Patologia ficatului, cilor biliare, pancreasului i peritoneului Hepatite acute virale Hepatita acut viral este o boala infectioasa transmisibila, aparand sub forma de epidemii sau chiar pandemii. Aproape toate cazurile de hepatit acut sunt produse de unul din cei cinci ageni virali: virusul hepatitei A, virusul hepatitei B , virusul hepatitei C, virusul hepatitei D , virusul hepatitei E. Al aselea virus, virusul hepatitei G a fost descoperit dar rolul su rmne s fie stabilit.

Manifestri clinice : hepatita acut viral se declaneaz dup o perioad de incubaie care variaz n funcie de agentul etiologic. Simptomele prodromale sunt sistemice i variabile: anorexie, grea, astenie, artralgii, tuse, guturai ce preced instalarea icterului cu 1-2 sptmni Vindecarea complet din punct de vedere biochimic i clinic si se poate produce n 1-2 luni n hepatitele A i E i n 3-4 luni dup instalarea icterului n hepatitele B i C Hepatite virale acute Aspecte macroscopice

Hepatomegalie cu parenchim hepatic de culoare roietic sau verzui n cazul colestazei Aspecte microscopice Degenerescena vacuolar a hepatocitelor cu citoplasm clar i resturi de organite citoplasmatice eozinofile, dispersate. Aspectul inconstant este colestaza, cu prezena bilei n canalicule i pigmentaia brun a hepatocitelor. Se ntlnesc 2 pattern-uri ale distruciei hepatice:

1) ruptura membranei celulare conduce la citoliz cu pierderea focal a hepatocitelor. Reeaua de fibre de colagen i reticulin sinusoidal este distrus i macrofagele iau locul hepatocitelor.

2) apoptoza este cauzat de limfocitele T citotoxice antivirale. Hepatocitele apoptotice se micoreaz, devin intens eozinofile i au nuclei de aspect fragmentat. n cazuri severe necroza confluent conduce la bridging necrosis ( porto-portal, porto-central, centro-central) Celulele Kuppffer sufer un proces de hiperplazie i hipertrofie i sunt ncrcate cu pigment de lipofuscin determinat de fagocitoza resturilor hepato-celulare Prezena unui infiltrat inflamator la nivelul tracturilor portale dar i la nivelul parenchimului adiacent determina necroza hepatocitelor periportale. Acest aspect denumit hepatit de interfa este ntlnit i n hepatitele cronice. Hepatite virale cronice Aspecte microscopice n formele uoare infiltratul inflamator este limitat la nivelul tracturilor portale i este format din limfocite, macrofage, uneori plasmocite i rare neutrofile i eozinofile. Arhitectura ficatului este pstrat dar necroza hepatocitelor poate fi ntlnit n toate formele de hepatit cronic. Hepatita cronic viral C este caracterizat de prezena agregatelor limfoide i afectare ductelor biliare n tracturile portale i steatoz macrovezicular focal uoar/moderat. n toate formele de hepatit cronic bridging necrosis i hepatita de interfa sunt indicatori ai distruciei hepatice progresive. Markerul distruciei hepatice ireversibile este prezenta fibrozei . Iniial sunt afectate de fibroz doar tracturile portale si ulterior se produce fibroza septurilor periportale i apariia septurilor fibroase ntre lobuli ( bridging fibrosis ) Ca urmare a pierderii hepatocitelor i fibrozei are loc procesul de fibroza cu apariia de septuri fibroase i noduli regenerativi hepatici. Aceast entitate este cunoscut sub denumirea de ciroz postnecrotic. Hepatita viral A Aspectul microscopic este similar hepatitelor acute n general, prezentnd dou aspecte: inflamaia periportal i necroza cu sau fr necroz perivenular colestaza perivenular Un alt aspect este cel de hepatit perivenular clasic cu degenerescen hepatocelular, cu celule multinucleate i necroz. Hepatita viral B Aspectul microscopic al hepatitei acute este similar hepatitelor acute cu necroz confluent perivenular, bridging fibrosis i colapsul parenchimului. Hepatita cronic B are toate caracteristicile hepatitelor cronice: Un aspect histologic distinct este reprezentat de hepatocitele cu citoplasma sticl mat cu incluziuni citoplasmatice roz omogene nconjurate de un halou. Aceste incluziuni sunt reprezentate de reticulul endoplasmatic care care conine AgHBs. Hepatita virala B Hepatita viral C n cazurile severe se ntlnesc leziuni de necroz n jurul venulelor hepatice terminale n infecia cronic se deosebesc urmtoarele aspecte caracteristice: agregate limfoide proeminente i foliculi limfoizi cu centrii germinativi. Hepatita viral D Un aspect caracteristic este prezena nucleilor granulari care se datoreaz acumulrii AgHVD Hepatita viral E Aspectul clasic - necroz focal cu incluziuni acidofile, degenerescen vacuolar cu infiltrate limfocitare parenchimatoase i portal. Au un aspect microscopic asemanator hepatitei virale A Hepatita fulminant Definiie: apare atunci cnd insuficiena hepatic progreseaz de la apariia simptomelor la encefalopatie n 2-3 sptmniEtiopatogenieHepatitele virale A i B Reactivarea hepatitei cronice B sau infecia acut cu herpes virus Toxic: medicamente-Acetaminofen, Izoniazid, antidepresive Intoxicaii cu ciuperci (Amanita phalloides) Cauze rare: boala Wilson, hipertermie, necroza hepatic ischemic n 18% din cazuri cauza este necunoscutAspect macroscopic Datorit pierderii masive de substan, ficatul poate ajunge la o greutate de 500-700 grame dar capsula i pstreaz dimensiunea. Ficatul este de culoare roietic. Pe seciune se observ arii de necroz de culoare roietic i cenuiu-verzuie i staz biliar. Aspect microscopic Distrucia complet a hepatocitelor la nivelul lobulilor cu colapsul reelei de reticulin fr afectarea tracturilor portale. Prezenta unui infiltrat inflamator n cazul supravieuirii dup cteva zile se constat prezena unui infiltrat inflamator cu numeroase fagocite. Hepatite autoimune Definiie: Hepatite cronice cu aspecte histologice care nu pot fi difereniate de hepatitele virale cronice. Predomin la sexul feminin n special la tinere i la femeile aflate la menopauz. Absena markerilor serologici virali Titruri crescute de IgG i gama-globuline (de 1,5 ori mai mari) n ser Nivel crescut al autoanticorpilor: anticorpi antinucleari, anticorpi antimicrozomali din ficat i rinichi (anti LKM 1) Anticorpi antimitocondriali negativi Alte forme de hepatite autoimune se asociaz cu artrita reumatoid, sindromul Sjogren, tiroidite, colite ulcerative Manifestri clinice - similare altor forme de hepatit cronic Evoluie spre ciroz n cazuri severe netratate 40% din pacieni decedeaz n 6 luni de la diagnostic Aspect microscopic - similar celui din hepatitele cronice cu infiltrat inflamator limfocitar i plasmocitar. Infiltratul inflamator plasmocitar de obicei nu este ntlnit n celelalte forme de hepatit cronic Hepatita toxic Afectarea hepatic se poate instala brusc sau n cteva sptmni Poate lua forma necrozei hepatice, colestazei, hepatitei, steatozei, cirozei Hepatita indus de medicamente este clinic i histologic similar hepatitei cronice virale. Markerii serologici ai infeciei virale fac diagnosticul diferenial.

