PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILORBILIARE

A. PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI

Dintre afectiunile chirurgicale ale ficatului vom studia:

1. Chistul hidatic hepatic (C.H.H.)2. Tumorile hepatice3. Abcesele hepatice4. Traumatismele ficatului

CHISTUL HIDATIC HEPATIC (C.H.H.)

ETIOPATOGENIE

CHH este o tumora chistica benigna generata de un parazit = Taeniaechinococcus granulosus care exista in stare adulta in intestinal cainelui.

Este format din cap (scolex), gat si srobila (cu 3 proglote). In ultimaproglota exista organul genital plin cu oua (embriofori). Fiecare ou esteinvelit intr-o cuticula numita (embrionul hexacant).

Ouale eliberate (sursa cea mai frecventă o reprezintă oaia)de tenia adulta(expulzate) sunt vehiculate de apa si ajung accidental in intestinul omului(sau animalelor) unde sunt partial digerate in duoden (mediul alcalin = bila).Embrionii hexacanti (au 6 crosete) se fixeaza de peretele intestinal, ilstrabate – ajung in sistemul port care-i vehiculeaza spre

I - ficat (prima statie – filtru, cea mai frecventă localizare);II - foarte rar = spre pulmon;III – circulatia generala (creier, muschi,…).In ficat embrionul se dezvolta sub forma unei formatiuni chistice care

dizloca, parenchimul hepatic care produce la periferia chistului un perichist,izolandu-l; peretele propriu-zis al Chistul hidatic hepatic = membranaproligera = anhista contine un lichid hidatic „clar ca apa de stanca” incare exista numeroase scolexuri (capete de tenie). Consumul (accidental

sau imprudent = netratat termic) a unui viscer parazitat faciliteaza ajungereascolexilor in intestin unde se fixeaza si dezvolta tenia adulta.

MFP:Chistul hidatic hepatic este format din:

• PERICHIST – stratul extern, produs de organul parazitat careizoleaza chistul hidatic hepatic propriu-zis; este format din:

- zona externa: tesut hepatic: atelectaziat, comprimat- zona mijlocie: tesut conjuctiv cu eozinocite (produs al r. alergice)- zona interna: tesut hialin = vecin al cuticulei

• CUTICULA – MEMBRANA PROLIGERA, aparţineparazitului, este o membrana anhistă, albă, gelatinoasă, elastică, formatădin straturi concentrice cu grosimea de 1 mm. Este tapetata pe fata profundade Membrana proligera (germinativa) care:

- secreta lichidul hidatic- genereaza pe fata profunda = capsulele proligere =

care la randul lor genereaza in interior SCOLEXII.

Capsulele proligere numeroase dau aspectul catifelat al fetei interne amembranei proligere; ele se detaseaza in lichidul hidatic si se rup eliberadscolexii; capsulele proligere + scolexii = formeaza „nisipul hidatic”(1cm3 = 400 000 scolexi)

• LICHIDUL HIDATIC - „clar ca apa de stancă” are proprietatianafilactice (→ toxic).

In interior, prin imbatranire (sau suferinta), apar vezicule fiice care austructura ca si vezicula mama (cuticula…)

TOPOGRAFIC: Chistul hidatic hepatic exista:- in 60-80% in lobul drept hepatic- in 20% in segmentele laterale = Ø mari

Localizarea Mediana → dau compres. pe vena cava si venele suprahepaticeLocalizarea Paramediana profunda = compresiuni pe ductele biliare

Localizarea pe domul hepatic - pot migra supradiafragmatic, spre etajulpleuro-pulmonar (→ fistula bilio- bronsica)

TABLOUL CLINIC:

I - faza pretumorala: - sindrom alergic ≈ 10 ani - sindrom biliar; II - faza tumorala: (dupa ≈ 10 ani de evolutie):

- IN LOCALIZARI VENTRALE SUPERFICIALE:- Tumora palpabila: in hipoconndrul drept + epigastru (in localizarileventrale)

