Patologia chirurgicala a intestinului subtire

1. Malformatii congenitale

Faza I: IFaza I: Intestinul primitiv este o structură tubulară uniformă, vascularizată ntestinul primitiv este o structură tubulară uniformă, vascularizată dinspre posterior de vasele mezenterice superioare;dinspre posterior de vasele mezenterice superioare;

Aspect al intestinului primitiv la 6 săpt. de gestaţie

IInn porţiunea mijlocie se alungeşte în plan sagital ieşind din cavitatea celomică.porţiunea mijlocie se alungeşte în plan sagital ieşind din cavitatea celomică.

Faza 2 - intestinul primitiv mijlociu, aflat extracelomic, se roteşte în sens antiorar cu 180° în jurul axului său mezenteric;

- are loc reintegrarea intraabdominală a intestinului;

- sfârşitul celei de-a doua faze este marcat de o rotaţie a duodenului pe sub şi spre stânga vaselor mezenterice.

Faza 3 - se definitivează integrarea întregului intestin primitiv mijlociu; - colonul în totalitate va ocupa hemiabdomenul stâng; - faza se încheie cu o ultimă rotaţie antiorară de 90° producându-se trecerea cecului şi colonului drept peste vasele mezenterice superioare spre fosa iliacă dreaptă.- după parcurgerea unei rotaţii complete de 270° va avea loc fixarea mezenterului şi formarea fasciilor de coalescenţă.

PERTURBAREA PROCESULUI DE ROTATIE-COALESCENTA: Mezenterul comun primitiv: defect de coalescenta si de rotatie in

care ansele intestinale subtiri se gasesc in hemiabdomenul drept, iar cecul si colonul se afla in stanga;

Cecum recurvatum: rotatia se opreste la 180°, cecul ramanand in pozitie inalta, subhepatica;

Mezenter comun: rotatia este completa, dar lipseste coalescenta; Situs inversus: rotatia se produce in sens invers, cecul ajungand in

fosa iliaca stanga. PERTURBAREA ORGANOGENEZEI INTESTINULUI SUBTIRE:

– exces de dezvoltare: duplicitate intestinala, enterochistoame, diverticuloza;

– dezvoltare incompleta: • stenoze partiale membranoase (septuri); • stenoze cordonale; • absenta segmentara a intestinului subtire (atrezie).

2. Diverticuloza IS

Caracteristici: localizarea la nivelul IS este mai rara decat cea duodenala sau

sigmoidiana, cu care se poate asocia; se localizeaza mai frecvent pe jejunul proximal, pe marginea

mezenterica, cu dezvoltare intre foitele mezenterului; pot fi unici (30%)/multipli (70%); mai frecventi la barbati peste 70 ani; Etiopatogenie: congenitali: descoperiti la copil, au in structura sa toate straturile

peretelui intestinal; dobanditi: din structura lor lipseste stratul muscular (de pusiune

– mai frecventi)• hernierea mucoasei printre fibrele musculare in zona

slaba de penetratie vasculara; • ectazie parietala de origine ischemica, in cazul arteritei

mezenterice.

Clinic: de cele mai multe ori afectiunea este latenta, descoperiti

intamplator – 80%; simptomatologie nespecifica:

– dureri cu caracter de crampa, localizate de obicei in cadranul superior stang al abdomenului sau periombilical, aparand postprandial, insotite de greata, varsaturi;

– meteorism abdominal; – episoade diareice; – sdr. de malabsorbtie cu anemie si scadere ponderala.

Paraclinic: Radiologic: proba Pansdorf (administrarea a 30 ml sulfat de

bariu la cate 10 min timp de o ora si examinarea radiologica) plus de umplere, imagine rotunda, regulata, situata pe marginea concava a intestinului, uneori cu nivel orizontal hidroaeric.

