PATOLOGIA CHIRURGICAL A FICATULUI

PATOLOGIA CHIRURGICAL A FICATULUI

ABCESELE HEPATICE

Dintre procesele supurative ale ficatului, din punct de vedere etiologic se disting abcesele piogene (bacteriene), abcesele amoebiene i cu o frecven mult mai redus cele produse de fungi sau cytomegalovirus.

Abcesele piogene

Incidena real a abceselor piogene hepatice este greu de apreciat, fiind totui estimat de cele mai multe studii ntre 10 i 16 cazuri la 100000 de internri.

Din punct de vedere etiologic, cel mai frecvent implicai sunt germenii ce populeaz tractul digestiv. Escherichia coli deine primul loc, izolat la 40 % dintre cazuri, urmat fiind de Klebsiella pneumoniae. La pacienii cu infecii biliare, germenii Gram-negativi responsabili de apariia abceselor piogene sunt n special: Proteus, Acinetobacter, Serratia, Pseudomonas, Citrobacter.

n peste 60 % din cazuri sunt regsii i germeni anaerobi (Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium) sau microaerofili (Streptococcus milleri).

Germenii Gram-pozitivi ca Stafilococul auriu sau Streptococul de grup A sunt ntlnii mai ales n cazul septicemiilor sau bacteriemiilor.

Infecia fungic, n special cu Candida albicans, constituie o eventualitate consemnat mai ales la pacienii aflai n tratament chimioterapic sau dup transplant hepatic. Se pare c ulceraiile intestinale produse de administrarea oral a chimioterapicelor permit ascensionarea pe calea venei porte a fungilor de la nivel digestiv.

Principalele ci de nsmnare septic a ficatului sunt reprezentate de:

1.Arborele biliar (30-40 %). Obstrucionarea fluxului biliar normal este susceptibil s produc fenomene de colangit, surs posibil a abceselor intrahepatice. Se consider n general c obstrucia biliar complet produce mai frecvent determinri septice multiple intrahepatice, adesea microscopice, cu o simptomatologie acut, n timp ce procesele colangitice subacute, prin obstrucie biliar parial, par a produce n primul rnd abcese mai mari, manifestate printr-un tablou clinic mai puin zgomotos. Cel mai frecvent incriminate sunt colecistita acut, litiaza coledocian cu angiocolit, obstruciile biliare maligne.

2.Calea venoas portal (40-50 % ). Pileflebita portal constituie cea mai comun cale de nsmnare septic a ficatului. Procesul infecios tromboflebitic al venei porte are ca principale cauze afeciunile septice intra-abdominale: apendicita acut, peritonitele, diverticulita colic, complicaiile supurative hemoroidale, infeciile n sfera genital etc. n aceste situaii, localizarea mai frecvcent a abceselor este n lobul drept hepatic, fenomen explicat probabil de curgerea laminar a sngelui portal.

3.Calea arterei hepatice (5-10 %). n mod obinuit, aceasta este modalitatea de metastazare septic n cursul bacteriemiilor i septicemiilor severe.

4.Traumatismele hepatice. n urma acestora, prin necroza esutului hepatic, hemoragia intraparenchimatoas, extravazarea de bil, se creeaz condiii pentru grefarea microbian local i dezvoltarea unui abces piogen.

5.Propagarea prin extensie direct a unui proces septic de vecintate. Infeciile acute ale colecistului, abcesele interhepatofrenice sau subhepatice, pleureziile purulente, pot produce prin acest mecanism abcese intrahepatice.

6.Alte cauze. Abcese piogene intrahepatice mai pot aprea n urma suprainfectrii unor leziuni intrahepatice benigne sau maligne, cum ar fi: chisturile seroase, chistele hidatice, hemangioamele, abcesele amoebiene, tumorile benigne sau maligne ce sufer procese de necrobioz sau de infarctizare. Anumite manevre terapeutice ( embolizare arterial, ligatura uneia din ramurile arterei hepatice ) pot delimita teritorii de necroz susceptibile de suprainfectare.Clinica

Tabloul clinic este variabil, n funcie de forma anatomo-patologic a supuraiei piogene intrahepatice.

n cazul pacienilor cu determinri multiple, diseminate, adesea microscopice, simptomatologia este zgomotos, marcat de alterarea sever a strii generale, hipotensiune, febr, frisoane, transpiraii profuze, durere intens la nivelul hipocondrului drept. Evoluia este rapid spre dezvoltarea insuficienei multiple de organe i a ocului toxico-septic.Spre deosebire de acetia, pacienii cu abcese mai mari, adesea uniice, dezvolt o simptomatologie mai frust, pe parcursul a cteva sptmni, caracterizat prin astenie, fatigabilitate, transpiraii nocturne, subfebrilitate, scdere ponderal. Se asociaz n peste 50% din cazuri dureri n hipocondrul drept, greuri, vrsturi, episoade diareice. Este posibil o reacie pleural dreapt, de amploare variabil, tradus prin dureri toracice, dispnee. Examenul local abdominal evideniaz sensibilitate la palpare n hipocondrul drept i n 50% din cazuri un grad de hepatomegalie dureroas. Icterul , atunci cnd este prezent, este sugestiv pentru etiologia biliar obstructiv.La toate acestea, se adug semnele i simptomele induse de afeciunea cauzatoare (peritonit, angiocolit, piocolecistit, septicemie).

Date de laborator

n mod constant, se observ leucocitoz, moderat anemie, alterarea testelor hepatice, cu precdere creteri ale transaminazelor i fosfatazei alcaline, uoar hiperbilirubinemie, prelungirea timpului de protrombin i chiar hipoalbuminemie.

Hemoculturile (recoltate pe medii aerobe i anaerobe diversificate) sunt pozitive n proporie de 40 50%. Dei culturile efectuate cu material piogen obinut prin puncia abcesului arat n mod constant caracterul polimicrobian, rareori n urma hemoculturii se izoleaz mai muli germeni microbieni din snge.

Investigaii paraclinice

Radiografia toracopulmonar poate pune n eviden rsunetul la nivel pleuro-pulmonar al procesului supurativ intrahepatic: revrsat pleural drept, atelectazie pulmonar bazal, ascensionarea i reducerea mobilitii hemidiafragmului drept.

Radiografia abdominal simpl n ortostatism permite observarea n anumite cazuri a unui nivel pio-gazos, caracteristic abceselor piogene cu participarea anaerobilor.

Ecografia abdominal reprezint o investigaie foarte important n cadrul diagnosticului, deoarece permite o difereniere de acuratee ntre structurile solide i cele cu un coninut lichidian, are o sensibilitate de peste 95%, cu avantajul de nu fi invaziv.

n completare, tomografia axial abdominal, este deosebit de util n situaiile n care ecografia are un aport mai limitat: diagnosticul microabceselor hepatice, localizrile abceselor spre cupola diafragmatic, imposibilitatea examinrii ecografice corecte a ficatului (structur neomogen, adipozitate excesiv).Att echografia ct i tomografia computerizat, au un rol major n depistarea cauzei care a produs nsmnarea septic a ficatului. Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial cu abcesul amoebian se impune adeseori deoarece att simptomatologia clinic ct i investigaiile paraclinice ofer date foarte asemntoare, dar tratamentul celor dou entiti patologice este fundamental diferit. Mai rar poate fi luat n considerare un chist hidatic supurat, care are un tablou clinic asemntor i necesit aceeai conduit terpeutic ca i abcesul piogen obinuit. Cnd testarea serologic nu este posibil, testul terapeutic de rspuns la administrarea metronidazolului este deosebit de util. Absena unui rspuns evident la 24 36 ore, cu reducerea sau dispariia febrei, durerii i a leucocitozei vine n sprijinul etiologiei bacteriene.

