patologia da parede abdominal salomé cardoso sandra pereira sara beça vânia ribeiro
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PATOLOGIA DA PAREDE ABDOMINAL
Salomé CardosoSandra PereiraSara BeçaVânia Ribeiro
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Anatomia da parede abdominal
Pele Tecido celular subcutâneo Músculos e aponevroses Fáscia transversalis Tecido adiposo extraperitoneal Peritoneu
Vasos Nervos
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CongénitaCongénita
Defeitos da parede abdominalOnfalocelo, gastrosquise, hérnia
umbilical congénita e hérnia inguinal indirecta
Anomalias do canal onfalomesentérico
Anomalias do úraco
Patologia da parede abdominal
AdquiridaAdquirida
InflamatóriaDermatoses, infecções subcutâneas e
dos músculos
NeoplásicaTumor desmóide e sarcoma
TraumáticaHematoma da bainha dos rectos
IatrogénicaHérnia incisional
DegenerativaDiástase dos rectos e hérnias
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Patologia congénita
Onfalocelo
Definição: Malformação caracterizada pela protrusão de
vísceras abdominais através de um anel umbilical aumentado, cujo conteúdo é coberto por peritoneu e âmnios.
Etiologia: Falha no regresso das vísceras à cavidade abdominal após a sua herniação
fisiológica.
Incidência:
1/7000 nados-vivos
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Patologia congénita
Onfalocelo
Anomalias associadas (60-70% dos casos): Anomalias cromossómicas Cardiopatia congénita Síndrome de Beckwith –Wiedmann
Prognóstico: Alta taxa de mortalidade sobretudo nos casos de onfalocelo sindrómico.
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Patologia congénita
Gastrosquise
Definição: Herniação das vísceras abdominais
através de uma região enfraquecida da parede lateralmente ao umbigo (geralmente à direita); as vísceras não estão cobertas por peritoneu ou âmnios.
Incidência: 1/3500 nados-vivos
Prognóstico: Elevada taxa de sobrevida (raramente
associada a outras anomalias).
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Patologia congénita
Anomalias do canal onfalomesentérico
Persistência do ducto vitelino pode apresentar-se como:
- Divertículo de Meckel
- Cisto onfalomesentérico
- Fístula do ducto vitelino
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Patologia congénita
Anomalias do úraco
Persistência do lúmen da alantóide pode manifestar-se como:
- Fístula do úraco
- Cisto do úraco
- Seio do úraco
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CongénitaCongénita
Defeitos da parede abdominalOnfalocelo, gastrosquise, hérnia
umbilical congénita e hérnia inguinal indirecta
Anomalias do canal onfalomesentérico
Anomalias do úraco
Patologia da parede abdominal
AdquiridaAdquirida
InflamatóriaDermatoses, infecções subcutâneas e
dos músculos
NeoplásicaTumor desmóide e sarcoma
TraumáticaHematoma da bainha dos rectos
IatrogénicaHérnia incisional
DegenerativaDiástase dos rectos e hérnias
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Patologia adquirida
Patologia neoplásica –Tumor desmóide
Tumor desmóide da parede abdominal:
- Mais frequente em mulheres jovens durante a gestação ou dentro de um
ano
após o parto.
- Associação com o uso de contraceptivos orais, história de trauma ou
cirurgia abdominal.
Incidência: 3/1 000 000;
Risco aumentado nos doentes com PAF.
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Patologia adquirida
Apresentação: massa indolor; sintomas locais de compressão de órgãos adjacentes ou estruturas
neurovasculares.
Comportamento do tumor: histologicamente benigno; muito infiltrativo; alta taxa de recorrência (40%); metástases extremamente raras.
Tratamento: ressecção cirúrgica.
Tumor desmóide
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Patologia Adquirida
Patologia neoplásica - Sarcoma
Inclui lipossarcoma, fibrossarcoma, rabdomiossarcoma, leiomiossarcoma e histiocitoma fibroso maligno.
