utred

nings

serie

2-9

9 PATOLOGIFAGET I DET NORSKEHELSEVESEN

Statens helsetilsyn

IK-2682

PATOLOGIFAGET IDET NORSKE HELSEVESEN

«Med pasientens liv og helse under mikroskopet»

IK-2682

Statens helsetilsynCalmeyers gate 1Pb. 8128 Dep., 0032 OsloTlf. sentralbord: 22 24 88 88Faks: 22 24 95 90E-post: postmottak@helsetilsynet.dep.telemax.noInternett: http://www.helsetilsynet.no

Forside: Jan-Robert LundFotografi «Vevsprøvetaking (biopsi). Pasient og lege»: Victor Dimola/SamfotoØvrige foto/grafikk: Jan-Robert Lund

Forord

Patologifaget er tradisjonsrikt som ett av de eldste fagområder ved de medisinskelæresteder. Samtidig er faget preget av moderne teknologisk utvikling med nyeundersøkelsesmetoder og nye utfordringer. I forbindelse med den økte oppmerksomhetom kreftsykdommer er patologien kommet i fokus som en mulig begrensning i ønskeom større diagnostisk aktivitet, både ved screening og i forhold til den enkelte pasient.Det har også vært påpekt fra flere hold en bekymring for kvalitetssikringen av denkliniske virksomhet ved at obduksjonsfrekvensen stadig har gått ned ved de norskepatologiavdelingene.

Det er fokusert på rekrutteringsproblemer og spesialistmangel i flere laboratoriefaggjennom 1990-tallet. Ved hjelp av ulike stimuleringstiltak ser det ut til at rekrutteringenfor patologi nå har bedret seg. Imidlertid er det viktig at faget får anledning til å fyllesin plass innen diagnostikk, kvalitetsutvikling, undervisning og forskning.

Statens helsetilsyn har ønsket å bidra til å sette fokus på patologifagets oppgaver,organisering og forventede utvikling. Den foreliggende rapport er utarbeidet av enfaggruppe under ledelse av professor Tor Jacob Eide. Arbeidsgruppen peker på viktigeutfordringer for faget i tiden fremover, både for utvikling av nye diagnostiske områderog eventuelle avgrensning av andre områder. Det er innhentet kommentarer tilrapporten fra et utvalg spesialister innen kliniske fag og samfunnsmedisin.

Statens helsetilsyn vil takke arbeidsgruppen for det betydelige arbeid som er nedlagtog uttrykke håp om at rapporten vil bidra til en hensiktsmessig organisering ogutvikling av patologifaget i Norge.

Lars Hanssenfung. helsedirektør

1

INNHOLD1 BAKGRUNN FOR RAPPORTEN.................................................................................................................... 3

1.1 OPPNEVNING AV UTVALGET OG ARBEIDSFORM.............................................................................................. 31.2 MANDAT........................................................................................................................................................ 31.3 TOLKNING AV MANDAT OG MÅLGRUPPE........................................................................................................ 31.4 POLITISKE OG FAGLIGE GRUNNLAGS-DOKUMENTER....................................................................................... 4

2 PATOLOGIFAGET........................................................................................................................................... 7

2.1 HISTORIKK..................................................................................................................................................... 72.2 AVDELINGER OG LABORATORIER................................................................................................................... 72.3 UNDERSØKELSER........................................................................................................................................... 8

2.3.1 Vevsundersøkelser................................................................................................................................. 82.3.2 Celleundersøkelser................................................................................................................................ 92.3.3 Obduksjoner........................................................................................................................................ 102.3.4 Spesialundersøkelser........................................................................................................................... 12

2.4 FORSKNING OG UNDERVISNING.................................................................................................................... 132.5 SPESIALISTUTDANNINGEN............................................................................................................................ 13

2.5.1 Krav til spesialistkandidaten............................................................................................................... 132.5.2 Krav til institusjonen........................................................................................................................... 14

2.6 PRØVEVOLUM.............................................................................................................................................. 142.7 BEMANNING ................................................................................................................................................ 182.8 SAMSPILL MED ANDRE AKTØRER................................................................................................................. 18

2.8.1 Patologiens plass og betydning i dag ................................................................................................. 182.8.2 Hvem er rekvirentene?........................................................................................................................ 202.8.3 Samarbeid med interne aktører........................................................................................................... 212.8.4 Samarbeid med universiteter og forskningsmiljøer ............................................................................ 222.8.5 Interaksjon med den politiske og administrative del av helsevesenet ................................................. 22

2.9 UTVIKLINGSTENDENSER I PATOLOGIFAGET.................................................................................................. 22

3 UTFORDRINGER OG PROBLEMOMRÅDER .......................................................................................... 25

3.1 ARBEIDSFORDELING MELLOM ULIKE AKTØRER I PATOLOGIFAGET................................................................ 253.1.1 Leger og andre yrkesgrupper.............................................................................................................. 253.1.2 Tekniske stillinger; utdanning og praksis ........................................................................................... 253.1.3 Overleger og assistentleger ................................................................................................................ 28

3.2 ARBEIDSFORDELING MELLOM ULIKE INSTITUSJONER................................................................................... 283.2.1 Arbeidsfordeling mellom sentralsykehus og regionsykehus................................................................ 283.2.2 Forholdet mellom universitet og regionsykehus ................................................................................. 293.2.3 Bruk av private laboratorier ............................................................................................................... 29

3.3 INFORMASJONSTEKNOLOGI OG KONTOR-FUNKSJONER................................................................................. 303.3.1 Kontorfunksjoner ................................................................................................................................ 303.3.2 Pasientadministrative datasystemer.................................................................................................... 323.3.3 Telepatologi ........................................................................................................................................ 32

3.4 SAMSPILL MED BRUKERNE........................................................................................................................... 333.4.1 Interaksjon med rekvirentene.............................................................................................................. 333.4.2 Patologifaget innenfor spesielle sykdomsgrupper .............................................................................. 393.4.3 Patologen som rådgiver...................................................................................................................... 403.4.4 Det diagnostiske grunnlag .................................................................................................................. 423.4.5 Det vitenskapelige referansegrunnlag ................................................................................................ 433.4.6 Patologifagets betydning for nasjonale registerfunksjoner ................................................................443.4.7 Samarbeid mellom patologiavdelinger. .............................................................................................. 453.4.8 Kvalitetskontroll og erstatningssaker ................................................................................................. 46

3.5 SPESIALISTUTDANNINGEN........................................................................................................................... 493.5.1 Sentralsykehus eller regionsykehus?................................................................................................... 49

2

3.5.2 Fagets innhold og tjenestetid .............................................................................................................. 513.6 BEMANNING OG REKRUTTERING.................................................................................................................. 53

3.6.1 Besatte og ubesatte stillinger .............................................................................................................. 533.6.2 Bemanningsnormer............................................................................................................................. 543.6.3 Pensjonering ....................................................................................................................................... 563.6.4 Rekrutteringstiltak............................................................................................................................... 563.6.5 Utenlandske patologer........................................................................................................................ 57

4 FORSLAG TIL LØSNINGER ........................................................................................................................ 60

4.1 BRUK AV PATOLOGISK-ANATOMISKE TJENESTER...................................................................................... 604.1.1 Interaksjon med brukerne av patologitjenester................................................................................... 604.1.2 Behov for patologkompetanse ved befolkningsundersøkelser............................................................. 604.1.3 Obduksjoner........................................................................................................................................ 614.1.4 Bruk av private laboratorier ............................................................................................................... 61

4.2 ARBEIDSFORDELING OG KOMPETANSEUTVIKLING FOR STØTTEPERSONALE.................................................. 624.2.1 Etter- og videreutdanning................................................................................................................... 624.2.2 Arbeidsfordeling ................................................................................................................................. 63

4.3 REKRUTTERING OG SPESIALISTUTDANNING.................................................................................................. 644.4 BEMANNING ............................................................................................................................................... 664.5 INFORMASJONSTEKNOLOGI......................................................................................................................... 694.6 SAMMENFATNING AV FORSLAGENE OG TIDSPLAN........................................................................................ 70

5 KILDEHENVISNINGER ................................................................................................................................ 72

ETTERORD......................................................................................................................................................... 74

3

1 Bakgrunn for rapporten1.1 Oppnevning av utvalget og arbeidsform

Faget patologi har lidd under enbekymringsfull utvikling i det norskehelsevesen de siste 20 år hvor et av de størsteproblemene har vært dårlig rekruttering.Mangel på patologer i dag og inn i nesteårtusen er urovekkende. Flere utredninger harvært forfattet uten at dette tilsynelatende harmedført en vesentlig bedring av situasjonenslik mange aktører innenfor faget ser det.Helsetilsynet tok vinteren 1997 kontakt medulike fagpersoner og oppnevnte 28/2 etutredningsutvalg; “i tråd med Sosial- oghelsedepartementets ønske for videre klar-gjøring av problemer med rekruttering m.v.innenfor spesialiteten patologi”.

Utvalget fikk denne sammensetning;Avdelingsoverlege/professor Tor Jacob Eide,Rikshospitalet, lederAvdelingsoverlege Birger F. Motzfeldt Laane,Vestfold sentralsykehusAssistentlege Elin Mortensen, Regionsykehuseti TromsøSjefbioingeniør Trude A. Øvrehus, Region-sykehuset i Trondheim

Som sekretær for utvalget ble oppnevntkontorleder Jan-Robert Lund, Rikshospitalet.

Utvalget har i alt hatt åtte møter og etttelefonmøte. Møtene har vært henlagt tilRikshospitalet, RiTø, RiT, Laboratorium forpatologi og Statens helsetilsyn. Utvalget hardels ved telefonspørring og dels ved bruk avspørreskjema innhentet opplysninger fra deulike patologiavdelinger. I tillegg har pato-logforeningen ved daværende leder Johan Eidebistått utvalget med relevante opplysninger.Helsetilsynet har finansiert reiser og utlegg iforbindelse med møtene.

1.2 MandatHelsetilsynet ga utvalget i sitt første

møte forståelse av sitt kjennskap til fagetsrekrutteringsvansker, men ønsket i tillegg tilbehandling av dette problemet en brederebeskrivelse av fagets organisering, oppgave-fordeling, bruk av moderne informasjons-teknologi og interaksjon med brukerne. Det blederfor utferdiget et mandat som i tillegg til de

generelle rekrutteringsproblemer også skullebelyse de nevnte forhold.

Utvalget ble derfor gitt følgende mandat;

1. Hvordan kan oppgaver tilrettelegges for åkunne benytte utenlandske patologer istørre grad? Hvilke spesifikkerekrutteringstiltak kan gjennomføresovenfor patologer i andre land, ogsåutenfor EØS-området?

2. Vurdere tilrettelegging av oppgaver ogoppgavefordeling mellom forskjelligekategorier arbeidskraft (hensiktsmessigbruk av stillingshjemler), inklusivestøttefunksjoner for nøkkelaktiviteter.

3. Hvordan kan bruk av moderne IT lettesituasjonen i patologisk-anatomiskeavdelinger, kfr, også “Steine-utvalgets”innstilling “Pasienten først”NOU 1997: 2.

4. Forholdet til kliniske avdelinger ogpolikliniske tjenester (primærhelse-tjenesten, spesialister utenfor sykehus):- bruken av patologisk-anatomiske

avdelinger- indikasjon for prøvetaking- tilbakemelding og kommunikasjon

med brukerne

5. Endre evt. opphør av gruppeføring avavdelingene i forhold tilspesialistutdannelse.

1.3 Tolkning av mandat og målgruppeUtvalget har i sitt arbeid prøvd å i

vareta de spørsmål og problemstillinger somkommer til uttrykk i mandatet, men ogsåforsøkt å se dette i sammenheng med denmangel på ressurser som faget har hattgjennom de år hvor problemene har utvikletseg.

Det har derfor vært nødvendig nårbehovet for utenlandske patologer reises ipunkt 1, å se dette i lys av de rekrutterings-vansker som faget har og hvilke bakenfor-liggende faktorer som ligger til grunn. Er f.eks.dagens spesialistutdanning i patologi hensikts-messig (punkt 5) og er dagens gruppeføring avde enkelte patologiavdelinger i samsvar medoverordnete behov? Det har også vært

4

nødvendig å analysere konsekvens av importav utenlandske patologer og derfor innhenteopplysninger om de erfaringer som norskepatologiavdelinger besitter på dette området.Endringer i formelle kompetansekrav for legeri og utenfor EU-området har også skaffet storeulikheter i godkjenningsordninger for legermed spesialistutdanning fra utlandet. Dette harmedført store vansker for den enkelte avdelingnår utenlandske patologer utenfor EØS-området søker tjeneste.

Når utvalget er blitt bedt om å vurderehensiktsmessig oppgavefordeling mellom ulikekategorier arbeidskraft (punkt 2) har vi forståttmandatet slik at potensiale for endringer kaneventuelt tas ut som en gevinst som kan økekapasiteten og redusere den legeintensivedelen av virksomheten. Faget patologi harlange tradisjoner i en forutsigbar til rette-legging av arbeidsoppgaver mellom ulikepersonellgrupper og virksomheten styres avpasientbehov, lovgiving, spesialistutdanningog ferdigheter og kompetanse til ulikeprofesjoner. Dette skaper klare, men ogsåtradisjonsbundne grenser mellom ulike aktøreri faget.

Patologi har en svært viktig betydningi beslutninger som er avgjørende for pasienten.Det gjelder spesielt vurdering av sykdomsfor-løp (prognose), men særlig beslutning om valgav behandling. Det er derfor viktig at informa-sjon om patologisk-anatomisk diagnostikktilfaller de nivåer i helsetjenesten som harbehov for denne tjenesten og at informasjonener presis, komplett og til rett tid.

Moderne informasjonsteknologi (punkt3) er en viktig katalysator i en prosess somøker muligheten til kvalitative og kvantitativeforbedringer i all kommunikasjon. Dette kangjelde prøvesvarformidling, men vil ogsåkunne bidra til å forbedre rutiner for kvalitets-kontroll samt gi mulighet for en forbedretdokumentasjon av det diagnostiske grunnlag(billeddokumentasjon), åpne for maskinell“screening” av prøver og åpne for mer bruk avtelepatologi. Dernest vil moderne informa-sjonsteknologi kunne bringe patologifagetnærmere opp mot rekvirentene. Dette vil igjenkunne styrke interaksjonen mellom kliniskmedisin og patologi, som igjen kan skape enbedre samhandling og mer riktig bruk av fagetstjenester (punkt 4).

Utvalget har sett det som viktig åfremstille rapporten på en slik måte at den er

forståelig for helsepolitikere. Rapporten tarogså sikte på å gi en bred beskrivelse av fagetpatologi som kan gi økt allmenn forståelse forfagets ytelser.

1.4 Politiske og faglige grunnlags-dokumenter

Patologifaget har i relativt beskjedengrad vært vurdert i offentlige rapporter iforbindelse med kapasitetsforhold, rekrutteringog betydning av faget for annen medisinskvirksomhet. Først den siste 5-års periode er detkommet utredninger som er initiert av Helse-tilsynet og Sosial- og helsedepartementet;“Laboratoriemedisin i Norge”, “NasjonalKreftplan”. Den norske patologforening harderimot ved flere høve tatt initiativ tilutredninger som har belyst fagets vanskelig-heter. I det følgende vil vi kort omtale deutredninger som har vært mest sentrale iforhold til det mandat komiteen er blitt gitt.

“Generalplan for patologi”Utredningen “Generalplan for pato-

logi”, ledet av professor Olav A. Haugen varden første store utredning i patologifaget ogble utført etter oppdrag for Den norskepatologforening. Den ble avlevert mars 1981.Hovedkonklusjonen i utredningen var at meddet økende behov for fagets tjenester (øktprøvetall og økt geografisk utbygging deseneste år) var den eksisterende utdannelses-kapasitet ikke stor nok til å dekke fremtidensbehov for patologer. Det ble foreslått å økeantall utdannelsesstillinger.

“Stillingsstrukturutvalget”I juni 1981, noen måneder senere

avleverte Stillingsstrukturutvalget nedsatt avSosialdepartementet, Norske KommunersSentralforbund, Oslo kommune og Den norskelægeforening sin innstilling hvor det bleforeslått omgjøring av flere tidsbegrensetestillinger til overordnete legestillinger vednorske sykehus i alle fag. Begrunnelsen var atantall utdannelsesstillinger i de flestespesialiteter var for høyt.

5

Tabell 1.3.A -Oversikt over utredninger med betydning for spesialiteten patologi.Oppdragsgiver Utredning Års-

tallDen norske patologforening “Generalplan for patologi” 1981Sosialdepartementet, Norske KommunersSentralforbund, Oslo kommune, Den norskelægeforening

“Stillingsstrukturutvalget” 1981

Yngre lægers forening “Utredning av utdannelsesstillinger ilaboratoriespesialitetene”

1985

Den norske lægeforening /Den norske patologforening

“Utredning av antall tidsbegrensete stillinger ipatologi”

1985

Den norske patologforening “Utredning av behovet forrekrutteringsstillinger (B-stillinger)”

1988

Statens helsetilsyn / Sosialdepartementet “Laboratoriemedisin i Norge” 1994Den norske patologforening “Kapasitet, arbeidsbelastning og lønnsforhold i

patologiavdelingene”1996

Sosial- og helsedepartementet NOU,1997:20 “Omsorg og kunnskap, NasjonalKreftplan”

1997

Regionale helseutvalg, Helseregion 2 Regional arbeidsgruppe i patologi 1998

“Utredning av utdannelsesstillinger i labora-toriespesialitetene”

I februar 1985 forelå det en utredningutført av Yngre lægers forening for labora-toriespesialitetene hvor det ble konkludert medat det burde være en årlig utdanning av firenye spesialister hvert år i faget patologi og deanbefalte 16 utdannelsesstillinger ved gruppeI-avdelinger. Dette sementerte ytterligere denoppfatning at behovet for spesialister ipatologi ikke var påtrengende høyt.

“Utredning av antall tidsbegrensete stillingeri patologi”

Den norske patologforening nedsatteet utvalg etter oppfordring av Den norskelægeforening som skulle vurdere hvilkestillinger som skulle være tidsbegrenset. I inn-stillingen fra utvalget som forelå juni 1985 bledet foreslått å redusere tidsbegrensete stil-linger i patologi fra 44 til 34, men å opprett-holde det totale antall utdannelsesstillinger (C-stillinger) for sideutdannelse.

“Utredning av behovet for rekrutterings-stillinger (B-stillinger)”

I 1988 forelå det en rapport fra etutvalg ledet av professor Leif Jørgensennedsatt av Den norske patologforening hvorutredning av behovet for rekrutteringsstillinger

i spesialiteten patologi (B-stillinger) blevurdert. Konklusjonene i utvalget var at detville bli en betydelig mangel på spesialister ipatologi frem til år 2000 og det ble foreslåttopprettelse av 25 nye utdannelsesstillinger (B-stillinger) i tillegg til de eksisterende 34 (somble redusert fra 44 i 1985). Det ble foreslått atstillingene skulle fordeles over hele landetogså til de større sentralsykehusene.

“Laboratoriemedisin i Norge”Først i 1994 forelå det en rapport fra

en arbeidsgruppe oppnevnt av offentligehelsemyndigheter (Statens helsetilsyn 8-94;“Laboratoriemedisin i Norge”) Arbeidsgrup-pen som bl.a. bestod av flere leger fralaboratoriespesialitetene ble ledet av professorSteinar Aase. Rapporten konkluderte når detgjaldt patologifaget med bl. a;

• at det offentlige måtte påta seg ansvar for athvert fylkeslaboratorium kunne rustes opptil å ta all diagnostikk i sitt geografiskeansvarsområde

• betydelig heving av lønn for assistentlegerog bedre lønn for overleger

• takstene for offentlige laboratorier måtteøkes og takstøkningen måtte bli brukt tilutbygging av patologifaget

6

• opprettelse av 17 overlege- og 18 assistent-legehjemler som en foreløpig minimums-løsning på kort sikt

• opprustning av avdelingene med flere bio-ingeniørstillinger og mer kontorpersonell

• satse på konsolidering av eksisterendeheller enn å bygge ut nye sentralsyke-huslaboratorier.

“Kapasitet, arbeidsbelastning og lønnsforholdi patologiavdelingene” På “vårmøtet” i Den norske patolog-forening i 1995 ble det oppnevnt et utvalgbestående av overlegene Johan Eide og RolfGundersen til å undersøke lønnsforholdene ide offentlige patologiavdelingene. Utredningenbelyste forhold som hjemler, besatte stillinger,arbeidsbelastning og lønnsavtaler. Utredningenslo fast at diskrepansen mellom behov ogantall tjenesteytende patologer skyldtes enblanding av mangel på patologer (ubesattestillinger) og mangel på tilstrekkelig antallhjemler. Utredningen konkluderte dessutenmed at takstene til offentlige og privatelaboratorier måtte økes. “Omsorg og kunnskap” I juni 1997 ble “Norsk kreftplan” lagtfrem (NOU 1997: 20). I utvalgets forslag tiltiltak går det frem: “All kreftdiagnostikk baserer seg påundersøkelser av det syke vevet. Spesialister ipatologi står for dette arbeidet. Fagområdet eri rask utvikling, nye diagnostiske metoder haravgjørende betydning for valg av behandling.God moderne kreftbehandling uten adekvatdiagnostikk er en umulighet. Fagområdet er ikrise. Innen år 1999 må fagområdet patologistyrkes mht.− økt utdanning av spesialister i patologi ved

oppretting av 15 nye utdanningsstillingersamt en rekke andre stimuleringstiltak

− etablering av telepatologi (telemedisinskservice) ved alle regionsykehus og allesentralsykehus som har avdeling for pato-logi”.

“Regional arbeidsgruppe i patologi, Helse-region 2” Det regionale helseutvalg oppnevnte i1996 en arbeidsgruppe for å vurdere behovetfor patologitjenester i Helseregion 2. Bak-grunnen var at regionens fylkeskommuner var

i forhandlinger med de private patologi-laboratoriene for fastsettelse av prøvevolum ogkostnader i forbindelse med omlegging til nyfinansieringsordning for private laboratorier ogrøntgeninstitutter. Det ble tidlig klart atfylkeskommunene hadde betydelig avhengig-het til private patologilaboratorier for å fåutført nødvendige tjenester som følge avmanglende kapasitet i de offentlige avdelingeri patologi innen regionen. Arbeidsgruppen anbefalte at allesentralsykehusene med unntak av Aust-Agderskulle ha en minimum bemanning med seksoverleger og to assistentleger for å styrkerekrutteringen til patologifaget ved sentral-sykehusene og at det burde gis minimum 14mill kroner for innkjøp av nytt utstyr. I tilleggble det anbefalt investering i nytt IT-systemved alle sentralsykehus og en bedring avlokaler for de patologiavdelinger som vardårligst stillet (Telemark, Østfold, Akershus).Rikshospitalet og Radiumhospitalet ble anbe-falt i større grad å konsentrere ressursbrukenmot spesialdiagnostikk og forskning innenforde områder som avdelingene har et særligansvar for, fremfor å fungere som volum-bærende institusjoner for relativ kurantdiagnostikk.

7

2 Patologifaget 2.1 Historikk Patologifaget har historisk sine røtter ito viktige perioder i utviklingen av denmoderne vestlige kultur. Den første periodeninntraff i den kanskje mest betydningsfullekulturelle epoke i Europa; i renessansetidensItalia, da det for første gang ble vanlig å foretasystematiske obduksjoner, særlig i forbindelsemed epidemier. Den tidens leger foretok ofteregelmessige obduksjoner på pasienter som dehadde hatt til behandling, hvor resultatet avobduksjonen ble sammenfattet med kliniskefunn i en avsluttende konklusjon som så bleoverlevert til avdødes familie. Den andre perioden utspant seg imidten av det forrige århundre og hadde førstog fremst sitt sete i sentral-Europa. Detteskjedde etter at mikroskopet var blittoppfunnet og man hadde klart å etablereteknikker for vevsundersøkelse. Den personsom i størst grad preget denne perioden varden tyske patologen Rudolph Virchow sommed sitt konseptuale og visjonære syn skapteen helt ny biologisk forståelse av sykdoms-utvikling ved mikroskopiske studier avcellenes utseende. Felles for begge disse perioder varsøken etter kunnskap som ved hjelp av synetsbetraktning av syke organer og vev, sammen-holdt med kliniske opplysninger skapte nymedisinsk erkjennelse. Begge disse epoker harhatt fundamental betydning for all modernemedisinsk virksomhet.

Det første prosektorat i patologi iNorge ble opprettet i 1858 på Rikshospitaletog Emanuel Winge ble utnevnt til stillingen.

En mer utførlig beskrivelse avpatologifagets utvikling på de enkelteinstitusjonene er gjengitt i den Den norskepatologforenings 75 års jubileumsskrift. 2.2 Avdelinger og laboratorier Faget patologi har her i landet i førsterekke vært knyttet til universitetssykehusene.Frem til slutten av sekstiårene var det patologi-avdelinger kun ved de store sykehusene i Oslo,Bergen og Trondheim. Utover i sytti- ogåttiårene skjedde en betydelig ekspansjon medetablering av patologiavdelinger ved de storesentralsykehusene. I dag er det bare Finnmark,Nord-Trøndelag, Sogn- og Fjordane, Hedmarkog Aust-Agder som ikke har patologiavdeling

knyttet til ett av sine sykehus. Disse fylkene erderfor avhengig av å sende prøvene til et annetfylke, fortrinnsvis til regionsykehuset eller tilprivate laboratorier. Avdeling for patologi finnes på alleregionsykehus og universitetsklinikker og itillegg er det egen diagnostisk avdeling for oralpatologi ved Institutt for odontologi veduniversitetet i Oslo. Oversikt over sykehus og institusjoner hvordet utføres patologisk-anatomisk diagnostikk: Universitetssykehus/institutter:• Regionsykehuset i Tromsø (RiTø)• Regionsykehuset i Trondheim (RiT)• Haukeland sykehus, Bergen• Ullevål sykehus, Oslo• Radiumhospitalet (DNR), Oslo• Rikshospitalet, Oslo• Institutt for Odontologi, Oslo Sentralsykehus og andre sykehus utenomregionsykehus og universitetsklinikker:• Nordland sentralsykehus, Bodø• Fylkessjukehuset i Molde• Sentralsjukehuset i Møre&Romsdal,

Ålesund• Sentralsjukehuset i Rogaland, Stavanger• Vest-Agder sentralsykehus, Kristiansand• Telemark sentralsjukehus, Skien• Vestfold sentralsykehus, Tønsberg• Buskerud sentralsykehus, Drammen• Lillehammer fylkessjukehus, Lillehammer• Sentralsykehuset i Akershus, Lørenskog• Østfold sentralsykehus, Fredrikstad• Aker sykehus, Oslo Ved siden av det offentlige helsevesenhar det også etablert seg private tiltak som harfungert som et supplement til offentlig virk-somhet. Det første private laboratorium -Laboratorium for patologi A/S ble etablert i1964 i Oslo. Dette er idag det største patologi-foretak målt i antall vevs- og celleprøver. I til-legg eksisterer det et annet, men mindre labo-ratorium i Oslo (Gynlab A/S) og dessutenAquapat i Bodø. Sørlab i Kristiansand blenedlagt per 31.12.97. Mens de private laboratorier har tatthånd om celle- og vevsprøver har de offentligepatologiavdelinger også utført sykehusobduk-

8

sjoner og rettsmedisinske obduksjoner. I dennepresentasjonen vil vi derfor betegne enhetersom dekker de tre viktigste funksjonsområder ipatologi som patologiavdelinger og privateenheter som bare utfører celle- og vevs-undersøkelser som laboratorier. 2.3 Undersøkelser De fleste sykdomsprosesser gir seguttrykk i strukturelle forandringer i celler ogvev som lar seg diagnostisere ved bruk avlysmikroskop. Systematiske og reproduserbaremikroskopiske studier av organmateriale hargitt grunnlag for å klassifisere de ulike syk-domsprosesser. Dette danner utgangspunktetfor den klassifikasjon av sykdommer som vi idag bruker i patologi og i klinisk medisin. Mikroskopet og teknikken til frem-stillingen av tynne farvete vevssnitt og celle-preparater er den metodologiske forutsetningfor fagets utvikling og senere store betydning. Faget patologi har tre hovedfunksjonsområder:• Vevsundersøkelse (histologi, biopsier)• Celleundersøkelse (cytologi)• Likundersøkelse (autopsi eller obduksjon)

I tillegg kommer ulike spesialundersøkelsersom vil bli omtalt senere i dette kapitlet.

2.3.1 VevsundersøkelserEn vevsundersøkelse forutsetter at det

skjæres meget tynne snitt (ca 5 tusendedel aven millimeter) av en vevsblokk. Snittet festespå et objektglass og som farves med minst tofarveløsninger for å visualisere ulike vevs-komponenter. Et slikt vevssnitt fremstilles aven liten vevsblokk som er dypfryst eller somførst er formalinfiksert og senere innsatt medparafinvoks gjennom en dehydreringsfase medbruk av bl. a. alkohol. Snitting av vev som erdypfryst kalles for frysesnitt. Denne prose-dyren anvendes vanligvis i de situasjoner enpasient ligger på operasjonsbordet og legen tarut en liten vevsbit fra sykt vev for å få stilt enhurtigdiagnose. De fleste vevsundersøkelserutføres imidlertid ikke på dypfryst, men påformalinfiksert vev. Snitting av formalinfiksertog parafinvoksinnsatt vev gir en bedresnittkvalitet som derved bidrar til en merpålitelig diagnose enn det som kan oppnåesmed frysesnitt.

Vevsprøvetaking (biopsi), pasient og lege Foto: Victor Dimola

9

En vevsundersøkelse foretas når;1. det kirurgisk må fjernes vev og organer

som ledd i en behandling (f.eks vedbetennelse i galleblæren og blindtarmsved-henget, muskelknuter i livmoren, forstørretblærehalskjertel, verifisering av sæd-lederne ved sterilisering, kreft eller for-stadier til kreft etc.)

2. det tas ut små vevsbiter fra et organ somledd i en diagnostisk utredningen av ensykdom (f.eks benmargsundersøkelse vedblodsykdommer, vevsbit fra tarm ved tykk-tarmsbetennelse, hudbiter ved utslett og fraalle svulsterlignende tilstander som girmistanke om kreft etc. )

En vevsprøve kan kategoriseres i tre uliketyper;• biopsi = liten vevsbit som tas fra antatt sykt

vev for å fastslå diagnose• eksisjon = lokal fjernelse av sykt vev• resektater/ekstirpasjoner = fjernelse av

deler av organer, hele organer eller deler avflere organer som følge av utbredtesykdomsprosesser (ved store kirurgiskeinngrep)

Fra fjernete organer (eksisjoner ogresektater) må det skjæres ut mindre vevs-blokker før det kan lages tynne vevssnitt. Dettebenevnes som beskjæring. Patologen avgjørmed betraktning av det blotte øyet hvilke delerav vevet som skal undersøkes. Patologen

gransker så senere vevssnittet lysmikroskopiskfør vedkommende fastsetter en diagnose, ofteikke før det er utført tilleggsundersøkelser(flere vevsblokkuttak, dypere skjæring avvevsblokkene, spesialundersøkelser). Bioingeniøren er den som står forbearbeidelsen av vevsblokkene frem til ferdigfarvete vevssnitt. Fremstillingen av tynnevevssnitt utført på en spesialinnrettet kniv-holder (mikrotom) er et typisk håndverks-arbeid og det kreves derfor lang erfaring for åoppnå tilfredsstillende snittkvalitet. 2.3.2 Celleundersøkelser Vevsundersøkelser har vært ansett somet sikrere materiale enn celleprøver når detgjelder å stille presise diagnoser. Celleprøverhar imidlertid den fordel at prøvetakingen ermer skånsom for pasienten (uten skjæring ivev) og prøvene kan vanligvis raskere under-søkes. En slik prøve kan bekrefte eller avkreftemistanke om ondartet sykdom. En celleprøvekan kategoriseres i ulike typer: • eksfoliativ cytologi = avskrapete celler på

overflater av organer (f.eks livmorhals-prøve) eller avstøtt i vevsvæsker (urin,kroppshuler)

• punksjonscytologi = utsuging av celler medtynn nål (f.eks brystkjertlene)

”Screening ” av celleprøver utført av cytoteknikere Foto: Jan-Robert Lund

10

En celleprøve, enten det dreier seg omutsugete celler eller celler avstøtt på enorganoverflate strykes ut på et objektglass itynt lag, lufttørres eller fikseres og farves førpreparatet blir mikroskopisk undersøkt. Defleste celleprøver tas i forbindelse med masse-undersøkelse rettet mot livmorhalskreft. Disseprøvene blir først forundersøkt (“screenet”) avbioingeniører for å avdekke uregelmessigheteri cellene. De fleste prøvene er uten positivefunn (90%). De prøver som bioingeniøreneangir som unormale blir deretter undersøkt avpatolog (cytolog) som fastsetter diagnose. Når det gjelder punksjonscytologiskeprøver er det i økende grad blitt vanlig atpatologen (cytologen) selv tar prøvene. Dettefordi det er viktig å fastslå hvorvidt enpunksjon har vært vellykket mht mengde ogrepresentativitet av prøvematerialet. Ermaterialet ikke tilfredsstillende kan en nypunksjon foretas umiddelbart. I motsatt fall måpasienten kalles inn til ny undersøkelse. 2.3.3 Obduksjoner Obduksjoner kan inndeles i tre hoved-typer:• Sykehusobduksjoner• Rettsmedisinske obduksjoner• Obduksjoner av døde utenfor sykehus som

ikke blir rettsmedisinsk undersøkt Sykehusobduksjoner innbefatter desom dør i sykehus eller dør på vei til sykehusog hvor det foreligger en skriftlig anmodningtil patologen om obduksjon. De fleste av disseblir obdusert i sykehus hvor det er enpatologiavdeling.

