidă sunt singurele elemente

histologice foarte sugestive pentru HTP- Reversibilitatea: gradele 1-3 sunt potenţial reversibile, iar celelalte ireversibile

HEMORAGII PULMONARE DIFUZESindromul Goodpasture

Definiţie: boală autoimună rară caracterizată prin prezenţa de autoanticorpi circulanţi împotrivadomeniului necolagenic al lanţului α-3 al colagenului IV (componentă a membranelor bazale)Patogeneză: autoanticorpii iniţiază o inflamaţie distructivă a membranelor bazale din glomeruliirenali şi din alveolele pulmonare →

- Glomerulonefrită cu semilune (rapid progresivă)- Pneumonie interstiţială hemoragică necrotizantă

Epidemiologie:- Tineri (adolescenţi, decada a 3-a de viață)- B>F- Agenţi declanşatori: necunoscuţi - factori de mediu ?(virusuri, solvenţi organici, fumat)- Predispoziţie genetică: HLA-DRB1*1501 şi *1502


10

Anatomie patologică:Macroscopie: plămâni grei, cu arii de condensare de culoare roşie-brunăMicroscopie:

- Necroza focală a pereţilor alveolari + hemoragii ± siderofage intraalveolare- Stadii avansate:

- Fibroza septurilor- Alveole:

- Hipertrofia pneumocitelor de tip II- Organizarea hemoragiilor

- Rinichi: glomerulonefrită (GN) cu semilune- Imunofluorescenţă: depozite lineare de imunoglobuline şi complement de-a lungul septurilor

alveolare şi al membranei bazale glomerulareManifestări clinice:

- Debut: simptome respiratorii - hemoptizie- Ulterior: manifestări ale GN (hematurie etc.) şi insuficienţă renală progresivă

Tratament: plasmafereză (înlătură anticorpii circulanţi şi mediatorii chimici) + imunosupresoarePrognostic: 50% supravieţuire la 2 ani; decesul: prin uremie

ATELECTAZIADefiniţie: expansiunea incompletă a plămânului după naştere sau colabarea unui plămân expansionatanteriorEfecte:

- Determină apariţia unor arii de parenchim relativ lipsite de aer- Atelectazia severă reduce semnificativ oxigenarea şi predispune la infecţii

Atelectazia dobândită (colabarea pulmonară): mai frecventă la adulţiClasificare: obstructivă; de compresiune; focală; de contracţieAtelectazia obstructivă (de resorbţie)Patogeneză: afectează porţiuni ale parenchimului situate distal de o obstrucţie bronşică completă →aerul din alveolele distale se resoarbeEtiologie:

- Secreţii excesive: astm bronşic, bronşită cronică, bronşiectazie, stări postoperatorii- Aspiraţia de corpi străini- Tumori bronşice (mai rar: de obicei sunt subocluzive)- Formă particulară sindromul de lob pulmonar mijlociu drept:

- La copii: astm, corp străin, edem- La adulţi: compresiune extrinsecă pe bronşie (adenopatie tumorală sau inflamatorie)

Radiologic: mediastinul este atras spre plămânul atelectaticAtelectazia prin compresiune:Etiologie:

- Colecţii pleurale: lichid (transsudat, exsudat, sânge, limfă etc.), aer (pneumotorace)- Mai frecventă la cei cu insuficienţă cardiacă (hidrotorace) sau cu revărsate pleurale

maligne- Radiologic: mediastinul este îndepărtat de parenchimul afectat

- Ridicarea anormală a diafragmului (ascită, peritonită, abces subdiafragmatic) → atelectaziebazală

Atelectazia focală:Etiologie: pierderea surfactantului – ex. în sindromul de detresă respiratorie a nou-născutului sau detip adult


11

Atelectazia de contracţie:Etiologie: fibroză localizată sau difuză pulmonară sau pleurală → împiedică expansiunea plămânului(boală pulmonară restrictivă)Anatomie patologică (pentru toate formele de atelectazie):Macroscopie: plămânul lipsit de aer:

- Micşorat, ferm, fără crepitaţii- Culoare roşiatică (vasele din septuri conţin o cantitate mai mare de sânge, deoarece nu mai sunt

comprimate de aerul din alveole)- Pleură cutată (rămâne prea largă în urma eliminării aerului din plămân)

Microscopie:- Alveole colabate: fante tapetate de pneumocite cubice- Septuri largi, cu vase pline cu sânge- În forme cronice:

- Manifestări ale suprainfecţiei- Fibroză

Evoluţie:- Reversibilă, cu excepţia atelectaziei de contracţie- Ireversibilă: fibroză - dacă nu se îndepărtează cauza

Complicaţii: infecţii, fibroză

BOLI PULMONARE OBSTRUCTIVEDefiniţie: grup de boli caracterizate prin creşterea rezistenţei la fluxul aerian determinată deobstrucţia parţială sau completă, la orice nivel, de la trahee şi bronşii mari până la bronşioleleterminale şi respiratoriiImportanţă:

- Incidenţă în creştere, ca urmare a fumatului şi a poluării- Cauză importantă de reducere a activităţii sau de imobilizare la pat

Clasificare: Emfizemul pulmonar*; Bronşita cronică*; Astmul bronşic; Bronşiectazia; Bronşiolita*Asocierea emfizem-bronşită cronică constituie bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)

EMFIZEMUL PULMONARDefiniţie: boală cronică pulmonară caracterizată prin dilatarea anormală, permanentă, a spaţiiloraeriene situate distal faţă de bronşiolele terminale, cu distrugerea pereţilor, dar fără fibrozăPatogeneză:- Două teorii patogenetice, cu acţiune combinată:

- Teoria dezechilibrului protează-antiprotează:- Elastaza (proteaza) - surse: PMN, macrofage → distrucţia pereţilor alveolari- Antielastaza (antiproteaza): 1- antitripsina (1- AT)

- Deficit congenital: mutaţii ale genei (localizată pe cromozomul 14)- Fenotip normal: Pi MM (Pi= protease inhibitor)- Deficit de 1-antitripsină: Pi ZZ (homozigoţii au risc crescut de a dezvolta emfizem

pulmonar mai precoce şi mai sever dacă fumează)- Deficit funcţional: prin inactivare oxidativă