Tratament

n cazul microabceselor hepatice multiple, diseminate, soluia terapeutic este antibioticoterapia parenteral cu antibiotice cu spectru ultra-larg, pe o perioad suficient de lung care s asigure erdicarea focarului infecios.

n faa unui abces piogen intrahepatic (peste 20-30 mm diametru), conduita terapeutic este reprezentat n mod obinuit de evacuarea pe cale chirurgical a abcesului, drenajul su, suprimarea sursei septice de nsmnare. La acestea se adaug tratamentul antibiotic de lung durat cu asocieri antibiotice bactericide cu spectru larg aerob i anaerob (cefalosporin plus aminoglicozid i metronidazol sau clindamicin).

n prezent, se prefer din ce n ce mai mult drenajul percutan al cavitii abcesului, manevr efectuat sub ghidaj ultrasonografic sau tomografic. Aceast metod ns nu d rezultatele scontate n 10 25% din cazuri: materialul necrotic abundent din cavitatea abcesului nfund tubul de dren, imposibilitatea plasrii declive a drenului, existena abceselor multiple sau de mici dimensiuni.

n aceste cazuri, ca de altfel i n situaiile n care procesul septic hepatic are punct de plecare intra-abdominal i necesit tratament chiurgical (apendicit, diverticulit, angiocolit, colecistit acut etc.), se impune evacuarea i drenajul clasic al cavitii abcesului. Echografia intraoperatorie este deosebit de util n localizarea abceselor, mai ales dac sunt profundeRezolvarea laparoscopic a abceselor hepatice constituie o alternativ mai rar, condiionat de localizarea leziunii pe faa visceral a ficatului.Rezecia hepatic este rezervat unui numr restrins de cazuri, atunci cnd un teritoriu larg de parenchim este complet distrus de procesul supurativ sau cnd abcesul s-a constituit prin suprainfectarea unei tumori hepatice.

Abcesele amoebiene

Infecia cu Entamoeba histolytica este mai rspndit n regiunile tropicale i subtropicale: Africa, America Central i de Sud, India. n aceste regiuni endemice procentul de infestare ajunge la 90% din populaie. Cu toate acestea, doar 10% dezvolt una din formele clinice de boal. n celelalte regiuni ale globului, infecia amoebian este mult mai rar, ntlnit sporadic, doar la anumite grupe de populaie: imigrani, homosexuali, colectiviti de persoane cu handicap psihic.

Infestarea cu Entamoeba histolytica se produce prin ingestia chisturilor din apa contaminat, alimente sau de pe mini murdare. Alte cauze mai rare sunt reprezentate de raporturile sexuale anale i chiar de inocularea iatrogen prin manevre de endoscopie rectocolic.

Abcesul amoebian hepatic apare la mai puin de 10% dintre cei infestai. O dat ce sunt ingerate chisturile de Entamoeba histolytica, acestea elibereaz trofozoiii ce urmeaz s colonizeze mucoasa colic, de unde pot fi absorbii, iar pe calea circulaiei portale s ajung la ficat. Marea majoritate a abceselor amoebiene hepatice sunt solitare, peste 75% dintre ele fiind situate la nivelul lobului drept. Localizarea de predilecie este pe faa diafragmatic a ficatului, ceea ce explic asocierea frecvent a simptomelor pleuro-pulmonare la aceti pacieni.

Tablou clinic

Evoluia simptomatologiei are loc pe parcursul mai multor sptmni sau chiar luni, cnd pacientul prezint: febr sau subfebrilitate, transpitaii nocturne, anorexie, scdere ponderal, greuri i vrsturi. Pe msur ce dimensiunea abcesului amoebian crete, pacientul acuz dureri i disconfort la nivelul hipocondrului drept, iar la o treime din cazuri sunt prezente semne i simptome datorate unui revrsat pleural drept. n mod caracteristic i constant n acelai timp, n anamneza pacientului se regsesc episoade diareice dizenteriforme.

Date de laborator

Elementele cele mai constant ntlnite sunt anemia, leucocitoza, creterea vitezei de sedimentare a hematiilor. Eozinofilia nu apare n localizrile amoebiene hepatice. Modificarea testelor hepatice este moderat. n general se constat mici creteri ale transaminazelor i fosfatazei alcaline. O hiperbilirubinemie de 2-3 mg/dl este observat n 10% din cazuri. Examenul coproparazitologic deceleaz trofozoiii sau chisturile n 25 30% din cazuri.

Testarea serologic este deosebit de util n stabilirea diagnosticului. Reacia de hemaglutinare indirect este pozitiv n 95% din cazurile de infecie amoebian. Titrul acestor anticorpi rmne ns crescut pe o perioad de civa ani dup infecie, astfel nct la populaiile cu amoebiaz endemic reacia poate fi pozitiv, n afara unei infecii actuale. n aceste situaii se prefer utilizarea reaciilor specifice de contraimunoelectroforez i de imnofluorescen indirect, care se negativeaz la ase luni dup infecia acut.

Investigaii paraclinice

Ultrasonografia i tomografia axial computerizat abdominal constituie metodele cele mai fidele pentru a evidenia prezena abcesului, dimensiunile, localizarea sa.

Radiografia toraco-pulmonar poate pune n eviden un revrsat pleural drept, de obicei de importan mic sau medie, ascensionarea i reducerea mobilitii hemidiafragmului drept, mai rar atelectazii bazale lamelare.

Complicaii

Complicaiile pleuro-pulmonare sunt cele mai frecvente. Ele apar n 20-30% din cazuri i constau n mod obinuit n revrsat pleural drept, atelectazii, procese pneumonice, mai rar fistul pleural, fistul chisto-bronic. Deschiderea chistului n sacul pericaridic reprezint cea mai grav complicaie cu potenial letal. Suprainfectarea bacterian transform leziunea ntr-un adevrat abces piogen cu toate caracterele clinice, evolutive, ale acestuia din urm.

Tratament

Majoritatea abceselor amoebiene hepatice se pot vindeca prin tratament cu metronidazol, la nceput n perfuzie, apoi administrat oral, 750 mg de trei ori pe zi, timp de 10 zile. Eradicarea parazitului din tubul digestiv se face prin administrare oral de:

-Iodoquinol 650 mg de trei ori pe zi, timp de 20 de zile

-diloxanid furoat 500 mg de trei ori pe zi timp de 10 zile

-paramomicin 25-30 mg pe zi, n trei prize, timp de 7 zile

Rspunsul la tratamentul cu metronidazol este prompt i produce n peste 90% din cazuri o ameliorare evident a simptomatologiei ntr-un interval de 48-72 de ore. Acest lucru este deosebit de util n diferenirea dintre un abces amoebian de unul piogenic atunci cnd testele serologice nu sunt concludente sau nu sunt accesibile.

Drenajul percutan ghidat ecografic al cavitii abcesului este limitat n prezent doar la acele cazuri n care diferenierea ntre etiologia amoebian i cea piogen rmne neclar, cnd starea pacientului este mai sever afectat i nu exist un rspuns la tratamentul specific cu metronidazol.

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Echinococoza uman se produce n urma parazitrii cu forma larvar a teniei Echinococcus granulosus, mai rar a teniei Echinococcus multilocularis, vogeli sau oligarthus. Echinococoza este o zoonoz n al crei ciclu evolutiv omul reprezint o gazd intermediar ocazional. Gazda definitiv o constituie carnivorele din ordinul Canidelor ce adpostesc n lumenul intestinului lor forma adult a parazitului. Ele eliminin prin fecale oule parazitului ce infesteaz plantele, cu acestea se hrnesc ierbivorele (n special oile i vacile) care reprezint gazda intermediar. La rndul lor, carnivorele se infesteaz cu forma larvar prin ingerarea diverselor esuturi sau organe ale gazdei intermediare (mamiferele).

Frecvena echinococozei la om este mai mare n Africa, America de Sud, Europa Central i de Est, Asia, Australia.

Ingerate accidental de ctre om i ajunse n duoden, oule, sub aciunea secreiilor bilio-pancreatice alcaline se dizolv. Cuticula distrus, elibereaz embrionii hexacani. Acetia penetreaz bariera mucoasei intestinale i ajung n sngele portal, cale pe care sunt transportai la ficat ce reprezint primul filtru n calea parazitului. La acest nivel apar 65-75% din cazurile de echinococoz. Dac este depit aceast prim barier, parazitul se poate grefa n plmni (20 25%), sau n oricare alt organ sau esut al organismului (muchi, oase, creier, splin, rinichi, prostat etc.)

