patologia pancreasului - curs

PATOLOGIA PATOLOGIA CHIRURGICALA A CHIRURGICALA A PANCREASULUIPANCREASULUI SISI

SPLINEISPLINEI

PATOLOGIA PATOLOGIA CHIRURGICALCHIRURGICALĂ Ă AA

PANCREASULUIPANCREASULUI

ANATOMIA PANCREASULUI SI ANATOMIA PANCREASULUI SI SPLINEISPLINEI

44

PANCREASULPANCREASUL

Glanda cu secretieGlanda cu secretie interna(endocrina) interna(endocrina) externa (digestiva)externa (digestiva)

! asemanari cu glandele salivare (“glanda ! asemanari cu glandele salivare (“glanda salivara abdominala”salivara abdominala”

55

PANCREASULPANCREASUL Situat profund, inaintea coloanei Situat profund, inaintea coloanei

vertebrale, inapoia stomacului si micului vertebrale, inapoia stomacului si micului epiploonepiploon

Ocupa planul cel mai profund al regiunii Ocupa planul cel mai profund al regiunii celiace, depasind-o spre stangaceliace, depasind-o spre stanga

77


Culoare roz- cenusie/ rosie in timpul Culoare roz- cenusie/ rosie in timpul activitatiiactivitatii

Aspect lobulatAspect lobulat

Consistenta ferm-elastica, aspect carnos Consistenta ferm-elastica, aspect carnos pe sectiune (pan= tot, creas=carne)pe sectiune (pan= tot, creas=carne)

Dimensiuni: L: 15-20 cm, H: 4-5 cm, G: 2 Dimensiuni: L: 15-20 cm, H: 4-5 cm, G: 2 cm; greutate: 80 gcm; greutate: 80 g

88


La nivelul peretelui abdominal La nivelul peretelui abdominal anterior : proiectie la 5-10 cm anterior : proiectie la 5-10 cm deasupra ombiliculuideasupra ombilicului

99

De la duoden pana la splinaCoada- extraperitonealPlasat transversal pe coloana vertebrala- T10, T11, L1, L2Directie oblica: capul: L1, L2, L3

1010

Mijloace de fixare

•Conexiunea cu dd•Fascia Treitz•Peritoneul parietal posterior•Conexiunile vasculare, canalele biliare si pancreatice•Radacina mezocolonului transvers•Presa abdominala

LA NIVELUL COZII PANCREASULUI ELEMENTELE SALE DE FIXARE DISPAR,SEGMENTUL ESTE IN INTREGIME INTRAPERITONEAL (ligamentul frenico-lienal)

1111

CAPUL PANCREASULUICAPUL PANCREASULUI Segmentul cel mai voluminosSegmentul cel mai voluminos Plasat inaintea si la dr. L1, L2, L3Plasat inaintea si la dr. L1, L2, L3 Formeaza cu duodenul un complex Formeaza cu duodenul un complex

inseparabilinseparabil

1212

CAPUL PANCREASULUICAPUL PANCREASULUI

3 3 marginimargini Superioara: raport cu bulbul duodenal, Superioara: raport cu bulbul duodenal,

pedicului hepatic; intra in raport intim cu D1, pedicului hepatic; intra in raport intim cu D1, la 3 cm de pilor, unde artera GD incruciseaza la 3 cm de pilor, unde artera GD incruciseaza D1D1

Dreapta Dreapta Inferioara: contact intim cu D2, D3, Inferioara: contact intim cu D2, D3,

1313


2 fete:2 fete: Anterioara, impartita de radacina Anterioara, impartita de radacina

mezocolonului transvers in mezocolonului transvers in Supramezocolica (rap cu fata post a stomacului Supramezocolica (rap cu fata post a stomacului

si artera gastroduodenala)si artera gastroduodenala) Submezocolica (rap cu radacina mezenterului si Submezocolica (rap cu radacina mezenterului si

vasele mezenterice superioare)vasele mezenterice superioare) Posterioara, in raport cu fascia Treitz; Posterioara, in raport cu fascia Treitz;

raporturi cu:raporturi cu: L1, L2, L3L1, L2, L3 Pilierul dr. al diafragmuluiPilierul dr. al diafragmului Arcada psoasuluiArcada psoasului Vena cava inferioaraVena cava inferioara Artera renala dreaptaArtera renala dreapta

1414

CAPUL PANCREASULUICAPUL PANCREASULUI Plasata intr-un sant tisularPlasata intr-un sant tisular In drumul spre ampula Vater (unirea 1/3 superioare cu In drumul spre ampula Vater (unirea 1/3 superioare cu

2/3 inferioare) devine net intraglandulara2/3 inferioare) devine net intraglandulara Un raport special: CBP abordeaza pancreasul la mijlocul Un raport special: CBP abordeaza pancreasul la mijlocul

D1D1

1515


! Detasarea procesului uncinat de ! Detasarea procesului uncinat de vena mezenterica superioara este vena mezenterica superioara este unul dintre timpii delicati ai DPC!unul dintre timpii delicati ai DPC!

Procesul uncinat: de la nivelul Procesul uncinat: de la nivelul extremitatii inferioare stangi , o extremitatii inferioare stangi , o prelungire de tesut pancreatic care prelungire de tesut pancreatic care merge spre stanga, inapoia VMS merge spre stanga, inapoia VMS (uneori si inapoia arterei)(uneori si inapoia arterei)

1616


In 12 % din cazuri , in acelasi plan cu procesul In 12 % din cazuri , in acelasi plan cu procesul uncinat, insa mai profund, pe fata posterioara se uncinat, insa mai profund, pe fata posterioara se desprinde desprinde prelungirea retroportala a pancreasuluiprelungirea retroportala a pancreasului, , fixata printr-o lama conjunctiva constituita de fixata printr-o lama conjunctiva constituita de elemente nervoase si limfatice de:elemente nervoase si limfatice de:

Aorta/Trunchi celiac/Artera mezenterica superioaraAorta/Trunchi celiac/Artera mezenterica superioara cuprinzand vena mezenterica superioara ca intr-o cuprinzand vena mezenterica superioara ca intr-o

potcoavapotcoava

1717

ISTMUL PANCREASULUIISTMUL PANCREASULUI Situat pe linia medianaSituat pe linia mediana La dreapta unghiului duodeno-jejunalLa dreapta unghiului duodeno-jejunal Incruciseaza originea AGD, artera hepatica si splenicaIncruciseaza originea AGD, artera hepatica si splenica In jos: rap cu vasele mezenterice supIn jos: rap cu vasele mezenterice sup Post: rap cu originea venei portePost: rap cu originea venei porte

1818

CORPUL PANCREASULUICORPUL PANCREASULUI SupramezocolicSupramezocolic Pe sectiune: prismaticPe sectiune: prismatic

2 fete2 fete 2 margini2 margini

1919

CORPUL PANCREASULUICORPUL PANCREASULUIFata anterioara: raport cu fata posterioara Fata anterioara: raport cu fata posterioara

a stomaculuia stomacului

2020

CORPUL PANCREASULUICORPUL PANCREASULUI

Fata posterioara raport cu : Ao abdominala, Fata posterioara raport cu : Ao abdominala, plexul celiac,vena renala stanga, suprarenala plexul celiac,vena renala stanga, suprarenala stanga, rinichiul stangstanga, rinichiul stang

2121

PENSA AORTO-MEZENTERICAPENSA AORTO-MEZENTERICA

Vena renala stanga se orienteaza spre Vena renala stanga se orienteaza spre dreapta, in pensa aorto-mezenterica dreapta, in pensa aorto-mezenterica pentru a se varsa in vena cava inferioarapentru a se varsa in vena cava inferioara

2222

CORPUL PANCREASULUICORPUL PANCREASULUI Marginea superioara este relativ liberaMarginea superioara este relativ libera Vine in raport cu micul epiploon si artera Vine in raport cu micul epiploon si artera

splenica splenica

2323

CORPUL PANCREASULUICORPUL PANCREASULUI

Marginea inferioara se desprinde de Marginea inferioara se desprinde de duoden, intra in raport cu unghiul duoden, intra in raport cu unghiul duodeno-jejunal si mezocolonul transvers, duodeno-jejunal si mezocolonul transvers, flancata de artera pancreatica inferioaraflancata de artera pancreatica inferioara

2424

COADA PANCREASULUICOADA PANCREASULUI

Segmentul intraperitonealSegmentul intraperitoneal In grosimea epiploonului pancreatico-In grosimea epiploonului pancreatico-

splenicsplenic Pe marginea sup: artera splenica (inainte Pe marginea sup: artera splenica (inainte

de a emite vasele scurte, gastro-epiploica de a emite vasele scurte, gastro-epiploica stanga)stanga)

2525

CANALELE EXCRETORIICANALELE EXCRETORIICanalul pancreatic principal- WIRSUNGCanalul pancreatic principal- WIRSUNG

Rectiliniu la nivelul corpului si coziiRectiliniu la nivelul corpului si cozii Strabate in intregime glandaStrabate in intregime glanda La nivelul capului emite in “Y” canalul Santorini care La nivelul capului emite in “Y” canalul Santorini care

dreneaza partea sup. a capului pancreaticdreneaza partea sup. a capului pancreatic Se indreapta in jos si se deschide separat/ comun in Se indreapta in jos si se deschide separat/ comun in

coledoc, in ampula mare Vater, in D2coledoc, in ampula mare Vater, in D2 Plasarea canalului: centrala la nivelul cozii/ ant in corp/ Plasarea canalului: centrala la nivelul cozii/ ant in corp/

posterioara cefalic (calibru de 2,5-3 cmposterioara cefalic (calibru de 2,5-3 cm))

2626

CANALELE EXCRETORIICANALELE EXCRETORIICanalul SantoriniCanalul Santorini

Dreneaza partea superioara a capuluiDreneaza partea superioara a capului De la origine se indreapta spre dreaptaDe la origine se indreapta spre dreapta Mai superficial dacat WirsungulMai superficial dacat Wirsungul Se deschide in caruncula micaSe deschide in caruncula mica

!canal inferior al capului!canal inferior al capului !canale accesorii!canale accesorii

2727

VASCULARIZATIA PANCREASULUIVASCULARIZATIA PANCREASULUI La nivelul capuluiLa nivelul capului

Arcada superioaraArcada superioara: : Pancreatico-duodenala superioara dreapta (ram din gastro-Pancreatico-duodenala superioara dreapta (ram din gastro-

duodenala)duodenala) Incruciseaza fata ant a coledoculuiIncruciseaza fata ant a coledocului Inapoia D1Inapoia D1 Coboara inapoia pancreasului si fetei post a coledoculuiCoboara inapoia pancreasului si fetei post a coledocului Se anastomozeaza cuSe anastomozeaza cu

Pancreatico-duodenala stanga din mezenterica superioaraPancreatico-duodenala stanga din mezenterica superioara

http://www.netterimages.com/image/532.htm

2828

VASCULARIZATIA PANCREASULUIVASCULARIZATIA PANCREASULUI

La nivelul capului:La nivelul capului: Arcada inferioara: Arcada inferioara:

Pancreatico-duodenala inferioara dreapta (din gastro-Pancreatico-duodenala inferioara dreapta (din gastro-duodenala) se anastomozeaza cu pancreatico-duodenala duodenala) se anastomozeaza cu pancreatico-duodenala stanga (din mezenterica superioara)stanga (din mezenterica superioara)

Pancreatico-duodenalele inferioare stangi-din prima sau a 2-a Pancreatico-duodenalele inferioare stangi-din prima sau a 2-a artera jejunalaartera jejunala

http://www.netterimages.com/image/532.htm

2929

VASCULARIZATIA PANCREASULUIVASCULARIZATIA PANCREASULUI

La nivelul capuluiLa nivelul capului O a 3-a arcada: din artera pancreatica dorsala cu O a 3-a arcada: din artera pancreatica dorsala cu

origine in artera splenica, trunchiul celiac sau a. origine in artera splenica, trunchiul celiac sau a. hepaticahepatica

La nivelul istmului emite 2 rr pentru capul La nivelul istmului emite 2 rr pentru capul pancreasului pancreasului

3030

VASCULARIZATIA PANCREASULUIVASCULARIZATIA PANCREASULUILa nivelul corpului pancreasuluiLa nivelul corpului pancreasului

Vascularizatia este variabila, cu originea in a. Vascularizatia este variabila, cu originea in a. splenica, mezenterica superioara sau splenica, mezenterica superioara sau hepaticahepatica

3131

VENELE PANCREASULUIVENELE PANCREASULUI

Vena pancreatico-duodenala dreapta se varsa Vena pancreatico-duodenala dreapta se varsa (retrocefalo-pancreatic si retrocoledocian) pe flancul (retrocefalo-pancreatic si retrocoledocian) pe flancul drept al venei portedrept al venei porte

Vena pancreatico-duodenala inferioara stanga se Vena pancreatico-duodenala inferioara stanga se varsa pe fata posterioara a trunchiului mezenteric varsa pe fata posterioara a trunchiului mezenteric superiorsuperior

Vena pancreatico-duodenala inferioara dreapta se Vena pancreatico-duodenala inferioara dreapta se uneste cu vena gastro-epiploica dreapta si colica uneste cu vena gastro-epiploica dreapta si colica dreapta superioara pe fata ant a pancreasului , rezulta dreapta superioara pe fata ant a pancreasului , rezulta un trunchi gastro-colic ce se varsa in mezenterica sup un trunchi gastro-colic ce se varsa in mezenterica sup

3333

LIMFATICELE PANCREASULUILIMFATICELE PANCREASULUI

Cap: spre Cap: spre ggl subpancreaticiggl subpancreatici, la , la marginea inferioara a corpuluimarginea inferioara a corpului

Corp, coada: in Corp, coada: in ggl subpiloriciggl subpilorici

3434

Relee limfaticeRelee limfatice

1.1. Suprapancreatic (de-a lungul vaselor splenice)Suprapancreatic (de-a lungul vaselor splenice)2.2. Subpancreatic (intre foitele mezocolonului Subpancreatic (intre foitele mezocolonului

transverstransvers3.3. Ggl mezenterici superioriGgl mezenterici superiori4.4. Ai mezocolonului transversAi mezocolonului transvers5.5. Ai hilului splenicAi hilului splenic6.6. Pancreatico-duodenal (ggl constant in spatele Pancreatico-duodenal (ggl constant in spatele

genunchiului superior)genunchiului superior)7.7. subpiloricisubpilorici8.8. Ai lig gastro-pancreatic (! Ggl de-a lungul a hep)Ai lig gastro-pancreatic (! Ggl de-a lungul a hep)9.9. juxtaaorticijuxtaaortici

3636

Relee limfatice centraleRelee limfatice centrale

Ggl latero-aorticiGgl latero-aortici Ggl intercavo-aorticiGgl intercavo-aortici Ggl trunchiului celiacGgl trunchiului celiac

3737

INERVATIAINERVATIA

PLEXUL CELIACPLEXUL CELIAC SIMPATICSIMPATIC PARASIMPATICPARASIMPATIC

4141

http://brighamrad.harvard.edu/education/online/US/normals/11/11_img1.html

4444

ANATOMIA SPLINEI ANATOMIA SPLINEI

Forma ovoidala Forma ovoidala Polul superior: in apropierea unghiului Polul superior: in apropierea unghiului

costo-vertebral 9costo-vertebral 9 Polul inferior: pe sustenacului lienal, linia Polul inferior: pe sustenacului lienal, linia

axilara medie, sp. X intercostalaxilara medie, sp. X intercostal Dimensiuni de 13/7/3 cmDimensiuni de 13/7/3 cm G: 180-200gG: 180-200g Culoare rosie – brunaCuloare rosie – bruna FriabilaFriabila

4545

CONFIGURATIE SI RAPORTURICONFIGURATIE SI RAPORTURI

Fata ext: convexa, acoperita de Fata ext: convexa, acoperita de diafragm, intre coastele 9 si 11diafragm, intre coastele 9 si 11

Fata interna: Fata interna: Fateta antero-interna (prehilara, rap cu Fateta antero-interna (prehilara, rap cu

stomacul si retrohilara, rap cu pancreasul)stomacul si retrohilara, rap cu pancreasul) Fateta postero-interna (rap cu rinichiul si Fateta postero-interna (rap cu rinichiul si

suprarenala stanga)suprarenala stanga) Fateta infero-interna (rap cu colonul)Fateta infero-interna (rap cu colonul)

2 poli, 2 margini2 poli, 2 margini

4747

Acoperita in intregime de peritoneuAcoperita in intregime de peritoneu In zona hilului este lipsita de In zona hilului este lipsita de

peritoneuperitoneu Elemente de sustinere:Elemente de sustinere:

Lig gastro-splenicLig gastro-splenic Lig pancreatico-splenicLig pancreatico-splenic Lig spleno-lienalLig spleno-lienal Lig freno-colicLig freno-colic

4949

LOJA SPLENICALOJA SPLENICA

DELIMITARE:DELIMITARE: CUPOLA DIAFRAGMATICACUPOLA DIAFRAGMATICA LIGAMENTUL FRENO-COLIC STANG LIGAMENTUL FRENO-COLIC STANG

(SUSTENACULUL LIENAL)(SUSTENACULUL LIENAL) DESCHISA IN PARTEA INTERNADESCHISA IN PARTEA INTERNA

5252

VASCULARIZATIA VASCULARIZATIA

ARTERA SPLENICAARTERA SPLENICA

Ram din trunchiul celiacRam din trunchiul celiac

Emite ramuri:Emite ramuri: Polare, superioare si inferioarePolare, superioare si inferioare Pancreatice (5-6)Pancreatice (5-6) Cardio-tuberozitare posterioareCardio-tuberozitare posterioare Gastro-epiploica stangaGastro-epiploica stanga Vasele scurteVasele scurte

5353

http://www.answers.com/topic/celiac-a-branches-gif

5454

VENELE VENELE

RetroarterialRetroarterial 6-8 rr6-8 rr Formeaza vena splenica; aceasta Formeaza vena splenica; aceasta

primeste vena gastro-epiploica stanga, primeste vena gastro-epiploica stanga, venele pancreaticevenele pancreatice

Traiect lungTraiect lung Se uneste cu VMinf= trunchiul spleno-Se uneste cu VMinf= trunchiul spleno-

mezenteric (+ VMS= vena porta)mezenteric (+ VMS= vena porta)

5555

Vena splenicaVena splenica

5656

LIMFATICELELIMFATICELE

Origine in pulpa albaOrigine in pulpa alba Din retelele profunde perivasculareDin retelele profunde perivasculare Se varsa in ggl hilului splenic la care Se varsa in ggl hilului splenic la care

converg converg Limfaticele marii curburi gastriceLimfaticele marii curburi gastrice Limfaticele marelui epiploonLimfaticele marelui epiploon Limfaticele cozii pancreasuluiLimfaticele cozii pancreasului

Se varsa in ggl pancreatico-splenici si Se varsa in ggl pancreatico-splenici si celiaciceliaci

5858

TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI

5959

TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI CONSIDERAŢII GENERALECONSIDERAŢII GENERALE • pancreasul este situat profund, retroperitoneal, pancreasul este situat profund, retroperitoneal,

înainteaînaintea coloanei vertebrale coloanei vertebrale →→ protejat de structurile din faţa protejat de structurile din faţa

sa,sa, predispus la predispus la ““fracturarefracturare” ” pe planul osos dur pe planul osos dur

posterior.posterior.

• leziunile traumatice pancreatice duc la eliberarea de leziunile traumatice pancreatice duc la eliberarea de enzime pancreatice enzime pancreatice → risc de pancreatită acută → risc de pancreatită acută posttraumatică, pseudochiste etcposttraumatică, pseudochiste etc

• lezunile nu se limitează la pancreas ci afectează şi viscerele lezunile nu se limitează la pancreas ci afectează şi viscerele învecinate → rată mare a morbidităţii şi mortalităţii.învecinate → rată mare a morbidităţii şi mortalităţii.