- Teoria dezechilibrului oxidant-antioxidant- Plămânul normal conţine antioxidanţi (superoxiddismutaza, glutation), pentru a reduce leziunile oxidative- Fumatul, PMN eliberează specii reactive de oxigen, care consumă rezervele de antioxidanţi → deficit

„funcţional” al 1- AT


12

Clasificarea emfizemului pulmonar în funcţie de localizarea în cadrul lobulului:- Centroacinar (centrolobular)- Panacinar (panlobular)- Acinar distal (paraseptal)- Neregulat

Semnificaţie clinică (obstrucţie): emfizemul centroacinar şi panacinar

Emfizemul centroacinar (centrolobular)- Răspunde de marea majoritate a cazurilor semnificative- Manifestări clinice: 95%- Interesează bronşiolele respiratorii (regiunea centrală a acinului): lărgite- Alveole normale- Microscopie:

- În acelaşi acin/lobul coexistă spaţii aeriene emfizematoase şi spaţii normale- Bronşiolele terminale: inflamaţie cronică şi fibroză

- Localizare: mai frecvent şi mai sever în lobii superiori – segmentele apicale- Asocieri: fumat excesiv, bronşită cronică, expunere la praf de cărbune

Emfizemul panacinar (panlobular)- 5% din formele semnificative clinic- Interesarea uniformă a acinului: de la bronşiola respiratorie la alveole- Localizare: mai frecvent şi mai sever la bazele plămânilor, marginile anterioare- Asocieri: deficitul de 1-AT, fumat

Emfizemul acinar distal (paraseptal)- Interesează mai ales partea distală a acinului (porţiunea proximală este normală)- Localizare: subpleurală, paraseptală, mai sever în lobii superiori- Spaţii aeriene mari, chistice: 0,5 mm - 2 cm- Cauză de pneumotorace spontan la tineri

Emfizemul neregulat- Interesare neregulată a acinului- De obicei fără semnificaţie clinică- Cel mai frecvent tip la autopsie (dacă este căutat)- Asocieri: cicatrice TBC


13

Anatomia patologică a emfizemului pulmonar:Macroscopie:

- Emfizemul centroacinar: 2/3 superioare- Aspect normal în formele uşoare, la debut- Plămâni mari, palizi: stadii avansate

- Emfizemul panacinar: plămâni mari, acoperă inima- Emfizemul acinar distal şi emfizemul neregulat: vezicule sau bule mari în zonele apicale

Microscopie:- Alveole anormal de largi, separate prin septuri subţiri- Fibroză centroacinară delicată, focală- Alveolele par detaşate de căile aeriene distale- Porii lui Kohn sunt lărgiți- Distrucția pereților alveolari, cu reducerea patului capilar- Spaţii aeriene mari (bule): în formele avansate; comprimă și deformează bronşiolele

respiratorii și vasele- Inflamație în bronşiole

Efecte asupra funcţiei pulmonare:- Pierderea reculului elastic al plămânului → scade forţa expirului- În cursul expirului căile aeriene mici se îngustează mai mult decât în mod normal- Pierderea pereţilor din spaţiile aeriene ↓ suprafaţa disponibilă pentru schimburile gazoase ↓

capacităţii de difuziuneManifestări clinice:

- Dispnee progresivă- Tuse şi expectoraţie în funcţie de bronşita asociată- Torace „în butoi”- Hipoxemia → constricţia arteriolelor pulmonare → hipertensiune pulmonară → HVD → IVD

(cord pulmonar)- Pierdere în greutate

Radiologic: hiperinflaţie pulmonară plămâni măriţi, diafragma coborâtă, diametru antero-posteriorcrescut (torace „în butoi”)

Forme particulare de emfizemEmfizem compensator (hiperinflaţia compensatoare)Definiție: distensia alveolelor pulmonare fără distrucţia pereţilor, ca urmare a pierderilor de parenchim pulmonar:rezecţia unui lob sau a unui plămân (tumoră, traumatisme, TBC)Variante:

- Hiperinflaţia obstructivă: distensia plămânilor de către aerul încarcerat după obstrucţii subtotale ale bronşiei(tumoră, corp străin), care realizează un mecanism de supapă (aerul intră, dar nu poate ieşi). Poate duce la deces:porţiunea hiperinflată comprimă plămânul normal

- Hiperinflaţia lobară congenitalăEmfizem bulosDefiniție: orice formă de emfizem care duce la bule subpleurale (mai mari de 1 cm în stare destinsă)

- De obicei la apex (forme exagerate ale oricărui tip de emfizem clasic)- Uneori pe fondul cicatricelor TBC- Rupere → pneumotorace

Emfizem senil: vârstniciEmfizem interstiţialPatogeneză: ruperea alveolelor şi pătrunderea aerului în stroma conjunctivă a plămânului, în mediastin sau în ţesutulsubcutanatEtiologie, factori favorizanţi: emfizem pulmonar, tuse şi obstrucţie bronşiolară (creşte brusc presiunea în sacii alveolari),

tuse convulsivă (copii), fracturi costale, ventilaţie artificialăManifestări clinice: crepitaţii la palpare


14

BRONŞITA CRONICĂDefiniţie: tuse cronică productivă, care durează cel puţin 3 luni, cel puţin 2 ani consecutivPatogeneză

- Iritaţie cronică: fumat (90% din cei cu bronşită cronică), poluare, pulberi- Infecţiile bacteriene, virale: rol în declanşarea exacerbărilor


- Hiperemie, edem- Secreţii mucoase, mucopurulente, purulente

Microscopie:- Bronşiile:

- Infiltrat inflamator cronic în perete: predominant limfocitar; PMN în episoadele de acutizare- Hiperplazia celulelor caliciforme- Hipertrofia glandelor mucosecretorii: evidenţiată prin creşterea indicelui Reid > 0,4;

indicele Reid = grosimea stratului glandelor mucoase/grosimea peretelui măsurată între epiteliuşi cartilaj (normal: ≤ 0,4)

- Metaplazie scuamoasă, displazie- Hipertrofia stratului muscular

- Bronşiolele:- Lumen îngustat, cu dopuri de mucus- Metaplazia caliciformă a epiteliului- Inflamaţie- Fibroză → bronşiolită obliterantă- Importanţă: contribuie la apariţia fenomenelor obstructive la pacienţii cu bronşită cronică