Obduksjon har særlig betydning for følgendeforhold (NOU 1985.37):• Kartlegge dødsårsak• Klinisk behandlings- og kvalitetskontroll• Læremiddel i undervisning• Medisinsk forskning• Dødsårsaksstatistikk• Annen medisinsk bruk som f.eks innøving

av nye operasjonsmetoder etc. I enkelte tilfeller inntrer et uventetdødsfall på sykehus som faller inn under lovog forskrifter om rettsmedisinske obduksjoner.I disse tilfellene skal saken meldes politiet somavgjør hvorvidt tilfellet skal rettsmedisinsklikundersøkes og saken etterforskes. I enkelte tilfeller ønsker en primærlegeeller pårørende å få utført en obduksjon på ensom er død utenfor sykehus. Dette gjelder oftetilfeller hvor primærlegen har vært involvert ibehandlingen av pasienten og derfor ønsker åfå vite hvorfor pasienten døde. I andre tilfellerer det de pårørende som engasjerer seg idødsårsaksspørsmålet. I noen av disse til-fellene er det også kjennskap til eventuellearvelige sykdommer i slekten som ønskesbelyst. Rettsmedisinske obduksjoner rekvi-reres av politi og følger lover og forskrifter forrettsmedisinske likundersøkelser. De flesterettsmedisinske obduksjoner utføres i institu-sjoner hvor det er ansatt leger og patologermed spesielt ansvar og kompetanse innenforrettsmedisinske problemstillinger (regionsyke-hus og Rettsmedisinsk institutt ved Universi-tetet i Oslo). Patologer på sentralsykehus ut-fører også rettsmedisinske obduksjoner. Dettegjelder som regel tilfeller

Obduksjon Foto: Jan-Robert Lund

11

Kompleks samhandling i en patologiavdeling

PasientPrøven tas på klinisk avd.

av legePrøve sendes

Prøver ankommerog registreres i

Avd. forpatologi Frysesnitt

VevsbankDiverse

Makro

StøpingSkjæringFarging

Klin./pat.møter

Diagnostikk Koding

Fordelingtil legen

Skrivingretting,ferdig-stillingpå kontor

Godkjennelseav lege

Div.oppdatering

Takst

Lagringav prøver

Rekvirerende legemottar diagnose

fra patolog

Behandlings-messige

tiltak for pasienten

Diagnose-svar sendesrekvirenten

Regnskaps-kontor

Lagring av remisse

Spes. u.s.:ImmunEMBilledanalyseGenanalyse

12

hvor det er lite mistanke om kriminell handling(ulykker, drukning, selvdrap etc), men hvor deter viktig å få belyst dødsårsaken og om-stendigheter rundt dødsfallet for å avgjøre omsærlig politietterforskning skal iverksettes. 2.3.4 Spesialundersøkelser I tillegg til vanlige histologiske ogcytologiske undersøkelser vil det i en deltilfeller være behov for å utføre spesial-undersøkelser. Dette gjøres for å komme fremtil en mer presis og komplett diagnose. Sliketilleggsundersøkelser er ofte forbundet medbetydelig ressursbruk både når det gjelder brukav arbeidskraft og driftsutgifter. Undersøkelse av celler og vev vedbruk av vanlig lysmikroskopi gir mulighet tilforstørrelse på inntil ca 1.000 ganger i forholdtil betraktninger med det blotte øye. For vissesykdommer i spesielle organer vil en tilleggs-undersøkelse med bruk av elektronmikro-skopi være nødvendig (inntil 100.000 gangersforstørrelse). Derved kan selv meget småendringer i celler og vev påvises. I diagnostisk patologi brukeselektronmikroskopi først og fremst til under-søkelse av nyre- og muskelbiopsier samt påvev fra spesielle svulster og til påvisning avstoffskiftesykdommer. Elektronmikroskopiskeundersøkelser utføres bare på regionsyke-husene da anvendelsesområdet i patologi errelativt snevert og utstyrsinvesteringene ogdriftskostnadene er store sammenlignet medannen type vevs- og cellediagnostikk. Cellene har ulike egenskaper, f.eks.ved at de produserer forskjellige stoffer (prote-iner) eller innehar forskjellige overflatestruk-turer (antigener) som kan påvises ved bruk avspesielle metoder. En slik metode erimmunhisto- eller immuncytokjemi hvorman ved hjelp av tilsetning av antistoffer somer spesifikt rettet mot bestemte deler avcellenes strukturer eller synteseprodukter kanpåvise disse i et vev- eller cellepreparat. Påden måten kan man ved hjelp avimmunteknikker påvise bestemte egenskaperhos cellene som er en stor hjelp til å kunnediagnostisere ulike sykdommer. Immunhisto-kjemi blir ved norske patologiavdelinger brukti 5-10% av alle vevsundersøkelser.Anvendelsesområdet er relativt vidt og detdiagnostiske utbytte stort. Tilsvarende kanenzymhistokjemiske undersøkelser benyttes

til påvisning av særlig enzymaktivitet i celler.Denne type undersøkelser har et mindreanvendelsesområde enn immunhistokjemi ogbrukes til påvisning av nevromuskulære syk-dommer i muskelbiopsier og til påvisning avsvikt i enzymaktiviteter (lactase) i tynntarms-limhinne ved ernæringsforstyrrelser. Molekylærbiologi har de siste 10 årenesærlig utviklet seg innenfor det som betegnessom genteknologi som har som formål åkartlegge cellenes arvestoffer (DNA og RNA).Dette har bidratt til en helt ny forståelse avsykdomsårsak og sykdomsutvikling. Kartleg-ging av skade og endringer i arvestoffene harogså gitt økte muligheter innenfor fagetpatologi til å kunne avgi mer presise ogkomplette diagnoser. Disse nye teknikker erforeløpig bare i en begynnelse. De er inntil nåkun etablert i liten skala innenfor patologifagetog da hovedsakelig på regionsykehusene,særlig innenfor tumor- og virusdiagnostikk.Anvendelsesområdet har inntil nylig hoved-sakelig vært basert på filter eller gel-teknikker.For patologifaget vil anvendelsesområdet øke ibetydelig grad når in situ hybridiserings-teknikker blir enklere å utføre og oppnårstørre diagnostisk sikkerhet. Dette er teknikkersom kan visualisere genskade eller resultat avgenskade i histologiske snitt. Kvantitering i patologi ved måling ogtelling av vevselementer (morfometri) kan ivisse situasjoner bidra til å gi en mer presis ogkorrekt diagnose av en sykdomsprosess. Somregel har dette vært forbundet med tildelsbetydelig tidsforbruk som ikke har stått iforhold til det diagnostiske utbyttet. Modernedatateknologi gir i dag større muligheter til åkunne foreta rasjonelle målinger enn tidligere(f.eks. benvevsmålinger ved benskjørhet,muskelfiberundersøkelser ved nerve- ogmuskelsykdommer etc.). Det er i dag relativt fåområder hvor denne teknologi er nødvendig,men i fremtiden er det trolig at morfometri kanfå større anvendelsesområde. Elektronisk screening av celleprøvervil være en betydelig hjelp til å redusereressursbruk i patologiavdelingen. Dette gjeldersærlig innenfor det store kvantum avlivmorhalsundersøkelser (> 500.000 prøver perår). Det eksisterer billedutstyr og data-programmer som er utviklet til dette formålet,men enda er nytten marginal når en taromkostningene i betraktning.

13

Kvantitative målinger av celler i envæskeholdig løsning kalles for væskestrøms-fotometri (flowcytometri) og brukes innenforvisse deler av kreftdiagnostikken. Dette gjeldersærlig klassifisering av leukemi og prognose-vurdering av enkelte solide kreftsvulster (f.ekseggstokk-kreft, livmorkreft). Bruk av moderne data-, billed- oginformasjonsteknologi har gitt mulighet forutvikling av telemedisinske tjenester. Fagetpatologi var ved siden av radiologi ogdermatologi det første fagfeltet som tok i brukdenne teknologien her i landet. Telepatologihar et stort potensiale som et fremtidignettverkssystem i undervisning og diagnostikk,men enda er teknologien ikke godt nokinnpasset i en rasjonell arbeidssituasjon. 2.4 Forskning og undervisning Patologi er et grunnleggende fag inesten all medisinsk virksomhet. Fagetshistoriske utvikling viser til en betydeligforankring i medisinsk forskning. Bruken avmetoder som knytter seg til celle- ogvevsundersøkelser og derved til medisinskgrunnforskning på den ene siden og til dennære kontakt til pasientorientert virksomhet påden andre siden setter patologi i en særstillingblant medisinske fagdisipliner. Utvikling av den kliniske patologi vedde store sykehus har alltid foregått i etforskningsorientert miljø. Avdelinger oginstitutter for patologi har gjennom årene værthovedsetet for medisinsk forskning. Her harmange forskere tatt sine medisinskedoktorgrader. Forrige generasjons kirurger ogindremedisinere har i stor utstrekning hatttjeneste ved patologiavdelinger enten som leddi sin spesialistutdanningen eller som del avforskerutdanningen. Patologi inngår som et viktig fag imedisinerutdanningen som knytter basalbiologisk kunnskap med klinikk. Kjennskap tilsykdommenes endring av den normale form ogstruktur i celler og vev er viktig for forståelseav riktig diagnostikk og behandling av de ulikesykdommer. Ved alle regionsykehus her ilandet har flere av overlegene i patologihoved- eller bistillingstilknytning til universi-tetet for å ivareta viktige undervisnings-

funksjoner. I tillegg deltar som regel andreleger (overleger og assistentleger) i ulikeformer for undervisning; særlig obduksjons-demonstrasjoner, kurs og prosjektarbeider etc.. Patologi er også sentralt i videre-utdannelse av spesialister innen de flestemedisinske fagfelt. Patologer deltar derfor istor utstrekning i spesialistutdanning ogforskerutdanning ved våre universiteter. Iutdanningen av patologer nedlegges også enbetydelig arbeidsmengde, dels i den formali-serte institusjonsutdanningen som avdelingener pålagt og dels ved alle de kurs somarrangeres i regi av universitetene i samarbeidmed Den norske lægeforening. Med den økende spesialisering innenandre yrkesgrupper i helsevesenet deltar ogsåpatologer i ulike undervisningssammenhenger.Særlig gjelder dette bioingeniørutdanningen,men også til annen yrkes- og universi-tetsutdanning blir patologer brukt i den gradtid og kapasitet gir mulighet. Et viktig frem-tidig potensial som i dag i relativ liten grad erbrukt er generell helseopplysning hvorpatologi avgjort ville kunne gi et vesentligbidrag. 2.5 Spesialistutdanningen Den norske lægeforening har et dele-gert ansvar fra Sosial- og helsedepartemen-tet/Helsetilsynet for godkjenning av lege-spesialister. Det er nedsatt en egen spesiali-tetskomite for å vurdere godkjenning avspesialister i patologi og gi råd til Lege-foreningen vedrørende krav til spesialistut-danningen og godkjenning av institusjoner. 2.5.1 Krav til spesialistkandidaten For å bli godkjent spesialist i patologimå en ha fire års hovedutdanning i patologi ogett års sideutdanning etter endt turnustjeneste.Det forlanges i løpet av hovedutdannelsenbearbeidelse av 4.500 vevsundersøkelser somdekker et vidt spektrum av faget. Kandidatenmå ha deltatt i besvarelse av 1.400 livmor-halsprøver. Det settes dessuten krav tilgjennomgang av 450 cytologiprøver av annetcellemateriale. Kandidaten skal også utføre250 obduksjoner hvorav 25 er rettsmedisinske

14

Tabell 2.6.A -Antall vevsundersøkelser (pasienter) ved landets regionsykehus. Patologiavdeling 1977 1987 1997 Regionsykehuset i Tromsø (RiTø) 7995 15014 22600 Regions.h. i Trondheim (RiT) 11758 21087 29417 Haukeland sykehus, Bergen 17361 21584 33800 Ullevål sykehus, Oslo 22949 20596 25195 Radiumhospitalet (DNR), Oslo 42217 39461 26800 Rikshospitalet,Oslo 7866 8949 13664 Inst. for Odontologi, Oslo 1111 1485 1330 Total 111257 128176 152806 Tabell 2.6.B -Antall vevsundersøkelser (pasienter) ved andre sykehus. Patologiavdeling 1977 1987 1997 Nordland sentralsykehus, Bodø 0 9750 10140 Fylkessjukehuset i Molde 4654 7362 6480 Sentralsjukehuset i M&R, Ålesund 2880 5174 9800 Sentrals.h. i Rogaland, Stavanger 3040 11750 18800 Vest-Agder sentrals.h., Kr.sand 3032 5418 11500 Telemark sentrals.h., Skien 2822 1110 10200 Vestfold sentrals.h., Tønsberg 0 4503 6340 Buskerud sentrals.h., Drammen 2753 8751 12500 Lillehammer fylkes.h., L.hammer. 3880 5736 9950 Sentrals.h..i Akershus, Lørenskog 0 10244 13250 Østfold sentrals.h., Fredrikstad 2871 8485 13948 Aker sykehus, Oslo 5979 7286 7300 Total 31911 85569 136208 obduksjoner og 25 med problemstilling knyttettil sykdommer i sentralnervesystemet. Kandidaten må ha ialt 140 kurstimerhvorav 60 timer må være fra den spesiellepatologi. Dertil kommer Legeforeningensadministrasjonskurs. Et kurs i rettsmedisin erogså obligatorisk. 2.5.2 Krav til institusjonen Avdelingen som spesialistkandidatenarbeider ved skal, for å kunne være godkjentsom utdanningsinstitusjon, gi kandidaten(e)minst to timer formalisert undervisning peruke. Hver kandidat skal ha egen veileder(tutor) som regelmessig skal ta opp forholdrelevant for spesialistutdanningen. Veilederbør ha gjennomført Legeforeningens kurs forveiledere. Det skal lages individuelle utdan-ningsplaner for hver kandidat. Institusjonenmå ha bredde og volum i prøvemengde for å

kunne oppfylle kandidatenes behov for prøve-tall som ideelt skal kunne oppnåes innen fireår. Hver institusjon får godkjenning for et be-stemt antall år (2-4 år) som utdannings-institusjon avhengig av institusjonens utdan-nelsestilbud, fortrinnsvis basert på prøvetall ogsammensetning av prøvemateriale. 2.6 Prøvevolum I 1977 var det totale prøvevolum avvevsundersøkesler ca. 160.000 her i landet(Tabell 2.6.A,B,C). I løpet av vel 20 år hardette steget med nesten 120% til litt under 350.000 pasientundersøkelser per år. Dette svarertil en årlig økning på gjennomsnittlig 6%.Mens regionsykehusavdelingene hadde enandel på 68,4% av alle vevsundersøkesler i1977 var denne andelen redusert til 44,6% i

15

Tabell 2.6.C -Antall vevsprøverundersøkelser (pasienter) ved private laboratorier. Patologiavdeling 1977 1987 1997 Lab. for Pat. A/S, Oslo 18798 28788 45300 Gynlab. A/S, Oslo 700 764 6218 Akvapat. lab. A/S, Bodø - - 2108 Total 19489 29557 53626 1997 (Fig. 2.6.A). For sentralsykehusene(19,6% til 39,8%) og de private laboratorienehar andelene øket (12,0% til 15,7%) fra 1977til 1997. I 1977 var det totale antall celleunder-søkesler ca 410.000 her i landet (Tabell2.6.D,E,F). Dette økte til 592.000 i 1987 og til600.000 i 1997. I 1977 hadde regionsyke-husene en høy andel (Fig. 2.6.B) av alle celle-undersøkelser (64,9%). Dette er redusert til37,7 % i 1997. For sentralsykehusene hardenne andelen økt fra 9,0 % i 1977 til 33,7 % i1997. Andelen for de private laboratoriene vari 1977 26,1%. Denne andelen økte til 32,9% i1987 for så å falle noe til 28,6% i 1997. Det foretas ca. 25.000 punksjons-cytologiske pasientundersøkelser her i landethvert år i følge tall fra patologforeningen(Årsrapport for 1997). Av disse tar patologeneselv ca 8.000 prøver. Ca 90% av disse tas påregionsykehusene. Det er kun tre sentral-sykehusavdelinger hvor patologene selv tarpunksjonscytologiske prøver. I 1977 ble det foretatt 5.740 sykehus-obduksjoner på patologiavdelinger på norskeregions- og sentralsykehus. Dette tallet har i1997 falt til 3637. Det har vært en reduksjon

både på regionsykehusene og sentralsyke-husene, men reduksjonen har vært størst påregionsykehusene (3.827 til 2.055) og noemindre på sentralsykehusene (1.913 til 1.582).Mens regionsykehusandelen i 1977 var 2/3 avalle sykehusobduksjoner som ble utført her ilandet var den i 1997 sunket til 56,5%. Antallrettsmedisinske obduksjoner i 1997 var 2088.Således ble det totalt obdusert 5.725 individeri 1997, hvilket er 12,8% av alle som døde(44.595) i 1997. Vi ser av disse fremstillingene (Fig.2.6.A og B) at sentralsykehusene har inntatt enstørre andel av alle celle- og vevsunder-søkelser, også obduksjoner i løpet av denne 20års perioden. Dette skyldes i hovedsak opp-rettelse av fire nye patologiavdelinger(Sentralsykehuset i Nordland, Sentralsjuke-huset i Møre og Romsdal, Sentralsykehuset iAkershus og Vestfold Sentralsykehus). Undersøkelser ved bruk av immun-teknikker utføres i et antall av 22.500. Dette er6,6% av alle vevsprøver. Elektronmikro-skopiske undersøkelser utføres bare påuniversitetsklinikkene med ca 2.000 prøver iåret.

Tabell 2.6.D -Antall celleundersøkelser (pasienter) ved landets regionsykehus. Patologiavdeling 1977 1987 1997 Regionsykehuset i Tromsø (RiTø) 22565 35752 34742 Regions.h. i Trondheim (RiT) 33020 41146 46064 Haukeland sykehus, Bergen 54465 51179 52450 Ullevål sykehus, Oslo 13580 23269 33754 Radiumhospitalet (DNR), Oslo 138226 95827 45459 Rikshospitalet,Oslo 2079 2905 12792 Inst. for Odontologi, Oslo 1111 1485 1330 Total 265946 251563 226591

16

Fig. 2.6.A Fordeling av vevsprøver (pasienter) undersøkt ved regionsykehusene, andre sykehus ogprivatlaboratorier i 1977, 1987 og 1997. Angitt i antall og prosentvis fordeling.

Fig. 2.6.B Fordeling av celleprøver (pasienter) undersøkt ved regionsykehusene, andre sykehus ogprivatlaboratorier i 1977, 1987 og 1997. Angitt i antall og prosentvis fordeling.

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

1977 1987 1997

A Antall undersøkelser

0

10

20

30

40

50

60

70

1977 1987 1997

%

Prosentandel av totalantallet

Regionsykehus

Andre sykehus

Private laboratorier

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

1977 1987 1997

B Antall undersøkelser

0

10

20

30

40

50

60

70

1977 1987 1997

%

Prosentandel av totalantallet

17

Tabell 2.6.E -Antall celleundersøkelser (pasienter) ved andre sykehus. Patologiavdeling 1977 1987 1997 Nordland sentralsykehus, Bodø 0 26000 21293 Fylkessjukehuset i Molde 10600 12523 12611 Sentralsjukehuset i M&R, Ålesund 4709 11897 15325 Sentrals.h. i Rogaland, Stavanger 416 22961 32052 Vest-Agder sentrals.h., Kr.sand 2167 1939 2491 Telemark sentrals.h., Skien 5226 10232 17357 Vestfold sentrals.h., Tønsberg 0 9659 12534 Buskerud sentrals.h., Drammen 0 14652 23570 Lillehammer fylkes.h., L.hammer. 8615 8614 13339 Sentrals.h..i Akershus, Lørenskog 0 17922 25674 Østfold sentrals.h., Fredrikstad 606 8477 24609 Aker sykehus, Oslo 4495 1413 1250 Total 36834 146289 202105 Tabell 2.6.F-Antall celleundersøkelser (pasienter) ved private laboratorier. Patologiavdeling 1977 1987 1997 Lab. for Pat. A/S, Oslo 106939 145277 123938 Gynlab. A/S, Oslo 0 23170 25500 Sørlab., Kristiansand 0 26600 15400 Akvapat. lab. A/S, Bodø 0 0 6930 Total 106939 195047 171768 Tabell 2.6.G -Antall sykehusobduksjoner ved landets regionsykehus. Patologiavdeling 1977 1987 1997 Regionsykehuset i Tromsø (RiTø) 333 239 220 Regions.h. i Trondheim (RiT) 456 299 288 Haukeland sykehus, Bergen 880 820 540 Ullevål sykehus, Oslo (1976) 1933 1333 600 Radiumhospitalet (DNR), Oslo 123 105 120 Rikshospitalet,Oslo 403 327 287 Total 3827 3123 2055

18

Tabell 2.6.H -Antall sykehusobduksjoner ved andre sykehus. Patologiavdeling 1977 1987 1997 Nordland sentralsykehus, Bodø 0 84 80 Fylkessjukehuset i Molde 108 74 24 Sentralsjukehuset i M&R, Ålesund 0 46 45 Sentrals.h. i Rogaland, Stavanger 329 386 360 Vest-Agder sentrals.h., Kr.sand 111 186 130 Telemark sentrals.h., Skien 82 21 85 Vestfold sentrals.h., Tønsberg 0 61 59 Buskerud sentrals.h., Drammen 138 209 94 Lillehammer fylkes.h., L.hammer. 287 200 110 Sentrals.h..i Akershus, Lørenskog 0 352 130 Østfold sentrals.h., Fredrikstad 104 62 120 Aker sykehus, Oslo 754 56 350 Total 1913 1737 1587 Tabell 2.6.I -Antall pasientundersøkelser i 1997 hvor bruk av immunteknikker ogelektronmikroskopi inngår. Institusjoner

Immunundersøkelser(antall og %)

Elektronmikroskopiskundersøkelser (antall og %)

Regionsykehus 17483 77,4 % 1892 100,0 % Sentralsykehus 5102 22,6 % 0 0,0 % Alle patologi-avdelinger 22585 100,0 % 1892 100,0 % Kilde: Årsrapport Den norsk patologforening 1997 2.7 Bemanning Det er 181 stillingshjemler for over-leger og assistentleger godkjent av ULS per31.12.1998. Oversikt over antall hjemler ogstillinger viser diskrepans mellom tall oppgittav Helsetilsynet (offisielle ULS tall) ogÅrsrapport for Den norske patologforening(nov. 1998). Regionsykehusavdelingene haropprettet gjenomgående flere overlege-stillinger enn det som er godkjent i ULS.Totalt er det 60 overlegehjemler per 31.12.98,mens 73 stillinger er opprettet. Tilsvarende harUllevål sykehus og RiT flere assistent-legehjemler enn opprettede stillinger. Bortsettfra Radiumhospitalet har alle institusjonenehovedansatte professorer/amanuenser påuniversitetet som også har bistillingstil-knytning til sykehuset. Dette utgjør ialt 14,5stillinger. I opplysningen fra ULS er det kungitt 7,7 hjemler for bistillinger (Haukeland;

2,4, RiT; 0,8, Rikshospitalet; 1,5). Disse deltari noe vekslende grad i den diagnostiske rutine. Sykehus utenom regionsykehusene harfra 2 til 7 overlegehjemler og 0 til 3 assistent-legehjemler. Det er i alt 50 overlege- og 18assistentlegehjemler. Det er påfallende atfylkene kun har opprettet 12 stillinger, mendisponerer 18 hjemler. Av 12 sykehus er det 5som ikke har utdannelsesstilling (Tabell2.6.K). 2.8 Samspill med andre aktører 2.8.1 Patologiens plass og betydning i dag Et moderne helsevesen uten støtte ipatologisk-anatomisk diagnostikk vil væreutenkelig. Det har derfor vært vanlig praksisblant norske leger å få patologisk-anatomiskundersøkt alt vev som fjernes fra pasientene(med noen unntak). Dette har betydning for at

19

Tabell 2.6.J -Offisielle hjemler1) og opprettede stillinger2) for overleger i hovedstilling ogbistilling og assistentleger ved regionsykehusene. Patologiavd. Overl/avd.o.l./i

kombinasjon med/utenprof.II/ aman.II

Prof I/ aman.I/i kombinasjon

med o.l. II

Assistentleger

Hjemler Stillinger Stillinger Hjemler Stillinger RiTø 8 8 4 7 7 RiT 11 14 2 7 6 Haukeland 11 11 6,5 7 7 Ullevål 9 15 0 9 6 DNR 13,3 17 0 9 9 RH 8 8 2 6 6 Total 60,3 73 14,5 45 41 1) Offisielle tall fra ULS per 31.12.1998 2) Årsrapport den norske patologforening 1998 Tabell 2.6.K - Offisielle hjemler 1) og opprettde stillinger 2) for overleger og assistentleger vedandre sykehus. Patologiavdelinger Overleger/avd.overleger Assistentleger Hjemler Stillinger Hjemler Stillinger Nordland s.s., Bodø 4 4 2 2 Fylkess.i Molde 2 2 0 0 Sentrals. i M&R, Ålesund 2 2 0 0 Sentrals. i Rog., Stavanger 7 7 5 3 Vest-Agder s.s., Kr.sand 5 5 2 0 Telemark s.s.., Skien 4 4 1 1 Vestfold s.s., Tønsberg 5 4 1 1 Buskerud s.s., Drammen 5 5 2 2 Lillehammer fylkess. 4 4 1 1 S.s..i Akershus, Lørenskog 4 5 0 0 Østfold s.s., Fredrikstad 4 4 2 0 Aker sykehus, Oslo 4 3 2 2 Total 50 49 18 12 1) Oppgitt av ULS-sekretariatet per 31.12.1998. I tillegg kommer én overlegehjemmel v/Aust-Agder sentralsykehus, Arendal og to overlegehjemler ved Hedmark sentralsykehus, Elverum 2) Årsrapport Den norske patologforening 1998 den sykelige prosess blir verifisert og riktigklassifisert og at ikke uventede funn avvesentlig betydning blir oversett. Patologisk-anatomisk diagnostikk erbasert på individuell legeerfaring i tolkning avmakroskopiske og mikroskopiske funn i tilleggtil forskningsbasert kunnskap. Faget avvikerfra andre laboratoriefag som i større grad erautomatisert og kan drives med mindrelegebasert støtte.

Sender en lege en blodprøve til etklinisk-kjemisk laboratorium får legen svar påde analyser som ønskes utført (blodprosent,kolesterol etc), men vanligvis ingen sykdoms-diagnose. Sender legen derimot en vevs- ellercelleprøve til en patologiavdeling får han ensykdomsdiagnose som svar fra patologen.Dette gjør faget patologi mer likt kliniskpasientorientert arbeid og danner ogsågrunnlaget for et så vidt meget større

20

legebehov i forhold til andre laboratorie-spesialiteter. All diagnostikk og behandling av krefter basert på patologisk-anatomiske diagnoser.Patologisk-anatomisk diagnostikk blir i økendegrad brukt til å utelukke kreft på tilstander somligner kreft (f.eks føflekker). Dette er viktig åha klart for seg når en vurderer det totalevolum av histologiske og cytologiprøver. I tillegg til kreft er undersøkelse avkroniske betennelsestilstander i ulike organer(mage-tarm, lever, nyre, lunger, hud, muskula-tur, etc) et område hvor vevsundersøkelser haren svært viktig plass i den diagnostiskeutredningen og oppfølgingen av pasienten. Detsamme gjelder en del infeksjonssykdommerofte hos pasienter med svekket immunforsvar.Likeledes inngår vevsundersøkelser i utred-ning av pasienter (særlig barn) med mistankeom stoffskiftesykdommer og arvelige ogmedfødte sykdommer ofte i forbindelse medaborter og dødfødsler. Ett særlig viktig område er vevs-undersøkelse i forbindelse med diagnostikk avsykdommer i sentralnervesystemet, som regel iforbindelse med obduksjon. Særlig gjelderdette kroniske tilstander som medfører svek-kelse av nerve- og muskelsystemet (som f. eksParkinsons sykdom, multipel sklerose, alko-holisme, etc), og uklare demenstilstander somf.eks Alzheimers og Creutzfeldt-Jacobs syk-dom. En vevsundersøkelse ansees som regelsom “gullstandard” i å fastslå korrekt diagnoseog kan vanligvis ikke erstattes av andreundersøkelser. For en patolog er god kommunikasjonmed rekvirerende lege (opplysninger angitt påremisse) viktig. I enkelte tilfeller vil kontaktmed røntgenlege og andre laboratorieleger(f.eks. mikrobiolog) være av betydning, menstort sett hviler diagnosen på det grunnlagpatologen kommer frem til ved mikroskop-ering av vevsnitt eventuelt med tillegg avspesialundersøkelser (elektronmikroskopi, im-munhistokjemi). 2.8.2 Hvem er rekvirentene? Bruk av celleprøver er særlig knyttetopp mot livmorhalsundersøkelser der prøvenevanligvis tas av allmennpraktiserende leger oggynekologer. Celleprøver fra andre organer tasav leger på øre-nese-halsavdelinger og kirurgernår det gjelder punksjonscytologisk under-

søkelse av svulstlignende tilstander på halsenog av kirurger når det gjelder “kuler” ibrystene og fra andre overflatisk beliggendeorgansystemer (underhud/muskulatur/ lymfe-knuter etc). Svulster i innvollsorganene kreversom regel ultralydveiledning og utføres derfori stor grad på røntgenavdelingene. Under-søkelser av kroppsvæsker (urin, ascites,hjernevæske) er også et annet viktig områdehvor celleprøver inngår. Fjernelse av føflekker og svulst-lignende tilstander i hud utføres i stort antallav allmennpraktiserende leger, men også avhudleger og kirurger. Kikkehullsbasert vevs-prøvetaking fra mage/tarm, luftveier og urin-veier utføres av indremedisinere og kirurger.Operasjonspreparater mottas fra kirurgiske ogandre operative avdelinger (kirurgi, øre-, nese-,hals-, gynekologi, ortopedi etc.). Selv “små-fag” som øyespesialiteten, nevrologi ogrevmatologi baserer deler av sin diagnostikk påpatologisk-anatomiske undersøkelser. Patologen kommuniserer primært medde legene som har tatt prøven ved å giskriftlige svar med mest mulig presise og kom-plette diagnoseformuleringer ofte medutdypende forklaringer og anbefalinger omvidere tiltak. Ved hurtigsvar (cito!) er detvanlig å telefonisk meddele legen som har tattprøven hvilken diagnose som er stillet. Tradisjonelt har demonstrasjon avobduksjonsfunn vært en sentral arena hvorpatolog og kliniker har diskutert viktige for-hold ved diagnostikk og behandling avpasienter som dør i sykehus. Ved alle patologiavdelinger på sentral-og regionsykehus inngår klinisk-patologiskekonferanser som en del av det nødvendigesamspill mellom patologer og klinikere. Detteer en nødvendig organisering av virksomhetenfor å optimalisere utbyttet av den foretattevevsundersøkelsen og fungerer også som etviktig kvalitetskontrolltiltak. En klinisk-pato-logisk konferanse foregår som en intern konfe-ranse med demonstrasjon av videobilder avhistologiske og cytologiske preparater projisertpå storskjerm hvor både klinikere og patologerkan diskutere funn og kliniske opplysninger. Samarbeidet med allmennpraktiser-ende leger og perifere sykehus foregår vanlig-vis telefonisk. Det er få patologiavdelingersom har formalisert møtevirksomhet medeksterne rekvirenter. Dette gjelder både

21

offentlige avdelinger og private laboratorier(med noen unntak). 2.8.3 Samarbeid med interne aktører Samarbeidet med andre patologerinternt på avdelingen er spesielt viktig. Særlighar dette betydning for å diskutere diagnoser,gi undervisning og fremme nye perspektiver ogutviklingsplaner for avdelingen. Et godtfungerende kvalitetssikringssystem på enavdeling er avhengig av gode samarbeids-rutiner. I tillegg er et godt kollegialt samværhelt avgjørende for å fremme et stabilt ogtrivelig arbeidsmiljø. Dette har igjen en heltavgjørende betydning for rekruttering av legersom vil bli patologer. Samarbeid med annet helsepersonell;bioingeniører, laboranter, preparanter og denmedisinskfaglige kontortjeneste er også viktig

og påvirker i høy grad kvaliteten påavdelingens ytelser. Et fint, balansertarbeidsmiljø er kanskje den viktigste faktorenpå en godt fungerende patologiavdeling. For åoppnå dette må en ha tid, personlige evner ogressurser. En god bemanningssituasjon til-passet eksisterende arbeidsmengde er derforviktig. Et annet viktig element i all patologi-virksomhet er kommunikasjon med andrekollegaer på andre patologiavdelinger. Medden store bredde det er i faget, som skalbetjene alle de kliniske spesialiteter, er detselvsagt at den enkelte patolog og avdelingikke behersker alle sider av faget. Det henderderfor at det sendes vevssnitt og celleutstryktil konsultasjon mellom patologiavdelinger vedbehov.