„orizontalizeaza” coastele cand Ø = mare- Percutie: „freamatul hidatic:” BRIANÇON

+- Ascultatie: „vibratia hidatica:” SANTINI-FIANSCHI

- IN LOCALIZARI INFERIOARE CATRE FATA VISCERALA A FICAT:- sindrom HTP- sindrom de compresie a cailor biliare = sindrom icteric (+ litiazaparahidatica, papiloodita secundara)

- IN LOCALIZ. SUPERIOARE CATRE FATA DIAFRAGMAT A FICAT:-compres. freno-pleuro-pulmon(→fistule biliobronsice = biliptizie)

- IN L0CALIZARI PROFUNDE, CENTRALE ALE FICATULUI:- hepatomegalie.

EXPLORARI PARACLINICE

• BIOLOGIC: - R. CASONI (25% fals ±), R.Wérnberg-Parvu: pozitiva.- Eozinofilia - provocata (prin injectarea a 2ml Ag hidatic)

• ECOGRAFIC: imag.sugestivă de chist hidatic hepatic, rotundă,hipoecogenă, in care”plutesc” membrane

• RADIOLOGIC – simplu evid.CHH calcificat);- cu substanta de contrast: imagine inlocuit de spatiu;

(arteriografia, splenoportografia)

• SCINTIGRAFIA HEPATICA, C.T., RMN: imagine inlocuit de spatiu.

• INTRAOPERATOR:COLANGIOGRAFIA , ECODOPLER:- imagine inlocuit de spatiu

EVOLUTIE COMPLICATII:

- compresiuni: - cavo-suprahepatice- ductale, sistem V. Port- organele din jur

- fistulizare;- suferinte biliare:

→ Boala biliara:- icter recidivant prin ruptura chistului hidatic în căile biliare

(cu evoluţie fără tratament către → ciroza biliara)- dischinezii- colecistopatii parahidatice: - alitiazice sau litiazice- papiloodite scleroase- angiocolite recidivante

→ suferinta CHH (prez. veziculelor fiice inteachistice):- infectii: secundar fistulizarilor → omoara Chistul hidatic hepatic

↓Abces Hepatic

- rupturile CHH(anunţată clinic prin colica hidatica):- în peritoneu induce = soc anafilactic

- migrarea intacta in peritoneu a mbranei proligere- hidatidoperitonita (lichida) → recidive, → exitus- echinococoza secundara difuza

- in pleura: - pleurezia hidatică- colepleurezia- pneumopatia hidatică

- in arborele bronsic = vomica + biliptizia hidatica↑

(fistula biliobronsica)

- in colon: hidatidenterie

- in sistemul pielocaliceal: hidatidurie

TRATAMENT = CHIRURGICAL

I. Inactivarea CHH: formolizare, ser clorurat hiperton 10‰, 20‰,

apa oxigenata (H2O2)

II. Ablatia parazitului: ablatia membranei proligere (COMPLETA)evacuarea continutului hidatic

III. Tratamentul cavitatii reziduale hepatice (perichistica)

Tratam. radical: - perichistectomia- ideala: Napolcov- dupa punctie-evacuare Constantini

- perichistorezectia- (hepatectomia reglata)

Tratam. conservator:- perichistectomie partiala

- Perichistojejunostomie cu ansa in Y = Roux =- Perichistogastrostomie

- marsupializarea – Lindemann-Landau- marsupializarea stramta (pe sonda Pezzer)

- reducere fara drenaj (copii)- reducere cu fixare la perete- reducere cu drenaj transomfalic (Burlui)- drenaj bipolar (Dévé)- drenaj biliar intern (papilosfincterotomia)- plombaj cu epiploon

IV. +/- Colecistectomie

TUMORILE FICATULUI

Tumori benigne: - Tumori epiteliale: - adenom, colangiom- chistadenom- papilom

- Tumori mezodermale: - hemangiom cavernos- angiom capilar - solitar, difuz

- Tumori mixte: teratoame- Leziuni „Tumor-like”:

