PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR BILIARE A. PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI

Dintre afectiunile chirurgicale ale ficatului vom studia: 1. Chistul hidatic hepatic (C.H.H.) 2. Tumorile hepatice 3. Abcesele hepatice 4. Traumatismele ficatului CHISTUL HIDATIC HEPATIC (C.H.H.) ETIOPATOGENIE CHH este o tumora chistica benigna generata de un parazit = Taenia echinococcus granulosus care exista in stare adulta in intestinal cainelui.

Este format din cap (scolex), gat si srobila (cu 3 proglote). In ultima proglota exista organul genital plin cu oua (embriofori). Fiecare ou este invelit intr-o cuticula numita (embrionul hexacant).

Ouale eliberate de tenia adulta (expulzate) sunt vehiculate de apa si ajung accidental in intestinul omului (sau animalelor) unde sunt partial digerate in duoden (mediul alcalin = bila). Embrionii hexacanti (au 6 crosete) se fixeaza de peretele intestinal, il strabate ajung in sistemul port care-i vehiculeaza spre

I - ficat (prima statie filtru); II - foarte rar = spre pulmon; III circulatia generala (creier, muschi,). In ficat embrionul se dezvolta sub forma unei formatiuni chistice care dizloca, parenchimul hepatic care produce la periferia chistului un perichist, izolandu-l; peretele propriu-zis al Chistul hidatic hepatic = membrana proligera = anhista contine un lichid hidatic clar ca apa de stanca in care exista numeroase scolexuri (capete de tenie). Consumul (accidental sau imprudent = netratat termic) a unui viscer parazitat faciliteaza ajungerea scolexilor in intestin unde se fixeaza si dezvolta tenia adulta. MFP: Chistul hidatic hepatic este format din: PERICHIST - produs de organul parazitat care izoleaza chistul hidatic hepatic propriu-zis; este format din: - zona externa: tesut hepatic: - atelectaziat - comprimat - zona mijlocie: tesut conjuctiv cu eozinocite (produs al r. alergice) - zona interna: tesut hialin = vecin al cuticulei CUTICULA MEMBRANA PROLIGERA, o membrana anhistica, alba, gelatinoasa, elastica, formata din straturi concentrice cu grosimea de 1 mm. Este tapetata pe fata profunda de Membrana proligera (germinativa) care: - secreta lichidul hidatic - genereaza pe fata profunda = capsulele proligere = care la randul lor genereaza in interior SCOLEXII.

Capsulele proligere numeroase dau aspectul catifelat al fetei interne a membranei proligere; ele se detaseaza in lichidul hidatic si se rup eliberad scolexii; capsulele proligere + scolexii = formeaza nisipul hidatic (1cm3 = 400 000 scolexi) LICHIDUL HIDATIC - clar ca apa de stanca are proprietati anafilactice ( toxic). In interior, prin imbatranire (sau suferinta), apar vezicule fiice care au structura ca si vezicula mama (cuticula) TOPOGRAFIC: Chistul hidatic hepatic exista: - in 60-80% in lobul drept hepatic - in 20% in segmentele laterale = mari Localizarea Mediana dau compres. pe vena cava si venele suprahepatice Localizarea Paramediana profunda = compresiuni pe ductele biliare Localizarea pe domul hepatic - pot migra supradiafragmatic, spre etajul pleuro-pulmonar ( fistula bilio- bronsica)