Manifestări clinice: tuse productivă; cianoză; dispnee de efort; cord pulmonar

ASTMUL BRONŞICDefiniţie: boală caracterizată prin hiperreactivitatea arborelui bronşic la diferiţi stimuli, manifestatăprin constricţia paroxistică a căilor aerienePatogeneză: multifactorială - interacţiuni între gene de susceptibilitate şi factori de mediuAnatomie patologică:Macroscopie: observaţiile au fost făcute pe cazuri de autopsie, la pacienţi decedaţi cu statusastmaticus

- Plămâni foarte destinşi din cauza hiperinflaţiei- Mici focare de atelectazie- ! Cel mai important element macroscopic: obstrucţia bronşiilor şi a bronşiolelor cu dopuri de

mucus dens, aderentMicroscopie:

- În lumen - dopuri de mucus ce conţin:- Spirale Curschmann: spirale de epiteliu descuamat- Cristale Charcot-Leyden: cristaloizi proveniţi din proteine membranare ale eozinofilelor- Corpi Creola: cuiburi compacte de celule cilindrice descuamate- Eozinofile- !!! Toate sunt observate mai frecvent în sputa pacienţilor

- „Remodelarea căilor aeriene”- contribuie la obstrucţie, alături de bronhospasm:- Îngroşarea membranei bazale a mucoasei bronşice- Edem şi infiltrat inflamator în perete, mai ales cu eozinofile şi mastocite- Hiperplazia celulelor mucoase, creşterea volumului glandelor mucosecretante- Hipertrofia musculaturii netede a peretelui


15

BRONŞIECTAZIADefiniţie: dilataţie anormală ireversibilă a bronşiilor şi bronşiolelor, datorită distrugerii armăturiimusculo-elastice, produsă de sau asociată cu infecţii cronice necrotizantePatogeneză:

- Forţă crescută de tracţiune asupra arborelui bronşic: bronşiectazie obstructivă- Rolul presiunii intrapleurale negative: bronşiile sunt tracţionate în inspir- Asocieri: infecţii ale căilor aeriene distale, infecţii pulmonare cronice, obstrucţii ale unei bronşii majore:

determină atelectazie, iar plămânul neelastic tracţionează bronşiile- Slăbirea postinflamatorie a peretelui bronşic: bronşiectazie neobstructivă

- Localizată: infecţii bronhopulmonare ale copilăriei (rujeolă, adenovirusuri, v. sinciţial respirator);pneumonii necrotizante (TBC, stafilococ aureus, pseudomonas, H. influenzae, virus gripal, aspergillus)

- Generalizată: boli dobândite (artrita reumatoidă, LES, posttransplant, boala inflamatoare intestinală), boliereditare (fibroza chistică, sechestrarea pulmonară intralobară, sindrom Kartagener)

Anatomie patologică:- Localizare:

- Lobii inferiori, bilateral- Mai ales bronşiile orientate vertical- Mai severă în bronşiile/bronşiolele distale- Difuză sau localizată (cea obstructivă)

Macroscopie:- Dilatarea lumenului: de până la patru ori faţă de normal- Traseul poate fi urmărit până la nivelul pleurei (de obicei se opreşte la 2-3 cm faţă de pleură)- Formă:

- Cilindrică (ca un tub)- Fuziformă- Saciformă- Monifilormă: dilataţii mici, multiple, înşirate în lungul bronşiei ca nişte mărgele (mătănii)

- La secţionare:- Lumen dilatat chistic, plin cu secreţii mucoase, mucopurulente sau purulente ± striuri

hemoragice- Mucoasa: ± ulceraţii

Microscopie:- Aspectele depind de activitate şi de cronicitate- Forma activă:

- În lumen: PMN, bacterii- Infiltrat intens cronic şi acut în perete- Epiteliul:

- Descuamare- Ulceraţii extinse- Hiperplazie- Metaplazie scuamoasă

- Distrucţia stratului muscular, a cartilajului, ţesutului elastic- Uneori distrucţie completă a peretelui → abces pulmonar

- Forma cronică: fibroză parietală şi peribronşică/peribronşliolară → obliterare subtotală sautotală a lumenului bronşiolar

- Formă particulară: bronşiectazia foliculară: foliculi limfoizi ± centri germinativi în pereteManifestări clinice:

- Tuse persistentă- Spută abundentă, urât mirositoare, uneori sanguinolentă- Dispnee şi wheezing, cianoză


16

Complicaţii:- Acutizare- Colonizare cu Aspergillus → aspergilom- Hipertensiune pulmonară (pierderea patului capilar alveolar datorită inflamaţiei şi cicatrizării)

→ cord pulmonar- Abcese metastatice (mai ales în creier)- Amiloidoză

INFECŢII PULMONARE (PNEUMONII)Definiţie: inflamaţii de natură infecţioasă ale parenchimului pulmonar

PNEUMONII BACTERIENEDefiniţie: inflamaţia alveolelor care are ca efect apariţia condensarea parenchimului pulmonarClasificare:

- După contextul infecţios:- Pneumonii comunitare (dobândite în afara spitalului)- Pneumonii nosocomiale (de spital sau instituţionale)

- După extindere:- Pneumonie lobară- Bronhopneumonie

Etiologie:- Pneumonie lobară:

- Pneumococi: (Streptococcus pneumoniae) – tipurile 1,2,3,7 (95)- Mai rar: Kl. pneumoniae, streptococi, H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa, proteus, legionella

pneumophila- Bronhopneumonie: stafilococi, streptococi, pneumococi, H. influenzae, pseudomonas

Patogeneză: scăderea mecanismelor de apărare pulmonare sau scăderea rezistenţei la infecţii- Calea de infecţie: respiratorie, hematogenă- Factori favorizanţi: pierderea sau supresia reflexului de tuse, afectarea aparatului mucociliar, reducerea acţiunii

fagocitare sau bactericide a macrofagelor alveolare, staza şi edemul pulmonar

PNEUMONIA LOBARĂ (PNEUMOCOCICĂ)Definiţie: inflamaţie şi condensare a parenchimului pulmonar, care interesează un lob pulmonar înîntregime sau arii extinse dintr-un lobEtiologie: mai frecvent - pneumococul; alte bacteriiEpidemiologie:

- Face parte din pneumoniile acute comunitare- B>F; mai frecvent tinerii şi adulţii de vârstă medie cu o stare de sănătate bună; rară la sugari şibătrâni- Risc crescut la alcoolici

Patogeneză:- Pneumococii inhalaţi ajung în alveole şi declanşează inflamaţia → se extind de la o alveolă la

alta prin porii lui Kohn, interesând lobul în întregime- Edemul inflamator şi exsudatul neutrofilic abundent din alveole sunt responsabile de

condensarea parenchimuluiTrăsături clinicopatologice:

- Debut brusc: febră, frison- Durată: 9-10 zile (fără tratament)- Evoluează în patru stadii: congestie, hepatizaţie roşie, hepatizaţie cenuşie, rezoluţie- Tabloul clinicopatologic clasic este modificat de tratament- Răspunde prompt la antibiotice, dar normalizarea radiologică survine mai tardiv (câteva zile)


17

Aspecte clinicopatologice ale pneumoniei lobare Stadiul de congestie (zilele 1-2; durata stadiilor este orientativă)


- Lobul pulmonar: mare, umed, roşu- La presiune: subcrepitant, godeu (datorită edemului)- La secţionare: lichid spumos pe suprafaţă

Microscopie:- Septurile: capilare dilatate, pline cu sânge (congestie)- Alveolele: lichid de edem, numeroase bacterii (pneumococi), puţine neutrofile, aer

Manifestări clinice: fără condensare; raluri crepitanteRadiologic: umplere alveolară

Stadiul de hepatizaţie roşie (zilele 2-4)Anatomie patologică:Macroscopie:

- Lobul: condensat (ferm), roşu, fără aer - se scufundă în apă (la proba docimaziei)- La secţionare: aspect compact, granular, uscat, asemănător ficatului → hepatizaţie- Pleura: exsudat fibrinos (explică junghiul toracic)

Microscopie:- Septurile: groase - congestie, edem- Alveolele: fără aer, pline cu exsudat fibrinos (reţea care trece de la o alveolă la alta, prin porii

lui Kohn), numeroase PMN, hematii, bacteriiManifestări clinice: sindrom de condensare pulmonară (matitate, suflu tubar), frecătură pleuralăRadiologic: opacitatea lobului

Stadiul de hepatizaţie cenuşie (zilele 4-6)Anatomie patologică:Macroscopie:

- Lobul: asemănător cu stadiul de hepatizaţie roşie, dar are culoare cenuşie-brună- Pleura: exsudat fibrinos mai gros

Microscopie:- Septurile: subţiri (edemul şi congestia au dispărut)- Alveolele: fără aer; fibrina se contractă, lăsând un mic spaţiu clar între ea şi peretele alveolar;

PMN normale şi degradate, hematii degradate (unele fagocitate de macrofage)Manifestări clinice, radiologic: vezi hepatizaţia roşie

Stadiul de rezoluţie (zilele 8-9)Anatomie patologică:Macroscopie:

- Lobul: moale, strălucitor (aspect gelatinos)- Pleura: netedă, fără depozit fibrinos

Microscopie:- Alveole cu numeroase macrofage; exsudatul fibrinos este lichefiat de enzimele proteolitice şi

îndepărtatManifestări clinice: condensarea dispare; raluri crepitanteRadiologic: normalizare în câteva zile (mai tardivă decât vindecarea clinicopatologică)

Observaţii: În fazele de hepatizaţie, culoarea roşie a lobului pulmonar se datorează congestiei septale şihematiilor din alveole, iar culoarea cenuşie-brună reducerii congestiei şi prezenţei neutrofilelor şi a hematiilordegradate (hemosiderină). Sputa ruginie din pneumonia lobară se explică prin prezenţa hematiilor din alveole


18

Complicaţiile pneumonieiLocale:

- Supuraţie locală: abces (frecvent pneumococul de tip 3, Klebsiella)- Carnificaţie: organizarea conjunctivă a exsudatului fibrinos, trecând prin faza de ţesut de

granulaţie; în final, lobul pulmonar este transformat într-o cicatrice fibroasă neaerată,contractată

De vecinătate:- Pleurezie parapneumonică: evoluează în paralel cu pneumonia; pote fi fibrinoasă sau

serofibrinoasă; gravitate redusă- Pleurezie metapneumonică: după pneumonie; mai severă: purulentă; uneori empiem pleural- La rândul ei, pleurezia se poate organiza conjunctiv, cu formare de aderenţe (bride sau simfize)

La distanţă: bacteriemie şi septicemie → endocardită, meningită, pericardită, artrită, otită, abcesecerebrale, renale, splenice

BRONHOPNEUMONIADefiniţie: boală infecţioasă pulmonară caracterizată prin condensări focale ale parenchimuluiEpidemiologie:

- Face parte din pneumoniile acute comunitare- Formă comună de pneumonie acută la indivizii spitalizaţi- Adesea complicaţie a altor boli: copii - tuse convulsivă, rujeolă; adulţi – gripă, febră tifoidă- Mai frecventă la vârste extreme: sugari/copii mici - bătrâni

Etiologie: stafilococi, streptococi, pneumococi, H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa, bacteriicoliformePatogeneză:

- Cale inhalatorie- Bronşiolită terminală urmată de condensare exsudativă a alveolelor peribronşiolare- Factori favorizanţi: vezi partea generală

Anatomie patologică:Macroscopie: focare de condensare (noduli) cu diametrul de 3-4 cm

- Unilaterale/bilaterale, în unul sau mai mulţi lobi, separate de parenchim normal- Mai accentuate la baze: tendinţa secreţiilor bronşiolare de a se deplasa gravitaţional- Pot să conflueze, rezultând un aspect asemănător pneumoniei: bronhopneumonie confluentă- Contur policiclic, centrate de bronşiole (seamănă cu o floare), aspect uscat, granular- Margini imprecis delimitate („mai uşor de palpat decât de văzut”)- Culoare variabilă: roşie-cenuşie, galbenă (pot imita diferitele stadii ale pneumoniei lobare)

Microscopie:- Inflamaţie supurativă a bronşiei, bronşiolei şi a alveolelor adiacente (leziuni bronhocentrice)

