patologia pancreasului - curs

of 269/269
PATOLOGIA PATOLOGIA CHIRURGICALA A CHIRURGICALA A PANCREASULUI PANCREASULUI SI SI SPLINEI SPLINEI

Post on 28-Jun-2015

1.154 views

Category:

Documents

11 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

PATOLOGIA CHIRURGICALA A PANCREASULUI SI SPLINEI

PATOLOGIA CHIRURGICAL A PANCREASULUI

ANATOMIA PANCREASULUI SI SPLINEI

PANCREASULGlanda cu secretie interna(endocrina) externa (digestiva) ! asemanari cu glandele salivare ( glanda salivara abdominala

4

Situat profund, inaintea coloanei vertebrale, inapoia stomacului si micului epiploon Ocupa planul cel mai profund al regiunii celiace, depasind-o spre stanga depasind-

PANCREASUL

5

6

PANCREASUL

Culoare roz- cenusie/ rosie in timpul rozactivitatii Aspect lobulat

Consistenta ferm-elastica, aspect carnos fermpe sectiune (pan= tot, creas=carne) Dimensiuni: L: 15-20 cm, H: 4-5 cm, G: 2 154cm; greutate: 80 g7

PANCREASUL

La nivelul peretelui abdominal anterior : proiectie la 5-10 cm deasupra ombilicului 5-

8

De la duoden pana la splina Coada- extraperitoneal Plasat transversal pe coloana vertebrala- T10, T11, L1, L2 Directie oblica: capul: L1, L2, L3

9

Mijloace de fixareConexiunea cu dd Fascia Treitz Peritoneul parietal posterior Conexiunile vasculare, canalele biliare si pancreatice Radacina mezocolonului transvers Presa abdominala

LA NIVELUL COZII PANCREASULUI ELEMENTELE SALE DE FIXARE DISPAR, SEGMENTUL ESTE IN INTREGIME INTRAPERITONEAL (ligamentul frenicolienal)10

CAPUL PANCREASULUI

Segmentul cel mai voluminos Plasat inaintea si la dr. L1, L2, L3 Formeaza cu duodenul un complex inseparabil

11

CAPUL PANCREASULUI3 margini

Superioara: raport cu bulbul duodenal, pedicului hepatic; intra in raport intim cu D1, la 3 cm de pilor, unde artera GD incruciseaza D1 Dreapta Inferioara: contact intim cu D2, D3,

12

CAPUL PANCREASULUI 2 fete:

Anterioara, impartita de radacina mezocolonului transvers inSupramezocolica (rap cu fata post a stomacului si artera gastroduodenala) Submezocolica (rap cu radacina mezenterului si vasele mezenterice superioare)

Posterioara, in raport cu fascia Treitz; raporturi cu:L1, L2, L3 Pilierul dr. al diafragmului Arcada psoasului Vena cava inferioara Artera renala dreapta

13

CAPUL PANCREASULUI

Plasata intr-un sant tisular intrIn drumul spre ampula Vater (unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare) devine net intraglandulara Un raport special: CBP abordeaza pancreasul la mijlocul D1

14

CAPUL PANCREASULUI

! Detasarea procesului uncinat de vena mezenterica superioara este unul dintre timpii delicati ai DPC! Procesul uncinat: de la nivelul extremitatii inferioare stangi , o prelungire de tesut pancreatic care merge spre stanga, inapoia VMS (uneori si inapoia arterei)15

CAPUL PANCREASULUIIn 12 % din cazuri , in acelasi plan cu procesul uncinat, insa mai profund, pe fata posterioara se desprinde prelungirea printrretroportala a pancreasului, fixata printr-o lama conjunctiva pancreasului, constituita de elemente nervoase si limfatice de: Aorta/Trunchi celiac/Artera mezenterica superioara cuprinzand vena mezenterica superioara ca intr-o potcoava intr-

16

ISTMUL PANCREASULUI

Situat pe linia mediana La dreapta unghiului duodeno-jejunal duodenoIncruciseaza originea AGD, artera hepatica si splenica In jos: rap cu vasele mezenterice sup Post: rap cu originea venei porte

17

CORPUL PANCREASULUI

Supramezocolic Pe sectiune: prismatic

2 fete 2 margini

18

Fata anterioara: raport cu fata posterioara a stomacului

CORPUL PANCREASULUI

19

CORPUL PANCREASULUIFata posterioara raport cu : Ao abdominala, plexul celiac,vena renala stanga, suprarenala stanga, rinichiul stang

20

PENSA AORTO-MEZENTERICA AORTO

Vena renala stanga se orienteaza spre dreapta, in pensa aorto-mezenterica pentru a se varsa aortoin vena cava inferioara

21

CORPUL PANCREASULUI

Marginea superioara este relativ libera Vine in raport cu micul epiploon si artera splenica

22

CORPUL PANCREASULUI

Marginea inferioara se desprinde de duoden, intra in raport cu unghiul duodeno-jejunal si duodenomezocolonul transvers, flancata de artera pancreatica inferioara

23

COADA PANCREASULUI

Segmentul intraperitoneal In grosimea epiploonului pancreatico-splenic pancreaticoPe marginea sup: artera splenica (inainte de a emite vasele scurte, gastro-epiploica stanga) gastro-

24

CANALELE EXCRETORIICanalul pancreatic principal- WIRSUNG principal Rectiliniu la nivelul corpului si cozii Strabate in intregime glanda La nivelul capului emite in Y canalul Santorini care dreneaza partea sup. a capului pancreatic Se indreapta in jos si se deschide separat/ comun in coledoc, in ampula mare Vater, in D2 Plasarea canalului: centrala la nivelul cozii/ ant in corp/ posterioara cefalic (calibru de 2,5-3 cm) 2,5-

25

CANALELE EXCRETORIICanalul Santorini Dreneaza partea superioara a capului De la origine se indreapta spre dreapta Mai superficial dacat Wirsungul Se deschide in caruncula mica !canal inferior al capului !canale accesorii

26

VASCULARIZATIA PANCREASULUI

La nivelul capului Arcada superioara:

PancreaticoPancreatico-duodenala superioara dreapta (ram din gastrogastroduodenala) Incruciseaza fata ant a coledocului Inapoia D1 Coboara inapoia pancreasului si fetei post a coledocului Se anastomozeaza cu PancreaticoPancreatico-duodenala stanga din mezenterica superioara

27

VASCULARIZATIA PANCREASULUILa nivelul capului: Arcada inferioara:

PancreaticoPancreatico-duodenala inferioara dreapta (din gastro-duodenala) se gastroanastomozeaza cu pancreatico-duodenala stanga (din mezenterica pancreaticosuperioara) PancreaticoPancreatico-duodenalele inferioare stangi-din prima sau a 2-a artera stangi2jejunala

28

VASCULARIZATIA PANCREASULUI

La nivelul capului O a 3-a arcada: din artera pancreatica dorsala cu origine 3in artera splenica, trunchiul celiac sau a. hepatica La nivelul istmului emite 2 rr pentru capul pancreasului

29

VASCULARIZATIA PANCREASULUILa nivelul corpului pancreasului

Vascularizatia este variabila, cu originea in a. splenica, mezenterica superioara sau hepatica

30

VENELE PANCREASULUI

Vena pancreatico-duodenala dreapta se varsa (retrocefalopancreatico(retrocefalopancreatic si retrocoledocian) pe flancul drept al venei porte Vena pancreatico-duodenala inferioara stanga se varsa pe fata pancreaticoposterioara a trunchiului mezenteric superior Vena pancreatico-duodenala inferioara dreapta se uneste cu pancreaticovena gastro-epiploica dreapta si colica dreapta superioara pe gastrofata ant a pancreasului , rezulta un trunchi gastro-colic ce se gastrovarsa in mezenterica sup

31

32

LIMFATICELE PANCREASULUI

Cap: spre ggl subpancreatici, la marginea subpancreatici, inferioara a corpului Corp, coada: in ggl subpilorici

33

Relee limfatice1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

Suprapancreatic (de-a lungul vaselor splenice) (deSubpancreatic (intre foitele mezocolonului transvers Ggl mezenterici superiori Ai mezocolonului transvers Ai hilului splenic PancreaticoPancreatico-duodenal (ggl constant in spatele genunchiului superior) subpilorici Ai lig gastro-pancreatic (! Ggl de-a lungul a hep) gastrodejuxtaaortici34

35

Relee limfatice centrale

Ggl latero-aortici lateroGgl intercavo-aortici intercavoGgl trunchiului celiac

36

INERVATIA

PLEXUL CELIAC

SIMPATIC PARASIMPATIC

37

38

39

40

41

42

43

ANATOMIA SPLINEI

Forma ovoidala Polul superior: in apropierea unghiului costocostovertebral 9 Polul inferior: pe sustenacului lienal, linia axilara medie, sp. X intercostal Dimensiuni de 13/7/3 cm G: 180-200g 180Culoare rosie bruna Friabila44

CONFIGURATIE SI RAPORTURI

Fata ext: convexa, acoperita de diafragm, intre coastele 9 si 11 Fata interna:

Fateta antero-interna (prehilara, rap cu anterostomacul si retrohilara, rap cu pancreasul) Fateta postero-interna (rap cu rinichiul si posterosuprarenala stanga) Fateta infero-interna (rap cu colonul) infero45

2 poli, 2 margini

46

Acoperita in intregime de peritoneu In zona hilului este lipsita de peritoneu Elemente de sustinere:

Lig Lig Lig Lig

gastrogastro-splenic pancreaticopancreatico-splenic splenospleno-lienal frenofreno-colic

47

48

LOJA SPLENICA

DELIMITARE:

CUPOLA DIAFRAGMATICA LIGAMENTUL FRENO-COLIC STANG FRENO(SUSTENACULUL LIENAL) DESCHISA IN PARTEA INTERNA

49

50

51

VASCULARIZATIAARTERA SPLENICA Ram din trunchiul celiac Emite ramuri:

Polare, superioare si inferioare Pancreatice (5-6) (5CardioCardio-tuberozitare posterioare GastroGastro-epiploica stanga Vasele scurte52

53

VENELE

Retroarterial 6-8 rr Formeaza vena splenica; aceasta primeste vena gastro-epiploica stanga, venele gastropancreatice Traiect lung Se uneste cu VMinf= trunchiul splenosplenomezenteric (+ VMS= vena porta)54

Vena splenica

55

LIMFATICELE

Origine in pulpa alba Din retelele profunde perivasculare Se varsa in ggl hilului splenic la care converg

Limfaticele marii curburi gastrice Limfaticele marelui epiploon Limfaticele cozii pancreasului

Se varsa in ggl pancreatico-splenici si pancreaticoceliaci56

57

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

58

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

CONSIDERA II GENERALEpancreasul este situat profund, retroperitoneal, naintea protejat de structurile din fa a sa, coloanei vertebrale predispus la fracturare pe planul osos dur posterior. leziunile traumatice pancreatice duc la eliberarea de enzime pancreatice risc de pancreatit acut posttraumatic , pseudochiste etc

lezunile nu se limiteaz la pancreas ci afecteaz i viscerele nvecinate rat mare a morbidit ii i mortalit ii.59

