Patología neurológica crítica: ataque cerebrovascular

isquémicoIgnacio J. PreviglianoProf. Tit. Cátedra de Neurología CSMC – Universidad MaimónidesProf. Asoc. de Medicina Interna – Universidad MaimónidesDirector Curso Superior de Especialista en Terapia Intensiva – Universidad MaimónidesEx Presidente Sociedad Argentina de Terapia IntensivaJefe Unidad de Terapia Intensiva – Hospital Gral. de Agudos J. A. FernándezEspecialista en Neurología y Terapia Intensiva

CONCEPTONO SI

Empleo Universidad Maimónides – Facultad de Medicina

Hospital General de Agudos J. A. Fernández

Consultas

World Health Organization – Violence and Injury Prevention Program

World Federation of Neurosurgical Societies – Liaison Committee WFNS/WHO

Honorarios por conferencias

Bristol-Myers-Squibb Colegio Médico de San Martín – Argentina

Elea LaboratoriosFundación MAPFRE Argentina

Glaxo LaboratoriesJohnson & Johnson Medica

Laboratorio Merck Sharp & DomeLaboratorios Novo Nordisk

Laboratorios RiveroLaboratorios Roche

UCB PharmaUniversidad Católica Argentina

Universidad Católica de San Juan – ArgentinaUniversidad Nacional de San Martín – ArgentinaUniversidad Nacional del Comahue – Argentina

Derechos de autorPrevigliano Ignacio “Neurointensivismo Basado en la Evidencia”

Corpus Editorial, Rosario, Argentina, 2007

Conflicto de interés

Contenido y metodología

Evaluación y control inicial de las siguientes patologías:– Ataque cerebral isquémico– Monitorización y tratamientos neurointensivos– Muerte encefálica

Interacción a partir de caso clínico con sistema de respuesta de opciones múltiples

Primer caso

Hombre 55 años Antecedentes:

– Tabaquismo importante– Hipertensión arterial– Dislipidemia– Stress

A las 19 hs. nota dificultad para agarrar su maletín con la mano izquierda.

Se toma la TA con un aparato domiciliario y constata 230/150

Llama a urgencias de su prepaga

Evaluación prehospitalaria

¿Cuál es su prioridad?a) Controlar la presión arterial

b) Evaluar el estado neurológico con una escala

c) Evaluar el estado neurológico con semiología clásica haciendo diagnóstico diferencial

d) Administrar oxígeno

e) Tratar la hipertensión arterial enérgicamente con nifedipina, nitritos o diuréticos

NIH STROKE SCALEItem

Categoría Respuesta Score BasalSegu

im

1A Nivel de conciencia AlertaSomnolientoEstupororsoComa

0123

1B Orientación (2 preguntas)

Responde 2Responde 1Los 2 incorrectos

012

1C Respuesta a comandos(2 ordenes)

Obedece 2Obedece 1Los 2 incorrectos

012

2 Movimientos oculares(seguir el dedo)

NormalParálisis parcialParálisis total

012

3 Campo visual Sin defectosHemianopsia parcialHemianopsia completaHemianopsia bilateral

0123

4 Parálisis facial NormalMenorParcialCompleta

0123

5A Motor MSI NormalProna antes de 5 segCae antes de 5 segNo vence gravedadSin movimientoNo evaluable

012349

5B Motor MSD NormalProna antes de 5 segCae antes de 5 segNo vence gravedadSin movimientoNo evaluable

012349

6A Motor MII NormalProna antes de 5 segCae antes de 5 segNo vence gravedadSin movimientoNo evaluable

012349

6B Motor MID NormalProna antes de 5 segCae antes de 5 segNo vence gravedadSin movimientoNo evaluable

012349

7 Ataxia No ataxiaAtaxia en 1 miembroAtaxia en 2 miembros

012

8 Sensitivo NormalPérdida levePérdida severa

012

9 Lenguaje NormalAfasia leveAfasia severaMudo o afasia global

0123

10 Disartria Articulación normalDisartria leveDisartria severa

012

11 Extinción o inatención

AusenteNeglect parcialNeglect completo

012

Escala de NIHSS

En su domicilio presentaba un puntaje de 5 puntos.