- hiperplazia nodulara multipla- necroza anoxica pseudolobulara- hiperplazia nodulara focala- hematomul mezenchimului

- Tumori ale capului Glisson + ligamentul suspensor

Tumori maligne: - primitive (cancerul hepatic)- secundare (MTS)

CANCERUL HEPATIC

FORME ANATOMO-PATOLOGICE:

1. Hepatomul malign: - tumora unica: voluminoasa- forma nodulara: mai multi noduli- forma difuza: ciroza carcinomatoasa

2.Colangiomul malign (colangiocarcinomul) = Tumora unicavoluminoasa: examenul histopatologic releva celule mici (maligne

cu mucosecretie apicola) asezate in formatiuni canaliculare [culoaregalbena cenusie; consistenta crescuta]

3. Hepatocolangiomul (combina primele doua)

TABLOUL CLINIC

- sindrom de impregnatie neoplazica: → astenie:→ anemie→ inapetenta→ scadere ponderala marcata→ febra de origine necunoscuta+ sindrom dispeptic

Suspectăm un hepatom malign un pacient care prezintă:

- Durere in hipocondrul drept- Hepatomegalie (T) dureroasa- ICTER (50%)- Febră- Ascită

Sau un pacient “cunoscut” cu ciroza cu evolutie lenta care brusc seagraveaza = CANCER = hepatom malign

EXAMEN PARACLINIC:

Biologic: - Anemie- Leucocitoza (10 000 + 80%PN)- Fosfataza alcalina crescuta- VSH ↑- [ACE, α Feto-Proteina] PREZENTE (marcheri carcinogen)- Glicemia = scazuta

- Ecografie: prezenta tumorii- Radiologic (± pneumoperitoneu) = deformare = compresie de vecinatate SPLENOPORTOGRAFIA = „vasograma”=amputatie vasculara

= hepatograma = evidentiaza tumora- Scintigrafia hepatica: evidentiaza tumora- C.T.: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala…)- RMN: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala…)

DIAGNOSTIC:- Exam. Clinic, exam imagistic, exam de laborator suspecteaza dg.;- Punctia biopsie (sub control laparoscopic, ecoghidata) poate confirma dg

EVOLUTIE:→ insuficienta hepatica→ tromboza venei porte→ hemoragii intra-peritoneale→ infectii, casexie→ MTS viscerale

↓ (1 an → MOARTE)

TRATAMENT

Tratamentul este CHIRURGICAL- exereza tumorii ± hepatectomie reglata

- ligatura arterelor hepatice (+ colecistectomie)

± Radio-Chimioterapia

ABCESELE FICATULUI

CLASIFICARE

1. Exista abcese: - cu germeni microbieni (piogeni)-cu paraziti (amibian) Entamoeba dysenteriae (survinedupa un episod dizenteric)

2. Exista abcese: - primitive- secundare unor infectii primitive cu germeni piogeni

3.Exista abcese cu evolutie: - supraacuta- acuta- cronica

1. Abcesul cu germeni piogeni

ETIOPATOGENIE Frecvent aceste abcese sunt secundare unor infectii:

- biliare (angiocolite, colecistite acute…)-ale tubului digestiv (apendicite, enterocolite, ulcer perforat acoperit)-de vecinatate: abcese perihepatice, pleurezii purulente…

Germenii: (exista coli, stafilococ, streptococ, Clostridii, Piocianic) sepropaga pe cale: - biliara

- venos portala (trombi infectati)- arteriala- contiguitate

si se localizeaza↓

80% = Lobul drept

ANATOMIE PATOLOGICA

Abcesul prezinta:- perete fibros cu PN (rez prin reactia inflam. a ficat)

- continut (puroi) format din: = necroza tisulara

= leucocite: polinucleare neutrofile… = germeni (induc aspectul puroiului)

CLINICA:1. Febra (40º), frison, alterarea starii generale2. Dureri in hipocondrul drept cu iradiere in → umarul drept3. Hepatomegalie4. Aparare musculara locala (hipocondru drept + epigastru)± (angiocolita)

La care, functie de localizare se poate adauga:1. Icter: exista in Abcesele de origine biliara.

