+

Pulmón.Brenda Lizet Michel Hernández.

Capítulo 35

+Vías aéreas superiores

Boca Laringe Faringe Tráquea- hasta la carina

+Vías aéreas inferiores

Bronquios segmentarios Bronquios subsegmentarios Bronquios terminales Bronquios respiratorios Alveolos

+

Los pulmones cumplen con la función de oxigenar la sangre y recoger el CO2 de los tejidos.

Junto con los riñones mantienen el equilibrio ácido-base del organismo.

Almacenamiento de megacariocitos. Producción de la ECA.

Pulmón normal

Alveolos

Conductos alveolares

Bronquios respiratorios

Bronquios terminales

Bronquios subsegmentarios

Bronquios segmentarios

Bronquios lobares

2 bronquios principales

Tráquea

+Membrana alvéolo-capilar

Difusión del CO2 hacia el alvéolo y O2 al capilar.

Endotelio capilar alveolar

Epitelio alveolar

Membranas basales

Los alvéolos están revestidos por un agente tensoactivo: líquido surfactante, que facilita su expansión.

100 – 200 m2

+Quistes broncogénicos

Generación de esbozo anormal en el árbol traqueobronquial que separa una porción del árbol traqueobronquial.

Anomalía congénita Masas solitarias que contienen líquido y revestidas de

epitelio respiratorio (ep.cilíndrico ciliado pseudoestratificado)

Mayoritariamente asintomáticos Puede haber tos, hemoptisis, dolor, disnea y disfagia.

+ Malformación quística adenomatoide congénita Tejido pulmonar de apariencia quística con áreas sólidas. Etiología desconocida. La mayoría de los casos se dan en recién nacidos y

niños pequeños.Tipo I

• Quistes grandes• Multiloculados• Pared gruesa

fibromuscular• Rara vez con

cartílago

Tipo II• Quistes pequeños• Paredes delgadas

fibromusculares• Revestimiento de

ep. cúbico o cilíndrico

Tipo III• Voluminosas• Compuestos de

estructuras que asemejan bronquiolos o alvéolos tapizados de ep. cúbico.

+Fibrosis quística

Mucoviscidosis Enfermedad genética autosómico recesiva Mutación del gen CFTR - regulador transmembranal

de la fibrosis quística.

Deleción de la

fenilalanina

Alteración del

transporte de Cl

Alta concentración de sal en secreciones

Secreciones muy

viscosas

+

Afecta glándulas exocrinas Secreciones se acumulan Infecciones repetitivas A largo plazo bronquiectasias Insuficiencia pancreática, esteatorrea, desnutrición,

cirrosis hepática, obstrucción intestinal. Infertilidad masculina

+Discinesia ciliar primaria

Enfermedad genética autosómica recesiva Alteraciones de estructura y función de cilios Ausencia de dineína Sinusitis y bronquiectasias Infertilidad masculina Síndrome de Kartagener: falta de movimiento ciliar en el

desarrollo embrionario, no se dirige el líquido extraembrionario, por lo tanto no se establece simetría y se origina situs inversus; acompañado de bronquiectasias y sinusitis.

+Secuestro pulmonar Porciones de tejido pulmonar no funcionales

localizados en el parénquima pulmonar funcional. No hay comunicación con tráquea y bronquios,

recibe su irrigación de la circulación sistémica.

Intralobares• Dentro del pulmón• Recubierto por la misma

pleura del pulmón afectado

• Proceso inflamatorio grave que causa obstrucción bronquial y circulatoria

Extralobares• Fuera del pulmón normal• Posee su propia pleura

visceral• Evaginación del intestino

primitivo, tej. pulmonar mantiene su circulación

+

El secuestro extralobar puede acompañarse de otras anomalías congénitas:

Hernias diafragmáticas

Quistes broncogénicos

Malformaciones cardiacas

El secuestro intralobar casi nunca se encuentra en la infancia

Rara vez se asocia a malformaciones congénitas Se localiza en lóbulos inferiores generalmente Son drenados por las venas pulmonares (95% de los casos)

+Bronquiectasias

Dilatación anormal y permanente de los bronquios de mediano calibre con destrucción de su pared bronquial.