Felles problemløsning blant patologer rundt et stort mikroskop Foto: Jan-Robert Lund

22

2.8.4 Samarbeid med universiteter ogforskningsmiljøer Patologi er et forskningsbasert fag ogfor fagets utvikling er nær kontakt til godeforskningsmiljøer, særlig på universitetene avbetydning. Dette har også vært en tradisjons-bærende del av faget som vi tidligere har pektpå. Vevs- og celleundersøkelser inngår imange forskningsprosjekter og det er derfor avstor betydning at interaksjonen med akademiskog diagnostisk patologi er god. Her kan enhente gjensidig inspirasjon til utvikling av nyemetoder og komme frem til ny medisinskerkjennelse. Gjensidig samarbeid mellomuniversitet og regionsykehus har også bidratttil felles utnyttelse av kostbart utstyr (f.ekselektronmikroskop, flowcytometer, billed-analyse etc). Spesielt er kompetanseutnyttelse etområde som bidrar til høyning av fagligstandard og som kommer både universitets- ogsykehusdelen til gode. I tillegg vil en positivrekruttering til begge sider av faget kunneoppnåes dersom gode samarbeidsordningeretableres. Således er samspillet med godeforskningsmiljøer en nødvendig basis forpatologifagets virksomhet og fremtid. 2.8.5 Interaksjon med den politiske ogadministrative del av helsevesenet Kjennskapen til faget patologi er oftemangelfull blant mange i helsevesenet, i detoffentlige byråkrati og blant politikere medansvar for helsespørsmål. Det er ikke uvanligat patologi identifiseres i første rekke medlikundersøkelser. For å synliggjøre dettesakses følgende avsnitt i forordet til WilliamMc. Kee German`s bok “Doctors Anonymus”:

“Patologen kunne passende kalleslegevitenskapens ukjente mann. Milli-oner av mennesker som aldri har værti en operasjonssal, har sett kirurgen iarbeid på kino eller teater. Millionerav andre er kommet i personligkontakt med obstetrikeren som hjelperbarna til verden, eller pediateren somverner om helsen senere i livet......Men når en tilfeldig bekjent spør meghva slags lege jeg er og jeg svarer“patolog”, ser han like klok ut. Tilmedvenner som ikke er leger, men som jeghar kjent en ti-femten år, venner somfaktisk har sett meg arbeide i

laboratoriet har høyst dunkleforestillinger om hva som menes medpatologi.”

De fleste patologer vil kjenne seg igjeni denne beskrivelse. Bevisstheten ompatologien selv blant folk som arbeider ihelsevesenet er ofte svært mangelfull. Dennemanglende oppmerksomhet gir ofte utslag i(utilsiktet?) nedprioritering av faget. Derfor erpatologer i liten grad trukket med ikomitearbeid vedrørende prioriteringer ihelsevesenet. Dette har sine konsekvenser medmanglende synliggjøring av fagets betydning.Et bedre samspill med helsepolitikere oghelseadministratorer og en høyning iforståelsen av patologifagets betydning igrupper som har avgjørende innflytelse påutformingen av helsepolitiske standpunkter ersvært viktig. Særlig er det av betydning athelsepolitikere og administratorer i helse-vesenet er klar over de belastninger somintroduseres for bl.a. patologiavdelinger nårnye pasienttiltak settes i verk. 2.9 Utviklingstendenser i patologifaget Arbeidsbelastningen for patologi-avdelingene bestemmes i hovedsak av eksterneforhold, dvs. aktiviteter knyttet til det kliniskearbeid ved sykehus og i allmennpraksis. Medden eksplosjonsartede økte kunnskapsmengdeinnen naturvitenskap og medisin parallelt medden teknologiske utvikling vil forventningeneog senere forpliktelsene til patologifaget blistørre i de nærmeste årene. Dette kan bidra tilvidere økning i prøvetall, men belastningen vilogså bli større som følge av økt innsats perprøve (kvalitetskontroll, spesialundersøkelser).I Generalplan for patologi av 1981 ble detberegnet at det ble foretatt vevsundersøkelseav 4 av 100 mennesker i Norge hvert år. Detteer i 1997 økt til det doble (8 av 100). Vi vil forvente at antall vevsunder-søkelser vil øke med ca 3-4% hvert år i årenesom kommer. Dette er noe mindre økning enndet vi har hatt i den siste 20 års perioden (ca.6% pr. år). Større behov for verifisering av densykelige prosess og økt tilgjengelighet tilspesialundersøkelser og krav til kvalitets-sikring har medført at det tas ut mer vevs-materiale (vevsblokker og snitt) i dag enn for10 år tilbake. Den utstrakte bruk av

23

Ytre forhold som innvirker på histologiskeog cytologiske prøvetall:• Bedre utbygd helsevesen (flere leger,

styrket primærhelsetjeneste og sykehus-vesen).

• Generell befolkningsøkning og større andeleldre i befolkningen

• Større informasjon og kunnskap om helse-forhold bidrar til økt press på helsevesenet

• Endring i sykdomsforekomst i befolkningen(f.eks flere krefttilfeller)

• Ny og forbedret medisinsk teknologi girmulighet til å diagnostisere og behandleflere pasienter

• Større krav til verifisering og dokumenta-sjon av sykdom (kvalitetssikring)

• Økt antall kontrollundersøkelser for ulikesykdomsgrupper

• Befolkningsundersøkelser (screening påbryst-, tykktarm- og livmorhalskreft)

• Kliniske forsøk (kontrollerte kliniskeundersøkelser /behandling)

kikkehullsbasert vevsprøvetaking medførerogså at mange prøver er svært små og ofte istort antall. Dette øker kravene til patologenskompetanse og tidsbruk. For et visst antall prøver vil riktignokarbeidsbelastningen per prøve forbli relativtkonstant. Dette gjelder de prøver hvorhensikten kun er å sikre seg at en ikke haroversett vesentlige kliniske funn (f. eks. fø-flekker og andre godartede hudsvulster, liv-morutskrap etc) og hvor sannsynligheten foralvorlig sykdom for hver prøve er liten iforhold til det store antall prøver. Ca. 95% av de avgitte diagnoser erbasert på lysmikroskopisk undersøkelse utførtav èn spesialist. Ved innføring av kvalitativeog kvantitative systemkrav kan det tenkes atspesielle prøver bør undersøkes av minst tospesialister i patologi. I Nasjonal kreftplan(NOU 1997:20) anbefales det at man avhensyn til den diagnostiske sikkerhet bør inn-føre dobbelkontroll av alle kreftdiagnoser(anslagsvis 20% av prøvene). I tillegg anbe-faler man at det utarbeides et klart mandat forfaginteressegrupper om vurdering av diagno-stiske rutinetester, utbygging av telepatologi-nettverk og etablering av hospiteringsord-ninger for patologer på regionsykehusene.

Når det gjelder celleprøver, som taesmed tanke på livmorhalskreft, vil antallet troligfortsatt gå noe ned i følge opplysninger fraKreftregisteret. Etter innføring av nasjonalmasseundersøkelse, sees nå en reduksjon iantall livmorhalsprøver. På noe lengre sikt erdet trolig at celleprøver fra livmorhalsen vil blisupplert med undersøkelser på ulike typer avpapillomavirus (som anses som medvirkendeårsak til livmorhalskreft). Dette er under-søkelser som kan typebestemme alvorlige ogmindre alvorlige infeksjoner mhp. kreftrisiko.I fremtiden vil trolig vaksinasjon motpapillomavirus (HPV) bidra til en redusertforekomst av forstadier til livmorhalskreft ogderved vil også antall celleprøver gå ned. Dettevil sannsynligvis ikke skje innen de første 10år. På andre områder må man imidlertidforvente en økning i volum av celleprøver(brystkreft, kreft i skjoldbruskkjertel) hvorfinnålsundersøkelser, men også grovnåls-undersøkelser vil inngå som en viktigdiagnostisk metode ved alle sykehus og poli-klinikker. Likeledes vil røntgenveiledete celle-og vevsundersøkelser i økende grad bli tatt ibruk på inneliggende og tildels polikliniskepasienter som en hurtigundersøkelse for åskaffe seg rask informasjon om den sykeligeprosess før kirurgiske inngrep utføres. I Norge er det nå mindre enn 13% avde som dør som blir obdusert. Dette er sværtlavt, sett fra en samfunnsmessig rettsikkerhets-betraktning og pålitelighet av helsestatistikk,og i forhold til kvalitetssikring av diagnostikkog behandling i helsevesenet og i forhold tilbehovet for opplæring av spesialistkandidater ipatologi.

24

Sansynlige utviklingstendenser i patologi-faget• Fortsatt økning av vevsundersøkelser på 3-

4% hvert år inn i neste årtusen (basert påstatistikk for siste 20 år)

• Reduksjon i antallet celleprøver fra livmor-halsen (iflg Kreftregisteret)

• Mer bruk av punksjonscytologi; polikliniskog på inneliggende pasienter

• Fortsatt reduksjon i antall obduksjoner(dersom det ikke kommer en ressursøkningog flere stillinger til patologiavdelingene)

• Større grad av sentralisering av retts-medisinske obduksjoner

• Betydelig økning av spesialundersøkelser(immunteknikker og molekylærgenetikk)som ikke vil erstatte, men supplere nå-værende undersøkelsesmetoder

• Større krav til kvalitetssikring)• Mer automatisering av tekniske prosedyrer

medfører større utstyrsinvesteringer i frem-tiden

• Det kan bli et økende ønske om akkredit-ering av laboratorier, bl.a. av konkurranse-messige forhold.

• Større funksjonsfordeling mellom universi-tetsklinikker og sentralsykehusavdelinger ipatologi

• Etablering av flere kompetansesentre innenden spesialiserte somatiske helsetjenestesom vil ha betydning for oppgavefordeling ipatologi

• Større grad av subspesialisering ogseksjonering på regionsykehusene

• Større grad av funksjonsfordeling blantpatologene på sentralsykehusene (feks.cytologi)

• Konkurranseutsettelse av helsetjenester (jfrbystyrevedtak i Oslo) vil innvirke på brukav offentlige og private patologiinstitu-sjoner

• Forbedring av IT-strukturen på sykehus- ogpatologiavdelingene med elektronisk prøve-svarformidling og intranett

• Innføring av telepatologi for undervisningog konsultasjon med elektroniske nettverks-løsninger

25

3 Utfordringer og problem- områder3.1 Arbeidsfordeling mellom ulike aktører i

patologifaget3.1.1 Leger og andre yrkesgrupper

Det har tradisjonelt vært en tydeligforutsigbarhet i fordeling av arbeidsoppgavermellom leger og annet personale vedpatologiavdelingene. Dette knytter seg til flereforhold. Gjennom lovgivning er legene tillagtdet medisinsk-faglige ansvaret ved laboratorie-avdelingene. Det andre forhold er et over-ordnet driftsansvar for å påse at avdelingensrutiner, personell og utstyr er hensiktsmessigog faglig forsvarlig og tilfredsstiller forholdvedrørende helse, miljø og sikkerhet. Dernester den medisinske oppgave for legene å tolkemakro- og mikroskopiske funn og stillediagnoser. Det tekniske personale bidrar til allfremstilling av vev- og cellepreparater tilmikroskopisk undersøkelse etter at hensikts-messig materiale er valgt ut av legene. Deutfører dessuten viktig for- og etterarbeid vedobduksjoner. Kontorpersonalet utfører detmeste av skrivearbeid som inkluderer svar påalle prøvene og obduksjonsjournaler.

I den praktiske hverdag sluttførerlegene ved en patologiavdeling alt diagnostiskarbeid. Som vi tidligere har gjort rede for erdette spesielt knyttet opp mot de tradisjonelleområder som faget dekker; vevsundersøkelserog celleundersøkelser i tillegg til obduksjoner.Hvert av disse funksjonsområdene har egetstøttepersonell som er tillagt spesielle arbeids-oppgaver og som vanligvis ikke er over-lappende med de andre områdene. Dette med-fører at obduksjonspreparantene generelt ikkeutfører andre arbeidsoppgaver enn det å delta iobduksjoner (med noen unntak). Det sammegjelder for det tekniske personale på vevs-laboratoriet eller cellelaboratoriet. På dennemåten er det ikke bare en tydelig arbeidsdelingmellom leger og annet personale, men det erogså en markert forskjell i arbeidsoppgaver dettekniske personale imellom. En slik organi-sering er vanlig ved alle større patologi-avdelinger, men kan avvike noe ved mindreenheter.

Avdelingsoverlegen har et overordnetledelsesansvar og har i aktuelle sammenhenget særlig ansvar for fordeling av arbeids-oppgaver mellom legene og mellom legene ogannet personale.

3.1.2 Tekniske stillinger; utdanning og praksisRekruttering til patologifaget fra de

tidligere MIP-skolene (mikrobiologi-immuno-logi-patologi) og senere bioingeniørhøy-skolene har bidratt til en mer ensartet og forut-sigbar kvalitet på personale som rekrutteres tilde ulike laboratoriefagene enn det som vartilfelle tidligere. Den gang måtte patologi-avdelingene i stor utstrekning benytte ufaglærtpersonale. De fleste av disse har i dag fåttoffentlig godkjenning som følge av langvarigrelevant praksis i kombinasjon med tillegg avnoe teoretisk skolering.

Kompetansen til høyskoleutdannetlaboratoriepersonale er først og fremst knyttettil den teoretiske forståelsen av de ulikelaboratoriefagenes betydning i medisinsksammenheng. For patologifaget er de tekniskeog håndverksmessige ferdigheter som utviklesi studietiden mangelfulle og erverves førstetter lang tids opplæring (1-3 år) på arbeids-plassen. Høyskoleutdanningen er derfor bareen teoretisk basis for senere utvikling av fagligforståelse og praktiske ferdigheter. Patologi-andelen i bioingeniørutdanningen er relativtlav. Kun 10-15 % av all undervisning hardirekte relevans for patologi. Etter hvert somdet i årenes løp er utdannet en rekke kull fraflere skoler her i landet er rekrutteringen avbioingeniører til patologifaget også blitt bedre,særlig på de avdelinger som har en bio-ingeniørhøyskole lokalisert til samme institu-sjon.

Vevsundersøkelser: Den tekniske be-arbeidelsen av vevsmateriale forut for endiagnostisk vurdering er for en stor del ethåndverksarbeid kombinert med kjemiskprosessering av vevet i ulike løsningsmidler ogfarveløsninger. Etter at patologen har skåret utmed kniv en liten skive fra et større vevsstykkesom er fiksert med en holdbarhetsvæske(formalin) blir dette deretter prosessert i enautomatisk fremføringsmaskin hvor vannet ivevet blir trukket ut og erstattet av parafinvokssom gjør det mulig å skjære svært tynnevevsnitt (ca. 5 tusendel av en millimeter) påen knivholder (mikrotom) .

Arbeidet frem til ferdige farvetevevsnitt utføres av bioingeniørene. Legen fårså farvete vevsnitt sammen med henvisnings-skrivet (remissen) levert til seg som så ettergranskning av snittene i lysmikroskop stiller en

26

diagnose som dikteres og levers kontor-personalet for skriving.

Den største svakhet ved bioingeni-ørenes kompetanse er den manglende ferdighettil utførelse av det håndverksmessige arbeidet.Denne erverves først ved langvarig skoleringpå arbeidsplassen som allerede påpekt. Denvidere kompetansemessige utvikling er derforavhengig av den institusjonsopplæring somhver avdeling bidrar med. Det har inntil forkort tid siden ikke vært etablert en formalisertviderutdanning fra bioingeniørhøyskolene somivaretar avdelingenes behov for høy kvalitet påtekniske ytelser. Avdelingene har derfor måttetta dette ansvaret selv.

De områder som ville bidratt til enbedre og mer rasjonell vevsundersøkelse er derhvor bioingeniørene i størst mulig grad kanvurdere kvaliteten på eget arbeid, særlig i deområder som interagerer i legenes arbeid ogsom derfor kan være arbeidsbesparende forlegene. Noe av de viktigste områdene vil være;

• Bioingeniørene bør i større grad kunneforeta egenvurdering av snitt- og farve-kvalitet før prøven leveres til legen. Dettevil bidra til et bedre diagnostisk grunnlagfor legen og vil redusere tidsbruk.

• Bioingeniørene bør kunne foreta et

hensiktsmessig og begrenset valg avspesialfarveundersøkelse ved tolkning avmedisinsk informasjon på remissen ettervedtatte standard prosedyrer i avdelingen isamarbeid med legen forut for skjæring ogfarving av prøven.

• Bioingeniørene bør kunne tolke medisinsk

informasjon på remissen slik at tidligerearkiverte undersøkelser (snitt og remisse)som er relevant er tilgjengelig for legen vedmikroskopering av aktuelle prøve.

• Bioingeniørene bør bistå legene med

makrobeskjæring særlig ved store ogkompliserte operasjonspreparater når det erspesielt viktig med et stort antallvevsblokker og spesialundersøkelser og nårdet er behov for billeddokumentasjon avmakropreparatet.

• Bioingeniørene bør kunne beskjære mindrevevspreparater og håndtere og dokumentere

alt mottak av vevsmateriale for videreprosessering som ikke krever beskjæring.

Forutsetning for disse kravene er atbioingeniørene får tilstrekkelige opplæring ogat den ervervede kompetanse følges opp påinstitusjonen med en hensiktsmessigorganisering. Dette vil kreve et samarbeidmellom bioingeniørutdanningen og institusjon-ene. En slik utdanning er allerede i gang vedOslo bioingeniørhøyskole. Det første kull påfire studenter som tar denne videreutdanningeni patologi er i ferd med å avslutte sitt 20-vekttall studium. Utdanningen er modulbaserthvor to av fire moduler er generelle for allebioingeniørdisipliner (klinisk kjemi, immuno-logi, mikrobiologi, patologi). Erfaringene fraviderutdanningen ved Oslo Bioingeniør-høyskole er enda for tidlig å trekke, men envidereutvikling langs de retningslinjer som ertrukket synes fornuftig. Kan bioingeniører settes til lysmikroskopisksortering av vevsprøver hvor antatt godartedetilstander blir forhåndsundersøkt og dervedunndratt direkte legemedvirkning ? Det finnes ingen internasjonaldokumentasjon som gir støtte for et slikt tiltakog bioingeniørutdanningen er heller ikkeinnrettet på å løse denne type arbeidsoppgaversom vi har vært inne på tidligere i dettekapitlet. Den største innvendig som nok erårsak til at dette ikke har vært prøvd i særligomfang er at legearbeidet ved de nevntetilstander er relativt liten per prøve. Storevolum av utskrapsmateriale og hudlesjonersom er en stor andel av en gjennomsnittligpatologiavdelings materiale er først og fremsten belastning for bioingeniørene i fremstillingav snittene. Arbeidsbelastningen for legene erikke de enkle diagnostiske oppgaver, men demer kompliserte utfordringer som er knyttetopp mot prøver med mange vevssnitt,vanskelige tolkbare mikroskopiske funn i småbiopsier og bruk og tolking av spesial-undersøkelser. Det å overføre arbeidsoppgaver fra enyrkesgruppe til en annen ville i dette tilfelletikke være spesielt avlastende særlig når detmåtte legges inn kvalitetskontroller som villebelaste virksomheten ytterligere. I en periodemed stor belastning på de fleste patologi-avdelinger vil det også være vanskelig å

27

introdusere en så drastisk endring i oppgave-fordeling som igjen vil være ressurskrevende.Det er dessuten viktig å merke seg at også defå private patologilaboratorier har entradisjonell arbeidsdeling. En ville herforventet at hensynet til bedriftsøkonomiskeforhold ville bidratt til mer effektiveproduksjonsforhold i organiseringen av lege ogbioingeniørarbeid dersom dette hadde værtfaglig fornuftig. Ved noen få patologiavdelinger brukesbioingeniører også til utskjæring av vev fraf.eks store operasjonspreparater. Dette gjeldermateriale som vanligvis ikke er fjernet somfølge av kreft. Muskelknuter på livmoren,volumreduserende inngrep i brystkjertlene ogmorkakeundersøkelser er eksempler på sliketilfeller. I Sverige er det etablert utdannings-tilbud for bioingeniører for utførelse av dennetype arbeid. I Norge inngår denne virksom-heten i det tilbudet som Oslo Bioingeniør-høyskole gir i sin videreutdanning i patologi. Ien undersøkelse i USA fremgår det at flerepatologiinstitusjoner bruker tekniske assist-enter til makrobeskjæring. I en kommentar tildette skriver Richard E. Horowitz i sinbekymring:

“Increasing numbers of trainingprograms are using pathologyassitants to perform gross dissection,not only of simple specimens but evenof complex resections, and there isbasis for the fear that the art of grosspathology may be completely lost”.(Human Pathology, 1998).

Celleundersøkelser: De fleste prøver er tattsom ledd i masseundersøkelse på antatt friskeindivider. Derfor vil en meget stor andel avprøvene være uten spesielle sykdomsfunn.Tradisjonelt har “cytologiscreenere” vært lærtopp til å forundersøke alle prøver. I ca 10 %vil det være funn som gjør det nødvendig atlegen kontrollerer og ettergransker prøven førden diagnosefastsettes. Tilsvarende gjøresdette, men i vekslende grad for annetcellemateriale. Her er den direkte legemed-virkning vesentlig større siden antall prøvermed kliniske sykdomsfunn er større. Erfaringene med bruk av bioingeniørertil forundersøkelse av cellemateriale er gode,

men det er lang opplæringstid. Det tarvanligvis tre års institusjonsutdannelse (etterbioingeniørutdannelsen) kombinert medvidereutdannelseskurs før en bioingeniørbehersker selvstendig forundersøkelser på alletyper cellemateriale. Dette medfører oftemangel på denne type personell særlig påmindre patologiavdelinger. Det er utviklet maskinell undersøkelseav cellemateriale fortrinnsvis til granskning avcelleprøver fra livmorhalsen. De bestemaskiner kan med rimelig grad av sikkerhetutelukke 50 % av alle livmorhalsprøver forkreft og forstadier til kreft. Det betyr at denresterende halvdel må ettergranskes av“cytologiscreenere”. Det er hittil forbundetmed relativ store kostnader å bruke maskinellscreening av celleprøver, så store at det i dagikke er regningssvarende innenfor detoffentlige helsevesen. Det er trolig atkostnadene vil falle i takt med en forbedretteknologi og større grad av implementering avflere maskiner på patologiavdelingenene ifremtiden. Obduksjon: Det tekniske personale ved enobduksjonsavdeling foretar den generelleorganisering av likarbeid. Det gjelder kontrollav individidentifikasjon, oppbevaring ogfremhenting av lik fra kjølerom, vask og stelletter obduksjon og nedlegging av lik i kiste.Obduksjonspreparantene har også vanligvisansvaret for at rekvisisjon og sykejournal erinnhentet før obduksjonen påbegynnes ogforetar nødvendig vedlikehold av instrumenter.Ved behov for balsamering, som relativtsjeldent forekommer i Norge, utføres detteogså av obduksjonspreparantene. Ved selveobduksjonen er det vanlig at obduksjons-preparantene foretar åpning av kroppshuler ogkraniet for uthenting av organer samtgjensying av liket etter undersøkelsen. Legeneforetar disseksjonen av aktuelle organer ogidentifiserer sykdom som verifiseres medvevsuttak for mikroskopering. Det finnes ingen organisert utdanningtil det å bli obduksjonspreparant. De flestesom er i yrket i dag er rekruttert fra andresykehusfunksjoner (f.eks. portør) eller kommerfra andre yrker i samfunnslivet. Det har værtspredte forsøk på å organisere institusjons-opplæring med noe teoretisk skolering. Påenkelte steder har noen av obduksjonsprepa-rantene fått anledning til å følge annen

28

formalisert undervisning på høyskoler elleruniversitet, men dette har ikke vært hverkensystematisk eller har vært tilbudt alle. I desenere år er det ved utlysning av ledigestillinger vært flere med annen helsefagligutdanning som har søkt slike stillinger. 3.1.3 Overleger og assistentleger Assistentlegenes arbeidsrutiner erknyttet opp mot to forhold; spesialist-utdanningens krav til gjennomføring avtjenesten og assistentlegene som en viktigarbeidsressurs i avdelingens arbeid. Tradisjon-elt har assistentlegene ved oppstart avtjenesten begynt med obduksjonsarbeid og der-etter deltatt i den makroskopiske undersøkelseav biopsier og operasjonspreparater forderetter gradvis å foreta lysmikroskopiskundersøkelse av vevspreparater under super-visjon. Denne delen er kjerneområdet i enpatologs virksomhetsområde og krever langopplæringstid. Ved de fleste avdelinger vilassistentlegene måtte bli ettergransket forhistologiske funn og diagnosesvar i inntil 2 årfør noe av materialet kan besvares selvstendig Må det være slik? Vi må være klarover at patologens diagnostikk er viktig forsvært avgjørende beslutninger i kliniskmedisin. Det er derfor nødvendig at legen sommottar diagnosesvar kan stole på avgittediagnoser. Et diagnosesvar er basert på langerfaring i lysmikroskopisk tolkning avvevsforandringer og kan ikke gjøres tilgjenstand for en forenklet objektivmålemetode slik det foregår i andrelaboratoriefag. Til det er forandringene i vevetfor komplekse og lite standardiserte til atkvantitative målemetoder i vev har en rasjonellog praktisk anvendelse. Det er et problem at mye avassistentlegenes arbeidstid går med tilbeskjæring av makroskopiske preparater og atdette går utover tid til annen faglig fordypning.Det har ved noen institusjoner vært løst ved atoverlegene i noen grad har deltatt i“makroarbeid”. Noen få institusjoner brukerogså bioingeniører til en begrenset del av dettearbeidet (se kap. 3.1.2).

Sammendrag pkt 3.1 Arbeidsdelingen mellom ulikepersonellgrupper på patologiavdelingene eri det store og hele stabil og forutsigbar ogden er relativt svært ensartet organisert påregionsykehusene, sentralsykehusene og vedde private patologilaboratoriene. Bortsettfra en økende bruk av tekniske assistenter imakrobeskjæring av operasjonspreparatersærlig i USA, men også i Norge har vi ikkekunnet vise til internasjonal dokumentasjonpå en annen arbeidsfordeling mellom legerog bioingeniører enn det som praktiseres iNorge. Problemet vedrørende en bedreinteraksjon mellom leger og det tekniskepersonale er først og fremst knyttet tilmanglende viderutdannelsestilbud for dettekniske personale særlig i vevsarbeid ogarbeid vedrørende obduksjoner. Arbeids-fordeling mellom assistentleger og overlegermå tilfredsstille kravene til spesialist-utdanningen, men må også ivareta institu-sjonens behov for tilgjengelige legebehov. 3.2 Arbeidsfordeling mellom ulike

institusjoner 3.2.1 Arbeidsfordeling mellom sentralsykehusog regionsykehus Det er store ulikheter mellom region-ene mht antall sykehus med patologiavdeling ihver region. Det er i prinsippet ingen formalisertarbeidsfordeling mellom sentralsykehus ogregionsykehus i Norge. Sentralsykehusenedekker faglig med noen unntak det meste avalle patologitjenester. Nyrebiopsier, muskel-biopsier og i noen grad benmargsbiopsier blirofte sendt til regionsykehuset, men også ut avregionen. Kvantitativt dekker sentralsykehusenemed angitte unntak alle tjenester på eget syke-hus, men i noe vekslende grad fra andresykehus i eget fylke og sjeldent alle tjenester(primærhelsetjenesten) i fylket. I Helseregion2 dekker sentralsykehusene gjennomsnittlig2/3 av alle histologiprøver og ½ av allecytologiprøver fra eget fylke. Vi har ikketilsvarende tall fra fylker i andre helseregioner,men Regionsykehusene i Tromsø og Trond-heim dekker praktisk talt alle tjenester i egetfylke og tilgrensende nabofylker (Nord-Trøndelag og Finnmark).

29

Det har vært en innarbeidet rutine vedinnleggelse i annet sykehus (fortrinnsvis tilregionsykehuset) at tidligere vevsunder-søkelser for aktuelle sykdom har værtettergransket ved regionsykehuset. Det fore-ligger ingen vitenskapelig evaluering av dennepraksis som kan dokumentere at dette ernødvendig ressursbruk. Denne praksis med-fører nemlig en ekstra belastning for beggepatologiavdelinger; sentralsykehusene som målage ekstra vevssnitt og regionsykehusene sombelastes med ekstra granskning av vevs-materialet. Sentralsykehusene bruker kun sporad-isk annen patologiavdeling som konsulent forsine undersøkelser. Dette kan tolkes som ompatologiavdelingene har minimale behov forekstern støtte. Alternativt er behovet større,men den noe omstendelige bruk av konsulent-tjenester (forsendelse av vevsnitt og celleut-stryk per post) svekker interessen for slikkonsulentbistand når den medisinske konse-kvens for pasienten ikke er av stor nokbetydning. Regionsykehusene har utstyr som ikkefinnes ved sentralsykehusene. Dette gjelder iførste rekke elektronmikroskop som brukes idiagnostikk innenfor svært avgrenseteområder av patologien. Dernest er væske-strømsmålinger av celler (“flowcytometry”)basert på instrumenter som kun har begrensetanvendelsesområde. Utstyr til forskning somikke har anvendelse i diagnostisk patologifinnes i liten grad på sentralsykehusene. Overlegene ved regionsykehusene harved nåværende utdanningsmønster brukt myetid til opplæring av assistentleger i tillegg til åundersøke et relativt stort volum av histologi-og cytologiprøver tilsendt fra andre sykehus oghelseregioner. Dette har tappet region-sykehusene for ressurser som skulle ha gåttmed til subspesialisering, utvikling av nyemetoder og samhandling med kliniskeavdelinger på vanskelige pasientkasus. Detbør derfor foretas en funksjonsfordelingmellom sentralsykehus- og regionsykhus-avdelingene i patologi slik det legges opp tilinnenfor andre fagfelt (jfr “Norsk Kreftplan”). Regionsykehusene må i større grad enntidligere bemannes utifra funksjoner og imindre grad utifra prøvevolum. Skal fagetpatologi komme à jour med internasjonalestandarder og utvikling, må regionsykehus-funksjonene styrkes ved opprettelse av

stillinger som tar hensyn til dekning av særligviktige funksjoner. Innføring av nye metodersom kan bidra til større presisjon av diagnoserer særlig viktig samtidig som faglig fordypningog subspesialisering blir gjort gjeldende. Dettevil bidra til at pasientene blir riktigere ogderved bedre behandlet. 3.2.2 Forholdet mellom universitet og region- sykehus Alle regionsykehus har universitets-funksjoner. Dette medfører ansvar for under-visning og forskning. Dette er tunge arbeids-oppgaver som kommer i tillegg til dediagnostiske funksjoner. Det er ansatt lærere ipatologi (professorer/prosektorer/amanuenser)til å ta seg av disse funksjoner. De fleste eransatt i kombinerte stillinger (professor/over-lege) og utfører arbeidsoppgaver for bådesykehuset og universitetet. Dette medføre atflere av de ansatte har mange og storearbeidsoppgaver som setter krav til en godorganisering for den enkelte ansatte. Vakanseri stillinger har derfor store konsekvenser foralle funksjoner. I en presset arbeidssituasjonvil undervisning av studentene prioriteresfremfor diagnostikk som i tid alltid kanforskyves til annet tidspunkt på døgnet dersomdet ikke er annen lærer tilgjengelig. Dettemedfører at mange patologer ved region-sykehusene må utføre sine diagnostiskefunksjoner på sen ettermiddagstid eventueltkveldstid/helger. I en slik presset arbeidssitua-sjon er det som regel forskningsoppgavenesom lider. Den langsiktige vitenskapeligekompetanseoppbygging har innenfor patologi-faget utviklet seg til å bli en nesten umuligoppgave ved de fleste læresteder. 3.2.3 Bruk av private laboratorier Det har vært en relativ økning i brukenav private laboratorier her i landet de siste 20år som det fremgår av kapittel 2.6. I år 2000 vil det bli en endring ifylkenes avtaler med private laboratorier dafylkene kan forhandle seg frem til økonomiskforutsigbare avtaler. En endring i analyse-volum vil derfor innen avtaleperioden iprinsippet ikke medføre endrete utgifter for detenkelte fylke. Dette gjør det lettere for fylkeneå operere med forutsigbare utgifter til alllaboratorie- og røntgenundersøkelser. Denneeffekten har sannsynligvis mindre betydningnår det gjelder utgifter til patologiunder-