2. Splenomegalie (Tr.V.P.= pileflebita 3. Sindrom toracic: tuse, revarsat pleural, raluri, frecaturi pleurale; 4. Sindrom urinar: durere lombara: hematurie, piurie;

EXAMEN PARACLINIC:- Leucocitoza, VSH crescuta- Hemocultura + (secundar cu? frison)- Fosfataza alcalina, TGO, Bilirubinemia, vitamina B12: crescute

Ecografic, Scintigrafic: imag. caracteristica inloc de spatiuRadiologic: imag. caracteristica inloc de spatiu:

- Splenoportografia → Arteriografia- Colangiografia; Computer Tomografia

DIAGNOSTICUL: anamneza, exam clinic si exam paraclinic.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL- abcese perihepatice- flegmoane perinefretice- colecistita acuta- pileflebita- pneumonia bazala dreapta

COMPLICATII: - fistulizari in: - peritoneu, pleura, pericard (grave) - organe cavitare

- hemobilie

- pileflebita- fistula bronsica → vomica

EVOLUTIE: - acuta- cronica

TRATAMENT: - medical = profilactic: ABT +

- chirurgical in: - colectii rezistente la ABT- complicatii- forme cronice

(punctie + hepatotomie: - aspiratie (evacuarea continutului→ABG)- drenaj

2. Abcesul amœbianEste cauzat de Entamœba dysenteriae

MFP: - Abcesul amœbian (perete subtire cu eozinofile, nu exista PN) [exista si Hepatita amœbiana ]

CLINIC: episod dizenteric urmat de semnele abcesului hepatic

DIAGNOSTIC: - examen clinic- examen - coproparazitologic- teste serologice specifice ptr Entamœba.

EVOLUTIE: - supraacuta- acuta- cronica

TRATAMENT: - medical: - Emetina- Metronidazol

- chirurgical: incizie, evacuare + drenaj.

TRAUMATISMELE FICATULUI

Organ expus (volum mare) traumatismelor caracterizat prin procescrescut de morbiditate.

CLASIFICARE:- contuzii hepatice: - hematom subcapsular

- contuzii superficiale- contuzii profunde (dilacerari)

± rupturi ligamentare± rupturi ale vaselor mari hepatice,

± rupturi ale cailor biliare

- plagi hepatice (profunde): - prin arma alba- prin arme de foc

Obs.(exista si rupturi spontane – ale unui ficat bolnav: cancer, ciroza…)Rupturile ficatului

Clasificare anatomopatologica:

Gr. I: Rupturi capsulare

Gr.II: Dilacerari (sub 5cm) nesangerande Traiect transfixiant nesangerand

Gr. III: Dilacerari sub 5 cm care sangereaza activ Traiecte transfixiante sangerande Distructii tisulare subsegmentare

Gr.IV: „Fracturari tisulare” lobare (Distructii tisulare lobare)

Gr.V: Distructii tisulare extensive (intinse) cu leziuni vasculare hepatice

CLINICA:

1. Sindromul socului traumatic, paloare.2. Durerile din hipocondrul drept cu iradiere in → umar3. Triada Finsterer:

- bradicardie (paradoxal), la un pacient cu soc traumatic- HTA- icter

4. Revarsat peritoneal: - hemoperitoneu- biliperitoneu

5. Hemobilia = exista frecvent in Traumatisme hepaticeObs. Important: Durerile trădeaza → topografia agentului vulnerant

DIAGNOSTICExam. clinic + punctie –lavaj (evid. Hemo/bili- peritoneu)Radiologic = arteriografie selectiva: evidentiaza “fuga” de sg din vase; = colangiografie i.v.: evidentiaza “fuga” de sg din vase;Ecografie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)Scintigrafie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)C.T., RMN: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)Laparoscopia: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)Laparotomia exploratorie evident. lez.hep si proced la rez chir a acestora.

