patologia chirurgicala a rectului b

7/29/2019 Patologia Chirurgicala a Rectului b

1/33

648

Capitolul XXXII

PATOLOGIA CHIRURGICAL A RECTULUI

Noiuni de anatomie i fiziologie.Rectul reprezint segmentul distal al intestinuluigros. Este situat n partea posterioar a bazinului mic, terminndu-se n regiunea

perineal. Lungimea rectului, de la promontorium pn la linia anorectal, constituie

15-16 cm. Rectul este subdivizat n poriunea supraampular (rectosigmoidul),segmentul ampular (ampula) i canalul anal (Fig.477). Trecerea sigmoidului n recteste situat ceva mai jos de promontorium, la nivelul vertebrei sacrale III, purtnddenumirea de rectosigm. La acest nivel dispare mezoul colonului sigmoidian,intestinul devine imobil, iar

muchii longitudinali (teniacoli) sunt distribuii uniform

pe circumferina rectului.Ampula rectului include 3

segmente: superior, mediu iinferior. Segmentuluiampular i revin 3/5 dinlungimea rectului, iar

rectosigmului i canaluluianal - cte l /5 respectiv.

Rectul formeaz ctevaflexuri n plan frontal isagital, repetnd poziiasacrului i a coccigeului. naspect practic, se prezint caimportante 2 flexuri n plansagital i unul n plan frontal.La vrful coccigeului rectulformeaz flexura inferioarcare se sfrete cu canalul anal, acesta avndlungimea de 2,5-4 cm i terminndu-se, larndul su, cu orificiul anal Segmentulrectosigmoidal al rectului este acoperit cu

peritoneu, ns la nivelul vertebrei sacrate IVperitoneul acoper doar peretele anterior alrectului. La acest nivel rectul este adiacent

suprafeei posterioare a vezicii urinare la brbaii, respectiv, a uterului - la femei. Astfel, parial,ampula medic i cea inferioar sunt situateextraperitoneal, fiind nvelite de fascii i esutadipos. Din elementele aparatului ligamentar al

rectului fac parte lama tendinoas a levatorilor i

fascia Valdaier-Pirogov, situat posteriorrectului (Fig.478).

Segmentul extraperitoneal al rectului este

Fig.477. Rectul.

l - canalul anal; 2 - ampula rectului; 3 - segmentul supraampular.

Fig.478. Fascia Valdaier-Pirogov (linia

punctat).


2/33

649

nconjurat de esut celulo-adipos al spaiilor pelvio-rectal i ischiorectal, iar lateral,din ambele pri, ntre rect i oasele bazinului, trec ureterale i ramurile arterei iliacintern. Peretelui anterior al rectului la brbai sunt adiacente ampulele ducturilorspermatice, veziculele seminale, iar la femeiperetele posterior al vaginului.

Spre deosebire de celelalte segmente ale colonului, rectul nu este haustrat, stratul

muscular fiind reprezentat de muchiul Ion-gitudinal, rspndit uniform pe toat

circumferina intestinului, i de cel circular, care este o continuare a muchiuluisimilar al colonului.

Tunica mucoas reprezint prelungirea mucoasei sigmoidului, se strnge n pliurice se ndreapt i dispar la distensia intestinului. Graie acestui fenomen, lumenulintestinului n stare colabat n seciune transversal este stelat. Tunica mucoas arectului este cptuit cu epiteliu cilindric, datorit dezvoltrii lui embriogenetice dinendoderm, n segmentul ampular inferior mucoasa rectului formeaz rcpliurilongitudinale (coloanele Morgani), la baza crora sunt localizate sinusurile anale(criptale). n cript se deschid glandele anale, care secret mucus. Mucoasa canalului

anal este acoperit cu epiteliu pavimentos pluristratificat, fapt determinat dedezvoltarea embriogenetic a canalului anal din ectoderm. Hotarul dintre epiteliulcilindric al' segmentului ampular inferior al rectului i epiteliul pavimentos alcanalului anal este considerat linia anorectal (pectinee), zona de tranziie morfo-structural i de iniiere a diverselor afeciuni rectale (Tab. 73).

Tabelul 73

Caracteristicile anatomice ce definesc linia anorectal

Mai sus de linia anorectal Mai jos de linia anorectal

Embriogeneza Endoderm Ectoderm

Stratul

esutului

Mucoasa rectal ganglionar

Zona de tranziie, epiteliu de

tranziie

Epiteliu pavimentos

pluristratificat

Drenajul

venosVena cav i sistemul portal Predominant vena cav

Drenajul

limfatic

Bazinul nodal mezenteric

inferior

Bazinul limfatic hipogastric

Nodulii limfatici inghinali

primari

Bazinul limfatic mezenterial

inferior

Bazinul limfatic hipogastric

Tumorile

posibile

Adenocarcinom, zone

tranziionale

Carcinom cloacogenic

Cancer pavimentos

Hemoroizi Hemoroizi interni Hemoroizi externi


3/33

650

Canalul anal este nconjurat de sfincterul muscular intern i extern, carendeplinesc funcia de nchidere.

Vascularizarea rectului este asigurat de artera rectal superioar impar (fig.479A,B), ramur a arterei mezenterice inferioare, i de arterele rectale pare mediane iinferioare. Artera median rectal se desprinde din artera iliac intern sau din artera

pudend intern. Artera rectal inferioar asigur irigaia cu snge arterial a canalului

anal i a sfincterului rectal extern de la artera pudend intern. Arterele rectuluiposed o reea bine dezvoltat de anastomoze reciproc comunicante.Refluxul venos este asigurat de plexurile venoase inferior i superior, ce

anastomozeaz ntre ele. Vena rectal inferioar se dreneaz n vena pudend interna,iar vena rectal medie - n vena iliac intern.

Fig.479. Vascularizarea rectului.

A - Circulaia venoas a rectului se vars n vena port pi m vena hemoroidal cranial i n vena cav caudalprin vena hemoroidal mijlocie i caudal (modificat dup Testut i Baton) .


4/33

651

Vena rectal superioara i asigur drenajul n vena mezenteric inferioar.Sistemul venos al rectului formeaz trei plexuri venoase subcutanat, submucos isubfascial. Plexul subcutanat este localizat n regiunea sfmcterului extern al rectului.Plexul submucos este maximal pronunat n regiunea inferioar a rectului i, nspecial, n zona pliurilor longitudinale. Acest plex este alctuit din ghemuri venoase,situate ntre fasciculele muchilor circulari, formnd aa-numita "zon hemoroidal".

Plexul venos subfascial este localizat ntre muchii longitudinal i fascia proprie arectului. Drenajul venos al treimii superioare rectului este realizat prin venelesuperioare ale rectului n vena mezenteric inferioar (sistemul venei port), iar altreimii inferioare - n sistemul venei cave inferioare.

Fig.479. Vascularizarea rectului.B - Circulaia aiterial Originea visceral prin artera hemoroidal superioar Oriqinea parietal prin arterelehemoroidale mijlocii i inferioare (dup Mussu).


5/33

652

Inervaia rectului este asigurat de fibre nervoase simpatice i parasimpatice(motorii i senzitive). Fibrele nervoase simpatice (ramuri ale plexului nervosmezenterial inferior i aortal) ajung la rect dup traiectul arterei rectale superioare saun componena nervilor hipogastrici care particip la formarea plexului nervoshipogastrie. Inervaia segmentului perineal al rectului este asigurat de nervul pudendce conine fibre att motorii, ct i senzitive.

Drenajul limfatic al rectului este realizat n patru direcii principale De la canalulanal limfa se dreneaz n nodulii limfatici inghinali sau n cei regionali, localizai subfascia proprie a rectului (nodulii Gerot). Din segmentele superioare ale rectului limfa

se ngreapt spre nodulii limfatici sacrali. Din regiunile anterioare ale rectului limfase dreneaz att n colectorii limfatici hipogastrici, ct i n nodulii limfatici localizai

pe traiectul arterei rectale superioare.

Ca spaii celulo-adipoase principale ale etajului mediu al bazinului mic se impuncel perirectal (din ambele pri), prevezical, retrorectal, pelviorectal i parauterin.Etajul inferior al bazinului mic i are ca spaii celulo-adipoase foseta ischiorectal,

umplut cu esut celulo-adipos. Acest spaiu este mrginit sus de partea inferioara muchiului levator ani, jos - de fibrele sfincterului extern anal, iar din pri depereii laterali ai bazinului. Atunci cnd se produce distrugerea fasciei i muchiuluilevator ani, esutul adipos al acestui spaiu comunic cu spaiile celulo -adipoase aleetajului mediu al bazinului mic. De-a lungul fascicolului vascular pudend spaiilecelulo-adipoase din regiunea inferioar a bazinului, prin orificiul ishiadic minor,

poate comunica cu spaiile celulo-adipoase ale etajului mediu al bazinului mic.Sindromul rectal. n majoritatea patologiilor rectale se determin perioada

asimptomatic, care este nlocuit de perioada manifestrilor clinice minore (adeseanefixate de pacieni) i, de regul, nsoite de disconfort rectal. Cu timpul,simptomatologia clinic iniial devine permanent i intensiv.

Durerile n regiunea perineal i a canalului anal adesea au un caracter permanent,de distensie, sau dureri vii. n cazurile fisurilor anale acute, trombozei nodulilorhemoroidali, paraproctitei acute, dup actul de defecaie durerile pot deveniinsuportabile. Un ir de patologii ale rectului, cum ar fi tumorile benigne, fistulelecronice, cancerul, timp ndelungat pot decurge fr sindromul de durere, n patologiacea mai frecvent a rectului - hemoroizii necomplicai - durerile, de obicei, lipsesc.

Eliminrile de mucus i puroi. Se pot semnala numai n actul de defecaie sau potpurta un caracter permanent n fistulele rectale, insuficiena sfincterului anal. n

ultimul caz se va dezvolta maceraia pielii din regiunea perianal cu apariiaeroziunilor, chiar i a fistulelor adnci, asociate cu dureri acute, prurit. Mucus i puroise observ, de regul, n proctita cronic i acut, n proctosigmoidit, colitaulceroas nespecific i granulomatoas, n tumori viloase, cancer rectal.

Hemoragia. Eliminarea sngelui la sfritul actului de defecaie, n form depicturi sau jet, este caracteristic pentru hemoroizi i fisur anal. Aceste hemoragiipot atinge volumul de 100-200 ml n 24 de ore, iar n caz de repetare frecvent potcauza dezvoltarea anemiilor.

ncontenena de mase fecale i gaze. Se ntlnete, de obicei, n afeciuni

congenitale i dobndite ale sfincterului anal sau n tulburri de reglare reflectorie oricentral a funciei sfincterului. Majoritatea clinicienilor disting trei stadii aleinsuficienei sfincterului anal: stadiul I - incontenena gazelor, stadiul II -


6/33

653

incontenena gazelor i a maselor fecale neformate, stadiul III - incontenena gazelori a maselor fecale formate i neformate.