6060


TIPURI DE TRAUMATISME TIPURI DE TRAUMATISME PANCREATICE:PANCREATICE:

• Contuzii abdominale cu consecinţe Contuzii abdominale cu consecinţe pancreatice: pancreatice: cele mai frecventecele mai frecvente: :

• Traumatime abdominale deschise cu Traumatime abdominale deschise cu afectare pancreatică: afectare pancreatică: înjunghiere, glonţînjunghiere, glonţ

• Traumatisme pancreatice Traumatisme pancreatice intraoperatoriiintraoperatorii

6161


Contuzii abdominale cu afectare pancreaticăContuzii abdominale cu afectare pancreatică

• relativ greu de diagnosticatrelativ greu de diagnosticat

• se asociase asociază cu leziuni ale viscerelor de vecinătateză cu leziuni ale viscerelor de vecinătate

(stomac, ficat, splină, rinichi, intestin subţire,colon)(stomac, ficat, splină, rinichi, intestin subţire,colon)

• simptomatologia este dominată de viscerele simptomatologia este dominată de viscerele adiacenteadiacente

• cel mai frecvent apar feacturi la nivelul colului cel mai frecvent apar feacturi la nivelul colului pancreaticpancreatic

în apropierea veaselor mezenterice superioare în apropierea veaselor mezenterice superioare →→

risc de hemoragii importanterisc de hemoragii importante

6262


Contuzii abdominale cu afectare pancreaticăContuzii abdominale cu afectare pancreatică

• Etiologie:Etiologie:

- accidente auto- accidente auto

- accidente de muncă- accidente de muncă

- căderi de la înălţime- căderi de la înălţime

• Mecanism:Mecanism:

- compresia parenchimului pancreatic pe coloană- compresia parenchimului pancreatic pe coloană

- forf- forfeecare care

6363


Contuzii abdominale cu afectare pancreaticăContuzii abdominale cu afectare pancreatică• AnatomopatologieAnatomopatologie::

- - Tipuri de leziuni pancreatice postcontuzie (Lenoir):Tipuri de leziuni pancreatice postcontuzie (Lenoir):

◊ contuzie pancreatică simplăcontuzie pancreatică simplă, asociată cu hematom subcapsular., asociată cu hematom subcapsular. poate evolua spre pancreatită acutăpoate evolua spre pancreatită acută

◊ ruptura pancreaticăruptura pancreatică: parţială sau totală. Wirsung-ul este respectat : parţială sau totală. Wirsung-ul este respectat de obicei. Evoluează cu P.A., pseudochistede obicei. Evoluează cu P.A., pseudochiste

◊ dilacerare pancreaticădilacerare pancreatică: evoluează cu peritonită şi PA: evoluează cu peritonită şi PA

- leziunile afectează mai frecvent corpul şi coada- leziunile afectează mai frecvent corpul şi coada

- - leziunile cefalice sunt mai grave: afectează coledocul, duodenul, etcleziunile cefalice sunt mai grave: afectează coledocul, duodenul, etc

6464


Traumatisme abdominale deschise cu afectare Traumatisme abdominale deschise cu afectare pancreatică:pancreatică:

• aproximativ 70% din toate traumatismele pancreatice din SUAaproximativ 70% din toate traumatismele pancreatice din SUA

• produse prin arme albe sau arme de focproduse prin arme albe sau arme de foc

• se însoţesc întodeauna de leziuni ale organelor învecinate: stomac,se însoţesc întodeauna de leziuni ale organelor învecinate: stomac, duoden, coledoc, ficat, splinăduoden, coledoc, ficat, splină

• hematom retroperitoneal difuz care poate masca intraoperator hematom retroperitoneal difuz care poate masca intraoperator leziunealeziunea

pancreaticăpancreatică

• necesită tratament chirurgical de urgenţănecesită tratament chirurgical de urgenţă

6565


Traumatisme pancreatice intraoperatorii:

• 1% din totalul intervenţiilor chirurgicale

• intervenţii chirurgicale laborioase în vecinătatea pancreasului

• splenectomie: leziuni ale cozii pancreasului la pensarea pediculului spl.

• disecţia ulcerelor penetrante în pancreas

• abordarea coledocului retropancreatic

• biopsia pancreatică

6666


Clinică:Clinică:

• durere epigastrică violentădurere epigastrică violentă

• tablou de şoc hipovolemic: hTA, transpiraţii, etctablou de şoc hipovolemic: hTA, transpiraţii, etc

• tablou de P.A.tablou de P.A.

• tablou de peritonitătablou de peritonită

• evoluţie în 3 timpi: şoc, interval liber (24h), P.A.evoluţie în 3 timpi: şoc, interval liber (24h), P.A.

6767

TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI Explorări paraclinice:Explorări paraclinice:• Laborator:Laborator: - hemolecugramă: Hb- hemolecugramă: Hb↓,↓, leucocitoză leucocitoză - amilazemie, amilazurie- amilazemie, amilazurie - hipocalcemie- hipocalcemie - hiperglicemie- hiperglicemie• ImagisticăImagistică - Rx. abd simplă: nivele HA (ileus)- Rx. abd simplă: nivele HA (ileus) - CT: leziuni pancreatice şi peripancreatice- CT: leziuni pancreatice şi peripancreatice - Echo: lichid în peritoneu- Echo: lichid în peritoneu• Altele:Altele: - puncţie peritoneală- puncţie peritoneală - - laparoscopielaparoscopie

6868


Complicaţii:Complicaţii:

• la 30% din traumatismele pancreaticela 30% din traumatismele pancreatice• mai frecvent la traumatisme prin contuziemai frecvent la traumatisme prin contuzie• pancreatită acută necroticohemoragică: foarte pancreatită acută necroticohemoragică: foarte

frecventfrecvent• fistule pancreaticefistule pancreatice• pseudochistepseudochiste• hemoragiihemoragii• mortalitate: 20%mortalitate: 20%

6969

TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE PANCREASULUIPANCREASULUI Tratament:Tratament:• Terapie intensivă:Terapie intensivă:

- echilibrare şoc- echilibrare şoc

- prevenţie şi tratament P.A.- prevenţie şi tratament P.A.

- tratament durere- tratament durere

Chirurgie – Obiective:Chirurgie – Obiective:

- - hemostazăhemostază

- drenaj suc pancreatic- drenaj suc pancreatic

- exereza ţesuturi devitalizate, necrozate- exereza ţesuturi devitalizate, necrozate

7070

PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ

7171

PANCREATITA PANCREATITA ACUTĂACUTĂ

DEFINIDEFINIŢIE:ŢIE:

Pancreatita acută Pancreatita acută este un sindrom este un sindrom de autodigestie glandulara de de autodigestie glandulara de etiologie complexa ce genereaza un etiologie complexa ce genereaza un proces inflamator acut proces inflamator acut llocalizat la ocalizat la pancreas sau extinpancreas sau extinss la structurile la structurile retroperitoneale şi organele retroperitoneale şi organele învecinateînvecinate, avand tablou clinic , avand tablou clinic dramatic si evolutie imprevizibiladramatic si evolutie imprevizibila..

7272


CLASIFICARE:CLASIFICARE: - - boala are un spectru anatomo-clinic larg care se întinde boala are un spectru anatomo-clinic larg care se întinde

de la forma edematoasă cu o simptomatologie minimă, până de la forma edematoasă cu o simptomatologie minimă, până la formele necrotice de o mare gravitate şi având un tablou la formele necrotice de o mare gravitate şi având un tablou clinic foarte zgomotos clinic foarte zgomotos →→ este necesară o clasificare este necesară o clasificare..

• • ATLANTA 1992:ATLANTA 1992:

Este cea mai recentă clasificare a P.A.Este cea mai recentă clasificare a P.A.

- - Pancreatita acută în forma uşoară- mediePancreatita acută în forma uşoară- medie: este asociată cu : este asociată cu disfuncţii minime, total reversibile sub tratament. Predomină disfuncţii minime, total reversibile sub tratament. Predomină edemul interstiţial.edemul interstiţial.

- - Pancreatita acută în formă severăPancreatita acută în formă severă: se asociază cu : se asociază cu insuficienţa multiplă de organe, complicaţii locale (necroză, insuficienţa multiplă de organe, complicaţii locale (necroză, abces, pseudochist).abces, pseudochist).

7373


CLASIFICARE:CLASIFICARE: Clasificare histopatologică:Clasificare histopatologică:

- formă edematoasă- formă edematoasă

- formă necroticohemoragică- formă necroticohemoragică

- formă supurată- formă supurată EPIDEMIOLOGIE:EPIDEMIOLOGIE:

- subevaluată ca frecvenţă în trecut- subevaluată ca frecvenţă în trecut

- incidenţa variază geografic (struct. etnică, - incidenţa variază geografic (struct. etnică,

obiceiuri alimentare, posibilităţi de dg etc)obiceiuri alimentare, posibilităţi de dg etc)

- - plan mondial: 21-242 cazuri la milionplan mondial: 21-242 cazuri la milion

7474


ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE: Litiaza biliară:Litiaza biliară: - - cea mai frecventă cauză de P.A: 30-75% din cazuricea mai frecventă cauză de P.A: 30-75% din cazuri

- mai frecventă la femei (53%)- mai frecventă la femei (53%)

- fenomen declanşator: migrare calcul din colecist prin papilă- fenomen declanşator: migrare calcul din colecist prin papilă

- efect similar: migrarea repetată transpapilară de achene,- efect similar: migrarea repetată transpapilară de achene,

microcalculimicrocalculi→ irita→ iritaţie→ spasm sficter Oddi→ stază ţie→ spasm sficter Oddi→ stază biliopancreaticăbiliopancreatică

→ → reflux biliopancreatic → activarea enzimelor pancreaticereflux biliopancreatic → activarea enzimelor pancreatice

- efect similar: papilă beantă după migrare → reflux - efect similar: papilă beantă după migrare → reflux duodenopancreaticduodenopancreatic

7575


ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE: Alcoolul:Alcoolul:

- - aprox.30% din cazuri ( variaţii geografice şi pe sexe)aprox.30% din cazuri ( variaţii geografice şi pe sexe)

- 3 bărbaţi - 3 bărbaţi // 1 femeie 1 femeie

- ipoteze mecanism de declanşare a P.A. alcoolică:- ipoteze mecanism de declanşare a P.A. alcoolică:

- alcoolul stim. secreţia pancreatică bogată în proteine - alcoolul stim. secreţia pancreatică bogată în proteine →→

dopuri care blochează canaliculi→ modif. celule acinare → dopuri care blochează canaliculi→ modif. celule acinare → activare precoce enzime→ PAactivare precoce enzime→ PA

- - alcoolul stim. elib. duodenală de secretinăalcoolul stim. elib. duodenală de secretină→ ↑ HCl→ ↑suc → ↑ HCl→ ↑suc pancr.pancr.

- modifică tonus sf. Oddi → hipertonie → reflux biliopancreatic- modifică tonus sf. Oddi → hipertonie → reflux biliopancreatic

→ → hipotonie → reflux duodenogastrichipotonie → reflux duodenogastric

- efect toxic direct asupra pancreasului- efect toxic direct asupra pancreasului

- hiperlipidemie, cauză de PA - hiperlipidemie, cauză de PA

7676


ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE:

Factori metabolici: dFactori metabolici: dislipidemiileislipidemiile, , diabetul, graviditatea,etcdiabetul, graviditatea,etc

- - efect citotoxic al acizilor graşi asupra celulelor acinareefect citotoxic al acizilor graşi asupra celulelor acinare

- există 3 tipuri de dislipidemii care se asociază cu PA- există 3 tipuri de dislipidemii care se asociază cu PA

- dislipidemiile cu agr- dislipidemiile cu agreegare familială gare familială → → PA cu episoade PA cu episoade recurenterecurente

- dislipidemii la alcoolici sau cei trataţi cu estrogeni - dislipidemii la alcoolici sau cei trataţi cu estrogeni

- dislipidemii asociate cu litiaza veziculară- dislipidemii asociate cu litiaza veziculară

7777

PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE: Endocrini: Endocrini:

HiperparatiroidismHiperparatiroidism/Hipercalcemie/Hipercalcemie:: - - aprox. 5% din pacienţii cu hiperparatiroidism fac PAaprox. 5% din pacienţii cu hiperparatiroidism fac PA

- - Ca2+Ca2+:efect nociv direct pe celulele pancreatice:efect nociv direct pe celulele pancreatice - Ca2- Ca2+:+:activarea tripsinogenuluiactivarea tripsinogenului Anomalii anatomice:Anomalii anatomice: - - Duoden şi regiune ampularăDuoden şi regiune ampulară: pancreas inelar, chiste : pancreas inelar, chiste

duodenale,duodenale, neoplasm cap de pancreas, polipi obstructivi, b. Crohn neoplasm cap de pancreas, polipi obstructivi, b. Crohn

duodenală,duodenală, divericuli duodenali, divericuli duodenali, - - CBPCBP : coledococel asoc. cu litiază, ascarizi : coledococel asoc. cu litiază, ascarizi - - Sfincterul OddiSfincterul Oddi: stenoze, dischinezii: stenoze, dischinezii - - WirsungWirsung: ADK pancreatic, tumoră mucosecretantă, adenoame : ADK pancreatic, tumoră mucosecretantă, adenoame

etc.etc. - - SantoriniSantorini: pancreas divisum: pancreas divisum

7878


ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE: Medicamente:Medicamente: --imunosupresoare: azatioprină, 6 mercaptopurinăimunosupresoare: azatioprină, 6 mercaptopurină

- sulfamide- sulfamide - AB: metronidazol, tetraciclină- AB: metronidazol, tetraciclină - corticoizi- corticoizi - AINS- AINS - estrogeni- estrogeni - clorpromazina- clorpromazina Infecţii:Infecţii: - - viruşi: koxakie, Epstain-Bar, citomegalicviruşi: koxakie, Epstain-Bar, citomegalic

- bacterii: BK, - bacterii: BK, - paraziţi: ascaris lumbricoides- paraziţi: ascaris lumbricoides - levuri: aspergilius- levuri: aspergilius

7979


ETIPATOGENIE:ETIPATOGENIE: Afecţiuni vasculare:Afecţiuni vasculare: - lupus eritematos diseminat: vasculită- lupus eritematos diseminat: vasculită

- supradozaj de ergotamină- supradozaj de ergotamină→→spasm vascularspasm vascular

Traumatisme iatrogene:Traumatisme iatrogene: - - CPRE: 5% fac PACPRE: 5% fac PA

- chirurgie pancreatică şi peripancreatică- chirurgie pancreatică şi peripancreatică Traumatisme pancreaticeTraumatisme pancreatice Ulcer penetrantUlcer penetrant Sarcina:Sarcina: asociată cu dislipidemii, litiază vezicularăasociată cu dislipidemii, litiază veziculară Diverse: Diverse: mucoviscidoză, pancreas heterotopicmucoviscidoză, pancreas heterotopic

8080


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE:

- - odată declanşate cascada fenomenelor urmează mai multe căi odată declanşate cascada fenomenelor urmează mai multe căi fiziopatologice sinergice care se potenţează reciproc fiziopatologice sinergice care se potenţează reciproc → greu de oprit→ greu de oprit

Fenomenul iniţial: Fenomenul iniţial: -în celula acinară, activarea tripsinogenului în tripsină: colocalizrea granulelor -în celula acinară, activarea tripsinogenului în tripsină: colocalizrea granulelor de zimogen (proenzime) cu hidrolazele lizozomale (fosfolipaza A2) → activarea de zimogen (proenzime) cu hidrolazele lizozomale (fosfolipaza A2) → activarea tripsinogenului şi apoi a celorlalte proenzimetripsinogenului şi apoi a celorlalte proenzime

- interstiţiu sau ducte pancreatice: enterokinaza refluată din duoden activează - interstiţiu sau ducte pancreatice: enterokinaza refluată din duoden activează proenzimeleproenzimele

- odată declanşate fenomenele au loc în etape: intracelulară, locală,- odată declanşate fenomenele au loc în etape: intracelulară, locală,

generalizată, septică, MODS (multiple organ disfuntion syndrom)generalizată, septică, MODS (multiple organ disfuntion syndrom)

- tripsină (cant.mici) este inhibată: - tripsină (cant.mici) este inhibată: local: inhibitorul pancreatic altripsinei(PTI) local: inhibitorul pancreatic altripsinei(PTI)

circulaţie: circulaţie: αα1 antitripsină,1 antitripsină,αα2 macroglobulină, antichemotripsina2 macroglobulină, antichemotripsina

dacă cantitatea de tripsină creşte se declanşează PAdacă cantitatea de tripsină creşte se declanşează PA

8181



Etapa intracelulară:Etapa intracelulară:

• • Ca 2Ca 2+: +: - rol în: activarea enzimatică, menţinerea polarităţii - rol în: activarea enzimatică, menţinerea polarităţii secretorii celularesecretorii celulare

- este eliberat din RER, granule zimogen la stimuli - este eliberat din RER, granule zimogen la stimuli supramaximali supramaximali → leziuni celulare → PA→ leziuni celulare → PA

• • PAF (factor activator plachetar):PAF (factor activator plachetar):

- citokină fosfolipidică desprinsă din membr- citokină fosfolipidică desprinsă din membranaana celulară celulară

- eliberat la stimuli supramaximali- eliberat la stimuli supramaximali

- rol în medierea reacţiei inflamatorii- rol în medierea reacţiei inflamatorii

• • granulele de zimogen se deplgranulele de zimogen se deplaasează spre membrana laterală asează spre membrana laterală a celuleicelulei

conţinutul lor enzimatic urmând a fi eliberat în interstiţiuconţinutul lor enzimatic urmând a fi eliberat în interstiţiu

8282



Etapa locală:Etapa locală:

•• are loc are loc în interstiţiul pancreaticîn interstiţiul pancreatic

• • se eliberează cantităţi tot mai mari de tripsină care:se eliberează cantităţi tot mai mari de tripsină care:

- lizează ţesuturile din jur- lizează ţesuturile din jur

- activează celelalte proenzime pancreatice- activează celelalte proenzime pancreatice

• • ChimotripsinaChimotripsina:-lizează structuri vasculare:-lizează structuri vasculare

- eliberarea de radicali liberi de O2- eliberarea de radicali liberi de O2

- declanşarea răspunsului inflamator acut- declanşarea răspunsului inflamator acut

- eliberarea şi activarea de fosfolipază A2, - eliberarea şi activarea de fosfolipază A2, elastazăelastază

8383


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa locală:Etapa locală:

• • Fosfolipaza A2: Fosfolipaza A2: - hidroliza fosfolipidelor din membrana celulară - hidroliza fosfolipidelor din membrana celulară → Lizolecitină →→ Lizolecitină → → → efect citotoxic: necroză pancreatică şi adipoasăefect citotoxic: necroză pancreatică şi adipoasă - - hidroliză fosfolipide membranare → acid arahidonic →hidroliză fosfolipide membranare → acid arahidonic → → → prostaglandine, leucotriene, tromboxan→ vasoacive, cuag.prostaglandine, leucotriene, tromboxan→ vasoacive, cuag. - degradare surfactant - degradare surfactant → afectare funcţie respiratorie→ afectare funcţie respiratorie

• • Elastază:Elastază:

- lizează fibrele de elastină din vasele sanguine→hemoragii, - lizează fibrele de elastină din vasele sanguine→hemoragii, necroze,necroze,

micotromboze → tablou PA necroticohemoragicămicotromboze → tablou PA necroticohemoragică

8484


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa locală:Etapa locală:

• • Lipază:Lipază: -- activată de acizi graşi ( reflux bilio sau activată de acizi graşi ( reflux bilio sau

duodenopancreatic)duodenopancreatic) - trigliceride → acizi graşi libere - trigliceride → acizi graşi libere + + glicerolglicerol - necroze ţesut adipos peripancreatic- necroze ţesut adipos peripancreatic - acizi graşi liberi - acizi graşi liberi ++ Ca2 Ca2++ → săpunuri → citosteatonecroză → săpunuri → citosteatonecroză

• • Amilaza pancreatică:Amilaza pancreatică: - eliberată în formă activă- eliberată în formă activă - concentraţia serică este dir.prop. cu amploarea - concentraţia serică este dir.prop. cu amploarea

lez.pancreaticlez.pancreatic → → valoare diagnosticăvaloare diagnostică

8585


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa locală:Etapa locală: • • Kalicreina:Kalicreina: - - kalicreinogen acivat de tripsină şi plasmină în kalicreină kalicreinogen acivat de tripsină şi plasmină în kalicreină - kininogen plasmatic este transformat de kalicreină în :- kininogen plasmatic este transformat de kalicreină în : bradikinină, kalidină, metakalidină → vasdilataţie, creşterabradikinină, kalidină, metakalidină → vasdilataţie, creştera permeabilităţii vasculare → şoc permeabilităţii vasculare → şoc → → edem, durere, inflamaţieedem, durere, inflamaţie • • Histamina:Histamina: - - decarboxilarea histidinei stimulată de tripsinădecarboxilarea histidinei stimulată de tripsină - mediator al inflamaţiei- mediator al inflamaţiei - efecte vasomotorii: tahicardie, vasodilataţie,hTA- efecte vasomotorii: tahicardie, vasodilataţie,hTA - efecte respiratorii: bronhospasm- efecte respiratorii: bronhospasm • • Complement:Complement: - sistem activat de tripsină- sistem activat de tripsină - potenţează activitate leucocite, fosfolipazelor → CID, Şoc- potenţează activitate leucocite, fosfolipazelor → CID, Şoc

8686


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa locală:Etapa locală: •• Efectele acţiunii acestor factori conduc la:Efectele acţiunii acestor factori conduc la: - degradarea structurilor vasculare, pancreatice, - degradarea structurilor vasculare, pancreatice,

peripancreaticeperipancreatice - vasodilataţie, creşterea permeabilităţii vasculare,hTA - vasodilataţie, creşterea permeabilităţii vasculare,hTA →→ → → ischemie locală,necroză, acidoză → ischemie locală,necroză, acidoză → resturi celulareresturi celulare - resturi celulare → activare PMN neutrofile, macrofage, monocite- resturi celulare → activare PMN neutrofile, macrofage, monocite Etapa generalizării sistemice:Etapa generalizării sistemice: - proporţional cu leziunea pancreatică locală- proporţional cu leziunea pancreatică locală→ reacţie → reacţie

inflamatorieinflamatorie locală, sistemicălocală, sistemică - PMN → citokine: - PMN → citokine: • factor activator plachetar (PAF)• factor activator plachetar (PAF) • • oxid nitricoxid nitric • • interlukine (IL 1,6,8)interlukine (IL 1,6,8) • • factorul de necroză tumorală factorul de necroză tumorală αα (TNF (TNFαα))

8787


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa generalizării sistemice:Etapa generalizării sistemice:

• • PAF:PAF:

- stimulează migrarea PMN în interstiţii(miocard, - stimulează migrarea PMN în interstiţii(miocard, plămân,ficat)plămân,ficat)→→

→ → eliberare elastază, ioni superoxizi, catepsina B→ MODSeliberare elastază, ioni superoxizi, catepsina B→ MODS

• • Factorul de Necroză Tumorală Factorul de Necroză Tumorală αα (TNF (TNFαα):):

- stimulează migrarea PMN în interstiţii- stimulează migrarea PMN în interstiţii

- stimulează transformarea monocitelor în macrofage,- stimulează transformarea monocitelor în macrofage,

activare macrofage, microtromboză, ↑perm. vasculară activare macrofage, microtromboză, ↑perm. vasculară

• • Oxidul nitric:Oxidul nitric:

-eliberat de celule endoteliale, PMNn, macrofage-eliberat de celule endoteliale, PMNn, macrofage

- caracteristic pentru- caracteristic pentru PA gravăPA gravă

8888


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa generalizării sistemice:Etapa generalizării sistemice: - acţiunea acestor factori duc la instalarea SIRS- acţiunea acestor factori duc la instalarea SIRS • • SIRS (sistemic inflammatory response sSIRS (sistemic inflammatory response syyndrome) :ndrome) : - - constituie ansanbul reacţiilor sistemice declanşate de constituie ansanbul reacţiilor sistemice declanşate de

mediatoriimediatorii locali ai inflamaţiei.locali ai inflamaţiei. - propagarea inflamaţiei se face prin activarea unui nr. crescător- propagarea inflamaţiei se face prin activarea unui nr. crescător de fagocite(monocie, macrofage, PMN) care secretă citokine şide fagocite(monocie, macrofage, PMN) care secretă citokine şi mediatori ai inflamaţiei( Pg., leukotriene, tromboxan, PAF, mediatori ai inflamaţiei( Pg., leukotriene, tromboxan, PAF, catepsina)catepsina) - vasodilataţie, - vasodilataţie, ↑perm.vasc., congestie →↑perm.vasc., congestie → sechestru lichidiansechestru lichidian intra şi retroperitoneal, pleură, pericardintra şi retroperitoneal, pleură, pericard, , bogat în enzimebogat în enzime pancreatice şi substanţe vasoactive→pancreatice şi substanţe vasoactive→ şocşoc..