Anatomie patologicPeretele chistului are trei straturi:

-un strat intern germinativ, denumit membrana proliger, ce produce prin nmugurire veziculele proligere i veziculele fiice ce conin scoleci;

-un strat intermediar reprezentat de o membran anhist alb-glbuie, gelatinoas, denumit cuticul;

-un strat extern format din esuturile transformate ale organului gazd, denumit i perichist (esut hepatic comprimat, esut conjunctiv bogat n eozinofile i esut fibros hialin). n timp, perichistul poate evolua spre calcificare parial sau total.Coninutul chistului const n lichid hidatic clar ca apa de stnc i nisipul hidatic alctuit din scoleci, vezicule proligere i vezicule fiice. Lichidul hidatic conine un numr mare de substane cu potenial alergogen, dintre care cea mai important este ptomaina.La nivelul ficatului, chisturile cresc lent, cu 15-25 mm n diametru pe an, ajungnd s produc o simptomatologie anume abia la dimensiuni de peste 6-8 cm. Unele chisturi se pot opri n evoluie ca urmare a morii elementelor germinative. Calcificarea chisturilor nu este n mod obligatoriu nsoit de moartea parazitului.

Tablou clinic

Ca urmare a creterii lente n dimensiuni, un chist hidatic hepatic poate rmne nemanifest clinic vreme de zece ani i chiar mai mult. 10-15 % din cazuri sunt complet asimptomatice find descoperite ntmpltor la o echografie de rutin. Simptomatologia, atunci cnd este prezent, este nespecific.

Clasic, sunt descrise dou etape evolutive clinice:

Etapa pretumoral n care o anamnez atent poate identifica manifestri alergice minore, intermitente i adeseori un sindrom dispeptic biliar nespecific.

Etapa tumoral cnd se constat o hepatomegalie de obicei puin dureroas. Uneori pacientul poate prezenta dureri la nivelul hipocondrului drept, greuri, vrsturi, precum i o simptomatologie imprimat de complicaiile evolutive survenite : biliare, pleuro-pulmonare, compresie pe organe vecine, ascit, hipertensiune portal, ruptura chistului etc.

Investigaii paraclinice

Ultrasonografia i tomografia computerizat abdominal reprezint mijoacele cele mai importante n diagnosticul chisturilor hidatice hepatice. Aceste investigaii permit precizarea numrului leziunilor, dimensiunile, raporturile cu arborele biliar i vascular hepatic (fig. 1). Aspectul patognomonic este acela de :

mas chistic (unic sau multipl), bine delimitat, rotund-ovalar,

perete fin trasat, uneori cu calcificri pariale sau cvasitotale

coninut omogen, n care se evideniaz veziculele fiice i sediment decliv (nisip hidatic).Alte investigaii paraclinice (angiografia, rezonana magnetic nuclear sau scintigrafia hepatic) sunt mult mai rar utilizate, neaducnd date suplimentare importante pentru diagnostic (fig. 2).

Radiografia abdominal simpl n ortostatism poate releva calcificarea parial sau total a chistului, mai rar existena unui nivel lichidian n aria chistului, ca urmare a fisurrii pariale a acestuia n cile biliare.

Tranzitul baritat i irigografia sunt de regul utile pentru a obiectiva gradul de compresie extrinsec a chistului asupra organelor nvecinate.

Colangiografia endoscopic retrograd este deosebit de util pentru obiectivarea unei comunicri a cavitii chistului cu arborele biliar intrahepatic precum i a calibrului unei astfel de fistule bilio-chistice. Totodat, sfincterotomia endoscopic are un important rol terapeutic n cazul existenei materialului hidatic n calea biliar principal, permind evacuarea acestuia.

Date de laborator

n afara cazurilor complicate, testele uzuale hepatice sunt de cele mai multe ori normale. Eozinofilia este rareori constatat nainte ca formaiunea chistic s se fi rupt sau fisurat.

Intradermoreacia Casoni a fost abandonat din cauza lipsei de sensibilitate. Reacia de fixare a complementului Weinberg Prvu este pozitiv la cel mult 50% din cazuri

n prezent se utilizeaz cu o acuratee diagnostic de peste 90 %, alte teste serologice: imunoelectroforeza, reacia de hemaglutinare indirect, reacia de imunofluorescen, reacia de imunoadsorbie enzimatic (ELISA) . Recent, a fost introdus testul de degranulare a bazofilelor, cu mare acuratee diagnostic.Complicaii

1. Cele mai frecvente complicaii sunt cele biliare rezultate prin deschiderea chistului hidatic n arborele biliar. Aceasta se produce de obicei n dou etape. n stadiul fisurar, cnd o cantitate mic de material hidatic ajunge n arborele biliar, pacientul prezint colici biliare, uneori un subicter pasager. Ulterior, pe msur ce soluia de continuitate se mrete, coninutul chistului se evacueaz n cile biliare. Astfel poate aprea o simptomatologie polimorf: sindrom dispeptic biliar, sindrom alergic de intensitate variabil, colici biliare, icter mecanic, angiocolit, colecistit acut parahidatic.

2. Suprainfectarea microbian a chistului poate surveni dup deschiderea acestuia n arborele biliar, cale pe care cavitatea se populeaz cu germeni microbieni. Rezult un tablou clinic, biologic i paraclinic tipic de abces piogen intrahepatic

3. Ruptura chistului n cavitatea peritoneal poate mbrca mai multe forme anatomo-clinice:

hidatidoperitonita constnd ntr-o colecie hidatic peritoneal delimitat, situat supramezocolic, alteori n pelvis sau fundul de sac Douglas;

ruptura chistului n cavitatea peritoneal liber produce o echinococoz difuz peritoneal extrem de grav, cu oc anafilactic i infestarea ntregii suprafee peritoneale. Va rezulta o multitudine de recidive chistice peritoneale, adesea de ordinul zecilor sau chiar sutelor, de obicei imposibil de extirpat n totalitate (fig. 3);

ruptura chistului n cavitatea pleural determin pleurezia hidatic, pneumonia hidatic sau fistula chisto-bronic manifestat prin vomic hidatic. Mai rar, chistul se poate deschide n sacul pericardic producnd fenomene de tamponad cardiac cu insuficien cardiac acut hipodiastolic;

deschiderea chistului n lumenul digestiv (duoden, intesin subire sau gros), determin un episod diareic cu hidatidenterie;

excepional de rar au fost raportate cazuri de evacuare a chistului hidatic hepatic n bazinetul renal, producnd hidatidurie.

4. Hipertensiunea portal constituie o complicaie redutabil rezultat n urma compresiunii extrinseci prelungite exercitate de chist asupra venei porte n vecintatea hilului hepatic.

5. Ciroza hepatic se poate constitui n timp prin mai multe mecanisme, dintre care cele mai importante sunt obstrucia biliar i portal prelungite.

Tratament

Principiile tratamentului chirurgical n chisturile hidatice hepatice sunt reprezentate de: inactivarea chistului, ndeprtarea complet a componentelor infecioase ale chistului (membran proliger, nisip hidatic, vezicule fiice), tratamentul complicaiilor, tratamentul cavitii reziduale. Nici una dintre substanele utilizate clasic pentru inactivarea coninutului chistului (ser clorurat 20%, nitrat de argint 0,5%, hipoclorit de sodiu 4%, etanol 90%) nu poate asigura distrugerea complet a parazitului. Cu rezultate superioare se utilixeaz n prezent soluia de Cetrimide 1/1000 sau soluia 1/100 de polivinilpirolidon iodat. De aceea, trebuie luate msuri riguroase pentru prevenirea diseminrii coninutului chistic n cursul manevrelor de deschidere sau de evacuare.