Metode de explorare a rectului. n diagnosticul maladiilor rectului, de rnd cuexamenul clinic, o mare importan au metodele speciale i instrumentale deinvestigaie. Examenul pacientului va include analiza minuioas a acuzelor, a dateloranamnestice i examenul clinic.

n schema clasic a examenului clinic al pacientului o nsemntate deosebit o areinspecia vizual a regiunii anale, ceea ce permite depistarea hemoroizilor externi,maceraiilor, fisurilor, escoriaiilor, fistulelor externe etc.

Tueul digital al rectului este o metod obligatorie de investigaie a bolnavuluiproctologic. Metoda poate fi exclus doar la bolnavii cu strictur, fisura analasociat cu sindrom algic sau n caz de tromboz anorectal acut. Bolnavul se afl ndecubit dorsal. Medicul introduce cu precauie degetul mbrcat n mnu de gumi uns cu unguent indiferent. Pe parcursul tueului se va acorda atenie tonusuluisfincterului anal, strii mucoasei canalului anal i a rectului inferior, se va aprecia

dimensiunea, consistena, caracterul suprafeei prostatei - la brbai, starea esutuluiadipos pararectal, nodulilor limfatici, mobilitatea rectului i raportul lui ctre vagin iuter - la femei.

Anoscopia se efectueaz cu ajutorul anoscopului (diferite modele de construcie).Metoda permite aprecierea minuioas a strii mucoasei canalului anal i, parial, arectului inferior.

Rectoromanoscopia. Metod obligatorie de investigaie a pacientului adresat lachirurg cu acuze intestinale i rectale. Rectoromanoscopia se efectueaz cu precauie(pentru a evita perforaia peretelui intestinului), dup tueul rectal, la bolnavii custricturi ale rectului i sigmoidului, n formele grave ale colitei ulceroase nespecifice,diverticuloz de colon, n caz de strictur la nivelul canalului anal, se va recurge larectoromanoscop pediatric sau la fistuloscop.

Rectoromanoscopia va preceda colonoscopia i metodele radiologice deinvestigaie a colonului. Procedeul este mai informativ dup clister evacuator.Accentum ns c, n caz de proctosigmoidit, clisterul evacuator vagenera o reacieasemntoare cu cea inflamatorie (se intensific eliminarea mucusului, mucoasa seadematizeaz, uneori cu apariia hemoragiilor petehiale), fapt ce poate duce la eroarede diagnostic, n aceste cazuri, rectoromanoscopia se va efectua dup actul dedefecatie.

O importan deosebit n determinarea dereglrilor actului de defecaie va aveaexplorarea reflexului rectoanal, care se determin msurnd presiunea la nivelulsfincterului exterior i interior la momentul dilatrii cu balon a rectului (Tab.74).

Tabelul 74

Valorile normale ale sfincterometriei (dup V.D. Fiodorov, 1984).

Starea

Sfincterului

Brbai Femei3-9 ore 6-12 ore 3-9 ore 6-12 ore

ncordare repaos, g 42711,3 36710,9 3878,3 2976,9

Contracie giripot, g 1967,3 1747,5 1769,0 14410,0

Efort maximal, g 62312,3 54114,1 56311,2 44113,8


7/33

654

Malformaii anorectale congenitale. Frecvena malformaiilor anorectalecongenitale este de l:1500-5000 nou-nscui. Persoanele de gen masculin se afecteazde 2 ori mai des.

Embriogeneza, anatomie patologic. La etapa actual sunt recunoscute 3 ipotezeale embriopatogenezei malformaiilor anorectale congenitale: ipoteza migraieinerealizate (Bill, Jonson, 1958); sindromul regresiei caudale (Duhamel, Bages,

Haegee, 1966), precum i cea inaintat de Stephens (1971), conform creiamalformaiile anorectale congenitale apar n stadiul divizrii cloacei i formriiperineului.

Conform ipotezei migraiei nerealizate, segmentul distal al intestinului posteriorn dezvoltare normal se mic de la partea superioar a cloacei n direcie caudal, nurma septului urorectal, pentru a se uni cu fosa anal, n dependen de gradulnedezvoltrii septului cloacal, orificiul rectal i oprete migraia la nivelul peretelui

posterior al sinusului urogenital i se descinde n unul din aceste organe.Sensul ideii sindromului regresiei caudale const n dereglarea diferenierii

caudale. Malformaiile rectale apar ca rezultat al impactului dezvoltrii cloacei i alregresiei sporite a intestinului caudal.Dup ipoteza lui Stephens, n caz de insuficien a masei mezenchimale, formarea

pliului Ratke este insuficient pentru a se uni cu pintenul Turke; ca rezultat rmneun spaiu de comunicare ntre sinusul urogenital i cel anorectal. La copiii de g enmasculin acest defect se manifest n form de fistul rectocistic, iar n caz deobliteraie a fistulei - n form de atrezie rectal i anal.

Clasificarea malformaiilor anorectale congenitale (dup A.S. Leaniukin, 1976):I. Atrezie

A. Fr fistule:1. atrezia canalului anal i a rectului;2. atrezia canalului anal;3. orificiul anal acoperit;4. atrezia rectului n canal anal normal.

B. Cu fistule:1. n aparatul genital la fetie;2. n aparatul genital la biei;3. la nivelul perineului.

C. Cazuistic.II. ngustri congenitale:

1. ale canalului anal i rectului;2. ale canalului anal;3. ale rectului.

III. Fistule congenitale n condiii de canal anal format n mod normal: 1. n aparatul genital la fetie;2. n aparatul genital la biei;3. la nivelul perineului.

IV. Ectopia canalului anal:1. perineal;2. vestibular.

V. Stri dup operaii radicale, ce necesit intervenie repetat.


8/33

655

Atrezia canalului anal i a rectului constituie 70% din malformaiile anorectalecongenitale, n form complet tabloul clinic se manifest prin ocluzie intestinalchiar din primele zile dup naterea copilului: balonarea abdomenului, reteniagazelor i a materiilor fecale, sughi, eructaii, vom. Examenul vizual al perineuluiva stabili diagnosticul exact. Atrezia anal sau rectal complet este o indicaie pentruoperaie de urgen n primele zile ale nou-nscutului. Se va proceda la corecie

chirurgical radical, n una sau n dou etape, cu aplicarea colostomiei temporare ia proctoplastici ulterioare.

Strictura canalului anal si a rectului se ntlnete n 15% cazuri de malformaiianorectale congenitale, ngustarea, de regul, se localizeaz la nivelul linieianorectale. Lungimea strictului poate fi de la civa milimetri pn la 4-5 cm.

Tratament. n dependen de gradul stricturii, tratamentul poate fi conservativ ichirurgical. Forma membranoas a stenozei se va trata prin bujare. n rest de cazuri,se recurge la excizia inelului stenozant din partea perineului, procedeu Hartmann.

Fistulele congenitale. Se ntlnesc foarte rar. n variantele fistulelor recto-vaginale,

recto-vezicale, recto-uretrale i ale canalului anal format n mod normal, ele vornecesita tratament chirurgical la vrsta copilului de 3-5 ani.Ectopia canalului anal. Malformaie anorectal congenital ntlnit foarte rar, n

care canalul anal format normal se localizeaz spre organele genitale. Ectopiaperineal nu va necesita tratament chirurgical.

Ectopia vestibular (anus vaginalis) n perioada copilriei la fetie nu va fi supustratamentului, deoarece funcia rectului nu este dereglat. La persoanele mature se vaaplica operaia Stoun, care const n transpoziia canalului anal la perineu.

Dublarea rectului este descris sub denumirea de chist entrogen, diverticulrectal, fascicularea rectului, chist sclerozant, dublarea sferic (chistoas) itubular. Clinic, se manifest prin dureri n regiunea sacro-coccigian, n canalulanal i rect, prin prezena fistulelor cu eliminri purulente i mucopurulente din rect,constipaii persistente.

Diagnosticul este complicat i va include tueul rectal, rectoromanoscopia,fistulografia, irigoscopia, pneumoproctografia i parietografia. Necesit diagnosticdiferenial cu teratomul, dermoidul, chistul epidermoid, meningocelul, lipomulembrionar, mezenchimomul, neurofibromul, fibrosarcomul, tumora gigantocelular acoccigeului, osteo-mielita sacrumului i coccigeului, paraproctita, endometrita,cancerul rectal, chistul hidatic, hernia perineal, anevrismul arterelor bazinului ileac.Diagnosticul definitiv se va stabili la examenul histologic.

Tratamentul este chirurgical.

Hemoroizii. Definiie. Hemoroizii reprezint dilatarea corpusculilor cavernoi airectului. Este una din cele mai rspndite boli ale tractului digestiv. Termenul derivdin limba greac i nseamn hemoragie, reflectnd doar unul din s imptomelehemoroizilor. De pe poziii contemporane, la termenul hemoroizi se vor ataa toatemodificrile patologice ale nodulilor hemoroidali - hemoragie, prolapsul hemoroizilorinterni, tromboza hemoroizilor externi, necroza i liza purulent, maceraia asociatcu prurit anal etc. Circa 10% din persoanele adulte sufer de hemoroizi, iar ponderea

hemoroizilor n structura bolilor rectului constituie aproximativ 40%. Brbaii suntafectai de 3-4 ori mai frecvent dect femeile. Vrsta bolnavilor- 30-50 de ani.

Etiopatogenie. Momentul etiologic predominant n apariia hemoroizilor este att


9/33

656

tulburarea reflexului de snge prin venule de la corpusculii cavernoi ai rectului, cti hiperplazia corpusculilor cavernoi ai segmentului distal al rectului i ai canaluluianal.

Corpusculii cavernoi se situeaz la baza coloanelor Morgani, concentrndu-se maifrecvent n 3 zone: peretele lateral stng, antero-lateral drept i postero-lateral drept aicanalului anal (la nivelul orelor 3,7 i 11 de pe cadranul ceasornicului, bolnavul

aflndu-se n decubit dorsal). Anume n aceste zone apar ulterior hemoroizii.Corpusculii cavernoi difer de venele obinuite ale stratului submucos rectal prinabundena de anastomoze artero-venoase. Anume astfel se explic faptul c nhemoragiile hemoroidale se scurge snge arterial.

Hemoroizii, de regul, apar la persoanele cu grupuri viguroase de corpusculicavernoi.

Pot influena i ali factori ce favorizeaz instalarea hemoroizilor, ca: insuficienafuncional congenital a esutului conjunctiv, tulburri de reglare venoase atonicitii peretelui venos, creterea presiunii venoase datorat constipaiilor, poziia

ndelungat n ortostatism sau n cea eznd, efort fizic, sarcini multiple, etc. netiologia hemoroizilor se atribuie o anumit importan abuzului de alcool i alimentepicante, ce intensific afluxul arterial ctre corpusculii cavernoi ai rectului. Aciuneandelungat a factorilor nefavorabili, pe fundalul factorilor predispozani, potdeclana hiperplazia corpusculilor cavernoi, constituindu-se astfel noduliihemoroidali propriu-zii.

Se deosebesc noduli hemoroidali interni, situai deasupra liniei crestate submucoasa rectului, i noduli externi, situai mai jos de linia pectinee sub tegumente.Intre hemoroizii interni i externi se afl un sept fibros, care i delimiteaz.Aproximativ la 40% din numrul de bolnavi se constat coexistena hemoroizilorinterni cu cei externi, notai ca hemoroizi micti.