TRATAMENTTratamentul este chirurgical: - tamponament

- hepatorafie cu refac vasc, a duct biliare;- hepatectomie partiala (reglata)

Obs. In functie de gravitatea lez se poate proceda la:- clampaj temporar (permitand rezolv. chir. a leziunilor)

- al pedicolului hepatic: (Pertes)- cvadruplu: ped. hep + aorta + cava: - suprahepatic

- subhepatic- drenaj Kehr = util = previne fistula biliara- ligaturi arteriale (A. hepatica ± Colecistectomie)- refacerea CBP (protejata de drenaj Kehr)

- drenaj biliodigestiv - Hepatico (coledoco)-Jejunostomia sau- Coledoco-Duodenostomia latero-laterala

B. PATOLOGIA CHIRURGICALA A CAILOR BILIARE

LITIAZA BILIARA

Este cea mai frecventa afectiune chirurgicala a cailor biliare.

Clasificare:- litiaza cailor biliare intrahepatice- litiaza cailor biliare extrahepatice:

- principale: litiaza canalului hepatocoledoc- accesorii: litiaza veziculei biliare, litiaza canalului cistic

Etiopatogenie:1. Frecventa maxima la femei obeze, peste 40 de ani.2. Local litiaza apare in conditii de:

- staza biliara: nucleul de cristalizare se transformă în calcul biliaratunci când: apare staza biliară

- infectie biliară- compozitia chimica (modificata) a bilei:

alterarea raportului colesterol/ acizi biliari:-↑ colesterol

- ↓ acizi biliariAnatomie patologica:

1. Calculul - de colesterina (de staza): - galben- radio transparent

- pigmentar (origine infectioasa): (pigmento-calcic) – negricios- Rx. opac

- mixt: -Rx opac (sunt multipli, fatetati)

2.Vezicula biliara- foarte rar perete colecistic este qvasinormal- frecvent: perete colecistic prezinta semen de inflamatie:

- acuta: - forma catarala (congestie, edem)- forma flegmonoasa ( microabcese parietale)- forma gangrenoasa (necroza parietala)

- cronica:- forma scleroatrofica (perete ingrosat, mulat pe pietre)- forma hidropica (Calc. anclavat infundibulocistic)

care contine „Bila alba”=(mucus+secretie parietala)

3. Bila: - staza: negricioasa (verzuie negricioasa), vascoasa- continut vesicular purulent, septic- „bila alba”: continut vesicular=mucus + secretie parietala

(obstacol litiazic intre colecist si calea biliara principala)

ClinicaLitiaza biliara evolueaza in 3 etape:

I. perioada sindromului dispeptic biliarII. perioada sindromului paroxistic = „colica biliara”III. perioada complicatiilor

I. Sindromul dispeptic biliar:

- gust amar matinal- intoleranta la: - grasimi, oua…

- branzeturi fermentate- greturi, varsaturi alimentare, bilioase, constipaţie-dureri postprandiale tardive (nocturne) in hipocondrul drept

iradiate in epigastru, dorsal la baza hemitoracelui siumărul drept.

+ astenie, somnolenta, migrene, urticarie, xantelasme

II. Colica biliara (hepatica):

DURERE- violentă, colicativă, cu exacerbări, pe fondul unui platou

dureros permanent- localizata in hipocondrul drept- iradiata dorsal la baza hemitoracelui drept,

subscapular) umarul drept

la baza gatului- dureaza 1-3 ore, cu intervale de 3 minute (timp de ≈ 3 zile)

Poate fi însoţită de – CONTRACTURǍ localizată in hipocondruldrept =care induce

- pozitie antalgica = ca in peritonita =genunchi flectati=- se insoţeste de: - varsaturi bilioase, alimentare

- intoleranta alimentara absoluta

Paraclinic:- explorãri biologice: Hemoleucograma (~ leucocitoză)

