patologia ficatului - seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... ·...

48
Patologia Ficatului Abcesele Ficatului Horia Pantu

Upload: phungtuong

Post on 06-Feb-2018

238 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Patologia Ficatului

Abcesele Ficatului

Horia Pantu

Page 2: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice

• Definitie: Abcesele hepatice reprezinta colectii purulente dezvoltate la nivelul parenchimului hepatic.

Page 3: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice

• Clasificare: I.dupa etiologie 1. A. H. piogene

2. A.H. parazitare (amoebiene)

II. dupa modul de aparitie 1. primitive

2. secundare

III. dupa localizare

IV. dupa evolutie 1. supraacute

2. acute

3. cronice

Page 4: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice

Abcesele Hepatice Piogene (apar rar)

Etiologie: adesea necunoscuta (considerate primitive) dar mai corect cu etiologie neevidentiata.1. proces septic generalizat2.obstructie biliara (de orice cauza) cu angiocolita secundara3. process septic abdominal extrahepatic4. traumatisme hepatice (hematoame hepatice infectate secundar)5. iatrogen - operatii hepatice (inclusiv transplantul)

- chimioterapie locala

Page 5: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

Caile de insamintare sunt:

1. biliar

2. hematogen, portal (cea mai frecventa cale)

3. hematogen general

4. limfatic

5. direct

Page 6: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

Anatomie patologica: abcesul piogen prezinta

-perete format din tesut hepatic cu fibroza inflamatorie, cu evolutie progresiva ca grosime.-continut reprezentat de puroi format din - germeni-limfocite / leucocite-tesut necrotic -bila

• Lobul drept hepatic este afectat in 80% cazuri;• Daca insamintarea s-a facut

- pe cale portala atunci localizarea este unica si mare- pe cale hematogena / biliara atunci localizarile sunt multiple dar de dimensiuni mici

Page 7: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp
Page 8: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

Clinic

- simptomatologia este necaracteristica, poate avea caracter acut, supraacut sau insidios, caz in care diagnosticul este dificil si adesea tardiv.

- frecvent acuzele pacientului sunt date de boala care a dus la aparitia abcesului.

Page 9: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

Semnele clinice Subiective:- febra cu frison;

- dureri in jumatateasuperioara a adomenului;

- scadere ponderala;

- astenie, adinamie.

Page 10: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

Semnele clinice Obiective: - hepatomegalie ferma, neteda, dureroasa.

- icter (dar poate lipsi)

- aparare musculara in hipocondrul drept si / sau epigastru

- reactie pleurala pe dreapta (raluri bronsice, frecatura pleurala) – mai frecvent inlocalizarile de la nivelul domului hepatic

Page 11: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

Semnele clinice Obiective (continuare)de remarcat ca, in localizarile posterioare, tabloul

clinic imbraca un aspect “renal” caracterizat de:

-durere lombara

-edem local (lombar)

-hematurie / piurie

Page 12: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

Paraclinic in eplorarea lezuinii se folosesc:

I. Laborator II. Examene radiologice III. Scintigrafia hepatica IV. Tomografia computerizata (TC) V. Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN) VI. EchografiaVII. Colangiopancreatografia endoscopica retrogradaVIII. Punctia abcesului (sub ghidaj echografic sau CT)

Page 13: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

I. Laborator- leucocitoza

- eventual hemoculturi pozitive

- teste de citoliza hepatica pozitive (TGO,TGP, BT, γGT, teste de coagulare)

Page 14: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

II. Examene radiologice1. Radiografia abdominala simpla poate eventual arata

- ascensionarea hemidiafragmului drept- imobilizarea hemidiafragmului drept- colectie pleurala dreapta- imagine hidroaerica pe aria de proiectie a ficatului- crestera umbrei ficatului

2. Radiografia pulmonara arata (eventual) reactia pleurala3. Radiografii cu substante de contrast (tranzitul baritat eso – gastric, irigografia, urografia) arata deplasari ale

organelor tinta.

Page 15: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp
Page 16: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

III. Scintigrafia hepatica

facuta cu Tehnetiu (Tc99) sau Galiu (Ga57) evidentiaza leziunile de peste 2 cm. diametru, cu aspect de

“lacuna”.

IV. Tomografia computerizata (TC)

ofera rezultate mai precise si mai fidele decit echografia. Se poate realiza si in varianta cu substanta de contrast cea ce duce la cresterea sensibilitatii diagnostice.

- indicatiile metodei sunt: diagnosticul diferential cu metestazele hepatice si hemangioamele hepatice.