Congénita o adquirida En el parénquima pulmonar distal hay áreas de

neumonía y colapso Cuando están en lóbulos inferiores pueden ser el

resultado de broncoaspiración crónica.

• Dilatación uniforme del bronquio, la cual termina de manera abrupta

Cilíndricas

• Terminación del bronquio después de las primeras generaciones bronquiales

Saculares

• Zonas de dilatación separadas por áreas de estenosis relativa

Varicosas

+ Edema pulmonar

Presencia anormal de líquido extravascular en los tejidos.

Aumento de la presión hidrostática intracapilar

Aumento en la permeabilidad del capilar, por daño endotelial

Disminución de la presión oncótica de la proteínas dentro del capilar, por pérdida severa de albúmina

+Daño alveolar difuso.

Síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto.

Condiciones que pueden ocasionar síndrome de insuficiencia respiratoria.

+Daño alveolar difuso. Patogenia. El daño alveolar agudo es la consecuencia de la

exposición del pulmón a diversos agentes nocivos. Los cambios se presentan primero en la célula endotelial

del capilar alveolar.

Al progresar se observa también lesión del epitelio.

Liberación de mediadores de la

inflamación y disminución de

agentes antiinflamatorios.

Liberación de citocinas, TNF,

interleucinas 1 y 6 y móleculas de

adhesión.

Reclutamiento de neutrófilos, los cuales al activarse provocan

daño al capilar por acción de radicales

superóxido.

+Daño alveolar difuso. Daño capilar - Permeabilidad capilar y da lugar a

edema limitado al tabique alveolar en fases iniciales.

Más tarde el líquido pasa a la luz de los alvéolos.

Edema intersticial.

Edema intraalveolar.

+ Epitelio alveolar normal 2 tipos de células :

Neumocitos tipo I- planos (90% de la superficie alveolar) muy susceptibles a daño.

Neumocitos tipo II- cuboidales, más resistentes a agentes nocivos. Función : producción de surfactante, transporte de iones, y proliferación y diferenciación hacia neumocitos tipo I durante fase de reparación de epitelio alveolar. (Deficiencia de surfactante en SDR)

+

La fase siguiente al edema es la llegada de células inflamatorias, fibrina y membranas hialinas.

Puede evolucionar a fibrosis intersticial.

‘Síndrome de membranas hialinas del adulto’

+Morfología en SDR. 2 etapas

Fase inicial (aguda) o exudativa.

- Pulmones aumentados de peso y de consistencia.

-La superficie del pulmón muestra datos de edema manifestado por salida de líquido espumoso de los

espacios aéreos, congestión y hemorragia.

Fase proliferativaSe encuentran datos de

reparación epitelial. Neumocitos tipo II proliferan

(epitelio cúbico que reviste los alvéolos).

Fibrosis de predominio intersticial.

+Neumonías.

Neumonía:La lesión comienza en los

sacos alveolares, de donde se extiende en forma centrípeta hacia áreas de mayor calibre.

p.ej. Streptococcus pneumoniae.

Bronconeumonía:Lesión comienza en vías aéreas conductoras y se

extienden hacia el parénquima cercano.

Neumonitis:Se manifiestan por proceso

inflamatorio que afecta predominantemente al intersticio pulmonar.

*Infecciones virales, por micoplasma.

Neumonía : Inflamación del parénquima pulmonar que ocasiona su consolidación, causada principalmente por presencia de exudado inflamatorio que llena espacios alveolares.

+Neumonías bacterianas. Ocupación de alvéolos y bronquiolos por abundante

exudado inflamatorio. Produce imágenes radiológicas de consolidación

pulmonar.

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.

Adquiridas en hospitales : Staphylococcus aureus o

Pseudomonas aeruginosa.

+Neumonías.Morfología.

En algunos casos las alteraciones morfológicas guardan relación con el agente causal.

Dx definitivo : Examen y cultivo de material fresco. Técnicas moleculares para detectar genes específicos.

+Descripción clásica de la neumonía. Estas fases ya no se observan en forma pura y tienen

más valor histórico que práctico.

Congestión.Crecimiento bacteriano.

Congestión vascularLlegada de líquido y

lecucocitos.

Hepatización roja.Gran cantidad de neutrófilos

y fibrina en alveolos.Extravasación de eritrocitos.

