Abcesele hepaticeChistul hidatic hepaticTumorile hepatice

Etiopatogenie: Etiologie flora gastrointestinal este implicat n peste 75% din cazuri E. Coli 35-45%; Klebsiella pneumoniae (mai ales la diabetici) Staphylococcus aureus, streptococi de grup A n aproximativ 20-25% anaerobi Fusobacterium, Clostridium, Bacteroides fragilis fungi imunodeprimai, chimioterapie (n special Candida) Patogenie contaminare ascendent biliar - cel mai frecvent mecanismcolangit supurativ ascendent - obstrucie ductal - litiaz, neoplasm biliar, pancreatic contaminare hematogen - portal sau arterial - portal: tromboflebit supurativ secundar apendicitei, diverticulitei, pancreatitei, hemorizilor infectai - arterial: bacteriemii sistemice, tromboz a. Hepatice n urma traumatismelor hepatice; penetrante, nepenetrante, iatrogen direct, proces infecios de vecintate - piocolecistita, abces subfrenic, perforaii digestive necroze tumorale hepatice, post perichistectomie, crioterapie, radiofrecven

Diagnostic clinic i paraclinic Manifestri clinice semiologie nespecific; acut (macroabcese rupte n peritoneu, microabcese), subacut, cronic

Examene de laborator nespecifice; leucocitoz(75%),anemie(50-65%) hiperbilirubinemie, fosfataz alcalin hemoculturi pozitive (50% din cazuri)

Imagistic ecografia - investigaie de prim linie, sensibilitate de 80-95%; leziuni > 2 cm computer tomografia sensibilitate 95-100%; leziuni > 0,5 cm rezonana magnetic nuclear colangioRMN, angioRMN; difereniaz abcesele < 3mm de alte leziuni (hemangioame, metastaze) radiografia simpl atelectazii pulmonare drepte, ascensionarea hemidiafragmului drept, revrsat pleural reactiv; anaerobi nivele hidroaerice

microabcese , macroabcese

123CT nativ;Abces hepatic (zona de atenuare intraparenchimatoas); colecist uor inflamat cu litiazAcelai bolnav, CT cu CIV; zona abcesului nu i mrete contrastul, este nconjurat de o margine accentuat Puncie percutan a unui abces hepatic sub ghidaj computer tomografic

Tratament: Antibioterapia obligatorie, independent de alte msuri terapeutice utilizate betalactamine+aminoglicozid+metronidazol; cefalosporin gen. III + metronidazol; 3-12 sptmni abcese multiple, mici < 2cm care nu pot fi drenate Drenajul percutanat sub control CT sau ecografic tratamentul de elecie rata de succes 69-90% contraindicaii relative: ascit, coagulopatie, proximitatea unor structuri vitale complicaii: sepsis, hemoragie, pneumotorax, empiem, contaminare intraperitoneal se poate tenta aspirarea percutanat fr poziionarea unui drenaj; rata de succes este similar drenajului; cu toate acestea bolanvii necesit aspiraii repetate

Drenajul chirurgical aproximativ 10% din bolnavi abord anterior transperitoneal sau retroperitoneal cu rezecia coastei a XII-a indicaii: - ineficiena drenajului percutanat - complicaii ale drenajului percutanat - abces multilocular - ruptur intraperitoneal, semne de peritonit - oc septic - patologie coexistent care necesit chirurgie - hepatolitiaz superior drenajului percutanat pentru abcese > 5cm complicaii: - abces recurent - formarea unui abces n cavitatea peritoneal - supuraie parietal Rezecia hepatic condiia clinico-biologic a bolnavului trebuie s permit rezecia abcese multiple ntr-o zon limitat abcese care afecteaz un ntreg hemificat tumor hepatic abcedat hepatolitiaz