Clinic i diagnostic. De obicei, boala debuteaz cu perioada de semneprodromale, cum ar fi: senzaii neplcute n regiunea anusului, prurit anal, tulburri nfuncia intestunului (constipaii, diaree).

Durata perioadei prodromale poate fi de la cteva luni pn la civa ani. Apoiapare hemoragia n timpul defecaiei, intensitatea creia poate fi diferit - de la urmede snge pe masele fecale pn la hemoragii masive, ducnd la dezvoltarea unor strianemice. Totodat, hemoroizii se manifest i prin dureri n regiunea canalului anal,ce apar la defecaie i nclcri de diet (produse picante).

n fazele mai avansate ale bolii se va nota prolapsul hemoroizilor interni. Se potconstata 3 stadii ale prolapsului hemoroidal:

stadiul II- nodulii prolabeaz din canalul anal n timpul defecaiei i se reduc desine stttor;

stadiul II-prolabarea nodulilor apare la defecaie i efort fizic, spontan nu se reduc,dar se pot repune manual;

stadiul III - nodulii prolabeaz chiar i la un efort fizic nensemnat, fr a se maireduce de la sine.

Decurgerea bolii capt un caracter intermitent, cu perioade de acutizare i remisii,

fapt caracteristic pentru hemoroizii cronici recidivani.Tromboza nodulilor hemoroidali. (Hemoroidul acut). Este nsoit de dureri n

regiunea canalului anal. Apariia edemului esuturilor adiacente, apoi i infiltraia


10/33

657

inflamatorie, formeaz impresia incarcerrii nodulilor hemoroidali.Uneori, inflamaia acut a nodulilor hemoroidali este nsoit de edem al esutului

perianal i necroza nodulilor. n aceste cazuri se afecteaz, de regul, nodulii interni,cei externi afectndu-se secundar, n unele cazuri inflamaia solitar a nodulilorexterni va constitui formarea unui tromb - formaiune de form ovoid, aproapenedureroas i care se pstreaz pe parcursul a cteva luni.

Se deosebesc 3 grade de gravitate a hemoroizilor acui.n gradul I hemoroizii externi sunt de dimensiuni mici, situai sub linia pectinee. Lapalpare sunt dureroi, de consisten dur, elastici, pielea perianal fiind uorhiperemiat. Se manifest prin senzaie de usturime, prurit, ce se intensific dupdefecaie.

n gradul II se atest edem mai pronunat al regiunii perianale, hiperemie.Palparea acestei regiuni i tueul rectal sunt dureroase. Bolnavii acuz dureri

intensive n regiunea canalului anal, n special la mers i n poziie eznd.n gradul III canalul anal pe circumferin este ocupat de tumora inflamatorie.

Palpaia este dureroas, tueul rectal devenind imposibil, n regiunea anal seevideniaz hemoroizi interni prolabai, de culoare viinie i albastru-viinie, n lipsatratamentului se va produce necroza nodulilor hemoroidali. n stadiile avansate se

poate dezvolta paraproctita.

Diagnostic. La desfacerea atent a marginilor orificiului anal, sfincterul serelaxeaz i devine posibil examenul vizual al canalului anal. Nodulii hemoroidaliapar sub forma unor tumefieri albstrii, de consisten moale-elastic, acoperii cu otunic mucoas. Este obligatoriu tueul rectal i rectoromanoscopia.

La tueul rectal se vor atesta nodulii hemoroidali indurai, se va aprecia tonusulsfincterului anal, se vor determina alte patologii proctologice.

Nodulii hemoroidali n stadiile II i III vor prolaba uor la efort.Rectoromanoscopia va determina starea tunicii mucoase a rectului, patologiile

concomitente, inclusiv cele ce se nsoesc de hemoragie, n tromboza nodulilorhemoroidali, rectoromanoscopia se va efectua dup lichidarea procesului acut.

Diagnosticul diferenial al hemoroizilor se va efectua cu fisura anal, polip rectal,paraproctita, tumora viloas, cancer rectal.

De menionat, c hemoroizii pot fi secundari n hipertensiunea portal, unelepatologii cardiovasculare i tumori asociate cu dereglri de reflux venos. Clinic,hemoroizii secundari vor fi nsoi cu varice rectal, varice al bazinului mic, pereteluiabdominal anterior i al membrelor inferioare.

Tratament. n stadiile incipiente se procedeaz la tratament conservativ, careinclude dieta pentru reglarea scaunului i a maselor fecale. Se va respecta igiena

personal prin aplicarea duului ascendent sau splarea regiunii anale dup defecaie.n hemoroizii acui se vor indica bi cu permanganat de potasiu, supozitorii cu

Belladonna, anestetice, xeroform, heparin cu fermeni proteolitici; n hemoragii -supozitorii cu trombin. Un efect bun se poate obine prin blocajul presacrat cusoluie de Novocain 0,25%.

Dup cuparea procesului acut se va aplica tratamentul chirurgical. Se practic

hemoroidectomia dup Rjih (Fig.480), Milligan-Morgan (Fig.481).Rezultate funcionale mai bune se obin folosind excizia i ligaturarea picioruului

hemoroidal cu restabilirea integritii mucoasei canalului anal (Fig.482, 483).


11/33

658

Fig.480. Hemoroidectomiaprocedeu Rjih.

Fi .481. Hemoroidectomia rocedeu Milli an - Mor an.

Fig.482. Hemoroidectomie - procedeu Institutul Proctologie Moscova, Varianta I.


12/33

659

Fisura anal. Boala se ntlnete destul de frecvent, constituind 11,7% n structuraafeciunilor proctologice i ocupnd locul 3 dup colite i hemoroizi. Mai des suferfemeile (60% din numrul de bolnavi).

Etiologie. Apare ca rezultat al lezrii mucoasei canalului anal n constipaii, diaree.Ca factori predispozani vom nota colita, proctosigmoidita, enterocolita, hemoroizii.S-a stabilit, c la 70% de bolnavi fisura anal se asociaz cu alte patologii aletractului digestiv: gastrite, boala ulceroas a stomacului i duodenului, colecistite.

Anatomie patologic. Fisura anal reprezint un defect liniar sau triunghiular alcanalului anal, cu lungimea de 1-2 cm, ce se situeaz n apropierea pliului de trecere,deasupra liniei Hilton, ajungnd la linia pectinee sau chiar mai sus de aceasta, fundulei fiind prezentat de muchii sfincterului anal. n evoluie ndelungat, datoritdezvoltrii esutului conjunctiv, marginile fisurii devin dure, esuturile prezentndu-se cu schimbri trofice.

n unghiurile intern i extern (Fig.484) se dezvolt tuberculi limitrofi. Implicarea nprocesul cronic a terminaiilor nervoase transform, practic, fisura anal n ulcertrofic.

Tabloul clinic. Excitarea

terminaiilor nervoase n fisurileanale provoac dureri i spasmul

sfincterului anal, ce apare dupdefecaie i poate urma ore n ir,cteodat pn la urmtoareadefecaie. n aceste cazuri seformeaz un cerc vicios: fisuraanal genereaz dureri acute ce suntcauz a spasmului sfincterului analcare, la rndul su, devineobstacolul principal n cicatrizarea

fisurii.Pentru fisura anal cronic este

caracteristic triada simptomelor:dureri n timpul i dup actul de

Fig.484.Triada clasic a fisurei analel - tubercul limitraf intern;

2 -Fisura anal;3 - tubercul limitraf extern.

Fig.483. Hemoroidectomie - procedeu Institutul Proctologie Moscova, Varianta II.


13/33

660

defecaie, spasmul sfincterului anal i hemoragie neimportant n timpul defecaiei.Durerile, de obicei, iradiaz n sacru, perineu i pot cauza fenomene dizurice, coliciintestinale, dismenoree sau provoca accese de stenocardie. Durerile n timpuldefecaiei sunt caracteristice pentru fisurile acute, dup defecaie - pentru fisurilecronice. De subliniat, c durerile intensive i fac pe bolnavi s tind la reinereadefecaiei, fapt ce cauzeaz instalarea constipaiilor.

Diagnostic. Inspecia rectului se va ncepe cu desfacerea atent a marginilororifciului anal, unde i se va depista fisura. La tueul rectal va fi depistat spasmulsfincterului anal, margini dure, caloase ale fisurii.

Rectoromanoscopia se va efectua dup injecia sub fisur a 4-5 ml de Novocainsau Lidocain.

Diagnosticul diferenial al fisurii anale se va efectua cu tromboza anorectal,proctalgii, coccigodinii, formele anale ale colitei ulceroase nespecifice, boala Crohn,

fistulele interne incomplete ale rectului.

Tratamentul va avea ca scop cuparea durerii i scderea spasmului sfincterului

anal. Tratamentul conservator este eficace n 70% de cazuri. Se vor administraremedii laxative, analgetice, termoproceduri i fizioterapie. Se va realiza blocajulsubfascial cu alcool i Novocain, dilatarea forat a sfincterului, care s provoace

pareza temporar a lui i suprimarea spasmului patologic, n caz de pectinoz i deeec n tratamentul conservator, se va efectua excizia fisurii cu explorrile histologicerespective asupra esuturilor ndeprtate, pentru a exclude un cancer.

Perirectita acut. Perirectita reprezint inflamaia acut sau cronic a esutuluicelulo-adipos peri-rectal. Afecteaz, de regul, 0,5% din populaie, iar n structura

patologiilor rectului alctuiete 15,1 %. Perirectita este o boal a maturilor. Sentlnete de dou ori mai frecvent la brbai, vrsta variind ntre 30 -50 de ani.

Etiopatogenie. Perirectita este provocat de microflora asociat aerob i anaerob(colibacili, stafilococi, bacili gram-pozitivi i gram-negativi, bacili anaerobisporogeni i nesporogeni).

Porile de intrare a florei microbiene, ce instig perirectita, sunt diferite. Calea ceamai real de ptrundere a infeciei n esutul celulo-adipos perirectal sunt glandeleanale. Un factor predispozant la supurarea glandei anale l reprezint dimensiunilemari ale glandei i sediul ei adnc. Atonia mucoasei rectale este o cauz a ocluzieiduetului glandular, transformat ulterior n chist retenional abscedant i care se erupen spaiile perianale i perirectale. Rspndirea procesului din glandele inflamate spre

esutul adipos perirectal poate avea loc i pe cale limfatic.n perirectita anal se confirm mai frecvent flora polimicrobian. Inflamaia la

care s-au angajat microbii anaerobi se va manifesta prin gravitate deosebit aprocesului maladiv prin care evolueaz: flegmonul gazos al esutului celulo-adipospelvian, perirectita putrid, septicemia cu anaerobi. Agenii patogeni specifici detuberculoz, sifilis, actinomicoz rar cauzeaz perirectita anal.

Un fond patologic favorizant este creat de traumatismele mucoasei rectale prin

corpi strini, din excremente, de hemoroizi, fisurile anale, colita ulceroasnespecific, boala Crohn.

Perirectita se poate atesta i ca un proces secundar, n timp ce procesul inflamatordifuzeaz n esutul adipos perirectal din prostat, uretr (la brbai), organelegenitale la femei. Periproctita posttraumatic se ntlnete rar.