Complicatii: Inflamatorii: diverticulita acuta catarala/flegmonoasa/gangre-

noasa, perforatie diverticulara cu peritonita localizata/generali-zata, plastron diverticular;

Hemoragice: in cursul unui proces de diverticulita, prin ulceratie vasculara;

Ocluzive: ileus organofunctional secundar unui proces inflamator, bride sau aderente, invaginatie sau volvulus favorizate de prezenta diverticulilor;

Sdr. de malabsorbtie: ansa oarba; Malignizarea. Tratament: Medical: regim alimentar de crutare digestiva, medicatie

simptomatica; malabsorbtie – ab + vit. B12, Fe; Chirurgical:

– se impune in cazul complicatiilor; – rezectia segmentului intestinal purtator de diverticuli; – plastronul diverticular se trateaza similar celui apendicular.

3. Diverticulul Meckel

Diverticulul Meckel = anomalie de involutie a canalului omfalomezenteric in segmentul juxtaintestinal; se poate asocia cu fistula ombilicala oarba sau chiste juxtaombilicale, iar persistenta totala a canalului realizeaza fistula ombilicala congenitala completa.

prezent la ~2% din populatie (necroptic), pe marginea antimezostenica, la aproximativ 90 cm de valva ileocecala;

structura parietala identica cu IS, prezinta structuri limfoide in submucoasa, iar in 1/3 din cazuri are insule de tesut heterotopic (gastric, duodenal, jejunal, pancreatic, colic).

Clinic: 70% din pacienti raman asimptomatici pe tot parcursul vietii

(descoperit incidental intraoperator, radiologic sau necroptic); 30% se pot complica cu: ulcer, diverticulita, tumori, ocluzie

intestinala.

Ulcerul diverticulului Meckel: mai ales la barbati, sub 20 de ani; situat in vecinatatea unei zone de heterotopie gastrica (la baza

diverticulului); complicatii: hemoragia, perforatia, fistulizarea. Diverticulita acuta: histopatologic: forma catarala, flegmonoasa sau gangrenoasa; clinica se confunda cu cea a apendicitei acute; forme: diverticulita acuta, diverticulita acuta perforata cu

peritonita localizata/generalizata, plastron meckelian. Tratamentul ulcerului meckelian si al diverticulitei acute:

• diverticulectomie simpla (ligatura la baza + rezectie); • diverticulectomie cu rezectie cuneiforma a bazei de

implantare; • rezectia ileala a segmentului purtator de diverticul cu

EEA.

Tumorile meckeliene: sunt rare, manifestandu-se prin complicatii hemoragice sau

ocluzive; tip particular de tumora: tumora carcinoida (tumora secretanta de

histamina, histologic benigna, dar cu evolutie clinica maligna). Ocluziile intestinale determinate de prezenta diverticulului Meckel

reprezinta 3-5% din totalul ocluziilor. Ocluzia mecanica cunoaste 3 mecanisme:

• strangularea unei anse prin diverticul lung care se infasoara “in lasou” in jurul ansei;

• volvulusul intestinal pe un ax determinat de un diverticul Meckel fixat la ombilic;

• invaginatia intestinala. Ocluziile functionale determinate de diverticulita sunt rare. Hernia Littré = prezenta diverticulului Meckel intr-un sac de hernie

inhinala, femurala sau ombilicala.

4. Enterite regionale nespecifice

Definitie: proces inflamator acut sau cronic de patologie obscura ce intereseaza portiuni de dimensiuni variabile ale intestinului subtire, cu limite nete fata de segmentele limitrofe; sediul predilect este ileonul terminal.

I. Enterite regionale acute Se descriu 3 forme anatomoclinice: 1. Enterita regionala acuta simpla

– frecventa mai ales la copil, in general spontan reversibila, asociata cu limfadenita mezenterica;

– varianta cea mai frecventa: ileita terminala (foliculara), cu tablou clinic asemanator apendicitei acute (in plus: diaree, dureri mai difuze, formatiune palpabila - ileonul inflamat);

– 50% regreseaza total, uneori evolueaza spre ileita cronica, foarte rar evolueaza spre panileita flegmonoasa si peritonita prin perforatie;

– jejunita segmentara acuta: rara, clinica ~ ocluzie inalta febrila, evolutie grava, spre necroza cu perforatie si peritonita, soc toxicoseptic (etiologie stafilococica).