Apresentação: massa indolor;
Diagnóstico diferencial: hérnias ventrais, tumores benignos dos tecidos moles e processos inflamatórios;
Diagnóstico: biópsia;
Tratamento: ressecção cirúrgica
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Patologia adquirida
Hematoma da bainha dos rectos
Apresentação: dor abdominal agravada pela
contracção muscular da parede abdominal;
massa palpável que se mantém durante a contracção dos músculos rectos (sinal de Fothergill);
eventualmente, presença de equimose.
Causas: lesões penetrantes e traumatismos fechados da parede abdominal; contracções violentas dos rectos do abdómen; terapia anticoagulante;
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Patologia adquirida
Hematoma da bainha dos rectos
Diagnóstico: história clínica exame físico confirmação com ecografia ou TAC
Tratamento:
tx médico (analgesia e evitar o esforço muscular da parede abdominal)
tx cirúrgico (drenagem do hematoma e hemostase)
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Patologia adquirida
Diástase dos rectos
Manifesta-se por protusão da parede abdominal anterior na linha média, estando a aponevrose intacta e não existindo defeito herniário (dx diferencial com hérnia ventral);
Geralmente adquirida (relação com idade avançada, aumento da pressão intra-abdominal, esforços vigorosos e cirurgias prévias), mas pode ser congénita;
Correcção cirúrgica por razões estéticas ou incapacidade da função muscular da parede abdominal.
Separação dos rectos do abdómen, geralmente por fragilidade da linha alba;
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HÉRNIAS ABDOMINAIS
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Hérnias Abdominais
Epidemiologia
Definição
Conceitos gerais
Etiologia
Semiologia
Tratamento
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5% da população desenvolverá uma hérnia da parede abdominal.
Aumento da prevalência com a idade.
75% de todas as hérnias abdominais ocorrem na região inguinal:
50% - hérnias inguinais indirectas
25% - hérnias inguinais directas
10%-15% - hérnias incisionais
10% - hérnias epigástricas e umbilicais
5% - hérnias femorais
Outras (lombares, obturadora…)
Epidemiologia
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Hérnias Abdominais
Epidemiologia
Definição
Conceitos gerais
Etiologia
Semiologia
Tratamento
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Saída de conteúdo de uma cavidade, através de um orifício natural ou adquirido ou de uma área de fraqueza, para um saco herniário.
Definição
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Saco da hérnia abdominal:
• peritoneu parietal que envolve o conteúdo herniado.
Colo do saco herniário:
• porção mais estreita do saco herniário
• defeito na camada aponevrótica mais interna do abdómen
Definição
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Hérnias Abdominais
Epidemiologia
Definição
Conceitos gerais
Etiologia
Semiologia
Tratamento
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Hérnia externa:
protrusão através de todas as camadas da parede abdominal.
Hérnia interna:
protrusão do intestino através de um defeito dentro da cavidade peritoneal.
Hérnia interparietal:
o saco herniário está dentro da camada musculo-aponevrótica da parede abdominal.
Conceitos gerais
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Coercível
Hérnia redutível
Incoercível
Irredutível (encarcerada)
Estrangulada (complicação mais grave)
Conceitos gerais
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Hérnias Abdominais
Epidemiologia
Definição
Conceitos gerais
Etiologia
Semiologia
Tratamento
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Etiologia multifactorial:
• Aumento crónico da pressão intra-abdominal.
• Fragilidade da parede abdominal.
Etiologia
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Obesidade
Esforço abdominal por exercícios ou levantamento de pesos vigorosos
Tosse
Obstipação
Prostatismo
Ascite
Gravidez
Diálise peritoneal ambulatória crónica
Órgãos pélvicos dilatados
Tumores pélvicos
Aumento crónico da pressão intra-abdominal
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Etiologia multifactorial:
• Aumento crónico da pressão intra-abdominal.
• Fragilidade da parede abdominal.
Etiologia
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Fragilidade da parede abdominal
Idade avançada
Doenças debilitantes crónicas
Traumatismos
Anomalias do desenvolvimento embrionário da parede e cavidade abdominal
Doenças do colagénio
Tabagismo/ deficiência de anti-tripsina α1
Atrofia muscular
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Pontos de fragilidade da parede abdominal
Triângulo lombar superior
Triângulo lombar inferior
Linha alba
Linha semilunar
Região umbilical
Canal inguinal
Triângulo de Hesselbach
Anel femoral
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Canal inguinal
Canal com 4 cm de comprimento.
