,,liiryJiigigit ".i;l:il.ii.i4j,iii**d;d$*ii ,:,.r,ig*g1&g}sg!*l}it'il:i#d*t ,.

.-

PATOLOGIA INDUSA'OE'sARCtNA (DtscRAV| Dl l LE )

Definit ie

.

Disgravidi i le sunt sindroame aparule in cursul Sarcrni i . legate de Stareade gravidrtate. Alectiunire respecrrve nu exrsta in alara sarcini i si dispardupa sarcina, vindeiarea f i ind complete.

Clasif icare1. Digg.ravidia precoce:a. varsatun:

2. Drsgravidia ta| 'oiua, ?. l ' ; lonl?ln,ou' ' ,"nsrune. pro{ernurre (E, Fl. p):3 3.,",i;?3lii"4. apoplexta uteroplaoentara.

2.1. D|SGRAVIDIILE PRECOCE' Frecvena: se intAlnesle la 1% din Sarcinl. 31"a1""2a mal lrecvent

pi imigeslele si, in general. :se manr{esta intre-q i i e r iptan.,an,. Rar poatepersrsta pAna la 12.14 saptamani. Vdrsdtur i te care persrsta dupa aceaslavarsta de sarctna au un substral organrc

Tablout cttnicVdrsdturr le de sarcina au urmatoarele caractef lsl ict:

- greatd matinala;- varsatura mbtanala. la mobil izarea drn pal. cU conl inul de suc

gastrrc:- varsatun al imentare. posl-pranOtale:- : sunl exacerbate in anumite si luati l : nr irosur. i , SlarI conf t iclUale

o/s6tu |!/D//LE

Acestea consti ture aga-numrtele " lenomene slmpatrce de sarcrna'Gravrda le supona fara a-Si inlrerupe activrtatea obrsnurta Sr nu scade ingreulale.

a. Versetarile disgravidieAlta terminologie: disgravidie precoce, hiperemesis gravtdarLrm,

disgravidie emetizanta.

Etiopatogenia. Factori psihogeni: disgravidia emetizanta este considerata o boala

osiho-somatica. Poate fi determinata de conflicte Interpersonale,famil iale, reluzul (congtient sau nu) al sarcini i .

. Carenle vttaminice: carenla vitaminbi 86 este incrimrnata inel iologra drsgravrdiei precoce.

. Modit'rcdri endocrine: insu{icienta corlico-suprarenala duce lareducerea glucocort icoizi lor circulanl i .

Excesul de hormon corionic gonadotrop (HCG) existent in sarctnagemelard 9i in mola veziculara determina varsaturl disgravidte.

Sintet izAnd, se poate at irrna ca, in cazul disgravidiei emetrzante lagravida este afectat echilibrul neuro-endocrino-metabolic necesar pentrusrmbioza materno-{etala, ceea ce duce Ia aparit ia unui sindrom de distonreneuo-vegetativa.

. Alterarile metabolice 9i leziunile organice apar dupa instalarea boliigi numai in lormele avansate - insuficienla hepato-renala ' datoratanecrozei tubulare renale gi degenerescentei grave hepatice.

Fiziopatologie (tig. 1 ).

Diagnosticul clinicVarsaturi le sunl numeroase, pot devenr incoercibi lein consecint i , gravida se al imenteaza 9i se hidrateazr cu difrcultate

Se inregistreaza o scAdere rapidd in greutate.Aspectul clinic al gravidei este de deshidratare, cu tegumentele 9r

mucoasele uscate, ochl i inlundali , puls frecvent, hipotensiune $r tulbu'aride ritm cardiac datorit6 scSderii clorului $t sodiului.

16 DISGRAVIDIILE

t varill| , incoercibi le I__'r

V

F....r,-tr4" I

Iv

F"F;],-------@

@I - glicogen hepatic Iw

.FI . CaIaOOltSm ilptorc I

l. cataborism protbic eT;1l

/-- ---)

18 DISGRAVlDIlLE

. Determinari le constantelor de laborator conslrute Indrcalorllentru conduita terapeutica. prirnul gest esle aceta de aoclermtna prezenta Corpi lor cetonici in urjni i .