- - durere,histamină,kinine, PAF, insuf. suprarenalădurere,histamină,kinine, PAF, insuf. suprarenală→ → şocşoc

8989


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: Etapa septică:Etapa septică: - - iniţial necrozele şi sechestrele lichidiene sunt sterileiniţial necrozele şi sechestrele lichidiene sunt sterile - contaminarea septică: 40- contaminarea septică: 40 – – 70%70% - momentul con- momentul conttaminării: după săptămâna a 2 a de evoluţieaminării: după săptămâna a 2 a de evoluţie - sursa principală de contaminare: germenii din- sursa principală de contaminare: germenii din tubul digestivtubul digestiv - surse secundare: tract biliar,tract respirator,tract urinar- surse secundare: tract biliar,tract respirator,tract urinar - mecanism: ileus - mecanism: ileus → stază → alterarea microcirculaţiei → alterarea→ stază → alterarea microcirculaţiei → alterarea mucoasei → translocaţiemucoasei → translocaţie - germenii cel mai frecvent implicaţi: escherichia coli, - germenii cel mai frecvent implicaţi: escherichia coli,

pseudomonas pseudomonas aeruginosae, clostridrii, proteus, candida albicans (suprainfecţii)aeruginosae, clostridrii, proteus, candida albicans (suprainfecţii) - sepsisul este cel mai important factor agravant, agravân SIRS şi- sepsisul este cel mai important factor agravant, agravân SIRS şi ducând la MODSducând la MODS - mortalitate PA septică: până la 80%- mortalitate PA septică: până la 80%

9090


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE: MODS: Multiple Organ Disfunction Syndrom:MODS: Multiple Organ Disfunction Syndrom:

- - ansanblu de semne şi simptome asociate cu MSOFansanblu de semne şi simptome asociate cu MSOF

- MODS: sunt afectate grav funcţional cel puţin 2 sisteme- MODS: sunt afectate grav funcţional cel puţin 2 sisteme

- efectele sumate ale SIRS, şocului şi sepsisului- efectele sumate ale SIRS, şocului şi sepsisului→→ MODS MODS

- ordinea afectării sistemelor: CV, respirator, renal,ficat, SNC- ordinea afectării sistemelor: CV, respirator, renal,ficat, SNC

- - miocardmiocard : : hipovolemie, hTA, vasoconstricţie coronare,hipovolemie, hTA, vasoconstricţie coronare,

endotoxine microbiene, diselectrolitemie ( endotoxine microbiene, diselectrolitemie ( ↓ Ca, ↓K)↓ Ca, ↓K)

- - aparat respiratoraparat respirator: : microembolii, infiltrat inflamator, ↑ perm. microembolii, infiltrat inflamator, ↑ perm. capil.capil.

revărsate pleurale, alterare surfactant (fosfolipaza A2)revărsate pleurale, alterare surfactant (fosfolipaza A2)

- - renalrenal: : CID, microtromboze → şunt dr-stg→ ↓PA O2 CID, microtromboze → şunt dr-stg→ ↓PA O2 ~~ 60 mm 60 mm Hg→Hg→

→ → dispare filtrat glomerular → IRAdispare filtrat glomerular → IRA

- - ficat, creierficat, creier: : afectate de hipoperfuzie, hipoxie, SIRSafectate de hipoperfuzie, hipoxie, SIRS

- - finalfinal: : CID, cuagulopatie de consum, encefalopatie, exitusCID, cuagulopatie de consum, encefalopatie, exitus

9191


ANATOMOPATOLOGIE:ANATOMOPATOLOGIE: • • P.A. Edematoasă:P.A. Edematoasă: - Macro: - Macro: pancreas mărit de vulum cu lobulaţie marcatăpancreas mărit de vulum cu lobulaţie marcată - Micro: - Micro: edem, infiltrat inflamator cu PMN în interstiţiul pancreaticedem, infiltrat inflamator cu PMN în interstiţiul pancreatic

• • P.A. Necroticohemoragică:P.A. Necroticohemoragică: - Macro: - Macro: alternanţă de zone roşu închis, friabile, de necroză francăalternanţă de zone roşu închis, friabile, de necroză francă cu zone gri de necroză ischemică, zone albicioase saponificate şicu zone gri de necroză ischemică, zone albicioase saponificate şi zone de pancreas normalzone de pancreas normal Stadii avansate: sechestre necrotice, zone hemoragice,abceseStadii avansate: sechestre necrotice, zone hemoragice,abcese - Micro: - Micro: necrozele afectează ţesuturile acinare, ductale, conjunctiv,necrozele afectează ţesuturile acinare, ductale, conjunctiv, vascularvascular

• • Leziuni extrapancreatice:Leziuni extrapancreatice: - fuzee retroperitoneale: - fuzee retroperitoneale: galben- albicioase, saponificategalben- albicioase, saponificate - pete de citosteatonecroză: - pete de citosteatonecroză: peritoneale, epiploiceperitoneale, epiploice - revărsate lichidiene: - revărsate lichidiene: peritoneal, pleural, pericardicperitoneal, pleural, pericardic→→ → → poliserozita pancreatitei acutepoliserozita pancreatitei acute

9292


EXAMEN CLINIC:EXAMEN CLINIC: Anamneză: Anamneză: - etilism cr., litiază biliară ,excese - etilism cr., litiază biliară ,excese

alimentare, alcool.alimentare, alcool. Durere abdominală: Durere abdominală: 90% din cazuri în bară 90% din cazuri în bară

iniţial, apoi generaliz.iniţial, apoi generaliz. - caracter de colecistită ac. sau colică coledociană - caracter de colecistită ac. sau colică coledociană

(PA litiazică.)(PA litiazică.) Greaţă, vărsăturiGreaţă, vărsături FebrăFebră: uneori: uneori Inspecţie: Inspecţie: abdomen destins, facies vultuos abdomen destins, facies vultuos

( toxemie enzimatică), icter, semn Turner ( toxemie enzimatică), icter, semn Turner (echimoze pe flancuri (echimoze pe flancuri →→

→ → sânge retroperitoneal),sânge retroperitoneal),semn Cullen ( echimoză semn Cullen ( echimoză periombilicală).periombilicală).

Percuţie: Percuţie: meteorism abdominal.meteorism abdominal.

9393


EXAMEN CLINIC:EXAMEN CLINIC:

Palpare:Palpare: abd. sensibil, iritaţie perit. abd. sensibil, iritaţie perit. uneori T palpabilă în etaj abd. sup.(formă uneori T palpabilă în etaj abd. sup.(formă psudotum.)psudotum.)Tuseul rectal si/vaginalTuseul rectal si/vaginal Poliserozită: Poliserozită: ascită, pleurezieascită, pleurezie

Stare generală: Stare generală: alteratăalterată

Forme grave: Forme grave: insuf. resp. ac.insuf. resp. ac.(dispnee,cianoză), (dispnee,cianoză), şoc (hTA, tahicardie)şoc (hTA, tahicardie) tuburări psihice dat. toxemieituburări psihice dat. toxemiei

9494


EXAMENE BIOCHIMICE:EXAMENE BIOCHIMICE: • • AmilaAmilazzemiaemia: : - test comod şi ieftin- test comod şi ieftin - - ↑ din prima zi, se menţine ridicată cel puţin 7 zile↑ din prima zi, se menţine ridicată cel puţin 7 zile - nu are valoare prognostică- nu are valoare prognostică - poate avea valori normale ( 5- 30%): - poate avea valori normale ( 5- 30%): ¤¤ eliminare activă locală eliminare activă locală ¤¤ pancreas distrus total pancreas distrus total - nespecifică: amilaza se găseşte în:glande salivare,- nespecifică: amilaza se găseşte în:glande salivare, plămân, ovar, prostatăplămân, ovar, prostată - Izoenzima P: secretată doar de p- Izoenzima P: secretată doar de paancreas ncreas • • AmilaAmilazuria:zuria: - - mai sensibilă decât amilazemiamai sensibilă decât amilazemia

9595


EXAMENE BIOCHIMICE:EXAMENE BIOCHIMICE: • • Lipazemia: Lipazemia: -- mai specifică ca amilazemiamai specifică ca amilazemia - dinamică asemănătoare- dinamică asemănătoare - persistenţă mai îndelungată: 2 săptămâni- persistenţă mai îndelungată: 2 săptămâni → → dg. retrospectivdg. retrospectiv• • TAP(Tripsinogen activation peptide):TAP(Tripsinogen activation peptide): - fragment peptidic- fragment peptidic eliberat la trecera eliberat la trecera

tripsinogenului întripsinogenului în tripsinătripsină - ajunge în sânge şi se elimină urinar- ajunge în sânge şi se elimină urinar - dozarea urinară: metodă f. sensibilă de dg.- dozarea urinară: metodă f. sensibilă de dg. - valoare prognostică şi de gravitate- valoare prognostică şi de gravitate

9696


EXAMENE BIOCHIMICE:EXAMENE BIOCHIMICE: • • Tripsina: Tripsina: - - cea mai specifică enzimă pancreaticăcea mai specifică enzimă pancreatică - foarte instabilă - foarte instabilă → foarte greu de dozat→ foarte greu de dozat • • Transaminazele:Transaminazele: - - AST: asparat aminotransferazaAST: asparat aminotransferaza - ALT: alanin aminotransferaza- ALT: alanin aminotransferaza - cresc constant în PA biliare (colestază)- cresc constant în PA biliare (colestază) - ALT: are valoare prognostică- ALT: are valoare prognostică

• • Fosfataza alcalină:Fosfataza alcalină: - poate creşte în PA biliare (colestază)- poate creşte în PA biliare (colestază)

9797


EXAMENE BIOCHIMICE:EXAMENE BIOCHIMICE:• • Bilirubina:Bilirubina: - creşte B.directă în PA biliară- creşte B.directă în PA biliară• • ΓΓ Glutamil Transpaeptidază (GGT): Glutamil Transpaeptidază (GGT): - creşte în PA alcoolică- creşte în PA alcoolică• • Proteina C Reactivă:Proteina C Reactivă: - marker de inflamaţie- marker de inflamaţie - creşte constant în PA- creşte constant în PA - se corelează cu gravitatea şi prognosticul- se corelează cu gravitatea şi prognosticul - singurul marker de gravitate utilizat în clinică - singurul marker de gravitate utilizat în clinică

datoritădatorită simplităţiisimplităţii• • Procalcitonina: Procalcitonina: - marker de gravitate: sepsis, MSOF- marker de gravitate: sepsis, MSOF• • Hemoleucograma:Hemoleucograma: - leucocitoză (- leucocitoză (>> 10000 10000//dl), Ht dl), Ht ↑ (hemoconcentraţie)↑ (hemoconcentraţie)

9898


EXAMENE IMAGISTICE:EXAMENE IMAGISTICE:

• • Radiografia abdominală:Radiografia abdominală: - ansa santinelă (aerocolie prima ansă jejunală)- ansa santinelă (aerocolie prima ansă jejunală) - colon amputat (aerocolie colon drept)- colon amputat (aerocolie colon drept) • • Radiografia toracică:Radiografia toracică: - epanşamente pleurale- epanşamente pleurale - atelectazii bazale- atelectazii bazale - ascensionare şi imobilitate diafragm(abces - ascensionare şi imobilitate diafragm(abces

subfrenic)subfrenic)

• • EchEchoografie abdominală:grafie abdominală: - aerul din anse şi colon maschează pancreasul- aerul din anse şi colon maschează pancreasul - calculi biliari- calculi biliari - dimensiuni pancreas, omogenitate, colecţii lichidiene- dimensiuni pancreas, omogenitate, colecţii lichidiene

9999



• • Ecoendoscopia:Ecoendoscopia: -- acurateţea detaliilor depăşeşte ecografia clasicăacurateţea detaliilor depăşeşte ecografia clasică

• • Tomografia computerizată:Tomografia computerizată: - standard de aur în evaluarea gravităţii PA- standard de aur în evaluarea gravităţii PA - examen cu substanţă de contrast- examen cu substanţă de contrast - stabilirea diagnostic- stabilirea diagnostic - complicaţii - complicaţii → → gravitate gravitate → scor→ scor BalthazarBalthazar - - pancreas: dimensiuni, edem, necrozepancreas: dimensiuni, edem, necroze - zonă peripancreatică: colecţii, fuzee- zonă peripancreatică: colecţii, fuzee - modificări la distanţă: revărsate, distensie intestinală- modificări la distanţă: revărsate, distensie intestinală

100100



• • RMN:RMN:

- - acurateţe mai mare ca la CTacurateţe mai mare ca la CT

- mai scumpă- mai scumpă• • Colangiografia RMN:Colangiografia RMN: - - substanţă de contrast (gandolinium)substanţă de contrast (gandolinium) - modificări ale arborelului biliopancreatic- modificări ale arborelului biliopancreatic - metodă neinvazivă- metodă neinvazivă

101101



• • CPRE:CPRE: - di- diaagnostic: imagini biliopancreatice de mare gnostic: imagini biliopancreatice de mare

acurateţeacurateţe - terapeutic: PSE, extragere calculi, - terapeutic: PSE, extragere calculi,

litotriţie,proteze,litotriţie,proteze, biopsii, hemostază, lavaj CBPbiopsii, hemostază, lavaj CBP

• • Puncţie cu ac fin:Puncţie cu ac fin: -- sub control echo sau CTsub control echo sau CT - identificare sepsis- identificare sepsis

102102


DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:

- litiază - litiază ++ alcool: 90% din cazuri alcool: 90% din cazuri

- PA biliară: anamneză,icter, litiază (echo), ALT- PA biliară: anamneză,icter, litiază (echo), ALT↑, ↑, FA↑FA↑

- PA alcoolică: anamneză, GGT- PA alcoolică: anamneză, GGT↑↑

- PA dislipidemii,medicamente: teste biochimice- PA dislipidemii,medicamente: teste biochimice

- PA tumori, malformaţii: CT, CPRE, eco, endoeco- PA tumori, malformaţii: CT, CPRE, eco, endoeco

103103


STABILIREA PROGNOSTICULUI:STABILIREA PROGNOSTICULUI:

- - permite instituirea unui tratament precoce permite instituirea unui tratament precoce adecvatadecvat

- criterii punctuale, scoruri

• Criterii clinice: ◊ Anamneză: - episoade recurente de PA alcoolică: progn.

bun, pancreatită cronică ◊ Vârstă: - >50 ani: progn. prost

104104


STABILIREA PROGNOSTICULUI:STABILIREA PROGNOSTICULUI:• Criterii clinice: ◊ sex: - femei: mai frecv. PA biliară → mai gravă ◊ obezitate: - progn. rezervat ◊ semne Cullen, Turner: - tulburări de cuagulare → progn. rezervat

◊ instabilitate heodinamică: - progn. rezervat

105105


STABILIREA PROGNOSTICULUI:STABILIREA PROGNOSTICULUI:• Criterii biologice şi biochimice:

◊ leucocitoză

◊ TAP ( sânge, urină)

◊ proteina C reactivă

◊ Ca seric↓

◊ glicemia ↑

106106


STABILIREA PROGNOSTICULUI:STABILIREA PROGNOSTICULUI:• Scoruri prognostice: - mai precise decât criteriile punctuale - mai greu de folosit - Ranson, Glasgow, Imrie, Apache II, Balthazar ◊ Scor Ranson: cel mai vechi (1970) şi utilizat clinic. - la admitere: vârstă> 50, leucocite > 16000, glicemie > 200 mg/100ml, LDH ser> 350 ui/l, ALT> 250 ui/100ml - la 48 ore: ht↓> 10%, uree ↑cu >2mg/ml,Ca<8mg/ml, paO2< 60 mmHg, def.baze>4meq/l, sech.lichid>6l - se adună 1 pct.pt. fiecare element - se corelează cu mortalitatea: 0-2- 2%, 3-4 – 15% 5-6 – 40%, 7-8 – 100%

107107


STABILIREA PROGNOSTICULUI:STABILIREA PROGNOSTICULUI:

• Scoruri prognostice:

◊ ◊ Scor BalthazarScor Balthazar::

- - scor CTscor CT

- cel mai fiabil - cel mai fiabil

- însumarea a 2 scoruri intermediare: - însumarea a 2 scoruri intermediare: gravitate,necrozăgravitate,necroză

- uşor de aplicat- uşor de aplicat

- se corelează cu mortalitatea, gravitatea- se corelează cu mortalitatea, gravitatea

- singurul scor repetabil ( evoluţia).- singurul scor repetabil ( evoluţia).

108108


DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL: • cu alte afecţiuni acute abdominale: - perforaţie viscerală - colecistită acută - infarct mezenteric - apendicită acută - ocluzie intestinală - anevrism disecant de aortă - torsiune chist oarian

109109


FORME CLINICE:FORME CLINICE:

• • Evolutive:Evolutive: - acută- acută - supraacută- supraacută

• • Simptomatice:Simptomatice: - biliară (colecistopancreatită)- biliară (colecistopancreatită) - pseudotumorală- pseudotumorală - pseudoperitonitică- pseudoperitonitică - pseudoocluzivă- pseudoocluzivă - neuropsihică- neuropsihică

110110


COMPLICAŢII:COMPLICAŢII: - - apar după formele necroticohemoragiceapar după formele necroticohemoragice

- - sechestrul pancreaticsechestrul pancreatic: delimitarea zonelor de necroză: delimitarea zonelor de necroză apare în a- 2-a săpt.de evoluţie.apare în a- 2-a săpt.de evoluţie.

- - pseudochistul pancreaticpseudochistul pancreatic: colecţie lichidiană intrapancreatica : colecţie lichidiană intrapancreatica fără fără

pereţi proprii, alimentat de un canalicul pancreatic. Dacă suntpereţi proprii, alimentat de un canalicul pancreatic. Dacă sunt voluminoase realizează compresie pe organele vecine.voluminoase realizează compresie pe organele vecine.

- - abcese pancreatice: abcese pancreatice: colecţii pancreatice de puroi, apărute princolecţii pancreatice de puroi, apărute prin infectarea sechestrelor, apar după săptămâna a 3-a.infectarea sechestrelor, apar după săptămâna a 3-a. - - hemoragii cataclismice: hemoragii cataclismice: apar prin erodarea enzimatică a vaselorapar prin erodarea enzimatică a vaselor mari. De obicei sunt fatale.mari. De obicei sunt fatale.

- - diabet: diabet: prin distrugerea insulelor Langerhans.prin distrugerea insulelor Langerhans.