14/33

661

Cile de rspndire a puroiului nspaiile celulo-adipoase perirectale pot fidiferite (Fig.485), genernd apariiadiferitelor forme ale perirectitei. ncazurile cnd colecia de puroi sedeschide prin piele spre exterior, se

formeaz fistula pararectal.Clasificarea perirectitei acute.

Perirectita acut se divizeaz dupurmtoarele criterii:

1. Dup principiul etiologic (banal,anaerob, specific, traumatic).

2. n funcie de nivelul sediuluiabceselor, plastroanelor, fuziunilor

(submucoas, subcutanat,

ischiorectal, pelviorectal,retrorectal).3. Dup raportul dintre traiectul fistulei i aparatul sfncterian (intrasfincterian. 4. Transfincterian, extrasfincterian).5. Dup gradul de complexitate (simpl, complicat).Perirectita acut prezint o inflamaie purulent acut a esutului celulo-adipos

perirectal. Se caracterizeaz prin evoluie rapid a procesului inflamator. Clinic, semanifest prin dureri intense n regiunea rectului sau perineului, nsoite de frisoane,slbiciune, cefalee, insomnie, inapeten. Uneori n tabloul clinic predominsimptoame de caracter general, cauzate de intoxicaie, iar manifestrile locale trec pe

planul doi. Aceasta se produce n cazurile cnd procesul inflamator afecteaz esutulcelulo-adipos pelvian n form de flegmon. Uneori simptoamele secundare ale bolii(constipaii, tenesme, dizurie), vualnd simptoamele principale, fac diagnosticuldificil.

De obicei, la nceputul bolii se atest dureri nelocalizate n perineu, febr. Pemsura delimitrii procesului supurativ i a formrii abcesului, intensitatea durerilorcrete, ele devenind pulsative; bolnavii, de regul, determin zona iradierii. Aceast

perioad este de 2-10 zile. n cazurile n care nu se aplic un tratament adecvat,inflamaia se rspndete n spaiile retrorectale adiacente, iar abcesul se deschide nrect ori pe pielea perineului. Dup deschiderea abcesului, se atest 3 variante definalizare a bolii:

formarea fistulei rectale (perirectit cronic);dezvoltarea perirectitei recidivante cu acutizri ale procesului inflamator;nsntoire.

Deschiderea abcesului n rect esteo urmare a reexpansionrii purulente a pereteluiintestinal la o perirectit pelviorectal. Cavitatea abcesului comunic cu rectul (fistulaoarb). Prin deschiderea abcesului (pe pieleaperineal) se formeaz fistula extern.Durerile se calmeaz, temperatura scade i starea bolnavului se amelioreaz.

Ieirea abcesului n lumenul rectului sau spre exterior rareori se sfrete cuvindecarea bolnavului. Mai frecvent se instaleaz o fistul rectal (perirectitcronic). Cauza trecerii perirectitei acute n cea cronic este existena unei comunicri

Fig.485. Diferite tipuri de supuratii perirectale (dupa

Braitev).

a - flegmon profund pelvi-rectal superior;

b - flegmon profund pelvi-rectal superior extins

la groapa ischiorectal;c i d - flegmon ischio-rectal;

e - abces al marginii anusului.


15/33

662

interne dintre lumenul rectului cu cavitatea abcesului, n cazul perirectitei croniceorificiul intern al fistulei se deschide n lumenul rectului, iar orificiul extern - petegumentul perineal. n canalul fistulei, din rect ptrund gaze i materii fecale, carentrein persistena procesului inflamator. Perirectita recidivant se manifest prinremisii, cnd bolnavul pare a fi nsntoit (dispar durerile, temperatura senormalizeaz, plaga se cicatrizeaz), alternate cu noi acutizri.

Perirectita subcutanat. Reprezint forma cea mai frecvent a bolii (pn la 50%din toate cazurile de perirectit acut). Debuteaz cu dureri crescnde n perineu,canalul anal. Febra atinge valorile 38-39C fiind nsoit, n mod obinuit, defrisoane. Durerile sunt acute, pulsative, se intensific la micare, schimbarea poziieicorpului, la tuse, ncordarea peretelui abdominal, n timpul defecaiei. Adesea potaprea constipaii, manifestri de dizurie.

Pielea perineului n zona afectrii este hiperemiat, dispare pliurizarea radial nregiunea orificiului anal. Vizual, se determin o tumefacie de form sferic. Lalocalizrile abcesului n vecintatea nemijlocit a orificiului anal, ultimul se

deformeaz, canalul anal capt forma fisurii, uneori biant, cauznd incontenenagazelor, maselor fecale, eliminri de mucozitate.Palparea acestei zone provoac o durere violent, uneori se constat fluctuen.

Tueul rectal, de asemenea foarte dureros, permite de a aprecia dimensionaltumeficaia de pe unul din pereii rectului n imediata apropiere de canalul anal.

Aceast form a bolii necesit difereniere cu perirectit ischiorectal. De regul,colecia purulent n perirectit subcutanat se localizeaz mai jos de linia pectinee.Pereii rectului mai sus de canalul anal, n forma subcutanat, sunt elastici,nedureroi.

Perirectita submucoas. Este forma cea mai uoar a bolii ce decurge cutemperatur subfebril, sindrom algic rectal mai puin intensiv. De obicei, timp de 7zile abcesul se erupe n lumenul rectului i boala se finalizeaz cu nsntoire.Rareori, puroiul se poate rspndi ntre sfincterul intern i extern, n aceste cazuri

bolnavii noteaz un sindrom algic important.Manifestri externe ale perirectitei submucoase seconstat n cazurile cnd puroiul

coboar mai jos de linia pectinee i trece n esutul subcutan (perirectit submucoassubcutanat). De data aceasta se identific un edem n regiunea orificiului anal, maides n semicircumferin. La tueul rectal se constat o tumefiere elastic, dureroas,localizat mai sus de linia pectinee.

Diagnosticul nu prezint dificulti i se va baza pe semnele clinice, acuzelebolnavului, rezultatele inspeciei regiunii perineale i ale tueului rectal.

Perirectita ischiorectalDebutul clinic este lent, cu apariia semnelor de intoxicaie: nrutirea strii

generale, frisoane, slbiciune, dereglarea somnului. Apoi apare greutate n perineu,dureri surde n rect, bazin. La sfritul primei sptmni starea bolnavului seagraveaz brusc, febra atinge valori de 39-40C, cu frisoane. Durerile devin acute,

pulsative, intensificndu-se la defecaie i efort fizic. La localizarea abcesului n zonaplastronului sau uretrei vor aprea semne de dizurie. La examenul regiunii perianale

apare o edemaiere nensemnat a pielii, apoi tumeficarea i o uoar hiperemie.La palpaiaperineului, n primele zile semnele bolii lipsesc. Numai spre sfritul

primei sptmni se atest hiperemia pielii, pastozitatea esuturilor moi, uneori dureri


16/33

663

lapalpaia profund.La tueul rectal se vor nota senzaii dureroase i induraia peretelui rectal mai sus

de linia pectinee, tergerea pliurilor mucoasei rectului de pe partea afectat,ascensiunea temperaturii n rect. La sfritul primei sptmni plastronul inflamator

proemineaz n rect.Perirectita pelviorectal. Este cea mai grav form de perirectit acut. Boala

debuteaz lent, cu alterarea strii generale a bolnavului: febr, frisoane, cefalee,dureri n articulaii. Adesea, n aceast perioad boala se confund cu gripa sau cualte afeciuni respiratorii. Apoi apare senzaia de greutate i dureri nelocalizate n

bazinul mic, n hipogastru. Sindromul algic poate fi absent. Uneori acest sindrom estenensemnat, cu iradiere n uter, vezica urinar, provocnd dizurie; se intensific laefort fizic, defecaie.

Durata acestei perioade, n mod obinuit, este de l -3 sptmni, dar poate s seprelungeasc cteva luni, dac infiltraia inflamatorie a esutului celulo-adipospelviorectal nu abcedeaz. Cu apariia abcedrii, decurgerea bolii este acut. Apar

dureri surde n rect, bazin, semne de intoxicaie, febr hectic, constipaii ce seschimb cu tenesme i, n sfrit, erupia abcesului cu formarea fistulei.Semnele externe ale perirectitei acute pelviorectale apar la rspndirea procesului

supurativ n esutul celulo-adipos ischiorectal, subcutan. Aceasta se constat, deregul, la a 2-3 sptmn a bolii, n perioada vizat deja este afectat esutul celulo-adipos pelvian opus. n aceast localizare a focarului purulent deseori se constat

perirectit n form de potcoav.La tueul rectal se atest durere localizat la nivelul unuia din pereii rectului n

segmentul mediu ampular i superior ampular, consisten pstoas a peretelui in-testinal sau plastron extralumenal. Polul superior al focarului purulent nu se palpeaz.

La rectoromanoscopie se va depista hiperemie a mucoasei, adiacenta plastronului.

La proeminarea tumeficaiei, n lumenul rectului mucoasa este neted, lipsit depliuri, hiperemiat, uor sngernd.

Diagnosticul este dificil pn la momentul cnd liza purulent a esuturilor moi im. levator ani nu vor conduce la rspndirea procesului inflamator n esutul adiposischiorectal i subcutan cu apariia simptomelor caracteristice: edem i hiperemiategumentului perineal, durere la palparea acestei zone.

Diagnosticul diferenial se va efectua cu abcese ale bazinului mic de origineapendicular, general etc.

Perirectita retrorectal. Debuteaz cu sindrom algic important. Durerile selocalizeaz n coccigeu, rect, intensificndu-se la defecaie i n poziie eznd;iradiaz n coaps, perineu.

Semnele exterioare ale perirectitei n aceast localizare apar trziu, cnd puroiul seerupe n rect, pe pielea perineului.

La palpaia profund a coccigeului durerea se intensific. La tueul rectal se atesttumefiere la nivelul peretelui posterior al rectului. Spre deosebire de chisturi itumori, plastronul inflamator n aceast regiune este dureros.

Tratament. Tratamentul perirectitei acute este chirurgical. Intervenia chirurgical

se aplic imediat dup stabilirea diagnosticului, sub anestezie general.Principiile generale ale operaiei n perirectita acut sunt urmtoarele:1. Deschiderea i drenarea focarului purulent.


17/33

664

2. Lichidarea orificiului intern prin care focarul purulent comunic cu rectul.Pentru deschiderea abcesului perirectal se recomand incizii radiale i semilunare.

Inciziile radiale se vor aplica n formele subcutanat i submucoas ale perirectitei.Prin aceast incizie se secioneaz duetul fistulos fr traumatizarea fibrelorsfincterului intern anal. Inciziile semilunare se vor efectua n perirectiteleischiorectale, retrorectale.

Operaia n perirectita acut subcutanat-submucoas. n rect se va instala specululrectal. Incizia radial se va efectua de la linia pectinee prin cripta anal afectat spre

pielea perineal, astfel secionndu-se tunica mucoas, linia pectinee cu fistula interni pielea perineal, iar adncimea inciziei canalului anal se va face pn la muchiulsfincterian. Se excizioneaz n bloc pielea, mucoasa ce formeaz pereii abcesului icripta afectat (operaie Gabriel). Dup excizia marginilor plaga capt o formelipsoidal. n plag se va instala un tampon cu unguent.