30

søkelser enn for klinisk kjemi og røntgen dautgiftene for vevs- og celleundersøkelser ervesentlig mindre og mer forutsigbare enn forde to andre undersøkelsestyper. Fylkeskom-munenes utgifter i Helseregion 2 til polikliniskpatologiservice utført ved Laboratorium forPatologi A/S i Oslo var i 1996 4,7 mill. kronersom svarte til et analysevolum på ca 16.000vevsundersøkelser og ca 50.000 celleunder-søkelser. Det var store forskjeller fylkene imellom da refusjonsbeløpet var 1,8 millkroner for Akershus, men bare 146.000 kronerfor Telemark. Det har vært påpekt som et problem atdet generelt ikke har vært utviklet forpliktendesamarbeidsformer mellom offentlige og privatevirksomheter, slik at funn, resultater oghistorikk kan utveksles. Dette har ofte medførtat det har vært nødvendig å repetere tidligerepasientundersøkelser (f.eks. røntgen) somkunne vært unngått med bedre samarbeids-former. For patologifaget har det imidlertidalltid vært vanlig å sende snitt og kopi avremisse fra private laboratorier til offentligeavdelinger hvor det har vært nødvendig ågjennomgå tidligere undersøkelser. Behovetfor nye undersøkelser har således alltid værtmedisinskfaglig begrunnet og ikke som følgeav manglende interaksjon mellom private ogoffentlige aktører. Både fylkeskommunene og Kom-munenes Sentralforbund har ansett det som etproblem at det i relativt stor grad er offentligansatte sykehusleger som betjener - og tildelseier - private laboratorier og at man dermedkan komme i en dobbeltrolle. Akershusfylkeskommune, som har forhandlet med etstort antall ulike private laboratorier på vegneav flere fylkeskommuner, har signalisert over-for flere av disse at det etter overgangsperiodeog oppsigelsestid vil bli vektlagt at man vilforetrekke leverandører som er rent privatemed egne heltidsansatte spesialister. Dette vil i nåværende situasjon kunnevære uheldig med den mangel på patologersom eksisterer. Det er også ønskelig at en vissandel av staben ved private laboratorier eransatt på konsulentbasis. Det er nettopp dettesom gir mulighet for bufferfunksjon og som eren betydelig hjelp ved akutte bemannings-vansker i offentlig sektor. Det må likevelanføres at det på sikt, med en bedring avsituasjonen i norsk patologi, bør etableres flerefaste stillinger for patologer ved private

patologilaboratorier. Dette vil også habetydning dersom private laboratorier fåroppgaver i spesialistutdanningen. Private patologilaboratorier har etfortrinn i undersøkelse av store prøvemengderav kurant patologi, men de har vært relativtmindre godt utstyrt for spesialundersøkelser,f.eks immunhistokjemi. De private patologi-laboratoriene må styrke sitt metoderepertoarfor å møte de fremtidige utfordringer i faget.Dette kan løses ved etablering av egnespesialundersøkelser, men gode samarbeids-ordninger mellom offentlige sykehus og deprivate patologilaboratoriene på metodesidenkan også være aktuelt. Statens helsetilsyn har via Den norskelægeforening søkt kontakt med den enkelte avLegeforeningens underavdelinger og også værti kontakt med private institusjoner for åvurdere muligheten for utdannelsesstillingerinnen noen medisinske spesialiteter. Saken vilbli vurdert videre. Ledelsen ved det privateLaboratorium for patologi A/S har selvforeslått at laboratoriet skal ha status somutdanningsinstitusjon for deler av hovedut-danningen til spesialiteten i patologi. Spesialitetskomiteen i patologi har også ønsketat det store prøvevolumet der legges til rettefor utdanningskandidater i patologi. I fremtiden kan det bli større kon-kurranse om prøvene. Oslo kommune har etbystyrevedtak som innebærer konkurranseut-setting av egne, offentlige laboratorier. Til-svarende har Akershus fylkeskommune etfylkestingsvedtak av september 1997 som kanåpne for konkurranseutsetting av helse-tjenester. Hvilken innvirkning dette vil ha forforholdet mellom private og offentlige pato-logiinstitusjoner er for tidlig å si noe sikkertom. 3.3 Informasjonsteknologi og kontor-

funksjoner 3.3.1 Kontorfunksjoner En patologisk-anatomisk undersøkelse,enten det gjelder vevs- og celleundersøkelsereller obduksjoner, dokumenteres og informeresi form av et skriftlig svar til rekvirenten sominneholder en beskrivelse av funn og angivelseav diagnoser. En veiledning til videreoppfølging og behandling inkluderes i detilfeller dette ansees nødvendig. Rekvisisjonen(remissen) på vev- og celleundersøkelser fra

31

innsendende lege inneholder pasientdata ogkliniske opplysninger. Diagnosesvar fra pato-logiavdelingen påføres samme remisse ogsendes i retur til rekvirenten mens en kopi opp-bevares i avdelingen. Remissen er også grunn-laget for fakturering av undersøkelsen. Det genereres således en mengdeskriftlig informasjon i enhver patologi-avdeling. Det settes store krav til presise ogkomplette beskrivelser og diagnoser somkontorstaben må håndtere etter diktat fralegene. Kontorstaben på en patologiavdelinger på mange måter avdelingens ansikt utad.Alle eksterne henvendelser enten det gjelderpost eller telefoner når vanligvis først kontor-seksjonen (ekspedisjonen) på en avdeling. Deter derfor viktig at kontorstaben har enprofesjonell og servicepreget holdning til sittarbeid. Den utdannelsesmessige bakgrunnenfor kontoransatte på patologiavdelingene ervariabel. De fleste har ingen utdanning utovergrunnskole eller videregående skole og noenhar legesekretærutdanning. Uansett bakgrunninneholder patologifaget så vidt mange ord oguttrykk som ikke brukes innenfor andremedisinske fagområder at nesten all kompe-tanse som er nødvendig på en kontorplass påen patologiavdeling læres på stedet. Denneinternopplæring foregår stort sett ved atnyansatte lærer av mer erfarne kontormed-arbeidere med noe hjelp av legene. Det sier segselv at dersom det er stor gjennomtrekk avkontormedarbeidere på en patologiavdeling,hvilket det ofte er, vil kvaliteten påavdelingens skriftlige informasjon være heftetmed mangler. Denne effekten forsterkes veddårlig diksjon ved inndikteringen og ytterlig-ere forsterkes ved manglende språkferdigheterav legene (se bruk av utenlandske patologersenere). Det tar legene således lang tid å retteopp ord og setninger som har et galt elleruforståelig meningsinnhold før diagnosesvaretsendes rekvirenten. I en travel hverdag medkontroll av mange remissesvar kan en legesuoppmerksomhet i verste fall medføre feil-diagnoser. Kontoransatte er ofte den minst stabilearbeidskraften ved en patologiavdeling medkortere ansettelsestid i forhold til det øvrigepersonalet noe som delvis kan forklares vedlav lønn, ensidige og ofte belastende arbeids-operasjoner og hittil lite brukervennligeelektronisk pasientadministrative systemer. I

tillegg kommer et stort arbeidspress som særligi sluttdelen av en lang arbeidsoperasjon, førutsendelse av diagnosesvar, kan bidra tilstressituasjoner. Det gjelder f.eks telefoner frautålmodige leger som har pasienter som venterpå svar og leger i avdelingen som gjerne vil haprioritert sine diktater fremfor annet arbeid. I vår undersøkelse ved norskepatologiavdelinger er den gjennomsnittligestørrelse på kontorstaben på sentralsykehusene3,1 kontorhjemler (spredning; 2-6) og påregionsykehusene 8,5 hjemler (spredning; 5,5-14). Selv om det ikke er noen bestemt norm formengde arbeid (årsverk) som er beregnet forkontorpersonale er det trolig at de aller flesteavdelinger har for få ansatte i forhold tilarbeidsmengde. En annen viktig faktor som mangepatologiavdelinger lider under er en generellmanglende spisskompetanse i kontorstabeninnenfor områder som det naturlig ville væreønskelig å ha. På regionsykehusene hadde 4 av 6avdelinger minst èn ansatt på kontoret medsaksbehandlerkompetanse, men bare 2 av 6avdelinger hadde ansatt person med økonomi-utdanning til tross for at alle avdelinger haddeen samlet stab på mellom 50 og 100 ansatte ogforvaltet et samlet budsjett på mellom 20 og 30millioner. Når det gjelder kapasitetsproblemer påkontorsiden klager mange leger over ikke å fåskrevet nødvendig korrespondanse eller å fåhjelp til skriving av manuskripter eller opp-datering av litteratur. Dikterte manualer ellerprosedyrebeskrivelser knyttet til kvalitets-sikring blir f. eks. liggende uskrevet i lang tidfør de kan effektueres. Hjelp til litteratursøk eret annet område som i svært liten grad blirprioritert. Kombinert med mangelfulle IT-system blir kontorfunksjonen ved svært mangepatologiavdelinger en flaskehals i avdelingensvirksomhet. “Steine-utvalget” har i sin rapport visttil mangel på støttefunksjoner i norskesykehus, noe som er svært relevant for flerepatologiavdelinger som vi her har påpekt. Kompetansen til kontorpersonell erbare delvis a jour med utviklingen. En høyningav kompetansen i kontorsektoren ville kunneavlaste legepersonell for mange funksjonersom det i dag ikke finnes ressurser til å dekke.Særlig er det viktig å skjerme fagpersonell fraden mengde av tildels irrelevant informasjon

32

som blir et stadig større problem i helse-sektoren og som ofte medfører svekkelse avfokus på de arbeidoppgaver som er viktige.Dernest er det viktig at avdelingsoverlegen ogandre overleger med administrative oppgaveravlastes for funksjoner som personale medannen relevant utdanning kan ta seg av. Det erderfor viktig at det satses på den medisinsk-faglige kontortjenesten slik at avdelingenesressurser kan bli best mulig utnyttet og at enoppnår en høyest mulig effektivitet og kvalitet. 3.3.2 Pasientadministrative datasystemer På slutten av syttitallet kom de førsteelektroniske pasientadministrative stormaskin-systemer inn i norsk laboratoriemedisin, også ipatologi. Disse skulle brukes til enkelpasientidentifikasjon fra egen database ellerfolkeregisteret og til diagnosekoding samtregnskapshåndtering. Innenfor dette avgrenseteområdet fungerte de tilfredsstillende, menkunne ikke brukes til relevant produksjons-statistikk eller annen medisinsk informasjons-utgivelse uten betydelig medvirkning framaskineiernes programmerere. Annen gene-rasjons datasystemer som kom inn i flerepatologiavdelinger på midten av åttitallethadde funksjoner for håndtering av enkleproduksjonstatistikker som delvis kunne gene-reres av de ansatte selv. Maskinparken var kunknyttet til terminaler for kontorpersonalet. Både første og andre generasjonssystemer bar preg av at de ikke var bygget oppmed spesielt formål å betjene en patologi-avdeling. De var av den grunn svært rigide mhtspesielle operasjoner som var av særliginteresse i patologifaget. Dette er det tatt hensyn til i utviklingenav tredje generasjons datasystemer. I dag erdet på markedet to til tre aktuelle systemersom er helt eller delvis bygget opp omkringlogistikk på en patologiavdeling. Det enesystemet er utviklet i samarbeid mellom pato-logiavdelingen på Ullevål sykehus og Siemens,Norge (Doculive) og har sin basis i utviklingenav et sykejournalsystem som er under utviklingav samme firma. Det andre er et system(SymPathy) primært bygget opp vedpatologiavdelingen ved universitetssykehuset iLund i Sverige av Informasjonslogikk A/S.Systemet er blitt tilpasset norske forhold førstved Regionsykehuset i Trondheim og sidenvidereutviklet i samarbeid med andre norskebrukere. Begge systemer tilfredsstiller flere av

de mest sentrale funksjoner og er basert på ennettverksløsning hvor alle produksjonsenheteri en patologiavdeling er knyttet sammen. Detmedfører at alle leger og kontoransatte i tilleggtil det tekniske personalet kan kommuniseredirekte via dataterminaler. Registrering avprøver, identifikasjon av prøvene, internrekvirering av spesialundersøkelser og en helrekke andre funksjoner kan utføres elektronisk.I tillegg er det et utstrakt statistikkverktøy somkan synliggjøre produksjonsstatistikk ogkvalitetskontroll som er et viktig redskap forstyring av bedriften. Det er ingen tvil om at moderneinformasjonsteknologi vil være et viktig verk-tøy i hevning av standard av patologisk-anatomiske ytelser. Dette vil i første rekkemedføre en sikrere bearbeidelse av pasientdatasom sikrer pasienten en riktig og komplettdiagnose avgitt til riktig tid. Det vil derforførst og fremst være et kvalitetsforbedrings-tiltak og i mindre grad redusere behovet forpersonell. Det største problemet ved innføringav nye datasystemer er opplæring og endredearbeidsrutiner. De fleste patologiavdelinger eravhengig av godt fungerende sentrale “IT-avdelinger” på sykehusene for at data-behandling på avdelingenene skal fungeretilfredsstillende. Fem av seks regionsykehus-avdelinger i patologi har egen IT-medarbeiderpå avdelingen, men ingen slik personressurs eransatt på sentralsykehusenes patologiavdel-inger. 3.3.3 Telepatologi Formålet med telemedisin er å gi etbedre helsetilbud der hvor avstander ogmanglende servicetilbud er en begrensendefaktor. Telemedisin vil derfor kunne bidra tiløkt kompetanse og kvalitet til klinisk virk-somhet ved mindre sykehus og avdelinger iperifere områder av landet. Telepatologi ble påbegynt i Nord-Norge som et prosjekt knyttet til informatikk ihelsevesenet og ble ansett først og fremst somet middel til å kommunisere mellom perifererekvirenter og patologiavdelingen ved Region-sykehuset i Tromsø. Dette gjaldt særlig behovfor demonstrasjon og diskusjon av innsendtepreparater fra andre sykehus i landsdelen.Prosjektet kom imidlertid raskt over i en fasehvor behovet for frysesnittservice til sykehussom ikke hadde patologiavdeling ble meraktuelt. Dette skjedde som et samarbeids-

33

prosjekt mellom Telenor forskning i Tromsø,patologisk-anatomisk avdeling ved RiTø ogKirkenes sykehus. I mai 1990 lyktes det åetablere en permanent frysesnitt-service tilKirkenes sykehus basert på robotmikroskopivia det eksisterende telefon-nettsystem. Denne tjenesten har senere ekspanderttil andre sykehus i Nord-Norge (Harstad syke-hus) og til sykehus i Midt-Norge (RiT,Innherred sykehus og Namdal sykehus) ogSyd-Norge (Radiumhospitalet og Aust-Agders.s). Det pionerarbeid som ble utført i nord-Norge har dannet grunnlaget for den utviklingav telepatologi som vi ser i dag. De førsteprototyper av telepatologiutstyr er blitterstattet og den opprinnelige båndbredde itelenettet (2Mbit/s) som ble brukt er redusertmed samtidig opprettholdelse av billedkvalitetog overføringshastighet hovedsakelig somfølge av forbedret data- og billed-kompresjonsteknologi. Frysesnittservice er en tjeneste somhar et relativt lite volum og som først ogfremst er beregnet på de sykehus som ikke harpatologiservice. Innenfor denne virksomhetenfungerer den godt med god vitenskapeligdokumentasjon for en relativ sikker ogdiagnostisk pålitelig service. Telepatologi iandre sammenhenger er foreløpig lite utvikletog med mangelfull vitenskapelig dokumenta-sjon. Det har lenge vært et ønske å etablereet elektronisk nettverk mellom flere patologi-avdelinger for konsultasjonstjenester. Sidendenne type tjenester er knyttet til løsning avspesielt utfordrende og krevende diagnostiskeproblemer har det vært stillet høye krav tilbilledkvalitet. Enda er kostnadene svært høye iinvestering av telepatologiutstyr dersom detsettes krav til robotmikroskopi. Dessuten ertilgjengeligheten og brukervennligheten avutstyr ikke helt optimal. Det er viktig når en vil satse på tele-patologi at virksomheten har et reelt behov ogat dette behovet er så stort at det er verdt denkostnadsmessige investering i utstyr og brukav personressurser. Telepatologi er ikke kost-nadseffektiv for noen patologiavdelinger, menkan når det gjelder frysesnittservice være kost-nadseffektiv for pasient og sykehus som brukerdenne tjenesten. Gevinsten ved bruk avtelepatologi er først og fremst kvalitets-fremmende og ikke i kostnadseffektiveforbedringer.

Ved bruk av telepatologi er det viktig åvære bevisst følgende forhold: Pasientrelaterte systemkrav:• Virksomheten må være diagnostisk pålitelig• Det må være en klar synliggjøring av hvem

som har det medisinske ansvar ovenforpasienten

• Virksomheten må gi pasienten en fordel iforhold til alternative metoder

• Virksomheten må ikke utsette pasienten forhelserisiko

Patologrelaterte systemkrav:• Patologen må ha tilstrekkelig kompetanse

og motivasjon for å utøve denne typetjenester

• Billedkvalitet må være tilstrekkelig for åkunne oppnå et godt resultat

• Brukervennligheten må være god• Tilgjengelighet må være så optimal som

mulig Tekniske systemkrav:• Systemet må tilfredsstille nødvendig

billedmodus; stillbilde versus levende bilde• Dersom robotmikroskopi er nødvendig må

dette være tilgjengelig. Standardisering ernødvendig for å kunne kommunisere ogbetjene utstyr på annen avdeling

• Det vil i mange tilfeller være nødvendigmed billedarkivering og integrering i andredatabaser

Telepatologi vil i fremtiden ha enfunksjon som et demonstrasjons- oglæringsmiddel. Konsultasjonstjenester vilgradvis utvikle seg i takt med en forbedretteknologi og reduserte kostnader. Det erimidlertid viktig at diagnostiske funksjonerinnen telepatologi evalueres for kvalitet ogkostnader av virksomheten. 3.4 Samspill med brukerne 3.4.1 Interaksjon med rekvirentene. Patologisk-anatomiske undersøkelserinngår i nesten all medisinske virksomhet.Patologene skal således dekke et betydeligområde av det medisinske fagfelt basert påmetoder som kun patologene behersker.Rekvirentene representerer en stor heterogengruppe av leger innen ulike spesialiteter; - alt

34

fra allmennpraktikere til nevrokirurger, lunge-spesialister, hudleger, nyrespesialister etc.Noen spesialiteter genererer flere under-søkelser enn andre fagdisipliner. Dette med-fører at for visse typer undersøkelser kommerpatologen i hyppigere kontakt med disse ennovenfor andre leger. Patologi er som annenmedisinsk virksomhet et svært erfaringsbasertfagfelt og krever derfor en bred skoleringinnen mangeartede problemstillinger selvinnenfor samme organ. Spekteret avvariasjoner innen hver sykdomsgruppe er detderfor viktig å ha kjennskap til. Tre av fire vevsprøver som undersøkespå regionsykehusene involverer tre organ-systemer i kroppen; 1) hud og underhud, 2)fordøyelseskanalen og 3) kvinnelige kjønns-organer som det fremgår av tabell 3.4.A. Detteer kjerneområdet for patologen når det gjelderde kvantitative forhold. Når det gjelder den logistiske bruk avfagets tjenester begynner gjerne patologensarbeid der andre leger har avsluttet sitt arbeid.William Mc.Kee German skriver ibegynnelsen av sin bok “Anonyme leger”;

“Det er onsdag morgen i det pato-logiske laboratorium på et storbysyke-hus. Idet jeg går frem til laboratorie-benken, tar førsteassistenten minfrøken Morissey, fram en notisbok fralommen på frakken sin. Foran stårmetallbeholdere som inneholderundersøkelsesmateriale fra opera-sjoner i går aftes og tidlig i dag.Pasientene er kjørt tilbake til stuenesine for å sove av seg narkosen, såreneer sydd igjen. Kirurgens arbeid erferdig, og nå tar mitt til. Etter at jeghar tatt bort dekket på noen avbeholderne, teller jeg fem blindtarmer,åtte par tonsiller, forstørrete skjold-bruskkjertler fra tre strumapasienter.Min oppgave er å gjøre rede for

hvorfor og på hvilken måte disseorganer er satt ut av funksjon eller,som også er tilfelle, å fastslå at denvirkelige årsak er å finne et annetsted.”

I denne situasjonen som her beskrivesevaluerer patologen kirurgens arbeid og andreleger som har vært med i den forutgåendediagnostikk og behandling av pasienten. Det har vært tradisjon i Norge at nårdet har vært fjernet vev fra en pasient så skaldette undersøkes mikroskopisk (med noen fåunntak). Dette er en betryggende kvalitets-sikring alle pasienter har for at ikke uventedeforhold blir oversett særlig der hvor kliniskmistanke om alvorlig sykdom ikke er særligfremtredende. En pasient som får fjernet enføflekksvulst skal være trygg på at den blirlysmikroskopisk undersøkt og at dersom deninneholder celleforandringer som gir uttrykkfor ondartet sykdom (f.eks. malignt melanom)vil det bli iverksatt adekvat behandling ogkontroll av sykdomsforløpet. Ikke slik som det beskrives i enskjebnesvanger historie i Mc.Kee Germansbok;

“En morgen da jeg var på laboratorietmitt, fikk jeg telefonisk beskjed om åkomme til operasjonssal 5. Kirurgenog reservelegen holdt på å vaske segda jeg kom inn. Pasienten en mann påni og tredve år, lå på bordet. Da jeggikk bort til ham kjente jeg en svulstpå størrelse av et egg i den ene lysken.Deretter hørte jeg på kirurgensredegjørelse mens han holdt på åvaske seg. Et halv år tidligere haddemannen gått til legen sin - en annenlege - fordi en pigmentert føflekk påden ene fotryggen blødde. Legenhadde ganske enkelt “tatt vekk”føflekken ved elektrolysebehandling.

35

Tabell 3.4.A -Gjennomsnittlig fordeling av vevsprøveundersøkelser basert på tallmateriale fratre regionsykehus i 1992 (Haukeland sykehus, RiT, RiTø). ORGANSYSTEM REKVIRENTER % Hud- og underhud Hudleger/allmennpraktikere/kirurger 34,2 Svelg/spiserør/magesekk/tarm Indremedisin/kirurger/øre-nese-hals spes. (ØNH) 20,4 Kvinnel. kjønnsorganer/ foster/morkake Gynekologer 19,6 Mannlige kjønnsorganer Kirurger 4,4 Brystkjertlene Kirurger 3,3 Lymfeknuter/benmarg Kirurger/indremedisinere/ØNH-leger 3,0 Luftveier/lunger Indremedisinere/kirurger 2,7 Munnhule/spyttkjertler ØNH-leger/tannleger 2,6 Nyre/urinveier Kirurger 2,5 Lever/bukspyttkjertel Indremedisinere/kirurger 1,6 Ben/ledd Kirurger/revmatologer 1,5 Nervesystem/muskulatur Nevrologer/kirurger/revmatologer 1,2 Endokrine organer Kirurger 0,8 Hjerte/kar Kirurger 0,7 Øye/Øre Øyeleger/ØNH-leger 0,6 Annet 0,9 ALLE ORGANSYSTEM 100,0

Såret ble fullstendig leget, etterlotbare et lite arr. Legen var slurvet ogkastet vekk vevene fra føflekken istedet for å sende dem til en patolog tilundersøkelse. Kanskje hadde han tattvekk mange føflekker som var blittleget uten noen følger. Men i dettetilfellet ble hans vørløshet skjebne-svanger........ Kirurgen skar forsiktig vekksvulstmassen og ga den til meg forundersøkelse. Jeg fant spredte svarteflekker - samme svarte pigmenteringsom en skulle ha truffet på i denpigmenterte føflekk. Mikroskopetbestyrket min preliminære diagnose;malignt melanom........Manne døde treuker senere med lungene spekket medkreftkuler.”

I en norsk patologiavdeling er det ikkeuvanlig at kliniske diagnoser på hudsvulsterikke er korrekte og ikke svært sjeldentforekommer det at tilsynelatende godartedeføflekker viser seg å være maligne vedlysmikroskopisk undersøkelse. Selv omklinikerne har fått bedre utstyr og metoder til åvurdere og skille godartede fra ondartedesvulster er det bare en vevsundersøkelse som

med sikkerhet kan avgjøre dette. Dette forholdillustrers meget godt i Yngvar Løchens bok“Det gjenstridige livet” (1998):

“Noen måneder tidligere, i april,haddde jeg etter henvisning fra minfaste lege vært til undersøkelse vedhudavdelingen på Regionsykehuset iTromsø. Grunnen var at jeg i flere århadde hatt en flekk på det høyre kinnet- en pigmentansamling, som det heterpå fagspråket - og den hadde begynt åutvide seg. Legen fant flekkenmistenkelig - ikke bare hadde denutvidet seg, det hadde også kommet enny, mørk og mindre flekk inne i denstore - derfor sendte han meg tilhudavdelingen. Jeg kom dit godt og vel enmåned etter at jeg hadde vært hos minfaste lege. På hudavdelingen fant maningen tegn på ondartet utvikling.Denne konklusjonen ble trukket pågrunnlag av dermatologiske under-søkelser, i realiteten bare en over-flatemessig belysning gjennom etmikroskop, og det ble ikke tatt vevs-prøve.

36

Selv om jeg allerede deropplevde undersøkelsene som litegrundige, til tross for at det var toleger til stede, avfant jeg meg med atdet ikke var grunn til å gjøre noeinngrep for å fjerne flekken. Jeg blesendt hjem. I ettertid skulle det vise seg atdenne oppløftende diagnosen var gal,men hvor gal den var, skjønte jeg ikkeda og heller ikke i løpet av sommeren1995. Imidlertid grep en nagende urotak i meg etter hvert. Kunne det likevelvære noe galt? Hudkreft? Kunne dettenkes at legene ikke hadde skjerpetsine blikk godt nok, og at de haddeoversett noe? Jeg visste jo at det ikkerent sjelden forekommer at det blirgjort feil på sykehus. Men med all denoppmerksomhet som rettes mot hud-kreft, måtte jeg kunne gå ut fra atlegene på sykehuset hadde gjort det deskulle. Jeg kunne ikke se noen grunntil at de hadde latt en mulig ondartetutvikling passere, og dessuten ville devel ved den minste tvil ha fjernetflekken.”

Denne pasientfremstillingen viser at det ikkealltid er like enkelt å diagnostisere føflekk-svulster selv ikke for hudspesialister. Kun enhistologisk undersøkelse kan gi en korrektklassifikasjon av tilstanden. Imidlertid er det slik at det for enkeltevevsundersøkelser sjelden vil bli gjort funnmed uventede diagnoser. I en situasjon medbegrensede ressurser i patologivirksomheten erdet viktig at patologiavdelingene står i nærdialog med rekvirentene for å sikre optimalutnyttelse av ressursene. Gjennom systemetmed “evidence based medicin” bør detfremskaffes informasjon om forventet nytteved undersøkelse av vevsprøver fra ulikeorganer. Hva er f.eks. det helsemessigerationale i å undersøke alle betente “blind-tarmer” for samtidig forekomst av svulst når vivet at dette forekommer i mindre enn 1 av 100undersøkelser og når vi vet at et stort antall avdisse er godartede? Den kanskje viktigste kvalitetskon-troll-virksomheten som utøves av patologen erobduksjon. Her kan tidligere diagnostikk ogbehandling evalueres opp mot de funn somgjøres under obduksjonen. Denne virksom-

heten har dessverre blitt sterkt redusert de siste20 årene. På regionsykehusene som harhovedansvaret for utdanning av spesialister ipatologi og som dessuten skal gi medisinskestudenter undervisning i patologi er dengjennomsnittlige obduksjonsfrekvensen av desom dør på sykehuset på 38% (25 - 50%) i1997 med unntak av Rikshospitalet som i 1997hadde en obduksjonsfrekvens på 91%. Påsentralsykehusene er den gjennomsnittligeobduksjonsfrekvens bare 22% (10-45%). Avden grunn har obduksjonen mistet meget av sinbetydning i kvalitetssikring av medisinskvirksomhet på norske sykehus. Denneutviklingen må først og fremst søkes ibemanningssituasjonen på patologiavdel-ingene, men også andre faktorer har hatt sinbetydning. Den kliniske oppmerksomhet omobduksjonen er redusert som følge av tiltroentil forbedret billeddiagnostikk og annendiagnostisk utredning. Dessuten er obduksjonfremdeles en lite akseptert undersøkelse ibefolkningen noe som også har negativinnvirkning på helsepersonell som harpasienten til behandling i den terminal fase avlivet. En fortelling som beskriver dettedilemma er følgende (hentet fra Germans bok):

Kvinnen satt på en pinnestol i detaltfor skarpt opplyste venteværelset påsykehuset. Hun stirret fortvilet framforseg mens hun gjentok: - Nei, nei! Dehar allerede klusset for lenge medham. Jeg lar Dem ikke skjære oppgutten min. Mannen hennes som varhuløyd og innsunket over brystet,hostet og ristet på hodet for å bekreftehennes vegring. En liten pike på ti årog en gutt på sytten stirret mistroiskog forferdet på legen som om hanhadde latt deres bror dø av hjerne-hinnebetennelse utelukkende for å fåøvelse i å obdusere. Legen så på uret og sa mildt: -Jeg forstår hvorledes De kjenner det,og jeg synes at De burde vite..... - Hva tjener det til? klagetmoren. - Han får likevel aldri vite det.Han er død. De har latt ham dø. Hanvar bare femten år..... De har to barn til, sa legen. -Det kan bety overordentlig meget fordem.

37

Kvinnen sperret øynene opp.Hun begynte å forstå. Det varte ikkemer enn fem minutter før hun ga legensitt samtykke. Etter at obduksjonen varover beskrev avdelingslegen dennescenen for meg (patologen).....Resultatet av obduksjonen viste atavdelingslegen foruten overtalelses-evnen hadde en god leges viktigsteegenskap: god observasjonsevne,grundighet og vitenskapelig nyfiken-het. I den uken som guttens sykdomhadde vart, hadde han hatt høve til åiaktta familien.......Obduksjonen visteat hans mistanke var velbegrunnet.Gutten var død av tuberkuløsmeningitt (hjernehinnebetennelse). Faren ble straks undersøkt....En fant tegn på gammel innkapsletlungetuberkulose.......og hans spyttinneholdt aktive tuberkelbasiller. Ettersom han var basillebærer, ble ogsåsønnen undersøkt, og han hadde enlinn tuberkulose i lungene...og pikenble satt under fremtidig observasjon. Farens aktive basiller var utentvil den infeksjonskilde som haddeforårsaket den yngre sønns død.

Selv om det er lite tuberkulose i Norgei dag i forhold til tidligere er denne situasjonsom her er beskrevet en aktuell hendelse somkan forekomme også i dag - særlig blantinnvandrerfamilier. Familie og pårørendes nektelse avobduksjon ligger på mellom 5 til 20 % av allesom dør på sykehus. Dette kan være begrunneti religiøse forhold, men mest som følge avønske om å la det døde legeme “være i fred”.Det ligger derfor et stort informasjonsbehovfor å synliggjøre nytten av obduksjon ovenforallmennheten og for pårørende når obduksjoner aktuelt. Det bør derfor inngå som enregelmessig rutine ved alle sykehus at viktigeobduksjonsresultater blir bekjentgjort for denærmeste pårørende dersom ikke særligeforhold skulle tilsi noe annet (jfr.lov omtaushetsplikt). Reduksjon i forekomst av sykdom medakutt død (f.eks nedgang i antall hjerteinfarkt)og relativ økning i død som følge av kroniskesykdommer, særlig kreftsykdommer kansikkert også ha betydning for hvorforobduksjon utføres i mindre grad i dag enn for

10-20 år tilbake. En type obduksjoner somderimot synes å øke er obduksjon avsenaborter og dødfødsler som følge avforbedret ultralyddiagnostikk og genetiskeundersøkelser. Det har ofte vært klaget på lang svartidpå obduksjoner og dette kan også bidra tilredusert rekvirering når det endelige resultatetlikevel først vil foreligge etter mange måneder.Som følge av manglende ressurser harobduksjonene som regel vært nedprioritert iforhold til annen diagnostisk virksomhet.Sentralsykehusene angir gjennomsnittlig svar-tid til å være 1-3 mnd, mens de fleste region-sykehus angir 3-6 mnd. Siden disse tallene erbasert på skjønnsmessige vurderinger er detgrunn til å anta at den gjennomsnittlige svartider noe lengre. For enkelte obduksjoner kansvartid på inntil ett år forekomme ved enkelteinstitusjoner. Det er av liten klinisk interesse åmotta en obduksjonsjournal 6 til 12 mnd etterpasienten døde. Derfor er det nødvendig åredusere svartiden på obduksjoner dersom denkliniske oppmerksomhet om obduksjonenesbetydning skal øke. Samtidig må økte ressursertil patologiavdelingene også tilfalleobduksjonsvirksomheten. I tillegg til å kvalitetssikre behand-lingsmessige tiltak kommer bruk av celle- ogvevsundersøkesler i sykdomsutredningen avpasienter som et stort og viktig område. Detteer en virksomhet som har ekspandert betydeligetter introduksjon av endoskopisk biopsitakingog nålebiopsier; enten finnålsaspirasjon avcelleprøver eller grovnålsbiopsier. I dennevirksomheten deltar patologen i sykdoms-utredningen av pasienten forut for behandling(f.eks kreftsykdommer) eller som ledd iovervåkning av behandlingseffekt (f.ekskronisk lever-betennelse, mavesår, tykktarms-katarr etc.). I denne virksomheten interagererpatologene mye sterkere i den kliniskeutredning av pasientene forut eller underbehandling. Det er derfor viktig å ha et godtsamspill mellom patolog og kliniker for åoptimalisere bruken av patologisk-anatomiskemetoder og å sikre god pasientbehandling. Den kanskje viktigste interaksjonmellom patolog og opererende lege er i brukav frysesnitt som utføres på pasienter mens deligger på operasjonsbordet. Det utføres ca.3.500 “frysesnitt”-undersøkelser i Norge hvertår (1998). Mc.Kee German gir i sin bok enmeget god beskrivelse av denne situasjonen:

38

“Jeg har akkurat slått meg til ro medblindtarmene mine, da en assistentlegestikker hodet inn gjennom laboratori-edøra. - Doktor Blain ber doktoren komme tilsyver`n, sier han. - Jeg kommer straks. Det er alltid enviss spenning i å bli tilkalt for enbiopsi, en rask mikroskopisk under-søkelse mens pasienten ligger påoperasjonsbordet. En slik diagnostisk biopsi kanforandre gangen i operasjonen. Av dengrunn er det patologiske laboratoriumbygd sammen med den kirurgiskeavdeling......... Uten å snu seg sier doktorBlain med grov røst under ansikts-masken: - Det er noe merkelig her....... I hele bukhulen og bekken-trakten kjenner jeg en mengde småknuter. Tarmene, livmoren, egglederneog appendiksroten er helt fulle av dem- flere enn jeg i tjue års praksis harsett hos en kvinne. Doktor Blain ser engstelig påmeg. Han beskriver kort tilfellet formeg: - Kvinnen er førti år og har hattstore buksmerter. Kirurgen haddemistanke om en gammel appendicittsom det hadde vært en lett sak åfjerne. Men alle disse små svulstenekunne umulig opereres bort. - Tbc? spør kirurgen. Jeg rister på hodet. Når jegkjenner mer på dem tror jeg mer påkreft. I så fall er det ingen hensikt å tavekk livmoren og knutene. Men detteer ikke det rette øyeblikket forgjetninger. - Ta bort èn sier jeg og gårbort fra operasjonsbordet. Et øyeblikketter slipper kirurgen en ertestor, hardknute ned i hånden min............ Jeg skynder meg tilbake tillaboratoriet og legger knuten påplaten under frysemikrotomen. Eniskald stråle spruter fra et litemunnstykke som er forbundet medflytende kullsyre, og gir knuten etovertrekk med rim. Enda noen strålerog den er pakket inn i snø.