111111


TRATAMENT:TRATAMENT:

• • OBIECTIVELE TRATAMENTULUI (Ranson):OBIECTIVELE TRATAMENTULUI (Ranson):

- limitarea inflamaţiei pancreatice- limitarea inflamaţiei pancreatice

- întreruperea lanţurilor patogenice pentru - întreruperea lanţurilor patogenice pentru prevenirea prevenirea

complicaţiilorcomplicaţiilor

- susţinerea generală a pacientului şi tratarea- susţinerea generală a pacientului şi tratarea complicaţiilorcomplicaţiilor

112112



• • LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE:LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ ■ Inhibarea secreţiei pancreatice:Inhibarea secreţiei pancreatice: SNG: -SNG: -decompresie gastricădecompresie gastrică - - ↓ ↓ eliberarea de secretină eliberarea de secretină →→↓↓ secreţia pancr.secreţia pancr. Anticolinergice:Anticolinergice: - - ↓ ↓ secreţia pancreatică mediată vagalsecreţia pancreatică mediată vagal - - ↓ ↓ spasm oddianspasm oddian Blocanţi de receptori H2Blocanţi de receptori H2 -- ↓ ↓ secr. Hcl secr. Hcl → → ↓ ↓ secretină secretină → → ↓ ↓ secr. pancr.secr. pancr. Inhibitori pompă protoniInhibitori pompă protoni - - la fella fel - mai eficienţi- mai eficienţi

113113



• • LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE:LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ ■ Inhibarea secreţiei pancreatice:Inhibarea secreţiei pancreatice: Octreotidele:Octreotidele: - analogi sintetici ai somatostatinei- analogi sintetici ai somatostatinei - antisecretor foarte eficient- antisecretor foarte eficient - blocarea secreţiei pancreatice exocrine- blocarea secreţiei pancreatice exocrine

Altele:Altele: - 5FU- 5FU - acetazolamida- acetazolamida - propiltiouracil- propiltiouracil

114114



• • LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE:LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ ■ Inhibarea enzimelor pancreatice:Inhibarea enzimelor pancreatice:

-- rezultate controversaterezultate controversate

- substanţe: - substanţe: aprotinina, inhibitori de tripsină aprotinina, inhibitori de tripsină extraşi din soia, inhibitori sintetici de tripsină, extraşi din soia, inhibitori sintetici de tripsină, gabexat mesilat, acid epsilon aminocaproic, EDTA, gabexat mesilat, acid epsilon aminocaproic, EDTA, calciu disodic, antivenin de şarpe etccalciu disodic, antivenin de şarpe etc

115115



• • LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE:LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ ■ Medicamente antiinflamatorii:Medicamente antiinflamatorii: - efecte benefice dacă sunt administrate în prima - efecte benefice dacă sunt administrate în prima

fazăfază a bolii: scăderea dureria bolii: scăderea dureri - corticosteroizi, indometacin, dopamină- corticosteroizi, indometacin, dopamină

■ ■ Antagonişti PAF:Antagonişti PAF: - - PAF: mediator membranar al inflamaţieiPAF: mediator membranar al inflamaţiei - - Lexipafant: Lexipafant: efecte buneefecte bune

116116



• • LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE:LIMITAREA INFLAMAŢIEI PANCREATICE: ■ ■ Chirurgia biliară:Chirurgia biliară: CPRE:CPRE:

- deblocarea precoce (- deblocarea precoce (<<48 ore) la PA grave48 ore) la PA grave asociate cu angiocolită asociate cu angiocolită - reduce moralitatea, scurtează spitalizarea- reduce moralitatea, scurtează spitalizarea Colecistectomia laparoscopicăColecistectomia laparoscopică - - după stingerea episodului de PA după stingerea episodului de PA - previne recidivele- previne recidivele

117117



• • BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAŢII: COMPLICAŢII:

■ ■ Antibiotice:Antibiotice: - - previn instalarea sepsisului cu mortalitate de previn instalarea sepsisului cu mortalitate de

80%80% - asocieri de antibiotice cu spectru larg- asocieri de antibiotice cu spectru larg - foartete eficiente :- foartete eficiente :imipenem, cefalosporine imipenem, cefalosporine

gen.III, gen.III, quinolonequinolone - eficienţă medie: - eficienţă medie:

metronidazol,biseptol,rifampicinămetronidazol,biseptol,rifampicină - ineficientă: ampicilina- ineficientă: ampicilina - este utilă decontaminarea colonului: - este utilă decontaminarea colonului: neomicinăneomicină

118118



• • BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAŢII: COMPLICAŢII:

■ ■ Antiacide:Antiacide: - - previnprevin ulcerele de stress ulcerele de stress - scad secreţia gastrică şi implicit pancreatică- scad secreţia gastrică şi implicit pancreatică ■ ■ AnticAnticooagulante:agulante: - - previn formarea microtrombozelorprevin formarea microtrombozelor - cresc riscul de hemoragii masive - cresc riscul de hemoragii masive

retroperitonealeretroperitoneale - nu se administrează în prima fază a bolii- nu se administrează în prima fază a bolii - heparine fracţionate: clexan, inohep etc- heparine fracţionate: clexan, inohep etc

119119



• • BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA BLOCAREA LANŢURIOR PATOGENICE CE DUC LA COMPLICAŢII:COMPLICAŢII:

■ ■ Dextranul cu moleculă mică, Vasopresină:Dextranul cu moleculă mică, Vasopresină: - îmbunătăţesc perfuzia pancreatică- îmbunătăţesc perfuzia pancreatică - previn formarea de necroze- previn formarea de necroze ■ ■ Lavaj peritoneal continuu pe tuburi Lavaj peritoneal continuu pe tuburi

percutane:percutane:

- - elimină subst. toxice din peritoneuelimină subst. toxice din peritoneu

- previne complicaţiile cardiorespiratorii (Ranson)- previne complicaţiile cardiorespiratorii (Ranson)

- nu influenţează fenomenele retroperitoneale- nu influenţează fenomenele retroperitoneale

■ ■ Tratament chirurgical:Tratament chirurgical:

- loc esenţial în prevenirea complicaţiilor- loc esenţial în prevenirea complicaţiilor

120120



• • SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA COMPLICAŢIILOR:COMPLICAŢIILOR:

■ ■ Refacerea volumului circulant:Refacerea volumului circulant: - soluţii cristaloide- soluţii cristaloide - sânge- sânge - albumină- albumină - plasmă proaspătă:- plasmă proaspătă:conţine şi inhibitori ai conţine şi inhibitori ai

tripsineitripsinei

■ ■ Refacerea echilibrului electrolitic:Refacerea echilibrului electrolitic: - - conform ionogrameiconform ionogramei - Na, K, Mg, Ca - Na, K, Mg, Ca - hipoCa se normalizează odată cu albuminemia- hipoCa se normalizează odată cu albuminemia

121121



• • SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA COMPLICAŢIILOR:SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA COMPLICAŢIILOR: ■ ■ Susţinerea aparatului respirator:Susţinerea aparatului respirator: - oxignoterapie pe tub nazal: precoce- oxignoterapie pe tub nazal: precoce - intubare şi ventilaţie mecanică:insuf. resp. acută gravă- intubare şi ventilaţie mecanică:insuf. resp. acută gravă

■ ■ Suport nutriţional:Suport nutriţional:

-- asigurarea necesarului energetic: esenţială pt. vindecare asigurarea necesarului energetic: esenţială pt. vindecare

- necesar energetic: 25 kcal- necesar energetic: 25 kcal//KgKg//zi zi

- - inprimele zile: alimentare pe cale intravenoasă cu inprimele zile: alimentare pe cale intravenoasă cu

concentrate de aa şi lipide perfuzabile (concentrate de aa şi lipide perfuzabile (Kabiven)Kabiven)

--ulterior se reia nutriţia enterală iniţial pe sondă nazojejunalăulterior se reia nutriţia enterală iniţial pe sondă nazojejunală

(pentru a evita stimularea pancreatică) cu preparate tip (pentru a evita stimularea pancreatică) cu preparate tip FresubinFresubin

122122



• • SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA COMPLICAŢIILOR:SUSŢINEREA BIOLOGICĂ ŞI TRATAREA COMPLICAŢIILOR: ■ ■ Analgezia:Analgezia:

- - durerea este şocogenă: trebuie opritădurerea este şocogenă: trebuie oprită - analgetice majore: - analgetice majore: meperidină, pentazocinămeperidină, pentazocină -- nu morfină : spasm Oddinu morfină : spasm Oddi - - procaină: procaină: pevpev - - lidocaină, bupivacaină: lidocaină, bupivacaină: blocaj epiduralblocaj epidural

■ ■ Heparina:Heparina:

- - după a 2 a săptămânădupă a 2 a săptămână - previne trombembolisbul pulmonar- previne trombembolisbul pulmonar - se administrează când creşte nr. trombocite, fibrinogenul- se administrează când creşte nr. trombocite, fibrinogenul

123123



• • TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:

■ ■ Indicaţii: Indicaţii:

Absolute: Absolute: unanim acceptateunanim acceptate - pancreatita biliară gravă- pancreatita biliară gravă - necroza infectată- necroza infectată - abcese- abcese - urgenţe asociate cu PA: hemoragii, peritonte, obstr. duod.- urgenţe asociate cu PA: hemoragii, peritonte, obstr. duod. - abdomen acut cu diagnostic incert.- abdomen acut cu diagnostic incert.

Relative: Relative: nu sunt unanim acceptatenu sunt unanim acceptate - necroza sterilă - necroza sterilă > 50> 50% din pancreas% din pancreas - maladie persistenă- maladie persistenă//agravată su tratament conservatoragravată su tratament conservator - MSOF- MSOF

124124



• • TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:

■ ■ Momentul intervenţiei:Momentul intervenţiei: Precoce: Precoce: după o reanimare minimădupă o reanimare minimă

- pancreatită necrotică fulminantă- pancreatită necrotică fulminantă - pancreatită necrotică infectată precoce- pancreatită necrotică infectată precoce - complicaţii acute: hemoragie, peritonită, stenoze- complicaţii acute: hemoragie, peritonită, stenoze

Tardiv:Tardiv: pentru delimitarea zonelor de necroză pentru delimitarea zonelor de necroză - restul formelor de PANH- restul formelor de PANH

125125



• • TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN P.A.:■ ■ Principiile intervenţei chirurgicale:Principiile intervenţei chirurgicale:

- explorare minuţioasă şi inventarierea leziunilor- explorare minuţioasă şi inventarierea leziunilor

- îndepărtarea necrozelor- îndepărtarea necrozelor

- debridarea largă - debridarea largă a a fuzeelor retroperitonealefuzeelor retroperitoneale

- evacuarea colecţiilor- evacuarea colecţiilor

- tratarea patologiei biliare- tratarea patologiei biliare

- jejunostomă de alimentare (eventual)- jejunostomă de alimentare (eventual)

- drenaj multiplu peritoneal şi retroperitoneal- drenaj multiplu peritoneal şi retroperitoneal

- lavaj abundent- lavaj abundent

- reinterv- reinterveenţii programatenţii programate

126126

PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ

127127


DEFINIDEFINIŢIE:ŢIE:

Maladie inflamatorie pancreatică având o Maladie inflamatorie pancreatică având o evoluţie îndelungată, caracterizată evoluţie îndelungată, caracterizată histologic prinhistologic prin

prezenţa de ţesut scleros la nivelul prezenţa de ţesut scleros la nivelul pancreasuluipancreasului

şi evoluând clinic fie prin episoade acute şi evoluând clinic fie prin episoade acute recurente fie prin dureri persistente recurente fie prin dureri persistente asociate cu sindrom de malabsorbţie. asociate cu sindrom de malabsorbţie.

128128


ETIOLOGIE:ETIOLOGIE:

• Etilism: Etilism: princprinciipala cauză de PCpala cauză de PC

• Litiază biliară: Litiază biliară: frecventăfrecventă

• Malnutriţie, hipoalbuminemieMalnutriţie, hipoalbuminemie

• DislipidemiiDislipidemii

• HiperparatiroidismHiperparatiroidism

• HemocromatozăHemocromatoză

• Mucoviscidoză : Mucoviscidoză : la copilla copil

129129


ETIOLOGIE:ETIOLOGIE:• GastrinoameGastrinoame

• Parazitoze: ascaridioză, bilhariozăParazitoze: ascaridioză, bilharioză

• Rezecţii gastrice şi pancreaticeRezecţii gastrice şi pancreatice

• Traumatisme pancreaticeTraumatisme pancreatice

• Deficienţă de: tripsinogen, lipază, amilază, Deficienţă de: tripsinogen, lipază, amilază,

enterokinază, enterokinază, αα1 antitripsină1 antitripsină

• Forme ereditareForme ereditare

• Forme idiopaticeForme idiopatice

130130


ETIOLOGIE:ETIOLOGIE:

2 forme: calcifictă, obstructivă2 forme: calcifictă, obstructivă

• • Forma calcificatăForma calcificată: alcool, hipercalcemie, : alcool, hipercalcemie, formeforme

ereditare,mucoviscidoză, forme ereditare,mucoviscidoză, forme idiopaticeidiopatice

• • Formă obstructivăFormă obstructivă: steoze oddiene post : steoze oddiene post PA, PA,

pottraumatice, pseudochiste, pancreas pottraumatice, pseudochiste, pancreas divisumdivisum

131131



• • PC alcoolică:PC alcoolică: ¤¤ alcool → suprastimulare celule acinare → alterarealcool → suprastimulare celule acinare → alterare a transportului proteic intracelular →a transportului proteic intracelular → → → precipitate proteice →precipitate proteice → dopuri proteicedopuri proteice → blocare → blocare canale.canale.

¤¤ alcool → ↓ sinteza proteinei care împiedică alcool → ↓ sinteza proteinei care împiedică precipitarea proteică → precipitare proteică cu precipitarea proteică → precipitare proteică cu formare de dopuri formare de dopuri → depunere Ca →→ depunere Ca → calculi pancreaticicalculi pancreatici

¤¤ blocare canale blocare canale → atrofie, firoză parenchim →→ atrofie, firoză parenchim → → → ciroză pancreaticăciroză pancreatică

132132



• • PC din malnutriţie:PC din malnutriţie:

¤¤ deficit de proteine oxidate, oligoelemente (Zn, Cu, deficit de proteine oxidate, oligoelemente (Zn, Cu, Mg, Se) Mg, Se)

→ ↓ → ↓activitate superoxid dismutazei,glutathion activitate superoxid dismutazei,glutathion peroxidazei→ PC calcificatăperoxidazei→ PC calcificată

133133


ANATOMOPATOLOGIE:ANATOMOPATOLOGIE:

- - stadiile precoce: afectare lobulară cu fibroză,stadiile precoce: afectare lobulară cu fibroză,

distrugere parenchim, distrugere parenchim, atrofieatrofie

- stadii avansate:- zonele de fibroză circumscriu- stadii avansate:- zonele de fibroză circumscriu

porţiuni nodulare de porţiuni nodulare de parenchimparenchim

== CIROZĂ PANCREATICĂ CIROZĂ PANCREATICĂ

- calcificări- calcificări

134134


CLINICĂ:CLINICĂ: • • Durerea :Durerea :

-- semn cardinal semn cardinal

- continuă- continuă

- epigastrică, hc dr- epigastrică, hc dr

- iradiere posterioară- iradiere posterioară

- exacerbată de alcool, alimente grase- exacerbată de alcool, alimente grase

- nu răspunde la antiacide- nu răspunde la antiacide

135135


CLINICĂ:CLINICĂ:

• • Steatoree :Steatoree :

- insuficienţă secretorie exocrină- insuficienţă secretorie exocrină

- scaune abundente, aderente- scaune abundente, aderente

• • Pierdere ponderalăPierdere ponderală

• • Diabet:Diabet:

- tardiv- tardiv

- prin distrugera insulelor Langerhans- prin distrugera insulelor Langerhans

• • Sindrom dispeptic:Sindrom dispeptic:

- - greaţă, anorexiegreaţă, anorexie

• • Examen obiectiv:Examen obiectiv:

- - foarte săracfoarte sărac

- durere la palp- durere la palpaarea epigastruluirea epigastrului

136136


EXPLORĂRI BIOLOGICE:EXPLORĂRI BIOLOGICE:

• • Teste de stimulare pancreatică exocrină:Teste de stimulare pancreatică exocrină:

- exogen: - exogen: administrare de secretină-colecistokininăadministrare de secretină-colecistokinină

după golirea stomacului, apoi se eval.după golirea stomacului, apoi se eval.

secreţia pancreatică (bicarbonat, tripsină,secreţia pancreatică (bicarbonat, tripsină,

amilază)amilază)

- endogen: - endogen: administrare intraduodenală de aciziadministrare intraduodenală de acizi

graşi, apoi se dozează chemotripsinagraşi, apoi se dozează chemotripsina

în materiile fecale.în materiile fecale.

• • Teste pentru pancreasul endocrin:Teste pentru pancreasul endocrin:

- glicemin- glicemin

- glicozurie- glicozurie

- toleranţă orală la glucoză- toleranţă orală la glucoză

137137


EXPLORĂRI IMAGISTICE:EXPLORĂRI IMAGISTICE: • • Radiografia abdominală simplă:Radiografia abdominală simplă: - calcificări- calcificări • • Radiografia gastroduodenală cu bariu:Radiografia gastroduodenală cu bariu: - lărgirea cadrului pancreatic- lărgirea cadrului pancreatic • • Colangiografia i.v.Colangiografia i.v. - decalibrări de coledoc terminal- decalibrări de coledoc terminal • • CPRECPRE • • Ecografie:Ecografie: - pancreas neomogen, hiperecogen- pancreas neomogen, hiperecogen - calculi intrapancreatici- calculi intrapancreatici

138138


EXPLORĂRI IMAGISTICE:EXPLORĂRI IMAGISTICE:

• • EcoendoscopiaEcoendoscopia

• • CT:CT: - - foarte sensibilă pentru calculi, calcificări etcfoarte sensibilă pentru calculi, calcificări etc • • RMN:RMN: - - mai sensibilă ca CT, mai scumpămai sensibilă ca CT, mai scumpă - nu aduce date suplimentare esenţiale- nu aduce date suplimentare esenţiale

139139


COMPLICCOMPLICAŢII:AŢII:

Malabsorbţia B12 (cobalamină):Malabsorbţia B12 (cobalamină):PC alcoolică, PC alcoolică,

mucoviscid. mucoviscid.

Diabet: Diabet: insulinodependent, rar apar complicaţiiinsulinodependent, rar apar complicaţii

HDS: HDS: pseudochist ce erodează stomacul pseudochist ce erodează stomacul

Icter: Icter: compresie cap pancreas pe CBPcompresie cap pancreas pe CBP

Hipertensiune portală segmentară: Hipertensiune portală segmentară: tromboză tromboză

v.splenicăv.splenică

Pseudochist pancreatic, abcese pancreaticePseudochist pancreatic, abcese pancreatice

Ascită şi pleurezie pancreaticăAscită şi pleurezie pancreatică

140140



TRATAMENT MEDICAL TRATAMENT MEDICAL

DurereDurere: :

evitare alcool, grăsimi evitare alcool, grăsimi

Omeprazol (↓secretina)Omeprazol (↓secretina)

Analgezice: pentazocină, mialginAnalgezice: pentazocină, mialgin

Insuficienţă pancreas endocrin:Insuficienţă pancreas endocrin:

Preparate enzimateice: Creon, TrifermentPreparate enzimateice: Creon, Triferment

TratamTratameentul diabetului zaharatntul diabetului zaharat

141141



TRATAMENT ENDOSCOPIC- CPRE:TRATAMENT ENDOSCOPIC- CPRE:

- PSE- PSE + + protezare protezare

TRATAMENT CHIRURGICAL:TRATAMENT CHIRURGICAL:

- capsulotomii- capsulotomii

- op- opeeraţii de drenaj: raţii de drenaj:

- pancreaticojejunostomie pe ansă- pancreaticojejunostomie pe ansă Y (Rochelle)Y (Rochelle)

- pancreaticojejeunostomi lungitudinală (Puestow)- pancreaticojejeunostomi lungitudinală (Puestow)

- rezecţii:- rezecţii:

- duodenopancreatectomie cefalică (Wipple)- duodenopancreatectomie cefalică (Wipple)

142142

CHISTURI PANCREATICECHISTURI PANCREATICE

143143


DEFINIŢIE:DEFINIŢIE:

Colecţii lichidiene pancreatice Colecţii lichidiene pancreatice delimitate de un perete propriu. delimitate de un perete propriu. Pot fi congenitale sau dobândite.Pot fi congenitale sau dobândite.

144144


CHISTURI CONGENITALE:CHISTURI CONGENITALE:► ► CHISTUL SOLITAR:CHISTUL SOLITAR:

- stenoză sau obstrucţie canalară - stenoză sau obstrucţie canalară → chist→ chist

- contine suc panceatic- contine suc panceatic

- poate atinge dimensiuni mari- poate atinge dimensiuni mari

- masă palpabilă- masă palpabilă

- fenomene datorate compresiei organelor vecine- fenomene datorate compresiei organelor vecine

► ► CHISTURILE DINCHISTURILE DIN MUCOVISCIDOZĂ:MUCOVISCIDOZĂ:

- maladie cu transmisie autosomal recesiv- maladie cu transmisie autosomal recesiv

- mici dilataţii canalare şi acinare- mici dilataţii canalare şi acinare

- se asociază cu: ulcer g.d., bronhopatie, - se asociază cu: ulcer g.d., bronhopatie,

malabsorbţie malabsorbţie

145145


CHISTURI CONGENITALE:CHISTURI CONGENITALE:► ► PANCREAS POLICHISTIC:PANCREAS POLICHISTIC:

- în cadrul bolii polichistice- în cadrul bolii polichistice

- coexistă cu chisturi renale,hepatice, splenice- coexistă cu chisturi renale,hepatice, splenice

► ► CHISTURI EMBRIONARE:CHISTURI EMBRIONARE:

- Chisturi ectodermice: incluziune embrionară în - Chisturi ectodermice: incluziune embrionară în

parenchimul pancreatic, poate conţine fire deparenchimul pancreatic, poate conţine fire de

părpăr

- Chisturi endodermice: mai mari, cu perete mai - Chisturi endodermice: mai mari, cu perete mai

subţiresubţire

- Chisturi mixte: teratoame chistice cu origine mixtă - Chisturi mixte: teratoame chistice cu origine mixtă

( ecto şi endodermică)( ecto şi endodermică)

146146


CHISTURI DOBÂNDITE:CHISTURI DOBÂNDITE:

► ► CHISTE DE RETENŢIE:CHISTE DE RETENŢIE:

- apar după: inflamaţii, traumatisme, neoplazii- apar după: inflamaţii, traumatisme, neoplazii

► ► CHISTADENOM:CHISTADENOM:

- tumoră chistică benignă a pancreasului- tumoră chistică benignă a pancreasului

- mai frecvent la femei- mai frecvent la femei

- tapetat în interior de un epiteliu cilindric sau cubic- tapetat în interior de un epiteliu cilindric sau cubic

- conţine lichid serocitrin uneori mucos- conţine lichid serocitrin uneori mucos

- dacă este superficial atinge dimensiuni mari- dacă este superficial atinge dimensiuni mari→ T.pediculate→ T.pediculate

- dacă este profund este multilocular- dacă este profund este multilocular

- conţine proliferări papilifere cu potenţial malign- conţine proliferări papilifere cu potenţial malign

- fenmene de compresiune- fenmene de compresiune

- dacă se infectează apar aderenţe - dacă se infectează apar aderenţe → exereză dificilă→ exereză dificilă

147147


CHISTURI DOBÂNDITE:CHISTURI DOBÂNDITE:

► ► CHISTADENOCARCINOM:CHISTADENOCARCINOM:

- - tumoră chistică malignă pancreaticătumoră chistică malignă pancreatică

- evoluţie lentă, metastazează rar- evoluţie lentă, metastazează rar

► ► SARCOMUL CHISTIC AL PANCREASULUI:SARCOMUL CHISTIC AL PANCREASULUI:

- atinge uneori dimensiuni mari- atinge uneori dimensiuni mari

- metastazează pe cale sanguină- metastazează pe cale sanguină

► ► CHIST HIDATIC PANCREATIC:CHIST HIDATIC PANCREATIC:

- foarte rar- foarte rar

- dacă se rupe veziculele obturează papila- dacă se rupe veziculele obturează papila

148148


PARACLINIC:PARACLINIC: - - ecografieecografie

- ecoendoscopieecoendoscopie - CT- CT - RMN- RMN TRATAMENT:TRATAMENT: - - extirpare chirurgicală simplă: chist solitar,extirpare chirurgicală simplă: chist solitar, chisturi embrionare, chisturi de retenţiechisturi embrionare, chisturi de retenţie - exereză oncologică ( DPC, pancreatectomie- exereză oncologică ( DPC, pancreatectomie corporeocaudală): chistadenoame cu corporeocaudală): chistadenoame cu proliferări papilifere, chistadenocarcinoame,proliferări papilifere, chistadenocarcinoame, sarcoame chisticesarcoame chistice

149149

PSEODOCHISTE PANCREATICEPSEODOCHISTE PANCREATICE

150150

PSEUDOCHPSEUDOCHISTURI PANCREATICEISTURI PANCREATICE

DEFINIŢIE:DEFINIŢIE:

Pseudochisturile pancreatice reprezintăPseudochisturile pancreatice reprezintă colecţii colecţii lichidiene lichidiene localizate localizate pancreatic sau pancreatic sau

extrapancreatic rezultate in urma actiunii extrapancreatic rezultate in urma actiunii enzimelor pancreaticeenzimelor pancreatice, fără un perete propriu şi , fără un perete propriu şi alimentată de cel puţin un canal pancreaticalimentată de cel puţin un canal pancreatic..