Entre o anel inguinal interno
(profundo) e o anel inguinal
externo (superficial)
Contém o cordão espermático no
homem, ligamento redondo na
mulher e o nervo ilioinguinal em
ambos os sexos.
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Canal inguinal
Anel inguinal profundo (interno):
defeito na fáscia transversalis a meia
distância entre a espinha ilíaca ântero
superior e o tubérculo púbico, 2 cm acima
do ligamento inguinal.
Anel inguinal superficial (externo):
defeito na aponevrose do oblíquo externo, imediatamente acima e
lateral ao tubérculo púbico.
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Parede anterior: aponevrose do músculo
oblíquo externo e fibras musculares do oblíquo
interno no 1/3 lateral
Parede posterior: fáscia transversalis e
aponevrose do músculo transverso
Canal inguinal
Parede superior: oblíquo interno e transverso do abdómen
Parede inferior: ligamento inguinal e ligamento lacunar na porção mais medial
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Pontos de fragilidade da parede abdominal
Triângulo lombar superior
Triângulo lombar inferior
Linha alba
Linha semilunar
Região umbilical
Canal inguinal
Triângulo de Hesselbach
Anel femoral
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Triângulo de Hesselbach
• Limite superolateral: vasos
epigástricos inferiores
• Limite medial: bordo lateral do
recto abdominal
• Limite inferior: ligamento inguinal
• Pavimento: fáscia transversalis
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Pontos de fragilidade da parede abdominal
Triângulo lombar superior
Triângulo lombar inferior
Linha alba
Linha semilunar
Região umbilical
Canal inguinal
Triângulo de Hesselbach
Anel femoral
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Anel femoral
• Limite superior: ligamento inguinal
• Limite inferior: músculo pectíneo
• Limite lateral: veia femoral
• Limite medial: ligamento lacunar
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Pontos de fragilidade da parede abdominal
Triângulo lombar superior
Triângulo lombar inferior
Linha alba
Linha semilunar
Região umbilical
Canal inguinal
Triângulo de Hesselbach
Anel femoral
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Parede abdominal posterior
Triângulo lombar superior (Grynfelt)
Superior: 12ª costela
Medial: músculo quadrado lombar
Inferolateral: oblíquo interno
Pavimento: aponevrose do transverso do abdómen
Triângulo lombar inferior (Petit)
Medial: grande dorsal
Lateral: oblíquo externo
Inferior: crista ilíaca
Pavimento: oblíquo interno
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Hérnias Abdominais
Epidemiologia
Definição
Conceitos gerais
Etiologia
Semiologia
Tratamento
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Semiologia
IDENTIFICAÇÃO Idade Sexo Profissão
HISTÓRIA DA DOENÇA Tumefacção:
- evolução insidiosa ou desencadeada por um esforço muscular vigoroso;
- aumento do volume com o aumento da pressão intra-abdominal;
- redução espontânea com o decúbito ou por pressão manual.
Desconforto local: pior no final do dia, alívio com o decúbito.
Distensão abdominal, dor abdominal, alterações do trânsito intestinal, vómitos → oclusão intestinal
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Semiologia
ANTECEDENTES PESSOAIS
Outras patologias e condições que aumentem cronicamente a pressão intra-abdominal
História individual de hérnias e sua reparação.
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EXAME FÍSICO
Examinar o doente em posição ortostática e decúbito dorsal.
Inspecção Localização e forma da tumefacção Impulso da tumefacção com a tosse Presença de sinais inflamatórios Presença de cicatrizes
Auscultação/percussão Avaliação do conteúdo do saco herniário Avaliação de sinais de oclusão intestinal
Semiologia
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Semiologia
Palpação Tamanho, consistência, limites, mobilidade em relação aos planos
profundos e à pele e sensibilidade dolorosa do saco herniário Palpação do orifício herniário Impulso com a tosse Redutibilidade e coercibilidade
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Semiologia
Exames complementares de diagnóstico
Rx abdominal simples Ecografia TAC
O diagnóstico geralmente é feito apenas pela história e exame físico.