. Princtpiile tralamentulaimedical..- se suprima alrmenta(ra pe os;- reechi l ibrarea hidro-electrol i t icA: dupa determinarea

glicemiei, minimum 2.000 ml se glucozat 5-10"L tzi +500-1.000 ml ser f iz iotogic;

- admrnlstrarea de VITAMINE din grupul B (8, 9i Bu) givi tamina C;

- PROGESTERON;- AM|NOACIZI, insutinoterapie (ta 2 g de glucoza se

adminislreaza 1 u. i . insul inA);- se poate administra CORTIZON.

. Reluarea al imental iei se face la 4g de ore de la dispari l iasimptomelor. Pauza este necesare pentru a evita reaparit iasimptomelor in cazul formet psihosomatice,

b; Sialoreea (ptialismul)Este o formA mai rare de disgravidie precoce. poate f i insol i ta de

varsaturi disgravidie.

Tabloul cl inicGravida prezinta sal ival ie abundenta care ajunge pana la 2 | pe zi. Ca

o consecinla, tesutul cutanat peri labial este macerat.

Evolut iaApare la inceputul luni i a 3-a gi dispare ta 12 saptamani de sarcina.

Starea generala poale consti tui, insd, un impediment pentru desfasu.rareaactivi tat i i i zi ' . ice, motiv pentru care gravida sol ici tA tratament.

Prognosticul este bun.

Condir i taConsta in administrarea de solul i i astr ingente si substanle de t ip

alroprnic.

O/.Se 'a

r - ' : ; .

2.2. DISGRAVIDTILE TARDIVE

2.2.1. GENERALTTATT

Termenul internal ional de preeclamp.sie in locure5te actualmentedenumirea de dtsgravidie tardtva, toxemte gravtdrca sau stndrom vasculo,renal gr .avidic. Desemneaza o ent i tate palologica caractenzala pi ln l

. srndrom vasculo-renal , cu hiperterrsrune.

. apar i l ia s indromului este datorata sarcinr l

. apare in ul t imul t r imeslru de sarcrna.

. se v indeca fara sechele dupa na9tere.Ul t ima caracter ist ica permite distrncl ia rnlre preeclampsa pLna {rzoiala)

Sr patologia vasculo-renala care complrca evolUtra uneL sarcrnr 1a o ieme ecare era deja suf er inda de o alecl iune renala sau cje htper lensrune anei la a(diagnostrcata anterior sau nu), delinrla ca preeclampsre supraadJLtgat,l

Daca antecedentele palologice ale femei l nu sunl cunoscule. drs l rnctraeste di l ic i l de facut Si d iagnost icul este posrbi l nLrmar dupa naSlere

Frecventa depinde de arra geogralrc6 gr esle cupnnsa intre 0,5 sr5-7% din sarcini .

Et io logieFactori lavorizanti:

- varsta: sub 20 ani s i oeste 35 anr:- par i tatea: este mai l recventa ia pr imrpara.- sarcina mult ip la;' h idropsul fetal . mola vezrculara (pana la 24 de saplarracr;

polr l r idrarnniosul ,- a l jmenta{ ia: hrperprolerca, cU sare ln exces saL.r nrpoprolerca-

hiperglucidica;- cre$terea ponderala- in exces, dtabetul zaharal . obezr lare,- factorul lamrl ia l (deteminrsm genet ic) ,- aceeaSi lemeie nu repeta ooala la sarcrn ' tp ul lerroare oecal

dacA paterni tatea esle drterr te, ceea ce oledeaza oenlrLconlponenla imunologic i in et io logia srndrornulu de drsgrarrCLq

2A DISGRAVIDIILE

PatogeniaPatogenia este complexa gi are verigi necunoscute.

. Primun novenseslenecunoscut.

. La rt ivelul inse(iei placentei (patul placentar) se inregistreazd ischemia(diminuarea f luxului) utero-pla cenh rA.Cauzele ,apari l lei ischemiei sunt inca neclare: cauza imunologica,

hiperpresiunea uterina datori te supradistensiei.O alta expl ical ie ar f i aceea ca troloblastul su{era modif icAri morto-

lunc{ionale anormale iar arleriolele uterine igi pastreaza integre tunrcamusculoasa, fapt ce le face sensibi le la acl iunea agen(i lor vasoconstr iclori .