151151

PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE EEPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGIE:: - - 75% din totalul leziunilor pancreatice75% din totalul leziunilor pancreatice ETIOLOGIE:ETIOLOGIE: ►► pancreatită acută necroticohemoragică: pancreatită acută necroticohemoragică: - episoade recurente de PA alcoolică- episoade recurente de PA alcoolică - 10% din cei cu PA fac pseudochiste- 10% din cei cu PA fac pseudochiste ► ► pancreatită cronică:pancreatită cronică: - 15% din cei cu PC fac pseudochiste- 15% din cei cu PC fac pseudochiste ► ► traumatisme contuze abdominale:traumatisme contuze abdominale: - de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr.- de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr. ► ► neoplasme pancreneoplasme pancreAAticetice

152152

PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE:

• • P.A, traumatism P.A, traumatism → cavitate intrapancreatică în care se → cavitate intrapancreatică în care se

deschid canale şi acini pancreatici → în cavitate se acumulează:deschid canale şi acini pancreatici → în cavitate se acumulează:

suc pancreatic, ţesut necrozat, sânge, limfă → p intrachistică ↑, suc pancreatic, ţesut necrozat, sânge, limfă → p intrachistică ↑,

enzimele pancreatice erodează structurile din jur → rupereaenzimele pancreatice erodează structurile din jur → ruperea

capsulei pancreatice şi a peritoneului → lichidul intrachisticcapsulei pancreatice şi a peritoneului → lichidul intrachistic

ajunge în bursa omentală → Wislow → cav. peritneală → ajunge în bursa omentală → Wislow → cav. peritneală →

peritonită enzimatică peritonită enzimatică

153153

PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE:

• • obliterare Winslow prin aderenţe inflamatorii sau colmatare prin sfaceluri obliterare Winslow prin aderenţe inflamatorii sau colmatare prin sfaceluri

→ bursa omentală devine cav. închisă → erodare→ bursa omentală devine cav. închisă → erodare

ţesuturi adiacente → dezvoltare pseudochist spre:ţesuturi adiacente → dezvoltare pseudochist spre:

marele epiploon, bază mezocolon transvers, mediastin post.,marele epiploon, bază mezocolon transvers, mediastin post.,

loje renale, bază mezenterloje renale, bază mezenter

• • proces inflamator intens (câteva zile) → perete format dinproces inflamator intens (câteva zile) → perete format din

organele învecinate unite prin adezuni fibrinoase → organele învecinate unite prin adezuni fibrinoase →

→ → organizare fibroasă (4-5 saptămâni) → organizare fibroasă (4-5 saptămâni) →

→ → perete fibros ( pote fi utilizat chirurgical) perete fibros ( pote fi utilizat chirurgical)

154154

PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE CLINICĂ:CLINICĂ: • • chistele mici sunt asimptomaticechistele mici sunt asimptomatice

• • Anamneză:Anamneză:

- - episod de PA alcoolică, traumatismepisod de PA alcoolică, traumatism • • Simptome:Simptome: - durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post - durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post - greaţă, vărsături, anorexie, astenie- greaţă, vărsături, anorexie, astenie • • Semne:Semne: - hematemeză, melenă: HT portală sectorială- hematemeză, melenă: HT portală sectorială - semne de obstrucţie gastroduodenală (compresie)- semne de obstrucţie gastroduodenală (compresie) - semne sepsis: febră, frisoane- semne sepsis: febră, frisoane - semne de peritonită- semne de peritonită

155155

PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE CLINICĂ:CLINICĂ:

• • Inspecţie:Inspecţie:

- icter : compresie CBP- icter : compresie CBP

- ascită- ascită

- meteorism- meteorism

- formaţiune abdominală vizibilă- formaţiune abdominală vizibilă

• • Percuţie:Percuţie:

- matitate ( pseudochist) înconjurată de timpanism- matitate ( pseudochist) înconjurată de timpanism

( stomac, colon)( stomac, colon)

• • Palpare:Palpare:

-masă abdominală: dimensiuni variabile ( variaţii -masă abdominală: dimensiuni variabile ( variaţii

proces inflamator, fistulizare în organe cavitare)proces inflamator, fistulizare în organe cavitare)

156156

PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE

EXAMENE PARACLINICE:EXAMENE PARACLINICE: Examene laborator:Examene laborator:

- - amilazemie : crescutăamilazemie : crescută

- VSH, CRP: crescute: inflamaţie- VSH, CRP: crescute: inflamaţie - leucocitoză: sd. infecţios- leucocitoză: sd. infecţios - bilirubină: crescută comp. directă : icter- bilirubină: crescută comp. directă : icter - tulburări de cuagulare: insuf. hepatică- tulburări de cuagulare: insuf. hepatică - disproteinemie: insuf. hepatică- disproteinemie: insuf. hepatică

157157

PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE EXAMENE PARACLINICE:EXAMENE PARACLINICE: Examene radiologice:Examene radiologice: • • radiografie simplă: radiografie simplă: ascensionare diafragm, calcificăriascensionare diafragm, calcificări

• • tranzit baritat:tranzit baritat: impingere stomac, duoden impingere stomac, duoden • • irigografie, colangiografie, urografie: irigografie, colangiografie, urografie: compresiicompresii

Scintigrafie pancreatică: Scintigrafie pancreatică: - - seleniu- metioninăseleniu- metionină

- lipsa captării pe aria chistului- lipsa captării pe aria chistului

Endoscopie:Endoscopie: •• Endoscopie dig.sup: Endoscopie dig.sup: varice esofagiene, amprentevarice esofagiene, amprente

• • Cpre: Cpre: chistografiechistografie

158158

PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE EXAMENE PARACLINICE:EXAMENE PARACLINICE: Tomografie computerizată:Tomografie computerizată: - - localizarelocalizare

- dimensiuni- dimensiuni - raporturi- raporturi

Ecografie:Ecografie:

- - cel mai util examen cel mai util examen

- neinvaziv, ieftin, repetabil, precis- neinvaziv, ieftin, repetabil, precis

- prezenţă chist, localizare, dimensiuni,raporturi- prezenţă chist, localizare, dimensiuni,raporturi

159159


FORME CLINICE:FORME CLINICE: ►►Etiologice:Etiologice: • • Pc. post traumatic: Pc. post traumatic: contuzii abd, iatrogene ( chir. contuzii abd, iatrogene ( chir.

gastrică,pancreatică, biopsii pancreatice)gastrică,pancreatică, biopsii pancreatice) • • Pc. postnecroză: Pc. postnecroză: cel mai frecventcel mai frecvent

►►Topografice:Topografice: • • localizare pancreatică: localizare pancreatică: cefalice,istmice, corporeale,cefalice,istmice, corporeale,

caudalecaudale • • sediu: sediu: intrapancreatice (intracapsulare), intrapancreatice (intracapsulare), extracapsulare: pre., retropancreaticeextracapsulare: pre., retropancreatice

160160


FORME CLINICE:FORME CLINICE: ►►Simptomatice:Simptomatice: • • asimptomaticeasimptomatice

• • dureroasedureroase • • febrilăfebrilă • • compresivă : compresivă : icter, ocluzie înaltă, etcicter, ocluzie înaltă, etc

►►Evolutive:Evolutive: • • staţionarestaţionare

• • evolutive: evolutive: maturizare, creşterematurizare, creştere • • complicate: complicate: compresive, infectate, rupte, hemoragicecompresive, infectate, rupte, hemoragice

161161

PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE COMPLICAŢII:COMPLICAŢII: ► ► Recidiva pancreatiteiacute:Recidiva pancreatiteiacute:

- stază pancreatică prin compresie - stază pancreatică prin compresie → agravarea → agravarea condiţiilor care au generat alte episoade de PAcondiţiilor care au generat alte episoade de PA ► ► Hemoragii:Hemoragii: - ruptură varice esofagiene dat. HTportală segmentară- ruptură varice esofagiene dat. HTportală segmentară - erodare enzimatică reţea vasculară perichistică- erodare enzimatică reţea vasculară perichistică - hemoperitoneu: erodare vas mare (splenică,portă)- hemoperitoneu: erodare vas mare (splenică,portă) ► ► Ruptura chistului:Ruptura chistului: - ascită pancreatică: cantitate mică - ascită pancreatică: cantitate mică → peritonism→ peritonism - peritonită enzimatică: cantitate mare- peritonită enzimatică: cantitate mare→ şoc→ şoc ► ► Perforare organe cavitare:Perforare organe cavitare: - - stomac, duoden, intestin, colon → peritonite specificestomac, duoden, intestin, colon → peritonite specifice

162162


COMPLICAŢII:COMPLICAŢII: ► ► Infectarea pseudochist:Infectarea pseudochist:

- cale retrogradă entero-wirsungiană- cale retrogradă entero-wirsungiană - perforare viscere cavitare - perforare viscere cavitare - abces pancreatic - abces pancreatic → febră, frisoane, stare septică→ febră, frisoane, stare septică ►► Complicaţii prin compresie:Complicaţii prin compresie: - durere: compresie plex solar- durere: compresie plex solar - icter: compresie CBP- icter: compresie CBP - ocluzie înaltă: stomac, duoden- ocluzie înaltă: stomac, duoden ► ► PleureziiPleurezii ► ► DiabetDiabet ► ► CaşexieCaşexie

163163


TRATAMENT:TRATAMENT: ►►Tratamentul bolii de bazăTratamentul bolii de bază:: - PA, PC, traumatisme etc- PA, PC, traumatisme etc

► ► Tratament conservator: Tratament conservator: - doar la chisturi- doar la chisturi < < 6 cm, asimptomatice, necomplicate 6 cm, asimptomatice, necomplicate - SNG, antiacide, nutriţie parenterală- SNG, antiacide, nutriţie parenterală ► ► Tratament chirurgical:Tratament chirurgical: • • Indicaţii: Indicaţii: - chiste simptomatice- chiste simptomatice - chiste complicate- chiste complicate - chiste refeactere la trat. conservator- chiste refeactere la trat. conservator - urgenţe: hemoragii, peritonite etc- urgenţe: hemoragii, peritonite etc

• • Condiţii: Condiţii: >> 6cm 6cm, , chist matur ( mai vechi de 6-8 săpt)chist matur ( mai vechi de 6-8 săpt)

164164


TRATAMENT:TRATAMENT: ► ► Tratament chirurgical:Tratament chirurgical:

• • Tipuri de intervenţii:Tipuri de intervenţii:

- drenaj intern: chistogastroanast., ghistojejunoanast- drenaj intern: chistogastroanast., ghistojejunoanast

pe ansă în y, chistodudenoanast.pe ansă în y, chistodudenoanast.

- extirpare, enucleere: chiste caudale- extirpare, enucleere: chiste caudale

- drenaj extern: chiste infectate la taraţi, fistulă- drenaj extern: chiste infectate la taraţi, fistulă

pancreaticocutanatăpancreaticocutanată

► ► Tratament endoscopic:Tratament endoscopic:

- rar folosit- rar folosit

- gastrochistostomie- gastrochistostomie

165165

TUMORI PANCREATICETUMORI PANCREATICE

166166

TUMORI TUMORI PANCREATICEPANCREATICE

CLASIFICARE:CLASIFICARE:

T.P.T.P. →→ T. EXOCRINE: - T. Benigene T. EXOCRINE: - T. Benigene

- T. Maligne: ADK pancreatic- T. Maligne: ADK pancreatic

→→ T. ENDOCRINE: - insulinomT. ENDOCRINE: - insulinom

- gastrinom- gastrinom - VIP-om- VIP-om - Gluconom- Gluconom - Somatostatinom- Somatostatinom → → T. NESECRETANTE: - T. insulare nesecretanteT. NESECRETANTE: - T. insulare nesecretante - Limfom pancreatic- Limfom pancreatic

167167

TUMORI TUMORI PANCREATICEPANCREATICE

TUMORI EXOCRINE BENIGNETUMORI EXOCRINE BENIGNE

►► ChistadenomChistadenom

- - a fost prezentata fost prezentat

► ► Neoplazii solide şi papilare:Neoplazii solide şi papilare:

- - foarte rarefoarte rare

- - mai frecvent la femei tineremai frecvent la femei tinere

- t. mari ale corpului şi cozii pancreasului- t. mari ale corpului şi cozii pancreasului

168168

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CANCERUL DE PANCREASCANCERUL DE PANCREAS EPIDEMIOLOGIE, FACTORI DE RISC:EPIDEMIOLOGIE, FACTORI DE RISC:

- - de 2x mai frecvent la bărbaţi ca la femeide 2x mai frecvent la bărbaţi ca la femei

- a 4-a cauză de deces prin cancer la bărbati- a 4-a cauză de deces prin cancer la bărbati

- a 5-a cauză de deces prin cancer la femei- a 5-a cauză de deces prin cancer la femei

- frecvenţa creşte după 40 ani, maxim : 70-80 ani- frecvenţa creşte după 40 ani, maxim : 70-80 ani

- fumat: nitrozamine- fumat: nitrozamine

- exces de lipide: - exces de lipide: ↑sinteză colecistokinină →↑ prolif. cel.↑sinteză colecistokinină →↑ prolif. cel.

- diabet: frecv. de 2x mai mare- diabet: frecv. de 2x mai mare

- AHC: tumori pancreatice- AHC: tumori pancreatice

- sd. Gardner, MEA- sd. Gardner, MEA

- alcool, cafea- alcool, cafea

169169


CLINICĂ:CLINICĂ:

-- T. mici sunt asimptomatice: dg. întâmplătorT. mici sunt asimptomatice: dg. întâmplător

- debut insidios , lung, nespecific- debut insidios , lung, nespecific

- manifestări de debut: anorexie, astenie,sd. dispeptic,- manifestări de debut: anorexie, astenie,sd. dispeptic,

tromboflebite migratoriitromboflebite migratorii (semn (semn TroussauTroussau))

- - perioada de stareperioada de stare: : • • semne generale comunesemne generale comune

• • semne determinate de localizare:semne determinate de localizare:

- cancer cap pancreas- cancer cap pancreas

- cancer corp de pancreas- cancer corp de pancreas

170170


CLINICĂ:CLINICĂ:

► ► MANIFESTĂRI CLINICE GENERALE:MANIFESTĂRI CLINICE GENERALE:

- comune tuturor formelor de cancer pancreatic- comune tuturor formelor de cancer pancreatic

- tardive pentru un tratament oncologic radical- tardive pentru un tratament oncologic radical

- semne de impregnare neoplazică- semne de impregnare neoplazică

- astenie marcată- astenie marcată

- fatigabilitate- fatigabilitate

- anorexie- anorexie

- emaciere- emaciere

- steatoree- steatoree

- durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsală - durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsală

171171


CLINICĂ:CLINICĂ: ► ► MANIFESTĂRI CLINICE- CANCER CAP PANCREAS:MANIFESTĂRI CLINICE- CANCER CAP PANCREAS:

- dat. compresiei: coledoc, duoden- dat. compresiei: coledoc, duoden - triadă: icter, durere, scădere ponderală- triadă: icter, durere, scădere ponderală • • IcterIcter: : - mecanic- mecanic - - precedat de precedat de prurit:prurit: intens,progrsiv, intens,progrsiv,lez.gratajlez.grataj indolor.(săruri bil.în derm)indolor.(săruri bil.în derm) • • Durere:Durere: -- surdă, continuă,irad.postsurdă, continuă,irad.post - prin dilatare Wirsung- prin dilatare Wirsung • • Sd.Ocluzie înaltă: Sd.Ocluzie înaltă: - tardiv, invazie duoden- tardiv, invazie duoden - palpare: - palpare: • • colecist destins: semncolecist destins: semn Couevoisier- TerrierCouevoisier- Terrier • • hepatomegaliehepatomegalie

172172


CLINICĂ:CLINICĂ: ► ► MANIFESTĂRI CLINICE- CANCER CORP PANCREASMANIFESTĂRI CLINICE- CANCER CORP PANCREAS

- tablou clinic specific mai tardiv decât la c. cap p.- tablou clinic specific mai tardiv decât la c. cap p. - diagnostic tardiv- diagnostic tardiv • • Starea generală: Starea generală: foarte alterată în momentul dg.foarte alterată în momentul dg. • • Durerea: Durerea: - domină tabloul clinic- domină tabloul clinic - invazie plexuri nervoase posterioare- invazie plexuri nervoase posterioare - epigastrică, apăsătoare, intensă, irad.dorsală- epigastrică, apăsătoare, intensă, irad.dorsală - nu cedeză la analetice uzuale- nu cedeză la analetice uzuale • • Examen obiectiv:Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de cancere dig.carateristic pt. stadii avansate de cancere dig. - T. palpabilă- T. palpabilă - Semn - Semn BlumerBlumer: : împăstare tumorală fund sac Douglasîmpăstare tumorală fund sac Douglas - Semn - Semn Sister Mary JosefSister Mary Josef: : metastază ombilicalămetastază ombilicală - Semn - Semn Wichoff- TroisierWichoff- Troisier: : ganglion palpabil supraclavicular stângganglion palpabil supraclavicular stâng

173173


EXAMENE DE LABORATOR:EXAMENE DE LABORATOR:

- - bilirubină, FA: bilirubină, FA: ictericter

- hemogobină: - hemogobină: anemieanemie

- glicemie: - glicemie: scade toleranţa la glucozăscade toleranţa la glucoză

- probe digestie: - probe digestie: insuficienţă pancreatică exocrinăinsuficienţă pancreatică exocrină

- markeri tumorali:- markeri tumorali:

- CA 19-9, - CA 19-9, αα fetoproteina fetoproteina

- recidive, eficienţă exereză- recidive, eficienţă exereză

174174



►►Ecografia:Ecografia:

■ ■ Standard:Standard:

- T. cap pancreas: dimensiuni- T. cap pancreas: dimensiuni

- metastaze hepatice, ascită, stază gd- metastaze hepatice, ascită, stază gd

- gazele din duoden, colon maschează cap pancr.- gazele din duoden, colon maschează cap pancr.

■ ■ Ecoendoscopia:Ecoendoscopia:

- accurateţe mult mai mare ca metoda standard- accurateţe mult mai mare ca metoda standard

- biopsie ghidată- biopsie ghidată

■ ■ Ecografia intraoperatorie:Ecografia intraoperatorie:

- - accurateţe maximă accurateţe maximă → T. foarte mici, invazie→ T. foarte mici, invazie

- metastaze hepatice mici- metastaze hepatice mici

175175



►►Tomografie computerizată:Tomografie computerizată:

- investigaţia cea mai utilă- investigaţia cea mai utilă

- acurateţe mult mai bună ca eco. standard- acurateţe mult mai bună ca eco. standard

- relaţie T. cu structurile anatomice învecinate:- relaţie T. cu structurile anatomice învecinate:

portă, vase mezenterice sup.portă, vase mezenterice sup.