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Hérnias Abdominais
Epidemiologia
Definição
Conceitos gerais
Etiologia
Semiologia
Tratamento
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Tratamento
Tratamento conservador
Evitar situações que aumentem a pressão intra-abdominal (ex: esforço durante a defecação, pegar em objectos pesados)
Usar cintas elásticas
Indicações: hérnias pequenas, assintomáticas e facilmente redutíveis cirurgia contra-indicada doente recusa cirurgia
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Tratamento
Tratamento cirúrgico
Hérnia não complicadaHérnia não complicada
Hérnia encarceradaHérnia encarcerada
Cirurgia electiva, com prazo definido pelo médico e doente.
Urgência cirúrgica: pode tentar fazer-se a redução da hérnia nas primeiras 6 h de encarceramento e fazer a cirurgia posteriormente; quanto mais tempo estiver exteriorizada, maior é o risco de perfuração durante a tentativa de redução.
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Hérnias abdominais - Tratamento
Tratamento cirúrgico
- Cirurgia aberta
- Cirurgia laparoscópica
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HÉRNIAS
Inguinais
Femorais
Epigástricas
Incisionais
Raras
Umbilicais
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Hérnias Inguinais
Frequência muito superior no sexo masculino
Maior prevalência Menos comum
Frequentemente sintomática e associada a complicações
Menos sintomática e raramente associada a complicações
Mais frequente na criança e adultos jovens
Mais comum no idoso
Hérnia mais frequente do sexo masculino
Hérnia mais frequente do sexo feminino
H.Indirectas H.Directas 2 tipos: Indirectas e Directas
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Etiologia Retenção ou obliteração imperfeita do processo vaginal. Aumento da pressão intra-abdominal.
Hérnia Inguinais Indirectas
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O saco herniário entra no anel inguinal profundo, lateralmente
à artéria epigástrica inferior profunda e pode estender-se ao longo do canal inguinal e
até sair pelo anel inguinal superficial.
Uma hérnia que passe inteiramente para dentro do escroto é designada hérnia
completa.
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Epidemiologia Mais frequentes no sexo masculino.
Verificam-se, mais comumente, no lado direito.
Picos de incidência: - nascimento e primeiros meses/anos de vida - após os 40 anos
Hérnia por deslizamento: Ocorre quando a parede de uma víscera (cego, cólon sigmóide, ovário, bexiga) forma parte do saco herniário.
O reconhecimento desta variação tem grande importância na cirurgia, caso contrário, pode ocasionar a entrada no lúmen intestinal ou na bexiga.
Complicações
Encarceramento
Estrangulamento
Obstrução intestinal
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Tratamento
As hérnias inguinais indirectas devem ser sempre reparadas cirurgicamente, a não ser que existam contra-indicações.
Nas crianças mais pequenas faz-se ligadura do colo do saco herniário, sem necessidade de reconstrução / reforço fascial.
Nas crianças mais velhas e adultos é necessário reconstrução fascial.
A recidiva da hérnia atinge 1 – 2 % das crianças e cerca de 5 % dos adultos
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Hérnias Inguinais
Frequência muito superior no sexo masculino
Maior prevalência Menos comum
Frequentemente sintomática e associada a complicações
Menos sintomática e raramente associada a complicações
Mais frequente na criança e adultos jovens
Mais comum no idoso
Hérnia mais frequente do sexo masculino
Hérnia mais frequente do sexo feminino
H.Indirectas H.Directas
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Etiologia
Fraqueza desenvolvida pela fáscia transversalis, na área do triângulo de Hesselbach, em consequência da idade e da existência de pressões abdominais aumentadas e, possivelmente, defeitos da síntese ou metabolismo do colagénio.
O saco herniário projecta-se directamente na parede abdominal,
medialmente à artéria epigástrica inferior profunda. Muito raramente, cresce a
ponto de forçar a sua parede pelo anel inguinal superficial e descer para o
escroto.
Hérnias Inguinais Directas
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Epidemiologia
Frequência: 1/4 das hérnias inguinais indirectas.
Surgem após os 40 anos de idade.