- Bronşiola: infiltrat cu PMN în perete, exsudat purulent în lumen- Alveolele:

- Septuri congestionate- Lumen: seamănă cu diferitele stadii ale pneumoniei: alveolită seroasă (edem) sau

fibrino-neutrofilică- Leziunile se extind centrifug (de la bronşiolă spre periferia focarului)

- La periferia focarelor: alveole cu atelectazie şi alveole cu emfizem compensator- Între focare: parenchim normal

Manifestări clinice: condensări focale (NU matitate, suflu tubar)Radiologic: opacităţi focaleComplicaţii: vezi pneumonia lobară


19

Forme particulare de bronhopneumonieBronhopneumonia hipostatică:

- La pacienţi imobilizaţi la pat (postoperator, AVC, insuficienţă cardiacă, fracturi)- Debut în zonele declive: paraverterbral şi lobii inferiori- Favorizată de stază şi de edem (hipoxie)

Bronhopneumonia de aspiraţie:Factori favorizanţi: supresia reflexului de tuse şi vomă (postoperator, comă, anestezie, bolineurologice), sugariMaterialul aspirat:

- Conţinut gastric (lapte la nou născuţi şi sugari) → pneumonie parţial chimică (acidul gastric),parţial bacteriană (flora cavităţii bucale)

- În cultură: combinaţie de mai multe microorganisme (caracteristic) – mai ales aerobeMicroscopie:

- Granuloame cu celule gigante de corp străin- Macrofage cu conţinut lipidic (coloraţii pentru grăsimi din lichidul de lavaj bronhoalveolar)- Formă necrotizantă → evoluţie fulminantă spre deces- Tendinţă la supuraţie → abcesul este o complicaţie frecventă la supravieţuitori

PNEUMONII VIRALEDefiniţie: grup de boli respiratorii febrile caracterizate prin inflamaţie focală pulmonară, careinteresează predominant septurile şi interstiţiul → „pneumonii interstiţiale”Trăsături:

- Cantitate moderată de spută- Absenţa condensării pulmonare- Absenţa exsudatului alveolar- Leucocitoză moderată

Etiologie: virusuri: gripale A şi B, sinciţial respirator, adenovirusuri, rhinovirusuri, rujeolic, varicelaForme de boală: infecţii ale tractului respirator superior (răceala obişnuită) sau inferiorFactori favorizanţi: malnutriţie, alcoolism, boli cronice debilitanteAnatomie patologică:Macroscopie:

- Afectare focală sau extinsă (toţi lobii), unilaterală/bilaterală- Arii roşii-violacee, congestionate, subcrepitante- Pleura: netedă (rar pleurită fibrinoasă, pleurezie seroasă)

Microscopie: depinde de severitatea bolii- Infiltrat inflamator interstiţial

- Septurile: largi – edem, congestie, Li, histiocite ± Pl, ± PMN (în fazele acute)- Alveolele - aspecte variabile:

- Libere – de obicei- Cu exsudat şi membrane hialine: afectare alveolară similară celei din SDRA- Modificări datorate suprainfecţiei bacteriene: bronşită şi bronşiolită necrotizante

- Aspecte particulare:- Herpes simplex, varicela, adenovirusuri: necroza epiteliului bronşiolar şi alveolar- Virusul citomegalic:

- Celulele infectate sunt mari, au o incluzie mare, eozinofilă intranucleară, cu unhalou clar în jur şi incluzii bazofile mici în citoplasmă (aspect de „ochi de bufniță”)

- Prezente în interstiţiu şi în alveole (pneumocite infectate descumate)


20

- Virusurile rujeolic şi sinciţial respirator: celule gigante multinucleate (Warthin-Finkeldeyîn rujeolă şi cu aspect sinciţial în infecţia cu virusul sincițial respirator) cu incluzii viraleîn citoplasmă şi intranucleare

Manifestări clinice: în general, evoluţie autolimitată, cu predominanţa simptomelor date de suferinţaCRS

BOLI PULMONARE INTERSTIŢIALE DIFUZE(INFILTRATIVE, RESTRICTIVE, FIBROZE PULMONARE DIFUZE)

Definiţie: grup eterogen de boli caracterizate predominant prin afectare difuză şi de obicei cronică a ţesutului conjunctivpulmonar, mai ales a interstiţiului pereţilor alveolariInterstiţiul: membrana bazală endotelială şi epitelială (fuzionate, în cea mai mare parte), fibre de colagen, ţesut elastic,proteoglicani, fibroblaste, mastocite ± Li, monociteTrăsături generale:

- Etiologie: de obicei necunoscută- Răspund de 15% din patologia neinfecţioasă pulmonară- Manifestări clinice, radiologice, histologice: similare - disfuncţie pulmonară restrictivă- Radiologic: infiltraţie difuză, cu noduli mici, linii neregulate, umbre cu aspect de sticlă mată (”ground glass”)- Evoluţie:

- HTP, insuficienţă cardiacă dreaptă cu CPC- Formele avansate sunt greu de diferenţiat: cicatrizare şi distrucţie macroscopică a plămânilor: boală

pulmonară în stadiu final sau plămân în fagure de miere- Patogeneză comună:

- Debut cu alveolită: celule inflamatoare (neutrofile) şi efectoare imune în pereţii şi lumenul alveolar- Efecte: dezorganizarea arhitecturii şi eliberarea de mediatori care lezează parenchimul şi stimulează

fibroza- În final: fibroză → alveole înlocuite cu spaţii mari separate prin benzi groase de ţesut conjunctiv cu celule

inflamatorii

CATEGORII MAJORE DE BOLI PULMONARE INTERSTIȚIALE CRONICE

Fibrozante:Pneumonia interstițială obișnuită (fibroza pulmonară idiopatică)Pneumonii interstiţiale idiopatice non-FPIAsociate cu boli ale țesutului conjunctivPneumoconiozeReacții medicamentoasePneumonita de iradiereGranulomatoase:SarcoidozaPneumonita de hipersensibilitateEozinofilia pulmonarăBoli legate de fumatAltele: Proteinoza alveolară


21

FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ (PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ IDIOPATICĂ)

Clasificarea histologică a fibrozei pulmonare idiopaticeDiagnostic clinicopatologic Modele histologice

Fibroza pulmonarăidiopatică (FPI)