Caracteristicile leziunilor hepatice induse de toxice sunt: Agentul etiologic (n doz mare determin ntotdeauna necroz hepatic) Extiderea leziunilor hepatice (dependent de doz) Necroza este caracteristic focal(rareori si centrolobular) Apar urmtoarele aspecte morfologice: Steatoz macrovezicular- citoplasma clar cu vacuole de grsime, nucleul deplasat la periferie. Se asociaza cu consumul cronic de alcool, expunerea la tetraclorura de carbon, Metrotrexat, toxine din ciuperci Steatoz microvezicular-se asociaza hepatitei severe, cu vacuole mici cu lipide dispersate n citoplasm, nucleul situat centralSindromul Reye apare la copii i se manifest cu steatoz microvezicular, insuficien hepatic, encefalopatie. A fost asociat cu administrarea de aspirin utilizat n tratamentul diverselor afeciuni

Tipuri de leziuni hepatice induse de medicamente Colestaza leziuni de colestaz centro-lobular fr necroz i colestaz panlobular cu focare de necroz hepatocelular apar n administarea de Clorpromazin, steroizi, Eritromicin, contraceptive orale Leziuni granulomatoase non-cazeoase sarcomatoide-like pot aprea la nivelul spaiilor porte i parenchimului lobular n administarea de Allopurinol, fenilbutazon Leziuni vasculare-sindromul Budd-Chiari care apare n urma utilizrii contraceptivelor orale, a steroizilor acesta reflectnd starea de hipercoagulabilitate Leziuni neoplazice apar rar ca urmare a intoxicaiilor medicamentoase. Adenomul hepatic poate aprea ca urmare a utilizrii contaceptivelor orale, a steroizilor Hemangiosarcoamele apar n administrarea intravenoas a dioxidului de thoriu un compus radioactiv folosit pentru vizualizarea cilor hepato-biliare. Necroz toxic hemoragic centrolobular la un pacient cu supradoz de Acetaminofen Steatoza hepatic (ficatul gras) Aspect macroscopic: hepatomegalie (pn la 4-6 Kg) cu suprafaa neted, glbui, grsosAspect microscopic - Prezena la nivelul hepatocitelor de mici picturi lipidice (microvezicule) Acumularea lipidelor sub forma macroveziculelor determin compresia nucleului i i deplasarea acestuia la periferia hepatocitului Aceast transformare este iniial centrolobular dar n cazuri severe poate afecta tot lobulul. Dei iniial fibroza lipseste sau este minim, odat cu continuarea ingestiei de alcool fibroza se dezvolt n jurul venelor hepatice terminale i se extinde n sinusoidele adiacente. Steatoza hepatica este complet reversibila n cazul abstinenei etanolice Hepatita alcoolic Aspect microscopic