Operaia poate fi ndeplinit i dupmetoda Rjih-Bobrov. Incizia semilunar, culungime de 5 cm, se va face la distana de 3 cm de la orificiul anal. Dup evacuarea

puroiului, duetul fistulos se va seciona de-a lungul sondei introduse pn la orificiulintern. Pielea i mucoasa se excizeaz n triunghi, vrful cruia se afl n canalul anal,baza fiind incizia pielii la perineu. Se excizeaz mucoasa i cripta Morgani la nivelulvrfului triunghiului. Plaga este prelucrat cu soluie de peroxid de hidrogen i se lasun tampon cu unghuent. Cicatrizarea plgii per secundam.

Operaia n perirectita ischiorectal. Puncia abcesului cu peroxid de hidrogen saualbastru de metilen. Cu incizie semilunar se deschide abcesul ischiorectal. Reviziadigital a plgii, distrugerea septurilor i deschiderea tuturor fuziunilor. Degetularttor al celeilalte mini se introduce n rect i, prin palpaie, se determin orificiulintern al duetului fistulos. Digital, se determin peretele abcesului localizat maiaproape de rect unde, obinuit, se afl duetul fistulos care se va determina vizual dupcoloraia cu metilen blau, introdus iniial la puncia abcesului. Din partea plgii nintestin, prin duetul fistulos, se va instala o sond. Se va aprecia grosimea muchilorsfincterilor aflate ntre duetul fistulos, peretele abcesului, hotarele sfincterului i

peretele rectului. Dac se constat c aceast mas muscular este doar o parte asfincterului, este vorba de fistula transfncterian, cnd duetul fistulos se poateseciona de-a lungul sondei. Se excizeaz orificiul intern al duetului fistulos cu criptaMorgani. Plaga se va prelucra cu H2O2 4% i cu un tampon cu unguent.

n cazul n care duetul fistulos se va plasa extrasfincterian, cnd ntre el i cavitatea

rectului se afl toat masa de sfincter anal, se pot aplica dou metode: Rjih-Bobrovi metoda prin ligatur.

La metoda Rjih-Bobrov, dup evacuarea puroiului, se va proceda la drenarealarg a plgii cu blocarea funciei sfincterului anal prin sfincterotomie.

Metoda prin ligatur. Dup deschiderea i evacuarea abcesului, depistarea fistuleiextrasfincteriene ce unete cavitatea abcesului cu cavitatea rectului se prelungeteincizia semilunar a pielii pn la linia median posterior de orificiul anal - dacorificiul intern al duetului fistulos se situeaz n cripta posterioar, i anterior - ncazul cnd duetul fistulos se situeaz pe peretele anterior al rectului, n plag se

instaleaz temporar un tampon cu peroxid de hidrogen 4%. Chirurgul prelucreazorificiul intern al duetului fistulos. n rect se plaseaz speculul rectal. Orificiul internse excizeaz cu incizie elipsoid pn la stratul muscular. Unghiul superior al plgii n


18/33

665

intestin se va plasa cu l cm mai sus de orificiul intern al duetului fistulos. Duetul

fistulos se prelucreaz cu linguria Folcman, soluie alcoolic 96%. Prin orificiul in-tern se instaleaz o ligatur de capron nr. 6, care este plasat strict pe linia mediananterior sau posterior orificiului anal (n dependen de localizarea orificiului intern alduetului fistulos) i tonic se leag n la.

Operaia n perirectita pelviorectal. n aceast variant a perirectitei se va recurge

la operaia Rjih-Bobrov sau se va aplica metoda prin ligatur.Operaia n perirectita retrorectal. Cavitatea abcesului retrorectal va comunica cucavitatea rectului prin cripta posterioar. Incizia pielii se efectueaz prin inciziisemilunare din stnga sau din dreapta liniei mediane - dac nu dorim s distrugemligamentul coccigeoanal, sau incizie prin linia median - cu distrugerea septuluicoccigeoanal. Dup eliminarea puroiului i prelucrarea orificiului intern al duetuluifistulos, se va aplica ligatur conform metodei descrise mai sus.

Perioada postoperatorie. Analgezia se va asigura timp de 7 zile dup operaie.Pansamente zilnic. Timp de 3 zile mas fr deeuri alimentare. La a treia zi se indic

dimineaa i pe noapte 3g de ol. vaselini. Dac n cea de a doua zi nu va fi scaun, serecomand un clister evacuator.Perirectita cronic (fistulele rectale).Perirectita cronic este consecina perirectitei

acute i se caracterizeaz prin prezena orificiului intern n intestin, duetului fistuloscu inflamaie perifocal, schimbri cicatriceale n peretele intestinului, n spaiilecelulo-adipoase perirectale i prezena orificiului extern pe piele (Fig.486.)

Cauzele de cronicizare a perirectitei acute:

1. Adresarea ntrziat abolnavilor pentru asistenmedical (cnd colecia

purulent s-a deschisspontan).

2. Tactica chirurgical greitn perioada acut, cndintervenia s-a limitat doar ladeschiderea abcesului, frsanarea porilor de intrare ainfeciei.

Fistulele se divizeaz n

complexe i oarbe. Fistula aredou sau mai multe orifcii: unulintern - n peretele rectului i altulextern - pe tegumentul perineal.

Fistula oarb are forma unui canalinfundibular cu deschidere n

peretele rectului (fistul intern).Fistule oarbe apar la deschiderea

spontan a abcesului n lumenul

rectului.n dependen de amplasarea lor fa de aparatul sfincterian, fistulele au fost

divizate n fistule intrasfincteriene, transsfincteriene i extrasfincteriene.

Fig.486. Tipurile fistulelor perirectale.


19/33

666

Fistula intrasfincterian - canalul fistulos este complet situat n urma sfincteruluianorectal, prezentnd, de obicei, un canal fistulos, cu traiect drept i scurt. Fistulatranssfincterian - un segment de canal fistulos trece prin sfincter, alt poriune a eieste angajat n esutul celular. Fistula extrasfincterian - canalul fistulos traverseazspaiile celulare pelviene i se deschide pe tegumentul perineal, ocolind sfmcterul.

Fistulele trans- i extrasfincteriene pot comunica cu cavitile abceselor n spaiile

ischio- i pelviorectale (fistule complexe).Tabloul clinic. Starea general a pacienilor, de regul, rmne neschimbat. Cutoate acestea, persistena ndelungat a focarului inflamator n perineu poate cauzaapariia la bolnav a excitabilitii, insomniei, cefaleei, micorrii capacitii demunc; este posibil dezvoltarea neurastenic, impotenei.

Caracterul i volumul eliminrilor prin fistul depind de activitatea procesuluiinflamator, existena fuziunilor fistuloase i a cavitilor purulente. Prin canalelefistuloase largi pot avea loc eliminri de gaze i materii fecale, nchiderea epizodic afistulei determin retenia puroiului n cavitatea abcesului, provoac acutizarea

perirectitei. Alternarea acutizrilor i remisiilor este caracteristic pentru perirectitacronic, remisiunea prelungindu-se uneori i civa ani. Durerile vor aprea numai Iaacutizarea bolii, disprnd la funcionarea fistulei. Fistulele rectale evolueaz frecventspre proctit, proctosigmoidit, determin maceraia tegumentelor perineale. La unii

pacieni fibrele musculare ale sfincterului rectal degenereaz n esut fibro-conjunctiv,prin care acesta devine rigid, stenoznd canalul anal i deteriornd funcionareamecanismului de conectare a sfincterului i, ca urmare, incontenena gazelor i ascaunelor.

Procesul inflamator cronic n esutul perirectal va genera n organismul bolnavuluiun ir de schimbri patologice de caracter local i general, determinate de intoxicaiedin focarul purulent cronic. Cea mai periculoas complicaie a perirectitei croniceeste malignizarea duetului fistulos, ntlnit foarte rar.

n cadrul examenului obiectiv se va fixa cu atenie numrul de fistule, cicatrice,caracterul i cantitatea eliminrilor din fistule, macerarea tegumentelor perineale.Astfel, la palparea regiunii perineale se reuete depistarea traiectului fistulos. esutulrectal permite aprecierea tonusului sfincterian, sesizarea orificiului intern al fistulei,dimensiunilor lui, stabilirea complexitii fistulei, direciei i altor particulariti aleei.

Date suplimentare despre localizarea orificiului intern al fistulei, traiectul i alte

particulariti ale canalului fistulos, necesare pentru operaie, le prezint metodainstalrilor canalului fistulos cu soluie de albastru de metilen, sondarea cu atenie acanalului fistulos, fistulografia, anoscopia i rectosigmoidoscopia.

Tratament. Tratamentul perirectitei cronice prezint anumite dificulti,condiionate de polimorfismul morfologic al ductului fistulos, variantele de localizarea lui i coraportul fistulei fa de fibrele musculoase ale sfincterului anal.

Tratamentul conservator al perirectitei cronice poart un caracter paliativ. El vainclude bi de ezut dup defecaie, splarea fistulei cu soluii antiseptice, instilaii deantibiotice n canalul fistulos, microclisme cu ulei de ctin alb, cu colargol. Acest

tratament este folosit, de obicei, ca etap de pregtire preoperatorie.Tratamentul chirurgical. Metoda de operaie se va alege n dependen de tipul

fistulei (relaiile ei cu sfincterul), de existena proceselor inflamatorii n esutul adipos


20/33

667

pararectal, coleciilor purulente, de starea esuturilor, aria orificiului intern al fistulei,n fistulele extrasfincteriene se va exciziona orificiul fistulos din lumenul rectului.Fistula se extrage prin incizie cuneiform n bloc comun cu pielea i esutul celular.Fistulele transsfincteriene se rezecteaz prin lumenul rectal, cu suturarea straturilor

profunde (muchii sfincterieni).n fistulele extrasfincteriene (acestea fiind cele mai complicate) se va recurge la

diferite operaii, esena crora const n excizia complet a canalului fistulos ilichidarea orificiului intern al fistulei, n fistulele complexe se va aplica metoda deligatur. Fistulele oarbe se nchid intralumenal (Fig. 487491)

Prolapsul rectal. Prolapsul rectal este o boal manifestat prin exteriorizareatransanal a peretelui rectal.

Etiologie. Geneza bolii este polietiologic, ns n fiecare caz concret se poateevidenia factorul principal. Manifestarea clinic este precedat de factorii favorizani(distrofii, traume cu lezarea aparatului de fixare a rectului, munc fizic grea, natere

prelungit, constipaii, diaree) i cea determinani (particalaritile anatomo-constituionale: evacuarea sacro-coccigian plat, forma ampular a rectului,dolihosigm, mezorectum, adncirea spaiului Duglas, slbiciunea congenital saucptat a diafragmului pelvian).

Fig.487. Incizia fistulei. Fig.488. Fistulectomie cu suturarea

orificiului intern a fistulei.Fig.489. Excizia fistulei cu

aplicarea ligaturii elastice.

Fig.490.Excizia integral a fistulei. Fig.491. Excizia integral a fistulei cu refacereaparial a plgii.