Dup evacuare, cavitatea restant va fi tratat diferit n funcie de localizare, dimensiuni, complicaii survenite, raporturile cu elementele bilio-vasculare importante. Astfel, dac leziunea este superficial, se poate efectua o chistectomie total. Dac este mai puin exteriorizat, se poate recurge la o chistectomie parial urmat de tunelizare i drenaj al cavitii restante. Cnd echinococoza distruge arii largi din ficat, prin chisturi multiple, profunde, de mari dimensiuni, se recomand rezeciile hepatice segmentare sau lobare. n anumite situaii cnd chistul cu pereii groi se exteriorizeaz pe faa visceral a ficatului, o soluie tehnic o constituie i realizarea unei anastomoze chisto-digestive cu stomacul sau cu o ans jejunal. n scopul reducerii pericolului de recidiv sau recuren a echinococozei (circa 10%), se recomand administrarea preoperatorie timp de patru zile de Albendazol 800 mg/zi i apoi postoperator timp de o lun. Cu rezultate superioare pare s fie asocierea Albendazolului cu Praziquantelul, un produs antiparazitar recent introdus n practic. Papilosfincterotomia endoscopic este indicat postoperator dac pacientul este icteric, sau dac se instaleaz o fistul biliar extern cu debit mare sau trenant (peste trei sptmni). TUMORILE BENIGNE ALE FICATULUI

Hiperplazia focal nodularConstituie o entitate anatomo-patologic a crei etiopatogenie este insuficient clarificat. n cele mai multe cazuri tumora este asimptomatic i reprezint o descoperire ecografic ntmpltoare sau n cursul unei intervenii chirurgicale clasice ori laparoscopice. Aspectul macroscopic determin adeseori confuzia cu adenomul hepatic i carcinomul hepatocelular, singurul element cert de difereniere fiind examenul histopatologic. Se prezint de obicei ca o tumor de dimensiuni moderate, solid, albicioas, cu un centru fibros ce emite mai multe prelungiri cu aspect stelat. Localizarea de predilecie este la nivelul lobului drept. Pare s apar mai frecvent la femei, n special la ce ce urmeaz un tratament contraceptiv hormonal mai prelungit.

Scintigrafic apare ca o arie de hiperfixare, iar angiografia evideniaz o zon cu bogat vascularizaie.

Riscul de sngerare este redus, dar trebuie luat n considerare atunci cnd leziunea se dezvolt pe una din feele ficatului. Nu are risc de transformare malign. Dac este asimptomatic i diagnosticul este cert, hiperplazia focal nodular nu are indicaie chirurgical. n cazul unor dubii diagnostice, este indicat excizia tumorii cu examen histopatologic pentru precizarea naturii sale.

Adenomul hepatocelular

Este una dintre cele mai frecvente tumori benigne ale ficatului, ce apare mai ales la femei n a treia i a patra decad de via. n etiopatogenia sa sunt implicate modificrile hormonale i mai ales tratamentul contraceptiv prelungit. Adenoamele hepatice se localizeaz cu predilecie la nivelul lobului drept, sunt uneori multiple i dimensiunile lor pot depi 8-10 cm. Pacienii sunt deseori asiptomatici, alteori pot prezenta un disconfort sau dureri surde la nivelul hipocondrului drept, mai ales dac survine necroza i hemoragia intratumoral. Rareori, tumora prin dezvoltare pe suprafaa ficatului poate determina o sngerare intraperitoneal important.

Din punct de vedere macroscopic leziunea se confund uor cu hiperplazia focal nodular, dar spre deosebire de aceasta are tendina de a fi mai ncapsulat. Este bine delimitat, de culoare alb-glbuie, consisten ferm.Scintigrafia hepatic o evideniaz ca pe o zon hipocaptant, n timp ce angiografic se constat vascularizaia bogat a tumorii.

Excizia chirurgical este recomandat din cauza riscului de sngerare dar i a unui oarecare risc de transformare malign, mai ales dac are dimensiuni mai mari sau dac leziunea este multipl.

Hemangioamele

Sunt cele mai frecvente tumori benigne ale ficatului, de regul complet asimptomatice. Apar ca tumori moi, violacee, bine delimitate, depresibile digital, situate pe suprafaa ficatului. Sunt descrise mai frecvent la femei i sunt descoperite accidental cu ocazia unui examen ecografic, tomografic sau n cursul unei intervenii chirurgicale. Se dezvolt adesea n cursul sarcinii, cnd dobndesc uneori un caracter cavernos. Este strict contraindicat puncia acestui tip de tumor. Nu au risc de transformare malign i de aceea, n general nu au indicaie de extirpare chirurgical. Excepie fac cele voluminoase care produc fenomene compresive sau au un risc hemoragic apreciabil. n afara celor prezentate mai sus, foarte rar au mai fost descrise la nivelul ficatului i alte tumori benigne: fibroame, lipoame, leiomioame, hamartoame, chistadenoame (fig. 4).

TUMORILE MALIGNE ALE FICATULUI

Neoplasmele primare ale ficatului apar fie prin proliferarea malign a celulelor parenchimatoase, producnd carcinoamele hepatocelulare, fie prin proliferarea celulelor ce delimiteaz ductele biliare, dezvoltndu-se colangiocarcinoamele.

Carcinomul hepatocelular

Carcinomul hepatocelular reprezint cea mai frecvent tumor malign hepatic primitiv a adultului, constituind peste 80% din totalul acestora. Este bine cunoscut n prezent frecvena mult mai ridicat de apariie a cancerului hepatocelular la pacienii cu ciroz (n special macronodular, de etiologie alcoolic), precum i la cei cu hepatit de tip B , C sau D. Alte condiii patologice care par a favoriza apariia cancerului hepatic sunt expunerea repetat la aflatoxin, excesul de steroizi androgeni i estrogeni, hemocromatoza, boala Wilson, unele deficiene congenitale de antiproteaze (alfa-1 antitripsin), fumatul, utilizarea prelungit a contraceptivelor orale. Raportat pe sexe, incidena este net n favoarea sexului masculin cu un raport de 9,5/1.

Anatomie patologicMacroscopic, se prezint ca o tumor de consisten moale, alb-cenuie sau maron deschis. n forma nodular, tumora este relativ bine delimitat, n timp ce n forma infiltrativ limitele sale se pierd imprecis n parenchimul hepatic.

Din punct de vedere histopatologic, aspectul tipic este acela al unei proliferri de hepatocite atipice sub form de corzi sau benzi, cu invazia structurilor portale i venoase de vecintate. Varianta cu dispunere fibrolamelar este creditat ca avnd o evoluie mai lent, prognostic mai bun, cu risc mai redus de apariie a complicaiilor (fig. 5).

Tabloul clinic

Este adeseori neltor, deoarece simptomele nespecifice sunt puse pe seama evoluiei cirozei hepatice. El devine sugestiv abia atunci cnd starea general a unui pacient cirotic ncepe s se deterioreze, prezentnd scdere ponderal, astenie accentuat, dezvoltarea rapid a unui sindrom ascitic. Examinarea abdominal evideniaz o hepatomegalie tumoral, adesea nedureroas. Alteori, pacientul prezint pe lng alterarea progresiv a strii generale, dureri la nivelul hipocondrului drept, scdere ponderal i stare febril-subfebril prelungit inexplicabil. Ocazional, pot fi consemnate edeme periferice, icter cu un caracter mecanic, manifestri ale metastazelor la distan, dintre care cele pulmonare sunt cele mai frecvente.

Analizele de laborator

Se constat frecvent: leucocitoz, anemie, creterea fosfatazei alcaline serice.

Antigenele caracteristice hepatitei B sau C sunt prezente n 60-80% din cazuri.

Alte modificri serice ca hipoglicemia, eritrocitoza, hipercolesterolemia, disfibrinogenemia i hipercalcemia sunt considerate manifestri paraneoplazice.

Dozarea -fetoproteinei arat nivele serice ridicate de pn la 400 ng/ml n 60-90% din cazuri. Urmrirea n dinamic a titrului su seric este util pentru aprecierea eficienei unei intervenii cu intenie de radicalitate oncologic, precum i pentru a surprinde precoce dezvoltarea recidivelor sau a metastazelor (ce sunt anunate de creterea nivelului seric al -fetoproteinei).

Studiul citologic al ascitei nu evideniaz dect n rare cazuri celule maligne caracteristice.

Creterea valorilor a-proteinei serice sunt deosebit de sugestive pentru un carcinom hepatocelular (peste 80 % din cazuri). La adult, nivelul normal este de 1-10 ng/ml, n timp ce dezvoltarea neoplaziei ridic titrul la peste 500 ng/ml.

Investigaii paraclinice

Ecografia abdominal are o mare acuratee n diagnosticul cancerului hepatic (90-95%). Metoda nu permite ns decelarea leziunilor mai mici de 2 cm diametru.