Consecinla ischemiei utero-placentare este diminuarea el iberari i desubstante care intervin in reglarea vasonrotr ici tal i i (scadereaprostaglandinelor de origine uterina), ceea ce determina vasoconstr ict ieperifericd (datori ta acl iuni i angiotensinei care nu mai este contrabalansata)si astfel apare HTA.

Coagularea intravasculara diseminata se datoreaza microemboli i lortroloblastiee. La nivelul r inichiului, tulburari le de coagulare pot determinablocarea glomerui i lor, agravata de vasoconstr iJl ie (glomerulopatregravidicd) responsabila de proteinurie.

Concluzia prpcticd a faptului ca factorul patogerric principal esteischemia utero-placentara: nu scaderea tensiuni i arteriale este primulaspect important al terapeuticir ci diminuarea ischemiei prin ameliorareacirculat iei placentare.

Fiziopatologiain conCeplia actuala caracterist ica esentiala, necesara 9i suficientA a

disgravidiei tardive este hipertensiunea arterial i .. Hipertensiunea aderiala este, in acest caz vasoactiva si nu

hipervolemica; se datoreaz5 cresteri i rezistentei vasculare peri ler icecresculei vasoconstrictiei.

. Proteinuria este un element inconstant, dar care ' inreutatesteprog,rosticul. Se datoreazi glomerulopatiei gravidice.

. Edemele se datoreaza atat cresterii secreliei de aldosteron cAt 9imodif lcir i i de repart i t ie a l ichidelor extracelulare, cauzata detulburari le hidro-electrol i t ice care complrcA disoravidia tardivd

l ) l : . r j i i i r ' r r . i 2'

Anatomia patologicdCadrul morlologic lundamental a l drsgravidrer tardrve este repre2enral

de:- ateroza placentara;- endotel ioza glomerul i lorrenal i .

A. PlacentaN4ACROSCOPIC placenla prezintA numeroase zone mod l rcale de

calc i f ic i r i 9 i in larcte placentare care au dimensrLinr de la cAlrva mrl tmel,r iacal iva cent imetr i .

Se prezinta ca ar i r rogrr ( in larc le recente) sau albrcroase {rnlarclevechi) , ar i i neregulate cu consis lenla cart i lagrnoasa sau dura

MICROSCOPIC se inregistreazal- leziuni ar lenolare:

- a l teran endotel ia le;- necroza f ibr inoida:- agregare t rombocl tara.

" necroza;,^- i . . - i ^r^ ^ ^^, i , r^ . in lerv i loase

- r t r4 lur i l drc JPd\ i l rur r l

- tromboza;- dePozite de f ibr ind;- aglut inarea vi lozitAl i lor.

B. RintchlulGlomerul i i renalt sunt nrdri l i de 2"3 orr. Leziuni le microscoprce sunl

reprezentate de hiperplazie 9i crestere de volum a celulei endotel ialedatori ta depozitelor de t ibr ina de pe membrana bazala cl loplasmrcaTotal i tatea acestor leziuni consti tuie endotel ioza glomerulara

Calibrul capi lar este redus pana la obl i terare iar spa(iul dintre capsulaBowmann 9i vasele glomerulare dispare. Microscopta electronlcaeviden\iaza existenla unor "pori" in capi larele glomerulare care lavorlzeaza"fuga" proternelor din plasma.

C. FicatulSe evidenl iaza lromboze ale sinusordelor portale cu exlensle

local izata. Ca urmare, pot aparea hemoragre subcapsulara hemaloarnevOluminoaSe, ruptura de f icat, hernoperitonetr

Un alt aspect al patologiei hepalice este reprezentat de airol 'a 9a benaacuta (steatonecroza) cu aspecl cl lnlc de hepali ta vlrala iLrimrnanla

: . 1= C 'o . - lY o; I ! l C :

o 6h : -@ ; = F. ; eEx q i ; ;E ,r3; t f 'H.x : ,a F.-? 3 ; ; 6-E- i > -9x ,6-@ i S E iEE; E 6; f iFUs o: P 'Epi Es x E =;H5 : :s bs!* g[ - o

*+o

; : :BB uE E E;EE i - ;3p =!r=

-*

c > :*--

n.ES*; ;e , 6 g s -H$F-, :q ; ;s=oFeo o; D ; : H ei8S EEE9fAtS;A g: E i : ! , E?o* sge-=e3=*r i : Eo s* 3; E 5 FoE!