Hepatización gris.Abundante fibrina.

Destrucción del exudado.Cuerpos de Masson (grupos

de fibroblastos)

Resolución.Material intraalveolar lisado,

se hace ms fluido y se reabsorbe. El exudado puede

organizarse

+Neumonías con características morfológicas especiales.Staphylococcus aureus. Suelen cursar participación

bronquial y bronquiar.Áreas con muestras amarillas con material purulento.

Klebsiella penumoniae. Exudado muy viscoso.Pseudomonas aeruginosa. Ataque a los vasos sanguíneos.Actinomicosis. Lesiones por este microrganismo

suelen consistir en trayectos fistulosos.

Nocardiosis Se asocian a inmunodeprimidos.Microorganismo Gram + para identificar con tinciones acido-alcohol resitente.

Legionella pneumophila. Puede cultivarse en medio de mueller-hinton.

+Neumonías virales Causan el 5- 14% de las neumonías La célula más afectada es el neumocito II Presentan cambios microscópicos iguales a las

bacterianas Sarampión= células de Warthin-Finkeldey(células

multinucleadas) Citomegalovirus= Inclusiones intracelulares Adenovirus= Bronquios carentes de epitelios (tiñe con PAS)

+Sx pulmonar por Hantavirus Virus transmitido por un ratón

Normalmente causa afecciones renales La enfermedad comienza con fiebre y en una semana el

paciente desarrolla insuficiencia respiratoria que puede causar a muerte

Se puede identificar por medio de inmunohistoquimica en el tejido pulmonar de los pacientes

+Neumonía por influenza Los hallazgos histológicos pueden ser causados por el

mismo virus o por infecciones bacterianas secundarias Membranas hialinas Hemorragia intraalveolar

A diferencia de otros virus es muiy difícil encontrar inclusiones virales

Cambio llamativo es la traqueobronquitis necrosante

N(neuroaminidasa)H(hemaglutinina)

+Micosis pulmonar Más común en pacientes inmunodeprimidos

Histoplasma Candida Coccidioidomicosis

+HistoplasmosisAGUDA Se presenta al inhalar gran cantidad de esporas Los síntomas desaparecen en varios días Al resolverse la imagen radiológica muestra

calcificaciones múltiples pequeñas

DISEMINADA Forma más grave Se presenta en inmunodeprimidos El hongo pasa a los ganglios linfáticos

Síntomas•Hipertermia•Disnea•Hepato-esplenomegalia•Pancitopenia

+Coccidioidomicosis

Afecta piel, cerebro huesos Se caracteriza por la presencia de

es férulas repletas de endosporas

Cutánea Pulmón

Aapergilosis•Impacto de moco con neumonía eosinofílica (tapones de moco en bronquios)

•Aspergiloma

+Criptococosis

Excremento de aves En pacientes inmunosuprimidos se

vuelve sistémica Morfología: Levaduras rodeadas

por un halo claro de mucopolisacáridos

Pneumocistosis•Características de protozoario•Causa neumonía atípica•Morfología: parece lente de contacto en tinciones de Giemsa y Wright y tinciones de plata

+Tuberculosis pulmonar

PRIMARIA• Complejo de Ghon• Lesión

parenquimatosa• Ganglios

linfáticos aumentados de vólumen

• Evoluciona a fibrosis y calcificación

SECUNDARIA• Reinfección• Lesiones antiguas

Tuberculosis pulmonar progresiva

Lesión activa fibrosis

TB miliar: resultado de la diseminación

patógena linfohematógena

hacia el organismo, varia de tamaño, zona amarilla y firme sin cavitación.

Neumonía lipoideaPresencia de material oleoso en el pulmón con una consolidación del parénquima pulmonarEndógena Exógena

Debido a una obstrucción de vía aérea con numerosos macrófagos cargados de lípidos (neumonía obstructiva)

La presencia de lípidos es secundaria a la inhalación de sustancias oleosas

Macrófagos intraalveolares con lípidos

Depósitos de lípidos rodeados de rx de cuerpo extraño con fibrosis

Enfermedades restrictivas• Se refiere a una disminución en la distensibilidad

pulmonar (pulmones rígidos). Presencia de cél, tej fibroso o material extraño en el intersticio, que impida que el pulmón se expanda normalmente.