21/33

668

Exist dou teorii ale prolapsuluirectal: hernial i invaginaiei idiopatice cronice.Conform teoriei herniale, n buzunarul adnc al spaiului Duglas, n insuficiena

diafragmului pelvian i mrirea presiunii intraabdominale, n bazinul mic sedeplaseaz ansele intestinului subire, lrgind spaiile interlevatoriene. Anseleintestinului subire iniial deplaseaz peretele anterior al rectului, apoi i ceilali

perei. Rectul prolabeaz prin orificiul anal, formnd cu peritoneul pelvian sacul

herniar.Conform teoriei invaginaiei idiopatice se produce deplasarea sigmei n rect.

Prolapsul intern, aprut la slbirea aparatului ligamentar al rectului, se transform nprolaps extern.

Se disting trei stadii de prolaps rectal:stadiul Irectul prolabeaz doar n momentul defecaiei i se repune spontan;stadiul II rectul prolabaez la efor fizic, spontan nu se reduce, fiind necesar

repoziia manual;stadiul III prolaps rectal la efort fizic nensemnat, la mers, la staionare n

ortostatism. Dup reducere manual, urmeaz o nou prolabare.Tabloul patalogo-anatomic. n dependen de gradul modificrilor patalogo-anatomice se disting patru forme ale bolii (Fig.492494):

prolabarea mucoasei canalului anal;

prolabarea tuturor straturilor canalului anal (prolapsul ani);

prolabarea rectului fr prolaps anal;prolabarea rectului i a canalului anal (prolaps ani et recti).

Tabloul clinic. Boala evolueaz treptat. Iniial, la defecaie, prolabeaz numai

mucoasa, care se reduce spontan. La fiecare defecaie ulterioar prolabeaz segmentemai mari sau mai mici de intestin, pe care bolnavul le reduce cu degetele. n stadiiletardive ale bolii rectul prolabeaz nu numai la defecaie, ci i n poziie vertical. Laaceti bolnavi apare insuficiena sfincterului anal.

Fig.492. Prolaps mucos al

rectului, cu un cilindru.

Fig.493. Prolapsul rectului cu doi

cilindri.

acilindrul extern, descendent,acoperit de mucoas;

bfundul de sac Douglas;ccilindrul ascendent.

Fig.494. Prolapsul rectului cu trei cilindri.

a canalul anal rmas pe loc (primulcilindru);

b anul ce desparte cilindrul fix de aldoilea cilindru, descendent;

ccilindrul descendent acoperit de

mucoas;dcilindrul ascendent;efundul de sac Douglas, care coboarntre cilindrul 2 i 3.


22/33

669

Se disting trei stadii ale insuficienei sfincteriene:stadiul Iincontenena gazelor;stadiul IIincontenena gazelor i maselor fecale lichide;stadiul IIIincontenena maselor fecale solide.La prolabri frecvente mucoasa rectal se traumeaz, apare inflamaie cu ulceraii

i hemoragii. n cazul prolapsului rectal cu pstrarea funciei sfincterului anal este

posibil ncarcerarea segmentului prolabat de rect cu necroz i perforaie a pereteluiintestinului.

Diagnosticul este bazat pe acuzele pacientului i datele obiective. In poziiesemieznd i la scremut se semnaleaz un prolaps n form de conus al mucoaseisau al tuturor straturilor peretelui rectal. La tueul rectal se determin stareasfincterului anal. Sunt obligatorii rectoromanoscopia i irigoscopia.

Tratament. La copii tratamentul prolapsului rectal, de regul, este conservator,incluznd remedii de prevenire a constipaiilor, diareei, tusei. La maturi, n modobinuit, este indicat tratament chirurgical. Cea mai eficace este operaia Kummel-

Zerenin: peretele rectului este fixat ctre ligamentul longitudinal al coloaneivertebrale n regiunea vertebrelor coccigiene. La mbinarea prolapsului rectal cuinsuficiena sfincterului anal aceast operaie se va asocia cu sfincteroplastia. La

bolnavii cu risc major pentru operaia Kummel-Zerenin se va interveni la procedeulThiersch - implantarea subcutan a unui filament de argint pe perimetrul canaluluianal. n acest scop poate fi folosit un lambou dermal deepitelizat, din fascia lat afemurului etc (Fig. 495 - 497).

n caz de prolaps rectal cu ncarcerare i necroz se va recurge la rezeciaabdomeno-perineal a rectului cu instalarea sigmostomei.

Pruritul anal.Se manifest prin senzaii grave de prurit n regiunea perianal. Laprogresarea maladiei pot aprea simptoame deusturime i durere. Cauzele prurituluianal sunt diferite:

Nerespectarea igienei personale sau toaletei minuioase cu folosirea spunului;consumul de cafea, citrice;

lapte, condimente, ceai, ciocolat, cola;

Fig.495. ncercuirea sfincteruluianal

Fig.496.Fixarea sacral a rectului Fig.497. Proctectomie perineal


23/33

670

unele patologii de sistem: diabet zaharat, leucemii, anemie aplastic, patologiaficatului;

diaree: sindromul colonului excitat, boala Crohn, colita cronic ulceroas;unele boli de piele: dermatite de contact, psoriaz, dermatomicoze, reacie laluarea peroral a antibioticelor (n special a tetraciclinelor);diverse infecii: micoze (candideze, dermatomicoze), viroze, infecii bacteriene,

parazitare (scabie, pediculoza, helmintoze);cauze anatomice: fistule perirectale, criptite, polipi dermali, fisuri, condiloame

acuminate, hemoroizi;

tumori: forma extramamar a bolii Paget, carcinomul intradermal (Bowen), altetumori anale;

mbrcmintea: haina prea strns (slipuri, bandaje de corp) sau confecionatdin material ce nu permite aeraia;radiaia: modificri dermale dup iradiere;cauze idiopatice.

n pofida investigaiilor ntreprinse, n mai mult de jumtate de cazuri pruritul analrmne idiopatic. Anamnez bolii (inclusiv informaia despre diet, patologii desistem, folosirea peroral, per rectum a medicamentelor) poate evidenia cauza ei.

Inspecia clinic a pacientului va determina gradul modificrilor patologice alepielii i unele cauze anatomice ce pot fi corijate chirurgical (fistule perirectale, fisuraanal, papilome anale, polipi dermali etc.).

Tratamentul este specific pentru cazurile cu etiologie determinant.Pacienii cu prurit anal idiopatic vor nsui metodica toaletei perianale, de folosire

a medicamentelor i-i vor regla dieta.

Important este de a pstra pielea uscat, curat i cu un pH la suprafa nalt acid.Splatul cu spun se va evita, ntruct are mediu bazic i, de regul, menine

disconfortul. O uscare cu prosop sau fen este mai indicat, deoarece se evittraumatizarea. Bile eznde, de asemenea faciliteaz vindecarea. Este binevenitrespectarea dietei cu folosirea zilnic a preparatelor din semine de Psyllium. Zilnicse vor consuma volume adecvate de lichide. Unguentele cu steroizi adesea au doar un

efect temporar. Pentru pacienii la care se atest rezisten la tratament conservator, seva recurge la biopsie cu examen histologic.

Cancerul de rect.n structura bolilor oncologice cancerul rectal se afl pe locul 8,

constituind 2,5 -3,5% din numrul total de bolnavi oncologici. Vrsta preponderentafectat este cea de 50-60 ani, atestndu-se o frecven egal att la brbai, ct i lafemei, n ultimele decenii se observ tendina de cretere a acestei boli. n dezvoltareacancerului de rect un rol primordial l au patologiile precanceroase, cum ar fi: polipi,colita ulceroas nespecific, boala Crohn, periproctita cronic. Dezvoltareacancerului rectal este favorizat de caracterul alimentaiei: produse alimentare uorasimilabile, coninut minimal de deeuri, cantiti crescute de conservnd alimentari.

Anatomie patologic.Tumorile exofite au contururi delimitate, cresc n lumenul rectului. Dintre acestea

face parte cancerul polipoid (tumora cu picioru ngust sau lat, cu proeminena nlumenul intestinului), cancerul n form de plac (tumora pe suport lat, cu suprafaaplat, cu proeminen minimal n lumenul intestinului), cancerul vilos-papilar(tumora mamelonar cu structur lobular).


24/33

671

Tumora endofit se caracterizeaz prin cretere intraparietal. Afecteaz arii maimari sau mai mici ale peretelui intestinal, cu ptrundere de grad diferit n grosimea

peretelui (cancer difuz-infiltrativ), ngustnd lumenul intestinal. Hotarele tumorii nusunt clar delimitate. Pe sectoare aparte pot aprea ulceraii (cancer endofit ulceros).Peretele intestinului devine rigid.

Tumora mixt a rectului n procesul de cretere, predominant n lumenul intestinal,

infiltreaz peretele intestinal pe o suprafa relativ mare. Cretere mixt se constat lacancerul n farfurie cu exulceraii ovale sau sferice cu margini rigide, tuberoase iproeminente n val.

Structura histologic.Structura histologic a cancerului rectal este diferit. La majoritatea bolnavilor se

atest adenocarcinom, mai rar cancer mucos (de obicei, cu proliferaie endofit),solid, pavimentos, nedifereniat (cu proliferaie infiltrativ) sau fibros (tumora schir).Un grad maxim de malignitate este caracteristic pentru cancerul mucos, solid i celnedifereniat.

Clasificarea cancerului de rect.I. Dup nivelul anatomic de lezare a rectului se evideniaz:* cancer al poriunii anale;* cancer ampular inferior;* cancer ampular mediu;* cancer ampular superior;* cancer rectosigmoidal.

II. Dup tipul de proliferare:* cancer endofit;* cancer exofit;* cancer mixt.

III. Dup structura histologic:* cancer adenocarcinom;* cancer mucos;* cancer pavimentos;* cancer nedifereniat;* cancer fibros.

IV. Dup stadiul de dezvoltare:Stadiul I - tumora mobil cu dimensiuni mici (diametru sub 2 cm), care n-a depit

stratul submucos, metastaze absente;Stadiul II a - tumora afecteaz pn la o jumtate din perimetrul intestinului, nu

infiltreaz total peretele intestinal (infiltrnd ns stratul muscular), metastazelelipsesc;

Stadiul II b - tumora are aceleai dimensiuni, fr a invada ntreg peretele intes-tinal, sunt prezente metastaze n ganglionii limfatici regionali;

Stadiul III a - tumora afecteaz mai mult de jumtate din perimetrul intestunului,strbate pereii lui, poate adera cu organele i esuturile adiacente;

Stadiul III b - aceiai parametri, cu prezena metastazelor multiple n ganglionii

limfatici regionali;Stadiul IV - tumor imobil, ce a invadat organele bazinului i esuturile nvecinate

cu multiple metastaze n ganglionii limfatici regionali.