FPI/Alveolita fibrozantă criptogenică Pneumonia interstiţială obisnuită (UIP,Usual interstitial pneumonia)

Pneumonii interstiţialeidiopatice non-FPI

Pneumonia interstiţială nespecifică(entitate provizorie) (UIP)

Pneumonia interstiţială nespecifică (NSIP,Nonspecific interstitial pneumonia)

Pneumonia în organizare criptogenică Pneumonia în organizarePneumonia interstiţială acută Afectarea alveolară difuzăBoala pulmonară interstiţială cubronşiolită respiratorie

Bronşiolită respiratorie

Pneumonia interstiţială descuamativă Pneumonia interstiţială descuamativă (DIP,Desquamative interstitial pneumonia)

Pneumonia interstiţială limfoidă Pneumonia interstiţială limfoidă (LIP,Lymphoid interstitial pneumonia)

Fibroza pulmonară idiopatică (Pneumonia interstițială uzuală)Epidemiologie: ≈ 50-60 aniDebut insidiosPatogeneză: Mf alveolare sunt activate prin fagocitarea complexelor imune → eliberează citokinecare recrutează neutrofilele → lezarea pereţilor alveolari → fibroză interstiţialăAnatomie patologică:Macroscopie:

- Suprafaţa pleurală: aspect de pietre de pavaj (datorită retracţiilor determinate de fibrozacicatricială din septuri)

- Pe secţiune:- Fibroza parenchimului: arii ferme, cauciucate, de culoare albicioasă- Mai accentuată în regiunile subpleurale ale lobilor inferiori şi de-a lungul septurilor

interlobulareMicroscopie:

- Trăsături definitorii:- Fibroză interstiţială focală variabilă → sunt necesare secţiuni multiple pentru diagnostic- Coexistenţa leziunilor incipiente şi avansate

- Iniţial: proliferare fibroblastică exuberantă: focare fibroblastice- În timp:

- Zonele fibroase devin hipocelulare şi colagenizate- Colabarea pereţilor alveolari şi formarea de spaţii chistice tapetate de pneumocite de tip II

sau de epiteliu bronşiolar: fibroză în fagure de miere (dilatarea porţiunii distale a acinului)- Infiltrat inflamator redus sau moderat în ariile fibroase: Li± Pl, PMN, eozinofile, mastocite- Metaplazie scuamoasă, hiperplazie musculară netedă în septuri- Modificări vasculare datorate HTP

Evoluţie:- Progresivă → insuficienţă respiratorie, CPC → supravieţuire la 5 ani: 55- Uneori remisiune spontană- Malignizare: adenocarcinom


22

GRANULOMATOZE PULMONARE

SarcoidozaDefiniție: boală sistemică cu etiologie necunoscută, caracterizată prin prezența de granuloame fărăcazeificare în numeroase țesuturi și organeTrăsături clinice generale:

- Limfadenopatie hilară bilaterală sau afectare pulmonară vizibile radiologic în 90% din cazuri- Leziuni oculare și cutanate

Diagnostic histologic de excludere: alte granuloame nenecrozante (TBC - folicul dur, fungi, berilioză,boală Crohn)Epidemiologie: F>B, rasă neagră, rară la chinezi și la cei din Asia de sud-est; în Europa: maifrecventă în SuediaEtiopatogeneză: triadă - anomalie a reglării imune la indivizi predispuși genetic expuși la unii factoride mediuAnatomie patologicăMicroscopie: granuloame fără cazeificare

- Localizate în orice organ- Inițial formate din celule epitelioide și celule gigante multinucleate de tip Langhans sau de corp

străin ce conțin în citoplasmă:- Corpi Schaumann: formațiuni lamelate compuse din calciu și proteine- Corpi asteroizi: incluzii stelate

- Puține limfocite la periferia granuloamelor (diferit față de tuberculoză)- În timp: ramă fibroasă la periferie sau înlocuire completă cu o cicatrice fibroasă hialinizată

Organe afectatePlămâni:

- Macroscopie- Inițial fără modificări- Apoi noduli mici (granuloame fuzionate) de 1-2 cm, fermi, fără cazeificare sau cavitație

- Microscopie:- Granuloame:

- De-a lungul limfaticelor și al vaselor de sânge, peribronșic, mai rar în alveole- În submucoasa bronșică → diagnostic prin biopsie bronhoscopică!

- Tendința la fibroză → stadii variabile de fibroză și hialinizare- Afectare pleurală variabilă

Limfoganglioni:- Mai ales hilari și mediastinali- Mari, calcificați

Manifestări clinice- Descoperită întâmplător (adenopatie hilară bilaterală Rx)- Limfadenopatie periferică, leziuni cutanate, afectare oculară, splenomegalie, hepatomegalie- Cel mai adesea:

- Manifestări respiratorii cu debut insidios (dispnee, tuse, durere toracică, hemoptizie) sau- Manifestări sistemice: febră, oboseală, pierdere ponderală, anorexie, transpirații nocturne

Evoluție: imprevizibilă- Progresivă, cu perioade de activitate și de remisie (spontane sau sub corticoterapie)- 65%-70% își revin fără manifestări reziduale sau cu minime sechele- 20% deficite permanente ale funcției pulmonare sau vizuale- 10-15% deces: prin leziuni cardiace sau ale SNC, dar mai ales prin fibroză pulmonară

progresivă și cord pulmonar cronic


23

Alte localizări ale bolii:Amigdalele palatine: afectate în 25%-33% din cazuriSplina: afectată microscopic în 75% din cazuri; ± splenomegalie; ± noduli vizibili macroscopicFicat: ± hepatomegalie, granuloame în spațiul port. Diagnostic: biopsie hepaticăMăduva osoasă: mai ales falangele mâinilor și picioarelorPiele - 33%-50% din cazuri

-Macroscopie: aspecte variabile: noduli subcutanați evidenț; plăci eritematoase ușor elevate; leziuni planeroșiatice, acoperite de cruste (ca în lupusul eritematos)

Mucoase: cavitate bucală, laringe, căi respiratorii superioareGlandele salivare: afectare bilaterală a glandelor parotide, submandibulare, submaxilareOchi: Irită, iridociclită bilaterală sau unilaterală → opacitate corneană, glaucom, orbire. Glande lacrimale: suprimarealacrimilorSindrom Mikulicz: afectare bilaterală uveoparotidianăMușchii scheletici: slăbiciune, durere, obosealăInimă, rinichi, creier, glande endocrine (hipofiză)