Bilirubina (T, D, I), GOT, GPT, F. Alcalină (oferăinformaţii privind starea ficatului;- investigaţii imagistice:- Ecografia HBP, CT, RMN – evidenţiază calculi în vezicula biliară şi

informează asupra pereţilor acesteia;- Coledocoscopia evidenţiază conţinutul CBP şi poate preleva biopsie

din leziunile parietale ale CBP constatate

-III. Perioada complicatiilor:

A. - inflamatorii (infectioase)B. - mecaniceC. - degenerative

A. Complicatii infectioase (determinate de germeni: colibacil, streptococ…

a) Colecistita acuta şi colecistita cronică:- 1. Colecistita acuta, este o complicaţie infecţioasă (germeni implicați:

E.Colli, Klebsiella, anaerobi, stafilococ), manifestată prin:

- Clinic: - durere intensă în hipocondrul drept → colica biliara- febra, ± frison- sindrom dispeptic biliar

- Paraclinic: - leucocitoza cu PN

EvolutieFără tratament: = plastron pericolecistic (o formă de

peritonita localizată) = formaţiune pseudotumorală inflamatorie înhipocondrul drept, subhepatică = făcând corp comun cu ficatul carereprezintă o urgenţă medicochirurgicală (ABT, refrigeratie locală,regim igieno-dietetic adecvat, urmat de tratament chirurgical =colecistectomie, drenaj subhepatic).Fără tratament plastronul devine abces care induce alterarea stariigenerale→stare toxicoseptica şi care netratat poate induce septicemiesau→ perforează în:

→ perete abdominal = fistulă biliară externă→ peritoneu = coleperitoneu→peritonita biliară generalizată→ organe cavitare: tub digestiv → fistulă biliodigestivă; prin

traiectul fistulos poate migra un calcul în tubul digestiv inducândileusul biliar, o formă de ocluzie intestinală mecanicăcare necesitătratament chirurgical în urgenţă.

2. Colecistita cronică (cu o evolutie clinică lentă, torpidă); care se poate prezenta sub două forme: hiperplazică şi scleroatrofică;colecistita cronică sclero-atrofică mai este denumită şi vezicula “fragă”.

b) Angiocolita: (infectia cailor biliare) = este grava → stare presepticemica- dureri in hipocondrul drept- icter,- febra (± frison),- tahicardie, transpiratii+ sindrom dispeptic biliar

OBS: Se poate asocia cu insuficienta renală acută definind „angiocolitauremigena”= foarte gravă

B. Complicatii mecanice (prin migrarea calculilor)

- Migrarea şi blocarea unui calcul în zona infundibulului cistic/canalcistic → obstrucţie → hidrops vezicular (conţine bila „albã”) →infecţie → hidropiocolecistitã.

- Migrarea şi blocarea unui calcul în CBP (calea biliară principală)sau în ampula lui Vater => icter mecanic

- Blocarea ampulei lui Vater de un calcul → pancreatita acutã decauzã biliarã (edematoasã sau necrotico-hemoragicã).

- Pasajele repetate ale unor calculi mici prin sfincterul Oddi →procese sclero-inflamatorii şi distrofice = papilooddita sclero-atroficã.

HIDROPSUL VEZICULAR

Este o complicaţie mecanică prin obstruarea canalului cistic, izolândastfel vezicula biliară care devine “hidropică”, va fi ocupată de “bila albă”,un lichid alb, filant, în tensiune şi care fără tratament va evolua prin infecţiecătre hidropiocolecistită acută cu → plastron pericolecistic (o formă deperitonită localizată) care reprezintă o urgenţă medicochirurgicală.