Tomografia computerizat cu substan[ de contrast (lipiodol) abdominal ofer avantaje substaniale n diagnosticul carcinomului hepatic, n special n ceea ce privete raportul cu structurile biliare i vasculare intrahepatice, structura i localizarea sa topografic (fig. 6). Este adeseori efectuat n combinaie cu anumite proceduri angiografice.

Astfel, arteriografia hepatic este deosebit de util n diagnostic, dar mai ales n aprecierea distribuiei vasculare n ideea unei posibile rezecii hepatice

Uneori, cu ocazia arteriografiei, se recomand chiar iniierea chimioterapiei folosind aceast cale sau embolizarea arterial selectiv, atunci cnd aceasta este indicat. Utilizarea la arteriografie a lipiodolului ca substan de contrast, ce se fixeaz selectiv n focarele de neoplazie hepatic, permite vizualizarea cu acuratee a acestora la tomografia abdominal efectuat dup 10-12 zile.

Biopsia hepatic percutan permite precizarea diagnosticului i este preferabil s fie ghidat ecografic pentru a preleva intit material din focarul neoplazic.

Prognostic

Prognosticul carcinomului hepatocelular este rezervat, mai ales dac survine pe terenul unei ciroze hepatice preexistente, situaie n care media supravieuirii de obicei nu depete 3-4 luni. Dup intervenia chirurgical (exerez, hepatectomie sau transplant), media supravieuirii este de aproape trei ani.

Cu prognostic uor mai favorabil, se distinge varianta fibrolamelar a carcinomului hepatocelular, ce apare mai frecvent la tineri, pe ficat non-cirotic. -fetoproteina este rareori crescut n snge. Rezecabilitatea tumorii n momentul diagnosticului este de circa 50-60 %, cu o medie de supravieuire de trei ani.

Tratament

Tratamentul chirurgical urmrete atunci cnd este posibil, extirparea complet a tumorii, printr-o rezecie hepatic larg. Acest lucru nu este posibil dect n 10-15 % din cazuri datorit strii precare a parenchimului hepatic atins de ciroz, din cauza invaziei tumorale a ambilor lobi sau a metastazelor la distan. Unele coli chirurgicale consider c transplantul de ficat ar putea oferi perioade de supravieuire mai mari. Ligatura de ram lobar al venei porte (drept sau stng) are ca urmare necrobioza tumoral i involuia parenchimului hepatic, uurnd chirurgia de exerez i potennd aciunea citostaticelor.

Chimioterapia. Se ntrebuineaz curent diverse scheme de polichimioterapie cuprinznd doxorubicina, adriamicina, mitomicina, cisplatinul, administrate intravenos la intervale de cte trei sptmni. Sub tratament citostatic se obine o oarecare regresie tumoral n 20-25% din cazuri. .Lipiodolul n soluie cu substanele citostatice, administrat pe cateter intravascular, fixeaz la nivelul tumorii chimioterapicele crescnd eficiena acestora. Utilizarea lipiodolului ca agent de emulsificare a citostaticelor administrate prin cateterism arterial selectiv, crete substanial durata de aciune a drogului n focarul tumoral.

Injectarea percutan intratumoral de alcool etilic sub control i ghidaj ecografic, este indicat la tumori cu dimensiuni sub 3 cm diametru. Necroza tumoral produs n acest fel ofer rate de supravieuire comparabile cu cele obinute n condiiile unei rezecii hepatice limitate.

Embolizarea tumoral. Utilizeaz cateterul arterial cu ajutorul cruia s-a efectuat angiografia. Embolizarea selectiv este realizat cu soluii speciale, eventual n care s-a adugat i un agent citostatic.

Colangiocarcinomul

Este o varietate mai rar, dar agresiv de neoplasm primitiv hepatic, reprezentnd doar 5-15% din tumorile maligne ale ficatului. Se poate dezvolta oriunde pe traiectul arborelui biliar intra- sau extrahepatic, avnd ca punct de pornire epiteliul canaliculelor biliare. La nivelul ficatului se ntlnete mai ales o form periferic cu noduli tumorali multipli, adesori diseminai n ambii lobi i o form central care are tendina de a se localiza n vecintatea confluenei celor dou canale hepatice lobare forma hilar, denumit tumor Klatskin.

Dintre factorii favorizani sunt de reinut n primul rnd colita ulcerativ ce crete de 10-15 ori riscul de apariie al unui colangiocarcinom, mai ales dac afeciunea evolueaz de peste 10 ani i intereseaz majoritatea colonului. Se consider de asemenea c anumite afeciuni cu un caracter chistic ale ficatului pot degenera malign: boala Caroli, ficatul polichistic, fibroza hepatic congenital.

Tabloul clinic

Este caracterizat de o simptomatologie nespecific: scdere ponderal, astenie, anorexie, jen dureroas n hipocondrul drept. La acestea se adaug, n cazul localizrii juxtahilare, un icter mecanic progesiv de tip neoplazic.

Analize de laborator

Elementul dominant este fr ndoial sindromul de colestaz exprimat prin creterea bilirubinemiei (cu predominana celei conjugate) i a fosfatazei alcaline. Se constat de asemenea valori moderat crescute ale transaminazelor, hipoalbuminemie. Ci CEA prezint nivele serice normale.

Investigaii paraclinice

Investigaiile paraclinice utile pentru diagnostic sunt ecografia i tomografia computerizat, ambele capabile s deceleze att nodulii periferici specifici formei focale, ct i tumora cu dezvoltare central, juxtahilar. n aceast ultim situaie, pentru a confirma stenoza ductal i dilataia din amonte, de mare utilitate sunt colangiografia transparietohepatic i colangiografia endoscopic retrograd.

Tratamentul

Formele centrale, juxtahilare, rareori permit o exerez urmat de anastomoz a arborelui biliar pe o ans n Y a la Roux. n cele mai multe situaii, singura posibilitate de a suprima colestaza este instituirea prin endoscopie retrograd a unui drenaj paleativ cu stent plasat transtumoral sau a unui drenaj extern pe cale percutan transhepatic. O oarecare ameliorare a speranei de supravieuire este posibil prin asocierea iradierii locale n doze relativ ridicate.

Formele periferice se supun acelorai principii de tratament ca i carcinomul hepatocelular (rezecie hepatic).

Alte tumori maligne primitive hepatice ntlnite cu o inciden foarte redus sunt: fibrosarcomul, leiomiosarcomul, hepatoblastomul, cistadenocarcinomul hepatic, carcinomul cu celule scuamoase

Cancerul hepatic metastatic

Ficatul, prin situarea sa, structura deosebit de complex, debitul sanguin apreciabil arterial dar i venos, este prin excelen expus riscului de a reine emboli celulari maligni i de a dezvolta astfel metastaze. Practic aproape toate neoplasmele pot metastaza n ficat. Cele mai frecvente sunt provenite de la nivelul tractului digestiv, snului, plmnilor sau pielii.

Evoluia natural a metastazelor hepatice este dependent de tipul neoplasmului primar. Astfel, media de supravieuire a pacienilor cu un cancer colorectal este de circa ase luni, n timp ce pentru metastazele unui cancer gastric perioada este de dou luni i chiar mai puin pentru un neoplasm de pancreas.

Tabloul clinic este conturat de simptomatologia imprimat de dezvoltarea local a tumorii primare. Atenia este atras de palparea unei hepatomegalii tumorale, de dureri la nivelul hipocondrului drept, apariia ascitei, scdere ponderal, astenie, anorexie, subfebrilitate.

Datele de laborator relev moderat cretere a transaminazelor, a fosfatazei alcaline, anemie, hipoalbuminemie, creteri ale -glutamiltranspeptidazei serice, ale 5-nucleotidazei i lactat-dehidrogenazei.

Investigaii paraclinice. Cu rezultate similare sunt utilizate deopotriv ecografia, tomografia i rezonana magnetic nuclear, avnd fiecare avantajele i dezavantajele sale (fig. 7). Ultrasonografia permite identificarea cu acuratee a metastazelor cu dimensiuni de peste 2 cm diametru i permite puncia bioptic ghidat transcutan. Tomografia computerizat are aceeai acuratee chiar i pentru diagnosticul metastazelor de dimensini mai mici. Cele mai bune rezultate se obin cu ajutorul portografiei selective efectuate sub tomografie computerizat, investigaie capabil s detecteze metastaze de 4-5 mm n proporie de peste 95%.