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

TIPURI DE TRAUMATISME PANCREATICE: Contuzii abdominale cu consecin e pancreatice: cele mai frecvente: frecvente: Traumatime abdominale deschise cu afectare pancreatic : njunghiere, glon Traumatisme pancreatice intraoperatorii

60

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic relativ greu de diagnosticat se asociaz cu leziuni ale viscerelor de vecin tate asociaz (stomac, ficat, splin , rinichi, intestin sub ire,colon) simptomatologia este dominat de viscerele adiacente cel mai frecvent apar feacturi la nivelul colului pancreatic n apropierea veaselor mezenterice superioare risc de hemoragii importante61

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic Etiologie: - accidente auto - accidente de munc - c deri de la n l ime Mecanism: - compresia parenchimului pancreatic pe coloan - forfecare forfe

62

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic Anatomopatologie: Anatomopatologie:- Tipuri de leziuni pancreatice postcontuzie (Lenoir):

contuzie pancreatic simpl , asociat cu hematom subcapsular. poate evolua spre pancreatit acut ruptura pancreatic : par ial sau total . Wirsung-ul este respectat Wirsungde obicei. Evolueaz cu P.A., pseudochiste dilacerare pancreatic : evolueaz cu peritonit i PA

- leziunile afecteaz mai frecvent corpul i coada- leziunile cefalice sunt mai grave: afecteaz coledocul, duodenul, etc

63

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Traumatisme abdominale deschise cu afectare pancreatic :aproximativ 70% din toate traumatismele pancreatice din SUA produse prin arme albe sau arme de foc se nso esc ntodeauna de leziuni ale organelor nvecinate: stomac, duoden, coledoc, ficat, splin

hematom retroperitoneal difuz care poate masca intraoperator leziunea pancreatic

necesit tratament chirurgical de urgen

64

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Traumatisme pancreatice intraoperatorii:1% din totalul interven iilor chirurgicale interven ii chirurgicale laborioase n vecin tatea pancreasului splenectomie: leziuni ale cozii pancreasului la pensarea pediculului spl. disec ia ulcerelor penetrante n pancreas abordarea coledocului retropancreatic biopsia pancreatic65

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Clinic :durere epigastric violent tablou de oc hipovolemic: hTA, transpira ii, etc tablou de P.A. tablou de peritonit evolu ie n 3 timpi: oc, interval liber (24h), P.A.

66

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Explor ri paraclinice:Laborator: - hemolecugram : Hb , leucocitoz - amilazemie, amilazurie - hipocalcemie - hiperglicemie Imagistic - Rx. abd simpl : nivele HA (ileus) - CT: leziuni pancreatice i peripancreatice - Echo: lichid n peritoneu Altele: - punc ie peritoneal - laparoscopie67

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Complica ii:la 30% din traumatismele pancreatice mai frecvent la traumatisme prin contuzie pancreatit acut necroticohemoragic : foarte frecvent fistule pancreatice pseudochiste hemoragii mortalitate: 20%

68

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Tratament:Terapie intensiv : - echilibrare oc - preven ie i tratament P.A. - tratament durere

Chirurgie Obiective: - hemostaz - drenaj suc pancreatic - exereza esuturi devitalizate, necrozate

69

PANCREATITA ACUT

70

PANCREATITA ACUT

DEFINI IE:

Pancreatita acut este un sindrom de autodigestie glandulara de etiologie complexa ce genereaza un proces inflamator acut localizat la pancreas sau extins extins la structurile retroperitoneale i organele nvecinate, avand tablou clinic nvecinate, dramatic si evolutie imprevizibila.71

PANCREATITA ACUT

CLASIFICARE:boala are un spectru anatomo-clinic larg care se ntinde de la anatomoforma edematoas cu o simptomatologie minim , pn la formele necrotice de o mare gravitate i avnd un tablou clinic foarte zgomotos este necesar o clasificare. clasificare. ATLANTA 1992: Este cea mai recent clasificare a P.A. - Pancreatita acut n forma u oar - medie: este asociat cu disfunc ii medie: minime, total reversibile sub tratament. Predomin edemul intersti ial. - Pancreatita acut n form sever : se asociaz cu insuficien a multipl de organe, complica ii locale (necroz , abces, pseudochist).

-

72

PANCREATITA ACUT

CLASIFICARE:

Clasificare histopatologic : - form edematoas - form necroticohemoragic - form supurat EPIDEMIOLOGIE: - subevaluat ca frecven n trecut - inciden a variaz geografic (struct. etnic , obiceiuri alimentare, posibilit i de dg etc) - plan mondial: 21-242 cazuri la milion 2173

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE: Litiaza biliar :- cea mai frecvent cauz de P.A: 30-75% din cazuri 30- mai frecvent la femei (53%) - fenomen declan ator: migrare calcul din colecist prin papil - efect similar: migrarea repetat transpapilar de achene, microcalculi irita ie spasm sficter Oddi staz biliopancreatic reflux biliopancreatic activarea enzimelor pancreatice - efect similar: papil beant dup migrare reflux duodenopancreatic74

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE: Alcoolul:- aprox.30% din cazuri ( varia ii geografice i pe sexe) - 3 b rba i / 1 femeie - ipoteze mecanism de declan are a P.A. alcoolic : - alcoolul stim. secre ia pancreatic bogat n proteine dopuri care blocheaz canaliculi modif. celule acinare activare precoce enzime PA - alcoolul stim. elib. duodenal de secretin HCl suc pancr. - modific tonus sf. Oddi hipertonie reflux biliopancreatic hipotonie reflux duodenogastric - efect toxic direct asupra pancreasului - hiperlipidemie, cauz de PA75

PANCREATITA ACUT ACUT

ETIPATOGENIE: Factori metabolici: dislipidemiile, diabetul, dislipidemiile, graviditatea,etc- efect citotoxic al acizilor gra i asupra celulelor acinare - exist 3 tipuri de dislipidemii care se asociaz cu PA - dislipidemiile cu agregare familial agre PA cu episoade recurente

- dislipidemii la alcoolici sau cei trata i cu estrogeni - dislipidemii asociate cu litiaza vezicular76

PANCREATITA ACUT ACUT

ETIPATOGENIE: Endocrini: Hiperparatiroidism/Hipercalcemie: Hiperparatiroidism/Hipercalcemie:- aprox. 5% din pacien ii cu hiperparatiroidism fac PA - Ca2+:efect nociv direct pe celulele pancreatice Ca2+:efect - Ca2+:activarea tripsinogenului Ca2+:activarea

Anomalii anatomice:- Duoden i regiune ampular : pancreas inelar, chiste duodenale, neoplasm cap de pancreas, polipi obstructivi, b. Crohn duodenal , divericuli duodenali, - CBP : coledococel asoc. cu litiaz , ascarizi - Sfincterul Oddi: stenoze, dischinezii Oddi: - Wirsung: ADK pancreatic, tumor mucosecretant , adenoame etc. Wirsung: - Santorini: pancreas divisum Santorini:77

PANCREATITA ACUT ACUT

ETIPATOGENIE: Medicamente: -imunosupresoare: azatioprinsulfamide AB: metronidazol, tetraciclin corticoizi AINS estrogeni clorpromazina

, 6 mercaptopurin

Infec ii:- viru i: koxakie, Epstain-Bar, citomegalic Epstain- bacterii: BK, - parazi i: ascaris lumbricoides - levuri: aspergilius78

PANCREATITA ACUT ACUT

ETIPATOGENIE: Afec iuni vasculare:- lupus eritematos diseminat: vasculit - supradozaj de ergotamin spasm vascular

Traumatisme iatrogene:- CPRE: 5% fac PA - chirurgie pancreatic i peripancreatic

Traumatisme pancreatice Ulcer penetrant Sarcina: asociat cu dislipidemii, litiaz vezicular Diverse: mucoviscidoz , pancreas heterotopic

79

PANCREATITA ACUT ACUT

FIZIOPATOLOGIE:- odat declan ate cascada fenomenelor urmeaz mai multe c i fiziopatologice sinergice care se poten eaz reciproc greu de oprit

Fenomenul ini ial: -n celula acinar , activarea tripsinogenului n tripsin : colocalizrea granulelor de zimogen (proenzime) cu hidrolazele lizozomale (fosfolipaza A2) activarea tripsinogenului i apoi a celorlalte proenzime - intersti iu sau ducte pancreatice: enterokinaza refluat din duoden activeaz proenzimele - odat declan ate fenomenele au loc n etape: intracelular , local , generalizat , septic , MODS (multiple organ disfuntion syndrom) - tripsin (cant.mici) este inhibat : local: inhibitorul pancreatic altripsinei(PTI) circula ie: 1 antitripsin , 2 macroglobulin , antichemotripsina dac cantitatea de tripsin cre te se declan eaz PA80

PANCREATITA ACUT ACUT

FIZIOPATOLOGIE:Etapa intracelular : Ca 2+: - rol n: activarea enzimatic , men inerea polarit ii secretorii 2+: celulare - este eliberat din RER, granule zimogen la stimuli supramaximali leziuni celulare PA PAF (factor activator plachetar): - citokin fosfolipidic desprins din membrana celular membrana - eliberat la stimuli supramaximali - rol n medierea reac iei inflamatorii granulele de zimogen se deplaseaz spre membrana lateral a celulei depla con inutul lor enzimatic urmnd a fi eliberat n intersti iu

81

PANCREATITA ACUT ACUT

FIZIOPATOLOGIE:Etapa local : are loc n intersti iul pancreatic se elibereaz cantit i tot mai mari de tripsin care: - lizeaz esuturile din jur - activeaz celelalte proenzime pancreatice Chimotripsina: Chimotripsina:-lizeaz structuri vasculare - eliberarea de radicali liberi de O2 - declan area r spunsului inflamator acut - eliberarea i activarea de fosfolipaz A2, elastaz

82

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:Etapa local : Fosfolipaza A2: - hidroliza fosfolipidelor din membrana celular Lizolecitin efect citotoxic: necroz pancreatic i adipoas - hidroliz fosfolipide membranare acid arahidonic prostaglandine, leucotriene, tromboxan vasoacive, cuag. - degradare surfactant afectare func ie respiratorie

Elastaz

: - lizeaz fibrele de elastin din vasele sanguine hemoragii, necroze, micotromboze tablou PA necroticohemoragic

83

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:Etapa local : Lipaz : - activat de acizi gra i ( reflux bilio sau duodenopancreatic) - trigliceride acizi gra i libere + glicerol - necroze esut adipos peripancreatic - acizi gra i liberi + Ca2+ Ca2+ s punuri citosteatonecroz Amilaza pancreatic : - eliberat n form activ - concentra ia seric este dir.prop. cu amploarea lez.pancreatic valoare diagnostic

84

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE: Etapa local : Kalicreina: - kalicreinogen acivat de tripsin i plasmin n kalicrein - kininogen plasmatic este transformat de kalicrein n : bradikinin , kalidin , metakalidin vasdilata ie, cre tera permeabilit ii vasculare oc edem, durere, inflama ie Histamina: - decarboxilarea histidinei stimulat de tripsin - mediator al inflama iei - efecte vasomotorii: tahicardie, vasodilata ie,hTA - efecte respiratorii: bronhospasm Complement: - sistem activat de tripsin - poten eaz activitate leucocite, fosfolipazelor CID, oc85