2. Enterita flegmonoasa – mai rara, prognostic prost; – adult tanar de sex masculin, mai frecvent la nivel jejunal; – tablou clinic: stare generala mediocra, semne locale de iritatie

peritoneala; – macrosopic: aspect de supuratie segmentara cu adenita

mezenterica (ansa dilatata, ingrosata, rigida, violacee, cu false membrane, cu ansele vecine si epiploonul aderente la ansa afectata - plastron);

– evolutie spre perforatie cu peritonita inchistata (localizata). 3. Enterita acuta ulceronecrotica

– considerata de unii autori ca entitate aparte, iar de altii o manifestare supraacuta a unei enterite flegmonoase;

– evolueaza rapid spre necroza parietala si perforatie (sfacelarea ansei), cu afectarea profunda a starii generale, frisoane, febra, tendinta la colaps.

Tratamentul enteritelor acute: formele necomplicate: tratament medical (repaus digestiv,

antibiotice, antiinflamatoare), iar daca este descoperita intraoperator se novocainizeaza mezenterul;

formele complicate cu ocluzii sau peritonita: interventie chirurgicala de urgenta cu viza curativa (enterectomie segmentara) sau paleativa (derivatie digestiva interna).

II. Enterite regionale cronice Boala Crohn:

– etiologie nespecifica, apare mai frecvent la adultul tanar; – localizare posibila pe tot tubul digestiv (esofag - rect), dar

mai frecventa la nivelul ileonului terminal; – anatomopatologic: inflamatie granulomatoasa cr. nespecifica

• stadiul ac: aspect de ileita regionala acuta cu limfadenita mezenterica;

• stadiul cr: sclerolipomatoza segmentului intestinal afectat, ingustare lumen (hipertrofia parietala, mezenterita retractila, colagen 1,5), ansa pseudotumorala

– clinica: • de obicei nespecifica: diaree, scadere ponderala,

inapetenta; • poate imbraca tabloul unei stenoze de ileon terminal

(sindrom König); • masa palpabila, subfebrilitate, transpiratii nocturne; • steatoree, hematochezia;

– evolutie: • in pusee, intrerupte de perioade de remisiune de durata

variabila; • aparitia suprainfectiei bacteriene, cu abcese parietale si

tendinta la fistulizare; • tendinta la recidiva pe un alt segment intestinal dupa

exereza celui afectat; • litiaza biliara – tulburari absorbtie saruri biliare; • anemia; • sacroileita, eritem nodos, artralgii.

– paraclinic: • radiologic (proba Pansdorf): ingustarea ileonului terminal, cu

dilatatii in amonte; aspect de pietre de pavaj (cobble stone); semnul franghiei;

• irigografia: valvula ileocecala rigida, incompetenta; • ex. bacteriologic si parazitologic este esential in diagnosticul

diferential cu tbc si amibiaza intestinala; • colonoscopia cu biopsia mucoasa: granulomul epitelioid

gigantocelular; afectarea parcelara; • capsula endoscopica (wireless capsule endoscopy–WCE)

- diagostic diferential: • Colita ulceroasa; • Tuberculoza ileocecala; • Sindromul Johne (paratuberculoza) – zoonoza; • Limfomul; • Ileitele acute distale; • Endometrioza; • Tumori carcinoide ileale.

Complicatii: 1. Ocluzia intestinala; 2. Peforatia:

- in cavitatea peritoneala: peritonita; - subacuta: abcese intraabdominale; - cronice: fistule.

3. Hemoragia: de regula oculta; 4. Uropatia obstuctiva: fibroza, colectie

compresiva; 5. Malignizarea.

Tratament: formele acute:

• medical: regim de crutare digestiva, antibiotice (metronidazol), sulfamide intestinale (sulfasalazina), antispastice, AINS (acid 5-aminosalicilic), imunosupresoare (steroizii, azatioprina, ciclosporina), saruri de bismut; tratament simptomatic: anemie (Fe, ac. folic, vit. B, oligoelemente), diaree (colestiramina, loperamid, metamucil).

• chirurgical (impus de complicatii): rezectii segmentare sau operatii derivative.

formele cronice: • regim hipercaloric si hiperproteic; • au indicatie chirurgicala: formele colitice cu dureri

persistente si pusee diareice frecvente, forme cu denutritie si anemie persistente, tulburari de crestere la copii, forme subocluzive si complicate (abcese, fistulizare, ocluzie intestinala);

• enterectomie, derivatii interne, stricturoplastie; • drenaj percutan ghidat eco/ct pentru colectii.