Balonizarea hepatocitelor prin acumularea de grsime i ap Corpii Mallory hepatocite ce prezinta filamente intermediare de citokeratin i alte proteine vizibile ca incluziuni citoplasmatice eozinofile. Acetia sunt caracteristici dar nu specifici bolii hepatice alcoolice, fiind ntlnii i n ciroza biliar primar, boala Wilson, sindromul de colestaz cronic, tumori hepatocelulare. Neutrofile n jurul hepatocitelor degenerate, n special n cele coninnd corpi Mallory. Limfocitele i macrofagele la nivelul tracturilor portale ajung i n parenchimul hepatic. De asemenea se poate identifica fibroza periportal Ciroza alcoolic Este forma final i ireversibil a bolii hepatice alcoolice Aspect macroscopic: Iniial hepatomegalie (peste 2 Kg), culoare glbui-cenuie n timp se transform ntr-un organ atrofic, de culoare brun, uneori cntrind mai puin de 1 Kg Ciroza alcoolic se dezvolt mai frecvent i mai rapid pe fondul hepatitei alcoolice n 1-2 ani Ciroza hepatic Etiologie Alcoolic Non-alcoolice Hepatite cronice :-virale -autoimune -medicamentoase Afeciuni biliare :obstrucia cilor biliare extrahepatice -ciroza biliar primar -colangita sclerozant Boli metabolice:hemocromatoz, boala Wilson, deficitul de alfa1-antitripsin, galactozemie, tirozinemie, intolerana ereditar la fructoz Criptogenetic Prevalena cirozei este mai mare n rile cu consum crescut de alcool 15% din consumatorii cronici de alcool dezvolt ciroz i muli dintre ei survine decesul n urma insuficienei hepatice sau a complicaiilor extrahepatice ale cirozei n mediul urban cu o rat crescut a alcoolismului ciroza este a treia cauz de deces la brbaii sub 45 de ani. Manifestri clinice Toate formele de ciroz hepatic pot fi silenioase clinic Simptome nespecifice: anorexie, scdere n greutate, fatigabilitate, osteoporoz i n stadii avansate debilitate Tulburri circulatorii n sistemul portal hipertensiune portal i ascit. Decesul survine prin insuficien hepatic, hemoragie digestiv superioar prin ruperea varicelor esofagiene, encefalopatiePatogenez: procesul central este fibroza progresiv i reorganizarea microarhitecturii vasculare a ficatului. n ciroz tipurile I i III de colagen sunt depozitate n lobul formnd puni fibroase ntinse. Aspecte macroscopice Aspectele variaz dup form si etapa evolutiv Volumul poate fi mrit sau micsorat, de consisten crescut, suprafaa micro sau macronodular cu suprafaa de seciune de culoare cenusiu-glbuie sau pigmentat n cazul stazei biliare Aspecte microscopice

Ciroza hepatic ca i stadiu final al bolii hepatice cronice este definit de trei caracteristici: Puni fibroase septale ( sub forma unor benzi fine sau cicatrici ntinse) ce realizeaza legtura ntre tracturile portale sau a tracturilor portale cu venele hepatice terminale. Aceast hiperplazie a esutului conjunctiv cu remanierea arhitecturii organului determin prezenta insulelor de parenchim hepatic ntr-o mas de esut conjunctiv. Noduli parenchimatoi cu proliferarea hepatocitelor nconjurai de fibroz i cu diametru variabil micronoduli - sub 3 mm, pana la macronoduli(diametru peste 3 mm) Remanierea arhitecturii ficatului Ciroza biliar Se datoreaz obstruciei i inflamaiei cilor biliare intra sau extrahepatice. Se deosebesc dou forme de ciroz biliar: primar i secundar Ciroza biliar primitiv Definiie: este o boal hepatic colestatic, cronic, progresiv i uneori fatal caracterizat prin distrucia ductelor biliare intrahepatice, inflamaie portal, cicatrici fibroase cu evoluie spre ciroz i insuficien hepatic. Afecteaz predominant femeile cu un raport ntre sexe de 6/1 inciden maxim la vrste cuprinse ntre 40-50 aniAspecte clinice :prurit, hepatomegalie, spenomegalie. Icterul apare trziu n evoluia clinica a bolii. Testele serologice efectuate evidentiaza un nivel crescut al fosfatazei alcaline. Este o afectiune autoimuna fiind asociata

cu sindromul Sjogren, sindromul sicca, sclerodermie Aspect macroscopic - Volumul ficatului este n general normal dar poate fi mrit, de culoare verzuie datorit pigmentului biliar ; suprafaa este fin granular si cile biliare dilatate Aspecte microscopice Se constat creterea esutului conjunctiv n spaiile portale cu infiltrat inflamator limfo-plasmocitar n esutul conjunctiv hiperplaziat se observ numeroase canalicule biliare dilatate i trombi biliari Pigment biliar n celulele hepatice Ruptura canaliculelor cu prezena pigmentului ntre celulele hepatice i pereii sinusoidelor Dupa o evolutie trenanata a afectiunii pot aparea bridging fibrosis cu evoluie spre ciroz Ciroza biliar secundar Definiie: obstrucia prelungit a cilor biliare extrahepaticeEtiopatogenie Colelitiaza extrahepatic Neoplasme ale cilor biliare, ale capului de pancreas sau stricturi rezultate n urma unor intervenii chirurgicale anterioare Cauze obstuctive : fibroza chistic, atrezia biliar, chisturi coledociene Aspectul morfologic iniial este colestaza. Inflamaia secundar rezultat n urma obstruciei biliare ce iniiaz fibroza periportal care determin septuri fibroase i noduli de regenerare. Aspecte macroscopice Suprafaa ficatului este acoperit de pigment galben-verzui. Pe seciune ficatul este dur, de aspect fin granular Aspect microscopic

Prezenta a numeroase septuri fibroase si canalicule biliare mici ,mari dilatate cu trombi biliari.Existenta de canaliculele biliare mici cu proliferri ntinse edem la interfaa dintre septuri i parenchim Abcesul hepatic Sunt leziuni solitare sau multiple de dimensiuni variateEtiopatogenie: Diseminarea bacteriilor arterial sau portal determin abcese multiple mici n timp ce extensia direct sau traumatismele determin de obicei abcese mari solitare. Agentul etiologic poate fi identificat n cazul abceselor fungice sau parazitare. Abcesele localizate subdiafragmatic pot ptrunde n cavitatea toracic pentru a determina empiem sau abces pulmonar. Ruptura abcesului hepatic subcapsular determin peritonit sau un abces peritoneal localizat. Manifestri clinice: febr, durere n etajul abdominal superior, hepatomegalie, icter Tumori hepaticeTumori hepatice benigne