-1;EE-="Feg; *=:S i H E :F **= : r=: ; :FFE-gi3g;sE Ef l , : s ic ; , Fi f tHF-i i=i :P:Ri8: - iE?H

"Y,FH g,, i ;sp: : ig i ;TEHFFF;t !uE5;; i ; gr ; E:=dE igEEQEg?if i 59f i HEFE==:es;EE:Ef 9rE -sHF E=-iE s;E: H: $f ;gqgEEd gEH15EHiEf; i ;EFEiz P8 ; ; ;E;

! rEc ; : f i383: : * 3: i :' SEre sHgP F;g. * ( )5f i o:Ao- oo.8

.=o : o-

Eo;6- ,4

=

6='- t l !

L,c-6 dl

oF -

o

of ,

O-- 'cO

Psp ,o,so =; = ' ) \pg> 29= 6 X oE

OA,

-6 @i

-qo o9

o\o o?oaF EH

6 e: . ; )" . -

: '6 = *: !o =2o > o:6; c i or6. !J

" ob b aE,- ofuR Y'r ; !oY. 'i ;9 ioe

U: ?X*o-or-J,(g 3 *- 6. !s . :

- rgE)63pi+d:Q f .E

-

K CuJ

c --q, S: , t E P d 5

-L9; i ) !P F [a 9 p ; i l Ero t e.9 *? 5 ; 3 a-o

: F: l .Ei I : - $ iI F ; ' , t : : : rq : gi ; L gl 3;5 g F[ E eE g E" , - t ) i J =- i i u, o; : t i i r - a gb i [ H pH +.: ; $:X .F E ES F E; ; $f ; ; r is ; ;* ,EE qE t=; t ja $;gt XX.3' i ,eH; : i r :Fps,: f r f l f i9! ; ;

;s- Haf l$frFg

' 3cHtroop: s i : (=ys; i 'g i i i iE,S #8,-E , . . i ,EFfrFgs 8E i5E*"sH=1=.r i .6u

"9, :Es H 3g{9f ; ;3 'E srE$3E$($g Ei !* 'o*r ! : : I r3;E F- $X:1 : : ; ,$o' \b ' t id" :d :gg;s:g '* , lF;E., iE;3 , ;H h$ i ;JE?' EE*: f igEEF,EH E!! #S A f l :gt6tsEBH;EPii tgd

-US E3S ' iH$;-c! o,n; od i5; f i6 , , -Eo.e. ' i :1sa

{t1

f+!tI :a'rl : l| " rt3I ,-llt

9 o,N q a@ : gE : , ' i i I k^ " E o3 i t c

i , .u -

rN-.OO; G 4]3 N:._>o^o!

c; > Eo- c.6gF Fov-:"

:o l=:y-

FeEF-es; 'u4tro:go.6Ei i_ tr , ; t : x oH P \ "

*D

o ; d E 4l-s-c

c:8Hpq- - - .4f , : : -:YI)OX=

9HOGE

F,QNE.3^v:EoEEE9HE9!. '-3. .8=?.Y=: i=!{3**diFH

oE-.P--d-'565'#.1o|=oao'- :9P=..s i+,F.F0=-*sEX-*5d'g*3P

PE=qb!.= o: !c c l

=65Ssa

s B F sg s E: ' rc

-

F =()gSgs*p ; ;"oi9?Fd 6io

'o tsFF= EFEi l i : : FS;ssEs; 35

! :E=O=v

;E*3e,,F#e5;n.{U9XcE*s' ;EF-=;. ; iE$dEor='FBf.d99: ;=: t -e$'* iH

o X." .6 X = cqgE-@PEi=

^S,oqssSEE: l fcv(gov:0,*F:.bEPEEV Ed-= F . \ * v,

!2xIbESE--aPFSs;eg=sFg;rgg,$

3 6 s s 3H E

ao4O

o60a$6-o,GUtr n '

]L

6ui

.9rc

- l

:c

>cDG

6ru

]ana

l

9'9S)e

c

iorO

cr(cU

.cE=l

c

o

o

=tro!