Fistula ileocolica

5. Enterita de iradiere (enterita radica)

este de obicei o complicatie a radioterapiei in cancerele genitale la femeie, mai rara decat rectita sau sigmoidita radica, dar mai grava; apare de regula la doze > 5000 razi;

poate aparea in cursul iradierii sau post cura (uneori chiar la distanta de luni-ani);

Incidenta, amploarea leziunilor depind de: doza, periodicitate, durata, sex feminin, grosimea peretelui abdominal, sensibilitatea la radiatii, prezenta aderentelor peritoneale, asocierea chimioterapiei, asocierea afectarii vasculare in alte boli: DZ, HTA.

Patogenie: leziunea princeps este vasculara: endarterita trombozanta,

urmata de infarctizare secundara si ulcerare; leziuni epiteliale – suprimarea turn-overului si denudarea

mucoasei; ulceratiile mucoase pot progresa si se pot complica cu:

perforatie si peritonita localizata/generalizata, fistulizare, hemoragie digestiva;

agresiunea bacteriana secundara – sepsis; cicatrizarea leziunilor ulceroase duce la stenoze intestinale;

Histopatologic: I. Stadiu acut: aplatizare vilozitati, ulceratii, abcese criptice, II; II. Stadiu subacut: leziuni vasculare (ingrosare parietala si

ingustare lumen, tromboza vaselor submucoase), colagenizare, fibroze;

III. Stadiu cronic: fibroza extensiva, abcese abdominale, fistule enteroenterale, enterocolice, enterovezicale, enterovaginale.

Clinic: colici intestinale, diaree, rectoragii, tenesme, greata, varsaturi; tardiv: simptomele stenozelor, fistulelor

Diagnostic: anamneza, examen clinic (marci tegumentare), radiografia abdominala simpla, examenul cu bariu, colonoscopia

Tratament: – profilaxie: dozaj, ab, anti-PG, clisme cu sucralfat, 5-ASA,

antisecretorii pancreatice; – formele necomplicate: regim alimentar (evitarea

alimentelor bogate in celuloza), prokinetice (in caz de constipatie), antialgice, antispastice, salazopirina;

– tratamentul endoscopic al sangerarilor; – formele complicate (abcese, fistule, stenoze): interventie

chirurgicala.

6. Tuberculoza intestinului subtire

Etiopatogenie: localizarea digestiva a tuberculozei este rara, fiind in 90% din

cazuri o determinare secundara – M. tuberculosis (restul de 10% - determinare primitiva prin ingestia de lapte contaminat M. bovis);

tari slab dezvoltate, batrani, alcoolici; asocierea cu HIV; localizarile mai frecvente: ileon, cec; cai de inoculare: digestiva (forma primitiva), hematogena (cea

mai frecventa) si limfatica (leziuni de vecinatate genitale sau ganglionare).

Anatomopatologie: leziuni specifice: foliculii tuberculosi (granuluoamele tbc); granuloame, ulceratii, ingrosari parietale; procese reactionale, inflamatorii ce intereseaza mucoasa,

submucoasa si musculara si se pot solda cu stenoze. Forme clinice: 1. Forma stenozanta:

– 3 aspecte: stenoza cicatriceala, stenoza atrofica (mai frecvent pe ileon) si stenoza hipertrofica, pseudotumorala (mai frecvent la nivelul jejunului);

– de obicei leziunile sunt multiple, etajate, cu dilatatii intestinale supraiacente;

– clinic: dureri colicative paroxistice, postprandiale, care se repeta in accese de 10-15 dupa o masa (sdr. colicilor etajate Koeberle).

2. Forma enteroperitoneala: – localizata de regula in ileonul terminal, invadeaza

si cecul (tuberculoza ileocecala); – aspect hipertrofic, pseudotumoral; – evolutia este adesea catre fistulizare la piele sau

intr-un organ de vecinatate; – caracteristice: granulatii bacilare pe seroasa

peritoneala; – clinic: diaree rebela, dureri paroxistice, varsaturi,

tumefactie palpabila in FID sau periombilical.