Abcesele amoebiene afecteaz cu precdere brbaii; cel mai frecvent afectate sunt decadele 3-5 leziunile prezint 3 zone microscopice:- zon de necroz de coagulare central- zon de mijloc cu distrucia parenchimului- zon periferic; amoebe i esut sntos 80% din cazuri: macroabcese n lobul drept, la nivelul domului sau inferior n juxtapoziie cu unghiul hepatic colonic clinic: evoluie subacut, febr, dureri n hipocondrul drept, hepatomegalie; foarte rar icter anemie, leucocitoz, test de hemaglutinare indirect pozitiv n 90% din cazuri complicaii: 22% suprainfecie, 20% pleuropulmonare, ruptur tratament: metronidazol, emetin, dehydroemetin, chloroquine; dac dup 48h simptomatologia nu se amelioreaz se ia n calcul drenajul

1234Stnga drenaj percutanat al unui abces hepatic piogen aspiraie cu ac a abcesului ghid trecut prin ac n cavitate cateter trecut peste ghid n cavitateDreapta sus aspect CT cu CIV abces amoebian leziune periferic, rotund; marginea nu este accentuat de substana de contrast dar este prezent edemul perilezional (sgeile negre); se observ extensia n spaiul intercostal (sgeata alb)

Etiologie i patogenie boala hidatic este o zoonoz ntlnit n principal n zone n care se cresc oi, dar este prezent pe tot globul deoarece cinele este gazd definitiv

Echinococcus Granulosus (cel mai comun), E. Multilocularis (chistul hidatic alveolar), E. Oligartus ;(ultimele dou dau rar boala la om)

cinii sunt gazde definitive, tenia adult fiind fixat de vilii ileonului; odat cu materiile fecale se elibereaz ou (mii/zi); oile sunt gazde intermediare comune; oamenii sunt gazd intermediar accidental; oamenii reprezint o etap final pentru parazit; carnivorele inger organele infectate ale gazdelor intermediare, completnd astfel ciclul

n duodenul uman (sub influena sucului alcalin din duoden i jejun) se elibereaz embrionul hexacant (6 croete folosite pentru deplasare i fixare) care strbate mucoasa i trece n circulaie, n sistemul port; primul filtru ntlnit este ficatul (2/3 din cazuri), al doilea este plmnul, dup care se poate localiza n orice organ

Etiologie i patogenie

Anatomie patologic la 3 sptmni de la infecie se dezvolt un chist hidatic vizibil care apoi crete ntr-o manier sferic peretele are 2 structuri: intern endochist, extern ectochist, perichist ectochistul deriv din organul gazd; capabil s asigure nutriie perioade lungi endochistul are 2 structuri; la exterior cuticula strat chitinos, alctuit din lamele concentrice de hialin; la interior un strat parenchimal sau germinativ alctuit din membran bazal i celule embrionare; veziculaia nmugurirea acestui ultim strat asigur perpetuarea ciclului parazitar suprafaa intern a stratului germinativ este presrat cu nenumrate vezicule care eliberate n interior (protoscoleci) formeaz nisipul hidatic protoscolecii se pot implanta n alte viscere n caz de ruptur a chistului chist necomplicat lichidul intern este clar ca apa de stnc; iritativ i alcalinL liver, ficatP perichistC cuticula, stratul chitinosG stratul germinativP protoscoleciDC daughter cysts, vezicule fiice

Tablou clinic: Stadiul pretumoral este asimtomatic sau nsoit de tulburri nespecifice de tip alergic sau biliar. Poate dura ntre 6 luni i 15 ani, datorit dezvoltrii lente a chistului. Stadiul tumoral: Chisturile anterioare (cele mai frecvente):Tumor palpabil neted, renitent-elastic, nefluctuentFreamtul hidatic percutoriu este dat de lovirea veziculelor fiice ntre ele Vibraia hidatic perceput prin percuie-auscultaie are aceeai cauz Chisturile superioare evolueaz cu dureri toracice i dispnee:Lrgirea bazei hemitoracelui dreptAbolirea vibraiilor vocaleFrectura pleural