Page 17: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp
Page 18: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

V. Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN) posibil de asemenea a fi realizat cu substanta de contrast, ofera aceleasi dateca si CT, cu un grad usor crescut de snsibilitate dar la un cost mult mai mare.

VI. Echografia reprezinta o metoda ieftina si eficienta de diagnostic al leziunii, fara a avea sensbilitatea si specificitatea CT sau RMN.

Page 19: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

VI. Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP – Endoscopic Retrograde Colangio – Pancreatography) arata:

- rasunetul abcesului asupra cailor biliare

- (eventual) comunicarea acestuia cu caile biliare, cind metoda capata valente terapeutice prin PST (papilosfincterotomie) cea ce faciliteaza drenajul biliar.

Page 20: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

VIII. Punctia abcesului (sub ghidaj echografic sau CT)

-confirma diagnosticul,

-permite obtinerea de material pentru dignostic bacteriologic (cultura si antibiograma) si

-poate reprezenta o alternativa terapeutica (drenajul percutan al abcesului).

Page 21: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:

• triada clinica febra + durere in hipocondrul drept + hepatomegalie;

• antecedente sugestive (sepsis recent sau traumatisme);• investigatii paraclinic sugestive: ecografie, CT, RMN (in

aceasta ordine) iar

Diagnosticul de certitudine se obtine prin punctie ghidata (echografic sau CT) cu aspirarea de puroi din care se realizeaza cultura si antibiograma.

Page 22: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

Diagnosticul diferential se face cu:

1.Colectii perihepatice

2. Abcese perirenale

3. Abcesul pericolecistic

4. Angiocolita

5. Empiem pleural bazal drept

Page 23: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

Forme clinice particulare:1. Abcesul hepatic angiocolitic

2. Abcesul hepatic postapendicita

3. Abcesul hepatic piogen cronic

4. Abcesul hepatic posterior

5. Abcesul hepatic antrior si al domului hepatic

6. Abcesul hepatic al lobului

Page 24: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

1. Abcesul hepatic angiocolitic (abces hepatic asociat cu angiocolita) reprezinta o forma clinica grava pentru ca dezvolta rapid insuficienta hepatorenala (sindrom hepato – renal).

2. Abcesul hepatic postapendicita complica in general apendicitele acute gangrenoase si apare la 5 – 7 zile postoperator.

3. Abcesul hepatic piogen cronic are manifestari clinice sterse, cu evolutie lunga (de pina la un an) sieste produs de germeni cu virulenta redusa.

Page 25: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

4. Abcesul hepatic posterior prezinta un tablou clinic renal, ca atare necesita diagnostic diferential cu patologie renala septica, si poate

eroda vena cava inferioara, o complicatie extrem de grava si greu de rezolvat.

5. Abcesul hepatic antrior si al domului hepatic cu un tablou clinic de tip toracic.

6. Abcesul hepatic al lobului sting poate simula o tumora gastrica sau un abces al lojei splenice.

Page 26: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

Tratament:- reprezinta o urgenta maxima.

- imbina tratamentul medical (conservator) cu cel chirurgical, fara ca vreunul sa capete rol preponderent

Page 27: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

Tratamentul Medical 1.Antibioterapie - initial nespecifica, cu spectru larg,

apoi in functie de rezultatele antibiogramei, i.v. timp de 14 zile continuat p.o. inca 6 saptamini.

2. Reechilibrare hidro – electrolitica si metabolica

3.Terapie de protectie / stimulare hepatica

Tratamentul medical precede si succede celui

chirurgical, cele doua modalitati terapeutice fiind

complementare.

Page 28: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

Tratamentul Chirurgical

1. Punctie percutana ghidata (echografic sau CT)- se indica in localizarile unice pentru care reprezinta, la ora actuala, tratamentul de electie;

2. Drenajul chirurgical prin abord peritoneal- se indica in: - localizarile multiple;

- esecul punctiei percutane (nu a localizat, nu dreneaza eficient, complicatii);

- formele complicate de la diagnostic;3. Rezectia hepatica reglata / atipica are indicatii restrinse.

Page 29: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp
Page 30: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesele Hepatice Piogene

De mentionat ca rezolvarea obstacoleleor de pe calea biliara principala este mandatara pentru succesul

terapiei abcesului hepatic.