3. Forma ulcerata: – ulceratii bacilare endointestinale, localizate

pe marginea antimezostenica, orientate transversal;

– ulceratiile evolueaza fie cu fibrozare si cicatrizare stenozanta, fie cu perforatie si peritonita, fie spre cicatrizare cu refacerea completa a mucoasei si vindecare spontana;

– clinic: de multe ori latenta sau simptomatologie nespecifica (dureri pseudoapendiculare, tulburari dizenterice persistente, hemoragii intestinale, scadere ponderala);

Diagnostic: - IDR la tuberculina (relativ); - Hemograma – limfocitoza; - Radiologia cu sulfat de Ba – semnul

Stierlin=lipsa de opacifiere a segmentului iritat; - Irigografia: scurtarea colonului ascendent,

distorsionarea cecului, insuficienta valvulei ileocecale (s. Fleischer);

- Colonoscopia: ulceratii, stricturi, pseudopolipi, biopsie/culturi;

- CT: ingrosari parietale, adenopatii; - Biopsie peritoneala prin laparoscopie/laparo-

tomie

Tratament: profilaxia: tratamentul precoce al tbc primar,

fierberea laptelui; tratament antituberculos: izoniazida + etambutol +

rifampicina; tratament chirurgical:

• indicat in stenozele ocluzive cicatriceale si in forma ulcerata perforata;

• rezectia segmentului afectat in leziunile limitate sau derivatie interna (ileotransversoanastomoza);

• stricturoplastie, hemicolectomie dreapta.

7. Infarctul enteromezente-ric (ischemia acuta)

Istoric: Beniviene – sec. XVDefinitie: reprezinta infiltratia sanguina a peretelui intestinal si a

mezoului adiacent, secundara unei perturbari a circulatiei mezenterice (infartio = a astupa, a obstrua).

este o urgenta medicochirurgicala cu prognostic sever; mai frecvent la barbati peste 50 de ani. Etiopatogenie: Insuficienta vasculara mezenterica acuta se produce prin 3

mecanisme: 1. Obstructie arteriala; 2. Obstructie venoasa; 3. Afectare a irigatiei fara obstructie evidenta (apoplexie de origine

neurovegetativa).

Anatomie patologica: – cel mai frecvent leziunea se intinde pe 30-50 cm de IS (zone

de predilectie: jejun proximal, ileon terminal); – macroscopic: ansa marita de volum, rigida, inerta, brun-

violacee, mezenter infiltrat, lichid peritoneal serohematic.Leziunile evolueaza in 3 stadii: 1. Stadiul de apoplexie (reversibil): dilatatie capilara si exsudat

interstitial, ansa rosie cianotica, edematiata; 2. Stadiul de infarct propriu-zis (ireversibil): efractiuni capilare cu

infiltrat sanguin parietal, ansa neagra/violacee; 3. Stadiul de gangrena: tromboza vaselor parietale si necroza

parietala, perete intestinal negru-gri, aspect de frunza moarta. Elementul parietal cel mai sensibil la ischemie: mucoasa. Dupa lungimea intestinului afectat se disting: 1. Infarctul segmentar: mai frecvent; rar se intalnesc infarcte

intestinale etajate; 2. Infarctul subtotal sau total - intreg teritoriul AMS este afectat (de

obicei primii 30-50 cm de jejun nu sunt afectati).

Forme clinice: 1. Infarctul intestinal de origine arteriala

– 60% din cazuri; – etiopatogenic:

• tromboza arteriala (60%): ateromatoza; • embolie (37%): FiA, endocardite, valvulopatii; la 6 ore se

complica cu tromboza secundara; • infarctul arterial limitat, cu ansa defunctionalizata:

obstructia catorva vase mici cu leziuni ischemice limitate la mucoasa.

2. Infarctul de origine venoasa – 40% din cazuri, de obicei la pacienti cu antecedente flebitice

pelvine; – etiopatogenic: 2 factori determinanti (hipercoagulabilitate

sanguina + congestia si staza portala) si factori favorizanti (traumatisme abdominale, iradierea, procese supurative peritoneale, splenectomia);

– 96% intereseaza VMS si doar 4% VMI.