TABLOUL CLINIC: I - faza pretumorala: - sindrom alergic 10 ani - sindrom biliar; II - faza tumorala: (dupa 10 ani de evolutie): - IN LOCALIZARI VENTRALE SUPERFICIALE: - Tumora palpabila: in hipoconndrul drept + epigastru (in localizarile ventrale) orizontalizeaza coastele cand = mare - Percutie: freamatul hidatic: BRIANON + - Ascultatie: vibratia hidatica: SANTINI-FIANSCHI - IN LOCALIZARI INFERIOARE CATRE FATA VISCERALA A FICAT: - sindrom HTP - sindrom de compresie a cailor biliare = sindrom icteric (+ litiaza parahidatica, papiloodita secundara) - IN LOCALIZ. SUPERIOARE CATRE FATA DIAFRAGMAT A FICAT: -compres. freno-pleuro-pulmon(fistule biliobronsice = biliptizie) - IN L0CALIZARI PROFUNDE, CENTRALE ALE FICATULUI: - hepatomegalie. EXPLORARI PARACLINICE BIOLOGIC: - R. CASONI (25% fals ), R.Wrnberg-Parvu: pozitiva. - Eozinofilia - provocata (prin injectarea a 2ml Ag hidatic) ECOGRAFIC: imag.sugestiva de chist hepatic in careplutesc membrane

RADIOLOGIC simplu evid.CHH calcificat); - cu substanta de contrast: imagine inlocuit de spatiu; (arteriografia, splenoportografia)

SCINTIGRAFIA HEPATICA, C.T., RMN: imagine inlocuit de spatiu.

INTRAOPERATOR:COLANGIOGRAFIA , ECODOPLER: - imagine inlocuit de spatiu EVOLUTIE COMPLICATII: - compresiuni: - cavo-suprahepatice - ductale, sistem V. Port - organele din jur - fistulizare; - suferinte biliare: Boala biliara: - dischinezii - colecistopatii parahidatice: - alitiazice - litiazice - papiloodite scleroase - angiocolite recidivante - icter recidivant ciroza biliara suferinta CHH (prez. veziculelor fiice inteachistice): - infectii: secundar fistulizarilor omoara Chistul hidatic hepatic Abces Hepatic - rupturile CHH - secundar traumatismelor, supuratiei CLINIC: 1 = colica hidatica

2 = soc anafilactic - in peritoneu: - migrarea intacta in peritoneu - hidatidoperitonita (lichida) recidive exitus - echinococoza secundara difuza - in pleura: - pleurezia hidatica - colepleurezia - pneumopatia hidatica - in arborele bronsic = vomica + biliptizia hidatica (fistula biliobronsica) - in colon: hidatidenterie - in sistemul pielocaliceal: hidatidurie TRATAMENT = CHIRURGICAL I. Inactivarea CHH: formolizare, ser clorurat hiperton 10, 20, apa oxigenata (H2O2) II. Ablatia parazitului: ablatia membranei proligere (COMPLETA) evacuarea continutului hidatic

III. Tratamentul cavitatii reziduale hepatice (perichistica)

Tratam. radical: - perichistectomia - ideala: Napolcov - dupa punctie-evacuare Constantini - perichistorezectia - (hepatectomia reglata) Tratam. conservator: - perichistectomie partiala - Perichistojejunostomie cu ansa in Y = Roux = - Perichistogastrostomie - marsupializarea Lindemann-Londau - marsupializarea stramta (pe sonda Pezzer) - reducere fara drenaj (copii) - reducere cu fixare la perete - reducere cu drenaj transomfalic (Burlui) - drenaj bipolar (Dv) - drenaj biliar intern (papilosfincterotomia) - plombaj cu epiploon IV. +/- Colecistectomie

TUMORILE FICATULUI Tumori benigne: - Tumori epiteliale: - adenom, colangiom - chistadenom - papilom - Tumori mezodermale: - hemangiom cavernos - angiom capilar - solitar, difuz - Tumori mixte: teratoame - Leziuni Tumor-like: - hiperplazia nodulara multipla - necroza anoxica pseudolobulara - hiperplazia nodulara focala - hematomul mezenchimului - Tumori ale capului Glisson + ligamentul suspensor Tumori maligne: - primitive (cancerul hepatic) - secundare (MTS)

CANCERUL HEPATIC FORME ANATOMO-PATOLOGICE: 1. Hepatomul malign: - tumora unica: voluminoasa - forma nodulara: mai multi noduli - forma difuza: ciroza carcinomatoasa