• Gpo heterogéneo de enfermedades

Clínica: Disnea progresiva Tos A veces cianosis

Evolución: Fibrosis intersticial difusa (pulmón en panal)

Fibrosis pulmonar idiopática (neumonía intersticial de tipo usual)

Se presenta más en

hombres >40,

fumadores

No responde a ningún

tratamiento. Opción:

trasplante pulmonar

Sobrevida: 3 años

Lesión caracterizada por el desarrollo progresivo de fibrosis en los tabiques alveolares, hay

engrosamiento, pérdida de capacidad de intercambio gaseoso y mayor rigidez.

Idiopático: no hay una causa definida.

Enf colágeno-vasculares

autoinmunes, artritis reumatoide, rx a medicamentos, infecciones…

Fibrosis pulmonar idiopática (neumonía intersticial de tipo usual)

Morfología:• Macroscópicamente: la

superficie pleural está distorsionada por las bandas de fibrosis

• Microscópicamente: presencia de tej fibroso en los tabiques alveolares

Es bilateral, de predominio subpleural, basal y y se alterna con áreas de pulmón normalCaracterística típica: presencia de pequeños acúmulos de fibroblastos en las zonas de transición entre el pulmón normal y fibrótico que se conoce como focos fibroblásticos

Neumonía intersticial no específica

Mejor pronóstico y respuesta al tratamiento con corticoesteroides

Afecta de manera uniforme al pulmón por un infiltrado linfocítico o fibrosis en los tabiques alveolares, pero de manera homogénea y respetando la arquitectura del pulmón

Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada

Presencia de tapones de

fibroblastos que bloquean

bronquiolos terminales,

respiratorios y alveolos

Agentes:• Infecciones• Broncoaspiració

n• Toxicidad a

medicamentos

Bronquiolitis respiratoria con inflamación intersticial y neumonía intersticial descamativa

• Lesiones características del fumador• Macrófagos en alveolos algunos con

contenido pigmentario café (pigmento del fumador) que contiene productos del humo del tabaco.

• Inflamación en los bronquios respiratorios

Enfermedades intersticiales granulomatosasneumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alérgica extrínseca)

Se presentan como respuesta del pulmón a la inhalación de partículas orgánicas que actúan como antígenos ante los cuales los individuos susceptibles desarrollan un proceso pulmonar inflamatorio de predominio intersticial.Los antígenos son muy variados

A estas neumonitis se les nombra según su antígeno responsable:• Pulmón del granjero• Pulmón del cafetalero• Pulmón del cuidador de palomas

Neumonitis por hipersensibilidadMaterial de

contactoNombre de la enfermedad

Heno con moho Pulmón del granjero

Excremento de aves

Pulmón del cuidador de palomas

Pinturas y adhesivos

Pulmón del isocianato

Pieles de animales Pulmón del peletero

Granos de café Pulmón del cafetalero

Caña de azúcar Bagazosis Corcho Suberosis

Infiltrado en los tabiques

alveolares constituido de linfocitos, cel

plasmáticas y cel cebadas

Granulomas pobremente

formados: se les denomina a las

cél gigantes multinucleadas

Bronquiolitis y

macrófagos espumosos

Sarcoidosis

• Etiología desconocida• Sistémica, granulomas sin

necrosis en órganos (frec. Pulmón y ganglios)

• Frec en raza negra• Manifestaciones respiratorias

progresivas• Microscópicamente:

granulomas demarcados, sin necrosis y siguen el trayecto linfático y de los tabiques interlobulillares.

Enfermedades obstructivas

Px con pulmones de gran volumen y en las pruebas de función respiratoria se encuentra obstrucción al flujo de aire en las vías respiratorias

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc)

Diversos padecimientos que tienen en común manifestarse clínicamente como obstrucción de las vías aéreas conductoras al paso del aire.La bronquitis y enfisema por lo gral se asocian al tabaquismo.