PNEUMOCONIOZEDefiniţie: boli pulmonare produse de inhalarea pulberilor anorganice

PNEUMOCONIOZA MINERULUI ÎN CĂRBUNE (ANTRACOZA)Etiologie: praful de cărbunePatogeneză: praful de cărbune (C) ajuns în alveole este fagocitat de macrofage → Mf moarte participă la formarea uneireţele fine de reticulină între particulele de praf eliberate → agregatele de C sunt acoperite de epiteliul alveolar şiîncorporate în peretele alveolelor. O parte dintre Mf încărcate cu cărbune migrează spre limfoganglioni. Depunereaprafului se face în zone relativ imobile: pereţii alveolelor peribronşiolare, subpleurale, periarterialeAnatomie patologică:Macroscopie:

- Suprafaţa externã a plămânilor: pigmentaţie neagră- Limfoganglionii hilari: măriţi, negri- Forma simplă: leziuni 3 mm: arie centrală fibroasă ce conţine mai puţin praf

- Forma complicată (fibroză progresivă masivă): leziuni mari (2-10 cm) ± necroză ischemicăcentrală

Manifestări clinice: forma complicată poate determina cord pulmonar cronicAsocieri:

- Sindrom Caplan: formă complicată + artrita reumatoidă (Sindrom Caplan = pneumoconioză +artrită reumatoidă)- TBC.


24

SILICOZAEtiologie: inhalarea silicei cristaline (SiO2)Patogeneză:

- Particulele de silice sunt ingerate de Mf alveolare →- Grupările de hidroxid de siliciu de pe suprafaţa particulelor formează punţi de hidrogen cu fosfolipidele şi

proteinele lezarea membranelor celulare şi moartea Mf →- Macrofagele eliberează particule de Si şi factori fibrogeni →- Particulele de Si sunt reingerate de macrofage şi ciclul se reia

Anatomie patologică:Silicoza acută (proteinoza alveolară silicotică):

- După expunere masivă la particule fine de silice- Microscopie: alveole pline cu un material eozinofil, granular, PAS +, bogat în lipide ± noduli

silicotici slab conturaţiSilicoza accelerată:

- După o expunere de 5-10 ani- Noduli fini predominant în lobii superiori

Silicoza cronică (simplă)- Rx:

- Noduli mici, multipli,


25

CARCINOMUL PULMONAR

GeneralităţiEpidemiologie

- Importanţă: răspunde pentru 1/3 din toate decesele prin cancer- B>F (diferenţele s-au redus datorită creşterii numărului de fumătoare)- Vârsta: 60-70 ani (tendinţă de reducere a vârstei: din cauza fumatului de la vârste tinere)

Etiopatogeneză:- Fumatul: carcinom scuamos, carcinom cu celule mici- Poluarea, pulberile, substanțele radioactive- Cicatricile (“scar cancer”): adenocarcinoame

Biologie moleculară:- Activarea unor oncogene:

- C-myc: carcinomul cu celule mici- K-ras: adenocarcinoame, mai ales la fumători- EGFR: adenocarcinoame (femei, nefumători, asiatici)- ALK: adenocarcinoame

- Pierderea sau inactivarea unor gene supresoare tumorale: p53, Rb (carcinomul cu celule mici)Leziuni epiteliale precursoare:

- Displazia scuamoasă și carcinomul in situ: carcinomul scuamos- Hiperplazia adenomatoasă atipică, adenocarcinom in situ: adenocarcinomul- Hiperplazia neuroendocrină pulmonară idiopatică difuză: carcinomul cu celule mici

Metastaze:- Limfoganglioni regionali (hilari, mediastinali)- Suprarenală (foarte caracteristic!!), creier, oase, ficat

Clasificare oncologică:- Non-small cell (NSCC): tratament chirurgical- Small-cell (SCC): chimioterapie

Prognostic: supravieţuire la 5 ani – 15

Carcinomul scuamos (pavimentos, spinocelular, epidermoid)Frecvenţă: aproximativ o treime din cancerele pulmonare (25-40%); tendinţă de scădereEtiologie:

- Fumatul: ţigarete; riscul depinde de: durata fumatului, nr. țigaretelor, compoziţia tutunului- Expunerea la uraniu, radon: mai ales asociată cu fumatul- Azbest, pulberi de fier, arsen, poluare

Factori de risc: carcinom scuamos laringian în antecedenteAnatomie patologică:Localizare:

- De obicei în regiunea centrală a plămânilor – bronşii majore şi segmentare (dg. bronhoscopic)- Periferic: 10%

Macroscopie:- Formaţiune albă-cenuşie, fermă, diametrul de 3-5 cm, ulcerată- Se extinde prin peretele bronşic în parenchimul adiacent- Pe secţiune: aspect variabil, în funcţie de necroză şi hemoragie- Bronhoscopie: formaţiune endobronşică papilară, polipoidă sau sesilă

Microscopie:- Carcinom scuamos cu diferite grade de diferenţiere histologică- Leziuni precursoare: metaplazie scuamoasă a bronşiilor, displazie, carcinom in situ


26

Comportament:- Rată de creştere locală rapidă- Metastazează mai tardiv faţă de alte tipuri histologice

Sindroame paraneoplazice: mai ales hipercalcemieTratament: chirurgical

ADENOCARCINOMULFrecvenţă:

- Aproximativ o treime din cancerele pulmonare (25-40%); tendinţă de creştere- Forma cea mai frecventă la femei şi nefumători (deşi fumatul face parte din factorii de risc)

Etiologie:- Cicatrice pulmonare: silicoză, TBC, infarct, plămân „în fagure de miere”, corpi străini etc.- Fumat

Anatomie patologică:Localizare:

- Mai frecvent periferică: asociat cu fibroză pleurală şi cicatrici (dg. radiologic)- Mai rar centrală

Macroscopie- Forma periferică: mase neregulate, cu diametrul de 3-5 cm

- La secţionare: culoare albicioasă-cenuşie, uneori strălucitoare (mucus)- Uneori condensare pulmonară difuză, asemănătoare cu pneumonia

- Forma centrală: masă polipoidă, ulcerată, în lumenul unei bronşiiMicroscopie - tipuri microscopice:

- Acinar, papilar, lepidic (crește de-a lungul septurilor alveolare)- Solid cu producere de mucus- Imunohistochimie: adenocarcinoamele sunt pozitive pentru TTF-1, citokeratina 7

Prognosticul adenocarcinomului, în general: comparabil cu al carcinomului scuamosTratament: chirurgical, terapie țintită la pacienții cu mutații ale EGFR și ale ALK.