Chisturile feei viscerale evolueaz cu semne de mprumut: Tumora renal / splenic n cazul localizrilor marginale Icter i ascit prin compresia pedicolului hepatic n cazul localizrii centraleAbcesul aprut prin suprainfecie bacterian determin hepatomegalie dureroas, frison i febr septic.Ruptura chistului:n cile biliare: colic biliar, icter, urticarie apariia membranelor hidatice n vrstur (hidatidemeza) sau n scaun (hidatidenteria)n peritoneu: dureri abdominale i semne de oc anafilacticn torace: dureri de umr nsoite de tuse sanguinolent, apoi bilioas

Examene paraclinice Biologic screening testul de hemaglutinare indirect, testul de aglutinare la latex eozinofilia valoare diagnostic la valori > 8% IDR Cassoni injectare de antigen hidatic; se urmresc reacia local si eozinofilia provocat ELISA cel mai utilizat, are valoare diagnostic testul degranulrii bazofilelor sensibilitate nalt; se negativeaz la 1 spt postoperator Radiografia abdominal perei chistici calcificai lizereu calcar, bil calcificat imagine hidroaeric superainfecie sau fistulizare Radiografia toracic decelarea de complicaii pleuro-pulmonare, concomitenei chistice Ultrasonografia ofer informaii despre: dimensiuni, numr, localizare, structur, relaii cu arborele biliar sau vascularizaia ficatului ofer informaii despre complicaii: dilatare de ci biliare intra i extrahepatice, colelitiaz sau litiaz CBP, starea venelor hepatice, sistemului port, venei cave urmrire postoperatorie (neinvaziv, ieftin, reproductibil)

Tomografia computerizat procedura de elecie naintea interveniei chirurgicale fa de ecografie ofer informaii despre raporturile vasculare, tipul, localizarea chistului CT-ul spiral este n momentul actual standardul de aur Rezonana magnetic rareori necesar colangioRMN informaii despre cile biliare n cazul asocierii cu icter

pe baza CT, ecografie i RMN semne de certitudine: prezena de vezicule fiice, membrana proliger detaat semne de probabilitate: formaiune rotund ovalar cu coninut lichidian i perete dublu; prezena intrachistic de sediment; calcificri ale peretelui ERCP indicat la icterici poate fi terapeutic montare de sonde nazo-bilio-chistice pt. lavaje repetate ale cavitii restante Laparoscopia metod folosit n situaia unui diagnostic incert; metod terapeutic

123A: imagine parial, en briocheB : chist hidatic calcificatChiste hidatice n segmentele V i VI; chistul mai mic pare calcificat; se vizualizeaz vezicule fiice n cel mai mareA: detaare complet a membranei interne de perichistB : chist hidatic cu vezicule fiice multiple, semnul rozetei

Evoluie i complicaii Complicaii biliare fisurare n cile biliare - comunicare de mici dimensiuni; trec doar lichidele fistulizare n CB - comunicare de dimensiuni mari; trec lichide+elemente hidatice;poate duce la icter, angiocolit, papilooddit scleroas litiaz biliar parahidatic - diskinezie i modificri inflamatorii ale colecistului hidatic propriu-zis - secundar prezenei coninutului chistic n CB diskineziile biliare dinamice - eliminri repetate de lichid hidatic extrem de alergenic n CB mecanice - modificri de poziie ca urmare a dezvoltrii chistului Complicaii septice infecia chistului supuraia chistului - duce la abces hepatic ruptura chistului supurat Sindromul de hipertensiune portal n caz de chiste multiple, voluminoase sau centrale prin compresia venei porte prin distrugerea parenchimului hepatic i reducerea patului vascular prin compresie, fibrozare sau trombozare VCI retrohepatic sau vv. suprahepatice