LITIAZA CBPPrezenta in calea biliara principala (CBP) a unui calcul sau a mai

multor calculi (uneori asistam la o “impietruire” a coledocului („Caroli”);Cel mai frecvent litiaza CBP este secundară unei litiaze veziculare,

prin migrarea unui calcul din colecist dar, mai rar, poate fi şi litiaza CBPprimitivă, atunci cănd nu este însoţită de o litiază veziculară sau dupăablaţia (excizia) chirurgicală a colecistului, calculii formându-se lanivelul coledocului.Calculii căii biliare principale au sediul mai frecvent în segmental retro-duodeno-pancreatic al coledocului.Calculii căii biliare principale , după mobilitate pot fi pasabili (însoţiţiclinic de colica biliară) şi nonpasabili care vor evolua către “împietruireacoledocului” (urmată de instalarea lentă a icterului mecanic) sau prinanclavarea unuia sau a mai multor calculi la nivelul papilei duodenale +spasm + edem inflamator, urmată de instalarea bruscă a icteruluimecanic;

Clinic:- COLICA BILIARA:

- primitive;

- frecvent secundara migrarii calculilor din vezicula biliara);

- ICTERUL MECANIC → prin “împietruirea coledocului” (urmatăde instalarea lentă a icterului mecanic) sau prin anclavarea unuia sau amai multor calculi la nivelul papilei duodenale + spasm + edeminflamator, urmată de instalarea bruscă a icterului mecanic;

+ Scaune decolorate si Urini hipercrome; + Hepatomegalie (prin colestaza); colecistul nu se palpeaza; + Alterarea starii generale; + Sindrom dispeptic.

- PANCREATITA ACUTǍ: apariţia tabloului de pancreatită acută esteposibilă prin prezenţa unui calcul la nivelul ampulei lui Vater careîmpiedică, parţial sau total drenajul secreţiei pancreatice în duoden,declanşând o pancreatită acută.

Biologic:- Bilirubinemie T=↑ (pe seama Bilirubinemiei Directe=↑)- Fosfataza alcalina ↑= Icter Mecanic litiazic (OBS. Fosfataza acida=↑ si VSH=↑ in Icter Mecanic neoplazic) + colesterol =↑; calcemie =↑; β-globuline =↑ + Tubaj duodenal: Bila B: - absenta = Colecist exclus (+Pranz Boyden) - prezenta:

- ex bacter: germeni = septica- ex parazitol = LAMBLIA- ex chimic: Calculi, Nisip…

Imagistic:

- ECOGRAFIA - relatii despre calculi; V.B.;C.B.P….

- Rx: - colangiografia intra operatorie: evid. CBP si contin. acesteia- duodenografia hipotona evid o tumora a papilei sau a ampulei Vater

- ENDOSCOPIA = evid o tumora a papilei duodenale sau a ampulei Vater = poate preleva Biopsie si preciza dg: t. benigna/maligna- COLEDOCOSCOPIA = permite vizualizarea coledocului, a pereţilor şiconţinutului acestuia şi biopsia eventualelor leziuni identificate în scopuldiagnosticării acestora.

- ERCP (coledocopancreatografia endoscopică retrogradă) este indicatăatunci când se suspectează o afecţiune a canalului coledoc sau/şi acanalului Wirsung (litiază, tumori, etc).

C) Complicaţii perforative: apariţia fistulelor: fistule bilio-biliare(colecisto-coledociene, bilio-duodenale, fistule: bilio-colice, bilio-cutanatã– rar; ileusul biliar → ca urmare a unei fistule bilio-digestive calcululmigrează în → duoden → intestin subţire => ocluzie înaltã

D) Complicatii degenerative (Calculo – Cancer)Litiaza biliara = stare precanceroasă. Histopatologic sunt Epitelioame.

- CANCER AL COLECISTULUI:→ tumora palpabila subhepatic, facand corp comun cu acesta→ sindrom de impregnatie neoplazica

- astenie, anemie- inapetenta, scadere ponderala progresiva

→ Paraclinic: :- fosfataza acida = ↑, VSH=↑- ecografie, C.T., RMN.= evident tumora.