+ Bronquitis Crónica

Presencia de tos con producción de esputo, por lo menos 3 meses durante 2

años

Hipersecreción de moco -> puede llegar a ser

mucopurulenta

Índice de Reid: calculando proporción entre la proporción

entre el grosor de las glándulas bronquialesdividido entre la distancia que existe entre el cartílago de la pared

bronquial y la membrana basal del epitelio

(<0.4=sanos)

↑Cél caliciformes: secreción abundante

Al microscopio se ve metaplasia escamosa y

displasia del epitelio bronquial

+Enfisema

• Dilatación permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, acompañada de destrucción de paredes alveolares (sin fibrosis)

• Desequilibrio en los mecanismos de regulación de las enzimas (proteasas y antiproteasas)

• Deficiencia de 1- tripsina (suero, macrófagos y componentes tisulares):

inhibe las proteasas (elastasa) presentando una destrucción de las paredes alveolares

• Se divide en: enfisema centrolobulillar, panlobulillar, paraseptal e irregular/cicatrizal

+Enfisema centrolobulillar• En partes centrales del acino • Más grave en lóbulos superiores• Asociada al tabaquismo y bronquitis crónica

Enfisema panlobulillar• Ácinos se encuentran aumentados de volumen de manera uniforme

• Lóbulos inferiores• Deficiencia de 1

- tripsina

Enfisema paraseptal/distal• Porciones distales del ácino• Predomino subpleural

Enfisema irregular/cicatrizal*Destrucción del parénquima pulmonar por tracción de zonas de cicatriz debidas a otros procesos patológicos (infartos o infecciones ant)

+ Asma bronquial

Asma bronquial

Extrínseca

*Desencadenada por estímulos externos (alérgeno)*Inicia con una reacción de hipersensibilidad (IgE)

Intrínseca*Mecanismo no reagínico *Hipersensibilidad de vías aéreas

Presentación de episodios de broncoconstrucción reversibles debido a hiperreactividad de bronquios ante diversos estímulos

Morfología;*Pacientes que mueren por status asmaticus (ataque agudo de asma): pulmones sobredistendidos y tapones de moco*Microscópicamente: Bronquios con edema de mucosa, áreas de desprendimiento del epitelio bronauial y cristales de Charcot Leyden (estructuras eosinofílicas)

+Enfermedades hemorrágicas pulmonares de fondo inmunológico

Enfermedad de Goodpasture • Formación de anticuerpos dirigidos vs

membrana basal del alvéolo pulmonar y del glomérulo renal

• Exámen de inmunofluorscencia demuestra presencia de IgG unidas a la membrana en un patrón “lineal”

• Pulmon: hemorragia y hemosiderosis (deposito de hemosiderina por hemoglobina de hemorragias)

• Riñon: glomerulonefritis proliferativa intracapilar y extracapilar, presencia de “media lunas” (proliferación extracapilar) llevando al paciente a Insuf renal a corto plazo

Hemosiderosis pulmonar idiopática

• Hemorragia pulmonar de repetición dejando depósitos de hemosiderina

• ≠ a Goodpasture: no se encuentran anticuerpos antimembrana basal o complemento

• Hallazgos microscópicos: macrófagos con hemosiderinas

• Se asocia con dematitis herpetiforme, anemia hemolítica autoinmune, enfermedad celiaca y alergia a la leche de la vaca

• ↑ IgA en suero, en niños

Hemorragia pulmonar por complejos inmunes

• Presencia de complejos inmunes y complemento

• Lupus eritematoso sistémico, púrpura de Henoch-Schönlein y la enf de BehÇet

• La hemorrigia suele deberse a capilaritis

+Vasculitis Pulmonares

Pueden formar parte de una enfermedad sistémica o confinadas a pulmón

Se relacionan con anticuerpos antineutrófilos (ANCA)

Se aplicaba suero de paciente a frotis con neutrófilos normales y usar un segundo cuerpo marcado con fluoresceína

Se reconocieron en dos patrones de tinción: uno citoplásmico (c-ANCA) y otro perinuclear (p-ANCA)

+Granulomatosis de Wegener

Tríada: *Granulomatosis de vías respiratorias altas y bajas*Vasculitis*Glomerulonefritis