3. Infarctul intestinal fara ocluzie vasculara – mult mai rar (<1%); – etiopatogenie neclara (spasme arteriale persistente); – in general leziuni limitate, uneori parcelare, interesand partea

antimezostenica. Diagnosticul clinic al infarctului intestinal:

– durere abdominala brutala, atroce, cvasicontinua, in general difuza;

– varsaturi alimentare sau biliare, rar sanguinolente; – oprirea tranzitului intestinal; alteori diaree cu/fara melena; – stare de soc: hipotensiune cu puls filiform, transpiratie,

marmorari tegumentare; – ex. obiectiv: abdomen destins de volum, meteorizat, partial

mobil cu miscarile respiratorii, fara miscari peristaltice, usoara aparare musculara, uneori formatiune palpabila (ansa infarctizata), fund de sac Douglas dureros la TR.

Diagnostic paraclinic: explorarile complementare intaresc suspiciunea de infarct intestinal, fara a-l putea afirma cu certitudine

ex. radiologic abdominal simplu: distensia aerica a IS, ansa “in doliu” (ansa infarctizata destinsa, dilatata, cu pereti ingrosati), aspectul “voalat” al abdomenului (revarsat peritoneal), iar in stadiile tardive nivele hidroaerice, pneumoperitoneu;

arteriografia mezenterica; ex. de laborator: hemoconcentratie cu leucocitoza, anemie,

azotemie, hK, TGO crescut. Tratament: Medical: reechilibrarea pre- si postoperatorie

– SNG cu aspiratie continua; – reechilibrare hidroelectrolitica si metabolica, vasopresoare; – terapie anticoagulanta; – corticoterapie; – antibioterapie.

Chirurgical: – leziunile ireversibile presupun enterectomie de intindere

impusa de leziune; exerezele largi, care lasa mai putin de un metru de IS sunt incompatibile cu viata;

– obstructia limitata la originea AMS: interventii de revascularizatie (embolectomie, by-pass aortomezenteric, reimplantarea trunchiului AMS)

8. Ischemia intestinala cronica (angorul abdominal)

Etiopatogenie: – proces degenerativ parietal al AMS, care obstrueaza progresiv

lumenul si duce la dezvoltarea unei circulatii colaterale compensatorii;

– varstnici cu ATS sistemica. Anatomie patologica:

– lez. degenerative se situeaza de obicei la originea AMS, mai rar pe ramurile secundare;

– 3 tipuri de leziuni: • placa de aterom pe peretele aortei care acopera partial

originea AMS; • ingrosarea peretelui AMS la origine pe o distanta de 1-2

cm, cu ingustarea lumenului; • stenoza inelara scleroasa calcificare.

Clinic: angorul abdominal (durere postprandiala cu caracter de crampa, violenta), tulburari de tranzit cu meteorism, greata si varsaturi.

Tratament: Medical (de electie): este tratamentul general al ATS; Ntg

calmeaza crizele dureroase paroxistice; Chirurgical: revascularizatie (rezectia zonei stenozate urmata de

plastie sau operatii derivative - by-pass aortomezenteric); • se mai practica: dezobstructia prin trombendarterectomie

la originea AMS, reimplantarea AMS in Ao; • simpatectomia lombara, splahnicectomia, simpatectomia

periarteriala mezenterica.

9. Volvulusul intestinal

Definitie: existenta unei torsiuni/rotatii de cel putin 360° a unui segment intestinal in jurul unui ax vascular mezenteric

Etiopatogenie: – de regula torsiunea este secundara unui obstacol intestinal

care modifica peristaltica (tumori, ileus biliar); – existenta unor bride intraperitoneale; – consum exagerat de fibre vegetale; – organe inflamate si fixate care se comporta ca bride:

apendice, diverticul Meckel, trompa uterina. Anatomie patologica:

– sensul volvulusului: orar/antiorar; gradul torsiunii depaseste uneori 360, intalnindu-se situatii cu mai multe spire;

– factorul determinant al leziunilor: gradul strictiunii; evolutia spre necroza parietala cu perforatie;

– extravazarea lichidelor cu constituirea sectorului al III-lea: intraluminal, peritoneal (revarsat serohematic/sanguinolent);

– modificari ale mezenterului: staza ven., tromboze arteriale; – intestinul din amonte: dilatat, aton.