25/33

672

V. Dup gradul de extindere a tumorii (TN MPG):T - tumora primar;T1 - tumora ocup 1/3 sau mai puin din circumferina rectului, fr a invada stratul

muscular;

T2 - tumora cu extindere de peste 1/3 din circumferina rectului, ns pn lajumtate din perimetrul intestinal; intereseaz mucoasa, dar nu se manifest prin

ocluzie intestinal;T3 - tumora afecteaz pn la 3/4 din circumferina intestinului, stenozeaz

lumenul intestinului, sunt prezente semnele ocluziei intestinale, nu intereseaz ncorganele i esuturile vecine;

T4 - tumora afecteaz mai mult de 3/4 din circumferina intestinului, se manifestprin ocluzie intestinal, invadeaz organele i esuturile vecine;

N - noduli limfatici regionali;

Nx - date incomplete de apreciere a strii nodulilor limfatici regionali;N0 - lipsesc semnele de afectare metastazic a nodulilor limfatici regionali;

N1 - nodulii limfatici regionali sunt afectai;M - metastaze ndeprtate;Mx - date incomplete pentru aprecierea metastazelor ndeprtate;M0 - lipsesc semne de existen a metastazelor ndeprtate;M1 - exist metastaze ndeprtate;P - adncimea afectrii de tumor a peretelui intestinal;Px - adncimea afectrii nu este apreciat definitiv;P1 - tumora afecteaz numai stratul mucos;P2 - tumora afecteaz stratul submucos;P3 - tumora afecteaz stratul muscular;P4 - tumora afecteaz toate straturile peretelui intestinal i iese din limitele

intestinului;

G - gradul diferenierii celulelorcanceroase;

G1 - adenocarcinom cu grad nalt dedifereniere a celulelor canceroase;

G2 - adenocarcinom cu grad mediu de

difereniere a celulelor canceroase;G3- carcinom anoplastic.

Tumora afecteaz canalul anal n 10%de cazuri (Fig.498), ampula 60% i

poriunea sigmoid30%. Tumorileexofite se atest n 20% de cazuri,endofite n 30% i mixte n 50% decazuri.

n procesul de cretere, cancerul derect se extinde n lumenul i n grosimeaintestinului, afectnd stratul submucos i

muscular. La depirea pereteluiintestinal, invadeaz esuturi le iorganele bazinul ui mic - vaginul, uterul,

Fig.498.Frecvena afectrii neoplastice a segmenteloranatomice rectale.


26/33

673

vezica urinar, veziculele spermatice, ureterele.Concomitent cu creterea tumorii, ea se extinde n grosimea peretelui intestinal i

pe perimetrul intestinului. Invadarea peretelui rectal cu celule canceroase,

determinat histologic, nu depete 5,5 cm de la hotarele vizibile ale tumorii.Metastazarea cancerului rectal se produce pe cale limfogen (n nodulii limfaticiregionali i ndeprtai), hematogen (mai des n ficat i prin implantare

(carcinomatoza peritoneal, rspndirea celulelor canceroase pe suprafaa mucoasei).Tabloul clinic. Cancerul de rect se dezvolt treptat. Manifestrile clinice apar cndtumora atinge dimensiuni eseniale i se reflect prin sindromul de dureri, sindromulde eliminri patologice (snge, mucus, puroi) din rect, sindromul dereglrilorfuncionale ale intestinului. Intensitatea manifestrilor clinice depinde de stadiul

procesului, tipul de proliferare i sediul neoplasmului.Sindromul algic. Durerea nu poate fi atestat ca simptom precar al cancerului de

rect. n stadiul incipient al bolii durerea va aprea numai n localizarea anal a tumoriii este determinat att de infiltrarea canceroas a unei zone anatomic bogat inervate,

ct i de extinderea canalului anal afectat n timpul actului de defecaie.n rest de localizri apariia sindromului algic va atesta extinderea tumorii dinperetele intestinal cu afectarea esuturilor i a organelor adiacente.

Durerile n form de crampe vor marca ocluzia intestinal prin obturaie de tumora lumenului intestinal. Durerea n cancerul rectal este permanent i se localizeaz nhipogastru, n regiunea sacro-coccigian, anal, uneori n regiunea lombar.

Sindromul eliminrilor patologice. Eliminrile patologice din rect reprezintsimptomul primar al maladiei, pentru care pacientul, de regul, se adreseaz la medic.Hemoragia rectal n cancer este cauzat de ulceraia tumorii, traumatismul ei cumasele fecale i este exteriorizat prin adaos de snge venos sau arterial la maselefecale. Adesea la nceputul defecaiei apare o cantitate mic de snge, apoi masefecale amestecate cu snge. Anemizarea pacienilor se produce treptat, deoarecehemoragii abundente, de obicei, nu se atest.

Ca rezultat al descompunerii tumorii i asocierii infeciei, se declaneazinflamaia, manifestat prin eliminri din rect a puroiului i a mucozitii fetide lanceputul defecaiei. Puroiul i mucusul pot fi n amestec cu masele fecale saulocalizate la suprafaa lor.

Secreiile muco-purulente din anus denot un proces canceros foarte avansat,Eliminrile muco-purulente i de snge n formele exofite apar mai timpuriu dect n

cele endofite de cretere canceroas.Sindromul tulburrilor funciei intestinale. Se manifest prin diaree, constipaii,

tenesme. Diareea sau alternativa constipaie sunt rezultatul proctosigmoiditei, care seasociaz cu cancerul de rect i pot deveni seninul precoce al maladiei. Pe msur ceeste infiltrat peretele intestinal sau cnd tumora obtureaz lumenul rectal, semnul

predominant devine constipaia. Unii bolnavi au senzaii false de defecare (tenesme).n aceste cazuri din rect se scurge o cantitate nensemnat de puroi, mucozitate isnge. Alteori, primul simptom al maladiei este schimbarea formei bolului fecal (nforma de band). Unii bolnavi au senzaia de defecare incomplet i a unui corp strin

n rect. Cu creterea progresiv a tumorii, lumenul intestinal se obtureaz i devinaparente simptomele ocluziei intestinale - balonarea abdomenului, retenia materiilorfecale i a gazelor, garguimente i dureri paroxistice n abdomen, vom. Tumora


27/33

674

canalului anal evolueaz spre distrucia sfincterului cu incontenena materiilor fecalei a gazelor, n dependen de localizarea cancerului, predomin unele simptoamedescrise mai sus.

n cancerul anal, ca semn major i destul de precoce, se atest durere surd icontinua n anus, care se intensific la defecaie. Dac tumora situat la acest nivelare cretere endofit, adesea apar exulceraii, manifestate prin secreii patologice n

materiile fecale - la nceput de snge, apoi de mucus i puroi. Asocierea procesuluiinflamator intensific durerile. Inflamaia extins n esutul celular perirectal conducela eliminri de fecale, de snge, mucus, puroi. Invazia tumoral masiv a sfincteruluianal cauzeaz incontenena de mase fecale i gaze.

Tumora canalului anal stenozal (cel mai ngust segment al rectului), n stadiiledestul de plecare va cauza dezvoltarea ocluziei intestinale. Aceast localizare acancerului rectal metastazeaz, de regul, n ganglionii limfatici inghinali, fapt care seva lua n consideraie la examenul obiectiv al bolnavului.

Cancerul segmentului ampular al rectului se manifest cu un tablou clinic mult mai

srac. Primul semn al maladiei vor fi amestecurile patologice n materiile fecale.Concomitent cu aceasta sau ceva mai trziu se produc alterri n funcia intestinului.Durerile apar cnd tumora invadeaz toate straturile peretelui intestinal, n cazul ncare procesul a interesat vezica urinar, bolnavul are senzaii frecvente de miciune;se atest leucociturie, microhematurie, mai trziu se pot forma fistule recto-vezicale,caracterizate prin eliminri de fecale i gaze n momentul miciunii. n caz de formarea fistulei recto-vaginale se vor observa eliminri de materii fecale prin vagin.Deoarece ampula este poriunea cea mai larg a rectului, ocluzia intestinal ncancerul cu aceast localizare este o raritate.

Cancerul cu localizare rectosigmoid se manifest prin constipaii n progresare,urmate de ocluzii intestinale complete,

Simptoamele generale ale cancerului de rect sunt anemia, astenia, scdereaponderal, hipertermia, care se manifest n perioadele tardive ale maladiei.

Complicaii.Dintre cele mai frecvente complicaii ale cancerului rectal se atest ocluzia

intestinal, perforaia intestinului, fistulele recto-vezicale, recto-vaginale ipararectale.

Perforaia intestinului apare n ocluzie ca rezultat al extenziei peretelui mai sus delocul amplasrii tumorii. Este posibil perforaia i n regiunea tumorii, n deosebi la

descompunerea ei. Perforaia n cavitatea abdominal va genera dezvoltareaperitonitei stercorale, iar perforaia n spaiile perirectaledezvoltarea abcesului saua flegmonului perirectal.

Diagnostic.

Diagnosticul cancerului rectal se bazeaz pe datele de anamnez, analiza acuzelorpacientului i metodele de explorare specifice: examenul zonei perineale, tueul rectal(se vor depista pn la 50% de tumori rectale), irigografie, rectosigmoidoscopie cu

biopsie. Lund n considerare simptomatica redus a cancerului rectal n stadiileprecoce, se va acorda atenie maxim acuzelor bolnavului la dereglrile funcionale

ale intestinului i, dac acestea exist, se va recurge la metode speciale deinvestigaie. La examenul de dispensar al pacienilor se va efectua n mod obligatoriutueul rectal.


28/33

675

Tueul rectal n poziia de genuflexie permite perceperea neoplasmului situat la 10-12 cm de la orificiul anal. La femei, n afar de tueul rectal, este obligator iexamenul vaginal. Scopul tueului rectal n cancerul de rect este de a constata

prezena formaiunii tumorale, localizarea ei (n raport cu sfincterul anal),dimensiunile, gradul de extindere, mobilitatea, prezena exulceraiilor, gradul destenozare a intestinului, caracterul secreiilor din rect. Cancerul de rect se va percepe

sub forma unui nodul tumoral (care proemin n lumenul intestinal), ulcer cu marginidure, a unei rigiditi i induraii ale peretelui intestinal.Dup atestarea digital a tumorii rectale, se va proceda la aprecierea palpatorie a

strii nodulilor limfatici inghinali.Rectosigmoidoscopia. Ea permite precizarea datelor culese la tueul rectal,

recoltarea bioptatelor pentru explorri histologice n vederea verificriidiagnosticului, rectosigmoidoscopia permite diagnosticul tumorilor situate la peste 15

cm de orificiul anal. Examenul rectoscopic se va efectua n poziia genupectoral abolnavilor, care n prealabil i-a curatbine intestinul. Vizualizarea tunicii mucoase

se va nfptui la intrarea rectoscopului i la scoaterea lui.Rectosigmoidoscopia, ca i tueul rectal, nu poate elucida toate problemele,rectoscopul adesea fiind dirijat doar pn la extremitatea inferioar a neoformaiunii,adic va rmne neprecizat extinderea acesteia i starea supratumoral de intestin.

Examenul radiologic al intestinului, contrastat cu mas baritat prin clisme.Irigoscopia i colonoscopia sunt explorri ce pot depista leziunile primare multipleale colonului i rectului.

Pentru depistarea metastazelor la distan, mai frecvent n ficat, se va recurge laangiografie (celiacografie), scintigrafia ficatului, ultrasonografie, tomografie

computerizat, laparoscopie. Dintre acestea mai informative sunt tomografiacomputerizat i laparoscopia.

