Patología Benigna y Maligna de Mama

Br. Delinés FariasBr. María José Gómez

Anatomía: Ubicación y RelacionesBORDE EXTERNO DEL ESTERNÓN

LINEA AXILAR MEDIA

6TA COSTILLA

2DA COSTILLA

PROLONGACIÓNAXILAR

•Las mamas están presentes en los dos sexos

•En el varón se mantienen rudimentarias. En la mujer varían en su desarrollo según la edad.

•Ubicación: parte anterior del tórax sobre el músculo pectoral mayor

Anatomía: Topografía

Anatomía: Estructura Externa

A. Piel: cara superficial

B. Pezón: central, en el 4to EIC-Fibras musculares lisas circulares

C. Areola: zona de piel hiperpigmentada que rodea al pezón de aprox. 2.5cm-Glándulas de Montgomery

La mama está compuesta por tres tipos de tejidos:Tejido glandular: de tipo túbulo-alveolarTejido conectivo: conecta los lóbulosTejido adiposo: ocupa los espacios interlobulares

Anatomía: Estructura

El tejido celular subcutáneo rodea la glándula sin que exista

una cápsula claramente definida, desde éste se dirigen hacia el

interior numerosos tabiques de tejido conectivo. Estos tabiques

constituyen los ligamentos suspensorios de la mama o

ligamentos de Cooper.

Anatomía: Estructura Glandular

-Lóbulos

-Lobulillos

-Células Acinares

-Conductos Terminales

-Conductos Lobulillar

-Conducto Interlobulillar

-Conducto Lobular

-Conducto Galactóforo

-Seno Galactóforo

Anatomía: Irrigación

•A. Toráxica Lateral

•A. Mamaria Interna

•Ramas Intercostales

Anatomía: Drenaje Venoso

•Vena Axilar

Anatomía: Drenaje Linfático

•Ganglios Linfáticos axilares

•Ganglios Linfáticos Paraesternales

•Ganglios Linfáticos Mamarios

Contralaterales

Patología Benigna de Mama1. Malformaciones

2. Traumatismos

3. Procesos Inflamatorios

4. Patología Dermatológica

5. Patología Funcional

6. A.N.D.I.

7. Procesos Pseudotumorales

8. Tumores Benignos

1. MalformacionesALTERACIONES EN EL NÚMERO

POLIMASTIA MAMASECTÓPICAS

MAMASABERRANTES

POLITELIA

Por Exceso

Por Defecto

AGENESIAMAMARIA

AMASTIA ATELIA

1. MalformacionesALTERACIONES DEL TAMAÑO

MACROMASTIA MACROTELIA

MICROMASTIA MICROTELIA

Por Exceso

Por Defecto

1. MalformacionesALTERACIONES DE LA FORMA

MAMA PEZÓN

CónicaAplanada/Discoide

CilíndricaPediculada

Péndula

ProminenteAplanadoInvertido

PediculadoBipartido

AREOLA

ProminenteRetraída

1. MalformacionesALTERACIONES DE LA SITUACIÓN

MAMA PEZÓN

Las desviaciones pueden ser:Laterales

Hacia ArribaHacia Abajo

Pezón SupraareolarPezón Exoareolar

2. Traumatismos

Son relativamente frecuentes en : la práctica de deportes, accidentes, mordeduras y agresiones sexuales

ESTEATONECROSIS GRASA

HERIDAS INCISAS

HERIDAS CONTUSAS

QUEMADURAS

3. Procesos Inflamatorios- Fenómenos de respuesta de las distintas estructuras que forman la glándula mamaria, frente a la agresión motivada por causas microbianas, químicas, hormonales o físicas

- Su importancia, tanto las agudas como las crónicas es que algunas pueden ser confundidas con carcinomas

MASTITIS: Inflamación de la glándula mamaria

A. AgudaB. Crónica

Mastitis AgudaMASTITIS AGUDA PUERPERAL

- Son las más frecuentes, sobretodo en la 2da o 3ra semana postparto

- Durante la lactancia materna

- Etiología: bloqueo de los conductos galactóforos

- Vías de Acceso: es una infección bacteriana que dispone de tres vías de accesoa. Canalicularb. Linfáticac. Hemática