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE: Etapa local :Efectele ac iunii acestor factori conduc la: - degradarea structurilor vasculare, pancreatice, peripancreatice - vasodilata ie, cre terea permeabilit ii vasculare,hTA ischemie local ,necroz , acidoz resturi celulare - resturi celulare activare PMN neutrofile, macrofage, monocite

Etapa generaliz rii sistemice:- propor ional cu leziunea pancreatic local reac ie inflamatorie local , sistemic - PMN citokine: factor activator plachetar (PAF) oxid nitric interlukine (IL 1,6,8) factorul de necroz tumoral (TNF )

86

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE: Etapa generaliz rii sistemice:PAF: - stimuleaz migrarea PMN n intersti ii(miocard, pl mn,ficat) eliberare elastaz , ioni superoxizi, catepsina B MODS

Factorul de Necroz

Tumoral

(TNF ):

- stimuleaz migrarea PMN n intersti ii - stimuleaz transformarea monocitelor n macrofage, activare macrofage, microtromboz , perm. vascular

Oxidul nitric:-eliberat de celule endoteliale, PMNn, macrofage - caracteristic pentru PA grav

87

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE: Etapa generaliz rii sistemice:- ac iunea acestor factori duc la instalarea SIRS SIRS (sistemic inflammatory response syndrome) : sy - constituie ansanbul reac iilor sistemice declan ate de mediatorii locali ai inflama iei. - propagarea inflama iei se face prin activarea unui nr. cresc tor de fagocite(monocie, macrofage, PMN) care secret citokine i mediatori ai inflama iei( Pg., leukotriene, tromboxan, PAF, catepsina) sechestru lichidian - vasodilata ie, perm.vasc., congestie intra i retroperitoneal, pleur , pericard, bogat n enzime pericard, pancreatice i substan e vasoactive oc. oc. - durere,histamin ,kinine, PAF, insuf. suprarenal oc

88

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE: Etapa septic :ini ial necrozele i sechestrele lichidiene sunt sterile contaminarea septic : 40 70% momentul contamin rii: dup s pt mna a 2 a de evolu ie cont sursa principal de contaminare: germenii din tubul digestiv surse secundare: tract biliar,tract respirator,tract urinar mecanism: ileus staz alterarea microcircula iei alterarea mucoasei transloca ie - germenii cel mai frecvent implica i: escherichia coli, pseudomonas aeruginosae, clostridrii, proteus, candida albicans (suprainfec ii) - sepsisul este cel mai important factor agravant, agravn SIRS i ducnd la MODS - mortalitate PA septic : pn la 80%

89

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE: MODS: Multiple Organ Disfunction Syndrom:ansanblu de semne i simptome asociate cu MSOF MODS: sunt afectate grav func ional cel pu in 2 sisteme efectele sumate ale SIRS, ocului i sepsisului MODS ordinea afect rii sistemelor: CV, respirator, renal,ficat, SNC miocard : hipovolemie, hTA, vasoconstric ie coronare, endotoxine microbiene, diselectrolitemie ( Ca, K) - aparat respirator: microembolii, infiltrat inflamator, perm. capil. respirator: rev rsate pleurale, alterare surfactant (fosfolipaza A2) - renal: CID, microtromboze renal: unt dr-stg drPA O2 ~ 60 mm Hg dispare filtrat glomerular IRA - ficat, creier: afectate de hipoperfuzie, hipoxie, SIRS creier: - final: CID, cuagulopatie de consum, encefalopatie, exitus final:90

PANCREATITA ACUT

ANATOMOPATOLOGIE: P.A. Edematoas :- Macro: pancreas m rit de vulum cu lobula ie marcat - Micro: edem, infiltrat inflamator cu PMN n intersti iul pancreatic

P.A. Necroticohemoragic :- Macro: alternan de zone ro u nchis, friabile, de necroz franc cu zone gri de necroz ischemic , zone albicioase saponificate i zone de pancreas normal Stadii avansate: sechestre necrotice, zone hemoragice,abcese - Micro: necrozele afecteaz esuturile acinare, ductale, conjunctiv, vascular

Leziuni extrapancreatice: - fuzee retroperitoneale: galben- albicioase, saponificate galben- pete de citosteatonecroz : peritoneale, epiploice - rev rsate lichidiene: peritoneal, pleural, pericardic poliserozita pancreatitei acute

91

PANCREATITA ACUT

EXAMEN CLINIC:Anamnez : - etilism cr., litiaz biliar ,excese alimentare, alcool. Durere abdominal : 90% din cazuri n bar ini ial, apoi generaliz. - caracter de colecistit ac. sau colic coledocian (PA litiazic .) Grea , v rs turi Febr : uneori Inspec ie: abdomen destins, facies vultuos ( toxemie enzimatic ), icter, semn Turner (echimoze pe flancuri snge retroperitoneal),semn Cullen ( echimoz retroperitoneal),semn periombilical ). Percu ie: meteorism abdominal.92

PANCREATITA ACUT

EXAMEN CLINIC:

Palpare: abd. sensibil, irita ie perit. uneori T palpabil n etaj abd. sup.(form psudotum.) Tuseul rectal si/vaginal Poliserozit : ascit , pleurezie Stare general : alterat Forme grave: insuf. resp. ac.(dispnee,cianoz ), oc (hTA, tahicardie) tubur ri psihice dat. toxemiei93

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:Amilazemia: Amilazemia: - test comod i ieftin - din prima zi, se men ine ridicat cel pu in 7 zile - nu are valoare prognostic - poate avea valori normale ( 5- 30%): 5 eliminare activ local pancreas distrus total - nespecific : amilaza se g se te n:glande salivare, pl mn, ovar, prostat - Izoenzima P: secretat doar de pancreas pa Amilazuria: Amilazuria: - mai sensibil dect amilazemia94

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:Lipazemia: - mai specific ca amilazemia - dinamic asem n toare - persisten mai ndelungat : 2 s pt mni dg. retrospectiv TAP(Tripsinogen activation peptide): - fragment peptidic eliberat la trecera tripsinogenului n tripsin - ajunge n snge i se elimin urinar - dozarea urinar : metod f. sensibil de dg. - valoare prognostic i de gravitate

95

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:Tripsina: - cea mai specific enzim pancreatic - foarte instabil foarte greu de dozat Transaminazele: - AST: asparat aminotransferaza - ALT: alanin aminotransferaza - cresc constant n PA biliare (colestaz ) - ALT: are valoare prognostic Fosfataza alcalin : - poate cre te n PA biliare (colestaz )96

PANCREATITA ACUT

Bilirubina: - cre te B.direct n PA biliar Glutamil Transpaeptidaz (GGT): - cre te n PA alcoolic Proteina C Reactiv : - marker de inflama ie - cre te constant n PA - se coreleaz cu gravitatea i prognosticul - singurul marker de gravitate utilizat n clinic datorit simplit ii Procalcitonina: - marker de gravitate: sepsis, MSOF Hemoleucograma: - leucocitoz (> 10000/dl), Ht (hemoconcentra ie) (> 10000/97

EXAMENE BIOCHIMICE:

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:Radiografia abdominal : - ansa santinel (aerocolie prima ans jejunal ) - colon amputat (aerocolie colon drept) Radiografia toracic : - epan amente pleurale - atelectazii bazale - ascensionare i imobilitate diafragm(abces subfrenic) Echografie abdominal : Echo - aerul din anse i colon mascheaz pancreasul - calculi biliari - dimensiuni pancreas, omogenitate, colec ii lichidiene98

EXAMENE IMAGISTICE:Ecoendoscopia: - acurate ea detaliilor dep e te ecografia clasic

PANCREATITA ACUT

Tomografia computerizat : - standard de aur n evaluarea gravit ii PA - examen cu substan de contrast - stabilirea diagnostic - complica ii gravitate scor Balthazar - pancreas: dimensiuni, edem, necroze - zon peripancreatic : colec ii, fuzee - modific ri la distan : rev rsate, distensie intestinal

99

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:RMN:

-

acurate e mai mare ca la CT

- mai scump Colangiografia RMN: - substan de contrast (gandolinium) - modific ri ale arborelului biliopancreatic - metod neinvaziv

100

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:CPRE: - diagnostic: imagini biliopancreatice de mare acurate e dia - terapeutic: PSE, extragere calculi, litotri ie,proteze, biopsii, hemostaz , lavaj CBP Punc ie cu ac fin: - sub control echo sau CT - identificare sepsis

101

PANCREATITA ACUT

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:

- litiaz + alcool: 90% din cazuri - PA biliar : anamnez ,icter, litiaz (echo), ALT , FA - PA alcoolic : anamnez , GGT - PA dislipidemii,medicamente: teste biochimice - PA tumori, malforma ii: CT, CPRE, eco, endoeco

102

PANCREATITA ACUT

STABILIREA PROGNOSTICULUI:- permite instituirea unui tratament precoce adecvat - criterii punctuale, scoruri Criterii clinice: Anamnez : - episoade recurente de PA alcoolic : progn. bun, pancreatit cronic Vrst : - >50 ani: progn. prost

103

PANCREATITA ACUT

STABILIREA PROGNOSTICULUI:Criterii clinice: sex: - femei: mai frecv. PA biliar mai grav obezitate: - progn. rezervat semne Cullen, Turner: - tulbur ri de cuagulare progn. rezervat instabilitate heodinamic : - progn. rezervat

104

STABILIREA PROGNOSTICULUI:Criterii biologice i biochimice: leucocitoz TAP ( snge, urin ) proteina C reactiv Ca seric glicemia

PANCREATITA ACUT

105

PANCREATITA ACUT

STABILIREA PROGNOSTICULUI:Scoruri prognostice: - mai precise dect criteriile punctuale - mai greu de folosit - Ranson, Glasgow, Imrie, Apache II, Balthazar Scor Ranson: cel mai vechi (1970) i utilizat clinic. - la admitere: vrst > 50, leucocite > 16000, glicemie > 200 mg/100ml, LDH ser> 350 ui/l, ALT> 250 ui/100ml - la 48 ore: ht > 10%, uree cu >2mg/ml,Ca4meq/l, sech.lichid>6l - se adun 1 pct.pt. fiecare element - se coreleaz cu mortalitatea: 0-2- 2%, 3-4 15% 5-6 40%, 7-8 100%

106

PANCREATITA ACUT

STABILIREA PROGNOSTICULUI:Scoruri prognostice: Scor Balthazar: Balthazar: - scor CT - cel mai fiabil - nsumarea a 2 scoruri intermediare: gravitate,necroz - u or de aplicat - se coreleaz cu mortalitatea, gravitatea - singurul scor repetabil ( evolu ia).