Jeg lar det brede bladet påsnittemaskinen gli fram og tilbake. Detskjærer skiver av det frosne vev,skiver som bare er noen hundredelsmillimeter tykke - tynnere enn papir.Jeg tar skivene opp med pekefingerenog legger dem på en saltoppløsning.De blir etterpå lagt i et farvebad, hvorhver celletype absorberer farvestoff avforskjellig farve. Tre av de bestesnittene legger jeg på tynne, rek-tangulære glasskiver - objektglass - ogdekker hvert av dem av et enda tynnereglass - et dekkglass - et par centimeteri firkant. På noen sekunder er glassetunder mikroskopet og øynene mine vedde binokulære linser. Fra lyset foranmikroskopet retter jeg en strålegjennom preparatet ved hjelp av dereflekterende speil. Jeg studerer cellemønsteret,som likner en vakker marmorskive medinnviklet mønster. Jeg ser straks at detikke er kreft jeg har foran meg - detvakre og skjebnesvangre bildet av blå,tilspissede strenger og blå prikker påklar bunn. Men allikevel ser jeg noeusedvanlig i cellenes arkitektur.Mellom musklene og bindevevetgjenkjenner jeg en karakteristiskgruppering av de aktive blå cellerrundt øyer av åpne felter - mønster avvev fra livmorens slimhinne. Uterusvevfra en knute på tynntarmen. Jeg skynder meg tilbake tiloperasjonssalen. Doktor Blain ogassistentene hans har bare ventet i fireminutter da jeg kommer inn døra ogforteller: Det er endometriose. Jeg ser lettelsen i øynene tilkirurgen. Endometriose er en merkeligspredning av livmorvev til forskjelligesteder i kvinnens bukhule. Undermenstruasjonsperioden oppfører disseseg som i uterus: de fylles med blod.Avskåret fra normalt avløp tømmer deseg langsomt og blir cyster. Det varcystene og ikke blindtarmen somforårsaket smertene. Og heldigvisfantes ikke spor av kreft.”

Denne beskrivelsen av en patologsarbeidssituasjon under en operasjon er skrevet

39

for over femti år siden, men har gyldighet ogsåi dag. Den viser på en utmerket måte deninteraksjon som er nødvendig mellom kirurgog patolog for å oppnå et godt resultat ibehandlingen av pasienten. “Screening” er basert på undersøkelseav presumptivt ikke symptomgivende individersom ønsker å få kartlagt sykdom ellersykdomsrisiko ved en gitt undersøkelse. Pato-logisk-anatomisk diagnostikk inngår iscreening av flere kreftformer. I denorganiserte screening (innkalling hvert 3. år)inngår celleundersøkelser for påvisning avlivmorhalskreft og deres forstadier som siden1995 er etablert i alle fylker. Før dettetidspunkt (fra 1950- årene) foregikk det enuorganisert screening ved at kvinnen selv tokinitiativ til en slik undersøkelse eller bleanbefalt dette av sin lege eller som generellanbefaling gitt av helsevesenet. Det bør væreet mål å få redusert den uorganiserte screeningi betydelig grad.

Organisert “screeningundersøkelser” påkreft.• Livmorhalskreft, alle fylker fra 1995• Brystkreft, fire fylker fra 1996, 11 fylker

fra 2000• Tykktarmskreft, to fylker fra 1999 (prøve-

prosjekt 14.000 individer) Siden 1996 er det etablert organisertscreening på brystkreft med kliniskundersøkelse, mammografi ogpunksjonscytologi i fire fylker (Akershus,Oslo, Rogaland, Hordaland). Det er foreslåttutvidelse til også å gjelde 5 nye fylker fra 1999og ytterligere 2 fylker fra 2000. Fra 1999 er det foreslått etprøveprosjekt på screening av colorectalcancer som skal starte i Telemark og Oslo. Iandre land er det også etablert screening forprostatakreft. Det vil også bli startet etprøveprosjekt med screening for prostatakrefther i landet for å vurdere en eventuell nytte avdette. Ved alle kreft-screeningundersøkelserinngår celle- og/eller vevsundersøkesler for åfange opp personer som enten har forstadier tilkreft eller har kreft (ofte i en tidlig fase avsykdommen). Patologisk-anatomisk diagnos-

tikk inngår som en helt nødvendig element vedsiden av klinisk- epidemiologisk kompetanse ialle eksisterende screening-programmer. 3.4.2 Patologifaget innenfor spesielle sykdomsgrupper Kreftsykdommer Bruken av patologitjenester er grunn-laget for nesten all kreftdiagnostikk. Pato-logisk-anatomisk diagnostikk inngår som ethelt nødvendig element i all diagnostikk og“screening” på kreft som vi har gjort rede for iforegående kapittel. Nevropatologi Kreft i sentralnervesystemet utredes ogbehandles i det vesenligste på regionsyke-husnivå. Det er tradisjon for at den patologisk-anatomiske diagnostikk er organisert slik at deter èn eller få patologer på patologiavdelingensom tar del i denne type diagnostikk fordi dener så spesiell med store behandlingsmessigekonsekvenser for pasienten og det forhold atikke alle patologer vil få et erfaringsgrunnlagsom er stort nok til å kunne takle denne typeproblemstillinger. Derfor er staben av kvali-fiserte nevropatologer her i landet kun 5-7 per-soner. I tillegg til kreft og godartede svulster isentralnervesystemet har de nevropatologiskeseksjoner også ansvar for diagnostikk av andresykdommer. Dette gjelder diagnostikk påpasienter med nevromuskulære lidelser hvormuskel- og i noen grad nervebiopsier inngår iutredningsarbeidet. Et stort funksjonsområdeer hjerneundersøkelser i forbindelse medobduksjoner. Dette er som regel pasienter somdør en plutselig død (sykdom eller skade) somfølge av ulike typer blødninger i sentral-nervesystemet, etter intrakranielle operasjonereller dør som følge av kroniske sykdommer(f.eks demens, multippel sklerose, stoffskifte-sykdommer, Parkinsons sykdom, løsemiddel-skade, alkohol etc). I tillegg til diagnostikk er den viten-skapelige kompetanse innenfor dette fagom-rådet viktig. I forbindelse med ny kunnskap omvarianter av Creutzfeldt-Jacobs sykdom(spesiell demenssykdom) og sammenhengen tilskrapesyke og kugalskap som oppstod iStorbritannia for noen få år siden var det viktigfor myndighetene at den norske fagkunnskapenvar kompetent til å forstå og rådgi i dette

40

plutselig aktuelle medisinske og veterinær-medisinske spørsmål. Det er et dilemma at denne fag-kunnskapen representeres av svært fåpatologer i dette land. Det gir problemer i formav mangel på bakvaktfunksjoner ved fravær(permisjoner, ferier, studiereiser etc) og nød-vendig tyngde i utviklingsarbeidet (forskning,metodeutvikling, deltagelse i internasjonaltarbeid etc). Dette er et problem som ogsågjelder andre spesialområder innenfor pato-logien. Inflammatoriske og degenerative sykdommer Patologisk-anatomisk diagnostikk inn-går som et viktig element i utredning avpasienter med betennelsestilstander i ulikeorganer. Dette kan være infeksiøse sykdommerforårsaket av virus (f.eks HIV), bakterier (f.eksmycobakterier) eller sopp og parasitter, menoftest dreier det seg om autoimmune sykdom-mer eller betennelsessykdommer med en uklarårsak. Affeksjon av hud, nyre, mave/tarm,lever, spyttkjertler, respirasjonsorganer, leddog endokrine organer er de hyppigstelokalisasjoner. For å kunne løse disse opp-gaver er det viktig at patologen får en goderfaring med å se mange tilfeller av dissetilstandene. Det er også viktig at det utviklesbedre metoder til å påvise infektiøs agens iceller og i vev. Hjerte- karsykdommer Denne sykdomsgruppen er den størstenår det gjelder dødsårsaker og er derfortradisjonelt en utfordring for patologene førstog fremst i forbindelse med obduksjon.Patologisk-anatomisk diagnostikk innenforhjerte- karsykdommer har derfor tidligere værtet svært godt dekket fagfelt. Dette gjelder ogsåforskning som har gode tradisjoner innenforsærlig atherosklerose (åreforkalkningssyk-dommer) her i landet. Den synkende obduk-sjonsfrekvens skaper en endret situasjon hvorpåliteligheten i dødsårsakstatistikk blir etfremtredende problem og forskningsbasertkunnskap omkring denne store sykdoms-gruppen også kan bli redusert. Organtransplantasjoner Mange kroniske sykdommer endermed organsvikt. Eneste behandlingstilbud erderfor i de fleste tilfeller organtransplantasjonsom er en meget kostnadskrevende. Dette

gjelder særlig sykdommer i hjerte, nyre,lunger, lever og benmarg. Patologens rolle er iførste rekke å kunne gi en korrekt og komplettdiagnose på bakgrunn av en biopsi slik atklinikerne kan gi en prognose og beregnemuligheten og tidspunktet for en eventuelltransplantasjon. Etter at pasienten har fått etnytt organ er patologens oppgave å kunnediagnostisere avstøtningsreaksjoner ellerinfeksjoner når det klinisk er mistanke omdette. Dette blir også utført på biopsimaterialeog krever en døgnkontinuerlig beredskap avpatologen for å kunne bistå klinikerne mednødvendig kompetanse. Arvelige sykdommer og misdannelser Ultralyddiagnostikk og fostervanns-prøve (kromosomanalyser) har gjort det muligå diagnostisere misdannelser og fare forarvelige sykdommer i fosterlivet. Dette gir ifølge vår abortlov muligheten til svangerskaps-avbrudd på medisinske indikasjoner relativtlangt ut i svangerskapet når sykdom og skadepå fosteret kan påvises. Følgen av dette er atprovoserte senaborter og dødfødsler blirundersøkt ved patologiavdelingene for doku-mentasjon på misdannelser og annen skade påfosteret. Dette gjøres for å kvalitetssikrebilleddiagnostikk (ultralyd) og andre under-søkelser på kvinnen. Dette er blitt en betydeligoppgave ved mange patologiavdelinger ogkrever en særlig god kompetanse til å utføredenne type undersøkelser. Interaksjonen medfødeklinikkene, barneavdelingene og medi-sinsk genetiske avdelinger i form av møter ogutveksling av informasjoner er nødvendig for åoppnå god kvalitet på denne type virksomhet. 3.4.3 Patologen som rådgiver Patologiavdelingene er vanligvis på-passelig med å gi tilbakemelding til rekvi-rentene dersom prøvematerialet har vært forsparsomt eller inadekvat av andre grunner (forfå biopsier, ikke representative biopsier,traumeartefakter oppstått ved prøvetaking,dårlig fiksering etc). Det har derimot vært merproblematisk å inngå i en aktiv vei-ledningsrolle hvor patologen forut for selveprøvetakingen har gitt råd om hvilken typemateriale som først burde undersøkes og frahvilke områder materialet burde taes fra og ihvilket antall etc. Det finnes eksempler påovertallig biopsi- og cytologitaking samtidigsom det er eksempler på inadekvat prøvetaking

41

(for lite og uhensiktsmessig materiale). En delav denne uhensiktsmessig prøvetakingenskyldes manglende interaksjon mellom pato-logiavdelingene og de kliniske avdelinger.Dette skyldes igjen manglende kapasitet ipatologiavdelingene til å inngå i regelmessigemøtevirksomheter med de kliniske avdelingerog å utarbeide veiledningsbeskrivelser forhensiktsmessig prøvetaking som angirindikasjon, type og mengde prøvemateriale. Itillegg har klinikernes bevissthet om disseforhold vært lav. Rollen som lojal tjeneste-ytende har undergravet patologenes myndighettil å avkreve hensiktsmessig prøvetaking medoptimalt celle- eller vesmateriale. Klinikernessannsynlighet for å bli avvist ved manglendeindikasjon og dårlig prøvemateriale er så litenat dette har ikke vært en ris bak speilet som harskjerpet dem i utøvelsen av adekvat prøve-taking. Det ligger heller ikke en økonomiskkonsekvens ved uhensiktsmessig ellerinadekvat prøvetaking for klinikerne. Alleprøver på polikliniske pasienter blir honorertav Rikstrygdeverket selv når indikasjon ogprøvemateriale ikke er i henhold til fagligmedisinsk korrekt og rasjonell anvendelse. Det har fra gastroenterologisk holdvært hevdet at det taes innpå 30.000 endo-scopiundersøkelser av tykktarmen i Norgehvert år. Dette utføres i hovedsak i forbindelsemed påvisning og kontroll av kronisketykktarmsbetennelser og ved mistanke omkreft og polypper i tykktarmen. En slik under-søkelse medfører at det nesten alltid taesbiopsier fra tarmslimhinnen. Svært ofte viserdisse undersøkelsene at forholdene i tarmen ernormale. Det kan derfor synes som det er etmisforhold mellom det store volum av biopsierav normal tykktarmslimhinne og den relativebeskjedne gevinst i form av alvorligsykdomspåvisning som fremkommer i mangeslike tarmserier. Patologene kan i denne situa-sjonen delta mer aktiv i en dialog medklinikerne for å komme frem til en mest muligrasjonell prøvetaking som ikke unødvendigbelaster patologiavdelingene og som samtidigopprettholder en forsvarlig sikkerhet for atikke alvorlige sykdom blir unndratt under-søkelse. Det er likevel grunn til å påpeke at detfinnes svært lite vitenskapelig dokumentertlitteratur som angir en gradert sannsynlighetfor korrekt diagnostisert sykdom ved anvend-else av ulike patologisk-anatomiske prosedyrer

og vekslende kvalitet på prøvematerialet.Svært mye er basert på lite systematiserte ogdokumenterte erfaringer som ofte er sværtlokalt etablert ved den enkelte pato-logiavdeling og tildels individualisert.Rasjonalitet er en lite påaktet variabel nårfaglige interesser blir dominerende, mens brukav parallelle og tildels overlappende metoderhar en tendens til å utvikle seg når klinisk kravtil diagnostisk presisjon og pålitelighet bliroverveldende. Ett eksempel er bruk av punksjons-cytologi i utredning av brystkreft. Ved påvistbrystkreftdiagnose ved bruk av celleprøve blirklinikerens dilemma om denne undersøkelsenmå følges opp med vevsprøve (frysesnitt ellerordinær åpen biopsi) før et terapeutisk inngrepblir utført. Dersom kirurgisk behandling avbrystkreft kan utføres bare ved bruk avpunksjonscytologi er det oppnådd en vesentligrasjonalisering av ressursbruk. Dersom vevs-undersøkesle må utføres i tillegg til celleunder-søkelse som en kvalitetssikring for riktigdiagnose er patologisk-anatomisk diagnostikkpåført en ekstra ressursmessig belastning. Ved enkelte patologiavdelinger iutlandet er patologen med i prediagnostiskemøter hvor nettopp indikasjon for prøvetakingog hensiktsmessig prøvemateriale diskuteres(barnesvulster, svulster i bløtvev og skjelett,etc). Det har derfor vært foreslått en størreintegrering av patologivirksomheten i kliniskebeslutningsstrategier; f.eks. deltagelse kliniskemorgenmøter, visitter, prøvetakingsenheter(endoskopi og røntgen). Dette har det ikkevært mulig å få til i Norge i særlig grad, førstog fremst p.g.a vanskelig bemanningssituasjonpå patologiavdelingene og en manglendekultur for denne type interaksjoner. Denpunksjonscytologiske prøvetaking utført avpatologene selv er et eksempel som kommernærmest opp til en slik situasjon som herbeskrives. Hvilke interesser kan være førende for bruk avpatologisk-anatomiske tjenester? De fleste celle- og vevsprøver tas somfølge av en medisinsk-faglig vurdering slik vihar gjort rede for tidligere i dette kapitlet.Dersom takst for biopsitaking forekommer,som gjør en slik undersøkelse økonomiskfordelaktig for rekvirenten vil et økonomiskaspekter i bruk av patologisk-anatomiskundersøkelser kunne være førende. Takster for

42

undersøkeslesprosedyrer som kan medføre bio-psitaking gir i noen, men ikke alle tilfellertillegg i taksten for selve cytologi- ellerbiopsitakingen. Derfor er det i det norskehelsevesen ingen stor økonomisk drivkraftsom virker førende på prøvetall i patologi medunntak av cytologi. For denne virksomheten erindikasjon for prøvetaking kommet inn iorganisert screening, slik at unødvendigprøvetaking er redusert. Det er ingen grunn til å skjule at fag-og forskningsinteresser kan bidra til prøve-taking som ikke har særlig stor diagnostiskbetydning for pasienten. Dette kan være unød-vendig prøvetaking hos presumptivt friskeindivider eller supplerende prøver på pasientersom ikke gir noen tilleggsinformasjon som vilendre en allerede bestemt behandlingsstrategi.Det er ingen grunn til å anta at dette foregår isærlig stor skala ved norske sykehus.Bemanningen av patologiavdelingene settervanligvis en begrensning i dette.

Ulike interesser som kan innvirke påpatologisk-anatomiske undersøkelser:• Medisinsk-faglig indikasjon• Økonomiske interesser• Spesielle fag- og forskningsinteresser• Pasientinteresser Norsk medisin vil sannsynligvis opp-leve en økning i diagnostikk som er begrunneti pasientens egne ønsker. Informasjons-samfunnet med de mange muligheter til selv åfinne ut av egen sykdom vil skape et press påhelsevesenet som vil kunne øke antalldiagnostiske undersøkelser. Det er derforviktig at klinikerne har en realistisk for-ventning til patologisk-anatomiske tjenester ogikke lar seg presse til undersøkelser som ikkehar en rasjonell innpass i en faglig begrunnetutredningsprosedyre. Det må i dag antas atdenne type misbruk av tjenester er svært liten ipatologi. Som konklusjon vil vi anbefale atpatologen i større grad bør evaluere nytten avsine tjenester i samarbeid med klinikerne. Herer det et betydelig arbeid som kan gjøres da deter relativt liten vitenskapelig dokumentasjonsom er gjort på nytteffekten av en delundersøkelser. Patologen må komme i en meraktiv posisjon i fremtiden som veileder i brukav celle- og vevsdiagnostikk.

3.4.4 Det diagnostiske grunnlag Hvilket grunnlag hviler patologisk-anatomisk diagnostikk på utover det å ha eninnarbeidet og standardisert teknisk metode?Underwood (1981) skriver i sin bok:

“Det å sette en diagnose på et celle-eller vevspreparat er å gjenkjenne ensykdom eller å skille den fra en annenog dernest å påføre den enbetegnelse.”

Det er to steg involvert i det å sette endiagnose. Det ene er knyttet til kunnskap.Kunnskap kan erverves i lesing av litteraturom hvordan ulike sykdommer manifesterer segi endring av celler og vevs normale form ogstruktur. Det andre er vurderingsevne.Vurderingsevne er en dyktighet nært knyttet tilerfaring som gjør patologen i stand til å gjen-kjenne og kategorisere sykdom. En patologkan være svært kunnskapsrik om en bestemtsykdom og sykdomsgruppe, men dersom hanmangler den praktiske erfaring kan han svikte iå gjenkjenne sykdommen. Svært dyktige patologer har gjerne entredje egenskap som gjør dem spesielt dedikerttil å løse vanskelige oppgaver - det er enegenskap som er nært knyttet til intuisjon. Detkan best beskrives som en sum av allkunnskap; klinisk og patologisk-anatomisk oglang erfaring, som i en samlet syntese medfølsom avveing mellom ulike hensyn kankomme frem til en bestemt diagnose. I en slikprosess er det også viktig å ha det til-strekkelige faglig mot til å strekke sinprofesjonelle kompetanse dit den kan giklinikerne en mest mulig presis og komplettdiagnose. Patologens erfaring erverves gjennomtrening til å observere makroskopiske ogmikroskopiske funn av ulike tilstander innen-for samme sykdom - eller organområde. Detteoppnåes ved den skolering patologen får i sinopplæring som assistentlege og senere yrkes-erfaring som overlege i faget. Kunnskapen omsykdommene erverves gjennom lesing avrelevant litteratur og med deltagelse i fagligemøter, kurs, kongresser etc. I tillegg kommerden veiledning som utøves ved gjennomgangav prøvene som overlegene og assistentlegeneforetar sammen eller i plenum.

43

3.4.5 Det vitenskapelige referansegrunnlag Hvilke krav settes til en standard fordiagnostikk av sykdommer? Det er vanligvisknyttet to nødvendige betingelser til etableringav standarder eller klassifikasjon i patologisk-anatomisk diagnostikk. Det ene er atklassifikasjonssystemet skal være pålitelig,med andre ord at det skal kunne reproduseres iulike patologimiljøer og således være basert påvanlige metoder. Det andre er at klassi-fikasjonssystemet skal ha en klinisk betydningsom gir mulighet for å foreta riktige ograsjonelle behandlingsmessige avgjørelser oglikeledes kunne forutsi prognose. Standard og referanselitteratur Svært meget av patologens arbeid erknyttet opp mot kreftdiagnostikk. Derfor ersvært mange av de klassifikasjonssystemersom brukes i patologi knyttet til inndeling avforskjellige kreftformer i ulike organsystemer. Et slikt eksempel er “WHO`sblåbøker”. Dette konseptet ble vedtatt på dentiende forsamling i Verdens helseorganisasjoni mai 1957. I juni samme år møttes enarbeidsgruppe i Oslo som ga råd til WHOhvorledes dette arbeidet skulle organiseres. Ikorthet er prosessen som følgende: For hvertumorlokalisasjon foreslåes et tentativthistologisk klassifikasjonssystem av enekspertgruppe bestående av inntil 10 patologerfra ulike land. Et internasjonalt referansesenterog et gitt antall samarbeidende patologi-avdelinger får så i oppgave å teste detforeslåtte system etter utveksling av materiale.Deretter konfirmeres et klassifikasjonssystembasert på de modifikasjoner som kommer fremi prosessen. Klassifikasjonssystemet for hvertorgan eller organsystem publiseres i en“WHO-blåbok” med referanse til histologiskemikroskopbilder og en kortfattet tekst for hversvulsttype. Et lignende system som “WHO-blåbøker”, men mer lik en monografi er “Atlasof tumor pathology” som publiseres av ArmedForces Institute of Pathology i WashingtonDC. Tidlig var man klar over at kunklassifisering av en tumor ikke var tilstrekkeliginformasjon når det gjaldt behandling ogprognose. Dette gjaldt særlig angivelse av entumors stadie ved tidspunkt for diagnose.Basert på angivelser av stadie for flereforskjellige kreftformer deriblant gynekologiskkreft (Fèdèration Internatinal de Gynècologie

et d`Ostetrique = FIGO), ble det laget ensamlet fremstilling av dette emnet som utkom i1982 og som anga retningslinjer forstadieinndeling for kreft i alle organsystem.Denne publikasjonen ble utgitt av InternationalUnion Against Cancer i Geneve og blebetegnet som T (=tumor) N (=node) M(metastasis) Classification of MalignantTumours. Denne var i første rekke beregnet påklinisk stadieinndeling, men i den reviderteutgaven av 1992 er det angitt retningslinjer forbruk også i patologisk-anatomi (pTNM). De store internasjonale klassi-fikasjonssystemer er som regel basert på mestmulig tradisjonell og reproduserbar metodikk(Hematoxylin-Eosin farvete snitt) for derved åkunne anvendes på de fleste patologi-avdelinger rundt om i verden - mest muliguavhengig av bruk av spesialundersøkelser.Med utvikling av nye metoder er det derfornødvendig å basere deler av diagnostikkenmed bruk av bl.a. immunhistokjemi ogmolekylærbiologiske teknikker der hvorressurser er tilgjengelig. Til dette krevesspesiallitteratur, dels i form av monografiereller store moderne tekstbøker, men som oftesttidsskriftlitteratur av nylig utkommetevitenskapelige artikler. Standardisert nomenklatur har ogsåbetydning for koding av diagnoser. Slikpåvirker nomenklatur kodepraksis og omvendthar koding innvirkning på bruk av nomen-klatur. Innenfor ett og samme system harsåledes koding og nomenklatur innbyrdesrelasjoner som er viktig å være klar over. Vihar tidligere gjort rede for bruk av SNOMED(Systematized nomenclature of medicine) somer et kodesystem som alle patologiavdelinger iNorge benytter i dag. Det er viktig at det er enenhetlig praksis vedrørende bruk av nomen-klatur og koding i dette landet. Dette etableresved alle de fagkurs innen patologi somarrangeres av legeforeningen og universiteteneog alt det faglige og organisatoriske initiativsom patologforeningen utøver. Diagnostisk presisjon og kompletthet Histologisk klassifisering, graderingog stadieinndeling har vært fundamentet i alltumordiagnostikk de siste 30 år. Med detøkende krav til høyere presisjonsnivå ipatologisk-anatomisk diagnostikk i takt medbedre og mer spesialisert behandling, har detderfor utviklet seg et ønske fra klinikerne om

44

en mer omfattende og systematisk fremstillingav alle patologisk-anatomiske funn som kan habetydning for behandling og prognose. Detteer også kommet frem ved at de mikroskopiskebeskrivelser og diagnostiske oppstillinger haren tendens til å være inkonsistente. Angivelsenav fravær eller tilstedeværelsen av bestemtefunn i en tumor som har prognostisk betydning(f.eks ekstramural veneinfiltrasjon i entykktarmskreft eller østrogen- og progesteron-reseptor ved brystkreft) avviker ofte frapatolog til patolog og fra avdeling til avdeling.Ved etablering av diagnostiske maler vil dissesystematisk bli etterspurt i form av ensjekkliste. Denne type diagnostisk fremstillinghar vært i sterk utvikling de siste 5-10 år. Bakgrunnen for denne utviklingenhenger også sammen med etablering avkliniske protokoller i kreftbehandlingspro-sjekter. For en del kreftformer, særlig sjeldnesvulsttyper er det etablert nasjonale eller inter-nasjonale samarbeidsprosjekter for å kunneoppnå et tilstrekkelig antall kasus som kan gistatistisk styrke ved evaluering avbehandlingsresultater. I slike protokoller inn-går patologisk-anatomiske funn. Patologeneblir i slike tilfeller “tvunget” til å angirelevante funn eller utføre spesialunder-søkelser (innvekst av tumor i bestemteanatomiske strukturer, ploidimålinger avtumor, antall lymfeknuter etc.). 3.4.6 Patologifagets betydning for nasjonale registerfunksjoner Kreftregisteret og kreftscreeningsenhetene Alle ondartede svulster som blirdiagnostisert av klinikere og patologer ellerblir angitt på dødsårsakskjema blir sendt til ogregistrert i Kreftregisteret. I tillegg melderpatologene forstadier til kreft. En kreft-diagnose som er basert på en vevsundersøkelseer ansett som det sikreste grunnlag for korrektdiagnose i Kreftregisteret. De fleste patologi-avdelinger har datasystemer som har inne-bygde funksjoner for utlisting av meldepliktigetilfeller. Dessverre forekommer det eksemplerpå at kreftdiagnoser ikke blir meldt tilKreftregisteret, særlig gjelder det forstadier tilkreft som ikke alle institusjoner er likeoppmerksom på skal meldes. Meldingene skjer ved innsending avpapirkopier til Kreftregisteret. I fremtiden vildet være mer hensiktsmessig med elektroniskoverføring av denne type informasjon.

I forbindelse med screening på livmor-halskreft er det etablert en felles cytologi-remisse som brukes av alle rekvirenter og pato-logiavdelinger. Dette gjør at rekvirering ogdiagnosesvar får en standardisert form somsikrer en ensartet praksis i hele landet. Detteletter registrering av alle cytologi- og histo-logifunn i screeningsenheten i Kreftregisteret. Andre meldepliktige diagnoser og registre I smittevernlovens §3-3 (1995) ermedisinsk ansvarlig lege ved tjenesteytendelaboratorier som utfører medisinsk mikro-biologiske og patologisk-anatomiske diagnost-iske undersøkelser ansvarlig for at det finnesrutiner som sikrer meldeplikten for smitt-somme sykdommer. Meldingene sendesStatens Institutt for Folkehelse som kopi avlaboratorierekvisisjon og utfylt svarskjema(histologi-, eller cytologiremisse eventuellobduksjonsjournal). For patologisk-anatomiskeavdelinger er det særlig melding av kroniskspesifikk betennelse (tuberkulose, atypiskemykobakterier) som er mest aktuell. Bevisstheten om meldeplikt og hvasom skal meldes er ikke like god ved allepatologiavdelinger. Bivirkningsnemda I Norge er det lovbestemt meldepliktved mistanke om alvorlig bivirkning avmedikamenter. Meldeplikten omfatter; 1)Dødelige og livstruende bivirkninger, 2)Bivirkninger som har gitt varige og alvorligefølger, 3) Uventede eller nye bivirkninger.Melding sendes Statens legemiddelkontroll,Oslo. Det er viktig å være klar over atmeldeplikten trer i kraft allerede ved mistankeom bivirkning. Melding fra patologi-avdelingene kan sendes i form av kopi avobduksjonsrapport eller remissekopier av vevs-og celleundersøkelser. Patologiavdelingene melder i sjeldengrad ved mistanke om bivirkning. Det er somregel kun når det er kjent at det ved obduksjoner funn som kan passe med forgiftning elleraksidentell medikamentskade at patologi-avdelingene melder om bivirkning. Statistisk Sentralbyrå Patologiavdelingene sender kopi avførstesiden av sine obduksjonsjournaler tilStatistisk Sentralbyrå. Dette gjelder både syke-husobduksjoner og rettsmedisinske obduk-

45

sjoner. Slik Statistisk Sentralbyrå har etablertsitt dødsårsaksregister bli dødsfall som blirobdusert justert for ukorrekte dødsårsaks-diagnoser i henhold til det som fremkommerved obduksjon. For noen år tilbake ble det etterinitiativ fra Den norske Patologforeninganbefalt bruk av felles førstesideoppsett påobduksjonsjournaler noe som stort sett ergjennomført ved alle patologiavdelinger her ilandet. Hensikten var å opprette etobduksjonsregister som en inkorporert del avdødsårsaksregisteret for derved å kunnesammenligne presisjon og kompletthet idødsårsaksdiagnoser basert på kliniskevurderinger og på patologisk-anatomiskeundersøkelser. Formålet med tiltaket var å haen kontinuerlig kvalitetssikringskontroll avdødsårsaks-diagnoser her i landet. Det blemed støtte fra Statistisk Sentralbyrå sendtsøknad om konsesjon på et slikt register tilDatatilsynet. 3.4.7 Samarbeid mellom patologiavdelinger. Innkalling av preparater Det har vært vanlig praksis at når enpasient legges inn på et annet sykehus enn detsykehuset hvor patologiprøven primært blebesvart så innkalles preparatet til denpatologiavdeling på det sykehuset pasienten erblitt henvist til. Siden klinikerne på dethenviste sykehus har det behandlingsmessigeansvaret for pasienten vil de være sikker på atdiagnosen er i henhold til den nomenklatur ogpresisjon som utøves på deres sykehus og at en“second opinion” undersøkelse vil kunneavdekke upresise og inkomplette svar ogendog feil ved diagnosen som kan habehandlingsmessig konsekvenser. Vanligvis er det god diagnostiskoverensstemmelse patologiavdelingeneimellom. I en systematisk undersøkelse påoverensstemmelse av diagnoser på Riks-hospitalet for hele 1997, ble identiskevevsprøver på i alt 86 pasienter senere ogsåundersøkt på andre regionsykehus (fortrinnsvisRadiumhospitalet). Blant disse 86 pasienteneble det ialt påvist 6 mindre diagnostiske avvik.Ingen av tilfellene hadde behandlingsmessigekonsekvenser. Konsulentvirksomhet Noen patologiavdelinger har gjennomårenes løp opparbeidet en større kompetanse

innen visse områder av patologien enn andre.Dette er dels basert på pasientgrunnlaget til detenkelte sykehus, men også til individuelleinteresser hos den enkelte patolog. I sliketilfeller sender patologer celle- ogvevspreparater til konsultasjon. Tabell 3.4.B -Antall patologivadelinger vedregion- og sentralsykehus som ikke anser åha tilstrekkelig kompetanse til å utførebestemte diagnostiske oppgaver.