Factores de risco:
Complicações
O risco de encarceramento é mínimo
- Idade; - Pressão intra-abdominal aumentada; (tosse crónica, retenção urinária, obesidade, obstipação)
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A taxa de recorrência é 2 vezes superior à verificada nas hérnias inguinais indirectas
Tratamento
Em virtude da baixa taxa de complicações, a hérnia inguinal directa pode ser tratada conservadoramente, num doente com alto risco cirúrgico.
O tratamento mais eficaz é cirúrgico.
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DX ?
Hérnias Inguinais
Frequência muito superior no sexo masculino
2 tipos: Indirectas e Directas
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Características Gerais
Sintomas Tumefacção na virilha
Dor em moedeira, persistente, que agrava com os esforços e alivia com o repouso
Irradiação da dor para o escroto (hérnias inguinais indirectas)
SinaisSinais Massa na virilha que pode ou não ser passível de redução
O doente deve ser examinado tanto de pé como deitado e também ao tossir, pois pode ser difícil demonstrar-se hérnias pequenas !!!
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Quando o dedo do examinador é introduzido no anel inguinal superficial, progredindo posteriormente, uma hérnia directa faz protrusão na parede medial do dedo,enquanto uma hérnia indirecta é sentida na ponta do dedo.
Uma hérnia que desce para dentro do escroto é, mais provavelmente, indirecta.
Com a manobra dos 3 dedos, o impulso máximo é sentido no dedo médio quando se trata de hérnia indirecta e no dedo indicador se é uma hérnia directa.
À inspecção, com o paciente em ortostatismo, a hérnia directa aparece mais comumente como uma tumefacção mal delimitada, medialmente ao canal inguinal, a qual desaparece quando o doente se deita. A hérnia indirecta surge como uma tumefacção bem delimitada, que pode ser difícil reduzir.
Características Específicas
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DD ?
Hérnias Inguinais
Frequência muito superior no sexo masculino
2 tipos: Indirectas e Directas
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Hérnias Inguinais
Hérnia femoral
Hematoma
Adenite inguinal
Testículo ectópico
Lipoma
Hidrocelo
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HÉRNIAS
Inguinais
Femorais
Epigástricas
Incisionais
Raras
Umbilicais
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Hérnias Femorais Etiologia
Têm origem num anel femoral alargado.
Epidemiologia
Mais comuns no sexo feminino, mas em ambos os sexos é mais rara que a hérnia inguinal.
Diagnóstico, Sintomas e Sinais
Geralmente assintomáticas, até a ocorrência de encarceramento ou estrangulamento.
Pequena saliência na parte superomedial da coxa, logo abaixo do ligamento inguinal. Com o crescimento do saco herniário pode evidenciar-se, igualmente, ao nível do ligamento inguinal ou acima dele.
Com a manobra dos 3 dedos, o impulso máximo é sentido no dedo anelar.
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Complicações
Encarceramento
Estrangulamento
Obstrução intestinal
Diagnósticos diferenciais
Hérnias inguinais
Adenopatia femoral
Variz da crossa da veia safena:
Tratamento
Sempre cirúrgico
Hérnia de Richter: ocorre quando apenas o bordo antimesentérico do intestino sofre
herniação através do defeito fascial, podendo estrangular sem dar sinais de oclusão intestinal.
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HÉRNIAS
Inguinais
Femorais
Epigástricas
Incisionais
Raras
Umbilicais
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Hérnia Epigástrica Protrusão de gordura peritoneal ou peritoneu
na linha alba, através dos orifícios criados pelos vasos perfurantes, entre a apófise xifóide e o umbigo.
Epidemiologia
Mais frequentes nos homens, entre os 20 e 50 anos.
Cerca de 20% das hérnias epigástricas são múltiplas.Sintomas
Os sintomas variam entre dor epigástrica ligeira e dor profunda com irradiação para o dorso, acompanhada de distensão abdominal, náuseas e vómitos.
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Diagnóstico Diferencial:
Complicações
As hérnias pequenas apresentam maior risco de encarceramento e estrangulamento.
Tratamento
Tratamento cirúrgico. 10-20% de recorrência após cirurgia (muitas vezes devido à falha de
reconhecimento de múltiplas hérnias).
úlcera péptica; patologia da vesícula biliar; hérnia do hiato; pancreatite; diástase dos rectos.