107

PANCREATITA ACUT

DIAGNOSTIC DIFEREN IAL:cu alte afec iuni acute abdominale: - perfora ie visceral - colecistit acut - infarct mezenteric - apendicit acut - ocluzie intestinal - anevrism disecant de aort - torsiune chist oarian

108

PANCREATITA ACUT

FORME CLINICE:Evolutive: - acut - supraacut Simptomatice: - biliar (colecistopancreatit ) - pseudotumoral - pseudoperitonitic - pseudoocluziv - neuropsihic

109

PANCREATITA ACUT

COMPLICA II:

- apar dup formele necroticohemoragice- sechestrul pancreatic: delimitarea zonelor de necroz pancreatic: apare n a- 2-a s pt.de evolu ie. a- pseudochistul pancreatic: colec ie lichidian intrapancreatica f r pancreatic: pere i proprii, alimentat de un canalicul pancreatic. Dac sunt voluminoase realizeaz compresie pe organele vecine. - abcese pancreatice: colec ii pancreatice de puroi, ap rute prin infectarea sechestrelor, apar dup s pt mna a 3-a. 3- hemoragii cataclismice: apar prin erodarea enzimatic a vaselor mari. De obicei sunt fatale. - diabet: prin distrugerea insulelor Langerhans.

110

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:OBIECTIVELE TRATAMENTULUI (Ranson):

- limitarea inflama iei pancreatice - ntreruperea lan urilor patogenice pentru prevenirea complica iilor - sus inerea general a pacientului i tratarea complica iilor111

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:LIMITAREA INFLAMA IEI PANCREATICE: Inhibarea secre iei pancreatice: SNG: -decompresie gastric - eliberarea de secretin secre ia pancr. Anticolinergice: - secre ia pancreatic mediat vagal - spasm oddian Blocan i de receptori H2 - secr. Hcl secretin secr. pancr. Inhibitori pomp protoni - la fel - mai eficien i112

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:LIMITAREA INFLAMA IEI PANCREATICE: Inhibarea secre iei pancreatice: Octreotidele: - analogi sintetici ai somatostatinei - antisecretor foarte eficient - blocarea secre iei pancreatice exocrine Altele: - 5FU - acetazolamida - propiltiouracil113

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:LIMITAREA INFLAMA IEI PANCREATICE: Inhibarea enzimelor pancreatice: - rezultate controversate - substan e: aprotinina, inhibitori de tripsin extra i din soia, inhibitori sintetici de tripsin , gabexat mesilat, acid epsilon aminocaproic, EDTA, calciu disodic, antivenin de arpe etc

114

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:LIMITAREA INFLAMA IEI PANCREATICE: Medicamente antiinflamatorii: - efecte benefice dac sunt administrate n prima faz a bolii: sc derea dureri - corticosteroizi, indometacin, dopamin Antagoni ti PAF: - PAF: mediator membranar al inflama iei - Lexipafant: efecte bune

115

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:LIMITAREA INFLAMA IEI PANCREATICE: Chirurgia biliar : CPRE: - deblocarea precoce ( 50% din pancreas 50% - maladie persisten /agravat su tratament conservator - MSOF123

PANCREATITA ACUT ACUT

TRATAMENT: TRATAMENTUL CHIRURGICAL N P.A.:Momentul interven iei: Precoce: dup o reanimare minim - pancreatit necrotic fulminant - pancreatit necrotic infectat precoce - complica ii acute: hemoragie, peritonit , stenoze Tardiv: pentru delimitarea zonelor de necroz - restul formelor de PANH

124

PANCREATITA ACUT ACUT

TRATAMENT: TRATAMENTUL CHIRURGICAL N P.A.:Principiile interven ei chirurgicale: - explorare minu ioas - debridarea larg i inventarierea leziunilor

- ndep rtarea necrozelor a fuzeelor retroperitoneale - evacuarea colec iilor - tratarea patologiei biliare - jejunostom de alimentare (eventual) - drenaj multiplu peritoneal i retroperitoneal - lavaj abundent - reinterven ii programate reinterve

125

PANCREATITA CRONIC

126

PANCREATITA CRONIC

DEFINI IE:

Maladie inflamatorie pancreatic avnd o evolu ie ndelungat , caracterizat histologic prin prezen a de esut scleros la nivelul pancreasului i evolund clinic fie prin episoade acute recurente fie prin dureri persistente asociate cu sindrom de malabsorb ie.

127

PANCREATITA CRONIC

ETIOLOGIE:Etilism: principala cauz de PC princi Litiaz biliar : frecvent Malnutri ie, hipoalbuminemie Dislipidemii Hiperparatiroidism Hemocromatoz Mucoviscidoz : la copil

128

PANCREATITA CRONIC

ETIOLOGIE:Gastrinoame Parazitoze: ascaridioz , bilharioz Rezec ii gastrice i pancreatice Traumatisme pancreatice Deficien de: tripsinogen, lipaz , amilaz , enterokinaz , 1 antitripsin Forme ereditare Forme idiopatice

129

PANCREATITA CRONIC

ETIOLOGIE:2 forme: calcifict , obstructiv Forma calcificat : alcool, hipercalcemie, forme ereditare,mucoviscidoz , forme idiopatice Form obstructiv : steoze oddiene post PA, pottraumatice, pseudochiste, pancreas divisum

130

PANCREATITA CRONIC

FIZIOPATOLOGIE:PC alcoolic : alcool suprastimulare celule acinare a transportului proteic intracelular precipitate proteice dopuri proteice canale. alterare blocare

alcool sinteza proteinei care mpiedic precipitarea proteic precipitare proteic cu formare de dopuri depunere Ca calculi pancreatici blocare canale atrofie, firoz parenchim ciroz pancreatic131

PANCREATITA CRONIC

FIZIOPATOLOGIE:

PC din malnutri ie: deficit de proteine oxidate, oligoelemente (Zn, Cu, Mg, Se) activitate superoxid dismutazei,glutathion peroxidazei PC calcificat

132

PANCREATITA CRONIC

ANATOMOPATOLOGIE:- stadiile precoce: afectare lobular cu fibroz , distrugere parenchim, atrofie

- stadii avansate:- zonele de fibroz circumscriu avansate:por iuni nodulare de parenchim = CIROZ PANCREATIC - calcific ri

133

PANCREATITA CRONIC

CLINIC : Durerea : - semn cardinal - continu - epigastric , hc dr - iradiere posterioar - exacerbat de alcool, alimente grase - nu r spunde la antiacide

134

CLINIC :Steatoree : - insuficien secretorie exocrin - scaune abundente, aderente Pierdere ponderal Diabet: - tardiv - prin distrugera insulelor Langerhans Sindrom dispeptic: - grea , anorexie Examen obiectiv: - foarte s rac - durere la palparea epigastrului palpa135PANCREATITA CRONIC

PANCREATITA CRONIC

EXPLOR RI BIOLOGICE: Teste de stimulare pancreatic exocrin : - exogen: administrare de secretin -colecistokinin dup golirea stomacului, apoi se eval. secre ia pancreatic (bicarbonat, tripsin , amilaz ) - endogen: administrare intraduodenal de acizi gra i, apoi se dozeaz chemotripsina n materiile fecale. Teste pentru pancreasul endocrin: - glicemin - glicozurie - toleran oral la glucoz136

PANCREATITA CRONIC

EXPLOR RI IMAGISTICE: Radiografia abdominal simpl : - calcific ri Radiografia gastroduodenal cu bariu: - l rgirea cadrului pancreatic Colangiografia i.v. - decalibr ri de coledoc terminal CPRE Ecografie: - pancreas neomogen, hiperecogen - calculi intrapancreatici

137

PANCREATITA CRONIC

EXPLOR RI IMAGISTICE:

Ecoendoscopia CT: - foarte sensibil pentru calculi, calcific ri etc RMN: - mai sensibil ca CT, mai scump - nu aduce date suplimentare esen iale

138

PANCREATITA CRONIC

COMPLICA COMPLICA II:

Malabsorb ia B12 (cobalamin ):PC alcoolic , mucoviscid. ):PC Diabet: insulinodependent, rar apar complica ii HDS: pseudochist ce erodeaz stomacul Icter: compresie cap pancreas pe CBP Hipertensiune portal segmentar : tromboz v.splenic Pseudochist pancreatic, abcese pancreatice Ascit i pleurezie pancreatic139

PANCREATITA CRONIC

TRATAMENT: TRATAMENT MEDICAL Durere: Durere: evitare alcool, gr simi Omeprazol ( secretina) Analgezice: pentazocin , mialgin Insuficien pancreas endocrin:

Preparate enzimateice: Creon, Triferment Tratame Tratamentul diabetului zaharat140

PANCREATITA CRONIC

TRATAMENT: TRATAMENT ENDOSCOPIC- CPRE: ENDOSCOPIC- PSE + protezare

TRATAMENT CHIRURGICAL: - capsulotomii - opera ii de drenaj: ope - pancreaticojejunostomie pe ans Y (Rochelle) - pancreaticojejeunostomi lungitudinal (Puestow) - rezec ii: - duodenopancreatectomie cefalic (Wipple)

141

CHISTURI PANCREATICE

142

CHISTURI PANCREATICE

DEFINI IE:

Colec ii lichidiene pancreatice delimitate de un perete propriu. Pot fi congenitale sau dobndite.

143

CHISTURI PANCREATICE

CHISTURI CONGENITALE:CHISTUL SOLITAR: - stenoz sau obstruc ie canalar chist - contine suc panceatic - poate atinge dimensiuni mari - mas palpabil - fenomene datorate compresiei organelor vecine CHISTURILE DIN MUCOVISCIDOZ : - maladie cu transmisie autosomal recesiv - mici dilata ii canalare i acinare - se asociaz cu: ulcer g.d., bronhopatie, malabsorb ie144

CHISTURI CONGENITALE:

CHISTURI PANCREATICE

PANCREAS POLICHISTIC: - n cadrul bolii polichistice - coexist cu chisturi renale,hepatice, splenice CHISTURI EMBRIONARE: - Chisturi ectodermice: incluziune embrionar n parenchimul pancreatic, poate con ine fire de p r - Chisturi endodermice: mai mari, cu perete mai sub ire - Chisturi mixte: teratoame chistice cu origine mixt ( ecto i endodermic )145

CHISTURI DOBNDITE:CHISTE DE RETEN IE:

CHISTURI PANCREATICE

- apar dup : inflama ii, traumatisme, neoplazii CHISTADENOM: - tumor chistic benign a pancreasului - mai frecvent la femei - tapetat n interior de un epiteliu cilindric sau cubic - con ine lichid serocitrin uneori mucos - dac este superficial atinge dimensiuni mari - dac este profund este multilocular - con ine prolifer ri papilifere cu poten ial malign - fenmene de compresiune - dac se infecteaz apar aderen e exerez dificil146

T.pediculate

CHISTURI DOBNDITE:CHISTADENOCARCINOM:- tumor

CHISTURI PANCREATICE

chistic malign pancreatic

- evolu ie lent , metastazeaz rar SARCOMUL CHISTIC AL PANCREASULUI: - atinge uneori dimensiuni mari - metastazeaz pe cale sanguin CHIST HIDATIC PANCREATIC: - foarte rar - dac se rupe veziculele obtureaz papila

147

PARACLINIC:- ecografie - ecoendoscopie - CT - RMN

CHISTURI PANCREATICE

TRATAMENT: - extirpare chirurgical simpl : chist solitar, chisturi embrionare, chisturi de reten ie - exerez oncologic ( DPC, pancreatectomie corporeocaudal ): chistadenoame cu prolifer ri papilifere, chistadenocarcinoame, sarcoame chistice148

PSEODOCHISTE PANCREATICE

149

PSEUDOCHISTURI PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

DEFINI IE:

Pseudochisturile pancreatice reprezint colec ii lichidiene localizate pancreatic sau extrapancreatic rezultate in urma actiunii enzimelor pancreatice, f r un perete propriu i pancreatice, alimentat de cel pu in un canal pancreatic. pancreatic.