C-ANCA induce la liberación de radicales libres y enzimas

lisosomales de los neutrófilos

Padecimiento raro, afecta más a hombres que a mujeres, y se puede presentar a cualquier

edad

Puede acompañarse de otitis, rinorrea, tos, hemoptisis y dolor torácico seguido de alteraciones

renales

Morfología: En pulmón se encuentran

extensas áreas de necrosis, rodeadas de inflamación

granulomatosa y abundante cariorrexis

Infiltrado inflamatorio: linfocitos T, neutrófilos y macrófagos

+

Síndrome (vasculitis) de Churg y Strauss

Tríada: asma, eosinofilia y vasculitis sistémica rica en eosinófilos

Se piensa que algunos pacientes con asma la presentan, encubierta por el tratamiento con corticoesteroides

Morfología: neumonía eosinofílica, alvéolos llenos de macrófagos y eosinófilos. Fases más avanzadas: vasculitis eosinofílica y necrosis con granulomas

Afecta: corazón, tubo digestivo, piel y SNC

Arteritis de Takayasu

Inflamación de grandes arterias de tipo elástico

Afección pulmonar en 45-50% de los casos

La lesión pulmonar es idéntica a la de las arterias sistémicas

+Enfermedad hipertensiva vascular pulmonar (Hipertensión pulmonar)

Presión arterial pulmonar en adulto: 16/7 mmHg, con una media de 12 mmHg

Morfología: engrosamiento de la capa media arteriolar, engrosamiento de la intima arterial y arteriolar, engrosamiento de la adventicia. Tardíamente: necrosis fibrinoide y hemosiderosis

Patogenia: Hipertensión arterial secundaria tiene un fondo heodinámico dependiente del transtorno original que la produce (tromboembolias, cardiopatías congénitas, etc)Hipertensión pulmonar idiopática no tiene un origen claro, se ha postulado que se debe a una mutación genética que codifica el “receptor morfogenético de hueso tipo 2”(al estar alterada causa proliferación del músc liso vascular)

+Tromboembolia e infarto pulmonar

Oclusión arterial pulmonar debido a un trombo o a un émbolo (proveniente de la circulación venosa de las piernas en el 95% de los casos)

Pueden ocasionar infartos pulmonares en la zona irrigada por la rama arterial obstruida

Se basa en un desbalance en la tríada de Virchow: 1) estado de hipercoagulabilidad, 2) daño endotelial, 3)estasis venosa

Morfología: Macroscópico: zona bien delimitada, de color rojo y firme (ya que son infartos tipo hemorrágicos)Microscópico: necrosis del parénquima pulmonar en la zona hemorrágica

Despues de 48hrs se presenta lisis de los eritrocitos y se observa palidez en la zona infartada. Más adelante se presenta una proliferación fibroblástica y deposito de tejido conjuntivo (cicatriz grisácea)

+Enfermedades que ocupan el alvéolo pulmonar

Proteinosis alveolar pulmonar • Producción de abundante

material blanquecino y grumoso que llena los alvéolos (se tiñe con Schiff)

• El paciente expectora material blanquecino, gelatinoso, que forma moldes de las vías aéreas

• Fisiopatogenia: depuración deficiente del surfactante por deficiencia en la función fagocitaria

Microlitiasis alveolar pulmonar• Su etiología y patogenia se

desconocen• Presencia de estructuras

esferoidales compuestas fundamentalmente de calcio, en los alvéolos

• Etapa inicial: respuesta del intersticio pulmonar es mínima

• Etapa tardía: reacción granulomatosa y fibrosis intersticial

+

Neumoconiosis• Enfermedades causadas por la inhalación de diversos polvos (minerales)

• El desarrollo depende de:*Cantidad de polvo inhalado*Tamaño y forma de partículas inhaladas*Solubilidad de partículas*Sujeto fumador o no

Silicosis• Neumoconiosis ocasionada por inhalación de dióxido de silicio

• Se observa en mineros y otros trabajadores expuestos

• Presencia de nódulos, en lóbulos superiores

• Microscópicamente: nódulos fibrosos con abundante colágena acelular

• Cristales de silicio se observan bajo luz polarizada

Asbestosis• Se caracteriza por fibrosis intersticial difusa, bilateral, de predominio basal

• Microscópicamente: cuerpos de asbesto (bastones color café dorado, fusiformes)

• Los pacientes expuestos a asbestos presentan con mayor frecuencia carcinoma broncogénico o mesotelioma (pleura)