RADIOGRAFIE ABDOMINALA PE GOL

Clinic: sdr. ocluziv instalat brutal:

– dureri atroce, profunde, care nu cedeaza la tratament; – varsaturile apar rapid; – stare generala modificata: anxietate, tahicardie, febra, soc.

ex. obiectiv: meteorism localizat (balon dureros sonor/mat - semnul von Wahl).

Paraclinic: radiologia - dublu nivel lichidian, cu o calota gazoasa, pe fond de anse dilatate

Tratament: de urgenta reechilibrare prin transfuzii (volvulusul este considerat o OI

hemoragica); SNG cu aspiratie continua; chirurgical: devolvulare + sanctionarea cauzei (brida, apendic,

diverticul Meckel, tumora) rezectia zonei compromise.

Volvulus intestinal – aspecte intraoperatorii.

10. Invaginatia intestinala

Definitie: existenta unei telescopari a tubului intestinal in el insusi cu antrenarea mezenterului si afectarea vascularizatiei.

Clasificare: invaginatie simpla (cu 3 cilindri) sau complexa (dubla - 5 cilindri sau tripla - 7 cilindri).

Sediul de electie este zona ileocecala, unde se disting doua tipuri de telescopari: ileocecala si, mai rar, ileocolica;

Anatomie patologica: – la nivelul coletului venele comprimate devin turgescente,

intestinul este congestiv, devine edematos si sangereaza din mucoasa (hemoragia digestiva este un semn constant in invaginatii);

– mai tarziu zona afectata se sfaceleaza, apare perforatia cu peritonita.

Forme clinice: invaginatia acuta la sugar: de obicei in primul an de viata, intre lunile

4-8, mai ales la baieti; invaginatia adultului: de obicei secundara (tumori, diverticul Meckel,

polipi, tbc).

1. Invaginatia acuta a sugarului: clinic: in plina stare de sanatate dureri colicative abdominale

intermitente, vomismente, refuzul alimentatiei; ex. obiectiv: palparea tumoretei de invaginatie, TR: sange; ex. irigoscopic: stabileste dg., poate fi o metoda terapeutica; tratament chirurgical: in cazul in care invaginatia nu se reduce la

clisma baritata; dezinvaginare chirurgicala blanda, apendicectomie, fixare prin puncte de sutura

2. Invaginatia adultului: evolutia ei este acuta sau subacuta, dar specifica este existenta

formelor cronice; formele acute: semnele clinice ale unei obstructii acute; forme subacute: tablou ~ stenozele cronice ale IS/colonului; formele cronice: evolueaza frust, pe parcursul a sapt/luni cu

posibilitatea dezinvaginarii spontane; tratament: chirurgical (dezinvaginare rezectii segmentare);

dezinvaginarea este dificila in formele ileocolice.

11. Tumori intestinale

Caracteristici: – sunt rare (constituie 1% din tumorile digestive si doar 0,3%

din totalul neoplasmelor), si de cele mai multe ori maligne (peste 60%).

– se localizeaza frecvent la extremitatile acestui segment digestiv (prima ansa jejunala si ultima ansa ileala).

Clinica: – in localizarile jejunale simptomatologia este asemanatoare

stenozelor duodenale subvateriene, iar in localizarile ileale mimeaza criza apendiculara;

– tulburari dispeptice putin caracteristice, dureri abdominale nespecifice, alternanta constipatie-diaree;

– subocluzii recidivante (colici intestinale cu sediu mezogastric, sdr. König);

– hemoragii digestive (macro- sau microscopice); – tumora palpabila - stadii avansate.

Evolutia in raport cu lumenul intestinal: – endoluminala: tendinta la obstructie; pot produce invaginari; – in grosimea peretelui, realizand stenoza progresiva; – subseroasa - formatiuni pediculate ce predispun la volvulus.