2.Colangiomul malign (colangiocarcinomul) = Tumora unica voluminoasa: examenul histopatologic releva celule mici (maligne cu mucosecretie apicola) asezate in formatiuni canaliculare [culoare galbena cenusie; consistenta crescuta] 3. Hepatocolangiomul (combina primele doua)

TABLOUL CLINIC - sindrom de impregnatie neoplazica: astenie: anemie inapetenta scadere ponderala marcata febra de origine necunoscuta + sindrom dispeptic La un pacient care prezinta: - Durere in hipocondrul drept - Hepatomegalie (T) dureroasa - ICTER (50%) - Ascita Sau un pacient cunoscut cu ciroza cu evolutie lenta care brusc se agraveaza = CANCER = EXAMEN PARACLINIC: Biologic: - Anemie - Leucocitoza (10 000 + 80%PN) - Fosfataza alcalina crescuta - VSH - [ACE, Feto-Proteina] PREZENTE (marcheri carcinogen) - Glicemia = scazuta

- Ecografie: prezenta tumorii - Radiologic ( pneumoperitoneu) = deformare = compresie de vecinatate SPLENOPORTOGRAFIA = vasograma=amputatie vasculara = hepatograma = evidentiaza tumora - Scintigrafia hepatica: evidentiaza tumora - C.T.: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala) - RMN: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala) DIAGNOSTIC: - Exam. Clinic, exam imagistic, exam de laborator suspecteaza dg.; - Punctia biopsie (sub control laparoscopic, ecoghidata) poate confirma dg EVOLUTIE: insuficienta hepatica tromboza venei porte hemoragii intra-peritoneale infectii, casexie MTS viscerale (1 an MOARTE) TRATAMENT Tratamentul este CHIRURGICAL - exereza tumorii hepatectomie reglata

- ligatura arterelor hepatice (+ colecistectomie) Radio-Chimioterapia

ABCESELE FICATULUI CLASIFICARE 1. Exista abcese: - cu germeni microbieni (piogeni) -cu paraziti (amibian) Entamoeba dysenteriae (survine dupa un episod dizenteric) 2. Exista abcese: - primitive - secundare unor infectii primitive cu germeni piogeni 3.Exista abcese cu evolutie: - supraacuta - acuta - cronica

1. Abcesul cu germeni piogeni ETIOPATOGENIE Frecvent aceste abcese sunt secundare unor infectii: - biliare (angiocolite, colecistite acute) -ale tubului digestiv (apendicite, enterocolite, ulcer perforat acoperit) -de vecinatate: abcese perihepatice, pleurezii purulente Germenii: (exista coli, stafilococ, streptococ, Clostridii, Piocianic) se propaga pe cale: - biliara - venos portala (trombi infectati) - arteriala - contiguitate si se localizeaza 80% = Lobul drept

ANATOMIE PATOLOGICA Abcesul prezinta: - perete fibros cu PN (rez prin reactia inflam. a ficat) - continut (puroi) format din: = necroza tisulara = leucocite: polinucleare neutrofile = germeni (induc aspectul puroiului) CLINICA: 1. Febra (40), frison, alterarea starii generale 2. Dureri in hipocondrul drept cu iradiere in umarul drept 3. Hepatomegalie 4. Aparare musculara locala (hipocondru drept + epigastru) (angiocolita) La care, functie de localizare se poate adauga: 1. Icter: exista in Abcesele de origine biliara. 2. Splenomegalie (Tr.V.P.= pileflebita 3. Sindrom toracic: tuse, revarsat pleural, raluri, frecaturi pleurale; 4. Sindrom urinar: durere lombara: hematurie, piurie; EXAMEN PARACLINIC: - Leucocitoza, VSH crescuta - Hemocultura + (secundar cu? frison) - Fosfataza alcalina, TGO, Bilirubinemia, vitamina B12: crescute Ecografic, Scintigrafic: imag. caracteristica inloc de spatiu Radiologic: imag. caracteristica inloc de spatiu: - Splenoportografia Arteriografia - Colangiografia; Computer Tomografia DIAGNOSTICUL: anamneza, exam clinic si exam paraclinic. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL - abcese perihepatice - flegmoane perinefretice - colecistita acuta - pileflebita