: r ;

6gc

-,J:6:>D

6

=)'a)i 'o.a_o

' -

o

o

- (g 'ca).o

o_ ,!.i

l (o{E-

'=r:o

.YC

a)t :OT

of,G-=-OLqQ

>d

N_

-f

n-D!-o. lJq)

- ,o

G:cio:o,G

.or

oloac-

; :- (oINC

c)o

:=c!

:qoo

I f ,

" .Nc"*!J-c-o

Duo-

;oJ)'Ea6lo

ro. l- l

u(o-E(Eo

o-^

EIqra

XPGO

q

E,auo

;c

f,

o,al

I a:=6:i i r)m:0)'6

9;6i3"-o!

v:

cc :-

:SE

oo

Eo

c

aN

ao

o)o

o-o

o

c-=

>3,GE0:=O),(oo .!loE

5,, : FI

o1];E i i (C R..< 5' :

,N

oo:>i jp

o

(uNgoEc)

.co

'Gl

l

' rc 'o

=-AC

oe

5o:o

oA)DO{-

uo

:E-o

E)6. t rl -

c

f,o

ol

6nN;6-

N. 'C

o:

( !@

9E

!o

f,J,6DNJO

; io

;otot a-)i . -

' :: l, t r

xi

G'E i

Q)ac: (.> i

q

C

-9DAo

i_-O

o99:ciO'o

.9) . -ao'N

, ) ro-co(oloj

'O.o-qc:

oc

(ot j jcOnECo-l

gce':lac

66q

:oJ6

3,.io+c:o

l f iro

E(a

o: l

(gcc

oo,( (sbv6

:GD';2a;rE

_gfa:o= 't!,o

t6rQ)rP

c

lo

(! '

o)oioi'5qa

=c.\o.Q,s iEIo

:9.0

; ;r! fo>-t

tDt-?:r )g:olq

JJ,6

i .q

'o

giJqi

!.s

oy

8g

Y=

o>

o

-qlo

a

cl

P'ocl

Nagooo

oq

o:

e

ai ;^.v^,d

. : Hfr8=.Hgr rH:#;gg; *q:qE9'F:6 crY

tQ.. .l - q.

{rJ

!u@t\o

'Aoco-

ox

>;!>@'

o)uo

-9qo=

Ebb'oooCLF

EE(uLoo.: fitc .Yg>

N

i t 3^! =

-=

c 6 aQ): = ERa q do

-

lg :oI 5 coE' : ' I a3< : pEg

,"3Ui< i r OE.o o a:; , ( ! : lk+

'

- ,3dE *>3oI H j gsi5 5E E' t'

- l :=g|, ) 4P.E Ii Eis if i E*E3i 6H6#dEiE;tss[ngfr(OI@4

of

:ot ;

(o lqO

6oraioo

-G;9jo)lv

j { ii " {' - |) f.x-

6(g

o!

F*=):

- :c

; : ( )

=t!uo

-6q

n,J19

aDa25

t>) ._:=

,6

oo( l i

.qg:

ga

.E'Tsc

oi :

.s(goo

{!o

E

gtc] .

O

6D.o.E:

.a

.Ei(u,I

J.

in i

(E{c

;o:

H'5

i0)i6.G

:. jeEJa

;3,orO:E' . (u.G

N]o

@l'E ' !

- :0.) ;q- (.0sX(.486( l

:6.0>=g:G!-

to g,6

F16ac.( !). rc

NGo

o'

Otol@. Io. !

.!? cPi

,YO!d

.v _q

:6Do;

- ._=-

i : \

)O)v

>

:JL.?

oc)

go

ooq)

J6

a.Y

- toly

ov;o+=

o

DC

) .19.lO

,. I.o

Oro:

-J'l! (

' .Y (61

o)(

s9

6oYLo:y

o

Ef,oo6'to

.gD .-

)(D)9i?,ct

i . -o l'=

o=4(-) (2 iF;; :6Cg);( ! :

oG.E>oq)>6

o6:N

Eo.co

IF9,Et )7A)rFrO

D()D(6fo):ot>:9):o.1; - (: .o s

F

N

o

cc

,=

i ,