150

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

EPIDEMIOLOGIE: PIDEMIOLOGIE: - 75% din totalul leziunilor pancreatice ETIOLOGIE: pancreatit acut necroticohemoragic : - episoade recurente de PA alcoolic - 10% din cei cu PA fac pseudochiste pancreatit cronic : - 15% din cei cu PC fac pseudochiste traumatisme contuze abdominale: - de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr. 50neoplasme pancreAtice pancreA151

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

FIZIOPATOLOGIE:P.A, traumatism cavitate intrapancreatic n care se

deschid canale i acini pancreatici

n cavitate se acumuleaz : p intrachistic ruperea ,

suc pancreatic, esut necrozat, snge, limf

enzimele pancreatice erodeaz structurile din jur capsulei pancreatice i a peritoneului ajunge n bursa omental peritonit enzimatic Wislow

lichidul intrachistic cav. peritneal

152

FIZIOPATOLOGIE:

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

obliterare Winslow prin aderen e inflamatorii sau colmatare prin sfaceluri bursa omental devine cav. nchis dezvoltare pseudochist spre: erodare esuturi adiacente

marele epiploon, baz mezocolon transvers, mediastin post., loje renale, baz mezenter proces inflamator intens (cteva zile) organizare fibroas (4-5 sapt mni) (4perete fibros ( pote fi utilizat chirurgical)153

perete format din

organele nvecinate unite prin adezuni fibrinoase

CLINIC : chistele mici sunt asimptomatice

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

Anamnez : - episod de PA alcoolic , traumatism Simptome: - durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post - grea , v rs turi, anorexie, astenie Semne: - hematemez , melen : HT portal sectorial - semne de obstruc ie gastroduodenal (compresie) - semne sepsis: febr , frisoane - semne de peritonit

154

CLINIC :

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

Inspec ie: - icter : compresie CBP - ascit - meteorism - forma iune abdominal vizibil Percu ie: - matitate ( pseudochist) nconjurat de timpanism ( stomac, colon) Palpare: -mas abdominal : dimensiuni variabile ( varia ii proces inflamator, fistulizare n organe cavitare)155

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

EXAMENE PARACLINICE: Examene laborator: - amilazemie : crescut- VSH, CRP: crescute: inflama ie - leucocitoz : sd. infec ios - bilirubin : crescut comp. direct : icter - tulbur ri de cuagulare: insuf. hepatic - disproteinemie: insuf. hepatic

156

EXAMENE PARACLINICE: Examene radiologice:

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

radiografie simpl : ascensionare diafragm, calcific ri tranzit baritat: impingere stomac, duoden irigografie, colangiografie, urografie: compresii

Scintigrafie pancreatic :- seleniu- metionin seleniu- lipsa capt rii pe aria chistului

Endoscopie: Endoscopie dig.sup: varice esofagiene, amprente Cpre: chistografie

157

EXAMENE PARACLINICE: Tomografie computerizat :- localizare - dimensiuni - raporturi

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

Ecografie:- cel mai util examen - neinvaziv, ieftin, repetabil, precis - prezen chist, localizare, dimensiuni,raporturi

158

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

FORME CLINICE: Etiologice: Pc. post traumatic: contuzii abd, iatrogene ( chir. gastric ,pancreatic , biopsii pancreatice) Pc. postnecroz : cel mai frecvent

Topografice: localizare pancreatic : cefalice,istmice, corporeale, caudale sediu: intrapancreatice (intracapsulare), extracapsulare: pre., retropancreatice

159

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

FORME CLINICE: Simptomatice: asimptomatice dureroase febril compresiv : icter, ocluzie nalt , etc

Evolutive: sta ionare evolutive: maturizare, cre tere complicate: compresive, infectate, rupte, hemoragice

160

COMPLICA II:

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

Recidiva pancreatiteiacute: - staz pancreatic prin compresie agravarea condi iilor care au generat alte episoade de PA Hemoragii: - ruptur varice esofagiene dat. HTportal segmentar - erodare enzimatic re ea vascular perichistic - hemoperitoneu: erodare vas mare (splenic ,port ) Ruptura chistului: - ascit pancreatic : cantitate mic peritonism - peritonit enzimatic : cantitate mare oc Perforare organe cavitare: - stomac, duoden, intestin, colon peritonite specifice161

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

COMPLICA II:Infectarea pseudochist: - cale retrograd entero-wirsungian entero- perforare viscere cavitare - abces pancreatic febr , frisoane, stare septic Complica ii prin compresie: - durere: compresie plex solar - icter: compresie CBP - ocluzie nalt : stomac, duoden Pleurezii Diabet Ca exie

162

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

TRATAMENT:Tratamentul bolii de baz : - PA, PC, traumatisme etc Tratament conservator: - doar la chisturi < 6 cm, asimptomatice, necomplicate - SNG, antiacide, nutri ie parenteral Tratament chirurgical: Indica ii: - chiste simptomatice - chiste complicate - chiste refeactere la trat. conservator - urgen e: hemoragii, peritonite etc Condi ii: > 6cm, chist matur ( mai vechi de 6-8 s pt) 6cm, 6163

TRATAMENT:Tratament chirurgical:

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

Tipuri de interven ii: - drenaj intern: chistogastroanast., ghistojejunoanast pe ans n y, chistodudenoanast. - extirpare, enucleere: chiste caudale - drenaj extern: chiste infectate la tara i, fistul pancreaticocutanat Tratament endoscopic: - rar folosit - gastrochistostomie

164

TUMORI PANCREATICE

165

TUMORI PANCREATICE PANCREATICE

CLASIFICARE:T. EXOCRINE: - T. Benigene - T. Maligne: ADK pancreatic T. ENDOCRINE: - insulinom - gastrinom - VIP-om VIP- Gluconom - Somatostatinom T. NESECRETANTE: - T. insulare nesecretante - Limfom pancreatic166

T.P.

TUMORI PANCREATICE PANCREATICE

TUMORI EXOCRINE BENIGNE Chistadenom- a fost prezentat Neoplazii solide i papilare:- foarte rare - mai frecvent la femei tinere - t. mari ale corpului i cozii pancreasului167

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICEEXOCRINE

CANCERUL DE PANCREAS EPIDEMIOLOGIE, FACTORI DE RISC:- de 2x mai frecvent la b rba i ca la femei - a 4-a cauz de deces prin cancer la b rbati 4- a 5-a cauz de deces prin cancer la femei 5- frecven a cre te dup 40 ani, maxim : 70-80 ani 70- fumat: nitrozamine - exces de lipide: sintez colecistokinin prolif. cel. - diabet: frecv. de 2x mai mare - AHC: tumori pancreatice - sd. Gardner, MEA - alcool, cafea168

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICE-

CLINIC :- T. mici sunt asimptomatice: dg. ntmpl tor

- debut insidios , lung, nespecific - manifest ri de debut: anorexie, astenie,sd. dispeptic, Troussau) tromboflebite migratorii (semn Troussau) - perioada de stare: semne generale comune stare: semne determinate de localizare: - cancer cap pancreas - cancer corp de pancreas169

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICE-

CLINIC :MANIFEST RI CLINICE GENERALE: - comune tuturor formelor de cancer pancreatic - tardive pentru un tratament oncologic radical - semne de impregnare neoplazic - astenie marcat - fatigabilitate - anorexie - emaciere - steatoree - durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsal

170

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICEEXOCRINE

CLINIC :MANIFEST RI CLINICE- CANCER CAP PANCREAS: CLINICE- dat. compresiei: coledoc, duoden - triad : icter, durere, sc dere ponderal Icter: - mecanic Icter: - precedat de prurit: intens,progrsiv,lez.grataj intens,progrsiv,lez.grataj indolor.(s ruri bil.n derm) Durere: - surd , continu ,irad.post - prin dilatare Wirsung Sd.Ocluzie nalt : - tardiv, invazie duoden - palpare: Couevoisier colecist destins: semn Couevoisier- Terrier hepatomegalie171

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICE-

CLINIC :MANIFEST RI CLINICE- CANCER CORP PANCREAS CLINICE- tablou clinic specific mai tardiv dect la c. cap p. - diagnostic tardiv Starea general : foarte alterat n momentul dg. Durerea: - domin tabloul clinic - invazie plexuri nervoase posterioare - epigastric , ap s toare, intens , irad.dorsal - nu cedez la analetice uzuale Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de cancere dig. - T. palpabil - Semn Blumer: mp stare tumoral fund sac Douglas Blumer: - Semn Sister Mary Josef: metastaz ombilical Josef: - Semn Wichoff- Troisier: ganglion palpabil supraclavicular stng Wichoff- Troisier:

172

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICEEXOCRINE

EXAMENE DE LABORATOR:- bilirubin , FA: icter - hemogobin : anemie - glicemie: scade toleran a la glucoz - probe digestie: insuficien - markeri tumorali: - CA 19-9, 19fetoproteina exerez pancreatic exocrin

- recidive, eficien

173

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICEEXOCRINE

EXAMENE IMAGISTICE: Ecografia:Standard: - T. cap pancreas: dimensiuni - metastaze hepatice, ascit , staz gd - gazele din duoden, colon mascheaz cap pancr. Ecoendoscopia: - accurate e mult mai mare ca metoda standard - biopsie ghidat Ecografia intraoperatorie:

- accurate e maxim

T. foarte mici, invazie - metastaze hepatice mici174

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICEEXOCRINE

EXAMENE IMAGISTICE: Tomografie computerizat :- investiga ia cea mai util - acurate e mult mai bun ca eco. standard - rela ie T. cu structurile anatomice nvecinate: port , vase mezenterice sup. - metastaze hepatice

RMN:- detalii mai fine ca la CT - pre ridicat - Colangiografia RMN: decalibr ri, stenoze CBP, neinvaziv175

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICEEXOCRINE

EXAMENE IMAGISTICE:Radiologie: Colangiografie i.v.: - anicterici, Bt < 2mg - efil ri, decalibr ri coledoc intrapancreatic - calibru CBP, cai intrahepatice Colangiografie transparietohpatic : - icterici Tranzit baritat: - l rgire cadru duodenal Urografie, irigografie: - deplasare rinichi drept, colon transvers Angiografie selectiv de trunchi celiac, AMS: - evaluarea T. cu vasele mari, apreciere rezecabilitate176

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICEEXOCRINE

EXAMENE IMAGISTICE: ENDOSCOPIE: Endoscopie digestiv superioar : - amprente pe marea curbur , fa a posterioar - zone invazie de la T pancreatice - biopsii

CPRE:- stenoze, efil ri,decalibr ri CBP, Wirsung - biopsii periampulare, periaj canalar - amplasare stent-uri stent- drenaj biliopancreatic177