- metastaze hepatice- metastaze hepatice

► ► RMN:RMN:

- detalii mai fine ca la CT- detalii mai fine ca la CT

- preţ ridicat- preţ ridicat

- Colangiografia RMN: - Colangiografia RMN: decalibrări, stenoze CBP, decalibrări, stenoze CBP,

neinvazivăneinvazivă

176176



►►Radiologie:Radiologie:

• • Colangiografie i.v.: Colangiografie i.v.:

- anicterici, Bt - anicterici, Bt << 2mg 2mg

- efilări, decalibrări coledoc intrapancreatic- efilări, decalibrări coledoc intrapancreatic

- calibru CBP, cai intrahepatice- calibru CBP, cai intrahepatice

• • Colangiografie transparietohpatică:Colangiografie transparietohpatică:

- icterici- icterici

• • Tranzit baritat:Tranzit baritat:

- lărgire cadru duodenal- lărgire cadru duodenal

• • Urografie, irigografie:Urografie, irigografie:

- deplasare rinichi drept, colon transvers- deplasare rinichi drept, colon transvers

• • Angiografie selectivă de trunchi celiac, AMS:Angiografie selectivă de trunchi celiac, AMS:

- - evaluarea T. cu vasele mari, apreciere rezecabilitateevaluarea T. cu vasele mari, apreciere rezecabilitate

177177



►►ENDOSCOPIE:ENDOSCOPIE:

• • Endoscopie digestivă superioară:Endoscopie digestivă superioară:

- amprente pe marea curbură, faţa posterioară- amprente pe marea curbură, faţa posterioară

- zone invazie de la T pancreatice- zone invazie de la T pancreatice

- biopsii- biopsii

►►CPRE:CPRE:

- stenoze, efilări,decalibrări CBP, Wirsung- stenoze, efilări,decalibrări CBP, Wirsung

- biopsii periampulare, periaj canalar- biopsii periampulare, periaj canalar

- amplasare stent-uri- amplasare stent-uri

- drenaj biliopancreatic- drenaj biliopancreatic

178178


ANATOMOPATOLOGIE:ANATOMOPATOLOGIE:

►►TUMORI PRIMITIVE:TUMORI PRIMITIVE:

■ ■ ADK cu celule ductale: 90%ADK cu celule ductale: 90%

- caracteristic: prezenţa mucinei- caracteristic: prezenţa mucinei

■ ■ ADK cu celule acinare: 1%ADK cu celule acinare: 1%

■ ■ ALTE TIPURI: 9%ALTE TIPURI: 9%

- kistadenocarcnom, t. anaplazice- kistadenocarcnom, t. anaplazice

►►TUMORI METASTATICE:TUMORI METASTATICE:

- de la T din:- de la T din: plămân, stomac, piele etcplămân, stomac, piele etc

179179


CĂI DE DISEMINARE:CĂI DE DISEMINARE:

agresivitate mare, metastazare pe căi multipleagresivitate mare, metastazare pe căi multiple

- din aproape în aproape- din aproape în aproape

- cale perineurală- cale perineurală

- cale limfatică- cale limfatică

- cale venoasă: metastaze hepatice- cale venoasă: metastaze hepatice

- cale peritoneală- cale peritoneală

180180


CLASIFICARE TNM:CLASIFICARE TNM:

► ► TT: : T1- limitată la pancreasT1- limitată la pancreas

T2 – invazie duoden, coledocT2 – invazie duoden, coledoc

T3 – invazie stomac,colon,splină,vase mariT3 – invazie stomac,colon,splină,vase mari

Tx - neprecizatTx - neprecizat

►►N: N: N0 – fără invazie ggN0 – fără invazie gg

N1 - cu invazieN1 - cu invazie

Nx - neprecizatNx - neprecizat

► ► M: M: M0 – fără metastazeM0 – fără metastaze

M1- cu metastazeM1- cu metastaze

Mx - neprecizatMx - neprecizat

181181


CLASIFICARE TNM:CLASIFICARE TNM:

St I T1-T2 N0 M0St I T1-T2 N0 M0

St II T3 N0 M0St II T3 N0 M0

St III T1- T3 N1 M0St III T1- T3 N1 M0

St IV T1-T3 N0-N1 M1St IV T1-T3 N0-N1 M1

182182


TRATAMENT:TRATAMENT: - - Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie,Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie,

imunologicimunologic - Obiective: - oncologic: - Obiective: - oncologic: îndepărtarea totală a ţesutîndepărtarea totală a ţesut tumoral, absenţa recidivelortumoral, absenţa recidivelor - funcţional: - funcţional: restabilirea permeabilităţiirestabilirea permeabilităţii digestive, biliare, pancreaticedigestive, biliare, pancreatice - Tratament paletiv:- Tratament paletiv: - - fără viză oncologicăfără viză oncologică - urmăreşte rezolvarea complicaţiilor- urmăreşte rezolvarea complicaţiilor - cel mai frecvent tip de tratament aplicat- cel mai frecvent tip de tratament aplicat - indicaţii: - indicaţii: • t. nerezecabile • metastaze hepatice, gg• t. nerezecabile • metastaze hepatice, gg • • stare biologică degradată( vârstă, tare)stare biologică degradată( vârstă, tare)

183183



TRATAMENT CHIRURGICAL:TRATAMENT CHIRURGICAL:

■ ■ Tratament chirurgical oncologic:Tratament chirurgical oncologic: - pancreatectomie totală- pancreatectomie totală

- duodenopancreatectomia cefalică (Wipple)- duodenopancreatectomia cefalică (Wipple) - pancreatectomie corporeocaudală- pancreatectomie corporeocaudală

■ ■ Tratament chirurgical paleativ:Tratament chirurgical paleativ: - colecistostomă- colecistostomă

- colecistogastro anastomoză- colecistogastro anastomoză - coledocojejuno pe ansă y sau - coledocojejuno pe ansă y sau ΩΩ - - gastroentero anastomozegastroentero anastomoze - splahnicectomie- splahnicectomie

184184



TRATAMENT ENDOSCOPIC:TRATAMENT ENDOSCOPIC:

- paleativ- paleativ

- amplasarea de endoproteze biliare, pancreatice- amplasarea de endoproteze biliare, pancreatice

CHIMIOTERAPIE:CHIMIOTERAPIE:

-- tratament adjuvanttratament adjuvant

- 5FU- 5FU

- 5Fu- 5Fu + Adriamicina + Mitomicina + Adriamicina + Mitomicina

- 5Fu + Streptozocina + Mitomicina- 5Fu + Streptozocina + Mitomicina

- administrarea în a.gastroduodenală: creşte eficienţa- administrarea în a.gastroduodenală: creşte eficienţa

185185



RADIOTERAPIE:RADIOTERAPIE:

- tratament adjuvanttratament adjuvant

- pre, intra sau postoperator- pre, intra sau postoperator

- reconvertirea tumorii la rezecabilitate- reconvertirea tumorii la rezecabilitate

- teleradioterapia - teleradioterapia == iradiere externă iradiere externă

• • cobaltcobalt

• • acelerator de particoleacelerator de particole

• • fascicol de neutroni, ioni greifascicol de neutroni, ioni grei

- brahiterapie - brahiterapie == iradiere internă de contact iradiere internă de contact

186186

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

TUMORI ENDOCRINE:TUMORI ENDOCRINE:

- rare- rare

- celulele au origine în crestele neurale- celulele au origine în crestele neurale

- sunt APUD – oame (amine precursor uptake and- sunt APUD – oame (amine precursor uptake and

decarboxilation)decarboxilation)

- pot genera un sindrom MEN (multiple endocrine- pot genera un sindrom MEN (multiple endocrine

neoplasia)neoplasia)

- pot fi secretante (75%) sau nesecretante- pot fi secretante (75%) sau nesecretante

- caractere HP comune: - caractere HP comune:

• • nu poate fi precizat caracter benignnu poate fi precizat caracter benign//malignmalign

• • nu poate fi precizat caracter secretornu poate fi precizat caracter secretor//nesecretornesecretor

• • uneori pot da metastaze şi invazie localăuneori pot da metastaze şi invazie locală

187187


TUMORI ENDOCRINE:TUMORI ENDOCRINE: ALGORITM DIAGNOSTIC:ALGORITM DIAGNOSTIC:

- recunoaşterea clinică a sindromului endocrin- recunoaşterea clinică a sindromului endocrin

- detectarea hormonilor în ser (radioimunologic)- detectarea hormonilor în ser (radioimunologic)

- localizarea tumorii- localizarea tumorii

• • CTCT / / RMNRMN

• angiografie: tumori• angiografie: tumori > 1cm > 1cm

• • ecografie intraoperatorieecografie intraoperatorie

• • ecoendoscopieecoendoscopie

• • scintigrafie cu octreotid marcat cu Ir 111scintigrafie cu octreotid marcat cu Ir 111

188188


INSULINOMINSULINOM::

- - cea mai frecventă tumoră endocrină pancreaticăcea mai frecventă tumoră endocrină pancreatică

- sintetizează şi secretă insulină- sintetizează şi secretă insulină

- funcţionează autonom: indifent de niv. glicemiei- funcţionează autonom: indifent de niv. glicemiei

► ► Clinic:Clinic:

•• triada triada WippleWipple: :

- sd. hipoglicemic: tremor, iritabilitate, - sd. hipoglicemic: tremor, iritabilitate,

transpiraţii, confuzie, obnubilare, comătranspiraţii, confuzie, obnubilare, comă

- glicemie - glicemie << 50 mg 50 mg/ dl/ dl

- dispariţia tabloului la administrarea de glucoză- dispariţia tabloului la administrarea de glucoză

189189

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE INSULINOMINSULINOM:: ► ► Laborator: Laborator:

• • Glicemie şi Insulină plasmatică:Glicemie şi Insulină plasmatică:

- masurate din 4 în 4 ore- masurate din 4 în 4 ore// 3 zile de post 3 zile de post

- se înregistrează valori crescute ale insulinei- se înregistrează valori crescute ale insulinei

în contrast cu valorile scăzută a glicemieiîn contrast cu valorile scăzută a glicemiei

• • Peptid C:Peptid C:

- eliberat odată cu activarea insulinei- eliberat odată cu activarea insulinei

- marker al activitaţii celulelor insulare - marker al activitaţii celulelor insulare ββ

- valori crescute în insulinom- valori crescute în insulinom

• • Teste de stimulare Teste de stimulare ββ insulare insulare::

glucagon, Tolbutamid → hipoglicemie → glucagon, Tolbutamid → hipoglicemie →

→ ↑ → ↑exagerată insulinăexagerată insulină

190190


INSULINOMINSULINOM::

► ► AnatomopatologieAnatomopatologie::

- majoritatea sunt benigne (90%)- majoritatea sunt benigne (90%)

- mici, solitare- mici, solitare

► ► TratamentTratament: :

Chirurgical:Chirurgical:

- benigne: enucleere- benigne: enucleere

- maligne: DPC, pancreatectomie corporeocaudală - maligne: DPC, pancreatectomie corporeocaudală

191191


GASTRINOM Sd GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISONZOLLINGER- ELLISON::

- - tumori raretumori rare

- solitare: 75%- solitare: 75%

- majoritatea sunt maligne: 60%- majoritatea sunt maligne: 60%

- secretă în principal gastrină- secretă în principal gastrină

- mai pot secreta: insulină, glucagon, somatoatatină- mai pot secreta: insulină, glucagon, somatoatatină

ACTH, polipeptid pancreaticACTH, polipeptid pancreatic

192192


GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:

► ► CLINICĂ:CLINICĂ:

- ulcere peptice: - ulcere peptice: ••multiplemultiple

• • cu localizări atipice: esofag, jejun,cu localizări atipice: esofag, jejun,

postbulbarepostbulbare

• • răspund greu la tratament medicalrăspund greu la tratament medical

- diaree abundentă: • specific: cedează la SNG- diaree abundentă: • specific: cedează la SNG

- vărsături- vărsături

193193

TUMORI PANCREATICE- TUMORI TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINEENDOCRINE


► ► LABORATOR:LABORATOR:

• • Gastrinemie: Gastrinemie:

- valori de 1000 x mai mari ca normalul- valori de 1000 x mai mari ca normalul

• • Test de stimulare cu secretină:Test de stimulare cu secretină:

- creşte nivelul de gastrină min. 200 pg faţă de niv. iniţial- creşte nivelul de gastrină min. 200 pg faţă de niv. iniţial

• • Testul prânzului:Testul prânzului:

- la Z-E gastrinemia nu creşte postprandial ( secreţia- la Z-E gastrinemia nu creşte postprandial ( secreţia

este deja maximă)este deja maximă)

• • Studiul secreţiei gastrice:Studiul secreţiei gastrice:

- hipersecreţie - hipersecreţie

- hiperaciditate- hiperaciditate

194194



► ► ENDOSCOPIE DIG. SUP.:ENDOSCOPIE DIG. SUP.:

- ulcere multiple, localizări atipice- ulcere multiple, localizări atipice

► ► TRATAMENT:TRATAMENT:

••Medical:Medical:

- blocanţi de pompă de protoni- blocanţi de pompă de protoni

••Chirurgical:Chirurgical:

- extirparea tumorii- extirparea tumorii

- reducerea masi tumorale - reducerea masi tumorale

- gastrectomie totală: la cazuri refractare la tratament- gastrectomie totală: la cazuri refractare la tratament

când nu a fost localizată când nu a fost localizată tumoratumora

195195


VIP-oame Sd VIP-oame Sd VERNER - MORRISONVERNER - MORRISON::

- - vasoactive intestinal peptidevasoactive intestinal peptide

- triadă clasică: - diaree apoasă: nu cedează la SNG- triadă clasică: - diaree apoasă: nu cedează la SNG

= holera pancreatic= holera pancreaticăă

- hipokaliemie- hipokaliemie

- aclorhidrie- aclorhidrie

- t. solitare de obicei cu sediu pancreatic- t. solitare de obicei cu sediu pancreatic

- de obicei maligne- de obicei maligne

- diagnostic: clinic, dozare VIP- diagnostic: clinic, dozare VIP

- tratament chirurgical- tratament chirurgical

196196


GLUCAGONOM:GLUCAGONOM:

- - mai frecvent în corp şi coada pancreasuluimai frecvent în corp şi coada pancreasului

- peste 80% maligne- peste 80% maligne

- binom clasic: diabet zaharat- binom clasic: diabet zaharat + dermatit + dermatită ( rash ă ( rash

perioral, abdomen, picioare)perioral, abdomen, picioare)

- glucagon plasmatic crescut- glucagon plasmatic crescut

- imagistic: CT, arteriografie- imagistic: CT, arteriografie

- tratament: chirurgical- tratament: chirurgical

197197


SOMATOSTATINOM:SOMATOSTATINOM:

- - t. rară de dimensiuni mari, cefalopancreaticăt. rară de dimensiuni mari, cefalopancreatică

- somatostatina inhibă secreţia hh pancreatici, - somatostatina inhibă secreţia hh pancreatici,

intestinali, secreţie pancreatică exocrină, intestinali, secreţie pancreatică exocrină,

motilitate intestin, colecistmotilitate intestin, colecist

- tablou clinic nespecific- tablou clinic nespecific

- mai frecvent: litiază biliară, diabet zaharat, - mai frecvent: litiază biliară, diabet zaharat,

steatoree, aclorhidrie gastricăsteatoree, aclorhidrie gastrică

- nivel crescut de somatostatină- nivel crescut de somatostatină

- tratament chirurgical: DPC- tratament chirurgical: DPC

198198


TUMORI ENDOCRINE NEFUNCŢIONALE:TUMORI ENDOCRINE NEFUNCŢIONALE:

- - 25% din tumorile pancreaice endocrine25% din tumorile pancreaice endocrine

- nu pot fi deosebite HP de cele funcţionale- nu pot fi deosebite HP de cele funcţionale

- solitare, mari, cefalopancreatice- solitare, mari, cefalopancreatice

- maligne de obicei: invazie, metastaze- maligne de obicei: invazie, metastaze

- dau compresii pe organele învecinate: - dau compresii pe organele învecinate:

icter, stenoză duodenală, durereicter, stenoză duodenală, durere

- tratament chirurgical- tratament chirurgical

Patologia splineiPatologia splinei

200200

Rapel de anatomieRapel de anatomie Situata in hipocondrul stang, sub cupola Situata in hipocondrul stang, sub cupola

diafragmatica, in loja splenica (separata de diafragmatica, in loja splenica (separata de unghiul colic stg. prin lig. freno- colic)unghiul colic stg. prin lig. freno- colic)

Proiectie la nivelul coastelor IX-XIProiectie la nivelul coastelor IX-XI Dimensiunea pumnului persoanei (3,5/8/14 Dimensiunea pumnului persoanei (3,5/8/14

cm); cm); ~ 200g; variabilitate dimensionala mare~ 200g; variabilitate dimensionala mare Devine palpabila cand isi dubleaza volumulDevine palpabila cand isi dubleaza volumul Neacoperita integral de peritoneu (zona de Neacoperita integral de peritoneu (zona de

contact cu polul superior al rinichiului stg.)contact cu polul superior al rinichiului stg.) Capsula fibro-elastica subtireCapsula fibro-elastica subtire Spline accesorii – 10-33% cazuri; cel mai Spline accesorii – 10-33% cazuri; cel mai

frecvent situate in hilfrecvent situate in hil

201201

Anatomia splinei Anatomia splinei (rapoarte)(rapoarte)

Anatomie, GrayAnatomie, Gray

202202

Anatomia splineiAnatomia splinei

Anatomie, GrayAnatomie, Gray

203203

Date de Date de anatomie/histologieanatomie/histologie Vascularizatie – a. splenica din trunchiul Vascularizatie – a. splenica din trunchiul

celiac; distributie segmentara a ramurilor saleceliac; distributie segmentara a ramurilor sale Primeste zilnic 350 l de sangePrimeste zilnic 350 l de sange Drenaj venos – v. splenica in sistemul portalDrenaj venos – v. splenica in sistemul portal Drenaj limfatic – ggl. celiaci (ggl. para-aortici)Drenaj limfatic – ggl. celiaci (ggl. para-aortici) Inervatie – simpatica din plexul celiacInervatie – simpatica din plexul celiac Parte a sistemului reticulo-endotelialParte a sistemului reticulo-endotelial Cel mai mare organ derivat din mezenchim; Cel mai mare organ derivat din mezenchim;

cel mai mare organ limfatic (25% din cel mai mare organ limfatic (25% din limfocite)limfocite)

Este formata din:Este formata din: - pulpa alba (19%) – noduli limfatici (limfocite - pulpa alba (19%) – noduli limfatici (limfocite

B) si teaca limfatica periarteriala (limfocite T)B) si teaca limfatica periarteriala (limfocite T) - pulpa rosie (77%) – sinusuri si cordoane - pulpa rosie (77%) – sinusuri si cordoane

splenicesplenice

204204

Structura histologica a Structura histologica a splineisplinei

205205

Rapel de fiziologieRapel de fiziologieIn principal In principal functii hematopoeticefunctii hematopoetice si si functii functii

imunologiceimunologice:: - - functii primarefunctii primare productia de limfocite si anticorpiproductia de limfocite si anticorpi fagocitoza celulelor rosii fagocitoza celulelor rosii batrane/batrane/deterioratedeteriorate depozit de hematiidepozit de hematii, trombocite, trombocite proliferarea limfocitelorproliferarea limfocitelor formarea hematiilor in viata fetalaformarea hematiilor in viata fetala indepartarea Ag macromoleculare din sangeindepartarea Ag macromoleculare din sange recuperarea Fe din hemoglobinarecuperarea Fe din hemoglobina - - functii secundarefunctii secundare prezentare antigenica prezentare antigenica raspuns imunologicraspuns imunologic activarea si proliferarea limfocitelor B si Tactivarea si proliferarea limfocitelor B si T diferentierea limfocitelor B si a plasmdiferentierea limfocitelor B si a plasmocitelorocitelor secretie de Ac din pulpa albasecretie de Ac din pulpa alba depozit de depozit de sangesange

206206

Traumatismele splineiTraumatismele splinei Organul parenchimatos cel mai frecvent Organul parenchimatos cel mai frecvent

lezat in traumatismele abdominale (25%)lezat in traumatismele abdominale (25%) Mare probabilitate lezionala in Mare probabilitate lezionala in

traumatismele interesand ultimele coaste traumatismele interesand ultimele coaste stangi (in special in caz de fracturi stangi (in special in caz de fracturi costale)costale)

Splinele patologice pot fi lezate in urma Splinele patologice pot fi lezate in urma unor traumatisme minore sau pot suferi unor traumatisme minore sau pot suferi chiar rupturi spontane (adesea revelatorii chiar rupturi spontane (adesea revelatorii pentru afectiunea preexistenta)pentru afectiunea preexistenta)

Foarte frecventa lezare iatrogena (in Foarte frecventa lezare iatrogena (in operatii antireflux, hemicolectomii stangi, operatii antireflux, hemicolectomii stangi, nefrectomii stangi); in USA, 40% din nefrectomii stangi); in USA, 40% din splenectomii datorate leziunilor iatrogenesplenectomii datorate leziunilor iatrogene

207207

Traumatismele splineiTraumatismele splineiClasificarea AASTClasificarea AAST

Gradul I:Gradul I: - hematom subcapsular neexpansiv, <10% - hematom subcapsular neexpansiv, <10%

din suprafatadin suprafata - leziune capsulara fara sangerare activa, - leziune capsulara fara sangerare activa,

profunzime <1cm profunzime <1cm Gradul II:Gradul II: - hematom subcapsular neexpansiv, 10-- hematom subcapsular neexpansiv, 10-

50% din suprafata50% din suprafata - hematom intraparenchimatos - hematom intraparenchimatos

neexpansiv, <2cm diametruneexpansiv, <2cm diametru - plaga parenchimatoasa cu profunzimea - plaga parenchimatoasa cu profunzimea

1-3cm, fara interesarea vaselor 1-3cm, fara interesarea vaselor trabecularetrabeculare

208208


Gradul III:Gradul III: - hematom subcapsular, >50% din suprafata - hematom subcapsular, >50% din suprafata

sau expansivsau expansiv - hematom subcapsular rupt, cu sangerare - hematom subcapsular rupt, cu sangerare

activaactiva - hematom intraparenchimatos, >2cm diametru - hematom intraparenchimatos, >2cm diametru

sau expansivsau expansiv - plaga parenchimatoasa cu profunzime >3cm - plaga parenchimatoasa cu profunzime >3cm

sau interesarea vaselor trabecularesau interesarea vaselor trabeculare Gradul IV:Gradul IV: - hematom intraparenchimatos rupt, cu - hematom intraparenchimatos rupt, cu

sangerare activasangerare activa - plaga cu interesarea vaselor segmentare sau - plaga cu interesarea vaselor segmentare sau

hilare, cu devascularizare >25% din splinahilare, cu devascularizare >25% din splina