- Gérmenes implicados: Staphylococcus aureus en un 65-90%, Syaphylococcus epidermitis, estreptococos, cocobacilos y neumococos

Mastitis AgudaMASTITIS AGUDA NO PUERPERAL

- Son menos frecuentes

- En mujeres jóvenes en edad fértil

- Etiología: Puede aparecer en el curso de diversas enfermedades infecciosas

- Vías de acceso:HematógenaSobreinfección de lesiones previasTraumatismos cerrados con formación de hematomasCuerpos extraños

- Gérmenes implicados: anaerobios (bacteroides)

Mastitis AgudaCLÍNICA

- Fiebre- Signos de Inflamación: rubor, calor, tumor y dolor- Induración dolorosa y progresiva- Complicaciones: Abscesos y fístulas

DIAGNÓSTICO: Clínico y Citológico (abundantes PMN y escasas células epiteliales) TRATAMIENTO

- Antipiréticos- Analgésicos

- Antiinflamatorios- Antibioticoterapia

- Calor local- Restricción hídrica

- En caso de abscesos: debridamiento y drenaje. Cultivo- No es indispensable suprimir lactancia a no ser que sea

bilateral y de gran extensión

Mastitis Crónica- Proceso lento

- A diferencia del proceso agudo tiene signos menos específicos y es frecuente a partir de los 40 a 60 años

- Etiología: infección aguda mal curada ó absceso mal drenado (etiología infecciosa), traumatismos mamarios, manifestación de una enfermedad sistémica, causa inmunitaria, idiopática

- Clínica: zona indurada, sensible o dolorosa a la palpación.Piel tensa, eritematosa y caliente

- Diagnóstico: Es importante en estas ocasiones hacer un diagnóstico diferencial con el cáncer y, por consiguiente, será necesario realizar mamografías, ecografías, punciones y, en ocasiones, biopsias a fin de llegar a un correcto diagnóstico

- Tratamiento: Médico : Antibióticos según antibiograma. Quirúrgico : Desbridamiento amplio

Mastitis CrónicaCon manifestación tumoral De la placa Mamilar Con alteración cutánea

‐Galactocele‐Mastitis crónicaresidual‐Mastitis esclerosante‐Necrosis grasa‐Mastitis granulomatosas‐Mastitis diabética

‐Ectasia ductal‐Galactoforitis‐Absceso subareolarrecurrente‐Fístula de ductos mamarios

‐Eritema espontáneo (pseudomastitis)‐Enfermedad de Mondor‐Radiodermitis‐Mastitis actínica

4. Patología DermatológicaActínicas

Eczemas

Post-irradiación

Alérgicas

Psoriasis

Bacterianas

Fúngicas

Víricas

Picaduras de insectos

5. Patología Funcional

GALACTORREASecreción de aspecto lechoso,

producida por causas extramamarias, puede manifestar en forma

espontánea o ante la presión del pezón, de forma bilateral y poliorificial

TELORREADerrame o secreción anómala por le

pezón sin relación a embarazo o lactancia materna, traduce la

existencia de una lesión orgánica de la luz de los conductos galactóforos de la glándula, puede exteriorizarse

por uno o varios poros

Galactorrea - Telorrea

CAUSAS EXTRAMAMARIAS CAUSAS MAMARIASSNCInflamatorio: meningitis, encefalitisTumoral: tumores hipofisiariosEndocrinológicasFuncionales: hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipogonadismoTumoral: renales, suprarrenales, pulmonares, testiculares, de prolactinaEstímulos LocalesToracotomíaTraumatismo toráxicoMedicamentosaAnsiolíticos y antidepresivos, Morfina, Antihipertensivos de acción central como Dopamina y Reserpina, Anticonceptivos orales, Esteroides, Digoxina y bloqueantes de receptores H2 como la Cimetidina y la Ranitidina.