Ruptura chistului cel mai frecvent n cazul chistului supurat; poate apare i in cazul asepsiei fie spontan fie secundar unui traumatism se poate rupe n: cavitatea peritoneal: hidatidoperitonita, colehidatidoperitonita peritonita nchistat a Douglas-ului echinococcoza peritoneal secundar pleura liber - pleurezie hidatic, coletorax hidatic plmn, bronhii - fistul bilio-bronic; la tuse se evacueaz - elemente hidatice, vom hidatic; bil, bilioftizie tubul digestiv: stomac, duoden, colon; hidatidemez, hidatidenterieVCI, pericard, bazinet renal (hidatiduria) ruptura genereaz cel mai adesea oc anafilactic Ciroza hidatic (evoluie ndelungat) factori biliari: fistulizare i migrare n CBP, compresiune pe CB, litiaz secundar de CBP, spasm oddian, papilooddita scleroas secundar factori vasculari: compresiune v. port, VCI, vv. suprahepatice, fibroz secundar perihepatic factori locali: mecanici (distrugerea reelei vasculobiliare, multiplicitatea chisturilor), alergici

Tratament: 1) Medical: Albendazol 800 mg/zi, 28 zile, urmat de 14 zile pauz2) Chirurgical (principal): Evacuarea coninutului chistului, fr a contamina restul organismului, impune nconjurarea cmpului operator cu mee formolizate sau mbibate cu ser hiperton; de asemenea, inactivarea prealabil a chistului se poate face cu Hibitane, alcool, ser hiperton. Tratamentul cavitii restante se poate face prin:a) Procedee care elimin parial sau total adventicea:- Chistectomia total (ideal), cu sutura, plombajul epiplooic sau abandonarea cu drenajul extern al cavitii hepatice reziduale- Chistectomia parial (cea mai des folosit) reduce la maxim posibil cavitatea rezidual

b) Procedee care las adventicea pe loc:- Marsupializarea const n drenajul extern al cavitii restante (execuie rapid, dar vindecare tardiv i improbabil, motiv pentru care se folosete doar n cazurile cu stare general alterat)- Chistotomia cu drenaj extern al cavitii restante (vindecare greoaie)- Anastomozele chisto-digestive (perichistogastro- sau perichistojejuno-anastomoza pe ans n Y a la Roux) trebuie s respecte anumite condiii: -drenaj decliv -cale biliar principal permeabil -chist situat pe faa visceral a ficatuluic) Rezecii hepatice (n cazul chisturilor multiple)

Clasificare: De origine parenchimatoas: adenom, hamartom,colangiomDe origine conjunctiv: fibrom, lipom, leiomiom, angiom, limfangiom

Anatomie patologic: Adenomul este unic, mai rar multiplu, dezvoltat intravisceral, mai rar excentric, ncapsulat, regulat, cu aspect macroscopic policrom. Microscopic are structur asemntoare cancerului, dar cu celule difereniate i fra aspecte de malignitate Hiperplazia nodular focal apare la femeia tnr, dup utilizarea frecvent a anticoncepionalelor orale, responsabil de apariia hemoperitoneului. Colangioamele sunt mici, de regul multiple, fr rsunet patologic Hemangiomul este cea mai frecvent tumor benign i a doua ca frecven ntre tumorile ficatului dup metastaze, cu care poate fi confundat.

Tablou clinic i paraclinic: Simptomatologia este srac, nespecific, adesea fiind descoperite ntmpltor, sau cu:-hepatomegalie uniform sau parial-tulburri digestive prin compresie gastric sau duodenal-icter prin compresia pediculului hepatic

Ecografia, Scintigrafia, CT sau RMN pot vizualiza tumorile.

Tratament: In afara adenomului (considerat leziune preneoplazic) i care impune enucleerea sau hepatectomia parial, indicaia operatorie este excepional.

Etiopatogenie: Ciroza hepatic: -viral: VHC, VHB (explic incidena crescut a CHC n regiunile endemice - Asia); vaccinarea anti VHB reprezint cea mai important metod de prevenire a CHC -alcoolic (mai puin important) Alte boli hepatice: hemocromatoza, tirozinemia ereditar Toxine (aflatoxinele din genul Aspergillus) Medicamente (Metotrexat, steroizi androgeni i estrogeni) Substane chimice: As, dioxid de thoriu, CCl4, policlorura de vinil Kwashiorkor, prin consumul sczut de proteine, determin infiltraia gras a ficatului