Complicatii: – ocluzia intestinala: obstructia lumenului, invaginatie sau

volvulus; – perforatia cu peritonita: perforatie tumorala (necroza) sau

diastatica; – ruptura spontana a pediculului cu eliminarea tumorii pe cai

naturale (insotita de melena). Paraclinic: 1. Examenul radiologic: intubatia si infuzia intestinului cu

substanta de contrast si CT abdominal; 2. Endoscopia: endoscop mai lung sau sonde enteroscopice; 3. Scanarea izotopica: eritrocite marcate cu Tc99 identifica

sangerari de pana la 0,1 ml/min.

4. Arteriografia: evidentiaza sursa de sangerare; 5. Laparotomia: utilizata cand explorarile paraclinice nu pot stabili

diagnosticul. Clasificare anatomopatologica: A. Tumori benigne: polipul adenomatos: pot fi unici/multipli si se pot asocia cu

polipoza gastrica sau colonica; lipomul: rara, de obicei sesila, pe ileonul terminal, se manifesta

clinic prin invaginatie; schwannomul: rara, in general unica; angiomul: hemoragii recidivante, poate fi unica/angiomatoza

difuza, dg: arteriografia mezenterica; endometrioza: rara, mai frecvent pe ileonul terminal, hemoragii

digestive in concordanta cu ciclul menstrual; fibromul: rara, poate ajunge la dimensiuni mari; tesut pancreatic heterotopic; tumori chistice: enterochistul (congenital), pneumatoza intest.

B. Tumori maligne: 1. Sarcomul:

– cea mai frecventa tumora maligna IS; – copil si adult tanar; – macroscopic: 3 forme

• forma polipoida: dezvoltare intraluminala; • forma infiltrativa, tubulara: pe 10-15 cm de intestin,

lasand mucoasa indemna; • forma diverticulara (pseudoanevrismala): tumora

voluminoasa cu dilatatii ale lumenului si distructii mucoase.

– histopatologic: • sarcoamele seriei limfatice: limfo- si reticulosarcoame

(ileon terminal, extinse des si pe cec); • leiomiosarcoame (jejun).

– sunt tumori de mari dimensiuni, tendinta mare la sangerare.

2. ADK: – de obicei la barbati, 50-70 ani; – de regula caracter schiros, mai rar forme hipertrofice; – ileonul terminal; – des sdr. ocluziv; – descrise forme sincrone; – invazie limfatica tardiva, metastaze rare.

3. Tumorile metastatice ale IS: – secundare unor tumori genitale (uterine, ovariene), tumori

gastrice sau melanoame maligne; – metastazarea se produce pe cale sanguina cu localizare

predilecta pe marginea mezostenica; – prognostic sever.

4. Limfoamele maligne: – 10-15% din tumorile IS, localizate frecvent pe ileon; – hodkiniene/nonhodkiniene.

5. Tumorile carcinoide: – tum. cromafine si argentafine derivate din cel. Kultzchisky; – mici, sesile, fara ulceratii ale mucoasei; – localizare unica/multipla, cu preponderenta ileonul terminal; – tendinta mare la metastazare; – 2 varietati:

• tumori nonsecretante, benigne, adesea descoperite intamplator;

• tumori secretante, benigne histologic, maligne clinic (sdr. carcinoid) si evolutiv (metastaze hepatice);

– clinic: 4 elemente• semne abdominale: dureri intermitente, sdr. König,

diaree, scadere in greutate; • sdr. vasomotor: “flush” carcinoid (congestie faciala si

toracica, senzatie de caldura, astenie fizica, dispnee astmatiforma, lipotimie cu hTA);

• sdr. cardiac: leziuni ale cordului drept (stenoze ale valvelor tricuspida si pulmonara);

• sdr. biologic: cresterea serotoninei in sange si a catabolitului ei, ac. 5-hidroxiindolacetic, in urina.

– evolutia tumorilor carcinoide, chiar secretante, este lenta (evolueaza cativa ani pana la sdr. carcinoid).

Tratamentul tumorilor IS: tratamentul cu viza curativa oncologica este posibil la 50-60%

din TM: • enterectomie segmentara cu limfadenectomie si EEA; • tum. localizate la nivelul primei anse jejunale necesita

DPC (op. Whipple); • tum. ultimei anse ileale: HCD cu ITA.

tumori carcinoide: combaterea efectului serotoninei prin clorpromazina si regim excluzand triptofanul.