Fagfelt Region-sykehus

N=6

Sentral-sykehus N=12

Nyrebiopsier 1 8 Benmargsbiopsier 0 7 Muskelbiopsier 0 4 Rettsmedisin 2 3 Nevropatologi 0 2 Elektronmikroskopi 0 2 Lymfomdiagnostikk 0 1 Punksjonscytologi 0 1

Radiumhospitalet er den institusjon som istørst utstrekning har vært benyttet til konsul-tasjonsoppdrag når det gjelder diagnostikk påsolide svulster. Vi spurte avdelingsoverlegene hvorofte annen patologiavdeling ble rådspurt påvanskelige kasus. Alle 6 regionsykehus og 10av 12 sentralsykehus svarte at de kun haddesporadisk behov for kompetanse ved annennasjonal eller internasjonal patologiinstitusjon.Kun to sentralsykehusavdelinger hadde behovfor assistanse minst èn gang og ofte flereganger per uke. På spørsmål hvilke kompetanse somavdelingen ikke dekket (tabell 3.4.B) var det toav seks regionsykehusavdelinger som ikkedekket rettsmedisin og èn som ikke dekketnyrebiopsivurderinger. Blant sentralsyke-husene var det nyrebiopsier og benmargs-biopsier som i minst grad ble dekket av egenpatologiavdeling. Disse to undersøkelsene gir sann-synligvis ikke et helt korrekt bilde avsituasjonen. Det er trolig at flere avdelingerville ha behov for diagnostisk støtte dersomtilgjengeligheten for slik støtte hadde værtbedre.

46

Kompetansesentre og patologiregistre Det finnes ingen diagnostikk i patologisom myndighetene har bestemt bare skalforegå på bestemte steder. RiTø ogRikshospitalet er blitt tillagt funksjon somkompetansesenter for medfødte muskelsyk-dommer. Dette innebærer i praksis at dissepatologiavdelinger kan konsulteres dersombehovet er tilstede. Det påhviler ingen plikt tilå benytte disse to patologiavdelingene, mendet innebærer et medisinskfaglig og etiskproblem dersom de andre patologiavdelingerikke selv klarer å løse de diagnostiskeutfordringer på for pasienten en tilfreds-stillende måte. Tilsvarende har Sosial- oghelsedepartementet nylig bestemt opprettelsenav et kompetansesenter for solide svulster hosbarn lagt til Rikshospitalet og Radium-hospitalet. Nasjonalt senter for fostermedisin erlagt til Regionsykehuset i Trondheim. Det ertillagt en ½ patologstilling som skal biståklinikerne i deres kartlegging av foster-diagnostikk. Det er opprettet et register for nyre-biopsidiagnostikk som er lagt til patologi-avdelingen ved Haukeland sykehus. Hensiktener etablering av en nasjonal ensartet diagnos-tikk og opprettelsen av en database som girmulighet for forskning i nyresykdommer. Det er ingen tvil om at enformalisering av spesielle diagnostiske opp-gaver til enkelte sykehus som det å opprettekompetansesentre og spesielle sykdoms-relaterte registre kan fremme kvaliteten påpatologisk-anatomisk diagnostikk her i landet.Hittil har det ikke vært foretatt noenvitenskapelig evaluering av noen av dissetiltakene, slik at det fremdeles gjenstår hvilkefaglige konsekvenser dette har fått. Den største

faren er at sentrene er for avhengig av fådyktige aktører som dermed ikke gir utsikt tillangsiktige faglige styrke som sentrene trengerog at den forskningsmessige kompetanse-oppbygging er vanskelig med begrensenderessurser. Utveksling av personell Staben ved patologiavdelingene hartradisjonelt vært svært statisk gjennom mangeår. I Oslområdet har det vært en vissutveksling av assistentleger patologi-avdelingene imellom. Patologiavdelinger uten-for det sentrale østlandsområdet (Tromsø,Trondheim, Bergen , Stavanger) har stort settmåtte utdanne egne patologer og har gjennomårenes løp i svært liten grad vært rekruttertmed patologer fra de største utdannings-institusjonene i Oslo. Siden de flestepatologiavdelinger har hatt full tellendetjeneste for assistentleger har det vanligvisikke vært nødvendig å flytte til anneninstitusjon for å fullføre tjenesten slik det harforekommet i større grad innenfor andrespesialiteter. 3.4.8 Kvalitetskontroll og erstatningssaker Patologifaget har lett tilgjengelighet tilettergranskning av eventuelle feil som eroppstått ved tidligere vurderinger av prøven.Slike kontroller forekommer ved interaksjonmellom kliniker og patolog, ved utveksling avprøver mellom patologer internt på avdelingen,mellom patologiavdelinger eller i forbindelsemed erstatningssaker ved bruk av eksternekonsulenter. De fleste erstatningssaker føresigjennom Norsk pasientskadeerstatning (NPE).

Tabell 3.4.C -Antall patologiavdelinger som utfører spesielle kvalitetssikringsprosedyrer.(Reg.sh=regionsykehus, Sentr.sh= sentralsykehus). Kvalitetssikringsindikatorer Reg.sh

n=6 Sentr.sh

n=12 Alle sh n=20

% av alle sh.

Kvalitetssikringskomite med regelmessige møter 5 8 13 65 Regelmessig avvikskontroll på ett eller flere områder 6 4 10 50 Kontroll på tapte preparater/blokker 5 3 8 40 Kontroll på feilmerking av preparater 5 3 8 40 Kontroll på revisjoner av diagnoser 5 3 8 40 Kontroll på avvik av frysesnittdiagnoser 4 3 7 35 Svartidsstatistikk på en eller flere områder 4 3 7 35 Loggføring av apparatfeil 6 4 10 50

47

Siden denne virksomheten ble etablert for ca10 år siden (1988) har det vært innlevert ca 11.000 krav hvorav ca 7.000 saker hittil erbehandlet og hvor 2.775 har blitt tilkjentmedhold i klage. Av alle saker som erbehandlet omfatter 16 % saker som primærtinvolverer diagnostikk. Det er hittil ikke førtstatistikk som synliggjør de enkelte medisinskefagfelt og deres andel av klagesaker. En nylig redegjørelse i Tidsskriftet forden norske lægeforening (6:118, 1998) tar oppto pasientskadeerstatningssaker i NPE sominvolverer patologi. I den ene saken fikk enkvinne feilaktig stillet en malignitetsdiagnoseved vevsundersøkesle fra det ene brystet.Denne diagnosen påførte kvinnen fjernelse avbrystet og betydelige problemer i den enearmen med hevelser og smerter og 100%sykemelding. Hun fikk medhold ierstatningssak til tross for at diagnosen varvanskelig å stille. I vurderingen ble detvektlagt at det innen faget diskutereskvalitetssikringsregler der det skal avklareshvilke tilstander det bør tilrådes at preparatetblir vurdert av flere enn en patolog. I det andretilfellet levde en mann i 35 år i feilaktigvisshet om at han hadde hatt en ondartet svulstforan høyre øre som han var blittstrålebehandlet for og som senere haddeskaffet ham store plager med sårdannelse,ansiktsskjevhet og svelgvansker. I forbindelsemed en søknad om støtte til kjeveortopediskbehandling kom det frem at diagnosen var blittrevurdert etter 18 år, men uten at pasientenhadde fått beskjed om dette. Disse to sakene illustrerer typiskekonsekvenser av diagnostiske feil somforekommer i patologifaget; feilbehandling påbakgrunn i diagnostisk feilvurdering og svikt ipasientinformasjon når diagnoser endres. Deter derfor viktig med kvalitetssikring avpatologidiagnoser og en bedre informasjon tilpasienten når det skjer endringer i diagnosen.Det må likevel anføres at feil som begåes avpatologiavdelinger som involvererrapportering og behandling i sykehusenesskadeutvalg er relativt få. Av i alt 110 saker i1994 og 102 saker i 1995 som ble meldt ogbehandlet i Skadeutvalget ved Rikshospitaletvar det kun èn sak i hvert av de to årene somvar knyttet opp til feil begått ved avdeling forpatologi. Dette er mindre enn 1 % av alle

skademeldinger i løpet av et år. I 1996 og1997 var det av i alt 115 og 127 saker ingensom var relatert til diagnostiske feil vedavdeling for patologi. Det er liten grunn til åtro at dette forholder seg annerledes på andresykehus. Dette betyr likevel ikke at det ikkebegåes feil ved patologiavdelinger som vitidligere har gjort rede for i dette kapitlet, menat diagnostiske feil heldigvis ikke alt for oftefår store konsekvenser for pasienten. Dessutenvil diagnostiske feil ved patologiavdelingeneofte ikke synes i statistikk av denne type daden skade som er påført pasienten er en sum avmange uheldige omstendigheter hvor feil ogmangler i patologibesvarelser bare er en avmange hendelser. I andre tilfeller vil selvvesentlige feil i patologibesvarelser ikke fåkatastrofale konsekvenser for pasienten fordidet er kontrollmekanismer f.eks. ved dekliniske avdelingene som oppdager disse førskade oppstår. Ett av forslagene til bedring avkreftdiagnostikk som ble foreslått i NorskKreftplan er at alle kreftdiagnoser vurderes avto patologer. Dette kan selvsagt gi en forbedretsikring av kreftdiagnoser, men kan ikkeforhindre at viktige funn kan bli oversett nårmistanke om ondartet svulst ikke er tilstede.

Bedre pasientinformasjon er klinik-ernes ansvar, men patologene må etablere godemelderutiner til klinikerne når diagnoserendres. Her kan moderne informasjonstekno-logi gi en mer pålitelig sikring av at all rele-vant informasjon vedrørende patologisk-ana-tomiske diagnoser blir gitt til behandlendelege.

Legeforeningen har utarbeidetretningslinjer for kvalitetssikringsarbeid. Enkomite nedsatt av patologforeningen (1994)har utarbeidet detaljerte beskrivelser avkvalitetssikringsstrategier. Det anbefales etablering av kvalitets-sikringskomite ved hver avdeling samt testingav en rekke kvalitetsikringsvariabler. Vi harspurt avdelingsoverlegene ved alle patologi-avdelingene hvorvidt komite er etablert og omdet foretas systematisk avvikskontroll pånoenav variablene (tabell 3.4.C). Alle unntatt ettregionsykehus hadde opprettet kvalitets-sikringskomite som hadde regelmessige møter,men bare 8 av 12 sentralsykehus. Region-sykehusene hadde gjennomgående en

48

Organisering av faglige elementer i kvalitetssikring og kvalitetskontroll avdiagnoser i en patologiavdeling

Diagnosen skal være:

PRØVE INN PRØVE UT Kvalitetssikring Kvalitetskontroll

høy andel avdelinger (4-6) som svarte positivtpå registrering av systematisk avvikskontrollervedrørende tap av preparat, feilmerking,diagnostiske revisjoner, frysesnittsdiagnoser,svartidsstatistikk og føring av logg påapparatfeil. Denne andelen var vesentlig laverefor sentralsykehusene hvor gjennomgåendebare 25 % av patologiavdelingene svarte ja påspørsmål om etablerte rutiner på deforskjellige kvalitetssikringsindikatorene.

En samlet vurdering viser atregionsykehusene har startet et systematiskkvalitetssikringsarbeid etter de anbefalingersom ble trukket opp av patologforeningenskvalitetssikringskomite i sin innstilling av1994, mens dette arbeidet foreløpig henger engod del igjen på patologiavdelingene vedsentralsykehusene.

• Korrekt• Presis• Fullstendig• Avgitt til rett tid

• Kompetanse• Organisering og arbeidsfordeling• Metoderepertoar• Standardisering av prosedyrer• Strategi for problemløsing

• Egenkontroll• Plenumskontroll• Overordnet kontroll• Systematisk kontroll• Klinisk kontroll• Kontroll v/andre institusjoner

49

3.5 Spesialistutdanningen3.5.1 Sentralsykehus eller regionsykehus?

Tradisjonelt har spesialistutdanningeni patologi vært lokalisert til regionsyke-husene/universitetsklinikkene. Dette har fordet første vært begrunnet i den historiskeutvikling av faget som en typisk akademiskdisiplin hvor kravet til nær forskningskontakthar vært stort. Med den ekspansjon fagetoppnådde i løpet av sytti- og åttiårene var detrimelig at det ble opprettet utdannelses-stillinger også på sentralsykehusene. Imidlertidble svært få utdannelsesstillinger opprettet.Utover i åttiårene skjedde det en rekrutterings-svikt i patologi. I stedet for å øke utdannings-kapasiteten ble denne redusert. Det vardessuten stort gjennomtrekk av assistentlegerog få søkere til stillingene. Flere av overlege-stillingene på sentral- og tildels regionsyke-husene sto vakante gjennom flere år.

I rapporten “Laboratoriemedisin iNorge” fremgår det at i løpet av en 6 årsperiode på slutten av åttitallet og begynnelsenav 1990 årene sluttet 56 assistentleger i faget.Hovedårsaken slik man kunne tolke det påmange steder var stort arbeidspress og dårliglønn. På ett tidspunkt (1992) var 16 % av alleutdannelsesstillinger ubesatte.

Fravær av utdannelsesstillinger påsentralsykehusene må søkes i to forhold. Fordet første har Legeforeningen gjennomspesialitetskomiteen i patologi vært tilbake-holdende med å anbefale sentralsykehusenesom fullverdige utdannings-institusjoner (3-4år). Fra sentralt hold kom det også pålegg omreduksjon i utdannelses-kapasiteten ispesialistutdanningen i begynnelsen avåttiårene som vi tidligere har gjort rede for(kapittel 1.4). Fagets rotfestethet iuniversitetsmiljøet og de vansker man haddefor rekruttering selv på regionsykehus-avdelinger gjennom ‘80-årene bidro også tilopprettelse av få assistenlege stillinger påsentralsykehusene. Av større betydning ersentralsykehusavdelingenes egen vegring forutdanning av spesialister. Med få overlege-stillinger var det vanskelig å organisereutdanning av egne patologer. Grunnlaget for ågi spesialistutdanning er først tilstede nåroverlegebemanningen er stabil og stor nok til åkunne forestå utdanning av spesialist-kandidater parallelt med den daglige rutine. Avstørst betydning er likevel fylkenes manglendeprioritering av patologifaget.

I 1980 var det 43 utdannelsesstillingeri patologi og i 1985 44 stillinger. Deretter ble10 hjemler omgjort til faste overlegestillinger.Så sent som i 1994 var antall assistentlege-hjemler lavere enn i 1980 som det fremgår avtabell 3.5.A. Av totalt 41 assistentlegehjemleri 1994 disponerte regionsykehusene 35stillinger og sentralsykehusene 6.

Det er i dag 53 assistentelegestillingeri patologi (per 01.11.98) som er en økning på12 stillinger i løpet av fire år. Antallutdannelsestillinger på sentralsykehusene ermer enn doblet (fra 6 til 14 hjemler) i løpet avfire år. 41 assistentegestillinger er lokalisert påregionsykehusene (77%), to på Aker sykehusog de resterende 12 på sentral- og fylkes-sykehusene. Av 53 hjemler er 5 ubesatt. Femav 12 sentral- og fylkessykehus hadde ikkeutdannelsesstillinger i patologi.

Det er i alt syv fordypningsstillingerhvorav Radiumhospitalet har fire stillinger,RiTø én stilling, Haukeland én stilling og RiThar én stilling (Helsetilsynets tall per10.11.98.) Det er ønskelig med større andelfordypningsstillinger for et fag som byggermye av sin virksomhet på tett samkvemmellom rutinearbeid og vitenskap.

I en undersøkelse som ble gjennomførti forbindelse med patologitjenestene iHelseregion 2 ble det vist til at utdannelse avspesialistkandidater først og fremst rekruttertetil egen institusjon - i dette tilfelle tiloverlegestillinger på regionsykehusene. Detble derfor for helseregion 2 foreslått at detkom til en vesentlig økning av assistent-legeantallet på sentralsykehusene. Bare vedopprettelse av assistentlegestillinger påsentralsykehusene kunne en forvente enstyrking av rekrutteringen som også komsentralsykehusene til gode. Det ble derforforeslått at hver sentralsykehusavdeling ipatologi i Helseregion 2 skulle være bemannetmed minimum seks overleger og toassistentleger.

50

Sammendrag av pkt 3.5.1Det er en betydelig overvekt avutdannelsesstillinger på regionsykehusene iforhold til sentralsykehusene (3,3:1). Barelitt over halvparten (7 av 12) av allesentral- og fylkessykehus med patologi-avdeling har utdannelsesstillinger og av 12hjemler er 1/3 ubesatt. Det har vært enpositiv utvikling de siste tre år med enøkning fra 6 til 12 stillinger påsentralsykehusene. 13 % av alle assistent-legestillinger er fordypningsstillinger somer for lite for et fag som er så knyttet tilforskning og metodeutvikling og som har etså vidt faglig kontrollspenn.

Tabell 3.5.A -Antall assistentlegestillinger i 1994 og per 11.11.98.SYKEHUS Antall stillinger

1994Antall stillinger

1998Ubesatte stillinger

pr. nov. 1998Regionsykehuset i Tromsø (RiTø) 5 7 0Regionsykehuset i Trondheim (RiT) 4 6 2Haukeland sykehus, Bergen 6 7 1Ullevål sykehus, Oslo 6 6 0Radiumhospitalet (DNR), Oslo 8 9 1Rikshospitalet, Oslo 6 6 0SUBTOTAL 35 41 4

Nordland sentralsykehus, Bodø 2 2 1Fylkessjukehuset i Molde 0 0 -Sentralssjukehuset i M&R, Ålesund 0 0 -Sentralsj. i Rogaland, Stavanger 1 3 1Vest-Agder sentrals., Kr. sand 0 0 -Telemark sentralsj., Skien 0 1 0Vestfold sentrals., Tønsberg 0 1 0Buskerud sentrals., Drammen 1 2 0Lillehammer fylkessj., L.hammer 0 1 0Sentrals. i Akershus, Lørenskog 0 0 -Østfold Sentrals., Fredrikstad 0 0 -Aker sykehus, Oslo 2 2 0SUBTOTAL 6 12 2

TOTAL 41 53 6

51

3.5.2 Fagets innhold og tjenestetidHovedutdannelsen i patologi tar

minimum fire år og de fleste assistent-legestillinger gir mulighet for inntil 6 årsansettelsestid. Dette anser vi som et minimumfor å kunne påta seg ansvar som overlege ipatologi.

I en større spørreundersøkelse blantavdelingsoverleger i patologi på amerikanske“Community hospitals” i 1996 ble det spurtom hvilke kvalifikasjoner som var “essential”,“useful” eller “unimportant” ved ansettelse avnye medarbeidere.

Ikke overraskende var kvalifikasjoner ihistopatologi og frysesnittvurderinger ansettsom de mest essensielle kvalifikasjoner og detvar en generell oppfatning at man forventet aten nyutdannet patolog var i stand til å håndtere90% av arbeidet på egen hånd med “high workoutput” og med “good judgement”. Ellers erdet verd å merke seg den høye andel avnødvendig og nyttig kvalifikasjon det er åbeherske utførelse og vurdering av punksjons-cytologi (92%) og rekvirering og vurdering avimmunhistokjemiundersøkelser (95%).

ObduksjonerKompetanse i obduksjonsvirksomhet

(tabell 3.5.B) ble ikke ansett som nødvendig imer enn 65 % og må sees på bakgrunn av densynkende oppmerksomhet om obduksjonensbetydning også i det amerikanske helsevesen.Det synkende obduksjonsantallet er enbekymring for spesialistutdanningen også iNorge. Ikke alle steder, regionsykehuseneinnbefattet, er det et tilstrekkelig antall obduk-sjoner som gjør det mulig å utdanne det antallspesialister som avdelingene teoretisk kanmakte, særlig ikke innenfor minimum fire årshovedutdannelse. Flere sentralsykehus-avdelinger har et særlig lavt obduksjonsantall.Obduksjonene er her betydelig nedprioritert iforhold til annen virksomhet. Dette har ogsåblitt brukt som en innvending mot at fleresentralsykehusavdelinger i patologi skulle fåfull tellende tjeneste til spesialiteten patologi(4 år).

Det er rimelig å anta at dersomassistentlegeantallet øker på sentralsykehusenesamtidig som overlegestaben stabiliseres og

styrkes med flere stillinger vil ogsåobduksjonsantallet gå opp som følge av størrelegekapasitet og hvor kravet til spesialistgod-kjenning med tilfredsstillende obduksjonstallvil være retningsgivende.

VevsprøverDen virksomhet som dekkes best i

spesialistutdanningen ved de fleste patologi-avdelinger er tilgangen til et tilstrekkeligvariert materiale av vevsprøver. Innenfor defleste av de organområder som beskrives itabell 3.4.A i pkt 3.4.1 vil de flesteinstitusjoner kunne dekke dette. De relativt fåorganfelt som f.eks benmargsbiopsier, nyre-biopsier og nevropatologi kan kompenseres formed opphold ved andre institusjoner og vedkurs. Et fremtidig telepatologisk nettverkmellom flere patologiavdelinger vil ogsåkunne redusere ulempen ved manglendeprøvemateriale.

I kravet til spesialistgodkjenning inn-går ikke et nærmere spesifisert antall av prøverfra ulike organområder. Det bør i fremtidigedrøftinger av dette tema vurderes om ikkedette bør inngå i godkjenningsordningen.

Tabell 3.5.B -Nødvendig, nyttig og unød-vendig kompetanse ved ansettelse av nyemedarbeidere i patologi ved amerikanske“Community Hospitals”.

Kvalifikasjoner Nødv. Nyttig Unødv.Histopatologi 100 0 0Frysesnitt 100 0 0Makrodisseksjon 86 14 0Gynekol. cyt. 81 19 0Ikke-gynekol. cyt. 88 10 2Obduksjon 65 33 2Punksjonscytologi 60 32 8Immunhistokjemi 49 46 5Subspesialisering 10 77 13Rettsmedisin 0 51 49Molekylærpatologi

12 33 55

Elektronmikroskopi 2 8 90Kilde: Human Pathology 29: 211-214, 1998

52

Tabell 3.6.A -Antall overlegestillinger i patologi (avdelingsoverleger, overleger og overlegermed bistilling; professor II og amanuensis II på universitetene) i 1994 og per 01.11.98.(Professor I og amanuensis I med overlege i bistilling er ikke inkludert. Tallene er basert på“Laboratoriemedisin i Norge”, Statens helsetilsyn 8-94 og Årsrapport for Den norskepatologforening, 1998).

SYKEHUS Antallstillinger*

1994

Ubesattestillinger

1994

Antallstillinger*

1998

Ubesattestillinger

1998

Økning i antallstillinger 1994/98

RegionsykehusRiTø 7 1 8 0 +1RiT 8 0 14 3 +6Haukeland 5 0 11 0 +6Ullevål 9 0 15 1 +6Radiumhospitalet 11 1 17 1 +6Rikshospitalet 7 1 8 3 +1SUBTOTAL 47 3 73 8 +26Sentral- og fylkessykehusNordland sentralsykehus 4 0 4 0 0Fylkessjukehuset i Molde 2 0 2 0 0Sentralsjukehuset i M/R 2 1 2 1 0Sentralsykehuset i Rogaland 7 3 7 1 0Vest-Agder Sentralsykehus 3 0 5 0 +2Telemark Sentralsjukehus 3 0 4 0 +1Vestfold Sentralsykehus 3 0 4 0 +1Buskerud Sentralsykehus 4 0 5 0 +1Sentralsykehuset i Akershus 4 1 5 0 +1Aker sykehus 3 1 3 0 0Lillehammer fylkessjukehus 3 0 4 1 +1Østfold sentralsykehus 4 1 4 0 0SUBTOTAL 42 7 49 3 +7

TOTAL 89 10 122 11 +33*) Inkluderer avdelingsoverlege og overleger med eller uten bistilling som professor

CelleprøverI løpet av en spesialistutdanning skal

en kandidat ha deltatt i den cytologiskevirksomhet. Dette skjer ved de flesteavdelinger i sluttdelen av en spesialist-utdanning - gjerne lagt til perioder på 6-12mnd. hvor kandidaten får delta i ulikecytologiske aktiviteter. Ikke all patologi-avdelinger har patolog med punksjons-cytologisk kompetanse som kan stå forveiledning av spesialistkandidater. Dennedelen av utdanningen bør styrkes og kravet tilpunksjonscytologisk kompetanse bør gjøresobligatorisk.

GenereltVed alle nytilsetninger i medisin

inngår opplæring for å mestre de viktigsteintellektuelle prosesser og manuelle ferdig-heter. Slik er det også i patologi. Begynner-opplæringen har ved mange institusjoner ikkealltid vært like god og ikke systematisk noknoe som skyldes manglende personressurserog en ikke alltid like bevisst oppfatning av denindividuelle opplæringens betydning. Dette børved mange institusjoner bli bedre og merbevisst. Helst bør den være dokumentert i formav skriftlig instruks og veiledning kombinertmed en aktiv tutorvirksomhet.

En annen viktig side som det ikke harvært tradisjon og tid nok til å gjennomføre er

53

en mer klinisk orientert patologiutdanning.Interaksjonen med de kliniske avdelingerkunne som vi tidligere har pekt på vært bedre.Hospiteringsordninger ved kliniske avdelingersom omfatter deltagelse i endoskopirutiner ogoperasjoner samt kliniske visitter ogpolikliniske konsultasjoner burde inngå som enintegrert del av spesialistutdanningen ipatologi. Den deltagende virksomhet ipunksjonscytologi har vært en styrke for fagetog gitt større spillerom for patologikandidatermed interesse for kliniske ferdigheter. Nårsideutdannelsen eventuelt vil bli avskaffet erdet rimelig at deler av tjenesten i patologi børvektlegge de kliniske sider av faget.Hospiteringsordninger på relevante kliniskeavdelinger bør inngå som en del avhovedutdannelsen. I en amerikansk under-søkelse referert til tidligere i dette kapitlet blemanglende klinisk kunnskap hos leger ilaboratoriefag ansett som et viktig problemhvor det blant annet ble uttalt at;

“ the biggest flaw in new graduates isthe lack of clinical knowledge”.

Det ble påpekt at yngre patologer ikke godtnok forstod klinikernes behov og at de flesteutdanningsprogrammer ikke i stor nok gradbidro til å fremme kliniske perspektiver somgjorde kandidatene i stand til å fungere sområdgivere for de kliniske spesialiteter.

Den norske spesialistgodkjenningen eri dag basert på tjenestetid, tjenesteinnhold,prøvetall og uttalelse fra avdelingsoverlegen.Dette er en godkjenningsordning som er basertpå en blanding av objektive og subjektivekriterier. Dette har vært en akseptert og enrimelig god ordning for et relativt lite land somNorge med oversiktlige kollegiale forhold. Dethar gjennom mange år vært diskutert innføringav patologieksamen, men så lenge lege-foreningen ikke har vedtatt dette som etgenerelt prinsipp har spesialistkomiteeneinnenfor de forskjellige fagområder vegret segfor å innføre eksamen. Flere land i Europautenom Skandinavia har spesialisteksamen ipatologi. En godkjenningsordning innenforEØS hvor eksamen vurderes å inngå er undervurdering. Institusjonene bør legge forholdenetil rette for at en slik ordning kan gjennom-føres med mulighet til mer systematisk fagligfordypning innenfor tjenesteplanene som det

også er lagt opp til i det nye avtaleverk imellom YLF og arbeidsgiverorganisasjonene.

I den fremtidige patologitjeneste vil enstørre grad av subspesialisering værenødvendig. Det er viktig at denne allerede igrunnutdanningen i patologi kan formaliseressærlig innenfor visse områder som det alleredei dag er tradisjon for å utvikle (f.eks cyto-logi/nevropatologi). Det er nemlig et tankekorsat ved gjennomføring av all generell utdanningfra videregående skoler til medisiner-utdanningen og senere spesialistutdanningenså tar dette så vidt lang tid (gjennomsnittlig 8år spesialistutdanning i patologi) at kandi-datene er blitt nær 40 år før de har oppnåddoverlegekompetanse. En videre påbyggingmed subspesialisering og eventuelt doktorgradvil medføre at noen leger kun har 10-15 årsaktiv tjeneste innenfor et spesialområde på enuniversitetsklinikk. Disse aspektene bør tasmed ved revisjon av spesialistutdanningen ipatologi. Behovet for forskningsbasert spesial-kompetanse på regionsykehusene bør inte-greres i en fremtidig spesialistgodkjenning ipatologifaget. Det er likevel viktig å være klarover at en formalisert subspesialisering som eroffentlig godkjent (bortsett fra kirurgi ogindremedisin) ikke er ønsket av helse-myndighetene.

3.6 Bemanning og rekruttering3.6.1 Besatte og ubesatte stillinger

Bemanning og rekruttering i tillegg tilprøvemengde har vært de to sentraleproblemområder i norsk patologi gjennom desiste 25-30 år. Vi har i denne fremstillingengjort en noe forenklet synliggjøring av beman-ningssituasjonen ved i det vesentlige åkonsentrere oss om de siste årene. Den sistestore utredning i patologifaget ligger bare fireår tilbake (“Laboratoriemedisin i Norge”) ogvi har derfor valgt å fremstille de endringersom er funnet sted ved å sammenligne data fra1994 med tilsvarende oppgaver fra 1995. Vihar valgt kun å ta med overlegestillinger somer knyttet med hovedfunksjon til fylkes-kommunalt eller statlig sykehus. Detteinkluderer rene overlegestillinger, men ogsåoverlegestillinger med bistilling påuniversitetet (professor II eller amanuensis II).

Det har vært tradisjon for at professorI-stillinger og prosektor/amanuensis I-stillingermed bistilling på sykehuset som overlege hardeltatt i den diagnostiske rutine. Siden dette

54

forholdet varierer svært meget fra institusjontil institusjon har vi valgt ikke å inkluderedenne stillingskategori i våre fremstillinger.

Med dette som utgangspunkt ser vi atdet har vært en økning i antall overlege-stillinger fra 1994 til 1998 på ialt 33 stillinger(tabell 3.6.A). Dette svarer til en økning på37%. Hovedvekten har vært på regionsyke-husene som fikk øket sitt stillingsantall med 26stillinger på fire år. Denne økningen skjeddehovedsakelig på Haukeland sykehus, Ullevålsykehus, DNR og RiT.

På de øvrige 12 sykehus utenomregionsykehusene fikk seks sykehus økning avantall overlegestillinger. Totalt ble overlege-stillingsantallet øket med 16,7 % på sentral-sykehusene, mens stillingsantallet påregionsykehusene økte med 44,7 % i denneperioden. Av i alt 117 overlegestillinger stårkun 11 ubesatte.

“Aase-utvalget” foreslo som snarligetiltak og en minimumsløsning for å bedresituasjonen i norsk patologi opprettelse av 17overlegehjemler. Tre år senere er 23overlegestillinger blitt opprettet. I tilleggkommer 11 assistentlegestillinger.

Sammendrag av pkt. 3.6.1I løpet av fire år er det opprettet 33 nyeoverlegestillinger i patologi. Det har vært envesentlig forbedring av stillingssituasjonenpå DNR (6), Ullevål (6), Haukeland (5) ogRiT (4). På sentralsykehusene harstillingsøkningen gjennomsnittlig værtmindre (16,7%) enn på regionsykehusene(44,7%). Andel ubesatte overlegestillingerer gått noe ned fra 1994 (11,2%) til 1998(9,0%).

3.6.2 BemanningsnormerDet er utarbeidet normer for årsverk

for overleger og assistentleger som har værtbrukt til å beregne kapasitet og behov forstillingshjemler. Disse normene kalles“Skjørten-normene” etter leder av utvalget(professor Fredrik Skjørten, Ullevål sykehus)som i sin tid beregnet tidsforbruk for vevs-, ogcelleundersøkelse og obduksjoner. Detteutvalget ble oppnevnt av helsedirektøren ogavga sin innstilling i 1975. Normene er etmiddel til å beregne antall undersøkelser somen overlege og assistentlege kan forventes å

utføre i løpet av et år. Disse er i årenes løpmodifisert som følge av arbeidstidsforkortelseog gjort mer detaljert som følge av utvikling avmer spesialiserte og tidkrevende under-søkelser.

Tilsvarende beregninger er gjort forspesialundersøkelser (nevropatologi, barne-obduksjoner, elektronmikroskopiske undersøk-elser, immunhistokjemi etc). Dette er under-søkelse som oftere utføres på regionsyke-husene enn på sentralsykehusene.