Adenomul hepatic Hiperplazia nodular focal Hemangiomul HamartomulTumori hepatice maligne Hepatocarcinomul Colangiocarcinomul Hepatoblastomul Adenoamele hepatice Sunt tumori rare ntlnite predominant la femei n timpul perioadei reproductive Sunt leziuni solitare de obicei. Rar se pot prezenta sub forma adenomatozei hepatice cu nodule numeroi cu diametrul sczut i uneori de peste 10 cm. Aspecte clinice:dureri abdominale, greuri, palparea unei formaiuni abdominale Etiologie Utilizare contraceptivelor orale mai mult de 5 ani Steroizi Danazol Carbamazepin Ali factori de risc: sindromul Klinefelter, galactozemia, diabetul zaharat tip I, tirozinemia Adenomul hepaticAspecte macroscopice Pe seciune este de culoare cenuiu-albicioas, consisten sczut, dar poate varia n prezena necrozei sau hemoragiei. Pot avea mrimi variabile dar majoritatea depesc 10 cm n diametru. Tumora poate fi uneori ncapsulat dar capsula nu este complet. Sunt bogat vascularizate. De obicei lipsesc leziunile de fibroz i nodulii Hepatocite cu caracter uniform dispuse n placarde de 1-3 celule. Acestea sunt neregulate n comparaie cu arhitectura hepatic normal. Celulele tumorale au aceleai dimensiuni ca i hepatocitele normale cu un raport nucleo-citoplasmatic normal. Citoplasma este eozinofil cu prezena de bil, pigment lipofuscinic sau globule lipidice. Atipiile nucleare sunt absente. Compresia sinusoidelor hepatice dau un aspect solid uniform sau dilatarea acestora.Focare de hemoragie i infarct pot fi prezente. Hiperplazia nodular focal Este o leziune benign ntlnit n special la femei tinere n a treia i a patra decad de via Manifestri clinice

-dureri n etajul abdominal superior, hemoragii

-frecvent este asimptomatic fiind diagnosticat n timpul unor intervenii chirurgicale i investigaii imagistice pentru alte afeciuni Testele hepatice sunt n general normale cu excepia gama-glutamil transpeptidazei care poate fi crescut. De obicei sunt leziuni solitare; se ntlnesc i leziuni multifocale n aproximativ 20-30% din cazuri Se pot asocia cu hemangioameleAspect macroscopic Aspect nodular de culoare maronie ce contrasteaza cu ficatul adiacent. De obicei sunt localizate subcapsular. Leziunile sunt bine delimitate de parenchimul nconjurtor dei nu prezint capsul fibroas Aspect microscopic Hepatocite de aspect normal dispuse sub forma unor nodule parial separai de esut fibros.Se pot identifica focare de hepatocite atipice cu nuclei mari hipercromi i nucleoli mici. Arteriole cu leziuni hiperplazice mixoide la nivelul intimei sau muscularei. Hemangiomul hepatic Poate aprea la orice vrst i afecteaz n mod egal ambele sexe De obicei sunt mici i asimptomatice dar au fost descrise i hemangioame mari care determin dureri abdominale i chiar hemoragii n cavitatea peritonealAspect macroscopic Tumori solitare sub 5 cm, dar au fost descrise i hemangioame multiple i forme gigante Aspect microscopic Sunt similare hemangioamelor cavernoase cu alte localizri Carcinomul hepatocelular Cancerul primar hepatic reprezint 5,4% din totalitatea cancerelor i n anumite populaii este cel mai frecvent tip de cancer.Inciden afectiunii la rasa neagra este de trei ori mai mare dect la caucazienii 85% din cazuri se gasesc n rile cu o rat mare a infeciei cronice cu hepatit B Sunt afectai n special brbaii cu un raport de 3/1 n rile cu o inciden crescut a cancerului hepatocelular Etiologie Trei factori etiologici majori:-infecii hepatice virale (hepatita viral B, hepatita viral C)-alcoolismul cronic-alimente contaminate(aflatoxine primare) Alte cauze:hemocromatoza ereditar, tirozinemiaManifestri clinice: durere abdominal n etajul abdominal superior, formaiune tumoral palpabil la nivelul hipocondrului drept, fatigabilitate, scdere ponderala Aspect macroscopic Poate avea un aspect unifocal Aspect multifocal cu noduli de diferite mrimi Aspect infiltrativ difuz, uneori afectnd ntregul ficat Toate cele trei patternuri pot determina hepatomegalie dar n special primele dou. Ficatul este voluminos cu suprafaa neregulat; pe seciune se observ formaiuni de culoare glbui-albicioas sau verzuie cu focare hemoragice sau zone de necroz. Exista tendina de invadare vascular (metastazarea are loc pe cale sangvin i limfatic): invadeaz vena port, vena cav inferioar, cordul drept Aspect microscopic Carcinomul hepatocelular evolueaz de la forme bine difereniate la forme anaplaziceFormele bine i moderat difereniate: Forma trabecular cu celule mari bazofile aranjate trabecular si anarhic Forma acinar uneori cu coninut biliar datorit elaborrii bilei de ctre celule Forma pseudoglandularFormele slab difereniate: celulele tumorale au aspect pleomorf cu numeroase celule gigante anaplazice sau pot fi mici i nedifereniate