- CANCER AL CBP (colangiocarcinom, ampulom vaterian) :Clinic:

→ icter ondulant→ prurit→ sindrom de impregnatie neoplazica

- astenie, anemie;- inapetenta, scadere ponderala progresiva

Paraclinic Laborator: -fosfatazaacida = ↑, VSH = ↑, H.oculte = prez;

Endoscopie – coledocoscopie = evident tumoraBiopsie (ERCP) = poate confirma dg.

Diagnostic diferential:- diskineziile biliare

- colecistitele nelitiazice

- colica: - renala dreapta- apendiculara- menstruala- saturnina

- colica din ulcer gastric sau duodenal: in criza sau perforat.- colica din infarct enteromezenteric- colica din pancreatita acuta

- icterul: - prehepatic (hemolitic), hepatic (hepatita cu virus B, C…):evolueaza cu: - Bilirubinemie indirecta=↑, TGO, TGP=↑.

- mecanic: - litiazic:- fosfataza alcalina = ↑- vezicula biliara nepalpabila- imagistic(Eco, CT, RMN): evid litiaza

- neoplazic:- fosfataza acida = ↑, VSH=↑- imagistic(Eco, CT, RMN): evid tumora

[Obs. Icterul mecanic din neoplasmul capului pancreatic:- nu exista durere- nu exista febra-exista Courvoisier-Terrier (palparea veziculei biliare destinsa)

TRATAMENT

Tratamentul litiazei biliare = MEDICO-CHIRURGICAL:Obs. Litiaza biliara: necomplicată reprezintă o stare precanceroasă

TRATAMENT:

- Tratamentul colicii biliare: antispastice, antiinflamatorii, antalgice,= cocktail litic + ABT: (Ampicilina, Augmentin, Cefalosporine)

- Disoluţia chimicã a calculilor: → administrarea de acizi biliari ( ac.Chenodezoxicolic, ursodezoxicolic).- numai pt. calculii bogaţi încolesterol şi saraci în calciu. Durata tratamentului: 1 an. ( rãspunsterapeutic= cca 17 %)

- Litotriţia extracorporealã (1985): → mai multe şedinţe a 30 min.(1500 unde de şoc/şedinţã.

- Litotriţia percutanã şi litotriţie endocolecisticã prin ultrasunete,unde electro-hidraulice sau laser.

- Tratament chirurgical: colecistectomia clasicã sau laparoscopicã –(modalitãţi: anterogradã, retrogradã sau mixtã=bipolară).

- COLECISTECTOMIA (clasică sau laparoscopică)Reprezintă excizia chirurgicală a colecistului şi a canalului cistic;Este indicată în litiaza veziculară si în colecistita litiazică cronică;În Plastronul pericolecistic în prima etapă (în scopul “răcirii”

inflamaţiei pericolecistice) poate beneficia de tratament medicamentos:(ABT, refrigeraţie locală şi regim igieno-dietetic adecvat), urmat de tratamchirurgical = COLECISTECTOMIA.

- COLEDOCOLITOTOMIA constă în coledocotomie, identificareacalculilor în CBP şi extragerea în totalitate a acestora, urmată fie dedrenaj Kehr (drenajul CBP cu ajutorul unui tub de dren special – tubul dedren Kehr-) fie de o derivaţie biliodigestivă (ABD): anastomozăcoledocoduodenală (CDA)sau hepaticojejunală (HJA). Este indicată inlitiaza CBP care reprezintă o complicaţie a litiazei veziculare sau acolecistitei litiazice cronice.

- PAPILOSFINCTEROTOMIA:- transduodenala (chirurgie deschisa – clasica)- endoscopică (ERCP)

(indicate in calcul restant in CBP sau stenoza papilei duodenale)

- DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA “CHILD” sau“WHIPPLE”: indicate in = tumori (maligne sau benigne) ale papileiduodenale sau ale ampulei lui Vater; indicatia de electie =ampulomul vaterian).

- COLECISTECTOMIE ASOCIATA CU HEPATECTOMIEPARTIALA: indicate in cancerul veziculei biliare.