Principiile de tratament sunt foarte asemntoare cu cele indicate pentru carcinomul hepatocelular.

Hepatectomia parial poate fi luat n discuie n cazul metastazelor grupate ntr-o anumit arie hepatic.

Chimioterapia, cu eficien limitat, utilizeaz droguri diferite n funcie de originea neoplaziei. n cancerele digestive, se prefer 5-fluorouracilul n combinaie cu acidul folinic. Injectarea intra-arterial, periodic, cu ajutorul unor dispozitive speciale de pompare intermitent a chimioterapicelor este nc n evaluare.

Embolizarea arterial selectiv poate aduce n unele cazuri o ameliorare a simptomatologiei dureroase, fr ns a prelungi durata de via.

HIPERTENSIUNEA PORTAL I COMPLICAIILE

SALE CHIRURGICALE

Consideraii anatomice i fiziologice

Ficatul este un organ cu dubl vascularizaie nutritiv i funcional asigurat de artera hepatic i respectiv de vena port. Ca urmare a acestei particulariti, ficatul este unul dintre cele mai intens vascularizate organe. Aproximativ 1,5 litri de snge traverseaz n fiecare minut parenchimul hepatic. Din acest debit impresionant, vena port asigur circa dou treimi. Vena port este format prin unirea venei mezenterice superioare i a trunchiului splenomezenteric. Acesta din urm, avnd un traiect posterior de pancres, primete ca afluent vena mezenteric inferioar ce dreneaz sngele de la nivelul colonului stng i care se unete cu vena splenic. Vena mezenteric superioar culege sngele venos de la nivelul intestinului subire i al colonului drept. Vena gastric stng colecteaz sngele venos de le nivelul micii curburi gastrice i al esofagului distal, pentru a se vrsa n vena port n imediata vecintate a originii acesteia.

La rndul su, artera hepatic este una dintre cele trei ramuri principale ale trunchiului celiac, alturi de artera gastric stng i de artera splenic. Dup ce d ca ramur colateral principal artera gastroduodenal, artera hepatic proprie mpreun cu hepatocoledocul i vena port urc spre hilul hepatic fiind coninute n marginea liber a ligamentului hepato-duodenal.

Sistemul venos portal este n ntregime avalvular. Presiunea sanguin este de 5-10 mm Hg, doar cu puin mai mare dect n vena cav inferioar. O alt particularitate este aceea c exist un ntreg sistem de interconectare ntre sistemul venos portal i cel sistemic, tributar venei cave inferioare sau venei cave superioare. Acestea reprezint de fapt cile derivative prin care o parte a sngelui din sistemul port este scurt-circuitat direct spre sistemul cav pentru a reduce hiperpresiunea portal.

Cel mai important dintre aceste canale derivative este cel format ntre vena gastric stng i venele esofagiene tributare sistemului cav superior prin intermediul venelor azygos i hemiazygos.

Venele gastrice scurte sunt conectate cu venele gastroepiplooice stngi, fcnd legtura dintre plexul gastroesofagian i vena splenicAnastomozele portale retroperitoneale ntre ramuri ale venei splenice i colaterale venoase perisplenice, splenoparietale i splenorenale stngi fac legtura cu vena cav inferioar.

Vena ombilical i venele periombilicale dreneaz n ramul stng al venei porte, fiind n acelai timp anastomozate cu ramuri ale venelor epigastrice superioar i inferioar, aparinnd sistemului cav superior, respectiv inferior.

Anastomoza porto-cav rectal se face ntre venele rectale superioare, aflueni ai venei porte prin intermediul venei mezenterice inferioare i venele rectale mijlocii i inferioare ce drenez n sistemul cav inferior.

Sistemul Retzius coloparietal, de la nivelul colonului descendent, face legtura ntre plexurile venoase colice tributare venei porte i venele parietale retroperitoneale lombare ce sunt aflueni ai sistemului venos cav inferior.

Etiopatogenia sindromului de hipertensiune portalSe apreciaz c limita maxim normal a presiunii sngelui portal este de 12 mm Hg. Peste aceast valoare se definete hipertensiunea portal, ce poate ajunge pn la cifre de 40 i chiar 50 mm Hg. Acest fenomen complex este rezultatul n principal a doi factori determinani: creterea rezistenei n sistemul port i/sau creterea debitului de snge n acest teritoriu.

n funcie de sediul obstacolului, hipertensiunea portal este definit ca presinusoidal, sinusoidal i postsinusoidal. Conform acestei criteriu, principalele cauze ale hipertensiunii portale pot fi clasificate dup cum urmeaz.

1.Obstrucia extrahepatic a venei porte sau a ramurilor acesteia:

tromboza venei porte (idiopatic, de cauz septic sau secundar unei neoplazii, hipercoagulabilitate, pancreatit);

tromboza venei splenice.

2.Obstrucia suprahepatic:

sindrom Budd- Chiari; obstrucia venei cave inferioare

pericardit constrictiv;

insuficien cardiac dreapt.

3.Cauze hepatice:

presinusoidale: schistosomiaza, hipertensiunea portal idiopatic(sindrom Banti), ciroza biliar primitiv n fazele de debut, sarcoidoza, bolile mieloproliferative, boala Wilson

sinusoidale : hepatita cronic activ, ciroza.

4.Cauze rare de cretere a debitului sanguin portal sunt reprezentate de fistula arteriovenoas hepato-portal, splenomegalia tropical, boli hematologice cu splenomegalie importantn urma creterii presiunii n teritoriul port, apare tendina de a fora cile derivative ale sngelui spre sistemul cav superior sau inferior. Principalele sisteme anastomice care se dezvolt sunt reprezentate de

venele gastroesofagiene, care prin dilatare produc varicele esofagiene i gastrice (pericardiale i fundice);

repermeabilizarea venei ombilicale;

venele rectale, care prin dilatare dau natere hemoroizilor simptomatici.

Pe msur ce debitul sngelui portal scade n urma derivrii sale spre sistemul cav, ca o reacie adaptativ se constat o amplificare a debitului sanguin prin artera hepatic.

Evaluarea pacienilor cu hipertensiune portalPacienii pot prezenta att semne revelatoare pentru afeciunea cauzatoare a hipertensiunii portale (ciroza hepatic): hepatomegalie, icter, hipotrofie muscular, stelue vasculare, eritrodermie palmar, ginecomastie, hipotrofie testicular, precum i manifestri ale complicaiilor survenite (ascit, encefalopatie, hemoragie digestiv).

Splina este n cele mai multe cazuri palpabil, n special la pacienii cu obstrucie portal extrahepatic.

Pe flancurile abdomenului, precum i n regiunea periombilical, se poate observa un desen venos superficial exagerat, expresie a circulaiei derivative importante ntre teritoriul portal i cel sistemic, cav. Repermeabilizaera venei ombilicale este urmat de apariia aa-zisului desen venos periombilical n cap de meduz precum i de posibilitatea auscultrii unui suflu caracteristic, elemente ce contureaz sindromul Baumgarten-Cruveilhier.

Dintre analizele de laborator sunt de remarcat n cazul cirozei: anemia, leucopenia, trombocitopenia, secundare fenomenelor de hipersplenism. Probele de coagulare sunt modificate n sensul unei hipocoagulabiliti datorate att trombocitopeniei, ct i creterii timpului de protrombin. Acestea sunt consecina direct a tulburrilor de sintez a factorilor coagulrii de ctre ficat.

Hipoalbuminemia reprezint un indicator important al severitii insuficienei hepatice cronice. Un proces activ de necroz hepatocitar este evideniat n special de valori crescute peste trei ori fa de normal ale transaminazelor, fenomen ntlnit mai ales la pacienii cu hepatit cronic activ sau ciroz de cauz alcoolic.

Creterea valorilor fosfatazei alcaline i ale -glutamil-transpeptidazei sunt sugestive pentru un proces de colestaz a crui cauz trebuie precizat.

Hiperbilirubinemia, la valori peste 3mg /dl, constituie un indicator de afectare hepatic sever, a unei rezerve funcionale hepatice minime i implicit a unui risc chirurgical major.