En el momento del examen presenta un puntaje de 12 puntos.

Administración de oxígeno

Únicamente si el paciente presenta signos clínicos de hipoxia o saturación menor a 92% por oximetría de pulso

Recomendación clase I B

Control y tratamiento de la presión arterial

Controles frecuentes, cada 5 minutos durante el traslado

Tratar la hipertensión sólo si hay edema agudo de pulmón:– Drogas titulables:

Labetalol 10 – 20 mg IV, repetir cada 10 minutos hasta un máximo de 300 mg

Nitroprusiato de sodio Nicardipina

Elección del centro de traslado

De ser posible elegir centro con:– Tomografía computada– Capacidad de resolución médica y/o

neuroquirúrgica de emergencia– Unidad de ataque cerebral

Avisar que un ataque cerebral va en camino

Evaluación y tratamiento inmediato

Recibe al paciente con un puntaje de NIHSS de 12 e inicia ABCD

¿Cuál es su conducta?a) Control inmediato de la presión arterialb) Solicitud urgente de TCc) Solicitud urgente de RMN con secuencia de

difusiónd) Consulta urgente con neurologíae) Consulta urgente con neurocirugía

Evaluación y tratamiento inmediato

Grado A: – Se requiere un estudio por imágenes, este es

habitualmente en todos los centros una TAC.

Grado B: – Un médico entrenado debe leer la TAC buscando

signos tempranos de infarto.

Evaluación y diagnóstico inmediato

Grado A: – En pacientes con menos de 6 hs. de evolución se prefiere la

TAC a la RMN por los falsos negativos para sangre recién extravasada.

Grado B:– La utilización de los estudios de RMN difusión/perfusión no

deben retrasar el diagnóstico. No hay suficiente evidencia para recomendarlos fuera de los ámbitos de investigación.

Arteria silviana Arteria silviana espontáneamente espontáneamente

hiperdensahiperdensa

Borramiento Borramiento Núcleos Núcleos

LenticularesLenticulares

Borramiento o Borramiento o Asimetría InsularAsimetría Insular

Borramiento o Borramiento o Asimetría de Asimetría de

surcos corticalessurcos corticales

Evaluación y diagnóstico inmediato

¿Cuál es su conducta teniendo en cuenta los hallazgos de la tomografía?

a) Realizar RMN con difusión para evaluar la magnitud del daño

b) Preparar al paciente para tratamiento fibrinolítico intravenoso

c) Medidas generales porque la TC preanuncia un infarto masivo de ACM

d) Solicitar estudio hemodinámico urgente para fibrinolisis superselectiva

Evaluación y tratamiento inmediato

Grado 1: – Los signos tempranos de infarto, aún cuando sean

mayores a 1/3 de la cerebral media, dentro de las tres primeras horas, no contraindican los fibrinolíticos ni son indicadores de mal pronóstico.

– La presencia de hipodensidad establecida en un área mayor a 1/3 de la ACM se considera contraindicación para fibrinolíticos, de acuerdo a la opinión de los expertos, porque no hay evidencia suficiente para afirmarlo.

– Los pacientes con más de 4:30 hs. de evolución no deben ser tratados con fibrinolíticos fuera de ensayos clínicos.

Lerman D, Fustinoni O. Guías para la evaluación y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico .

En Previgliano I (ed) Neurointensivismo Basado en la Evidencia. Ed. Corpus, Rosario 2007. Pag 233-243

Experiencia argentina

Estudio ARENAS (2003; 1235 pacientes):– Disponibilidad de rTPA en hospitales públicos

0/30– Disponibilidad de rTPA en instituciones privadas

10/50– Fibrinolisis IV 1.9% (14 pacientes)– Fibrinolisis IA 0.7% (5 pacientes)

Estudio RENACER (2004;2688 pacientes):– Fibrinolisis IV 1.05%

Ataque cerebral

Isquémico

2046

76.1 %

Hemorrágico

423

15.7 %

Indeterminado

75

2.8 %

AIT

41

1.5 %

HSA

103

3.8 %

Ataque cerebral en Argentina

Conducta del neurólogo: Contraindica la trombolisis

¿Usted cree que puede tener consecuencias legales?– Sí– No

¿Cuál droga neuroprotectora utilizaría?