209209


Gradul V:Gradul V: - zdrobirea splinei- zdrobirea splinei - leziune vasculara hilara, cu - leziune vasculara hilara, cu

devascularizarea splineidevascularizarea splinei

De la gradul III in sus, pentru leziuni De la gradul III in sus, pentru leziuni multiple se adauga un gradmultiple se adauga un grad

In leziuni pluriviscerale, asocierea In leziuni pluriviscerale, asocierea cu alte leziuni a gradelor I-II cu alte leziuni a gradelor I-II constituie gradul VI, iar a gradelor constituie gradul VI, iar a gradelor III-V gradul VIIIII-V gradul VII

210210

Traumatismele splineiTraumatismele splineiMetode diagnosticeMetode diagnostice

Analizele biologiceAnalizele biologice Radiografia abdominala pe golRadiografia abdominala pe gol Radiografia toracicaRadiografia toracica Punctia abdominala exploratoriePunctia abdominala exploratorie Lavajul peritonealLavajul peritoneal Ecografia abdominalaEcografia abdominala Tomografia computerizata – astazi metoda cea Tomografia computerizata – astazi metoda cea

mai utilamai utila Angiografia selectiva – permite si gesturi Angiografia selectiva – permite si gesturi

terapeutice (embolizarea)terapeutice (embolizarea) Laparoscopia diagnostica – metoda tot mai Laparoscopia diagnostica – metoda tot mai

utilizata, ce a redus numarul de laparotomiiutilizata, ce a redus numarul de laparotomii Laparotomia exploratorie – ramane de neinlocuit Laparotomia exploratorie – ramane de neinlocuit

in cazurile grave, cu soc hemoragicin cazurile grave, cu soc hemoragic

211211

Traumatism splenic gradul Traumatism splenic gradul IIIIII

212212

Traumatism splenicTraumatism splenic

Plaga splenica, fractura costala, emfizem Plaga splenica, fractura costala, emfizem subcutanatsubcutanat

213213


Plaga splenica, hemoperitoneu perisplenic si Plaga splenica, hemoperitoneu perisplenic si perihepaticperihepatic

214214


Plaga splenica, hemoperitoneu perisplenic si Plaga splenica, hemoperitoneu perisplenic si perihepatic, sangerare activa (sageata)perihepatic, sangerare activa (sageata)

215215

Traumatismele splineiTraumatismele splineiMetode terapeuticeMetode terapeutice

Monitorizare clinica, biologica si imagisticaMonitorizare clinica, biologica si imagistica CoagulareCoagulare Aplicare de agenti hemostatici locali (Gelaspon, Aplicare de agenti hemostatici locali (Gelaspon,

Surgicel, Tachocomb)Surgicel, Tachocomb) Aplicare de adezivi (lipiciuri biologice sau Aplicare de adezivi (lipiciuri biologice sau

cianoacrilice)cianoacrilice) Aplicare de colagenAplicare de colagen Hemostaza prin compresie: mesaj sau contentia Hemostaza prin compresie: mesaj sau contentia

splinei intr-o plasasplinei intr-o plasa SplenorafieSplenorafie Ligatura/embolizare a arterei splenice sau ramurilor Ligatura/embolizare a arterei splenice sau ramurilor

eiei Splenectomie partialaSplenectomie partiala Splenectomie, ±autotransplant de tesut splenicSplenectomie, ±autotransplant de tesut splenic

216216

Traumatismele splineiTraumatismele splineiTactica terapeuticaTactica terapeutica

In leziunile de gradul I si II, managementul In leziunile de gradul I si II, managementul non-operator este azi atitudinea non-operator este azi atitudinea recomandata, in special la copii si adulti recomandata, in special la copii si adulti tineritineri

In caz de esec, interventia chirurgicala In caz de esec, interventia chirurgicala incearca conservarea splineiincearca conservarea splinei

In leziunile de grad III si, eventual IV, se In leziunile de grad III si, eventual IV, se poate tenta splenectomie partialapoate tenta splenectomie partiala

In leziunile de grad V, splenectomia este In leziunile de grad V, splenectomia este necesara (posibil autotransplant)necesara (posibil autotransplant)

Asocierea cu alte leziuni hemoragice sau Asocierea cu alte leziuni hemoragice sau existenta unei spline patologice impune existenta unei spline patologice impune gesturi mai radicale (splenectomie) pentru gesturi mai radicale (splenectomie) pentru a asigura hemostaza rapida si completaa asigura hemostaza rapida si completa

217217


Tratament chirurgical conservator - Tratament chirurgical conservator - splenorafiesplenorafie

218218

Splenomegalia Splenomegalia DefinitieDefinitie: : marirea in volum si marirea in volum si

greutate a splinei (>14cm), ce devine greutate a splinei (>14cm), ce devine palpabila; ”orice splina palpabila palpabila; ”orice splina palpabila este patologica”este patologica”

Clasificare ZiemannClasificare Ziemann:: - - gradul I – splina abia palpabila sub gradul I – splina abia palpabila sub

rebordrebord - gradul II - splina ajunge la jumatatea - gradul II - splina ajunge la jumatatea

distantei intre rebord si ombilicdistantei intre rebord si ombilic - gradul III - splina palpabila la ombilic- gradul III - splina palpabila la ombilic - gradul IV – splina plapabila dincolo - gradul IV – splina plapabila dincolo

de ombilicde ombilic

219219

SplenomegalieSplenomegalie

220220

SplenomegaliaSplenomegaliaEtiologieEtiologie

Boli infectioaseBoli infectioase, , acute sau cronice, virale, acute sau cronice, virale, bacteriene, parazitare (malarie) sau fungicebacteriene, parazitare (malarie) sau fungice

Hipertensiunea portalaHipertensiunea portala, , indiferent de cauzeindiferent de cauze Boli hematologiceBoli hematologice, , benigne (anemii benigne (anemii

hemolitice congenitale sau dobandite) sau hemolitice congenitale sau dobandite) sau maligne (limfoame, leucemii, etc.)maligne (limfoame, leucemii, etc.)

Tumori spleniceTumori splenice, , chistice (inclusiv hidatic) chistice (inclusiv hidatic) sau solide, benigne sau maligne (primare sau solide, benigne sau maligne (primare sau metastatice)sau metastatice)

TezaurismozeTezaurismoze: : B. Gaucher, B. Niemann-PickB. Gaucher, B. Niemann-Pick Alte boli sistemiceAlte boli sistemice: : amiloidoza, sarcoidoza, amiloidoza, sarcoidoza,

poliartrita reumatoida cu sindrom Felty, poliartrita reumatoida cu sindrom Felty, etcetc. .

221221

Tuberculoza splenicaTuberculoza splenica

Diseminare splenica – aspect ecograficDiseminare splenica – aspect ecografic

222222

Splenomegalii masive Splenomegalii masive (>1000g)(>1000g)

Leucemia granulocitara cronicaLeucemia granulocitara cronica Leucemia cu celule paroaseLeucemia cu celule paroase Leucemia prolimfociticaLeucemia prolimfocitica Mielofibroza cu metaplazie mieloidaMielofibroza cu metaplazie mieloida Unele limfoame (limfomul cu celula B de Unele limfoame (limfomul cu celula B de

zona marginala)zona marginala) Plasmocitomul Plasmocitomul B. GaucherB. Gaucher Talasemia majoraTalasemia majora MalariaMalaria Leischmanioza Leischmanioza

223223

SplenomegaliaSplenomegaliaTablouri cliniceTablouri clinice

Descoperire fortuita, clinica sau imagisticaDescoperire fortuita, clinica sau imagistica Simptome datorate splenomegaliei (durere, Simptome datorate splenomegaliei (durere,

greutate in hipocondrul stang) sau greutate in hipocondrul stang) sau compresiei pe organele vecine (cel mai compresiei pe organele vecine (cel mai frecvent colon constipatie, dar si stomac, frecvent colon constipatie, dar si stomac, diafragm, plaman, rinichi, artera renala diafragm, plaman, rinichi, artera renala HTA)HTA)

Complicatii revelatorii: ruptura spontana sau Complicatii revelatorii: ruptura spontana sau posttraumatica, infarct, volvulare, HTP, posttraumatica, infarct, volvulare, HTP, hemodilutie, tablou hematologic de hemodilutie, tablou hematologic de hipersplenismhipersplenism

Tablou clinic (febra, icter, hepatomegalie, Tablou clinic (febra, icter, hepatomegalie, adenopatii) al unor boli ce afecteaza si splinaadenopatii) al unor boli ce afecteaza si splina

224224

SplenomegaliaSplenomegaliaStrategia diagnosticaStrategia diagnostica

Diagnosticul pozitiv: de obicei examenul Diagnosticul pozitiv: de obicei examenul clinic este suficient; exista splenomegalii cu clinic este suficient; exista splenomegalii cu evolutie preponderent descendenta sau evolutie preponderent descendenta sau ascendentaascendenta

Diagnosticul diferential: tumori ale colonului Diagnosticul diferential: tumori ale colonului stang, pancreasului, rinichiului stang, stang, pancreasului, rinichiului stang, suprarenalei stangi, lobului stang hepatic, suprarenalei stangi, lobului stang hepatic, mezenterului si retroperitoneului; ecografia mezenterului si retroperitoneului; ecografia si TC transeaza dubiile diagnosticesi TC transeaza dubiile diagnostice

Diagnosticul complicatiilor compresive: Diagnosticul complicatiilor compresive: radiografie simpla sau cu substanta de radiografie simpla sau cu substanta de contrast (irigografie, tranzit gastro-duodenal, contrast (irigografie, tranzit gastro-duodenal, urografie)urografie)

Diagnosticul etiologic: investigatii biologice Diagnosticul etiologic: investigatii biologice sau imagistice pentru incadrarea sau imagistice pentru incadrarea splenomegaliei in contextul unei bolisplenomegaliei in contextul unei boli

225225

SplenomegaliaSplenomegaliaStrategia terapeuticaStrategia terapeutica

Indicatia de splenectomie este pusa Indicatia de splenectomie este pusa in functie de etiologia splenomegalieiin functie de etiologia splenomegaliei

Splenomegalia propriu-zisa poate Splenomegalia propriu-zisa poate precipita indicatia operatorie in caz precipita indicatia operatorie in caz de complicatii mecanice compresive de complicatii mecanice compresive severe sau de complicatii severe sau de complicatii hematologice (hipersplenism)hematologice (hipersplenism)

Se poate tenta ameliorarea hiper-Se poate tenta ameliorarea hiper-splenismului prin embolizare arterialasplenismului prin embolizare arteriala

226226

Embolizare partiala a Embolizare partiala a splineisplinei

Arteriografie splenica aratand splenomegalie; disparitia Arteriografie splenica aratand splenomegalie; disparitia ramurilor periferice dupa embolizare; aspect TC la 2 ramurilor periferice dupa embolizare; aspect TC la 2 saptamani: infarctizare a cca. 70% din splinasaptamani: infarctizare a cca. 70% din splina

227227

HipersplenismulHipersplenismul DefinitieDefinitie: : sindromsindrom rezultat in urma rezultat in urma

exacerbarii activitatii normale a splinei, exacerbarii activitatii normale a splinei, avand ca rezultat distructia sau stocarea avand ca rezultat distructia sau stocarea intrasplenica a celulelor sangvine; afectarea intrasplenica a celulelor sangvine; afectarea uneia sau mai multor linii celulare (anemie, uneia sau mai multor linii celulare (anemie, leucopenie, trombocitopenie)leucopenie, trombocitopenie)

ClasificareClasificare: :

- - hipersplenism hematologic (mono-, bi- sau hipersplenism hematologic (mono-, bi- sau pancitopenie hematologica)pancitopenie hematologica)

- hipersplenism imunologic (actiunea - hipersplenism imunologic (actiunea inhibitorie a limfocitelor splenice sau a unor inhibitorie a limfocitelor splenice sau a unor factori umorali eliberati de splina asupra factori umorali eliberati de splina asupra maduvei osoasemaduvei osoase))

228228

Hipersplenismul Hipersplenismul hematologichematologic

MecanismeMecanisme::

- - stocarea excesiva a celulelor sangvine stocarea excesiva a celulelor sangvine in parenchimul splinei hipertrofiatein parenchimul splinei hipertrofiate

- distructia exagerata a elementelor - distructia exagerata a elementelor celulare stocate in splinacelulare stocate in splina

- hemodilutia circulatorie datorata - hemodilutia circulatorie datorata expansiunii volumului plasmatic expansiunii volumului plasmatic (inchide un cerc vicios determinand, (inchide un cerc vicios determinand, prin staza si HTP, cresterea volumului prin staza si HTP, cresterea volumului splinei splinei

229229

Hipersplenismul Hipersplenismul EtiopatogenieEtiopatogenie

Hipersplenism primarHipersplenism primar::

- consecinta unor boli ce afecteaza - consecinta unor boli ce afecteaza exclusiv splina: hiperplazie primitiva exclusiv splina: hiperplazie primitiva a splinei, tumori chistice sau solidea splinei, tumori chistice sau solide

Hipersplenism secundarHipersplenism secundar::

- consecinta unor boli ce afecteaza si - consecinta unor boli ce afecteaza si splina intr-un context mai larg (vezi splina intr-un context mai larg (vezi toate celelalte cauze de toate celelalte cauze de splenomegaliesplenomegalie

230230

Hipersplenismul Hipersplenismul DiagnosticDiagnostic

Triada caracteristica: Triada caracteristica:

- splenomegalie variabila ca dimensiuni (nu - splenomegalie variabila ca dimensiuni (nu exista paralelism intre amploarea exista paralelism intre amploarea splenomegaliei si gravitatea splenomegaliei si gravitatea hipersplenismului)hipersplenismului)

- citopenia elementelor sangvine pe una, doua - citopenia elementelor sangvine pe una, doua sau toate cele trei liniisau toate cele trei linii

- hiperplazia productiei celulare la nivelul - hiperplazia productiei celulare la nivelul maduvei osoase, dar cu incetinirea procesului maduvei osoase, dar cu incetinirea procesului de maturarede maturare

Se poate adauga efectul benefic al Se poate adauga efectul benefic al splenectomiei (valoare diagnostica “a splenectomiei (valoare diagnostica “a posteriori”)posteriori”)

231231

Sindromul de hipertensiune Sindromul de hipertensiune portalaportala

Valoarea normala a presiunii portaleValoarea normala a presiunii portale: :

- - determinata prin punctie splenica determinata prin punctie splenica (splenomanometrie): 10-15 cm apa (8-(splenomanometrie): 10-15 cm apa (8-12mmHg)12mmHg)

- determinata prin cateterizarea venei porte - determinata prin cateterizarea venei porte

- determinata suprahepatic (postsinusoidal)- determinata suprahepatic (postsinusoidal) Hipertensiune portala (HTP)Hipertensiune portala (HTP): :

- la peste 20-25cm apa; poate ajunge la 40-- la peste 20-25cm apa; poate ajunge la 40-60 cm apa (30-45mmHg)60 cm apa (30-45mmHg)

- asociata cu amplificarea masei circulante in - asociata cu amplificarea masei circulante in circulatia portala (cu sau fara cresterea circulatia portala (cu sau fara cresterea volumului plasmatic)volumului plasmatic)

232232

Sindromul de hipertensiune Sindromul de hipertensiune portalaportala

ClasificareClasificare AnatomAnatomooclinicaclinica: : prehepatica, prehepatica,

intrahepatica, post(supra)hepaticaintrahepatica, post(supra)hepatica FiziopatologicaFiziopatologica: : presinusoidala si presinusoidala si

postsinusoidalapostsinusoidala MixtaMixta: : presinusoidala presinusoidala

extrahepatica, presinusoidala extrahepatica, presinusoidala intrahepatica, postsinusoidala intrahepatica, postsinusoidala intrahepatica, postsinusoidala intrahepatica, postsinusoidala suprahepaticasuprahepatica

233233

Etiologia HTPEtiologia HTP Obstacol presinusoidal, Obstacol presinusoidal,

prehepaticprehepatic::

- anomalii congenitale ale axului - anomalii congenitale ale axului venos spleno-portalvenos spleno-portal

- tromboze dobandite ale - tromboze dobandite ale aceluiasi axaceluiasi ax

- compresie extrinseca sau invazie - compresie extrinseca sau invazie ale axului venos spleno-portalale axului venos spleno-portal

234234

Etiologia HTPEtiologia HTP Obstacol presinusoidal, intrahepaticObstacol presinusoidal, intrahepatic:: - stenoze congenitale sau dobandite ale - stenoze congenitale sau dobandite ale

ramurilor mari intrahepatice ale venei porteramurilor mari intrahepatice ale venei porte - displazii congenitale hepatice - displazii congenitale hepatice

(hamartoame); se poate asocia colestaza(hamartoame); se poate asocia colestaza - fibroangioadenomatoza intrahepatica - fibroangioadenomatoza intrahepatica

congenitala sau dobanditacongenitala sau dobandita - fleboscleroza periportala intrahepatica- fleboscleroza periportala intrahepatica - schistosomiaza (bilharzioza) hepatica- schistosomiaza (bilharzioza) hepatica - sarcoidoza hepatica- sarcoidoza hepatica - afectarea hepatica in boli mieloproliferative- afectarea hepatica in boli mieloproliferative - tumori benigne (chiste biliare sau hidatice) - tumori benigne (chiste biliare sau hidatice)

sau maligne (primitive sau secundare)sau maligne (primitive sau secundare)

235235

Etiologia HTPEtiologia HTP Obstacol postsinusoidal, Obstacol postsinusoidal,

intrahepaticintrahepatic::

- CIROZA HEPATICA, indiferent - CIROZA HEPATICA, indiferent de etiologie (virala, alcoolica, de etiologie (virala, alcoolica, B.Wilson, hemocromatoza, B.Wilson, hemocromatoza, ciroza biliara primitiva sau ciroza biliara primitiva sau secundara, fibroza congenitala)secundara, fibroza congenitala)

- hepatita cronica (anumite - hepatita cronica (anumite forme anatomo-clinice)forme anatomo-clinice)

236236

Etiologia HTPEtiologia HTP Obstacol postsinusoidal, suprahepaticObstacol postsinusoidal, suprahepatic::

- - tromboza venelor suprahepatice (sd. tromboza venelor suprahepatice (sd. Budd-Chiari)Budd-Chiari)

- stenoza venelor suprahepatice - stenoza venelor suprahepatice

- compresiunea venelor supraheepatice - compresiunea venelor supraheepatice sau a v. cave inferioare deasupra sau a v. cave inferioare deasupra varsarii acestoravarsarii acestora

- afectiuni cardiace cu cresterea - afectiuni cardiace cu cresterea presiunii la nivelul cordului drept presiunii la nivelul cordului drept (pericardita constrictiva, valvulopatii, (pericardita constrictiva, valvulopatii, insuficienta cardiaca dreapta – cord insuficienta cardiaca dreapta – cord pulmonar cronic, cardiomiopatii)pulmonar cronic, cardiomiopatii)

237237

Hipertensiunea portalaHipertensiunea portalaTablou clinicTablou clinic

Splenomegalie cu hipersplenismSplenomegalie cu hipersplenism: nu sunt : nu sunt proportionale cu amploarea HTP, putand proportionale cu amploarea HTP, putand chiar lipsichiar lipsi

Varice esofagieneVarice esofagiene: consecinta dezvoltarii : consecinta dezvoltarii circulatiei colaterale porto-cave; pot fi circulatiei colaterale porto-cave; pot fi localizate si in fornix sau ectopic; metoda localizate si in fornix sau ectopic; metoda optima de diagnosticare si stadializare optima de diagnosticare si stadializare este endoscopiaeste endoscopia

Gastropatia portal-hipertensivaGastropatia portal-hipertensiva Hemoragia digestiva superioaraHemoragia digestiva superioara: :

ATENTIE!: poate avea si alta cauza decat ATENTIE!: poate avea si alta cauza decat ruptura varicelor esofagieneruptura varicelor esofagiene

238238

Hipertensiunea portalaHipertensiunea portalaTablou clinicTablou clinic

In cazul etiologiei In cazul etiologiei cirotice cirotice (cea mai (cea mai frecventa) se adauga:frecventa) se adauga:

- ascita- ascita

- encefalopatie portala- encefalopatie portala

- circulatie colaterala venoasa - circulatie colaterala venoasa periombilicala (“capul de meduza” – periombilicala (“capul de meduza” – sd. Cruveilhier-Baumgarten)sd. Cruveilhier-Baumgarten)

- insuficienta hepatica: - insuficienta hepatica: hipoalbuminemie, afectarea hipoalbuminemie, afectarea factorilor de coagularefactorilor de coagulare

239239

Hipertensiunea portalaHipertensiunea portalaExplorari paracliniceExplorari paraclinice

Explorari hematologiceExplorari hematologice: : hipersplenism (in hipersplenism (in special trombopenie), hipocoagulabilitatespecial trombopenie), hipocoagulabilitate

Explorari biochimiceExplorari biochimice: : bilant hepatic bilant hepatic (normal in obstacolele presinusoidale, (normal in obstacolele presinusoidale, afectat in cele postsinusoidale)afectat in cele postsinusoidale)

Ecografia abdominalaEcografia abdominala (inclusiv Doppler): (inclusiv Doppler): evalueaza aspectul ficatului si evalueaza aspectul ficatului si permeabilitatea venei portepermeabilitatea venei porte

Tomografia computerizataTomografia computerizata Explorari vasculareExplorari vasculare: : splenoportografie, splenoportografie,

ileoportografie, arteriografie selectiva cu ileoportografie, arteriografie selectiva cu urmarirea timpului venosurmarirea timpului venos

240240

Hipertensiunea portalaHipertensiunea portalaDeterminarea presiunii portaleDeterminarea presiunii portale

