Patologías no traumáticas del sistema extensor O micro-traumáticas

• Enfermedad de Osgood-Schlatter• Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanson• Tendinopatías rotulianas

Enfermedad de Osgood-Schlatter

Se trata de una afección que se sitúa a nivel de la tuberosidad tibial anterior, en la inserción del tendón rotuliano.

Esta zona es particularmente frágil debido a los fenómenos de crecimiento locales y debido al tendón rotuliano se encuentra sometida a traumatismos múltiples y repetidos que provocan micro arrancamientos.

Desarrollo normal de la tuberosidad tibial anterior

Los aspectos radiológicos de la tuberosidad varían con la edad.

Aparición de una excrescencia por delante de la condro-epífisis tibial

Ella se separa de la metáfisis después del nacimiento, con desarrollo de una placa de crecimiento en dirección a la tuberosidad. El crecimiento es relativamente descendente con relación a la metáfisis.

Luego se desarrolla un segundo centro de osificación en la región distal de la tuberosidad.

Desarrollo normal de la tuberosidad tibial anterior

La osificación comienza entre los 7 y 9 años y se realiza de manera centrífuga. Existe un frente de osificación que va al encuentro del núcleo distal. Entre ambos persistirá un delgado punto cartilaginoso (pseudo fractura). Finalmente las placas de crecimiento se cierran, primero entre la metáfisis y la epífisis, después a nivel de la tuberosidad.Hacia la edad de 15 años para la mujer, y 18 años para el hombre, se produce la epifisiodesis fisiológica

En la enfermedad de Osgood se produce una verdadera avulsión de los fragmentos

cartilaginosos de la tuberosidad, estirados hacia arriba por el tendón (tracciones múltiples y

repetidas del tendón)

Osgood: diagnóstico

• Es mas frecuente en el sexo masculino (10 a 13 años)

• Dolores exacerbados por el deporte• Habitualmente bilateral• Tuberosidad tibial más prominente de lo

habitual• Dolor con la presión local• Dolor durante la extensión forzada

Signos del examen

• Tumefacción dolorosa

• Dolor a la palpación

• Dolor a la extension forzada de la rodilla

• Dolor al estiramiento

Osgood: radiología• Contorno “impreciso” del rostro epifisiario• Aspecto desgastado de la epífisis sub-condral• Cuerpos extraños intra-tendinosos• Fragmentación de la zona de inserción del

tendón, correspondiente a los micro-arrancamientos ósteo-periósticos.

• Desplazamiento anterior de la extremidad rostral de la epífisis

• Los arrancamientos completos son raros

• RMN: Edema del tendón rotuliano

Aspectos radiológicosperfil + rayos “blandos”

• Contorno “impreciso” del rostro epifisiario

• Aspecto desgastado de la epífisis sub-condral

• Cuerpos extraños intra-tendinosos

• Fragmentación de la zona de inserción del tendón, correspondiente a los micro-arrancamientos ósteo-periósticos.

• Desplazamiento anterior de la extremidad rostral de la epífisis

• Los arrancamientos completos son raros

Edema del tendón (RMN)

El tratamiento• Suspensión momentánea de la práctica deportiva• En las formas hiper álgicas, podemos realizar la inmovilización con yeso

durante 4 a 6 semanas, con reanudación progresiva de la actividad física (footing, natación, ciclismo)

• Hemos constatado una curación más rápida después de la inmovilización

• Deben ser prohibidos los deportes violentos para la articulación (la gimnasia, el atletismo) durante 3 a 4 meses. Prohibir los saltos y caídas

• Están formalmente contraindicadas las infiltraciones locales con corticoides

• Estiramientos sub-pelvianos +++ (cuádriceps, isquiotibiales, gemelos, etc.)

• Se debe vigilar al paciente durante todo el proceso, hasta la curación

• La evolución se realiza espontáneamente en 12 a 18 meses. Ella es siempre favorable

• Excepcionalmente, podemos observar epifisiodesis espontáneas de la tuberosidad tibial anterior

• La evolución es siempre más prolongada cuando no se realiza inmovilización

Evolucióncon inmovilización

E Brunet-Guedj

2 meses 2 meses

Evolución sin yeso

• Es más lenta

• Secuelas frecuentes

E Brunet-Guedj

Secuelas: espolón óseo detrás del tendón +/- Calcificación móvil

Ejemplo de evolución en 1 año

Osgood Schlatter: secuelas

Tratamiento de las secuelas

Ablación de los fragmentos situados detrás del tendón

Osgood: complicaciones

• Cronicidad simple, poco dolorosa

• Periodos sub-agudos paroxísticos

• Aspecto antiestético

• Arrancamiento del rostro

• Tuberosidad dolorosa en la edad adulta

• Retracción del tendón rotuliano (Síndrome rotuliano)

• Genu recurvatum (en los raros casos de epifisiodesis de la tuberosidad)

Arrancamiento del rostro en el curso de la enfermedad

Arrancamiento de la tuberosidad tibial en la enfermedad de Osgood

Tratamiento quirúrgico necesario:

Se recomienda la osteosíntesis menos traumática posible (riesgo de epifisiodesis)

Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansen

Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansen

• “Osgood” de la punta de la rótula (núcleo de osificación apical)

• Tracción del tendón rotuliano

• Esta enfermedad afecta sobre todo a los niños de 10 a 13 años. El presenta dolores mecánicos durante el esfuerzo.

Aspectos clínicos y radiográficos

• Sintomatología parecida al Osgood

• Posible confusión con un síndrome rotuliano

• Dolor preciso a la compresión de la punta de la rótula.