Markerii de hepatit B sau C se pot identifica la un procent important de pacieni cu ciroz hepatic.

Puncia-biopsie hepatic aduce date foarte valoroase cu privire la etiologia hipertensiunii portale (ciroz, obstrucie suprahepatic, schistosomiaz, fibroz hepatic congenital etc.), severitatea acesteia, intensitatea proceselor distructive hepatocitare.

Fibro-esofagogastroscopia este obligatoriu de efectuat la orice pacient suspectat de hipertensiune portal, cu scopul de a obiectiva prezena varicelor esofagiene i gradul lor de dezvoltare. Dac varicele sunt mari, depind 5 mm n diametru, de culoare albstruie, cu linii roietice sau pete purpurii, exist un risc considerabil de sngerare prin ruperea acestora. La nivel gastric, exist frecvent varice localizate la nivelul fornixului sau al marii curburi. Ele pot fi secundare dezvoltrii varicelor esofagiene sau procedurilor repetate de scleroterapie endoscopic a acestora.

Intensitatea hipertensiunii portale poate fi msurat direct prin metode invazive: puncie splenic, cateterism vascular sau cateterizarea transhepatic percutan a unuia dintre ramurile portale intrahepatice.

Ecografia abdominal permite o apreciere de o bun acuratee a parenchimului hepatic din punct de vedere al intensitii preceselor de regenerare, al dilatrii arborelui biliar i vascular. Se evaluaz de asemenea, indirect, gradul de hipertensiune portal prin msurarea diametrelor venei porte i a afluenilor principali ai acesteia (vena splenic i vena mezenteric superioar).Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt metode de mare acuratee ce suplinesc echografia atunci cnd aceasta nu este concludent. Aprecierea rezervei funcionale hepatice se efectuaz dup criteriile clasificrii Child:

CLASA A

CLASA B

CLASA C

Bilirubina seric(mg/dl)

< 2.0

2.0-3.0

> 3.0

Albumin seric (mg/dl)

> 3,5

3.0-3.5

< 3.0

Ascit

Absent

Moderat

Important

Uor controlabilGreu controlabilTulburri neurologice

Absente

Minimale

Avansate

Com

Stare de nutriie

Foarte bun

Bun

Deficitar

Caexie

Complicaiile hipertensiunii portalePrincipalele complicaii care trebuie avute n vedere n cazul sindromului de hipertensiune portal sunt hemoragia digestiv, ascita, encefalopatia hepatic.

Hemoragia digestiv superioarCea mai important cauz de sngerare digestiv n contextul hipertensiunii portale este fr ndoial cea secundar ruperii varicelor esofagiene. n afar de aceasta, alte surse de sngerare mai pot fi reprezentate de varicele gastrice, gastropatia portal-hipertensiv, ulcerul gastric sau duodenal, sindromul Mallory-Weiss. Sngerarea prin ruperea hemoroizilor este mai rar i are o mai mic importan practic.

n cazul unei hemoragii digestive superioare la care se bnuiete drept cauz hipertensiunea portal, endoscopia trebuie efectuat imediat ce starea pacientului o permite, dup o echilibrare volemic convenabil. ntrzierea peste 24 de ore n practicarea endoscopiei duce adeseori la imposibilitatea de a preciza cu exactitate sediul i sursa sngerrii.

Tratamentul sngerrii prin varice esofagiene

Cei mai muli pacieni cu hemoragie digestiv superioar prin varice esofagiene rupte, prezint n afar de dezechilibrul major volemic i multiple alte perturbri metabolice (funcie hepatic decompensat, diverse grade de encefalopatie portal, diselectrolitemie, ascit, malnutriie, hipocoagulabilitate). Din acest motiv, n marea lor majoritate, n momentul accidentului acut hemoragic, se situeaz ntr-o clas Child defavorabil pentru o intervenie chirurgical imediat. Mortalitatea perioperatorie este pentru clasa A de aproximativ 3-5%, pentru clasa B de circa 12-15%, iar pentru clasa C de peste 25-30%.

Ca urmare, ntr-o prim faz, tratamentul de urgen va cuta s opreasc sngerarea prin mijloace non-chirurgicale. Acest deziderat poate fi realizat n 80-85 % din cazuri prin scleroterapie sau ligatur prin bandare a varicelor esofagiene. n acest fel, devine posibil ameliorarea strii generale a bolnavului, stabilizarea funciei hepatice, tratamentul ascitei, encefalopatiei, malnutriiei i implicit trecerea pacientului ntr-o clas Child favorabil unei intervenii chirurgicale ulterioare (Tabel 1).

Msuri terapeutice n urgen:

1. Refacerea volumului circulator sanguin prin perfuzia de soluii cristaloide izotone, plasma-expanderi, snge. Eficiena este controlat prin:

nivelul presiunii venoase centrale;

valorile tensiunii arteriale;

frecvena ventricular;

amplitudinea pulsului;

coloraia tegumentelor i a mucoaselor;

nivelul diurezei orare;

evoluia valorilor hemogramei.

2. Efectuarea endoscopiei digestive superioare imediat ce starea pacientului i parametrii hemodinamici o permit.

3. Oprirea prin mijloace farmacologice a hemoragiei.

Principalele droguri ce pot fi folosite n acest scop sunt:

Vasopresina cu proprieti puternic vasoconstrictoare n teritoriul splanhnic, permite controlul sngerrii la 40 % din cazuri. Se administreaz intravenos ntr-un bolus de 20 uniti n timp de 20 de minute, dup care se continu cu o perfuzie de 0,4 uniti pe minut, pe o perioad de 24 48 de ore, dup nevoie. De obicei se asociaz nitroglicerina n perfuzie sau sub form de patch pentru a contracara efectele secundare ale vasopresinei.

Terlypressina are o eficien superioar vasopresinei, cu efecte cardiovasculare adverse mai reduse.Se administreazn bolus iv cte 2 mg la fiecare 4 ore, pn la realizarea hemostazei. Ulterior, pentru profilaxia resngerrii, se continu cu 1 mg la 4 ore nc 4-5 zile. Somatostatina realizeaz o diminuare substanial a presiunii n teritoriul port. Iniial 250 g ntr-un bolus intravenos, urmat de o perfuzie continu n ritm de 250 g /or, timp de 48 - 72 de ore.

Octreotidul, analog sintetic al somatostatinei, se administreaz n perfuzie continu de 25-50 g /or timp de 48 - 72 de ore.

Somatostatina i Octreotidul par a avea eficien similar cu procedurile endoscopice n ceea ce privete controlul imediat al sngerrii. Tratamentul endoscopic

Endoscopia digestiv superioar va fi efectuat imediat ce starea pacientului o permite (minim echilibrare hemodinamic,preferabil dup intubarea orotraheal a pacientului. Tratamentul endoscopic de sclerozare a varicelor sau ligatura acestora permite controlul sngerrii n peste 80% din cazuri. Este de asemenea utilizat pe scar larg pentru prevenirea altor episoade de hemoragie.

Scleroterapia endoscopic constituie n prezent o manier eficient de oprire a sngerrii. Rata de reuit este de 65% dup prima edin pentru a crete la 85% dup cea de-a doua. Se utilizeaz o gam larg de ageni sclerozani, dintre care sunt considerai ca avnd mai puine efecte nocive: moruatul de sodiu 5%, tetradecyl-sodiu-sulfatul, alcoolul 99%, etanolamina 5%, polidocanolul 1%.

Injectarea se face intravariceal i perivariceal, cu cte 0,5-1 ml soluie la fiecare din cei doi poli ai varicei.

Principalele complicaii ale scleroterapiei sunt mediastinita, ulceraiile i stenozele esofagiene, care ns nu depesc 2% ca frecven.

Ligatura varicelor rupte prin aplicarea endoscopic-asistat a unor inele speciale de cauciuc (banding) pare a fi chiar mai eficient dect scleroterapia evitnd n acelai timp riscurile i complicaiile acesteia.