- pneumonia bazala dreapta COMPLICATII: - fistulizari in: - peritoneu, pleura, pericard (grave) - organe cavitare - hemobilie - pileflebita - fistula bronsica vomica EVOLUTIE: - acuta - cronica TRATAMENT: - medical = profilactic: ABT + - chirurgical in: - colectii rezistente la ABT - complicatii - forme cronice (punctie + hepatotomie: - aspiratie (evacuarea continutuluiABG) - drenaj

2. Abcesul ambian Este cauzat de Entamba dysenteriae MFP: - Abcesul ambian (perete subtire cu eozinofile, nu exista PN) [exista si Hepatita ambiana ] CLINIC: episod dizenteric urmat de semnele abcesului hepatic DIAGNOSTIC: - examen clinic - examen - coproparazitologic - teste serologice specifice ptr Entamba. EVOLUTIE: - supraacuta - acuta - cronica TRATAMENT: - medical: - Emetina

- Metronidazol - chirurgical: incizie, evacuare + drenaj.

TRAUMATISMELE FICATULUI Organ expus (volum mare) traumatismelor caracterizat prin proces crescut de morbiditate. CLASIFICARE: - contuzii hepatice: - hematom subcapsular - contuzii superficiale - contuzii profunde (dilacerari) rupturi ligamentare rupturi ale vaselor mari hepatice, rupturi ale cailor biliare - plagi hepatice (profunde): - prin arma alba - prin arme de foc Obs.(exista si rupturi spontane ale unui ficat bolnav: cancer, ciroza) Rupturile ficatului Clasificare anatomopatologica: Gr. I: Rupturi capsulare Gr.II: Dilacerari (sub 5cm) nesangerande Traiect transfixiant nesangerand Gr. III: Dilacerari sub 5 cm care sangereaza activ Traiecte transfixiante sangerande Distructii tisulare subsegmentare Gr.IV: Fracturari tisulare lobare (Distructii tisulare lobare)

Gr.V: Distructii tisulare extensive (intinse) cu leziuni vasculare hepatice CLINICA: 1. Sindromul socului traumatic 2. Durerile din hipocondrul drept cu iradiere in umar 3. Triada Finsterer: - bradicardie(paradoxal) = la un pacient cu soc traumatic - HTA - icter 4. Revarsat peritoneal: - hemoperitoneu - biliperitoneu 5. Hemobilia = exista frecvent in Traumatisme hepatice Obs. Important: Durerile tradeaza topografia agentului vulnerant DIAGNOSTIC Exam. clinic + punctie lavaj (evid. Hemo/bili- peritoneu) Radiologic = arteriografie selectiva: evidentiaza fuga de sg din vase; = colangiografie i.v.: evidentiaza fuga de sg din vase; Ecografie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice) Scintigrafie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice) C.T., RMN: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice) Laparoscopia: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice) Laparotomia exploratorie evident. lez.hep si proced la rez chir a acestora. TRATAMENT Tratamentul este chirurgical: - tamponament - hepatorafie cu refac vasc, a duct biliare; - hepatectomie partiala (reglata) Obs. In functie de gravitatea lez se poate proceda la: - clampaj temporar (permitand rezolv. chir. a leziunilor) - al pedicolului hepatic: (Pertes) - cvadruplu: ped. hep + aorta + cava: - suprahepatic - subhepatic - drenaj Kehr = util = previne fistula biliara - ligaturi arteriale (A. hepatica Colecistectomie) - refacerea CBP (protejata de drenaj Kehr) - drenaj biliodigestiv - Hepatico (coledoco)-Jejunostomia sau

- Coledoco-Duodenostomia latero-laterala B. PATOLOGIA CHIRURGICALA A CAILOR BILIARE