Infección y procesos inflamatorios localesEctasia ductalMastitisGalactoforitisAbscesos mamariosTumores benignosPapilomas intraductalesHiperplasias epitelialesAdenosisTumores malignosCáncer de mama

Galactorrea - TelorreaDIAGNÓSTICO

A. Anamnesis: Edad, sexo, historia Gineco-obstétrica, coexistencia con otros síntomas mamarios, historia de endocrinopatías, toma de fármacos

B. Examen Físico: características de la secreción, unilateral o bilateral, cantidad, signos asociados como dolor y presencia de masa palpable

Purulenta: absceso

Lechosa: origen extra mamario

Verdosa o marrón: ectasia ductal

Hemática o Serohemática: lesiones hiperplásicas

C. Pruebas de laboratorio: Citología de la secreción, cultivo de secreciones purulentas, perfil hormonal (PRL, FSH, LH, progesterona, estradiol, T3, T4, TSH)

D. Estudios de imagen: Mamografía y Galactografía

5. Patología FuncionalGINECOMASTIA

-Es la hipertrofia del tejido mamario del varón

-Puede ser uni o bilateral, aunque predomina del lado izquierdo

-Lipomastia o Pseudoginecomastia, hipertrofia del tejido adiposo

-Los raros casos de cáncer de mama en el varón se dan en pacientes con ginecomastia

-Etiología: Incremento absoluto o relativo de la tasa de estrógenos ó a una deficiencia absoluta o relativa de andrógenos

Grupos de EdadNeonatal: es detectable en 1/3 de los RN, desaparecen al 4to mesPuberal: es la más frecuente y desaparece al poco tiempoAdulto: se ve 0.01%, cursa con telorreaSenil: 60-70 años, cursa con telorrea

MAMOPLASTIADE REDUCCIÓN

6. A.N.D.I.Anomalías del Normal Desarrollo e Involución de la Mama

Incluye un amplio espectro de alteraciones mamarias producto de las manifestaciones del desarrollo, cambios cíclicos e involución de la mama, que conducen a variados

cuadros histológicos y clínicos sin solución de continuidad

Desarrollo Cambios Cíclicos Involución

•Hipertrofia mamaria de la adolescencia•Fibroadenoma

•Mastalgia•Nodularidad

•Formación de quistes•Adenosis Esclerosante

Anomalías del Normal Desarrollo

HIPERTROFIA MAMARIA DE LA ADOLESCENCIA- Hipertrofia del estroma durante el desarrollo- Etiología: es desconocida, se presume que es de base hormonal- Causa repercusión psicológica en la paciente que requiere tratamiento quirúrgico

FIBROADENOMA- Tumor benigno más común de la mama- Neoplasia formada por tejido fibroso y glandular- Frecuente entre los 15 y 25 años- Etiología: aumento de la sensibilidad de un foco mamario a los estrógenos- Clínica: Se palpa como un nódulo pequeño, circunscrito y móvil. No son cancerígenos ni se propagan a otros órganos- Diagnóstico: ecografía mamaria y PAAF

Cambios CíclicosMastalgia y Nodularidad

El dolor mamario y la palpación de nódulos juntos o separados son los síntomas que con más frecuencia y angustia llevan a la paciente a acudir a la consulta

Anamnesis- A: aparición, continuo o intermitente, ciclo circadiano, duración- L: unilateral o bilateral, lado dominante, distribución en la mama- I: leve, moderado, intenso- C: quemazón, pesadez, sensibilidad- I: irradiación- A: analgésicos, calor local, movimientos, posturas, contacto físico

Formas Clínicas

- Mastalgia Cíclica- Dolor No Cíclico- Traumatismos- Medicamentos- Otras causas: dolor músculo-esquelético, neuritis intercostal, colelitiasis…

El tratamiento principal consiste en descartar todas las causas de

patologías malignas de mama para lograr el alivio de la paciente

Anomalías de InvoluciónQUISTES- Un quiste mamario es una lesión que se manifiesta como un bulto en forma de saco rodeado por una cápsula y que contiene líquido- Constituyen las tumoraciones benignas más frecuentes de la mama- Frecuencia en la perimenopausia (40-50 años)- Clínica: microquistes (1-2mm) ó macroquistes (1-6cm), único o múltiples, a la palpación presentan características de nódulos benignos- Diagnóstico: ecografía mamaria, mamografía y punción