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICE-

ANATOMOPATOLOGIE: TUMORI PRIMITIVE:ADK cu celule ductale: 90% - caracteristic: prezen a mucinei ADK cu celule acinare: 1% ALTE TIPURI: 9% - kistadenocarcnom, t. anaplazice

TUMORI METASTATICE:- de la T din: pl mn, stomac, piele etc

178

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICE-

C I DE DISEMINARE:agresivitate mare, metastazare pe c i multiple - din aproape n aproape - cale perineural - cale limfatic - cale venoas : metastaze hepatice - cale peritoneal179

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICE-

CLASIFICARE TNM: T: T1- limitat la pancreas T1T2 invazie duoden, coledoc T3 invazie stomac,colon,splin ,vase mari Tx - neprecizat

N:

N0 f r invazie gg N1 - cu invazie Nx - neprecizat M0 f r metastaze M1M1- cu metastaze Mx - neprecizat180

M:

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICE-

CLASIFICARE TNM: St I St II St III St IV T1T1-T2 T3 T1T1- T3 T1T1-T3 N0 N0 N1 N0-N1 N0M0 M0 M0 M1

181

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICE-

TRATAMENT:- Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie, imunologic - Obiective: - oncologic: ndep rtarea total a esut tumoral, absen a recidivelor - func ional: restabilirea permeabilit ii digestive, biliare, pancreatice - Tratament paletiv: - f r viz oncologic - urm re te rezolvarea complica iilor - cel mai frecvent tip de tratament aplicat - indica ii: t. nerezecabile metastaze hepatice, gg stare biologic degradat ( vrst , tare)182

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICE-

TRATAMENT: TRATAMENT CHIRURGICAL: Tratament chirurgical oncologic:- pancreatectomie total - duodenopancreatectomia cefalic (Wipple) - pancreatectomie corporeocaudal

Tratament chirurgical paleativ:- colecistostom - colecistogastro anastomoz - coledocojejuno pe ans y sau - gastroentero anastomoze - splahnicectomie183

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICE-

TRATAMENT:TRATAMENT ENDOSCOPIC: - paleativ - amplasarea de endoproteze biliare, pancreatice CHIMIOTERAPIE: - tratament adjuvant - 5FU - 5Fu + Adriamicina + Mitomicina - 5Fu + Streptozocina + Mitomicina - administrarea n a.gastroduodenal : cre te eficien a184

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE PANCREATICE-

TRATAMENT:RADIOTERAPIE: - tratament adjuvant - pre, intra sau postoperator - reconvertirea tumorii la rezecabilitate - teleradioterapia = iradiere extern cobalt acelerator de particole fascicol de neutroni, ioni grei - brahiterapie = iradiere intern de contact

185

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE-

TUMORI ENDOCRINE:- rare - celulele au origine n crestele neurale - sunt APUD oame (amine precursor uptake and decarboxilation) - pot genera un sindrom MEN (multiple endocrine neoplasia) - pot fi secretante (75%) sau nesecretante - caractere HP comune: nu poate fi precizat caracter benign/malign benign/ nu poate fi precizat caracter secretor/nesecretor secretor/ uneori pot da metastaze i invazie local186

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE-

TUMORI ENDOCRINE:ALGORITM DIAGNOSTIC:- recunoa terea clinic a sindromului endocrin - detectarea hormonilor n ser (radioimunologic) - localizarea tumorii CT / RMN angiografie: tumori > 1cm ecografie intraoperatorie ecoendoscopie scintigrafie cu octreotid marcat cu Ir 111187

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE-

INSULINOM: INSULINOM:- cea mai frecvent tumor endocrin pancreatic - sintetizeaz i secret insulin - func ioneaz autonom: indifent de niv. glicemiei Clinic: triada Wipple: Wipple: - sd. hipoglicemic: tremor, iritabilitate, transpira ii, confuzie, obnubilare, com - glicemie < 50 mg/ dl mg/ - dispari ia tabloului la administrarea de glucoz188

INSULINOM: INSULINOM:

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE-

Laborator: Glicemie i Insulin plasmatic : - masurate din 4 n 4 ore/ 3 zile de post ore/ - se nregistreaz valori crescute ale insulinei n contrast cu valorile sc zut a glicemiei Peptid C: - eliberat odat cu activarea insulinei - marker al activita ii celulelor insulare - valori crescute n insulinom Teste de stimulare insulare: insulare: glucagon, Tolbutamid hipoglicemie exagerat insulin189

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE-

INSULINOM: INSULINOM:Anatomopatologie: Anatomopatologie: - majoritatea sunt benigne (90%) - mici, solitare Tratament: Tratament: Chirurgical: - benigne: enucleere - maligne: DPC, pancreatectomie corporeocaudal

190

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE-

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON: ZOLLINGER- ELLISON:- tumori rare - solitare: 75% - majoritatea sunt maligne: 60% - secret n principal gastrin - mai pot secreta: insulin , glucagon, somatoatatin ACTH, polipeptid pancreatic191

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE-

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON: ZOLLINGERCLINIC : - ulcere peptice: multiple cu localiz ri atipice: esofag, jejun, postbulbare r spund greu la tratament medical - diaree abundent : specific: cedeaz la SNG - v rs turi

192

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE-

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON: ZOLLINGERLABORATOR: Gastrinemie: - valori de 1000 x mai mari ca normalul Test de stimulare cu secretin : - cre te nivelul de gastrin min. 200 pg fa de niv. ini ial Testul prnzului: - la Z-E gastrinemia nu cre te postprandial ( secre ia Zeste deja maxim ) Studiul secre iei gastrice: - hipersecre ie - hiperaciditate193

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE-

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON: ZOLLINGERENDOSCOPIE DIG. SUP.: - ulcere multiple, localiz ri atipice TRATAMENT: Medical: - blocan i de pomp de protoni Chirurgical: - extirparea tumorii - reducerea masi tumorale - gastrectomie total : la cazuri refractare la tratament cnd nu a fost localizat tumora

194

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE-

VIPVIP-oame Sd VERNER - MORRISON: MORRISON:- vasoactive intestinal peptide - triad clasic : - diaree apoas : nu cedeaz la SNG = holera pancreatic - hipokaliemie - aclorhidrie - t. solitare de obicei cu sediu pancreatic - de obicei maligne - diagnostic: clinic, dozare VIP - tratament chirurgical

195

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE-

GLUCAGONOM:- mai frecvent n corp i coada pancreasului - peste 80% maligne - binom clasic: diabet zaharat + dermatit ( rash perioral, abdomen, picioare) - glucagon plasmatic crescut - imagistic: CT, arteriografie - tratament: chirurgical

196

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE-

SOMATOSTATINOM:- t. rar de dimensiuni mari, cefalopancreatic - somatostatina inhib secre ia hh pancreatici, intestinali, secre ie pancreatic exocrin , motilitate intestin, colecist - tablou clinic nespecific - mai frecvent: litiaz biliar , diabet zaharat, steatoree, aclorhidrie gastric - nivel crescut de somatostatin - tratament chirurgical: DPC

197

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE PANCREATICE-

TUMORI ENDOCRINE NEFUNC IONALE:- 25% din tumorile pancreaice endocrine - nu pot fi deosebite HP de cele func ionale - solitare, mari, cefalopancreatice - maligne de obicei: invazie, metastaze - dau compresii pe organele nvecinate: icter, stenoz duodenal , durere - tratament chirurgical

198

Patologia splinei

Rapel de anatomie

Situata in hipocondrul stang, sub cupola diafragmatica, in loja splenica (separata de unghiul colic stg. prin lig. freno- colic) frenoProiectie la nivelul coastelor IX-XI IXDimensiunea pumnului persoanei (3,5/8/14 cm); ~ 200g; variabilitate dimensionala mare Devine palpabila cand isi dubleaza volumul Neacoperita integral de peritoneu (zona de contact cu polul superior al rinichiului stg.) Capsula fibro-elastica subtire fibroSpline accesorii 10-33% cazuri; cel mai 10frecvent situate in hil 200

Anatomia splinei (rapoarte)

Anatomie, Gray

201

Anatomia splinei

Anatomie, Gray202

Date de anatomie/histologieVascularizatie a. splenica din trunchiul celiac; distributie segmentara a ramurilor sale Primeste zilnic 350 l de sange Drenaj venos v. splenica in sistemul portal Drenaj limfatic ggl. celiaci (ggl. para-aortici) para Inervatie simpatica din plexul celiac Parte a sistemului reticulo-endotelial reticulo Cel mai mare organ derivat din mezenchim; cel mai mare organ limfatic (25% din limfocite) Este formata din: - pulpa alba (19%) noduli limfatici (limfocite B) si teaca limfatica periarteriala (limfocite T) 203 - pulpa rosie (77%) sinusuri si cordoane splenice

Structura histologica a splinei

204

Rapel de fiziologieIn principal functii hematopoetice si functii imunologice: imunologice: - functii primare productia de limfocite si anticorpi batrane/deteriorate fagocitoza celulelor rosii batrane/deteriorate depozit de hematii, trombocite hematii, proliferarea limfocitelor formarea hematiilor in viata fetala indepartarea Ag macromoleculare din sange recuperarea Fe din hemoglobina - functii secundare prezentare antigenica raspuns imunologic activarea si proliferarea limfocitelor B si T diferentierea limfocitelor B si a plasmocitelor plasmocitelor secretie de Ac din pulpa alba 205 depozit de sange

Traumatismele splinei

Organul parenchimatos cel mai frecvent lezat in traumatismele abdominale (25%) Mare probabilitate lezionala in traumatismele interesand ultimele coaste stangi (in special in caz de fracturi costale) Splinele patologice pot fi lezate in urma unor traumatisme minore sau pot suferi chiar rupturi spontane (adesea revelatorii pentru afectiunea preexistenta) Foarte frecventa lezare iatrogena (in operatii antireflux, hemicolectomii stangi, nefrectomii stangi); in USA, 40% din splenectomii datorate leziunilor iatrogene 206

Traumatismele splineiClasificarea AAST

Gradul I: - hematom subcapsular neexpansiv, 3cm sau interesarea vaselor trabeculare Gradul IV: - hematom intraparenchimatos rupt, cu sangerare activa - plaga cu interesarea vaselor segmentare sau hilare, cu devascularizare >25% din splina 208

Traumatismele splinei

Gradul V: - zdrobirea splinei - leziune vasculara hilara, cu devascularizarea splinei

Clasificarea AAST

De la gradul III in sus, pentru leziuni multiple se adauga un grad In leziuni pluriviscerale, asocierea cu alte leziuni a gradelor I-II constituie gradul IVI, iar a gradelor III-V gradul VII III209

Traumatismele splineiMetode diagnostice

Analizele biologice Radiografia abdominala pe gol Radiografia toracica Punctia abdominala exploratorie Lavajul peritoneal Ecografia abdominala Tomografia computerizata astazi metoda cea mai utila Angiografia selectiva permite si gesturi terapeutice (embolizarea) Laparoscopia diagnostica metoda tot mai utilizata, ce a redus numarul de laparotomii Laparotomia exploratorie ramane de neinlocuit in cazurile grave, cu soc hemoragic210