Colangiocarcinomul Este o tumor rar, reprezentnd mai puin de 5% din tumorile hepatice primare. Se asociaz cu ciroza hepatic, infecia cu HBV, HCV Factori de risc: colangita sclerozant primar, chiste coledociene Diagnosticul se bazeaz pe diferenierea hepatocelular i glandular. Hepatoblastomul Este cea mai frecvent tumor malign la copii i reprezint 1% din cancerele la copii 90% apar intre 6 luni i 5 ani Se asociaz cu sindromul Down, malformaii renale, hernia diafragmatice Aspecte clinice-palparea unei formaiuni abdominale, scdere ponderala, anorexie, diaree, icter Hepatoblastomul Anomalii congenitale ale colecistului Agenezia colecistului Colecist bilobat Duplicarea colecistului Localizarea veziculei biliare n masa esutului hepatic, frecvent la nivelul lobului stng Vezicul flotant cu un mezenter lung de aspect pendulant ( cu posibila torsionare ) Constricie circumferenial realizndu-se aspectul de ,,apc frigian Anomalii ale ductelor biliare n ceea ce privete conexiunile lor sau stenoze. Formele accentuate de stenoze pot constitui anomalii incompatibile cu viaa manifestndu-se dup nastere cu un icter grav progresiv. LITIAZA BILIAR Afecteaz aproximativ 10-20% din populaia general Sexul feminin este cel mai des afectat Calculii se formeaz din trei constitueni: colesterol, bilirubinat de calciu i carbonat de calciu. Acestia pot fi puri sau micsti n funcie de asocierile posibile.Patogenez: n formarea tuturor formelor de calculi intervin trei factori importani: compoziia bilei, staza i infecia.

Manifestri clinice: n aproape 80% din cazuri prezena calculilor nu d simptome dac nu se asociaz cu o colecistit acut. Calculii voluminoi rmn mai frecvent asimptomatici dect cei mici din cauza mobilittii acestora si producerii de leziuni ale mucoasei sau obstrurii coledocului prin migrare. Simptomele patognomonice sunt colica biliar si icterul obstructiv la care se adaug tulburrile digestive. Factori de risc Factori de risc pentru calculii de colesterol Demografici (Europa de Nord, America de Nord, Mexic) Vrsta Factorii hormonali Contraceptivele orale Sarcina Obezitatea Scderea rapid n greutate Staza biliar Sindroame de hiperlipidemie Factori de risc pentru calculii pigmentari Demografici ( Asia) Sindromele de hemoliz cronic Afeciuni gastro-intestinale (boala Crohn, rezecii ileale, fibroza chistic cu insuficien pancreatic) Aspectul morfopatologic al calculilor de colesterol Calculii colecistului sunt formati din colesterol n proporie de 50-100% Calculii de colesterol sunt solitari sau multipli, rotund-ovalari, de culoare glbuie, cu margini neregulate, consisten crescut. Pe seciune prezint o structur radiar cu un nucleu central pigmentat. Suprafaa calculului poate fi neted sau fatetat Aspecte morfopatologice al calculilor pigmentari Calculii pigmentari sunt formai din bilirubinat de calciu, sunt de obicei multipli, de culoare brun-negricioas, neregulai, sfrmicioi Calculii negricioi se ntlnesc n bila sterila si cei bruni n ductele biliare intrahepatice sau extrahepatice infectate. Complicaii Suprainfecie bacteriana cu colangita sau sepsis Perforarea cu formarea unui abces local Ruptura colecistului cu peritonita acuta Fistule bilio-digestive Ileus biliar Agravarea afectiunilor medicale preexistente cu decompensare renala, pulmonara, hepatica Colecistita acut Este inflamatia acut a colecistului determinat n proporie de 90% de obstructia canalului cisticColecistita acut acalculoas se produce n urmtoarele situatii: Postoperator Traumatisme severe Arsuri grave Insuficien multipl de organe Sepsis Postpartum Este produs adesea de Streptococ, la care se asociaz Colibacilul;

asociatiile microbiene pot fi foarte variate.

Pe lng factorul septic, n producerea inflamatiei un rol l detine si factorul chimic.

Aspecte macroscopice: Colecistul este mrit de volum, n tensiune. Mucoasa este hiperemic-hemoragic, cu zone violacee sau verzui-negricioase i hemoragii subseroase. Seroasa este acoperit cu depozite de fibrin. Cnd exudatul de la nivelul colecistului devine purulent se realizeaz forma de empiem. n formele usoare peretele colecistului este subtire, edematiat, hiperemicAspect microscopic n forma cataral se remarc un infiltrat inflamator granulocitar n corion cu edem i alterri distrofice de intensitate variabil a epiteliului glandular cu descuamri i mici zone de ulceraii. La nivelul seroasei hiperemie, edem i depozite de fibrin Formele subacute se caracterizeaz prin prezena polimorfonuclearelor eozinofile; prezena eozinofilelor se constat i n colecistitele parazitare. Colecistita cronic Este cea mai frecvent afectiune a colecistului Este o inflamaie persistent a colecistului asociat invariabil cu prezena calculilorAspect macroscopic Peretele colecistului este cenuiu-albicios, opac, de consisten medie. Seroasa este neted sau cu depozite de fibrin.Depozitele de fibrin dense sunt sechele ale inflamaiilor acute preexistente.De obicei bila este galben-verzuie, clar, de aspect mucoid, uneori cu prezena unor calculi. Aspect microscopic Prezenta de infiltrat inflamator cu limfocite, plasmocite, macrofage la nivelul mucoasei i subseroasei. De asemenea se identifica fibroz n corion i submucoas cu infiltrat inflamator mononuclear. Proliferarea reactiv a mucoasei i fuzionarea pliurilor mucoasei pot da natere unor cripte epiteliale n peretele colecistului. Sinusurile Rokitansky-Aschoff pot fi evidente. Suprapunerea unui proces inflamator acut determin exacerbarea leziunilor preexistente. Uneori peretele fibros al colecistului prezint calcificri care determin aspectul de vezicul de porelan. Colangita sclerozant primar Definitie: reprezint inflamaia si fibroza ductelor biliare intra i extrahepatice Se asociaz n 70% din cazuri cu colita ulcerativ cronic. Predomin la sexul masculin cu un raport ntre sexe de 2:1Etiopatogenie Cauza colangitei sclerozante primare nu este cunoscutAspecte clinice Fatigabilitate, prurit, icter i simptome asociate cu boala hepatic cronic: scdere ponderala, ascit, encefalopatie La pacienii asimptomatici se poate observa persistenta unui nivel plasmatic crescut a fosfatazei alcaline Transplantul hepatic este tratamentul curativAspecte microscopice Colangita sclerozant primar se caracterizeaz prin fibroza ductelor biliare cu infiltrat limfocitar, cu atrofia progresiv a epiteliului ductelor biliare i obliterarea lumenului. Fibroza concentric periductal este urmat de dispariia ductelor, fiind nlocuite de septuri fibroase stelate. ntre aceste leziuni de fibroz progresiv ductele biliare sunt ectaziate cu suprapunerea unui proces inflamator. Procesul evolutiv induce colestaza hepatica Tumorile colecistuluiClasificarea tipurilor tumorale Tumori benigne Adenoame (tubulare, papilare, tubulo-papilare) Polipi inflamatori Papiloame Adenomiom Fibroame, lipoame, mixoameTumori maligne: carcinoame