I utredningen “Kapasitet, arbeids-belastning og lønnsforhold” av 1996 er detforetatt en beregning av antall spesialistårsverksom er nødvendig for å dekke totalbehov forpatologer her i landet. Vi har gjort entilsvarende beregning basert på prøvetall foralle patologiavdelinger og laboratorier for1997. Tallene inkluderer også

I retningslinjer angitt av kvalitetsutvalget forspesialiteten patologi (1995) er tidligerenormtall modifisert som følge av endretarbeidstid og hvert av følgende prikkpunkterer ett spesialistårsverk:• 350 obduksjoner• 3.500 vevsundersøkelser på polikliniske

pasienter• 2.333 vevsundersøkesler på inneliggende

pasienter• 23.300 celleprøver fra livmorhalsen• 5.600 celleprøver fra andre organer• 933 punksjonscytologiske prøver inkludert

taking og tolkning av prøvene Ett spesialistårsverk er det én overlege eller toassistentleger forventes å utføre i ett år alle undersøkelser på private patologi-laboratorier (Årsrapport for den norskepatologforening 1997). Det mangler prøvetallfor nevropatologiske undersøkelser. Disse erbare delvis inkorporert i totaltallene for denenkelte avdeling. De har en større belastnings-norm og ville derfor ha gitt et større utslag påantall spesialistårsverk enn det som frem-kommer i tabell 3.6.B. Dette gjelder også forbarneobduksjoner som har en størrearbeidsbelastningsnorm enn voksenobduk-

55

Tabell 3.6.B -Antall spesialistårsverk relatert til undersøkelsetype og prøveantall (1997).

Prøvetype Antall prøver, 1997 Spesialistårsverk Sykehusobduksjoner 3630 10,4 Biopsier1) 336489 108,2 Immunundersøkelser2) 22585 12,1 EM undersøkelser3) 1892 4,1 Celleprøver, livmorhals 531528 22,8 Celleprøver, punksjon4) 24380 14,3 Celleprøver, annet 47947 8,6 Administrasjon 0,4 årsverk per avdeling 7,2 Sum alle aktiviteter 187,7

1) 75% av biopsiene er vurdert som polikliniske og 25% fra inneliggende pasienter 2) Bruk av >3 immunhistokjemiske markører ansees å forekomme i 50 % av tilfellene 3) EM = Elektronmikroskopiske undersøkelser 4) Punksjon av patolog; 8010 prøver sjoner. Siden det ikke er differensiert påvoksen- og barneobduksjon i tallene fra deenkelte patologiavdelinger er den reellearbeidsbelastning større enn det som frem-kommer i tabellen. Videre er det ikke gjortberegninger for spesielle undersøkelser sombare utføres på enkelte avdelinger. Dettegjelder molekylærpatologiske undersøkelser,billedanalyse (kvantitative målinger av cellerog vev), væskestrømsmåling av celler tilbestemmelse av DNA mengde i cellene ogtelepatologiske undersøkelser. Rettsmedisinskeobduksjoner som rekvireres av politi er ikkeinkludert i beregning av spesialistårsverk. Deforetatte beregninger er således minimumstallfor spesialistårsverk. De inkluderer alle region-sykehus, sentralsykehus og andre sykehus.

Beregning av behov for patologer i forhold tilbefolkningsstørrelse: Norges befolkning : Antall spesialistårsverk = 4,2 millioner :187, 7 = 22 376 innbyggere per patolog Med et relativt likt helsetilbud i alledeler av landet kan behovet for antallpatologer beregnes i forhold til befolkningstall.Dette vil kunne ha tilnærmet lik gyldighet ialle fylker og regioner i landet.

Ved å sammenligne beregningene for1995 med 1997 er det en økning på ca 6spesialistårsverk hvert år. Vi har derfor valgt åanslå behovet for patologer ved år 2000 til 1patolog per 21.000 innbyggere. Man må vurdere sentralsykehus ogregionsykehus forskjellig når det gjelderbemanning. Sentralsykehusene må først ogfremst være innrettet på å kunne ta seg avfylkets behov for vanlige patologitjenester.

Regionsykehusene, som i tillegg tilordinær diagnostikk også skal utvikle spesial-kompetanse og gi undervisning på viktigeområder, må ha en bemanning som svarer tilde problemer som er knyttet til deres særligeansvarsområder som regionsykehus oguniversitetsklinikk. Vi ser for oss en fremtidhvor regionsykehusene i mindre grad opp-arbeider store volum på ordinære patologi-tjenester på bekostning av nødvendigkompetanseutvikling, og derfor i større gradtar hånd om spesialiserte undersøkelser basertpå regionsykehusets pasientgrunnlag og detbehov sentralsykehusene har for konsul-tasjonstjenester og kvalitetssikring avdiagnoser. Dette vil være noe forskjellig for deforskjellige regionsykehus avhengig av antallpatologiinstistusjoner innen de enkelteregioner og regionsykehusenes funksjon ogsåsom sentralsykehus og lokalsykehus.

56

3.6.3 Pensjonering Et viktig grunnlag for fremtidigberegning av patologer er alderssammen-setningen av yrkesaktive patologer i dag. Itabell 3.6.D fremgår det beregning av antallpatologer som pensjoneres ved oppnådd 65 årsaldersgrense ved henholdsvis år 2000, 2005,2010, 2015. Ca 60 % av alle stillingshjemlermå erstattes i løpet av en 15 års periode fremtil år 2015. Denne andelen er noe større påregionsykehusene (65%) enn på sentral-sykehusene (54%). Vi må i tillegg tilpensjonering også forvente avgang i stillingerav andre grunner (sykdom, flytting etc). På denannen side er det trolig at noen av overlegenevil forbli i sine stillinger frem til 67 og 70 år. Tabell 3.6.C -Antall nye godkjentespesialister i patologi i Norge i perioden1978-1997. Tallene inkluderer ogsåpatologer med spesialistgodkjenning frautlandet. Periode Antall nye

patologer Gj.snitt per åri perioden

1978-81 21 5,3 1982-85 14 3,5 1986-89 18 4,5 1990-93 29 7,3 1994-97 26 8,6

3.6.4 Rekrutteringstiltak Vi har tidligere vist til denrekrutteringskrise som faget har gjennomgåttsærlig i åttiårene og frem til midten avnittitallet. Denne negative tendensen synes åha snudd seg. I dag meldes det om en bedringav rekrutteringen. Det er opprettet flereutdanningsstillinger (12 siden 1994) ogandelen ubesatte stillinger er gått noe ned(16% i 1992 til 11% i 1998). Dessuten meldesdet om flere søkere til ledige stillinger også påsentralsykehusene. Dette kan skyldes flereforhold. Patologforeningen har vært en sterkpådriver i å synliggjøre fagets vanskeligheter.Dette har vært rettet både mot helsepolitiskemyndigheter og i media. Dette synes å ha hatten virkning. Dessuten var flere patologi-avdelinger tidlig ute og tilbød særlig godelønnsvilkår i begynnelsen av nittitallet somrekrutteringsfremmende tiltak og andreavdelinger har fulgt etter. Lønnsavtaler somble inngått i 1997 har gjennomgående værtgode også for patologifaget selv om det ertildels markerte forskjeller mellom avdelinger.Det er derfor et fortsatt behov for å påse engunstig lønnsutvikling de nærmeste årene for åhindre at de vaktbærende kliniske fag ikkerykker fra med nye store lønnsforsprang. I tabell 3.6.C ser vi det har vært enøkning i antall godkjente spesialister i patologide siste årene. Disse tallene er noksåflatterende da økningen ikke skyldes flereutdannete norske spesialister, men import avutenlandske patologer som har fått sinspesialistutdanning fra hjemlandet godkjent iNorge. Ingen norske leger ble godkjent somspesialist i patologi i 1997. Dette har tidligerealdri skjedd. Nedenstående tabell viser etberegnet antall leger som blir ferdig utdannete

Tabell 3.6.D -Antall patologer som når pensjonsalder (65 år) i perioden 2000-2005. Sykehuskategori Antall

stillinger Antallbesatte

stillinger

2000 2005 2010 2015 Antall patologer somgår i pensjon innen

2015 Regionsykehus 73 65 4 9 13 14 40 Sentralsykehus 49 46 2 6 10 9 27 Total 122 111 6 15 23 23 67

57

spesialister i patologi i perioden 1998 til 2002etter innhentede opplysninger fra alle landetsavdelingsoverleger i patologi. Det kanmaksimal forventes en produksjon av 38 nyespesialister i løpet av denne femårsperiode.Dette svarer til mellom 7 og 8 nye spesialisterper år. Regionsykehusene vil stå for 87% avalle spesialistkandidatene i denne perioden.Dette anslaget på 38 spesialister er et sværtoptimistisk anslag. Vi vet fra tidligere under-søkelser at den gjennomsnittlige utdannelsestidfor norske spesialistkandidater i patologi erlengre enn den stipulerte tid på 4+1år. I enundersøkelse av 10 spesialistkandidater vedRadiumhospitalet og Rikshospitalet som fikkgodkjent sinspesialistutdanning i perioden1992 til 1997 var den gjennomsnittligeutdanningstiden 8,4 år. Årsaken ble antatt åvære svangerskaps- og forskningspermisjoner.I tillegg til lang utdanningstid må vi ogsåforvente et frafall av spesialistkandidater somgår til annen virksomhet. Selv om flere viktigeforhold synes å ha bedret arbeidssituasjonen(flere stillinger, bedre lønn) for assistentlegerer det lite trolig at mer enn 50% av de 38kandidatene vil ha oppnådd spesialistgod-kjenning innen år 2002. Dette vil bety at istedet for 8 godkjente spesialister vil detgjennomsnittlige antall spesialister i patologihvert år være rundt 4 i den neste 5 årsperioden. Dette vil bety at rekrutteringenneppe vil dekke for mer enn antallet patologersom går i pensjon. Rekrutteringen slik den er idag vil ikke kunne dekke behovet for nyeopprettede overlegestillinger. Det er derforviktig å beholde så mange som mulig underutdanning ved nødvendige stimuleringstiltaksamtidig som det er viktig å få så mangekandidater som mulig raskt igjennomutdanningen. Det siste kan være mer

problematisk da behov for svangerskaps-permisjoner og behov for forskningskompe-tanse til universitetsstillinger på regionsyke-husene vil interferere med normert utdannings-tid.

Sammendrag pkt 3.6.4 Det synes å være en bedring irekruttering til patologifaget som obser-veres ved opprettelse av flere utdannings-stillinger (12 siden 1994), færre ubesattassistentlegestillinger (fall fra 16% til 9% iperioden 1992 til 1998), og rapportering avflere søkere til ledige stillinger. Detteskyldes hovedsakelig en bedring i økonom-iske lønnsforhold for assistentlegene,opprettelse av flere stillinger og en størrebevisstgjøring i rekruttering av leger tilpatologifaget. Likevel, i løpet av den neste5-års perioden er det mest realistisk åforvente en årlig tilvekst av patologerutdannet ved norske avdelinger på kun ca. 4spesialister. Dette vil kun dekke årligavgang av patologer som har oppnåddpensjonsalder, men vil ikke kunne dekkebehovet som oppstår ved opprettelse avflere overlege-stillinger. 3.6.5 Utenlandske patologer Det har fra mange hold vært foreslåttøkt rekruttering av utenlandske patologer tilnorske patologiavdelinger som følge avmanglende rekruttering av norske spesialister.Flere av dagens fast ansatte overleger ipatologi er utenlandske statsborgere som harsin spesialistutdannelse fra hjemlandet. Dette

Tabell 3.6.E -Antall spesialistkandidater som idag er under utdanning og som teoretisk kan bliferdig utdannet i perioden 1998-2004. Sykehus Antall

assistent- lege-stillinger

1998 1999 2000 2001 2002 Totalt antallassistent legersom kan bliutdannet

Regionsykehus 41 0 8 9 8 8 33 Sentralsykehus 12 1 2 1 1 0 5 Total 53 1 10 10 9 8 38

58

Tabell 3.6.F -Antall overleger med utenlandsk spesialisteksamen (1998). Sykehus Besatte

overlegestillinger Overleger med

utenlandskspesialistutdanning

Andel spesialister medutenlandsk

spesialistutdanning Regionsykehus 57 14 24,6 % Sentralsykehus 47 12 25,5 % Totalt 104 26 25,0 % gjelder i alt 26 overleger. Regionsykehuseneog sentralsykehusene har 25% av alleoverlegestillinger besatt med patologer medutenlands spesialisteksamen som i praksis ogsåbetyr at de i utgangspunktet må betraktes somfremmedspråklig. Norden utgjør halvparten avalle utlendinger. De ulike land er representertmed henholdsvis; Sverige 6, Danmark 4, Polen5, Island 2, England 2, Tyskland 2, Finland 1,Iran 1, India 1, Ukraina 1, USA 1. Et så høyt antall patologer medutenlandsk spesialistutdanning tyder på atNorge ikke i tilstrekkelig grad har tatt ansvarfor å utdanne sine egne spesialister. Detteunderstreker igjen den mangel på ansvar somsykehuseierne i en lengre periode har hatt nårdet gjelder nødvendig oppmerksomhet og viljetil handling for å utvikle faget patologi. På denannen side er det av stor betydning at detnorske patologimiljøet er tilført et mangfold avfaglig og kulturell kompetanse somutenlandske patologer har brakt med seg. Noenhar særskilte kvalifikasjoner som det ikke erlike alminnelig at norske patologer innehar. Selv om det har vært en bedring avlønnsnivået for patologer i Norge i løpet avdet siste året er lønningene ikke høyere enn deten finner i andre nordiske og vesteuropeiskeland og dette kombinert med det relativt høyeprisnivået i Norge, er trolig en del avforklaringen på hvorfor det er så få søkere fraEU-land utenom Norden. Språkkunnskaper er også ipatologifaget svært nødvendig å beherske. Allevurderinger og diagnoser blir meddelt iskriftlig form til rekvirentene. Det vil derforalltid bli en ekstrabelastning på andre kollegerved avdelingen, kontorpersonalet og annetstøttepersonell ved nyansettelser av fremmed-språklige leger når språkkunnskapene ikkestrekker til. Avdelingens tjenester overfor sinerekvirenter vil også bli påvirket ved bruk av

fremmedspråklige patologer og kommunika-sjonsproblemer kan lett oppstå i kontakt medkolleger i de kliniske fag. Dette kan i verstefall få alvorlige konsekvenser da feil-formulering i et diagnosesvar kan medførefeilbehandling for pasienten. Selv om denspråklige tilpasning til norske forhold er sværtindividuell er det eksempler på utenlandskeleger som bruker svært lang tid til å adaptereen norsk språkfølelse som er tilfredsstillendefor utøvelse av patologifaget. I noen tilfellerbrukes engelsk som en nødløsning. Manglende språkferdigheter synes avforståelige grunner å være størst problem forkontorpersonale og ble angitt som et liteproblem for andre kolleger på avdelingen i vårspørreundersøkelse. På spørsmål omassistentlegene følte det som et problem å blisupervisert av fremmedspråklige patologer vardet 2 avdelinger hvor dette ble angitt som etproblem og 7 som ikke synes dette var etproblem. På spørsmål om hvorvidt avdelings-overlegen i valget mellom ansettelse avnyutdannet norsk patolog fremfor en erfarenfremmedspråklig patolog svarte 9 av 17 at deville ansette nyutdannet norsk patolog og 6 atde ville foretrekke erfaren utenlandsk patolog.Èn var usikker og èn svarte ikke på spørsmålet.Hensynet til større grad av stabilitet ogspråkferdigheter var mest avgjørende forflertallet. Det ble likevel påpekt at godeutenlandske patologer kunne være en styrkefor fagmiljøene og i noen tilfeller ville det kunvære aktuelt å ansette høyt kvalifiserteutenlandske patologer da spesialkompetansepå enkelteområder ikke var tilgjengelig iNorge (f.eks molekylærpatologi). I en nylig gjennomført undersøkelseblant avdelingsoverleger på patologiavdelingeri USA ble betydningen av god kommunikasjon

59

ansett som et viktig forhold ved ansettelse avnye medarbeidere. Her heter det at;

“People skill, communication skills,fluency in English, and maturity wereall repeatedly mentioned as highpriorities..........A person without thesemedical staff skills would not beconsidered. ......The best diagnosis isof no value if it is not communicatedwell” (Human Pathology 29:212,1998).

Det største problemet med tilsetningav utenlandske patologer er for gruppen legersom kommer utenfor EØS-området. Dettegjelder fortrinnsvis patologer med spesialist-utdanning fra øst-Europa som tidligere måttegjennom en rigid og langtrukkent god-kjenningsordning før de kunne praktiserepatologifaget. Vi ser helt klart behovet foropplæring i norsk språk og norsk fag-terminologi i tillegg til gjennomføring avtilleggskurset for utenlandsmedisinere. Menbehovet for norsk turnustjeneste er et krav som

ikke synes like relevant for spesialister ipatologi når etterspørselen etter deresspesialistkompetanse er så stor som den er. Enforenklet godkjenningsordning med begrensetlegelisens til kun å gjelde patologi er det somvil tjene faget. Regelverket åpner nå for en slikmulighet.

Sammendrag pkt 3.6.5 Hver fjerde overlege i patologi iNorge har sin spesialistutdanning fra ut-landet. Erfaringene med utenlandske pato-loger er gode. Selv om det finnes eksemplerpå tilpasningsvansker og språkproblemersynes kvaliteten på det faglige arbeid å væretilfredsstillende. I mangel av norske spesial-ister vil ansettelse av utenlandske patologervære en god løsning ved de fleste patologi-avdelinger. Tilfredsstillende språkferdig-heter og faglige kvalifikasjoner erimidlertid en helt nødvendig forutsetning.

60

4 Forslag til løsninger 4.1 Bruk av patologisk-anatomiske tjen-

ester Vi har i kapittel 3.4 drøftet denlogistiske bruk av patologisk-anatomisketjenester i det norske helsevesen. Dette fallerinnenfor tre store hovedområder: • Utredning av sykdom før og under behand-

ling• Kvalitetskontroll av diagnostikk og behand-

ling• Befolkningsundersøkelser for å påvise

sykdom eller risiko for (kreft)sykdom 4.1.1 Interaksjon med brukerne avpatologitjenester Det er gode muligheter for for-bedringer i bruken av patologitjenester, mendette må utvikles i gjensidig forståelse mellomrekvirent og patologiavdeling. Til dette krevestid og derfor henger manglende interaksjonmellom patolog og kliniker nøye sammen medkroniske kapasitetsproblemer som har eksistertpå patologiavdelingene gjennom mange år. Det forventes en videre økning i antallvevsprøver og bruk av spesialundersøkelsersom vi har gjort rede for i kapittel 2.8. Dettehenger særlig sammen med den økte insidensog prevalens av krefttilfeller. Flere nyekrefttilfeller og flere pasienter som lever medkreft vil fordre større behov forpatologitjenester i fremtiden enn i dag. Tildette kreves i tillegg til økte personressurser enkompetanseheving i alle ledd for å møtefremtidens krav. Når det gjelder spesifikketiltak er det visse forhold som kan styrkes for åøke den gjensidige forståelse og nytten i brukav patologitjenester. • Utarbeidelse av en veiledning i bruk av

patologisk-anatomiske undersøkelser forallmennpraktiserende leger og sykehuslegersom synliggjør metoderepertoar, nytten oganvendelsen av ulike undersøkelser i pato-logi.

• Etablere kontaktmøter og kurs for allmenn-

praktiserende leger og spesialister utenforsykehusene.

• Styrke møtevirksomheten med de kliniske

avdelinger. Patologene bør delta på pre-

diagnostiske møter med klinikerne forrådgiving i valg av undersøkelsesmetoder.

• Øke den kliniske kompetansen blant

patologer ved bl.a. å la leger underutdanning i patologi hospitere på relevantekliniske avdelinger.

Alle positive tiltak, (bl.a. moderneinformasjonsteknologi med egne web.sider)som kan gi viktige synergivirkninger mellombrukerne og utøvere av patologitjenester børstyrkes i den fremtidige patologitjeneste. 4.1.2 Behov for patologkompetanse vedbefolkningsundersøkelser Når “screening” på livmorhalskreft ogdens forstadier nå er nasjonalt organisert i allefylker kan bruken av celleprøver reguleres itakt med ny kunnskap om sykdommensepidemiologi og effekt av andre tiltak (f.eks.virustyping og fremtidig vaksinasjon mot HPVvirus). Dette kan sikre en adekvat bruk avdenne helsetjenesten i kreftforebygging.Tilsvarende er det for bruk av punksjons-cytologi i “screening” for brystkreft. Enorganisert diagnostikk reduserer bruk avuorganisert “screening” og gjør virksomheteninnenfor alle diagnostiske ledd (klinisk under-søkelse, mammografi og cytologi/histologi)mer rasjonell og pålitelig. I dennesammenheng er det svært viktig at cytologiskkompetanse eksisterer på patologiavdelingene.Det er derfor viktig at det utdannestilstrekkelig antall “cytologi-screenere” i trådmed den videreutdanning som er etablert vedbioingeniørhøyskolen i Trondheim. Det erlikeledes viktig at det utdannes patologer medspesialkompetanse i cytologi. Det bør være etkrav at alle patologiavdelinger har ansatt pato-log med kompetanse til å dekke alle sider avcytologivirksomheten, herunder egen punk-sjonscytologi. Dette er særlig nødvendig vedetablering av nasjonal brystkreftundersøkelse ialle fylker. De personbesparende effekter som kanoppnåes ved bruk av automatisert “screening”er det enda for tidlig å ha noen sterk formeningom. I beste fall kan en med dagens maskineroppnå en personressursbesparelse på ca 25%,men kostnadene er enda for store til at dette vilvære regningssvarende i forhold til bruk av“manuell screening”. En forsøksvirksomhet

61

med automatisert “screening” bør etableres påde store patologiavdelingene for å skaffe segtilstrekkelig erfaring med denne typeteknologi. 4.1.3 Obduksjoner Obduksjoner er et typisk eksempel på“kvalitetskontroll av diagnostikk ogbehandling”. Dette er et område som er redu-sert i omfang og i klinisk oppmerksomhet desiste 20 år. I perioder med knapphet på person-ressurser har patologiavdelingene vært nødt tilå redusere denne virksomheten til fordel forannen diagnostikk. Reduksjon i obduksjonsfrekvensen er ihovedsak knyttet til mangel på patologerkombinert med en betydelig faglig ekspansjoninnenfor andre områder av patologien. Enstyrking av obduksjonsvirksomheten månødvendigvis medføre opprettelse av flerepatologstillinger som det viktigste tiltak.Dernest må det inngå andre tiltak: Regionsykehusene bør oppnå enminimum obduksjonsfrekvens på 50% for åkunne tilfredsstille generelle kvalitetskontroll-tiltak av diagnostikk og behandling i sykehusetog danne et tilstrekkelig variert grunnlag forundervisning av medisinske studenter ogutdanning av patologer. Obduksjonene måinngå i sykehusenes kvalitetskontrollvirk-somhet og gjøres til gjenstand for kontinuerligevaluering. Svartiden må ikke overstige 4 ukerfor ordinære obduksjoner og ikke 8 uker forspesielle obduksjoner (som inkluderer nevro-patologisk granskning, mikrobiologisk under-søkelse og andre spesialundersøkelser). Dettefor at obduksjonsresultater må komme så rasktsom mulig tilbake til rekvirerende lege som imange tilfeller har avtaler om å informerepårørende og foreldre (ved barneobduksjonerog dødfødt- og abortundersøkelser). Dernestbør hver patologiavdeling på regionsykehuseneha en overlege som har et delegert ansvar fordenne tjenesten for å påse at overordnete kravfølges og at tilstrekkelige ressurser og kvalitetlegges i oppdragene. Sentralsykehusene må i forbindelsemed opprettelse av assistentlegestillingerutføre flere obduksjoner for at kandidateneskal kunne oppnå et tilstrekkelig antall i sinspesialistutdanning. Det er dessuten viktig at det foreslåtteobduksjonsregister som en del av dødsårsaks-registeret i Statistisk Sentralbyrå blir formelt

godkjent med nødvendig konsesjon gitt avDatatilsynet og kan brukes av alle deltagendepatologiavdelinger. Dette vil kunne fremmebetydningen av obduksjon som et viktigkvalitetssikringsinstrument i all dødsårsak-statistikk og danne utgangspunkt for forskninginnen ulike deler av medisinsk virksomhet. 4.1.4 Bruk av private laboratorier Private laboratorier er i dag et nød-vendig supplement til offentlige avdelinger.Behovet for disse laboratoriene (3 stk.) ifremtiden er usikker. Dersom det offentligeikke makter å styrke egne institusjoner vildette kunne øke behovet for privat virksomhet.Vedtak om konkurranseutsettelse av patologi-tjenester og andre finansielle tiltak (f.eks.takster) vil også kunne påvirke en slikutvikling. Komitéen vil foreslå følgende natur-lige oppgaver for private laboratorier:• Ta seg av store mengder livmorhalsprøver.• Ta seg av histologisk materiale basert på

småkirurgiske preparater og biopsier.• Være et laboratorium fortrinnsvis rettet mot

primærhelsetjenesten.• Betjene sykehus som ikke har lokal pato-

logiavdeling eller avtale med fylkets egenpatologiavdeling eller statens sykehus.

• Avhjelpe offentlige patologiavdelinger vedlengre vakanse i stillinger.

Det er nødvendig at det stilles krav til privatelaboratoriers virksomhet:• De private patologilaboratorier må være av

en viss størrelse.• De må i større grad enn i dag ha

heltidsansatte patologer.• Driften må tilfredsstille morgendagens krav

til akkreditering og kvalitetssikring• De private laboratorier bør påta seg

utdanning av spesialister i patologi vedopprettelse av utdannelsesstillinger sominnenfor en tidsbegrenset periode ertellende til spesialiteten patologi, f.eks. 1-2år.

• Det er ønskelig at private laboratorieretablerer IT-løsninger som inngår i nettverkmed offentlige avdelinger.

62

Sammenfatning av punkt 4.1 Det lave antall sykehusobduksjoner(<10% av alle døde) er meget bekymrings-fullt og en styrking av denne funksjonen ernødvendig. Vi vil foreslå at obduksjons-frekvensen på regionsykehusene er minst50% for å ivareta viktige kvalitetskon-trolltiltak i diagnostikk og behandling ogfor å styrke påliteligheten i landets døds-årsakstatistikk. Dette vil kreve ressurser ogen mer bevisst organisering og oppmerk-somhet om obduksjon i alle faglige ogadministrative ledd i et sykehus. Med etøkende antall overlege- og assistentlege-stillinger på sentralsykehusene vil mulig-heten til å øke obduksjonsantallet (fra 20 til50%) også være tilstede her. Vi vil sterktanbefale en påskyndelse til å realisere etobduksjonsregister innenfor dødsårsaks-registeret ved Statistisk Sentralbyrå slik dettidligere er blitt foreslått av en komitenedsatt av Den norske Patologforening. En styrking av den faglige inter-aksjon mellom rekvirentene og patologeneer nødvendig for å optimalisere bruk avpatologisk-anatomiske tjenester. Dettegjelder både over- og underforbruk. Dettekan først og fremst oppnåes ved en tilfreds-stillende bemanning av patologiavdelingeneog ved utarbeidelse av regionale ognasjonale handlingsplaner for diagnostikkog behandling av spesielle sykdommer,særlig kreftsykdommer. 4.2 Arbeidsfordeling og

kompetanseutvikling forstøttepersonale

4.2.1 Etter- og videreutdanning Grunnutdanningen i patologi forbioingeniører er relativt begrenset i forhold tilde teoretiske og praktiske kvalifikasjoner somforventes av en “histotekniker” og “cyto-tekniker” på en patologiavdeling som vi hargjort rede for i pkt. 3.1.1. Skal en kompetanse-heving innenfor etablerte teknikker ogutvikling av nye undersøkelsesmetoder finnested på patologiavdelingene er etter- ogvidereutdanning nødvendig. Alternativt vilansettelse av personell med annen utdannelses-bakgrunn (sivilingeniører/realister/biologer)være et konkurrerende og/eller supplerendetiltak for å dekke de mest kompetansekrevende

oppgaver (f.eks genteknologi, flowcytometri,billeddiagnostikk etc). En organisert videreutdanning er veletablert for cytoteknikerne og tilsvarende tiltaker i sin begynnelse også for histoteknikerne,men det vil ta mange år før de fleste patologi-avdelinger er bemannet med bioingeniører somhar en adekvat utdannelsesmessig påbygning ihistologi og relaterte emner (elektronmikro-skopi, histo- og enzymhistokjemi, immun-histokjemi, in situ hybridisering, digital billed-analyse etc). Komiteen vil derfor gå inn fortiltak som bidrar til en videreutdanning forbioingeniører i histologi og relaterte emner,fortrinnsvis i regi av bioingeniørhøyskolene ide enkelte helseregioner i samarbeid medpatologiavdelingene ved regionsykehusene. Obduksjonspreparantene har i dagingen formell grunnutdanning. Det burde værenaturlig at samfunnet stillte formaliserte kravtil støttepersonale som skal bistå i en så viktigog omfattende undersøkelse ved livets slutt.Etablering av grunnkurs i de viktigste og mestrelevante medisinske emner for obduksjons-preparanter vil være et nødvendig tiltak.Avdelingene bør i tillegg til en teoretisk ogpraktisk skolering av eksisterende personale,prøve å rekruttere fra andre helseprofesjoner(bioingeniører/ sykepleiere) ved nytilsetning iledige stillinger ved obduksjonsavdelingene. Tilsvarende vil en styrking av kontor-funksjonene være nødvendig. Patologi er et fagmed mange spesielle ord og uttrykk som ikkenaturlig forekommer i den mer direktepasientorienterte medisin. Mål og mening medpatologisk-anatomisk virksomhet kan værevanskelig å forstå for de fleste med eller utenlegesekretærutdanning når de kommer somnytilsatt ved en patologiavdeling. Det er derforviktig at kontorpersonale ved patologi-avdelinger blir gjort kjent med avdelingensoverordnete mål og interne organisering itillegg til et godt kjennskap til ord og uttrykksom brukes i faget. Dette kan bli bedre ved defleste avdelinger og kan oppnåes ved en merbevisst organisert internopplæring gjerne isamarbeid med sekretærskoler. I tillegg til formalisert opplæring ogvidereutdanningstiltak i samarbeid medrelevante skoler vil en styrking av kvalitets-sikringsstrategier på de enkelte avdelingervære et viktig bidrag til å øke den totalekvalitet og kompetanse i en avdeling.Kvalitetssikring som omhandler alle personell-

63

grupper har vist seg å bidra til den bestekvalitetsutvikling i en avdeling. 4.2.2 Arbeidsfordeling Dette punktet har vært inngåendedrøftet i kap. 3.1. Vi har her kunnet vise til enrelativ stabil og forutsigbar arbeidsfordelingmellom de ulike personellgrupper. Detområdet innenfor faget som har vist størsttendens til endring i oppgavefordeling mellomde ulike personalgrupper er den makro-skopiske vurdering og beskjæring av små ogstore operasjonspreparater. Dette ertradisjonelt en legeoppgave som på sentral-sykehus uten rekrutteringsstillinger tas håndom av overlegene, mens assistentlegene er desom i hovedsak utfører denne virksomheten påregionsykehusene og på større sentralsykehus.Kombinasjonen av rekrutteringsvansker avassistentleger og en stadig økende prøve-mengde har bidratt til at bioingeniører i størregrad har deltatt i den makroskopiskebearbeidelse av mindre og enklere preparater.Dette er også en internasjonal utvikling. Komiteen ser en effektivisering avlegetjenesten ved å overlate håndtering avegnet biopsimateriale og mindre og enklereoperasjonspreparater til preparanter ogbioingeniører dersom tilstrekkelig opplæringog kontinuerlig veiledning blir gitt. Bear-beidelse av større og mer kompliserteoperasjonspreparater har derimot bioingen-iørene ikke tilstrekkelig forkunnskaper for åkunne mestre. Det forutsetter en grundigopplæring i makroskopisk anatomi og patologiog kjennskap til mikroskopisk anatomi.Dersom denne delen skal inngå i en fremtidigarbeidsoppgave for bioingeniørene må detteformaliseres i en fremtidig videreutdanning.En kombinasjon med digital billed-dokumentasjon av operasjonspreparater kansikre tilstrekkelig kvalitet i det makroskopiskearbeidet ved endring i oppgavefordelingmellom leger og bioingeniører. Det er likevelsvært viktig at denne delen av arbeidet inngår iden diagnostiske del av patologens arbeid ogforblir dennes ansvarsområde og at denendelige diagnose er en syntese av de makro-og mikroskopiske funn. Likeledes er det viktigat tilstrekkelig opplæring og deltagelse i detmakroskopiske arbeidet forblir en viktig del avassistentlegenes arbeidsoppgaver også ifremtiden for å sikre en tilfredsstillendeopplæring i patologi.

Det er fra ulike hold blitt hevdet atbioingeniører bør kunne uttøve mikroskopisksortering av histologiske preparater på lik linjemed cytoteknikerne i “screening” av celle-prøver. Komiteen vil etter en grundigvurdering av dette punktet ikke anbefale enslik utvikling. Grunnene er bl.a. som følger: • Screening av celleprøver fra livmorhals er

mikroskopisk undersøkelse av normaleceller i 90% av pasienttilfellene, menshistologiske prøver utgjør i mer enn 90 %undersøkelse av sykt vev.

• En ressurskrevende utdanning av bio-ingeniører i histologisk gransking av snittvil kunne svekke kapasiteten på nødvendigbioingeniørarbeid.

• Den kapasitetsmessige gevinsten ved over-føring av denne type legearbeid tilbioingeniører vil være svært liten (f.eks.hudsvulster, utskrapsmateriale, tarmbiop-sier etc.) med sannsynlig mye ettergransk-ning og dobbeltarbeid som i verste fall kangi en total økning i arbeidsbelastning foren avdeling.

• Overføring av arbeidsoppgaver fra leger tilbioingeniører vil kunne svekke kvalitetenpå utdanningen av patologer og på sikt ogsåsvekke fagets totale kvaliteter.