Metode directeMetode directe: : - portomanometrie intraoperatorie prin - portomanometrie intraoperatorie prin

cateterizarea unei vene jejuno-ilealecateterizarea unei vene jejuno-ileale - prin punctie ghidata ecografic a venei - prin punctie ghidata ecografic a venei

porteporte - prin repermeabilizarea si cateterizarea - prin repermeabilizarea si cateterizarea

venei ombilicalevenei ombilicale - prin punctionarea varicelor esofagiene in - prin punctionarea varicelor esofagiene in

cursul scleroterapieicursul scleroterapiei Metode indirecteMetode indirecte:: - prin cateterizarea venelor suprahepatice - prin cateterizarea venelor suprahepatice

(determinarea gradientului intre capilar si (determinarea gradientului intre capilar si vena)vena)

- splenomanometrie prin punctie splenica- splenomanometrie prin punctie splenica

241241

Hipertensiunea portalaHipertensiunea portalaTratamentul HDSTratamentul HDS

Metode medicaleMetode medicale::

- reechilibrare volemica si sangvina- reechilibrare volemica si sangvina

- aspiratie gastrica; lavaj gastric cu solutii - aspiratie gastrica; lavaj gastric cu solutii alcaline reci; trombina per osalcaline reci; trombina per os

- antisecretorii gastrice- antisecretorii gastrice

- scaderea presiunii portale: propranolol, - scaderea presiunii portale: propranolol, vasopresina, somatostatina (Octreotid)vasopresina, somatostatina (Octreotid)

- compresia varicelor cu sonda Sengstaken-- compresia varicelor cu sonda Sengstaken-BlakemoreBlakemore

- embolizarea arterei sau venei gastrice - embolizarea arterei sau venei gastrice stangistangi

242242


Metode medicaleMetode medicale (in cazul cirozei hepatice):(in cazul cirozei hepatice): - evacuarea ascitei (contribuie la scaderea - evacuarea ascitei (contribuie la scaderea

presiunii portale)presiunii portale) - corectia tulburarilor de coagulare: - corectia tulburarilor de coagulare:

transfuzie de sange proaspat, administrare transfuzie de sange proaspat, administrare de factori de coagularede factori de coagulare

- evacuarea sangelui din tubul digestiv - evacuarea sangelui din tubul digestiv (precipita encefalopatia portala): aspiratie (precipita encefalopatia portala): aspiratie gastrica, clisme evacuatoriigastrica, clisme evacuatorii

- combaterea florei intestinale producatoare - combaterea florei intestinale producatoare de amoniac: antibioticoterapie orala de amoniac: antibioticoterapie orala (Normix),(Normix), lactulozalactuloza

243243


Metode endoscopiceMetode endoscopice:: - scleroterapia, ligatura elastica a - scleroterapia, ligatura elastica a

varicelorvaricelor Metode chirurgicaleMetode chirurgicale:: - ligatura transgastrica a varicelor- ligatura transgastrica a varicelor - transsectiuni si devascularizari eso-- transsectiuni si devascularizari eso-

gastricegastrice - deconexiuni porto-sistemice venoase- deconexiuni porto-sistemice venoase - rezectia eso-gastrica polara superioara- rezectia eso-gastrica polara superioara - derivatiile porto-cave sunt- derivatiile porto-cave sunt

contraindicate contraindicate in plina HDSin plina HDS

244244

Tratamentul HTP “la Tratamentul HTP “la rece”rece”

Este preponderent chirurgical:Este preponderent chirurgical:

- devascularizari eso-gastrice, cu sau fara - devascularizari eso-gastrice, cu sau fara splenectomiesplenectomie

- derivatii portocave, directe sau cu grefon: - derivatii portocave, directe sau cu grefon: tronculara, mezenterico-cava, spleno-tronculara, mezenterico-cava, spleno-renalarenala

- splenectomia este indicata doar in caz de - splenectomia este indicata doar in caz de tromboza izolata a venei splenice sau in tromboza izolata a venei splenice sau in caz de hipersplenism (asociata cu un gest caz de hipersplenism (asociata cu un gest adresat HTP)adresat HTP)

Mini-invaziv (radiologie interventionala): Mini-invaziv (radiologie interventionala):

- sunt transjugulo-portal intrahepatic (TIPS)- sunt transjugulo-portal intrahepatic (TIPS)

245245

Tumorile spleniceTumorile spleniceClasificare anatomo-patologicaClasificare anatomo-patologica

A)A) Tumori chisticeTumori chistice:: Chiste adevarateChiste adevarate - - chiste parazitare (hidatice)chiste parazitare (hidatice) - chiste neparazitare- chiste neparazitare - epiteliale: epidermoide, dermoide- epiteliale: epidermoide, dermoide - endoteliale: hemangiom, limfangiom, - endoteliale: hemangiom, limfangiom, mezoteliom/boala polichisticamezoteliom/boala polichistica PseudochistePseudochiste - - posttraumatice, degenerative (post-posttraumatice, degenerative (post-

infarct splenic), inflamatoriiinfarct splenic), inflamatorii

246246

Tumorile spleniceTumorile spleniceClasificare anatomo-patologicaClasificare anatomo-patologica

B) Tumori solideB) Tumori solide:: AdevarateAdevarate - benigne: fibrom, hamartom, neurogene (neurinom, - benigne: fibrom, hamartom, neurogene (neurinom,

schwannom), lipomschwannom), lipom - maligne: - maligne: - primitive- primitive - izolate- izolate - epiteliale (?)- epiteliale (?) - conjunctive: angiosarcom, - conjunctive: angiosarcom,

hemangioendoteliosarcom, fibrosarcom, sarcom hemangioendoteliosarcom, fibrosarcom, sarcom KaposiKaposi

- in cadrul unor boli maligne sistemice (limfoame)- in cadrul unor boli maligne sistemice (limfoame) - secundare (metastatice)- secundare (metastatice) Pseudotumori inflamatoriiPseudotumori inflamatorii

247247

Tumori spleniceTumori spleniceTablouri cliniceTablouri clinice

Descoperire fortuita, in absenta oricarei Descoperire fortuita, in absenta oricarei simptomatologiisimptomatologii

Splenomegalie Splenomegalie Manifestari clinice datorate splenomegaliei Manifestari clinice datorate splenomegaliei

sau compresiei pe organele vecinesau compresiei pe organele vecine Complicatii revelatorii: ruptura (pentru cele Complicatii revelatorii: ruptura (pentru cele

solide), hemoragia intrachistica, solide), hemoragia intrachistica, suprainfectia sau malignizarea (pentru cele suprainfectia sau malignizarea (pentru cele chistice)chistice)

Manifestarile unor boli sistemice: febra, Manifestarile unor boli sistemice: febra, icter, hepatomegalie, adenopatiiicter, hepatomegalie, adenopatii

Tablou hematologic de hipersplenismTablou hematologic de hipersplenism Bilantul extensiei la distanta a unui Bilantul extensiei la distanta a unui

neoplasm cunoscutneoplasm cunoscut

248248

Tumori spleniceTumori spleniceInvestigatii paracliniceInvestigatii paraclinice

1.1. ImagisticeImagistice:: - radiografia abdominala simpla- radiografia abdominala simpla - radiografia pulmonara- radiografia pulmonara - ecografia, inclusiv Doppler si cu substanta - ecografia, inclusiv Doppler si cu substanta

de contrast: cea mai utilizatade contrast: cea mai utilizata - tomografia computerizatatomografia computerizata - scintigrafia: explorarea functionalitatii, - scintigrafia: explorarea functionalitatii,

detectarea splinelor accesoriidetectarea splinelor accesorii - tomografia cu emisie de pozitroni- tomografia cu emisie de pozitroni - angiografii: valente terapeutice - angiografii: valente terapeutice

(embolizare) controversate(embolizare) controversate - investigatii cu substanta de contrast: - investigatii cu substanta de contrast:

tranzit eso-gastro-intestinal, irigografie, tranzit eso-gastro-intestinal, irigografie, urografieurografie

249249

Tumori spleniceTumori spleniceInvestigatii paracliniceInvestigatii paraclinice

2.2. BiologiceBiologice (utile mai mult pentru (utile mai mult pentru diagnosticul diferential al unei diagnosticul diferential al unei splenomegalii): hemoleucograma, bilant splenomegalii): hemoleucograma, bilant hepatic, teste imunologice (ex. IDR hepatic, teste imunologice (ex. IDR Cassoni si ELISA pentru boala hidatica)Cassoni si ELISA pentru boala hidatica)

3.3. EndoscopiceEndoscopice: : endoscopia digestiva endoscopia digestiva superioara (vizualizare varice esofagiene)superioara (vizualizare varice esofagiene)

4.4. PunctiaPunctia ( (pentru tumorile chistice) sipentru tumorile chistice) si punctia-biopsiepunctia-biopsie (pentru cele solide): azi (pentru cele solide): azi efectuata sub ghidaj imagistic (ecografic efectuata sub ghidaj imagistic (ecografic sau TC; risc hemoragic semnificativ; sau TC; risc hemoragic semnificativ; sensibilitate redusasensibilitate redusa

250250

Tumori spleniceTumori spleniceDiagnostic diferentialDiagnostic diferential

1.1. Al localizarii de organ a tumoriiAl localizarii de organ a tumorii (chistice (chistice sau solide): lob stang hepatic, rinichi stang, sau solide): lob stang hepatic, rinichi stang, suprarenala stanga, stomac, unghi splenic suprarenala stanga, stomac, unghi splenic colon, coada pancreas, colon, coada pancreas, mezenter/retroperitoneumezenter/retroperitoneu

2.2. Al tipului de tumora splenicaAl tipului de tumora splenica:: - - chistica/solida: facilchistica/solida: facil - chist parazitar (hidatic)/neparazitar: de - chist parazitar (hidatic)/neparazitar: de

obicei posibilobicei posibil - benigna/maligna: inca in stadiul de - benigna/maligna: inca in stadiul de

deziderat, in ciuda progreselor tehnologice deziderat, in ciuda progreselor tehnologice (RMN, ecografie cu substanta de contrast); (RMN, ecografie cu substanta de contrast); punctia – folosita rar (risc hemoragic , punctia – folosita rar (risc hemoragic , sensibilitate )sensibilitate )

251251

Tumori spleniceTumori spleniceStrategia terapeuticaStrategia terapeutica

ExpectativaExpectativa: : optima pentru pseudochiste optima pentru pseudochiste si pseudotumori; posibila chiar pentru si pseudotumori; posibila chiar pentru tumori benigne, in special chistice (risc tumori benigne, in special chistice (risc de malignizare?); limitata de dificultatea de malignizare?); limitata de dificultatea diagnosticului preoperator si de riscul de diagnosticului preoperator si de riscul de complicatiicomplicatii

Punctia evacuatoriePunctia evacuatorie: : pentru chiste pentru chiste neparazitare, false sau adevarate; risc de neparazitare, false sau adevarate; risc de hemoragie, suprainfectie sau refacerehemoragie, suprainfectie sau refacere

Chistectomia partialaChistectomia partiala (marsupializarea) (marsupializarea) sau totala: pentru chistele nemalignesau totala: pentru chistele nemaligne

Splenectomia partialaSplenectomia partiala: : pentru tumori pentru tumori benigne (chistice sau solide), de benigne (chistice sau solide), de dimensiuni reduse, localizate favorabildimensiuni reduse, localizate favorabil

252252

Tumori spleniceTumori spleniceStrategia terapeuticaStrategia terapeutica

SplenectomiaSplenectomia: : cea mai utilizata metoda cea mai utilizata metoda terapeutica, terapeutica, datorita dificultatii datorita dificultatii diagnosticului preoperatordiagnosticului preoperator;; indicata in indicata in complicatii;complicatii; ±gesturi complementare ±gesturi complementare (biopsie ganglionara din hilul splinei si/sau (biopsie ganglionara din hilul splinei si/sau retroperitoneu si biopsie hepatica in retroperitoneu si biopsie hepatica in limfoamele maligne)limfoamele maligne)

Splenectomia laparoscopicaSplenectomia laparoscopica: : azi “gold-azi “gold-standard”standard”, chiar pentru dimensiuni mari; , chiar pentru dimensiuni mari; atentie la mentinerea integritatii si atentie la mentinerea integritatii si extragerea splineiextragerea splinei

Autotransplantul splenicAutotransplantul splenic: : in absenta certa a in absenta certa a malignitatii; valoare discutabilamalignitatii; valoare discutabila

Tratamente complementareTratamente complementare: : chimioterapie, chimioterapie, radioterapie, Ac.monoclonaliradioterapie, Ac.monoclonali

253253

Chist hidatic splenicChist hidatic splenic

Imagine ecografica cu multiple vezicule fiice; Imagine ecografica cu multiple vezicule fiice; imagine TC de chist unilocularimagine TC de chist unilocular

254254

Hemangiom splenicHemangiom splenic

Aspect intraoperator in cursul splenectomiei Aspect intraoperator in cursul splenectomiei laparoscopicelaparoscopice

255255

Pseudochist splenicPseudochist splenic

Aspect TC; aspect intraoperator (s-a Aspect TC; aspect intraoperator (s-a practicat splenectomie!)practicat splenectomie!)

256256


Aspect TC – de remarcat calcificarile Aspect TC – de remarcat calcificarile marginalemarginale

257257


258258

Hamartom splenicHamartom splenic

259259

Limfom splenicLimfom splenic

260260

Hemangiosarcom splenicHemangiosarcom splenic

261261

Metastaze splenice Metastaze splenice (de melanom malign)(de melanom malign)

262262

Indicatiile splenectomieiIndicatiile splenectomiei1.1. Anomalii congenitaleAnomalii congenitale: : de pozitie (daca se de pozitie (daca se

complica), de numar (daca este necesara complica), de numar (daca este necesara extirparea completa a tesutului splenic)extirparea completa a tesutului splenic)

2.2. Afectiuni vasculareAfectiuni vasculare: : infarct splenic (daca infarct splenic (daca este extins, simptomatic sau complicat), este extins, simptomatic sau complicat), anevrism de a. splenica, fistula arterio-anevrism de a. splenica, fistula arterio-venoasa splenica, volvulusul splinei, HTP venoasa splenica, volvulusul splinei, HTP (ca gest singular, complementar sau (ca gest singular, complementar sau secundar)secundar)

3.3. Afectiuni parazitareAfectiuni parazitare: : chist hidatic splenic, chist hidatic splenic, malarie, leishmanioza, schistosomiaza, etc.malarie, leishmanioza, schistosomiaza, etc.

4.4. Afectiuni bacteriene sau viraleAfectiuni bacteriene sau virale: : abcese abcese splenice, tuberculoza, sifilis, febra tifoida, splenice, tuberculoza, sifilis, febra tifoida, bruceloza, endocardita, mononucleoza, etc.bruceloza, endocardita, mononucleoza, etc.

263263

Indicatiile splenectomieiIndicatiile splenectomiei5.5. Tumori spleniceTumori splenice: : daca un tratament mai daca un tratament mai

conservator nu este posibilconservator nu este posibil6.6. Afectiuni hematologiceAfectiuni hematologice:: - benigne: talasemie, siclemie, AHAI, - benigne: talasemie, siclemie, AHAI,

sferocitoza ereditara, anemii aplastice, PTI, sferocitoza ereditara, anemii aplastice, PTI, PTT, tezaurismoze (B. Gaucher, B. Niemann-PTT, tezaurismoze (B. Gaucher, B. Niemann-Pick), amiloidoza, sd. Felty Pick), amiloidoza, sd. Felty

- maligne: limfoame, LLC, leucemia cu celule - maligne: limfoame, LLC, leucemia cu celule paroase, unele mieloproliferari (LGC, MMM)paroase, unele mieloproliferari (LGC, MMM)

7.7. Traumatisme spleniceTraumatisme splenice: : cele grave, inclusiv cele grave, inclusiv iatrogene, ce nu permit o rezolvare iatrogene, ce nu permit o rezolvare conservatoareconservatoare

8.8. Afectiuni ale organelor din jurAfectiuni ale organelor din jur: : in special in special maligne (datorita invaziei sau pentru maligne (datorita invaziei sau pentru radicalitate oncologica), dar si benigneradicalitate oncologica), dar si benigne

264264

Splenectomia partialaSplenectomia partiala Concept nou, revolutionar, de interes Concept nou, revolutionar, de interes

maxim la copil si adultul tanarmaxim la copil si adultul tanar De electie in leziunile focale (nemaligne)De electie in leziunile focale (nemaligne) De asemenea, in leziunile traumatice, De asemenea, in leziunile traumatice,

daca nu este posibila conservarea daca nu este posibila conservarea intregii spline; arteriografia intregii spline; arteriografia preoperatorie ± embolizare creste preoperatorie ± embolizare creste fezabilitateafezabilitatea

Inca de evaluat in afectarile difuze ale Inca de evaluat in afectarile difuze ale splinei: B. Gaucher tip I, talasemie splinei: B. Gaucher tip I, talasemie majora, sferocitoza, LGC, B.Hodgkin la majora, sferocitoza, LGC, B.Hodgkin la copii (pentru stadializare)copii (pentru stadializare)

265265

Contraindicatiile Contraindicatiile splenectomieisplenectomiei

AbsoluteAbsolute Afectiuni vasculareAfectiuni vasculare: : infarcte mici, infarcte mici, asimptomatice, necomplicate; HTP (cand se asimptomatice, necomplicate; HTP (cand se pot practica interventii patogenice)pot practica interventii patogenice)

Afectiuni bacterieneAfectiuni bacteriene: : splenomegalia din sepsissplenomegalia din sepsis Afectiuni hematologiceAfectiuni hematologice:: - benigne: anemii hemolitice ereditare grad - benigne: anemii hemolitice ereditare grad

mediumediu - maligne: LA, limfoame nonHodgkiniene difuze, - maligne: LA, limfoame nonHodgkiniene difuze,

unele mieloproliferari (policitemia vera, unele mieloproliferari (policitemia vera, trombocitemie esentiala)trombocitemie esentiala)

Tumori spleniceTumori splenice: : maligne primitive (sarcoame) maligne primitive (sarcoame) diseminate; maligne secundare, daca tumora diseminate; maligne secundare, daca tumora primitiva nu este extirpabila sau exista alte primitiva nu este extirpabila sau exista alte metastaze (exceptie – complicatii)metastaze (exceptie – complicatii)

266266

Infarct splenicInfarct splenic

Infarct splenic de mici dimensiuni, asimptomatic, Infarct splenic de mici dimensiuni, asimptomatic, necomplicat, descoperit intamplator; nu necesita tratament necomplicat, descoperit intamplator; nu necesita tratament chirurgical (eco Doppler)chirurgical (eco Doppler)

267267

Contraindicatiile Contraindicatiile splenectomieisplenectomiei

RelativeRelative Anomalii congenitaleAnomalii congenitale: : de pozitie, numar sau de pozitie, numar sau

forma, fara manifestari clinice sau forma, fara manifestari clinice sau complicatiicomplicatii

Afectiuni vasculareAfectiuni vasculare: : splenomegalia datorata splenomegalia datorata HTP din ciroza hepatica std. C Child (daca nu HTP din ciroza hepatica std. C Child (daca nu exista compresie severa sau hipersplenism)exista compresie severa sau hipersplenism)

Afectiuni parazitareAfectiuni parazitare: : splenomegalia paludica splenomegalia paludica cu aderente perisplenice (risc hemoragic) cu aderente perisplenice (risc hemoragic) sau cu teren taratsau cu teren tarat

Afectiuni hematologiceAfectiuni hematologice: : MMM in stadii MMM in stadii avansateavansate

Traumatisme spleniceTraumatisme splenice: : gradul I sau II gradul I sau II (tratament nechirurgical sau conservator)(tratament nechirurgical sau conservator)

268268

Complicatiile Complicatiile splenectomieisplenectomiei

A.A. Dependente de actul operatorDependente de actul operator: : - hemoragia postoperatorie- hemoragia postoperatorie - ocluzia postoperatorie precoce sau - ocluzia postoperatorie precoce sau

tardivatardiva - leziuni viscerale- leziuni viscerale - pancreatita acuta postoperatorie- pancreatita acuta postoperatorie - abcesul subfrenic stang- abcesul subfrenic stang - complicatii pleuro-pulmonare- complicatii pleuro-pulmonare - splenoza peritoneala- splenoza peritoneala - febra post-splenectomie- febra post-splenectomie - complicatii nespecifice: supuratia plagii, - complicatii nespecifice: supuratia plagii,

evisceratie, complicatii urinareevisceratie, complicatii urinare

269269

Complicatiile Complicatiile splenectomieisplenectomiei

B.B. Datorate asplenieiDatorate aspleniei:: - hematologice: cresterea tuturor liniilor - hematologice: cresterea tuturor liniilor

celulare; trombocitoza favorizeaza celulare; trombocitoza favorizeaza tromboza venoasa profunda a membrelor tromboza venoasa profunda a membrelor pelvine (±embolism pulmonar) sau a venei pelvine (±embolism pulmonar) sau a venei splenice (±extensie portala); necesita splenice (±extensie portala); necesita anticoagulanteanticoagulante

- infectioase: pneumonii cu pneumococ, dar - infectioase: pneumonii cu pneumococ, dar si septicemii foarte grave (OPSI); necesita si septicemii foarte grave (OPSI); necesita vaccinare antipneumococ, eventual vaccinare antipneumococ, eventual antimeningococ, H.influenzae tip B si virus antimeningococ, H.influenzae tip B si virus gripal; valoarea antibiotico-profilaxiei gripal; valoarea antibiotico-profilaxiei incertaincerta

C.C. Datorate bolii ce a impus splenectomiaDatorate bolii ce a impus splenectomia: : agravari declansate de agresiunea agravari declansate de agresiunea anestezico-chirurgicalaanestezico-chirurgicala

patologia pancreasului - curs

Documents