LITIAZA BILIARA Este cea mai frecventa afectiune chirurgicala a cailor biliare. Clasificare: - litiaza cailor biliare intrahepatice - litiaza cailor biliare extrahepatice: - principale: litiaza canalului hepatocoledoc - accesorii: litiaza veziculei biliare, litiaza canalului cistic Etiopatogenie: 1. Frecventa maxima la femei obeze, peste 40 de ani. 2. Local litiaza apare in conditii de: - staza biliara - infectie biliara - compozitia chimica (modificata) a bilei: - colesterol - saruri biliare Anatomie patologica:

1. Calculul - de colesterina (de staza): - galben - radio transparent - pigmentar (origine infectioasa): (pigmento-calcic) negricios - Rx. opac - mixt: -Rx opac (sunt multipli, fatetati)

2.Vezicula biliara - foarte rar perete colecistic este qvasinormal - frecvent: perete colecistic prezinta semen de inflamatie: - acuta: - forma catarala (congestie, edem) - forma flegmonoasa ( microabcese parietale) - forma gangrenoasa (necroza parietala) - cronica:- forma scleroatrofica (perete ingrosat, mulat pe pietre) - forma hidropica (Calc. anclavat infundibulocistic) care contine Bila alba=(mucus+secretie parietala) 3. Bila: - staza: negricioasa (verzuie negricioasa), vascoasa - continut vesicular purulent, septic - bila alba: continut vesicular=mucus + secretie parietala (obstacol litiazic intre colecist si calea biliara principala) Clinica Litiaza biliara evolueaza in 3 etape: I. perioada sindromului dispeptic biliar II. perioada sindromului paroxistic = colica biliara III. perioada complicatiilor I. Sindromul dispeptic biliar: - gust amar - intoleranta la: - grasimi, oua - branzeturi fermentate - greturi, varsaturi alimentare, bilioase -dureri postprandiale tardive (nocturne) in hipocondrul drept irradiate in epigastru, dorsal la baza hemitoracelui si umarul drept. + astenie, somnolenta, urticarie, xantelasme

II. Colica biliara (hepatica): DURERE - localizata in hipocondrul drept - iradiata dorsal la baza hemitoracelui drept, subscapular) umarul drept la baza gatului - dureaza 1-3 ore, cu intervale de 3 minute (timp de 3 zile) APARARE - CONTRACTURA in hipocondrul drept =care induce - pozitie antalgica = ca in peritonita =genunchi flectati= - se insoteste de: - varsaturi bilioase, alimentare - intoleranta alimentara absoluta

III. Perioada complicatiilor: A. - inflamatorii (infectioase) B. - mecanice C. - degenerative A. Complicatii infectioase (determinate de germeni: colibacil, streptococ a) Colecistita acuta, subacuta, [+ cronica = evolutie lenta, torpida] Clinic: - durere colica biliara - febra, frison - sindrom dispeptic biliar Paraclinic: - leucocitoza cu PN Evolutie

Fara tratament: peritonita localizata = plastron pericolecistic = pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata rezorbtie (sub ABT,refrigeratie locala,regim aliment adecvat) 2. fara tratament: abces (colecistitagangrenoasa)=alter.starii generstare toxicoseptica care netratat fistulizeaza: perete abdominal = forma externa organe cavitare = forma biliodigestiva peritoneu = peritonita generalizata b) Angiocolita: (infectia cailor biliare) = este grava stare presepticemica - dureri in hipocondrul drept - icter, - febra ( frison), - tahicardie, transpiratii + sindrom dispeptic biliar OBS: Se poate asocia cu insuficienta renala acuta definind angiocolita uremigena= foarte grava. B. Complicatii mecanice LITIAZA CBP Prezenta in calea biliara principala (CBP) a unui calcul sau a mai multor calculi (uneori asistam la o impietruire a coledocului (Caroli) Clinic: - COLICA BILIARA: - primitive; - frecvent secundara migrarII calculilor din vezicula biliara); - ICTERUL MECANIC (calcul in CBP + spasm + edem inflamator); + Scaune decolorate si Urini hipercrome; + Hepatomegalie (prin colestaza); colecistul nu se palpeaza; + Alterarea starii generale; + Sindrom dispeptic.