Anatomie patologic: Clasifcare:Okuda: forma infiltrativ (pe ficat normal): limite imprecise forma expansiv (pe CH): bine delimitat, ncapsulat forma mixt = form expansiv avansat cu focare infiltrative n afara capsulei forma difuz (exclusiv pe CH): noduli sub 1 cm diseminai, neconflueniMicroscopic: forma trabecular (sinusoidal) forma pseudoglandular (acinar) forma compact forma schiroas

Diseminare:Cretere centrifug, cu compresia parenchimului hepatic adiacentExtensie parasinusoidal (prin spaiile parasinusoidale sau chiar sinusoide)Venoas: -portal (retrograd), cu formarea de noi tumori hepatice Cav (anterograd), cu metastazare n plmnLimfatic, cu adenopatie hilarInvazia diafragmului, cu adenopatie mediastinal

Tablou clinic: Subiectiv: -semne generale: pierdere ponderal, astenie, fatigabilitate -durere surd i persistent n hipocondrul dreptObiectiv: -hepatomegalie (inconstant) sau chiar tumora palpabil (prognostic infaust) -icter prin compresie biliar -ascit (semn tardiv i de prognostic prost) -n CH: agravarea brusc a simptomatologiei poate sugera apariia CHC -n hemocromatoz: ameliorarea diabetului, chiar cu episoade de hipoglicemie

Explorri paraclinice: Dozri enzimatice: fosfataza alcalin; 5-nucleotidaza; des--carboxi-protrombina(PIVKAII); -fetoproteina (proportional cu mrimea tumorii)Ecografia stabilete numrul, dimensiunea, localizarea, raporturile tumorilorCT-angiografia: CHC (vascularizat exclusiv de a. hepatic) apare ca un nodul hiperdens; CT-portografia arterial (prin injectarea subtanei de contrast n v. mezenteric superioar sau v. splenic): CHC apare hipodens.RMN face diagnosticul diferenial cu hepatomul benign sau hemangiomulPuncia - biopsie hepatic este indicat doar la nodulii mici, solizi sau n tumorile fr indicaie chirurgical, pentru nceperea tratamentului alternativ (risc de hemoragie, diseminare)

Tratament: A.Chirurgical: 1)Rezecii: -Reglate: -Hepatectomie dreapt (segmentele 5,6,7,8) -Hepatectomie dreapt lrgit (5,6,7,8 + 4) -Hepatectomie stng (2,3,4 1=lobul caudat) -Hepatectomie stng lrgit (2,3,4 + 5,8) -Sectorectomie lateral stng (2,3)-Atipice: -Sectorectomie medial stng (4) -Sectorectomie lateral dreapt (6,7) -Sectorectomie medial dreapt (5,8) -Segmentectomii

Limitele de siguran oncologic sunt de 1 cm, putndu-se rezeca pn la 80% din ficat dac restul parenchimului este sntos. In CHC aprut pe CH rezecia este ilogic (degenerare malign multicentric, parenchim restant alterat)

2)Transplantul hepatic este indicat doar n CHC < 5 cm aprut pe CH avansat

3)Criochirurgia =rcirea nodulilor cu ajutorul unui dispozitiv cu azot lichid, 15-20 min

4)Alcoolizarea percutan poate duce chiar la dispariia nodulilor mici

B.Chimioterapia:1) Sistemic: Doxorubicin2) Intraarterial: se monteaz chirurgical n a. hepatic (dup ligatura ei) un cateter prin care se pot introduce: 5-fluorouracil, Doxorubicin, Mitomicina C, fixate pe lipiodol3) Chimioembolizarea adaug dup introducerea citostaticului embolizarea cu gelatin

C.Radioterapia:Aduce beneficii mici n tumorile inoperabile.

Metastazele hepatice sunt cele mai frecvente tumori maligne hepatice acompaniaz electiv cancerele tubului digestiv i anexelor pe cale portal clinic, apare hepatomegalia dureroas, neomogen icter ascit paraclinic: -glutamiltranspeptidaza (sugestiv n absena CH sau icterului) excizia metastazei unice, concomitent cu a tumorii primare poate fi beneficchimioterapia are rol paleativ

*