ADENOSIS ESCLEROSANTE- La adenosis se refiere al aumento de tamaño de los lobulillos del seno, los cuales contienen más glándulas que lo habitual- La adenosis esclerosante es un tipo especial de adenosis, en el cual los lobulillos aumentados de tamaño están distorsionados por el tejido fibroso- Clínica: bultos palpables y duros- Diagnóstico: Biopsia

7. Procesos PseudotumoralesECTASIA DUCTAL- Dilatación de los conductos principales o secundarios con diámetro >3mm-Frecuente entre los 40-60 años-Etiología: debilidad de la pared muscular de los conductos-Clínica: telorrea verdosa o purulenta, palpación de un tumor doloroso retroareolar-Diagnóstico: Citología de la telorrea y galactografía-Tratamiento: exeresis amplia del conducto afectado

GALACTOCELE- Llamado “quiste de leche”

- En mujeres puérperas- Etiología: suspensión repentina de la lactancia, por lo que la

leche se acumula y se espesa formando un quiste- Clínica: nódulo sensible, de 6cm, contornos lisos, móvil, al

apretarlo puede fluir un chorro de leche por el pezón- Tratamiento: punción-evacuación

7. Procesos PseudotumoralesHIPERPLASIAS EPITELIALES- También llamadas epiteliosis intraductales-Frecuentes en la premenopausia-Las que se asocian a atipias celulares se consideran como patologías benignas con mayor o menor tendencia a la malignización

Clasificación de la OMS para las proliferaciones intraductales, de acuerdo a la terminología DIN

(Neoplasia Intraepitelial Ductal)

8. Tumores Benignos de Mama

Tumores Epiteliales Tumores Fibroepiteliales Otros Tumores

-Adenoma papilar de pezón-Adenoma de mama-Adenomiotelioma-Papiloma Intracanalicular

-Lipoma-Hamartroma

-Mioblastoma-Leiomioma-Neurofibroma-Histiocitoma-Hemangioma-Linfangioma-Tumores cutáneos benignos

Cáncer de Mama

Cáncer de Mama

* Concepto: Proliferación anormal y desordenada de las células del epitelio glandular mamario (ductos y Lóbulos) y en menor frecuencia el estroma.

* Factores de Riesgo*Hormonales

*No Hormonales

*Factores Genéticos o Hereditarios

Cáncer de Mama

* Factores de riesgo hormonalesIncremento a la exposición de estrógenos

*Factores que incrementan el numero de ciclos menstruales:

-Menarquia temprana -Menopausia tardia -Nuliparidad -Consumo de ACO -Terapia hormonal sustituyente

*Primer embarazo despues de los 30 años

*Obesidad

*Consumo de Alcohol

*Consumo de alimentos altos en grasas

Cáncer de Mama

* Factores de riesgo no hormonales

- Edad

- Exposición a radiación

- Cáncer de ovario

- Patologías benignas de la mama

Cáncer de Mama

* Factores de riesgo Genéticos

1-Edad temprana de la aparición del cáncer

2- bilateralidad 40%

3-Asociacion con otros tumores malignos : Ovario colon y Tiroides

4.-Transmision autosómica dominante demostrada.

Mutación del gen BRCA 1 y 2

Evolución del Cáncer de Mama

* Cáncer de mama Primario

Fibrosis del tejido epitelial y Estrómico

acortando los ligamentos de Cooper retracción de la Piel

Las células cancerígenas invaden la piel

Ulceración

Invasión de los tejidos mamarios circundantes

Alteración del drenaje linfático Edema

Metastasis en ganglios Linfáticos

Ca de mama primario aumenta

Las mujeres con ganglios ( - ) 30% recurrenciaLas mujeres con ganglios ( + ) 75% recurrencia

Metástasis a distancia

Hemática

Linfática

*Huesos*Pulmones*Pleura*Tejidos blandos*Hígado

Tipos de Cáncer de Mama

Carcinoma

Carcinoma Epidermoide

Adenocarcinoma

*Carcinoma Ductal in situ

*Carcinoma Ductal Infiltrante

*Carcinoma Lobulillar in situ

*Carcinoma Lobulillar infiltrante

Carcinoma lobulillar in situ*Formado por la proliferación del epitelio de los accinos mamarios