Traumatism splenic gradul III

211

Traumatism splenic

Plaga splenica, fractura costala, emfizem subcutanat 212

Traumatism splenic

Plaga splenica, hemoperitoneu perisplenic si perihepatic213

Traumatism splenic

Plaga splenica, hemoperitoneu perisplenic si perihepatic, 214 sangerare activa (sageata)

Traumatismele splineiMetode terapeutice

Monitorizare clinica, biologica si imagistica Coagulare Aplicare de agenti hemostatici locali (Gelaspon, Surgicel, Tachocomb) Aplicare de adezivi (lipiciuri biologice sau cianoacrilice) Aplicare de colagen Hemostaza prin compresie: mesaj sau contentia splinei intrintr-o plasa Splenorafie Ligatura/embolizare a arterei splenice sau ramurilor ei Splenectomie partiala Splenectomie, autotransplant de tesut splenic 215

Traumatismele splinei

In leziunile de gradul I si II, managementul nonnon-operator este azi atitudinea recomandata, in special la copii si adulti tineri In caz de esec, interventia chirurgicala incearca conservarea splinei In leziunile de grad III si, eventual IV, se poate tenta splenectomie partiala In leziunile de grad V, splenectomia este necesara (posibil autotransplant) Asocierea cu alte leziuni hemoragice sau existenta unei spline patologice impune gesturi mai radicale (splenectomie) pentru a asigura hemostaza rapida si completa216

Tactica terapeutica

Traumatism splenic

Tratament chirurgical conservator - splenorafie217

SplenomegaliaDefinitie: Definitie: marirea in volum si greutate a splinei (>14cm), ce devine palpabila; orice splina palpabila este patologica Clasificare Ziemann: Ziemann: - gradul I splina abia palpabila sub rebord - gradul II - splina ajunge la jumatatea distantei intre rebord si ombilic - gradul III - splina palpabila la ombilic - gradul IV splina plapabila dincolo de ombilic 218

Splenomegalie

219

Splenomegalia

Boli infectioase, acute sau cronice, virale, infectioase, bacteriene, parazitare (malarie) sau fungice Hipertensiunea portala, indiferent de cauze portala, Boli hematologice, benigne (anemii hemolitice hematologice, congenitale sau dobandite) sau maligne (limfoame, leucemii, etc.) Tumori splenice, chistice (inclusiv hidatic) sau splenice, solide, benigne sau maligne (primare sau metastatice) Tezaurismoze: Tezaurismoze: B. Gaucher, B. Niemann-Pick NiemannAlte boli sistemice: amiloidoza, sarcoidoza, sistemice: poliartrita reumatoida cu sindrom Felty, etc. etc. 220

Etiologie

Tuberculoza splenica

Diseminare splenica aspect ecografic221

Splenomegalii masive (>1000g)

Leucemia granulocitara cronica Leucemia cu celule paroase Leucemia prolimfocitica Mielofibroza cu metaplazie mieloida Unele limfoame (limfomul cu celula B de zona marginala) Plasmocitomul B. Gaucher Talasemia majora Malaria Leischmanioza222

SplenomegaliaTablouri clinice

Descoperire fortuita, clinica sau imagistica Simptome datorate splenomegaliei (durere, greutate in hipocondrul stang) sau compresiei pe organele vecine (cel mai frecvent colon constipatie, dar si stomac, diafragm, plaman, rinichi, artera renala HTA) Complicatii revelatorii: ruptura spontana sau posttraumatica, infarct, volvulare, HTP, hemodilutie, tablou hematologic de hipersplenism Tablou clinic (febra, icter, hepatomegalie, adenopatii) al unor boli ce afecteaza si splina 223

SplenomegaliaStrategia diagnostica

Diagnosticul pozitiv: de obicei examenul clinic este suficient; exista splenomegalii cu evolutie preponderent descendenta sau ascendenta Diagnosticul diferential: tumori ale colonului stang, pancreasului, rinichiului stang, suprarenalei stangi, lobului stang hepatic, mezenterului si retroperitoneului; ecografia si TC transeaza dubiile diagnostice Diagnosticul complicatiilor compresive: radiografie simpla sau cu substanta de contrast (irigografie, tranzit gastro-duodenal, urografie) gastroDiagnosticul etiologic: investigatii biologice sau imagistice pentru incadrarea splenomegaliei in contextul unei boli224

SplenomegaliaStrategia terapeutica Indicatia de splenectomie este pusa in functie de etiologia splenomegaliei Splenomegalia propriu-zisa poate propriuprecipita indicatia operatorie in caz de complicatii mecanice compresive severe sau de complicatii hematologice (hipersplenism) Se poate tenta ameliorarea hiperhipersplenismului prin embolizare arteriala

225

Embolizare partiala a splinei

Arteriografie splenica aratand splenomegalie; disparitia ramurilor periferice dupa embolizare; aspect TC la 2 saptamani: infarctizare a cca. 70% din splina226

HipersplenismulDefinitie: Definitie: sindrom rezultat in urma exacerbarii activitatii normale a splinei, avand ca rezultat distructia sau stocarea intrasplenica a celulelor sangvine; afectarea uneia sau mai multor linii celulare (anemie, leucopenie, trombocitopenie) Clasificare: Clasificare: (mono- bi- hipersplenism hematologic (mono-, bi- sau pancitopenie hematologica) - hipersplenism imunologic (actiunea inhibitorie a limfocitelor splenice sau a unor factori umorali eliberati de splina asupra maduvei osoase) osoase)

227

Hipersplenismul hematologic

Mecanisme: Mecanisme: - stocarea excesiva a celulelor sangvine in parenchimul splinei hipertrofiate - distructia exagerata a elementelor celulare stocate in splina - hemodilutia circulatorie datorata expansiunii volumului plasmatic (inchide un cerc vicios determinand, prin staza si HTP, cresterea volumului splinei228

HipersplenismulEtiopatogenieHipersplenism primar: primar: - consecinta unor boli ce afecteaza exclusiv splina: hiperplazie primitiva a splinei, tumori chistice sau solide Hipersplenism secundar: secundar: - consecinta unor boli ce afecteaza si splina intr-un context mai larg (vezi toate intrcelelalte cauze de splenomegalie

229

HipersplenismulDiagnosticTriada caracteristica: - splenomegalie variabila ca dimensiuni (nu exista paralelism intre amploarea splenomegaliei si gravitatea hipersplenismului) - citopenia elementelor sangvine pe una, doua sau toate cele trei linii - hiperplazia productiei celulare la nivelul maduvei osoase, dar cu incetinirea procesului de maturare Se poate adauga efectul benefic al splenectomiei (valoare diagnostica a posteriori) 230

Sindromul de hipertensiune portalaValoarea normala a presiunii portale: portale: - determinata prin punctie splenica (splenomanometrie): 10-15 cm apa (8-12mmHg) 10(8- determinata prin cateterizarea venei porte - determinata suprahepatic (postsinusoidal) Hipertensiune portala (HTP): (HTP): - la peste 20-25cm apa; poate ajunge la 40-60 2040cm apa (30-45mmHg) (30- asociata cu amplificarea masei circulante in circulatia portala (cu sau fara cresterea volumului plasmatic) 231

Sindromul de hipertensiune portalaClasificare

Anatomoclinica: Anatomoclinica: prehepatica, intrahepatica, post(supra)hepatica Fiziopatologica: Fiziopatologica: presinusoidala si postsinusoidala Mixta: Mixta: presinusoidala extrahepatica, presinusoidala intrahepatica, postsinusoidala intrahepatica, postsinusoidala suprahepatica232

Etiologia HTP

Obstacol presinusoidal, prehepatic: prehepatic: - anomalii congenitale ale axului venos splenospleno-portal - tromboze dobandite ale aceluiasi ax - compresie extrinseca sau invazie ale axului venos spleno-portal spleno233

Etiologia HTP

Obstacol presinusoidal, intrahepatic: intrahepatic: - stenoze congenitale sau dobandite ale ramurilor mari intrahepatice ale venei porte - displazii congenitale hepatice (hamartoame); se poate asocia colestaza - fibroangioadenomatoza intrahepatica congenitala sau dobandita - fleboscleroza periportala intrahepatica - schistosomiaza (bilharzioza) hepatica - sarcoidoza hepatica - afectarea hepatica in boli mieloproliferative - tumori benigne (chiste biliare sau hidatice) sau maligne (primitive sau secundare)234

Etiologia HTP

Obstacol postsinusoidal, intrahepatic: intrahepatic: - CIROZA HEPATICA, indiferent de etiologie (virala, alcoolica, B.Wilson, hemocromatoza, ciroza biliara primitiva sau secundara, fibroza congenitala) - hepatita cronica (anumite forme anatomoanatomo-clinice)235

Etiologia HTP

Obstacol postsinusoidal, suprahepatic: suprahepatic: Budd- tromboza venelor suprahepatice (sd. BuddChiari) - stenoza venelor suprahepatice - compresiunea venelor supraheepatice sau a v. cave inferioare deasupra varsarii acestora - afectiuni cardiace cu cresterea presiunii la nivelul cordului drept (pericardita constrictiva, valvulopatii, insuficienta cardiaca dreapta cord pulmonar cronic, cardiomiopatii) 236

Hipertensiunea portalaTablou clinic

Splenomegalie cu hipersplenism: nu sunt hipersplenism: proportionale cu amploarea HTP, putand chiar lipsi Varice esofagiene: consecinta dezvoltarii esofagiene: circulatiei colaterale porto-cave; pot fi portolocalizate si in fornix sau ectopic; metoda optima de diagnosticare si stadializare este endoscopia Gastropatia portal-hipertensiva portalHemoragia digestiva superioara: ATENTIE!: superioara: poate avea si alta cauza decat ruptura varicelor 237 esofagiene

Hipertensiunea portalaTablou clinic

In cazul etiologiei cirotice (cea mai frecventa) se adauga: - ascita - encefalopatie portala - circulatie colaterala venoasa periombilicala (capul de meduza sd. CruveilhierCruveilhier-Baumgarten) - insuficienta hepatica: hipoalbuminemie, afectarea factorilor de coagulare238

Hipertensiunea portala

Explorari hematologice: hipersplenism (in special hematologice: trombopenie), hipocoagulabilitate Explorari biochimice: bilant hepatic (normal in biochimice: obstacolele presinusoidale, afectat in cele postsinusoidale) Ecografia abdominala (inclusiv Doppler): evalueaza aspectul ficatului si permeabilitatea venei porte Tomografia computerizata Explorari vasculare: splenoportografie, vasculare: ileoportografie, arteriografie selectiva cu urmarirea timpului venos 239

Explorari paraclinice

Hipertensiunea portalaMetode directe: directe: - portomanometrie intraoperatorie prin cateterizarea unei vene jejuno-ileale jejuno- prin punctie ghidata ecografic a venei porte - prin repermeabilizarea si cateterizarea venei ombilicale - prin punctionarea varicelor esofagiene in cursul scleroterapiei Metode indirecte: indirecte: - prin cateterizarea venelor suprahepatice (determinarea gradientului intre capilar si vena) - splenomanometrie prin punctie splenica