Diagnosticul diferenialn cancerul de rect este obligator diagnosticul diferenial cu hemoroizii, polipii,

sifilisul, tuberculoza. Att n cancerul rectal, ct i n hemoroizi se va atestahemoragie, ns la cancer sngele este de culoare brun, schimbat, uneori cu cheagurii se elimin naintea bolului fecal sau n amestec cu materiile fecale, pe cnd lahemoroizi sngele este de culoare purpurie i se elimin la sfritul defecaiei.

Examenul histologic traseaz diferena dintre cancerul rectal i polipi, tuberculoz,sifilis. Reaciile serologice pentru sifilis i examenul bacteriologic pentru tuberculoz

vor rezolva toate dificultile diagnostice.Tratament. Metoda principal de tratament este cea chirurgical.Tratamentul chirurgical se va completa, la necesitate, cu chimioterapie i

radioterapie. Complexul de msuri preoperatorii n cancerul de rect va include ipregtirea intestinului. Cu 2-3 zile nainte de operaie bolnavul va lua purgative,alimente srace n reziduuri, i se vor efectua clisme evacuatoare de dou ori pe zi.Dac au aprut semne de ocluzie intestinal parial, pregtirea preoperatorie va dura7-8 zile. Adesea, pentru combaterea florei microbiene intestinale, pregtirea curativ

preoperatorie se va completa cu preparate bacteriostatice (Levomicitin, Norsulfazol,

Trihopol). n ultimii ani, pentru pregtirea preoperatorie se folosete cu successpltura ortograd a intestinului.

Operaiile radicale pentru cancerul de rect sunt menite s vindece bolnavul prin


29/33

676

extirparea neoplasmului i a ganglionilor limfatici regionali. Dintre operaiileradicale se aplic mai frecvent extirparea rectului prin acces abdomeno-perineal,rezecia anterioar a rectului, rezecia abdomeno-anal a rectului i coborreasigmoidului (sau a colonului transvers) la anus, operaia Hartmann (rezeciaobstructiv).

La alegerea metodei operaiei radicale pentru cancerul rectal se va ine cont, n

primul rnd, de amplasarea neoformaiunii n raport cu orificiul anal. Dac tumora seafl la o distan mai mic de 6-7 cm de la orificiul anal, operaia de extirpare arectului se va executa pe cale abdomeno-perineal. Cnd tumora s-a situat de 6-7 cmde orificiul anal, operaia poate fi efectuat crund aparatul sfincterian (rectul esteextras pe cale abdomeno-endoanal cu coborrea colonului). La localizarea tumoriimai sus cu 10-12 cm de la orificiul anal, este raional rezecia anterioar a rectului.Operaia Hartmann (rezecia obstructiv a rectului) se poate executa la sediul tumorii,mai sus cu 10-12 cm de la orificiul anal, i atunci cnd, din anumite motive, nu s-a

putut efectua rezecia anterioar a rectului (de exemplu, n operaiile de urgen,

executate n legtur cu ocluzia intestinal, cnd intervenia se va efectua pe unintestin nepregtit).Alegnd metoda de operaie radical pentru cancerul rectal, trebuie s se in cont

de particularitile constituionale ale bolnavului, de prezena i gravitatea contextuluimaladiv.

Extirparea abdomeno-perineal a rectului (operaia Quenu-Miles) prevedenlturarea integral a rectului i aunei pri din sigmoid, captul

proximal al cruia este ambuscat lategumente, formnd anus iliac stng,contra naturii (Fig.499). Operaia seva efectua n dou etape - abdominali perineal. Etapa abdominal serealizeaz prin laparotomie mediansubombilical. Se efectueaz ligaturai se secioneaz artera mezentericinferioar i vena mai jos de locul deunde pornete artera colic stng, sedisec mezoul sigmoidian (intestinul fiind ligaturat) dup care se mobilizeaz

sigmoidul i rectul. Sigmoidul se secioneaz pentru a extraperitoniza captul luiproximal n fosa iliac stng, modelnd astfel un anus artificial. Plaga operatorie dinperetele abdominal se sutureaz, apoi se trece la etapa perineal. n jurul orificiuluianal se va aplica o sutur "n burs", care ulterior se strnge. La 2 -3 cm de orificiulanal, printr-o incizie circular se secioneaz pielea, esutul adipos subcutanat, sentretaie ligamentul anococcigian i muchii ridictori anali. Rectul decolat sendeprteaz i se execut suturarea plgii perineale, lsnd un dren n spaiul

presacrat.

Pentru a se respecta cerinele ablastiei operatorii, dou brigzi de chirurgi vor

efectua sincronic ambele etape de intervenie chirurgical.Pentru colectomie anterioar rectul se va aborda prin laparotomie subombilical.

Dup ce a fost mobilizat, rectul se secioneaz cu 4-5 cm mai jos de tumor. Se va

Fig.499.Operaia Quenu Miles.


30/33

677

seciona i sigmoidul (ndeprtndastfel poriunea afectat deintestin), urmnd a institui oanastomoza ntre sigmoid i bontulrectal (Fig.500). n spaiul presacralse introduce un dren, iar n intestin,

prin canalul anal - o sond(trecnd-o mai sus de liniaanastomozei) pentru decompresia

intestinului.

n rezecia abdomeno-anal arectului cu coborrea sigmoidului(sau a colonului transvers), calea de

acces este laparotomia mediansubombilical. Sunt mobilizate rectul i sigmoidul. Plaga peretelui abdominal se

nchide cu suturi separate. Dup dilatarea anusului la nivelul liniei pectinee, mucoasarectului este separat pn la extremitatea superioar a canalului anal. Se perforeaztunica muscular a intestinului deasupra canalului anal i se rezec rectul, ncontinuare, rectul i sigmoidul se coboar prin canalul anal, sigmoidul secionndu-sela nivelul stabilit la etapa abdominal a operaiei. Marginile intestinului se fixeaz pecircumferina canalului anal (Fig.501.).

Operaia Hartmann. Calea de abord este laparotomia median subombilical. Mobilizndsigmoidul i jumtatea superioar a rectului, acesta este secionat mai jos

de tumor, iar bontul de intestin se nchide suturat. Segmentul de intestin seextirpeaz, instituind anusul, contra naturii, la nivelul iliac stng (Fig.502).

Operaiile paliative au scopul dea prelungi viaa bolnavului i a-iuura suferinele. Ele vor fiefectuate la apariia simptomelor

pronunate de ocluzie intestinal in cazul n care nu este posibilndeplinirea operaiei radicale. Se

practic instituirea anusului, contranaturii, "n tav de puc" pesigmoid, cu ieire n regiunea iliacstng.

Fig.501. Rezeciaabdomino-anala rectului.

Fig.500. Colectomia anterioar.

Fig.502.Operaia Hartman.


31/33

678

Tratamentul combinat. Aplicarea radioterapie! preoperatorii se consider raional,dac procesul canceros este localizat, n acest caz se obine creterea operabilitii iameliorarea rezultatelor tratamentului chirurgical, sporind procentul supravieuiriiacestor pacieni cu peste 5 ani.

n chimioterapia cancerului rectal, dup operaia radical se folosete 5-fluorouratili Fluorofur, dei exist date contradictorii privind creterea procentului de bolnavi

care au supravieuit mai mult de 5 ani n urma acestor serii curative.Pronostic. Supravieuirea cu peste 5 ani dup cura de exerez radical n cancerul

rectal constituie circa 40-50%. Rezultatele operatorii depind, n primul rnd, destadiul procesului maladiv, structura histologic i forma de cretere canceroas.Pronosticul este mai favorabil dac operaia s-a ntreprins la stadiile I i II pentruformele exofite de tumori, n special cnd acestea se caracterizeaz printr-un gradnalt de difereniere. Pronosticuri mai puin favorabile se pot face pentru bolnaviitineri, mai ales n cancerul anal.

Teste pentr u autocontr ol.1. Cei mai importani factori de prognostic n cancerul rectal sunt:

A.factorii cliniciB.factorii tumoraliC.stadiul clinicD.prezena metastazelor la distanE.dozarea markerilor biologici

2. Cea mai informativ metoda de diagnostic a perirectitei cronice este:A.ultrasonografiaB.colonoscopiaC.angiografiaD.fistulografiaE.tomografia computerizat

3. Din simptoamele enumerate mai jos caracteristic pentru fisura anal este:A.temperatura analB.leucocitozaC.incontinena de materii fecaleD.dereri vii n timpul i dup defecaieE.diaree

4. Ce semne clinice pot suspecta prezena unei tumori viloase rectosigmoidiene:A.rectoragiaB.prezena scaunelor geroaseC.scaune purulenteD.dureri n timpul defecaieiE.crampe musculare determinate de hipokaliemie

5. Boala Crohn se manifest prin urmtoarele semne clinice distructive:A.diareea


32/33

679

B.scaune sanguinolenteC.intereseaz adultul tnrD.prezint adesea leziuni nedureroaseE.mucoasa rectal este congestiv i hemoragic fr zone sntoase

6. Polipul rectocolic se caracterizeaz prin urmtoarele semne distructive:

A.se localizeaz frecvent rectosigmoidianB.reproduce histologic glandele LieberkuhnC.poate da hemoragie episodicD.este mai frecvent tubulos dect vilosE.se ntlnete la subiecii peste 45 ani

7. Ce semne atrag atenia asupra complicaiilor n boala hemoroidal:A.rectoragia cu snge rou declanat de emisia scaunuluiB.durere anal acut ce apare dup defecaie i persist cteva oreC.

perceperea unei tumori anale de culoare albastru-violaceuD.melena

E.febra8. Investigaiile obligatorii la un bolnav cu patologie a rectului sunt:

A.inspecia vizual a regiunii analeB.tueul rectalC.pasajul masei baritateD.anoscopia sau rectoromanoscopiaE.sfincterometria

9. Particularitile anatomice ale trecerii sigmoidului n rect sunt:A.este situat la nivelul vertebrei sacrale III, ceva mai jos de promontoriuB.dispare mezoul colonului sigmoidianC.intestinul devine imobilD.muchii longitudinali (tenia coli) sunt distribuii uniform pe circumferina

rectului

E.poart denumirea de rectosigm10. n tratamentul fistulelor perirectale se practic urmtoarele tehnici operatorii:

A.sfincterolevatoroplastiaB.metoda de ligaturC.excizia complet a canalului fistulos cu lichidarea orificiului intern al fistuleiD.rezecia fistulei n lumenul rectal cu suturarea straturilor profundeE.incizia longitudinal a fistulei cu reglajul esutului din ductul fistulos

KEY1.ABCDE; 2.D; 3.D; 4ABE; 5.ABCD; 6.ABCDE; 7.ABC; 8.ABD; 9.ABCDE;

10.BCDE.

Bibliografie.


33/33

1. Angelescu N. - Tratat de patologie chirurgical, Ed. Medical, Bucureti. 2001;2. .. , , 1980;3. .. , , 1995;4. .., .., , , , 1983;5. .., .., ..

, , 1994;

6. .. , ,, 1955;7. Proca E. (sub redacie) Tratat de patologie chirurgical, Editur Medicin,

Bucureti, 1986;8. Priscu A. Chirurgie (sub redacie) Ed. Didactica i Pedagogica, V.2 Bucureti

1992, 1994;

patologia chirurgicala a rectului b

Documents