*Solo se desarrolla en la mujer

*Se caracteriza por la distención y deformación de los accinos por células cancerosas

*Se acompañan con frecuencia de lesiones tipo adenosis

Premenopausicas

25-35% desarrollan Cáncer invasivo

65% Origen ductal y No Lobulillar

“Marcador de riesgo de cáncer de mama “ en lugar de precursor anatómico

Carcinoma Ductal in situAcumulacion de celulas malignas en la luz de los

conductos mamarios sin evidencia de invacion en el estroma circundante

Puede aparecer en un 5% en el hombre

Alto riesgo de Ca Invasivo!

Precursor anatómico Ca Invasivo!

Carcinoma infiltrante de la Mama

Ocurre cuando los carcinomas ductales o lobulillares se extienden a tejido circundante mamario, lo que aumenta la probabilidad de que se disemine a los conductos Linfáticos

¡No es lo mismo que metástasis!

Clasificacion

Según Foote y Stewar:

I Enfermedad de Peaget del Pezón

II Ca Ductal InfiltranteII A. Adenocacinoma con fibrosis productiva 80%IIB. Carcinoma Medular 4%II C. Carcinoma Muccinoso 2%II D. Carcinoma Tubular 2%

III Carcinoma Lobulillar infiltrante 10%

IV Canceres Raros: Adenoide, Quistico, Celula Escamosa, Apocrino.

Enfermedad de Paget del Pezón

1% de todos los cancerdes de mama

Proliferacion de las celulas de paget: son celulas epiteliales no queratinizadas que proliferan y traspasan la Membrana Basal y forman una masa tumoral maligna

Se presenta como una Lesion Eczematosa Cronica que puede ser sutil, pero tambien puede progresar a una lesion exudativa y ulcerada.

Suele relacionarse con el CDIS y puede acompañarse de un Carcinoma invasivo.

Puede haber o no masa palpable

Carcinoma Ductal infiltrante

*Es la forma más frecuente de cáncer de mama invasiva constituyendo un 80% de todos los casos

*Masa o tumoración con límites no bien delimitados, constitución más rígida o firme que las lesiones benignas

*En la mamografía aparece con bordes mal constituidos con trabéculas y tejido graso con áreas de necrosis y hemorragia que pueden aparecer como calcificaciones.

Carcinoma Lobulillar infiltrante

Representa el 10 % de todos los Ca de mama

Su clinica es variable: Multifocal multicentrico y bilateral

Difícil de diagnosticar por su carácter insidioso y características sutiles en la mamografía

Histológicamente: células pequeñas, con características citológicas idénticas a las del carcinoma lobulillar in situ, núcleossuaves, redondos e irregulares y citoplasma con “luces” (vacuolas) intracitoplasmáticas ocasionales

Diagnostico

Expresión Clínica

*Tumoración

*Dolor

*Alteraciones del Pezón

*Crecimiento y asimetría de la mama

*Alteraciones en la Piel de la mama

*Masa axilar

*Manifestaciones de Metástasis

Distribución del Cáncer de Mama

Exploración Fisica

Exploración por imágenes

Mamografía Consiste en una Rx de la mama con una película especial que tiene alta sensibilidad

Permite detectar lesiones pequeñas

Presisa bordes y consistecia de lesiones

Determina la necesidad de Biopsia

Permite el examene de la mama contralateral

Estudios seriados en poblaciones Diagnostico Precoz

Cáncer de Mama

* Ductografía Esta indicado cunado hay sangramiento por el pezón

*Ultrasonografía

*RM

Biomarcadores

*Biopsia*Masas Palpables*Masas no Palpables

Estadificación

Este sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer

(AJCC) proporciona una estrategia para agrupar a

las pacientes según el pronóstico.

Estatificación Cáncer de Mama

*TumorPrimario (T)

Estatificación Cáncer de Mama

*GangliosLinfaticos (N)

Estatificación Cáncer de Mama

*Metástasis a distancia

Agrupamiento por etapa