Citicolina Piracetam Cerebrolysin Ninguna

Citicolina

El estudio ICTUS comparó citicolina con placebo en 2298 pacientes.

Fue detenido por futilidad luego del tercer análisis interino

Citicolina no fue superior a placebo

Dávalos A et al. Citicoline in the treatment of acute ischaemic stroke: an international, randomised, multicentre, placebo-controlled study (ICTUS trial). Lancet. 2012 Jul 28;380(9839):349-57

Piracetam

El estudio PASS I comparó piracetam contra placebo dentro de las 12 hs del ACV

El grupo placebo tuvo menor mortalidad y la eficacia fue igual en el grupo total

El estudio PASS II fracasó y fue suspendido, sus datos nunca fueron publicados

En prevención secundaria no superó a AAS

Grotemeyer KH, Evers S, Fischer M, Husstedt IW. Piracetam versus acetylsalicylic acid in secondary stroke prophylaxis. A double-blind, randomized, parallel group, 2 year follow-up study. J Neurol Sci. 2000 Dec 1;181(1-2):65-72

De Deyn PP, Reuck JD, Deberdt W, Vlietinck R, Orgogozo JM. Treatment of acute ischemic stroke with piracetam. Members of the Piracetam in Acute Stroke Study (PASS) Group. Stroke. 1997 Dec;28(12):2347-52

Cerebrolysin

El estudio CASTA comparó cerebrolysin y placebo en las primeras seis horas del ACV en 1070 pacientes

Demostró una disminución de la morbimortalidad en los pacientes con NHISS mayor de 12

El estudio de Lang comparó cerebrolysin y placebo durante la administración de rTPA

Demostró una recuperación más rápida respecto a placebo, que se disipa a los 90 días

Lang W et al. A prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind trial about safety and efficacy of combined treatment with alteplase (rt-PA) and Cerebrolysin in acute ischaemic hemispheric stroke. Int J Stroke. 2013;8(2):95-104

Heiss WD et al. Cerebrolysin in patients with acute ischemic stroke in Asia: results of a double-blind, placebo-controlled randomized trial. Stroke. 2012 Mar;43(3):630-6

Metodología de estudio

Elija los métodos complementarios para efectuar diagnóstico:

a) Ecocardiograma transtorácico

b) Doppler de vasos del cuello

c) Doppler transcraneano

d) Todos los anteriores

Doppler transcraneano

Ecocardiograma

Evolución

A las 4 AM el paciente sufre un brusco deterioro de su estado de conciencia con un GCS de 6/15, con midriasis derecha y profundización del foco motor.

La TA es de 230/150 con goteo de NPS.

Diagnóstico más probable

a) Infarto maligno de arteria cerebral media

b) Infarto bilateral por embolización activa

c) Transformación hemorrágica

d) Hipertensión endocraneana

e) Enclavamiento

Conducta

a) TC urgente

b) Manitol

c) Clorurado hipertónico

d) Intubación e hiperventilación

e) Anticoagulación urgente

Medidas generales y tratamiento de las complicaciones agudas

Grado C: – Vía aérea artificial y ventilación mecánica en pacientes con

obstrucción de la vía aérea o deterioro del sensorio. Grado C:

– Administrar O2 a los pacientes hipóxicos. Grado B:

– No administrar O2 si no hay hipoxia. Grado B:

– Diagnosticar las causas de fiebre y tratarla con antitérmicos. Grado C:

– Monitorizar ritmo cardíaco.

Lerman D, Fustinoni O. Guías para la evaluación y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico .

En Previgliano I (ed) Neurointensivismo Basado en la Evidencia. Ed. Corpus, Rosario 2007. Pag 242-251

Medidas generales y tratamiento de las complicaciones agudas

Grado C: Hiperglucemia– Evitar hipo o hiperglucemia.– Mantener una glucemia inferior a 300 mg%– Tratar a estos pacientes hiperglucémicos como a cualquier

paciente críticamente enfermo, incluso con insulina.– No utilizar soluciones que contengan dextrosa.– No ser muy agresivo en las correcciones para evitar

alteraciones hidroelectrolíticas o hipoglucemia.

Medidas generales y tratamiento de las complicaciones agudas

Grado A: Anticoagulación– No está indicada la anticoagulación aguda para

disminuir la extensión o recurrencia del infarto.– Está contraindicada la anticoagulación urgente de

los pacientes con infarto moderado a severo por el riesgo de transformación hemorrágica sintomática.

– Esta contraindicada la anticoagulación en los pacientes que recibieron r-TPA

Medidas generales y tratamiento de las complicaciones agudas

Grado A: Aspirina– Debe administrarse dentro de las 24 – 48 hs. con el

fin de evitar la recurrencia.– No debe administrarse como terapia adyuvante en

las primeras 24 hs. de r-TPA.– No debe ser utilizado como un sustituto del r-TPA.

Grado C: Otros antiagregantes– No hay evidencia que soporte el uso agudo de otros

antiagregantes.

Medidas generales y tratamiento de las complicaciones agudas

Grado A: Expansión de volumen, vasodilatadores e hipertensión inducida

– No están recomendados fuera de estudios clínicos.– La evidencia disponible no autoriza su utilización

Tratamiento de las complicaciones neurológicas agudas

Grado A: Corticoides– No están indicados para el tratamiento del edema

cerebral isquémico. Grado B: Manitol e hiperventilación

– Sólo se recomiendan para pacientes con deterioro agudo, incluye enclavamiento.

Frente a esta TC:

a) Indica monitorización de la presión intracranena (PIC)

b) Indica craniectomía descompresiva con monitorización de PIC

c) Indica tiopental en altas dosis con monitorización de PIC

d) Indica indometacina con monitorización de PIC

e) Mantiene medidas generales sin monitorizar la PIC

Indicaciones quirúrgicas

Grado C: Craniectomía descompresiva en infarto maligno de cerebral media.

– Se recomienda para salvar la vida, advirtiendo de las complicaciones y secuelas.

Grado C: Cirugía por hidrocefalia

Grado C: Infartectomía de fosa posterior.

Goldenberg F, Mejía Acosta M, Frank J. Infarto hemisférico. En Previgliano I (ed) Neurointensivismo Basado en la Evidencia. Ed. Corpus, Rosario 2007. Pag. 289-

301

Tratamiento de las complicaciones agudas

Grado C: Anticonvulsivantes– Tratar convulsiones como en cualquier otro

paciente.– No administrar anticonvulsivantes profilácticos.

No hay mención al uso de tratamientos de la hipertensión intracraneana con:– Barbitúricos en altas dosis– Indometacina– Hipotermia

Monitorización de la PIC

Permite el diagnóstico y tratamiento racional de la hipertensión endocraneana.

Permite calcular la presión de perfusión cerebral (PPC):– PPC= TAM – PIC

No hay evidencia que mejore la mortalidad

Conducta del neurólogo: Contraindica la craniectomía descompresiva, la monitorización de PIC y decide suspender todo tratamiento considerando que el paciente está en un estado de coma irreversible

Diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos

¿Conoce los criterios de muerte neurológicos?– Sí– No

Diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos

¿Sabe que es obligatorio denunciar los pacientes con probable muerte encefálica?– Sí– No

¿Sabe que la ley 24193 establece penas en metálico e inhibición de la actividad profesional hasta 5 años?– Sí– No

Diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos

PrerrequisitosExamen neurológicoEstudios complementarios

Prerrequisitos

Causa conocida de daño estructural, con magnitud suficiente y debidamente documentada.