CARCINOMUL CU CELULE MICIFrecvenţă: 20-25% din carcinoamele pulmonareEtiologie:

- Fumatul- Mutaţii ale oncogenelor: C-myc - cea mai frecventă- Mutații ale genelor supresoare tumorale: Rb, p53; deleții ale cromozomului 3

Anatomie patologică:Localizare: centralăMacroscopie: masă perihilară albă şi moale (encefaloidă), adesea cu hemoragii şi necrozeMicroscopie: plaje de celule mici, rotunde, ovalare sau fuziforme

- Citoplasmă redusă- Nuclei hipercromi, cromatină uniformă- Microscopie electronică şi imunohistochimie: diferenţiere neuroendocrină (granule

neurosecretoare, coloraţii pozitive: cromogranină, enolaza neuron-specifică etc.)Comportament:

- Creşte şi metastazează rapid- Decesul: 16 săptămâni de la data diagnosticului

Sindroame paraneoplazice: hiponatremie (secreție inadecvată de ADH), sindrom Cushing (ACTH)Tratament: chimioterapie


27

CARCINOMUL CU CELULE MARIFrecvenţă: 5-10% din carcinoamele pulmonareDiagnostic de excludere: lipsa diferenţierii scuamoase sau glandularePrognostic: sever

CORELAŢII CLINICOPATOLOGICEEfecte locale:

- Ulceraţie → hemoptizie- Obstrucţie bronşică: → atelectezie distală, retenţia secreţiilor cu infecţii secundare, bronşiectazie, abcese

pulmonare- Necroză centrală abcese

Sindroame paraneoplazice:- Manifestări endocrine: hormoni ectopici sau substanţe hormon-like (mai ales carcinomul cu celule mici):

- Hiponatremie (ADH), hipercalcemie (PTH), hipocalcemie (calcitonină), sindrom Cushing (ACTH),ginecomastie (gonadotrofne), sindrom carcinoid (serotonină, bradikinină)

- Acanthosis nigrigans- Dermatomiozită/polimiozită- Encefalopatie progresivă multifocală- Neuropatie periferică- Degete hipocratice- Reacţii leucemoide

Extindere locală:- Interesarea n. laringian recurent → disfonie- Interesarea n. frenic → sughiţ, paralizia diafragmei- Compresiunea esofagului → disfagie- Sindrom de venă cavă superioară → edem şi cianoză „în pelerină”- Sindrom Pancoast: interesarea n.VIII cervical şi I-II toracici → dureri în umăr cu iradiere în braţ cu distribuţie

ulnară (carcinoame apicale)- Sindrom Horner: lezarea simpaticului cervical → ptoză, mioză, enoftalmie, anhidroză de partea afectată

Metastazare: limfoganglioni regionali (hilari, mediastinali), suprarenală (foarte caracteristic!!), creier, oase, ficat

CARCINOIDULDefiniţie: tumoră neuroendocrină derivată din stratul bazal pluripotenţial al epiteliului respiratorEpidemiologie:

- Frecvenţă: 2-5% dintre tumorile pulmonare- B=F, de obicei înainte de 40 de ani, fără relație cu fumatul

Anatomie patologică:Localizare: 1/3: centrală - penetrează peretele bronşic; 1/3: periferică (subpleurală); 1/3: în porţiuneamijlocieMacroscopie: carcinoidul central: masă endobronşică, polipoidă, cărnoasă, cu suprafaţa netedă sauulcerată; aparent bine delimitat, dar infiltrează în profunzime peretele sau parenchimul (ca un aisberg)Microscopie: celule uniforme, cu citoplasmă eozinofilă, fin granulară şi nuclei cu cromatină fină;arhitectură: insule, cordoane, rozeteClasificare:

- Carcinoid tipic: fără necroză, mitoze puține- Carcinoid atipic: necroză, mitoze mai numeroase

Manifestări clinice: hemoptizie, dispnee, tuseComplicații: blocarea drenajului secreţiilor bronşice → infecţii secundare, bronşiectazie, emfizem,

atelectazieExtindere:

- Infiltrarea peretelui bronşic, a parenchimului, pleurei (carcinoidul periferic)- Metastaze limfoganglionare regionale: 20 din carcinoidele tipice

Manifestări clinice: în legătură cu tumora bronșică; sindrom carcinoid (rar)Prognostic: supraviețuire la 10 ani 50%


28

TUMORILE PLEUREI

Mezoteliomul malignDefiniție: tumoră malignă primară a pleureiIncidenţă în creştere (poluare)Etiologie: azbest (latenţă de 25-45 de ani)Anatomie patologică:Localizare: pleura viscerală sau parietalăMacroscopie:

- Leziune difuză ce se extinde progresiv în spaţiul pleural şi încastrează plămânul- Noduli multipli albi-cenuşii, slab definiţi într-o pleură difuz îngroşată- Culoare cenuşie-rozată, consistenţă moale, aspect gelatinos- Exsudat pleural recidivant

Microscopie- Aspect monofazic:

- Tip epitelioid: papile, pseudoacini sau cuiburi solide (ca un adenocarcinom)- Tip sarcomatoid: celule fuziforme maligne într-o stromă colagenă (ca un sarcom)

- Aspect bifazic: tip mixt - ambele componente sunt prezente- Imunohistochimie: celulele tumorale sunt pozitive pentru calretinină

Manifestări clinice:- Dureri toracice, dispnee- Revărsate pleurale recidivante

Extindere locală: invazia directă a plămânului subjacentMetastaze: ganglionii hilari, ficat, alte organePrognostic: rezervat – 50% deces în primul an; puţini supravieţuiesc 2 ani.

patologia aparatului respirator · manifestri clinice: obstruccie nazal, dificultci la respiracie,...

Documents