Controlul sngerrii prin aplicarea sondei cu balona

Constituie o alternativ de necesitate n hemoragiile mari, ce nu pot fi stabilizate prin msurile de reechilibrare parenteral i prin tentative repetate de scleroterapie. Cel mai frecvent se folosete sonda Blakemore-Sengstaken. Aceasta are dou balonae, dintre care cel proximal are rolul de a comprima varicele esofagiene, iar cel distal de a tampona varicele gastrice i pericardiale de a mpiedica ieirea accidental a sondei din esofag. Aplicarea acestei sonde realizeaz oprirea temporar a sngerrii n 80-90% din cazuri, permind stabilizarea volemic a pacientului i la nevoie transportul de urgen ntr-un serviciu specializat, posibilitatea unei intervenii chirurgicale programate (rezerv de snge, echip competent, pacient echilibrat hematologic). Sonda nu poate fi meninut pe o perioad mai mare de 48 ore datorit riscului de leziuni ischemice ale esofagului, ulceraii i chiar perforaie cu mediastinit secundar. Alte riscuri importante ale aplicrii sondei Blackmore sunt: ruptura peretelui esofagian prin umflarea exagerat a balonaului, aspiraie traheal (sindrom Mendelson), tulburri de ritm cardiac, dureri anginoase i chiar precipitarea unui accident coronarian, stop cardiac. ndeprtarea sondei conduce frecvent (n 20-50% din cazuri) la reluarea precoce a sngerrii. Balonaul esofagian poate fi dezumflat temporar i sonda lsat pe loc, supraveghind cu atenie evoluia pacientului n orele urmtoare. n cazul relurii la un moment dat a sngerrii, balonaele vor fi imediat reumflate.

untul transjugular portosistemic intrahepatic

Are marele avantaj de a realiza decompresia portal far intervenie chirurgical, existnd tendina actual de a nlocui cu aceast metod untul portosistemic efectuat n urgen prin chirurgie clasic.

Accesul este realizat prin vena cav superioar, cateterizndu-se retrograd una din venele hepatice. Cu ajutorul unui stent, se realizeaz o comunicare direct intraparenchimatoas ntre vena hepatic cateterizat i una din ramurile mari de distribuie ale venei porte. Stentul are proprieti autoexpandabile, ceea ce permite un calibru eficient de comunicare i deci de decompresie portal.

Metoda constituie alternativa de rezerv n cazul n care sngerarea nu poate fi oprit prin mijloace farmacologice sau prin tratament endoscopic.

Tratamentul chirurgical n urgen

Principalele indicaii ale sale sunt reprezentate de: ineficiena tentativelor de hemostaz endoscopic, hemoragie prin varice gastrice rupte, hemoragie prin gastropatie portal hipertensiv, refractare la tratamentul conservator.

Trans-seciunea esofagian cu stappler este o metod rapid, simpl i eficient n cele mai multe cazuri.

Efectuarea unui unt porto-cav: este o intervenie ce duce la scderea important a hipertensiunii portale, realiznd un control eficient al hemoragiei. Atunci cnd ns, aceasta din urm, este oprit temporar cu o sond Blakemore sau prin droguri vasoactive, se prefer dac este tehnic posibil efectuarea unui unt distal spleno-renal, mai puin expus riscului de a duce la apariia encefalopatiei portale.

Prevenirea recidivelor hemoragice

Riscul de recidiv a sngerrii prin varice esofagiene este de peste 70% n primul an. Riscul maxim de sngerare este n primele ase sptmni dup episodul hemoragic.

1. Tratament medical. Administrarea de propranolol n doze care s scad frecvena cardiac cu 25% duce la o reducere semnificativ a recurenelor hemoragice cu pn la 20% i prelungete durata medie de via n special la pacienii cu ciroz alcoolic clasa A sau B Child. Drogul va fi administrat cu pruden la pacienii cu insuficien cardiac decompensat datorit aciunii inotrop-negative. La nevoie se pot utiliza patch-uri cu nitroglicerin (Nitroderm).

Rezultate superioare se obin dac tratamentul profilactic cu propranolol este completat cu administrarea de preparate orale coninnd somatostatin sau Octreotid.

2. Tratament endoscopic efectuat n edine repetate, n scopul rezolvrii tuturor varicelor esofagiene. Rezultatele scontate se obin n 70% din cazuri, cu o eficien superioar prin metoda de ligaturare cu benzi elastice a pachetelor varicoase. Aceast metod este de aceea n prezent preferat att n oprirea sngerrii ct i n scopul eradicrii varicelor n vederea controlului recurenelor hemoragice.

Periodic se indic controale endoscopice deoarece exist riscul de resngerare de pn la 50% n primul an. n aceste cazuri de recidiv a hemoragiei, dac tratamentul endoscopic nu mai este eficient, se indic fie un unt transhepatic, fie un unt realizat pe cale chirurgical. Mult mai rar, poate intra n discuie un transplant hepatic.

3. Realizarea pe cale chirurgical a unturilor porto-sistemice constituie cea mai eficient metod de prevenire a recurenelor hemoragice.

unturile non-selective sunt reprezentate de

untul porto-cav termino-lateral;

untul portocav latero-lateral;

untul convenional spleno-renal (proximal);

interpoziie grefon sintetic/venos portocav, mezentericocav sau mezentericorenal.

Acest gen de unturi previn eficient alte episoade hemoragice, dar pentru c realizeaz o derivare practic complet a sngelui portal, expun n mod particular la apariia encefalopatiei portale i accelereaz degradarea parenchimului hepatic.

De aceea, n prezent singurele indicaii ale unturilor neselective au rmas situaiile de urgen pentru controlul sngerrii.

unturile selective deriv doar parial sngele portal spre teritoriul cav, realiznd reducerea convenabil a hipertensiunii portale, fr a crete semnificativ riscul de encefalopatie hepatic (de exemplu: untul spleno-renal distal sau interpoziia de grefon venos v. gastric dreapt v. port).

4. Transplantul hepatic.

Reprezint o alternativ limitat n practic datorit complexitii interveniei i numrului redus de organe disponibile. Nu este aplicabil la orice categorie de pacieni. Principala indicaie o reprezint pentru moment ciroza hepatic de etiologie diferit dect cea alcoolic, preferabil la pacieni aflai n clasa Child A sau B.

BIBLIOGRAFIE

Angelescu N. Abcesele ficatului, n Tratat de patologie chirurgical, vol VI, sub redacia E. Proca, Editura Medical, Bucureti, 1986, pag. 828-839

Brtucu E. Abcese hepatice, n Chirurgie general, sub redacia N. Angelescu, P. Andronescu, Editura Medical, Bucureti, 2000, pag. 547-555

Brtucu E. Chistul hidatic hepatic, n Chirurgie general, sub redacia N. Angelescu, P. Andronescu, Editura Medical, Bucureti, 2000, pag. 555-567

Burlui D., Mihai V., Tumorile ficatului, n Tratat de patologie chirurgical, vol VI, sub redacia E. Proca, Editura Medical, Bucureti, 1986, pag. 815-828

Burlui D., Roca Monica, Chistul hidatic al ficatului, n Tratat de patologie chirurgical, vol VI, sub redacia E. Proca, Editura Medical, Bucureti, 1986, pag. 797- 815

Ciurea M. Patologia chirurgical a ficatului, n Chirurgie vol II, sub redacia Al. Pricu, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1994, pag. 152-192

Meyers C. William The Liver, n Sabiston Textbook of Surgery, 15 th edition, sub redacia David Sabiston Jr., W.B. Saunders Company, 1997, pag. 1061-1104

Popescu I., Ciurea S. Tumori, n Chirurgie general, sub redacia N. Angelescu, P. Andronescu, Editura Medical, Bucureti, 2000, pag. 567-582

Richards O. William Gastrointestinal bleeding, n Basic Surgery 5-th edition sub redacia Hiram C. Polk Jr., Bernard Gardner, H. Harlam Stone, Quality Medical Publishing inc, St Louis, Missouri, 1995, pag. 486-509

Way W. Laurence Liver, n Current Surgical Diagnosis and Treatment sub redacia Laurence W. Way, Appleton & Lange Medical Book, Norwalk, Connecticut, 1991, pag 497-510

Way W. Laurence Portal Hypertension, n Current Surgical Diagnosis and Treatment sub redacia Laurence W. Way, Appleton & Lange Medical Book, Norwalk, Connecticut, 1991, pag 510-527