Tiempo de evolución del coma apneico suficiente.– Lesiones encefálicas primarias

Mayores de 6 años: no menos de 3 hs. de ARM Menores de 6 años: no menos de 6 hs. de ARM

– Lesiones difusas secundarias Mayores de 6 años: no menos de 12hs. de ARM Menores de 6 años: no menos de 24 hs. de ARM

Ausencia de efecto de drogas depresoras del SNC y/o relajantes neuromusculares

Prerrequisitos

Temperatura rectal > 32ºC TAS > 90 mmHg o TAM > 60 Ausencia de disturbios metabólicos y/o

endocrinos Se excluyen:

– Menores de 7 días de vida– Anencefálicos

Examen neurológico

GCS 3/15 Abolición de reflejos de tronco

encefálico– Pupilas intermedias o

midriáticas arreactivas– Ausencia de sensibilidad y

respuesta motora facial: Corneano abolido Ausencia de mueca de dolor

– Ausencia de movimientos oculares espontáneos y/o reflejos (OC y OV)

– Reflejos bulbares abolidos (tusígeno, nauseoso y deglutorio)

Apnea “definitiva”

Apnea definitiva

Test de oxigneación apneica– Llevar a normocapnia con FiO2

1, en paciente monitorizado (ECG, SpO2)

– Tomar muestra de gases– Desconectar del respirador y

colocar cánula con flujo > de 5 l

– Evaluar aparición de movimientos respiratorios entre 5 y 10 minutos

– Tomar muestra de gases (PCO2 > 60 mmHg)

– Criterios de suspensión: Inestabilidad hemodinámica Arritmia Desaturación

Estudios complementarios

EEG Potenciales evocados multimodales Arteriografía de los 4 vasos Doppler transcraneano Angiografía cerebral radioisotópica

Electroencefalograma

Potenciales evocados

Doppler transcraneno

Angiografía cerebral

Angiografía radioisotópica

Repetición del examen neurológico

Objetivo– Demostrar la persistencia, en un período adecuado de tiempo, de

los hallazgos iniciales. Condición

– Mantener prerrequisitos Intervalo entre las evaluaciones

– Adultos (mayor de 6 años): 6 hs– Niños:

Entre 7 y 60 días: 48 hs. Entre 2 y 12 meses: 24 hs. Entre 1 y 6 años: 12 hs.

La hora de muerte es la de la primer evaluación

El paciente presenta muerte encefálica

a) Habla con los familiares y apoya al personal del organismo de procuración en el proceso de donación de órganos

b) Deja que el organismo de procuración realice todo el proceso sin su ayuda

c) Persuade a la familia para que no colabore porque no está de acuerdo con el diagnóstico de muerte encefálica

d) Indica suspender todo soporte vital

Si el paciente manifestó en vida su negativa a la donación de órganos

a) Acompaña a la familia en el proceso de desconexión del respirador

b) Desconecta al paciente sin la presencia de la familia

c) Baja la fracción inspirada de oxigeno, los vasoactivos y espera el paro cardíaco

d) Mantiene las mismas medidas y espera el paro cardíaco

Aspectos éticos

– ¿Es moralmente aceptable desconectar al cadáver del respirador?

– ¿Es legal desconectar al cadáver del respirador?– ¿Se debe dejar la decisión de la desconexión en manos de

la familia?– ¿Tiene movimientos un cadáver por muerte encefálica?– ¿Existe alguna sistemática para la desconexión?– ¿Puede estar la familia durante la desconexión?– ¿Quién debe firmar el certificado de defunción?

Aspectos éticos

Todo médico ante un paciente con lesión encefálica grave tiene el deber de ofrecerle la mejor atención.

Si evoluciona hacia la muerte tiene tres responsabilidades u obligaciones:

– Hacia el paciente: respetar su decisión de donar órganos y tejidos.

– Hacia la familia: posibilidad de donar órganos y tejidos.– Hacia la sociedad: posibilidad de brindar a los pacientes en

lista de espera órganos y tejidos en las mejores condiciones posibles

Conclusiones

Esta clase, ¿le resultó de utilidad?:– Sí– No

¿Después de esta clase cambiará alguna conducta terapéutica?– Sí– No