Biologic: - Bilirubinemie T= (pe seama Bilirubinemiei Directe=) - Fosfataza alcalina = Icter Mecanic litiazic (OBS. Fosfataza acida= si VSH= in Icter Mecanic neoplazic) + colesterol =; calcemie =; -globuline = + Tubaj duodenal: Bila B: - absenta = Colecist exclus (+Pranz Boyden) - prezenta: - ex bacter: germeni = septica - ex parazitol = LAMBLIA - ex chimic: Calculi, Nisip Imagistic: - ECOGRAFIA - relatii despre calculi; V.B.;C.B.P. - Rx: - colangiografia intra operatorie: evid. CBP si contin. acesteia - duodenografia hipotona evid o tumora a papilei sau a ampulei Vater - ENDOSCOPIA = evid o tumora a papilei duodenale sau a ampulei Vater = poate preleva Biopsie si preciza dg: t. benigna/maligna C) Complicatii degenerative (litiaza biliara = stare precanceroasa) (Histopatologic sunt Epitelioame): - CANCER AL COLECISTULUI: tumora palpabila subhepatic, facand corp comun cu acesta sindrom de impregnatie neoplazica - astenie, anemie - inapetenta, scadere ponderala progresiva Paraclinic: :- fosfataza acida = , VSH= - ecografie, C.T., RMN.= evident tumora. - CANCER AL CBP (colangiocarcinom, ampulom vaterian) : Clinic: icter ondulant

prurit sindrom de impregnatie neoplazica - astenie, anemie; - inapetenta, scadere ponderala progresiva Paraclinic Laborator: -fosfatazaacida = , VSH = , H.oculte = prez; Endoscopie coledocoscopie = evident tumora Biopsie (ERCP) = poate confirma dg. Diagnostic diferential: - diskineziile biliare - colecistitele nelitiazice

- colica: - renala dreapta - apendiculara - menstruala - saturnina - colica din ulcer gastric sau duodenal: in criza sau perforat. - colica din infarct enteromezenteric - colica din pancreatita acuta

- icterul: - prehepatic (hemolitic), hepatic (hepatita cu virus B, C): evolueaza cu: - Bilirubinemie indirecta=, TGO, TGP=. - mecanic: - litiazic:- fosfataza alcalina = - vezicula biliara nepalpabila - imagistic(Eco, CT, RMN): evid litiaza - neoplazic:- fosfataza acida = , VSH= - imagistic(Eco, CT, RMN): evid tumora [Obs. Icterul mecanic din neoplasmul capului pancreatic: - nu exista durere - nu exista febra -exista Courvoisier-Terrier (palparea veziculei biliare destinsa)]

TRATAMENT Tratamentul litiazei biliare = MEDICO-CHIRURGICAL: Obs. Litiaza biliara: necomplicata = stare precanceroasa complicata = urgenta chirurgicala TRATAMENTUL MEDICAL: (indicat in colecistita acuta (subacuta) si angiocolita) - ABT: (Ampicilina, Augmentin, Cefalosporine) - Reechilibrare hemo-hidro-electrolitica, acido-bazica, nutritiva; TRATAMENTUL CHIRURGICAL: - COLECISTECTOMIA (temporizata in Plastronul pericolecistic); (indicate in litiaza veziculara si colecistita litiazica cronica) - COLEDOCOLITOTOMIA + Drenaj Kebr sau ABD (CDA, HJA): (indicate in litiaza veziculara sau colecistita litiazica cronica complicate cu litiaza CBP) - PAPILOSFINCTEROTOMIA: - transduodenala (chirurgie deschisa clasica) - endoscopica (ERCP) (indicate in calcul restant in CBP) - DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA CHILD sau WHIPPLE: indicate in = tumori (maligne sau benigne) ale papilei duodenale sau ale ampulei lui Vater; indicatia de electie = ampulomul vaterian). - COLECISTECTOMIE ASOCIATA CU HEPATECTOMIE PARTIALA: indicate in cancerul veziculei biliare.