Page 31: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesul hepatic amoebian

Se mai numeste si abcesul tropical al ficatului

Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp. (Histolytica / Dysenteriae)

Page 32: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Anatomia Entamoebei

Page 33: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesul hepatic amoebian

Fiziopatologie contaminare fecal – oralala nivel colic produce ulceratii (colita membranoasa) ocazie cu care

parazitul strabate peretele colic;pe cale portala ajunge in ficat formind microabcese;aceste microabcese conflueaza formind abcesul amoebian.Se descriu zone endemice – zonele tropicale (de unde si cealalta denumire)

In tarile civilizate factorii de risc sunt:- calatoriile in zonele endemice- alcoolismul- homosexualitatea

Page 34: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Ciclul de

contaminare

Page 35: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesul hepatic amoebian

Anatomie patologica- Pertele abcesului este format din

- parenchim hepatic in diferite faze de necroza (proteolitica);- tesut de fibroza;- infiltrat eozinofil;

Definitorie pentru diagnostic este lipsa din pertele abcesului a PMN (polimorfo nucleatelor).

- Continutul abcesului are culoare rosie – caramizie (aspect de”crema deciocolata) si este format din: puroi (care da culoarea caracteristica), singe, tesut necrotic si PMN.

Aceasta leziune se intilneste mai frecvent in lobul drept hepatic (datorita curgerii laminare din vena porta)

Page 36: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Aspect

macro

Page 37: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Aspect

micro

Page 38: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Piesa de

rezectie

Page 39: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesul hepatic amoebian

ClinicAntecedente de dizenterie

(precede cu 10 zile – 5 luni aparitia leziunii hepatice);Semne clinice de abces hepatic: dureri in hipocondruldrept, febra (adesea 40ºC), hepatomegalie,Dupa faza de debut se instaleaza faza de stare, in care

valorile temperaturii, desi crescute, nu mai ating valori atit de mari si apare alterarea progresiva a sterii generale.

Examenul clinic deceleaza aceleasi semne si simptome ca si in cazul abcesului hepatic piogen.

Page 40: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesul hepatic amoebian

ParaclinicI. Testele de laborator

II. Scitigrafia hepatica

III. Echografia

IV. Tomografia computerizata

V. RMN

VI. Punctia abcesului

VII.Punctia pleurala

Page 41: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesul hepatic amoebian

I. Testele de laborator1.Teste hepatice alterate;

2. Serologie pozitiva (anticorpi antiamoebieni pozitivi) – test diagnostic de certitudine (specificitate95%);

3. Examen coproparazitologic cu evidentierea speciilor de entamoeba in scaun;

4. Leucocitoza numai in caz de suprainfectie bacteriana.

Page 42: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesul hepatic amoebian

II. Scitigrafia hepatica facuta tot cu Tehnetiu (Tc99) sau Galiu (Ga57) permite evidentierea leziunilor de peste 2 cm. diametru, cu acelasi aspect de “lacuna”.

III. Echografia hepatica evidentiaza cu usurinta leziunea.

IV. Tomografia computerizata (TC) cu aceleasi observatii facute pentru abcesele piogene.

Page 43: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesul hepatic amoebian

V. RMN

VI. Punctia abcesului (ghidata echografic sau CT) produce material bioptic dar din care poate lipsi E. Histolytica;

VII.Punctia pleurala pune in evidenta E. Histolytica inprodusul biologic obtinut.

Page 44: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesul hepatic amoebian

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza urmatoarelor elemente:

• anamnestic episod de dizenterie;• semne clinice de abces hepatic;• explorare imagistica sugestiva;• serologiepozitiva;

• aspect caracteristic al produsului obtinut la punctia abcesului.

Page 45: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesul hepatic amoebian

Evolutie: - pentru formele acute si supraacute evolutia este

rapid spre agravare;

- pentru formele cronice evolutia este trenanta cu aparitia de abcese multiple;

- in absenta tratamentului prezinta aceleasi complicatii ca si abcesele hepatice piogene;

- prezinta o complicatie specifica care este fistula cutanata.

Page 46: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesul hepatic amoebian

Tratament:

I. Tratamentul Medical

II. Tratamentul Chirurgical

Page 47: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesul hepatic amoebian

I. Tratamentul Medical1. Antibioterapie - antibioticul de electie este Metronidazolul;

2. Antiamoeobiotic – Fosfat de Clorochina;

3. Reechilibrare hidro – electrolitica si metabolica

4. Terapie de protectie / stimulare hepatica.

Page 48: Patologia Ficatului - Seria 7seria7.weebly.com/uploads/4/0/8/5/4085189/patologia_ficatului... · ficatului Definitie: abces dezvoltat in parenchimul hepatic de catre Entamoeba spp

Abcesul hepatic amoebian

II. Tratamentul Chirurgical vizeaza evacuarea puroiului, utilizindu-se metodele descrise in tratamentul chirurgical al abceselor piogene ale ficatului.