Adenomul colecistuluiAdenomul colecistului -este cel mai frecvent neoplasm benign al colecistului Simptomatologia este similara cu cea a colecistitei croniceAspect macroscopic Adenoamele msoar 0,5-2 cm n diametru i sunt multiple n 30% din cazuri. Aspect microscopic Pot fi forme tubulare, papilare, tubulo-papilare. Tipul tubular este cel mai frecvent i const n mici glande compacte separate de benzi de fibroz. Carcinoamele colecistului Carcinoamele colecistului sunt mai frecvente la femei n special n a aptea decad de via. Rar este descoperit ntr-un stadiu rezecabil. Se asociaza cu prezena calculilor n 60-90% din cazuri. Colecistul cu prezena calculilor sau a agenilor infecioi dezvolt cancer ca rezultat al aciunii traumatice i iritative. Aspect macroscopicCarcinomul de colecist prezint dou patternuri: infiltrativ i exofitic 1) forma infiltrativ-o zon imprecis delimitat indurat cu peretele subiat difuz 2) exofitic formaiune conopidiform, neregulat cu zone de necroz, hemoragie sau cu ulceraii. Cele mai frecvente localizri sunt fundusul i coletul; 20% afecteaz pereii laterali. Aspecte microscopice Majoritatea sunt adenocarcinoame papilare 5% sunt carcinoame scuamoase In momentul diagnosticului majoritatea au invadat ficatul centrifug i canalul cistic, ganglionii porto-hepatici. Metastazeaz frecvent n peritoneu, tractul gastro-intestinal, plmn. Anomalii congenitale ale pancreasului Agenezia Pancreas divisum Pancreaul inelar Pancreas ectopic Pancreasul aberant(pancreas accesoriu cnd exist o gland alturat supranumerar) Pancreatita acut Pancreatita acut reprezint inflamaia acut a pancreasului evolund de la forma edematoas i citosteatonecroz la necroza parenchimului i hemoragie sever.

n proporie de 80% se asociaz cu alcoolismul i obstrucia tractului biliar. Etiologie Metabolic: alcoolul, hiperlipoproteinemia, hipercalcemia, medicamente:diuretice,tiazidice Mecanice:traumatisme, litiaza biliar, iatrogen-endoscopic, preoperator Vasculare:oc, atero-embolism, poliarterit nodoas Infecioas:virusul Coxackie, Mycoplasma pneumoniae,fungice Modificri fizio-patologice: Hiperpermeabilitate vascular care determin formarea edemului Necroza esutului adipos de ctre enzimele lipolitice Inflamaie acut Proteoliza parenchimului pancreatic Distrucia vaselor de snge cu hemoragie interstiial Extinderea i predominena fiecrui proces depinde de durata i severitatea procesului. Aspecte macroscopice Macroscopic esutul pancreatic prezint zone roietic-negricioase de hemoragie cu focare de steatonecroz glbui-albicioase.Focarele de citosteatonecroz pot fi prezente peritoneu, mezenter i chiar subcutanat. Cavitatea peritoneal conine un lichid seros de culoare bruna cu globule lipidice prezente. Aspect microscopic Microscopic se constat alterri distrofice proteice cu degenerescen granular, sufuziuni hemoragice lipoliz i infiltrat inflamator; necrozele pot fi n focare izolate uneori confluente. La marginea focarelor de necroz se observ o reacie inflamatorie granulocitar. In cazul pancreatitei acut uoare modificrile histologice sunt limitate la edem interstiial i focare de citosteazonecroz pancreatic i peripancreatic. Steatonecroza rezult din aciunea enzimatic asupra celulelor adipoase. Acizii grai eliberai intereactioneaza cu ionii de calciu i formeaz sruri insolubile care precipit in situ. Pancreatita acut necrotizant necroza afecteaz esutul acinar i ductal ca i insulele lui Langerhans Pancreatita cronic Pancreatita cronic - este caracterizat de inflamaia pancreasului cu distrucia parenchimului exocrin, fibroz i distrucia parenchimului endocrin. Prevalen de 0,04-5% Etiologie Cea mai frecvent cauz de pancreatita cronic este abuzul de alcool i de obicei sunt afectai brbaii de vrst medie. De obicei este consecina unor pancreatite acute repetate. Obstrucia ndelungat a canalului pancreatic de ctre un pseudochist, calculi, traumatisme, neoplasme Anomalii genetice: mutaia genelor PRSS1, SPINK1 Pancreatit idiopatic cronic Aspecte macroscopice organul este dur, cu fibroza parenchimului cu reducerea numrului i mrimii acinilor i dilatarea variabil a ductelor pancreatice i reducerea insulelor Langerhans Pancreasul este de consisten crescut cu dilatare ductelor i prezena calcificrilor. Aspectul microscopic-variaz n funcie de stadiul evolutiv n fazele initiale ale procesului inflamator se observ infiltrat limfoid n special pericanalicular i interstiial, difuz sau nodular cu alterri distrofice ale epiteliului canalicular, alterarea acinilor, distrofie granulo-vacuolar i nuclei picnotici. n stadiile tardive se observ scleroza pericanalicular i interstiial, vascular i insular cu hialinizri i un infiltrat inflamator cu caracter rezidual. Pseudochisturile de pancreas Pseudochisturile de pancreas sunt colecii localizate cu coninut necrotico-hemoragic bogat n enzime pancreatice. Acestora le lipsete epiteliul ( pseudo) Apar de obicei dup un episod de pancreatit acut sau pe fondul pancreatitei cronice alcoolice Sunt de obicei solitare i pot fi localizate n esutul pancreatic sau mai pot fi ataate de suprafaa glandei implicnd i esutul peripancreatic. Msoar 2 pn la 30 cm n diametru putndu-se localiza i la nivel retroperitoneal ntre colonul transvers i stomac sau ntre stomac i ficat. Tumori pancreatice benigneChisturile de pancreas Chistadenoamele seroase sunt chisturi benigne ce prezinta celule cubice cu coninut crescut de glicogen care tapeteaz chisturi mici coninnd lichid rozat. Au o frecven de 2 ori mai mare la femei Chisturi mucinoase-de obicei sunt benigne, dar pot fi i borderline sau maligne. Pot fi localizate la nivelul corpului i cozii pancreasului au o cretere lent i sunt silenioase clinic. Chisturile conin mucin i sunt i sunt tapetate de un epiteliu cilindric mucinos. Cancerul de pancreas