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HÉRNIAS
Inguinais
Femorais
Epigástricas
Incisionais
Raras
Umbilicais
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Ocorre através de uma cicatriz cirúrgica presente na parede abdominal.
Etiologia
Técnica cirúrgica deficiente Infecção pós-operatória Idade avançada Desnutrição Ascite Obesidade Gravidez Tosse intensa e crónica
Hérnia Incisional
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Epidemiologia
Cerca de 10% das cirurgias abdominais ocasionam hérnias incisionais. Menos frequentes após incisões transversais.
Sinais e sintomas
Tumefacção de tamanho variável na linha da incisão. Desconforto local.
Complicações
Encarceramento e estrangulamento. Disfunção respiratória.
Tratamento
Geralmente cirúrgico.
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HÉRNIAS
Inguinais
Femorais
Epigástricas
Incisionais
Raras
Umbilicais
![Page 75: PATOLOGIA DA PAREDE ABDOMINAL Salomé Cardoso Sandra Pereira Sara Beça Vânia Ribeiro](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062219/552fc11a497959413d8c95a5/html5/thumbnails/75.jpg)
Patologia muito comum.
As complicações (encarceramento e estrangulamento) são raras.
É frequente a resolução espontânea até aos 3-4 anos.
Aquelas que não regridem necessitam de intervenção cirúrgica, que é realizada por volta dos 7 anos.
Hérnia Umbilical
Hérnia umbilical Congénita
Obliteração incompleta do anel umbilical … durante o colapso dos vasos umbilicais, logo após … o nascimento.
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O tecido cicatricial que fecha o anel umbilical cede gradualmente.
Os factores predisponentes incluem:
Aumenta gradualmente de tamanho, sendo muito rara a obliteração espontânea.
O estrangulamento é comum.
Tratamento cirúrgico.
Hérnia umbilical Adquirida
- múltiplas gestações;- ascite; - obesidade; - grandes tumores intraabdominais.
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HÉRNIAS
Inguinais
Femorais
Epigástricas
Incisionais
Raras
Umbilicais
![Page 78: PATOLOGIA DA PAREDE ABDOMINAL Salomé Cardoso Sandra Pereira Sara Beça Vânia Ribeiro](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062219/552fc11a497959413d8c95a5/html5/thumbnails/78.jpg)
Hérnia de Spiegel
Hérnia lombar Hérnia Obturadora
Hérnia de Littré
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Hérnia que contém um divertículo de Meckel no saco herniário.
Ocorre mais frequentemente nas hérnias inguinais (50%), femorais (20%)
Reparação cirúrgica da hérnia e se possível excisão do divertículo.
Hérnia de Littré
e umbilicais (20%).
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Hérnia lombar Hérnia Obturadora
Hérnia de Littré Hérnia de Spiegel
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Ocorrem na fáscia de Spiegel, frequentemente
Por vezes, de diagnóstico difícil por não haver
Alta incidência de estrangulamento.
Hérnia de Spiegel
abaixo da linha arqueada.
massa palpável.
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Hérnia de SpiegelHérnia de Littré
Hérnia ObturadoraHérnia lombar
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Ocorrem nas áreas frágeis da parede abdominal posterior.
(triângulo lombar superior e triângulo lombar inferior)
Podem ser congénitas, adquiridas ou iatrogénicas.
Mais frequentes no triângulo lombar superior.
10% encarceram e estrangulam.
Hérnia Lombar
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Hérnia de Spiegel
Hérnia lombar
Hérnia de Littré
Hérnia Obturadora
![Page 85: PATOLOGIA DA PAREDE ABDOMINAL Salomé Cardoso Sandra Pereira Sara Beça Vânia Ribeiro](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062219/552fc11a497959413d8c95a5/html5/thumbnails/85.jpg)
Ocorre devido a um enfraquecimento da membrana obturadora e
Mais frequente em mulheres.
Manifesta-se com tumefacção na região superomedial da coxa associada a
Frequente encarceramento e estrangulamento.
Elevada taxa de mortalidade (13-40%).
Hérnia Obturadora
consequente alargamento do canal obturador.
dor que irradia para a parte medial do joelho
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F I M
Serviço Cirurgia
07/06/06
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Técnica de Liechtenstein