240

Determinarea presiunii portale

Hipertensiunea portalaTratamentul HDS

Metode medicale: medicale: - reechilibrare volemica si sangvina - aspiratie gastrica; lavaj gastric cu solutii alcaline reci; trombina per os - antisecretorii gastrice - scaderea presiunii portale: propranolol, vasopresina, somatostatina (Octreotid) - compresia varicelor cu sonda SengstakenSengstakenBlakemore - embolizarea arterei sau venei gastrice stangi 241

Hipertensiunea portala

Metode medicale (in cazul cirozei hepatice): - evacuarea ascitei (contribuie la scaderea presiunii portale) - corectia tulburarilor de coagulare: transfuzie de sange proaspat, administrare de factori de coagulare - evacuarea sangelui din tubul digestiv (precipita encefalopatia portala): aspiratie gastrica, clisme evacuatorii - combaterea florei intestinale producatoare de amoniac: antibioticoterapie orala (Normix), lactuloza 242

Tratamentul HDS

Hipertensiunea portalaMetode endoscopice: endoscopice: - scleroterapia, ligatura elastica a varicelor Metode chirurgicale: chirurgicale: - ligatura transgastrica a varicelor - transsectiuni si devascularizari esoesogastrice - deconexiuni porto-sistemice venoase porto- rezectia eso-gastrica polara superioara eso- derivatiile porto-cave sunt contraindicate portoin plina HDS 243

Tratamentul HDS

Tratamentul HTP la receEste preponderent chirurgical: - devascularizari eso-gastrice, cu sau fara esosplenectomie - derivatii portocave, directe sau cu grefon: tronculara, mezenterico-cava, spleno-renala mezentericospleno- splenectomia este indicata doar in caz de tromboza izolata a venei splenice sau in caz de hipersplenism (asociata cu un gest adresat HTP) Mini-invaziv (radiologie interventionala): Mini- sunt transjugulo-portal intrahepatic (TIPS) transjugulo244

Tumorile spleniceTumori chistice: chistice: Chiste adevarate - chiste parazitare (hidatice) - chiste neparazitare - epiteliale: epidermoide, dermoide - endoteliale: hemangiom, limfangiom, mezoteliom/boala polichistica Pseudochiste - posttraumatice, degenerative (post(post245 infarct splenic), inflamatoriiA)

Clasificare anatomo-patologica anatomo-

Tumorile spleniceB) Tumori solide: solide: Adevarate - benigne: fibrom, hamartom, neurogene (neurinom, schwannom), lipom - maligne: - primitive - izolate - epiteliale (?) - conjunctive: angiosarcom, hemangioendoteliosarcom, fibrosarcom, sarcom Kaposi - in cadrul unor boli maligne sistemice (limfoame) - secundare (metastatice) Pseudotumori inflamatorii 246

Clasificare anatomo-patologica anatomo-

Tumori spleniceTablouri clinice

Descoperire fortuita, in absenta oricarei simptomatologii Splenomegalie Manifestari clinice datorate splenomegaliei sau compresiei pe organele vecine Complicatii revelatorii: ruptura (pentru cele solide), hemoragia intrachistica, suprainfectia sau malignizarea (pentru cele chistice) Manifestarile unor boli sistemice: febra, icter, hepatomegalie, adenopatii Tablou hematologic de hipersplenism Bilantul extensiei la distanta a unui neoplasm 247 cunoscut

Tumori splenice1.

-

Imagistice: Imagistice: radiografia abdominala simpla radiografia pulmonara ecografia, inclusiv Doppler si cu substanta de contrast: cea mai utilizata tomografia computerizata scintigrafia: explorarea functionalitatii, detectarea splinelor accesorii tomografia cu emisie de pozitroni angiografii: valente terapeutice (embolizare) controversate investigatii cu substanta de contrast: tranzit 248 eso-gastroeso-gastro-intestinal, irigografie, urografie

Investigatii paraclinice

Tumori spleniceInvestigatii paraclinice2.

3.

4.

Biologice (utile mai mult pentru diagnosticul diferential al unei splenomegalii): hemoleucograma, bilant hepatic, teste imunologice (ex. IDR Cassoni si ELISA pentru boala hidatica) Endoscopice: Endoscopice: endoscopia digestiva superioara (vizualizare varice esofagiene) Punctia (pentru tumorile chistice) si punctiapunctiabiopsie (pentru cele solide): azi efectuata sub ghidaj imagistic (ecografic sau TC; risc hemoragic semnificativ; sensibilitate redusa249

Tumori spleniceAl localizarii de organ a tumorii (chistice sau solide): lob stang hepatic, rinichi stang, suprarenala stanga, stomac, unghi splenic colon, coada pancreas, mezenter/retroperitoneu 2. Al tipului de tumora splenica: splenica: - chistica/solida: facil - chist parazitar (hidatic)/neparazitar: de obicei posibil - benigna/maligna: inca in stadiul de deziderat, in ciuda progreselor tehnologice (RMN, ecografie cu substanta de contrast); punctia folosita rar (risc hemoragic , sensibilitate ) 2501.

Diagnostic diferential

Tumori splenice

Expectativa: Expectativa: optima pentru pseudochiste si pseudotumori; posibila chiar pentru tumori benigne, in special chistice (risc de malignizare?); limitata de dificultatea diagnosticului preoperator si de riscul de complicatii Punctia evacuatorie: pentru chiste neparazitare, evacuatorie: false sau adevarate; risc de hemoragie, suprainfectie sau refacere Chistectomia partiala (marsupializarea) sau totala: pentru chistele nemaligne Splenectomia partiala: pentru tumori benigne partiala: (chistice sau solide), de dimensiuni reduse, localizate favorabil 251

Strategia terapeutica

Tumori spleniceStrategia terapeutica

Splenectomia: Splenectomia: cea mai utilizata metoda terapeutica, datorita dificultatii diagnosticului preoperator; preoperator; indicata in complicatii; gesturi complementare (biopsie ganglionara din hilul splinei si/sau retroperitoneu si biopsie hepatica in limfoamele maligne) Splenectomia laparoscopica: azi gold-standard, laparoscopica: gold-standard, chiar pentru dimensiuni mari; atentie la mentinerea integritatii si extragerea splinei Autotransplantul splenic: in absenta certa a splenic: malignitatii; valoare discutabila Tratamente complementare: chimioterapie, complementare: radioterapie, Ac.monoclonali252

Chist hidatic splenic

Imagine ecografica cu multiple vezicule fiice; imagine TC de chist unilocular253

Hemangiom splenic

Aspect intraoperator in cursul splenectomiei laparoscopice254

Pseudochist splenic

Aspect TC; aspect intraoperator (s-a practicat (ssplenectomie!)

255

Pseudochist splenic

Aspect TC de remarcat calcificarile marginale

256

Pseudochist splenic

257

Hamartom splenic

258

Limfom splenic

259

Hemangiosarcom splenic

260

Metastaze splenice (de melanom malign)

261

Indicatiile splenectomiei1. 2.

3.

4.

Anomalii congenitale: de pozitie (daca se congenitale: complica), de numar (daca este necesara extirparea completa a tesutului splenic) Afectiuni vasculare: infarct splenic (daca este vasculare: extins, simptomatic sau complicat), anevrism de a. splenica, fistula arterio-venoasa arteriosplenica, volvulusul splinei, HTP (ca gest singular, complementar sau secundar) Afectiuni parazitare: chist hidatic splenic, parazitare: malarie, leishmanioza, schistosomiaza, etc. Afectiuni bacteriene sau virale: abcese virale: splenice, tuberculoza, sifilis, febra tifoida, bruceloza, endocardita, mononucleoza, etc.262

Indicatiile splenectomieiTumori splenice: daca un tratament mai splenice: conservator nu este posibil 6. Afectiuni hematologice: hematologice: - benigne: talasemie, siclemie, AHAI, sferocitoza ereditara, anemii aplastice, PTI, PTT, tezaurismoze (B. Gaucher, B. Niemann-Pick), Niemannamiloidoza, sd. Felty - maligne: limfoame, LLC, leucemia cu celule paroase, unele mieloproliferari (LGC, MMM) 7. Traumatisme splenice: cele grave, inclusiv splenice: iatrogene, ce nu permit o rezolvare conservatoare 8. Afectiuni ale organelor din jur: in special maligne jur: (datorita invaziei sau pentru radicalitate oncologica), dar si benigne 2635.

Splenectomia partiala

Concept nou, revolutionar, de interes maxim la copil si adultul tanar De electie in leziunile focale (nemaligne) De asemenea, in leziunile traumatice, daca nu este posibila conservarea intregii spline; arteriografia preoperatorie embolizare creste fezabilitatea Inca de evaluat in afectarile difuze ale splinei: B. Gaucher tip I, talasemie majora, sferocitoza, LGC, B.Hodgkin la copii (pentru stadializare) 264

Contraindicatiile splenectomieiAbsoluteAfectiuni vasculare: infarcte mici, vasculare: asimptomatice, necomplicate; HTP (cand se pot practica interventii patogenice) Afectiuni bacteriene: splenomegalia din sepsis bacteriene: Afectiuni hematologice: hematologice: - benigne: anemii hemolitice ereditare grad mediu - maligne: LA, limfoame nonHodgkiniene difuze, unele mieloproliferari (policitemia vera, trombocitemie esentiala) Tumori splenice: maligne primitive (sarcoame) splenice: diseminate; maligne secundare, daca tumora primitiva nu este extirpabila sau exista alte 265 metastaze (exceptie complicatii)

Infarct splenic

Infarct splenic de mici dimensiuni, asimptomatic, necomplicat, descoperit intamplator; nu necesita tratament chirurgical (eco Doppler) 266

Contraindicatiile splenectomieiRelative

Anomalii congenitale: de pozitie, numar sau congenitale: forma, fara manifestari clinice sau complicatii Afectiuni vasculare: splenomegalia datorata HTP vasculare: din ciroza hepatica std. C Child (daca nu exista compresie severa sau hipersplenism) Afectiuni parazitare: splenomegalia paludica cu parazitare: aderente perisplenice (risc hemoragic) sau cu teren tarat Afectiuni hematologice: MMM in stadii avansate hematologice: Traumatisme splenice: gradul I sau II splenice: (tratament nechirurgical sau conservator)267

Complicatiile splenectomieiA.

-

Dependente de actul operator: operator: hemoragia postoperatorie ocluzia postoperatorie precoce sau tardiva leziuni viscerale pancreatita acuta postoperatorie abcesul subfrenic stang complicatii pleuro-pulmonare pleurosplenoza peritoneala febra post-splenectomie postcomplicatii nespecifice: supuratia plagii, evisceratie, complicatii urinare268

Complicatiile splenectomieiDatorate aspleniei: aspleniei: - hematologice: cresterea tuturor liniilor celulare; trombocitoza favorizeaza tromboza venoasa profunda a membrelor pelvine (embolism pulmonar) sau a venei splenice (extensie portala); necesita anticoagulante - infectioase: pneumonii cu pneumococ, dar si septicemii foarte grave (OPSI); necesita vaccinare antipneumococ, eventual antimeningococ, H.influenzae tip B si virus gripal; valoarea antibiotico-profilaxiei incerta antibioticoC. Datorate bolii ce a impus splenectomia: splenectomia: agravari declansate de agresiunea anestezicoanestezicochirurgicalaB.269