Predomin la brbai cu un raport de 3/1, avnd o inciden crescut la persoanele de peste 60 de ani dei poate aprea i n a treia decad de viaEtiologie Fumatul 25% din cazurile de cancer pancreatic sunt atribuite fumatului fumtorii au un risc de 2-3 ori mai mare Factori carcinogeni: hidrocarburi policiclice, nitrozamine, Factorii de diet i indicele de mas corporal dieta bogat n carne i grsimi, metodele de preparare a mncrii Diabetul zaharat risc de 2 ori mai mare Pancreatitele cronice Factori genetici: mutaia K-ras Medicamente AINS , alcool, cafea, Este localizat la nivelul capului (60%), corp (10%) i coad (5%). Cancerul de cap de pancreas determin icter prin compresia ampulei lui Vater Manifestari clinice anorexie, scdere ponderala, durere n epigastru ce iradiaz posterior Semnul Courvoisier vezicul biliar palpabil, nedureroas, dilatat, Tromboflebite migratorii ( sindromul Trousseau) Aspect macroscopic Formaiune multinodular, ferm. Tumorile de cap de pancreas pot invada peretele duodenal i canalul hepatic comun.Aspect microscopic 75% din cancerele de pancreas sunt adenocarcinoame ductale bine difereniate Celelalte 25% sunt carcinoame coloide, medulare, adenoscuamoase, nedifereniate Metastazeaz n ganglionii regionali i ficat Fibroza chistic sau mucoviscidoza Este cea mai frecventa boala monogenica a populatiei de origine caucaziana, cu transmitere autosomal recesiva, cu evolutie cronica progresiva, potential letala, traducandu-se din punct de vedere fiziopatologic prin alterarea transportului clorurilor la nivelul glandelor mucoase si seroase, anomalia primara fiind reprezentata de gena mucoviscidozei Consecinta anomaliei genetice o reprezinta blocarea sau functionarea defectuoasa a canalelor de clor la nivel celular si implicit a clorurii de sodiu si a apei. Ca rezultat, secretiile de la nivelul majoritatii organelor si sistemelor vor avea un continut sarac de apa,aderente la epiteliile canaliculelor excretorii, greu de eliminat Aspect microscopic Diabetul zaharat Incidena diabetului este estimat la 16 milioane de persoane n SUA n fiecare 800.000 de persoane sunt diagnosticate cu diabet Este una dintre cele mai frecvente boli cronice care determin tulburri ale ntregului metabolism n care aspectul caracteristic este hiperglicemiaClasificare Diabet de tip I caracterizat de deficitul absolut de insulin determinat de distrucia celulelor beta Diabet de tip II-determinat de rezistena periferic la insulin i de rspunsul secretor inadecvat al celulelor betaLa majoritatea pacienilor apar modificri morfologice la nivelul vaselor de snge(microangiopatia diabetic), rinichilor, retinei, sistemului nervos(neuropatia diabetic) MorfopatologieDiabetul zaharat de tip I Reducerea numrului i mrimii insulelor Langerhans Infiltrat leucocitar la nivelul insulelor-insulita predominant limfocitar Degranularea celulelor beta reflectnd depleia depozitelor de insulin MorfopatologieDiabetul zaharat de tip II Reducerea discret a masei celulelor insulare nlocuirea insulelor cu amiloid care apare sub forma depozitelor de material amorf, roz, n interiorul i n jurul capilarelor i celulelor Tumorile pancreasului endocrin Tumorile endocrine pancreatice reprezint 10% din neoplasmele pancreasului Majoritatea sunt nefuncionale i sunt descoperite ntmpltor la necropsieMicroscopic au aspect de celule mici rotunde cu caracter monoton cu nucleii cu caracter uniform i rare mitoze. Celulele conin granule neuro-secretorii Clasificarea tumorilor pancreasului endocrin:1. Insulinoame (tumori ale celulelor beta)2. Gastrinoame (sindromul Zollinger-Ellison)3. Glucagonoame (tumorile celulelor alfa)4. Somatostatinoame (tumorile celulelor delta)5. VIP-oame6. Tumori carcinoide (tumorile celulelor enterocromafine)7. MEN I-Sindromul de neoplazie endocrin multipl8. Tumori ale celulelor insulare ectopice Insulinoame (tumori ale celulelor beta) Sunt cele mai frecvente neoplasme ale celulelor insulare 75% din neoplasmele celulelor insulare pot produce suficient insulin pentru a induce hipoglicemie sever Apar frecvent n contextul sindromului MEN IClinic se manifest prin hipoglicemie cu transpiraii, nervozitate, senzaie de foame pn la letargie, confuzie, com. Aceste simptome dispar dup mas i pacienii sunt supraponderaliInsulinom-insule de celule tumorale inconjurate de numeroase capilare