• Radiografía: pequeñas modificaciones de la punta de la rótula y a veces se observa un pequeño fragmento desprendido.

Evolución radiológica favorable

La evolución es favorable después del reposo. La evolución es lenta, y dura de 12 a 18 meses.

E Brunet-Guedj

El tratamiento es el mismo que para la enfermedad de Osgood.

• Las complicaciones son excepcionales. Pueden existir bajo la forma de un arrancamiento

Secuelas

Las secuelas son raras, y ellas son morfológicas. Modificación de la forma de la punta de la rótula que en ocasiones parece alargada: "rótula en gota"

E Brunet-Guedj

Secuela clásica: “la nariz”

Otra patología micro traumática de la rótula

Tracciones repetidas sobre el tendón cuadricipital

Osteocondrosis de la rótula

Fragmentación de la rótula. Curación 1 año más tarde.

Tendinitis rotulianas

Las tendinopatías rotulianasEllas se dividen en varias categorías:

• Las tendinopatías:lesión degenerativa del tendón

• Las tendinitis:

lesión inflamatoria del tendón

• Las para-tendinitis:inflamación de la vaina del tendón

• Las bursitis

El tendón rotuliano

IRM Anatomie

s Y. Carillon

El tendón rotuliano

Y. Carillon

El tendón rotuliano en la RMN

Las lesiones de tendinitis son debidas a fuerzas mecánicas brutales y repetidas

Ellas están localizadas a nivel del punto más débil, situado bajo la punta de la rótula

Los dolores están en relación con los esfuerzos

El examen clínico no aporta muchoDolor a la presión de la punta de la rotula.

Raramente existe una formación nodularMás raramente existen rupturas parciales y degenerativas,

con la formación de pseudo-quistes

Las tendinopatías rotulianas

Morfología:

• Espesamiento localizado

• Zona de micro ruptura, de degeneración

• Calcificaciones intra-tendinosas

• Edema, inflamación

Los exámenes paraclínicos

- La radiografía permite descubrir las calcificaciones intra tendinosas

- La eco-tomografía permite investigar la existencia de quistes intra tendinosos

- La RMN muestra la necrosis o los nódulos, y a veces las calcificaciones

Las tendinopatías rotulianas

Yu JS, Am J Roentgenol 1995

Y. Carillon

Las tendinopatías rotulianas

Y. CarillonY. Carillon

Las tendinopatías rotulianas

Shalaby M, Almekinders LC. Patellar tendinitis: the significance of magnetic resonance imaging findings. Am J Sports Med 1999.

Ellas pueden ser favorecidas por rótulas cuyas puntas sean hipertróficas (secuelas de la Enfermedad de Sinding)

Las tendinopatías rotulianas

Histología:• Al inicio:

Degeneración mucoide del colágenoZonas de degeneración intra-tendinosaMicro-rupturas

• 6-12 meses:Formaciones fibro-cartilaginosas con fibrosisMacro-calcificaciones con formación de tejido mixoide

• Más tarde:Formaciones condroidesTransformación fibro-cartilaginosa de la entesis (zona de inserción muscular)

Las tendinopatías rotulianas

Y. CarillonY. Carillon

Las tendinopatías rotulianas

Y. CarillonY. Carillon

Y. Carillon

Las tendinopatías rotulianas

Espesamiento tendinoso localizado

Documents Y. Carillon Y. CarillonY. Carillon

Espesamiento tendinoso localizadoCalcificaciones

Y. Carillon

Diagnóstico diferencial de las tendinitis: Los dolores anteriores de la rodilla

McLoughlin RF, Radiology 1995

• Anomalía de los segmentos

anteriores de los meniscos

• Inestabilidad rotuliana

• Condropatía rotuliana

• Enfermedad de Hoffa

• Plica

• Tumores sinoviales

• Fracturas

Enfermedad de Hoffa

Diagnóstico diferencial de las tendinitis

s Y. Carillons Y. Carillon

Los tumores sinoviales

Diagnóstico diferencial de las tendinitis

s Y. Carillons Y. Carillon

Sinovitis vellonodular hemopigmentada, localizada detrás del tendón rotuliano o difusa

Diagnóstico diferencial de las tendinitis

Bursitis pre-rotuliana

Diagnóstico diferencial de las tendinitis

Y. CarillonY. Carillon

Tratamiento médico

La evolución se realiza hacia la curación, en algunas semanas, con el reposo.El reposo debe ser estricto o moderado en función a la actividad deportiva.

Se deben investigar cuales son los factores causantes de la tendinitis, factores que podrían llevar a modificaciones en el entrenamiento. Estiramientos del cuádriceps y sobre todo de los músculos sub-pelvianos.El tratamiento con antiinflamatorios durante 4 a 6 semanas es útil, así como la fisioterapia.

Es raro que ocurra una ruptura a nivel del tendón. Esto puede verse sobre tendones previamente fragilizados, luego de infiltraciones con corticoides intra-tendinosos (esto debe ser evitado).

Tendinitis proximal del tendón rotuliano (RMN). Lesiones vistas durante la cirugía. Injerto de una bandeleta del tendón cuadricipital.

El tratamiento quirúrgico.

Se indica para los casos rebeldes y en las calcificaciones, nódulos, micro quistes, focos de esclerosis.

Limpieza del tendón. Algunos cirujanos asocian la escisión de la lesión al “peinado del tendón. También podemos agregar un injerto de tendón sano, tomado de un tendón vecino (pata de ganso o cuádriceps)

B. Moyen

FinFin