Gastrinoame (sindromul Zollinger-Ellison) Sunt tumori ale celulelor insulare cu celule G secretoare de gastrin un hormon care stimuleaz secreia gastric acid. Tumora este format din celule endocrine multipotente primitive care s-au difereniat inadecvat pentru a forma celule G. Cele mai multe gastrinoame sunt maligne(70-90%) avand un aspect histopatologic similar tumorilor carcinoide Gastrinomul determin sindromul Zollinger-Ellison caracterizat prin: -Hipersecreie gastric -Ulcere ale mucoasei duodenale u jejunale -Nivel crescul al gastrinei n snge Glucagonoame (tumorile celulelor alfa) Sunt asociate cu un sindrom care include diabet, rush eritematos,migrator, anemie, tromboze venoase, infecii severe Sunt rare -1% din din tumorile celulare insulare funcionale apar la persoane de 40-70 de ani predominnd la sexul feminin Microscopic au pattern trabecular i solid ca insulinoamele Inflamaiile peritoneului PERITONITA ACUT GENERALIZATEtiologie Bacterian bacilul Coli i Streptococul sunt cei mai frecvent ntlnii, mai puin Stafilococul, Pneumococul, Gonococul, Piocianicul, anaerobiiCalea de diseminare poate fi: De la organele abdominale-prin apendicit, ulcer gastric Din exterior (plgi penetrante) Propagarea pe cale sanguin a unei infecii Manifestri clinice: caracteristice chiar i n fazele de nceput cu dureri abdominale, aprare muscular, parez intestinal( sindromul de abdomen acut)Macroscopic Seroasa peritoneal prezint aspecte foarte variate n funcie de forma anatomo-clinic i natura exudatului n peritonita serofibrinoas endoteliul i pierde luciul i transparena, avnd vase dilatate, cu depuneri de fibrin la suprafa De multe ori formele seroase evolueaza catre cele cu caracter purulent cremos sau sero-purulent. Microscopic n fazele de debut exudatul se caracterizeaz prin prezena fibrinei n ochiurile creia se gsesc polimorfonucleare n formele purulente se observ piocite, hematii, celule endoteliate descuamate de la nivelul seroasei Epiploonul prezint toate caracterele inflamatorii ale seroasei i limfaticelor, acesta avnd proprieti deosebite de aprare cu o mare mobilitate, avnd tendina de a acoperi soluiile de continuitate n diferite perforaii de organ. La sfritul unor peritonite tratate i vindecate se pot identifica aderene care reprezint fazele de organizare a fibrinei realizndu-se sechele care necesit de multe ori intervenii chirurgicale Peritonita localizat Se produce atunci cnd agenii patogeni nu prezint o aciune brutal i se manifest din partea organismului cu o tendin de localizare a procesului inflamator. i n acest caz poate fi vorba de o peritonit sero-fibrinoas cu posibilitatea ca prin vindecare seroasa s revin la normal prin resorbia exudatului sau s se formeze aderene. Abcesul subfrenic este o colecie purulent ntre diafragm i ficat, stomac sau splin, avnd ca punct de plecare diferite focare de infecie (ulcer gastric, abces hepatic, abces apendicular). Se poate forma i ca urmare a localizrii prin aderene a unei peritonite generalizate. Peritonitele cronice Sunt consecine ale inflamaiilor acute caracterizate prin periviscerite abdominale ( hepatice, gastrice, uterine) Se prezint sub forma unor plci albicioase de grosime variabil care intereseaz foia parietal dar i mezenterul i epiploonul care i pierd luciul i transparena ngrondu-se sub forma unor bride cicatriceale cu infiltrate limfoide ce duc la fenomene de stenoz intestinal. Sifilisul este o cauz foarte rar a peritonitei cronice Intoxicaiile,infeciile generale, alcoolismul mai pot fi factori determinani Peritonitele cronice pot fi -generalizate - localizate

Tumorile peritoneului

Tumori benigne Lipoame care pot fi extrem de voluminoase Fibroame, chisturi pot da fenomene de compresiune n funcie de sediul lor

Tumori maligne sunt de origine mezodermic (sunt singurele tumori primitive) i epiteliale (ntotdeauna secundare)Cancerul peritoneal determin frecvent ascit iar lichidul se reface rapid fiind clar .Se deosebesc urmtoarele forme morfopatologice:Tumora cu celule mici rotunde desmoplastice patogeneza nu este cunoscut. Studiile moleculare au evideniat c acesta tumor face parte din aceeasi categorie cu sarcomul Ewing, tumorile neuroectodermale primitive.Tumori secundare: cele mai frecvente tumori care determin metastaze peritoneale sunt cele pancreatice i ovariene.

Tumorile peritoneuluiMezotelioamele se asociaz cu expunerea la azbest n 80% din cazuri. Sunt similare i se asociaz mezotelioamelor pleurei i pericardului darprognosticul este prost.

Macroscopic mezotelioamele apar sub forma unor placarde sau noduli diseminati la nivelul peritoneului parietal si visceral de culoare albicios-galbuie cu zone hiperemic hemoragice

Microscopic proliferare neoplazica maligna de aspect trabecular si papilar cu reactie stromala desmoplastica