• Alternative løsninger for å dekkesamfunnets nåværende og fremtidige behovfor patologitjenester vil etter vårevurderinger være både billigere ogkvalitativt bedre. Dette vil innbefatte en øktutdanning av patologer (kombinert medrekruttering av utenlandske patologer).

• Komiteen har ikke funnet nasjonal ellerinternasjonal dokumentasjon på mikro-skopisk vevsdiagnostikk utført av bio-ingeniører, heller ikke innenfor privatvirksomhet.

Komiteen vil derimot anbefale ensterkere interaksjon mellom leger og bio-ingeniører for å bedre kvaliteten og øke effek-tiviteten på patologisk-anatomiske tjenester.Vi ser for oss følgende områder som sværtviktige og aktuelle for å forbedre kvaliteten påhistologiarbeidet: • Bedre kvalitetskontroll (snitt/farving) av

eget arbeid

64

• Erverve bedre teoretisk og praktisk kunn-skap om celle- og vevspreparering

• Gjøre seg bedre innforstått med tolkning avmedisinsk informasjon

• Bidra til å frembringe relevant informasjon(snitt og remisser) særlig ved kontroll-prøver

• Bidra til å etablere celle- og vevsbank avufiksert materiale

Sammenfatning av forslag pkt 4.2Det bør formaliseres et organisert

utdanningstilbud til obduksjonsprepa-ranter.

Videreutdanning for bioingeniører icytologi er etablert, men patologi-institu-sjonene må få midler slik at tilfredsstillenderekruttering og bemanning opprettholdesikke minst for at viktige nasjonale“screenings”-programmer (livmorhals- ogbrystkreft) skal kunne gjennomføres.

Organisert videreutdanning måkomme sterkere igang også innenforhistologi og relaterte områder. Dette vilbidra til en bedre teknisk kvalitet påvevsundersøkelser.

En styrking av kontortjenestenemed høyning av status og en bedreinstitusjonsopplæring kombinert medinnføring av moderne IT-funksjoner vilbidra til en kvalitativt bedre og på sikt mereffektiv patologitjeneste.

Arbeidsfordelingen mellom de ulikepersonellgrupper i patologi er stabil ogmeget forutsigbar, nasjonalt og inter-nasjonalt. Komiteen ser ingen fordeler i åforeslå drastiske endringer i arbeidsfor-deling mellom leger og det tekniske person-ale som tiltak for å redusere bemannings-problemene i patologi. Institusjonene har denødvendige forutsetninger som skal til for åvurdere mindre endringer og justeringer iarbeidsfordeling lokalt. Komiteen serderimot en rekke interaksjoner mellomleger og bioingeniører som kan styrkes ogsom vil kunne heve kvaliteten og økeeffektiviteten på patologitjenester.

4.3 Rekruttering og spesialistutdanningDet er tegn som tyder på en bedring i

rekruttering av assistentleger til patologi. Det

er færre ubesatte stillinger i 1997 (12%) enn i1992 (16%) samtidig som det har vært enøkning av stillingsantallet på 11 nyestillingshjemler (1994-1997). I tillegg er detudokumenterte opplysninger som angir enstørre stabilitet og mindre gjennomtrekk istillinger i dag enn tidligere på nittitallet og deter flere søkere til ledige stillinger. Dettehenger trolig sammen med en bedring avlønnsmessige forhold for assistentlegene.Denne utviklingen er imidlertid ikke særligbetryggende da den kun er observert innenforen meget kort periode (1-3 år) og kan rasktendre seg.

Innen 2015 vil det være behov for åerstatte 67 overleger som går i pensjon. Dettevil bety et gjennomsnittlig behov for en årligutdanning av ca 5 patologer. Vi har påbakgrunn av tidligere utdanningsmønsteranslått den reelle utdannelsen av patologer åligge på ca. 4 per år i perioden like etterårtusenskiftet slik beregningene fremkommer ikapittel 3.6.3. Dette betyr at utdanningen ikkeer stor nok til å erstatte antall overleger somgår i pensjon. Får vi en stabil assistent-legerekruttering hvor arbeidsforhold og lønnbidrar positivt til dette, vil situasjonen kunnese bedre ut enn den vi i dag beskriver. Imotsatt fall vil situasjonen se meget dyster ut.

For å øke utdanningen av patologer vilkomiteen anbefale en videre utbygging avspesialistutdanningen på sentralsykehusene.Forutsetningene er at det er en tilfredsstillendebemanning av overleger som gjør det mulig åforestå utdanning av spesialistkandidater. IHelseregion 2 som har de fleste sentralsykehusmed patologiavdeling er det foreslått at hverpatologiavdeling skal ha en bemanning påminst seks overleger og to assistentleger.Komiteen vil slutte seg til et slikt forslag somen generell anbefaling. Samtidig bør detopprettes flere fordypningsstillinger i patologi.I vår oversikt er det kun 7 assistentlege-II-stillinger med fordypning i patologi. Detanbefales at hvert regionsykehus har minst 2slike stillinger i tillegg til det antallstillingshjemler som eksisterer av ordinæreutdanningsstillinger. Dette er nødvendigdersom faglig fordypning, metodeutvikling ogforskning skal kunne være en naturlig del avfagets grunnlag og virksomhet.

Det er fra de kliniske miljøer et ønskeom at det er tilgjengelige stillinger for legersom ønsker sideutdannelse i patologi. Det har

65

vært en tradisjon særlig for kirurger å ta heleeller deler av sideutdannelsen på enpatologisk-anatomisk avdeling. Med denunderbemanning som eksisterer vil viimidlertid ikke kunne anbefale at utdannelses-stillinger blir foretrukket for leger med behovfor sideutdannelse. Assistentlegestillinger børforbeholdes leger med ønske om spesialist-utdanning i patologi i den nåværendesituasjon.

Komiteen ser for seg at en økendeinternasjonalisering trolig vil medføre at detinnføres spesialisteksamen i patologi en gang ifremtiden. Utdanningsinstitusjonene i sam-arbeid med spesialitetskomiteene bør for-berede en slik utvikling. Dette vil ha betydningfor organisering av assistentlegetjenesten ogden tid som må avsettes til faglig fordypning.Dersom kravet til sideutdannelse bortfaller børtjenestetiden forbli fem år hvor alle åreneinngår i hovedutdannelsen. Faget har et megetvidt spenn og omfatter oppgaveløsninger foralle kliniske spesialiteter. Det er derfor viktigat det ikke skjer en beskjæring av den totaleutdanningstiden dersom krav om sideut-danning bortfaller.

Vi har tidligere i denne rapportenetterlyst en bedre klinisk innsikt for patologerfor å stå bedre rustet til å gi klinisk veiledning.Det bør derfor inngå i utdanningen en merorganisert klinisk rettet virksomhet som girmulighet for deltagelse i kliniske aktivitetersom har direkte relevans for utføringen avpatologifaget. Dette er nærmere omtalt i kap.3.5.2.

Ved opprettelse av assistenlege-stillinger ved sentralsykehusene må disseinstitusjonene få en godkjenning somutdanningsinstitusjon for av minimum 3 av 4(eller 4 av 5) år. Dette er nødvendig for åoppnå at leger søker seg utdanning på et sliktsted. Dersom godkjent tjenestetid på sentral-sykehusene blir for kort (< 3 år) vil søker-grunnlaget reduseres. Den tradisjonellegruppeføring av utdanningsinstitusjoner erikke lenger gjeldende. Dette er også i overens-stemmelse med komiteens syn.

I en endring av utdanningsmønsteret ipatologi ved en større deltagelse av sentral-sykehusene bør interaksjonen med regionsyke-husene bli mer formalisert. Dette gjelderdeltakelse for assistentleger i spesialiserterutiner som i større grad forekommer påregionsykehusene (nevropatologi, punksjons-

cytologi, rettsmedisin, hematopatologi, nyre-patologi etc). Dette kan ivaretaes ved oppholdved regionsykehusene innen samme helse-region, kursvirksomhet og fjernundervisning(telepatologisk nettverk).

Det må komme til en vesentlig økningi stillingsantallet for overleger for åoverkomme alle behov for patologitjenester iårene fremover. Dette vil ikke kunne la segrealisere i løpet av kort tid uten import avutenlandske patologer i tillegg til egen-rekruttering. Hver fjerde patolog i Norge i daghar sin spesialistutdanning fra utlandet.

Erfaringer med utenlandske patologer iNorge er gjennomgående gode når det gjelderfaglige kvalifikasjoner. Det er likevel nød-vendig å være kritisk til en for stor import avutenlandske patologer over kort tid uten entilfredsstillende organisert tilpasning til norskeforhold. Komiteen anser det som svært viktigat den faglige kompetansen blir nøye vurdert ihvert enkelt tilfelle og at man unngår å ansettepersoner som ikke er hverken faglig ellerpersonlig skikket til å arbeide under norskeforhold. Vi vil slik det er foreslått anbefalebruk av begrenset lisens for spesialister ipatologi som kommer til Norge fra landutenfor EØS-området.

Flere patologiavdelinger har aktivtprøvd å rekruttere patologer fra utlandet. Dethar fortrinnsvis vært benyttet avertering itidsskrift supplert med telefonkontakt og besøktil institusjoner i utlandet som en vet kan haaktuelle kandidater.

Den senere tids tiltak med aktivrekruttering (kongresser, foreninger, institu-sjoner) fra arbeidsformidlingsetaten og kontorfor rekruttering av utenlandske spesialister vedHaukeland sykehus er en positiv vei å gå. Detvil sansynligvis ta noe tid før en ser effektenav disse tiltakene. Det er viktig at et sentraltkontor i Norge har oversikt over kvalifiserte ogmotiverte patologer som kan tenke seg arbeid iNorge. Dette vil lette arbeidet med å få godtkvalifiserte patologer. Siden lønnsnivået ikkeer spesielt høyt i forhold til andre vest-europeiske land er det viktig at utenlandskepatologer tilbys sosiale fordeler som gjør detattraktivt for dem å arbeide i Norge.

66

Sammenfatning pkt 4.3Komiteen går inn for å styrke

utdanningskapasiteten ved patologiav-delingene ved sentralsykehusene. Det måopprettes flere utdanningsstillinger forassistentleger. Det bør være minimum toassistentlegestillinger på hver sentralsyke-husavdeling under forutsetning av tilfreds-stillende overlegebemanning. Hvert sentral-sykehus med tilfredsstillende overlegebe-manning bør ha godkjenning for minimum3 av 4 års hovedutdanning for å sikreattraktiv rekruttering. Regionsykehusenemå få tildelt flere fordypningsstillinger forå ivareta faglig fordypning, metodeutviklingog forskning. Hvert regionsykehus bør haminimum to fordypnings-stillinger.

Egenrekruttering til fremtidigestillinger i norsk patologi vil trolig ikkevære tilstrekkelig for å dekke alle pato-logioppgaver og ivareta pensjonering. Deter derfor behov for flere utenlandskepatologer for å dekke behovet på kort sikt.Nødvendige krav til faglighet og språk-ferdigheter i norsk må foreligge.

4.4 BemanningVi har i pkt 3.6.2 gjort rede for

beregningsgrunnlaget for antall patologer somer nødvendig for å dekke volum av prøver.

Dette er beregnet til èn patolog per 21.000innbyggere i år 2.000. Dette vil totalt kreve211 patologårsverk.

Vi har imidlertid ikke kunnet beregne allesider av forventet økning i patologitjenestenesom følge av utvidelse av screening på kreft.Mammografi-screeningen vil gradvis bliutvidet til flere fylker og i 1999 vil detpåbegynnes et screeningprogram for tykk-tarmskreft. En utvidelse til flere fylker viltrolig finne sted i perioden 2000-2005.Effekten av disse tiltak vil øke belastningenepå patologitjenestene selv om det trolig vil blien reduksjon i volumet av livmorhalsprøver iårene som kommer.

Patologifaget er imidlertid et stort fagsom favner en rekke kliniske fagområder ikkealle patologer eller avdelinger kan dekke medlike stor grad av kvalitet. Innføring av nye ogkrevende metoder, behov for konsultasjons-tjeneste og forskning på viktige sykdoms-grupper er oppgaver som regionsykehusene istørre grad enn sentralsykehusene må tahensyn til. Derfor må regionsykehusenevurdere særskilte behov for spisskompetansesom kommer i tillegg til det å dekkeprøvevolum. I tillegg vil noen patologi-avdelinger ved regionsykehusene inngå ilandsfunksjoner og kompetansesentre og noenvil ha ansvar for landsomfattende register-funksjoner. Dette må kompenseres ved opp-rettelse av spesielt øremerkede stillinger for åivareta disse funksjoner. Dette er en oppgavesom det enkelte regionsykehus må ivareta isamarbeid med den helsepolitiske ledelse ifylkeskommunene, det regionale helseutvalg,Helsetilsynet og Sosial- og helsedeparte-mentet.

Regionalisering av vårt helseveseninntar en viktig premiss for utvikling av helse-tjenester. Dette gjelder også for patologifaget.Det er sterke politiske signaler på at denneutvikling vil forsterkes. Det er grunn til å tro atde regionale helseutvalg vil få en avgjørendekontroll- og rådgivningsfunksjon i utformingenog organiseringen av de fremtidigehelsetjenester. Vi har derfor valgt å relaterebehovet for patologitjenester innenfor enhelseregionsmodell. Dette gir en større åpningfor at patologitjenestene kan samordneshelsepolitisk innenfor regionen og ikke bareinnenfor det enkelte fylke. Dette vil kunne gidriftsfordeler og bidra til et sterkere faglig ogorganisatorisk samarbeid mellom patologi-avdelingene innen regionen.

En samordning av patologitjenester iOslo og Østlandsområdet vil styrke forholdvedrørende utdanning av patologer ogutnyttelse av kapasitetsforhold ved Rikshos-pitalet og Radiumhospitalet for begge helse-regioner i Østlandsområdet.

67

Tabell 4.4.A -Region- og fylkesvise befolkningstall og antall patologårsverk i henhold tilopprettede hjemler (pr. 31.12.98) og stillinger (pr. 01.11.98) for overleger og assistentleger ioffentlige institusjoner og beregnet behov i 2000.Regioner Fylker Patologi-

avdelingerBefolkning Behov i 2000 i

henhold tilfolketall

Årsverk basert påhjemler ogstillinger 1)

Region 5 Finnmark 2) - 75 000 0Troms RiTø 150 000 11,5Nordland NSS 239 000 5,0

Total 464 000 22,2 16,5Region 4 N-Trøndelag 2) - 127 000 0

S-Trøndelag RiT 260 000 17,0Møre&Romsdal SSM&R/

FSMolde 242 0002,02,0

Total 629 000 30,0 21,0Region 3 Sogn&Fjordane 2) - 108 000 0

Hordaland Haukeland 430 000 14,5Rogaland SiR 366 000 8,5

Total 904 000 43,0 23.0Region sør V-Agder VASS 153 000 5,0

A-Agder 2) - 111 000 1,0Telemark TSS 164 000 4,5Vestfold VSS 209 000 4,5Buskerud BSS 233 000 6,0

Total 870 000 41,4 21,0Riks-hospitalet 11,0Radium-hospitalet 21,5

Region øst Oslo UllevålAker 501 000

18,04,0

Oppland Lilleham-mer 182 000 4,5

Hedmark 2) - 186 000 2,0Akershus SiA 455 000 5,0Østfold SSØ 244 000 4,0

Total 1 568 000 74,7 37,5Hele landet 4 435 000 211,3 151,51) = Bare overleger i hovedstilling og assistentlegestillinger medregnet. Overleger = 1 årsverk, ass.leger = ½ årsverk2) = Fylke som ikke har patologiavdeling, men event. stillingshjemler

Det er fremdeles fem fylker i Norgesom ikke har patologiavdeling knyttet til ett avsine sykehus. Det gjelder Aust-Agder,Hedmark, Sogn- og Fjordane, Nord-Trøndelagog Finnmark fylker. To av fylkene haroverlegehjemler, men har ikke etablert noelaboratorievirksomhet. I en periode medmangel på patologer vil det være vanskelig åetablere nye avdelinger i konkurranse med en

videre utbygging av patologitjenesteneinnenfor eksisterende institusjoner. Det børvære de regionale helseutvalg i samarbeid medfylkene som drøfter behovet og tidspunktet foren videre utbygging av patologitjenesteninnenfor de respektive helseregioner. Enarbeidsgruppe oppnevnt av det regionalehelseutvalg i Helseregion 2 anbefalteopprettelse av en mindre patologiavdeling

68

bemannet med to patologer knyttet til Aust-Agder sentralsykehus. Avdelingen ble anbefaltet nært samarbeid med patologiavdelingen vedVest-Agder sentralsykehus. Denne anbe-falingen skjedde etter lokalt utredningsarbeidog fylkestingsvedtak for opprettelse av slikavdeling ved sentralsykehuset i Aust-Agder i2001.

Komiteen vil ikke gi anbefaling forantall patologer på den enkelte avdeling. Vi villikevel slutte oss til anbefalingene gitt til detregionale helseutvalg i Helseregion 2 at det måvære en minimumsbemanning. I Helseregion 2er det foreslått at denne bør være seks over-leger og to assistentleger med den folke-mengde og sykehusstruktur det er i de flestefylker (med unntak av Aust-Agder). Dennemodellen vil nødvendigvis ikke passe på alleandre avdelinger utenfor Helseregion 2, menkan være retningsgivende.

Vi vil derimot gi en anbefaling for denenkelte helseregion basert på det beregnings-grunnlag for antall patologårsverk vi erkommet frem til. Det enkelte regionale helse-utvalg i samarbeid med fylkene bør så tastilling til videre utforming og fordeling avoppgaver og stillinger mellom de ulikepatologiavdelinger hvor også antalletutdannelsesstillinger samt behovet og bruk avprivate laboratorier tas i betraktning.

Rekruttering til patologifaget skjerførst og fremst lokalt. Det er relativt fåoverlegestillinger som besettes av eksternesøkere fra andre helseregioner utenforHelseregion 1 og 2. Forholdet mellom antallrekrutteringsstillinger og overlegestillinger måderfor være tilpasset på den enkelte avdeling.Det må derfor være lokale forhold sombestemmer behovet for antall assistenlege-stillinger. Komiteen vil likevel sterkt gå inn forå styrke rekrutteringen til faget ved å anbefaleen økning i antall assistentlegestillinger vedsentralsykehusene. Sentralsykehusene må isterkere grad enn tidligere ta ansvar forfremtidige behov for patologer ved å bidramed utdanningen selv. Det er også viktig åvære klar over at yngre leger i dag prioritererannerledes enn tidligere generasjoner av leger itillegg til en helt annen kjønnssammensetning ilegestaben. Dette bidrar til at den stabilitet ogfleksibilitet som gjennomgående var merutpreget i et svært mannsdominert legeyrkeikke lenger er rådende. Dette medfører atforutsigbarhet i bemanning og funksjoner er

mer usikre og krever i seg selv en sterkereorganisering og bedre bemanning for å ivaretaalle arbeidsoppgaver.

Vi har i denne fremstillingen ikkeinkorporert den kapasitetsøkning ved overtids-bruk som finnes som følge av de lokale avtalerfor pliktig (PUA) og frivillig utvidet arbeidstid(FUA). Det ligger heller ikke inne de særskiltebehov for patologikompetanse (landfunk-sjoner, kompetansesentra, registerfunksjoner,forsknings- og metodebehov etc) som detenkelte regionsykehus eventuelt sentralsyke-hus måtte ha. Det er heller ikke trukket forundervisnings og forskningsandelen for over-leger med bistilling som professor (II) veduniversitetet. Professorer (I) og amanuenser (I)med bistilling på regionsykehuset er ikketrukket inn i antall hjemler for den enkelteregion av grunner vi tidligere har gjort redefor. Antall årsverk ved private laboratorier erheller ikke inkludert.

Det fremgår av tabell 4.4.A at allehelseregioner har et underskudd på patologerog at behovet totalt sett er 60 legeårsverk pålandsbasis i år 2000.

Det er viktig at når det oppretteslegestillinger må også kontorfunksjoner ogtekniske stillinger opprettes. Dette ernødvendig fordi alt legearbeid genererer behovfor støttefunksjoner. Èn overlegestilling svarertil behov for minst èn bioingeniør- og ½kontorstilling. I tillegg er det nødvendig atregionsykehusene bemannes med bio-loger/sivilingeniører som kan drive særligteknisk krevende arbeidsoppgaver innenformikroskopi (cytometri, billedanalyse/konfokalmikroskopi etc) og molekylær patologi.

Sammenfatning av pkt 4.4I år 2000 vil volumet av

patologitjenester i Norge svare til 211patologårsverk. Per 01.11.1998 var det enmangel på 60 patologårsverk for å dekkedette behovet. Komiteen forutsetter at hverregion i samarbeid med fylkene ogpatologiavdelingene utarbeider spesifiserteplaner for hvordan fordelingen av stillingerog tjenester best skal organiseres herunderhvordan behov og bruk av private patologi-laboratorier skal inngå.

forts.

69

I de foreliggende beregninger er detikke lagt inn behovet for en del spesialisertetjenester (f.eks landsfunksjoner, register-funksjoner, subspesialiteter, metoderela-terte funksjoner etc). Opprettelse avlegestillinger for spesielle oppgaver vedregionsykehusene og større sentralsykehusmå derfor komme i tillegg. For hveroverlegestilling er det behov for minst ènbioingeniørstilling og ½ kontorstilling.Regionsykehusene må styrkes med stillingerfor biologer/sivilingeniørstillinger som kanivareta særlig utfordrende tekniskearbeidsoppgaver.

Komiteen går inn for samordning avpatologitjenestene i Oslo-området.

4.5 InformasjonsteknologiVed siden av utviklingen innen gen-

teknologi er det den moderne informasjons-teknologi som vil sette sitt største preg på denmedisinske utvikling i de kommende år. Tredjegenerasjons elektronisk datateknologi til bruk iarkivfunksjonene på patologiavdelingene er iløpet av de siste par år tatt i bruk ved nestenalle universitetsklinikker, foreløpig på kun ettav sentralsykehusene. Erfaringene så langtsynes at den tidsmessig effektivisering førstog fremst gjelder for kontortjenesten, menslegearbeidet ikke har oppnådd tilsvarendefordeler.

Fordelene er først og fremst knyttet til;• Større grad av datasikkerhet• Kvalitetsforbedrende diagnostisk

informasjon til rekvirentene• Bedre gjenfinning av tidligere

pasientundersøkelser• Kontinuerlig overvåking av prøveflyt

gjennom avdelingen• Raskere produksjonsflyt og større grad av

fleksibilitet i svarrutiner ved digitalinndiktering og interaktive skrivefunksjoner

• Produksjonsstatistikk• Viktig verktøy for kvalitetskontroll• Totalt bedret effektivitet, oversikt og

innsikt i avdelingens rutiner Den videre utvikling innen detteaktivitetsområdet vil i første rekke være å få

etablert tilsvarende systemer på alle offentligeog private patologiavdelinger her i landet somvil kunne skape en viktig kvalitetsforbedring iall informasjon til rekvirentene. Dernest vil detgi mulighet til å etablere et nasjonaltpatologinett forutsatt at det kan utvekslesinformasjon mellom de ulike systemer. Dervedkan all relevant pasientinformasjon overføresmellom institusjoner. Dette vil kunne habetydning ved utveksling av konsultasjons-tjenester, men også når pasienter overføresmellom institusjoner og når tidligere diagnoserskal kontrolleres. Telepatologi Telepatologi er i dag etablert ved treav regionsykehusene som en diagnostisk(frysesnitt-) tjeneste til sykehus som ikke harpatologiavdeling. Innenfor denne rammenfungerer denne tjenesten tilfredsstillende, mendette er volummessig en beskjeden aktivitet.Det er naturlig at denne tjenesten byggesgradvis ut innen hver helseregion til å gjeldealle sykehus med behov for frysesnittservice.Telepatologi til bruk i konsultasjonsøyemed og“second opinion” er foreløpig lite utprøvet.Potensialet er stort og med etablering avtelepatologiarbeidsstasjoner på flere patologi-avdelinger vil dette kunne bli en kvalitets-fremmende virksomhet. Det største potensialeti telepatologi ligger likevel innenfor under-visning og opplæring. Overføring av fagligemøter, kurs etc. vil gi en kompetanseøkendeeffekt som kan ha stor nytte i utdanning avspesialistkandidater i patologi, særlig påsentralsykehusene. Det er imidlertid viktig å være klarover at telepatologi ikke kan løse patologi-mangelen i Norge. Det er ingen erfaringer idag som sannsynliggjør en mulighet til å utføreprimærdiagnostiske oppgaver (utenom fryse-snitt) med nødvendig kvalitet. Komiteen registrerer at telepatologifremdeles er en lite utprøvd aktivitet her ilandet til tross for nesten ti års erfaring. Dettebetyr at implementering av denne typeteknologi tar tid og at nødvendig tilpasning tilbrukerne må til dersom nytten skal bli god. Vivil anbefale en gradvis utbygging av tele-patologi. Stillbilledoverføring via Internett kanfor visse formål være både kvalitetsmessig til-fredsstillende og ikke minst en billig løsning.Innkjøp av dyre arbeidsstasjoner medrobotmikroskopi trenger ikke nødvendigvis

70

være alle brukeres behov. Det er derfor viktigat behovet styrer utviklingen og ikketilgjengeligheten av kostbart utstyr medunødige funksjoner som får liten bruker-utnyttelse. Komiteen vil gå inn for etablering avfølgende telepatologiske tjenester somkvalitetsforbedrende tiltak.• Frysesnittservice bør etableres for de

sykehus hvor dette er et behov.• Det bør etableres et undervisningskonsept

innenfor rammen av telepatologi som kanstyrke undervisning og utdanning i patologisærlig ved sentralsykehusene.

• Konsultasjonstjenester og “second opinion”bør inngå i den fremtidige samhandlingmellom sentralsykehus og regionsykehus.

Sammenfatning av forslag pkt 4.5 Moderne informasjonsteknologi eret viktig redskap i forbedring avpatologitjenester. Integrering avskrivefunksjoner, pasientdata, undersøkel-sesmetoder, debeteringsrutiner, produk-sjonsstatistikk, kvalitetskontroll og internmeldingstjeneste vil styrke kvaliteten på allservice. Fremtidig elektronisk prøvesvar-formidling vil ytterligere bidra til å lettetilgjengeligheten og hurtigheten på under-søkelsessvar. Moderne datateknologi basertpå PC/Mac løsninger er for mange aktører ihelsevesenet fremmed og vanskeliggjør fullutnyttelse av alle funksjoner over kort tid.Dette må taes hensyn til når ny teknologitaes i bruk og krever nødvendig tid tilopplæring og tilpasning. Telepatologi er en aktivitet som kanbidra til en kvalitativ forbedring avpatologitjenester, men vil ikke ha noeneffekt som reduserer behovet for nødvendigbemanning på patologiavdelingene. Tvert imot krever ny teknologi styrking avbemanning for at denne tjenesten skalkunne implementeres og at kvaliteten skalvære god. Komiteen vil anbefale en gradvisutbygging av telepatologi da dette er enaktivitet som det vil ta tid for fagmiljøene åomstille seg til. Det er viktig at faglig behover de førende elementer når dennevirksomheten implementeres og at dettevurderes opp mot de økonomiske invester-inger som er nødvendig, men også tilstrek-kelig for at virksomheten skal kunne utøves.

4.6 Sammenfatning av forslagene og tids-plan

Komiteen er bekymret for den storearbeidsbelastning flere av patologiav-delingene har. Dette gir seg utslag i langsvartid på prøver. Det er eksempler påpatologiavdelinger som har gjennom-snittlig svartid på èn måned på livmor-halsprøver og gjennomsnittlig svartid påover 10 dager på vevsundersøkelsermed en viss andel prøver som først blirbesvart over èn måned etter prøven ertatt. Obduksjoner er som vi flere gangerhar fremhevet en nedprioritert oppgaveog ferdigstillelse av resultatene kan tamange måneder og i enkelte tilfellerover ett år. Skal intensjonen i bl.a.“Norsk Kreftplan” komme tilanvendelse må svartiden reduseres ogstørre kvalitet legges i en del oppgaver.Til dette kreves ressurser. Det ereksempler på fylker som harpatologiavdeling som ikke har maktet ågå inn i “screening” på brystkreft ogsom derfor har medført at fylket ikkehar kunnet gå inn i det nåværendeprøveprosjektet. Når mammografitil-budet skal gjøres nasjonalt og medutvidelse til også å gjelde aldersgruppen40-49 i tillegg til gruppen 50-69 år sierdet seg selv at dette kan bli envanskelig, for ikke å si umulig oppgavefor mange patologiavdelinger. Det erderfor viktig at det lages en handlings-plan i hver helseregion for utbygging avpatologitjenestene i tråd med deretningslinjer vi har trukket opp.

71

Det må derfor taes et nasjonalt krafttak forå styrke patologifaget: • Innen utgangen av år 2000 bør 25 % av 60

manglende legeårsverk i patologi være dekketog innen 2002 bør 75 % være dekket.

• Innen år 2005 bør patologifaget ha en

dekning svarende til behov. Dette vil i 2005være ca. 236 legeårsverk. På dette tidspunktvil to, muligens tre store screeningprosjekter(bryst-, livmorhals- og tykktarmskreft) værenasjonalt dekkende. Dette vil være enformidabel oppgave som ikke kan løses utenimport av patologer.

• Rekruttering av norske leger til patologifaget

må styrkes ved ulike tiltak samtidig som detmå opprettes flere utdannelsesstillinger påsentralsykehusene og flere fordypnings-stillinger for assistentlegene på regionsyke-husene som et strakstiltak i løpet av 2-3 år.Forholdet mellom overleger og assistentlegerbør på regionsykehusene være 1:0,5-1 og påsentralsykehusene 1:0,3-0,5. Sentralsyke-husene må gis minimum tre års tjeneste-godkjenning under forutsetning av tilfreds-stillende tjenesteinnhold.

• Cytologi må styrkes ved å bedre utdanningen

for assistentleger. Flere cytoteknikere måutdannes. Automatisert screening av celle-prøver må utprøves og tas i klinisk bruk nårkvaliteten er tilfredsstillende.

• Innen år 2005 bør alle regionsykehus ha enobduksjonsfrekvens på over 50% og resultaterav obduksjonsundersøkelser bør inngå isykehusenes overordnete kvalitetskontroll.Det bør tilstrebes en nasjonal obduksjons-frekvens på 20%. Et nasjonalt obduksjons-register knyttet til dødsårsaksregisteret iStatistisk Sentralbyrå bør opprettes for åivareta kvalitetssikring og kontroll avdødsårsakstatistikk.

• Klinisk riktig bruk av patologisk-anatomiske

undersøkelser bør utarbeides i forbindelsemed regionale og nasjonale handlingsplanerfor diagnostikk og behandling av sykdommer(særlig kreftsykdommer). Bruk av moderneinformasjonsteknologi vil kunne bidra til åspre informasjon om hensiktsmessig prøve-taking.

• Implementering av moderne informasjons-

teknologi er nødvendig for en forbedretpatologitjeneste og innen 2005 bør allepatologiavdelinger her i landet ha innført nyeelektroniske systemer som ivaretar allenødvendige datafunksjoner.

• Telepatologi gir ingen ressursbesparende

effekt for bruk av patologitjenester, men kangi diagnostiske kvalitetsforbedringer og gimulighet for kunnskapsformidling.

• Ved opprettelse av overlegestillinger må det

samtidig opprettes minst èn bioingeniør-stilling og ½ kontorstilling for hver over-legestilling.

• Kompetansen til støttepersonale på patologi-

avdelinger må forbedres i samarbeid medbioingeniørhøyskolene. Det må gis videre-utdanning til bioingeniører og obduksjons-preparanter.

• I takt med utviklingen av nye teknikker medklinisk nytteverdi (f.eks. molekylær patologi)må disse tas i bruk og utstyr og driftsmidlermå stilles til disposisjon.

• Tid og ressurser må avsettes til forskning og

metodeutvikling, særlig for regionsyke-husene. Faget må gjenreises som en sentralarena som knytter basalforskning med kliniskvirksomhet.

72

5 Kildehenvisninger

Aust-Agder og Vest-Agderfylkeskommuner: Udredning af fællesløsninger for laboratorie-tjenester forAust-Agder og Vest-Agder, Ernst & YoungManagement Consulting.1996.

Bostad L, Berner Aa & Sauer T:Kvalitetssikring i spesialiteten patologi.Den norske patologforening. 1994.

Brørs O, Olsen H: Bivirkninger. I Norsklegemiddelhåndbok 1998-99 forhelsepersonell. Norsk legemiddelhåndbokI/S Oslo. 963-969, 1998.

Den norske lægeforening: Ledelse avsykehusavdelinger ogkommunehelsetjenesten. Mål ogstrategier.1996.

Den norske lægeforening: Målbeskrivelseog gjennomføringsplan for patologi. 1995.

Den norske lægeforening: Rapport fraRegionssykehusutvalget. 1995.

Den norske patologforening: Generalplanfor patologi. 1981.

Den norske patologforening: Årsrapport.1997.

Den norske patologforening: Årsrapport.1998.

Den norske patologforening. 75 årsjubileum 1923-1998. 1998. ISBN 82-91613-02-8.

Det regionale helseutvalg: Regionalarbeidsgruppe i patologi. Helseregion 2.1998.

Egevad L & Sundström C: Vakans- ockbemanningsutredningen. Svensk Föreningför Patologi. 1996.

Eide J & Gundersen R: Kapasitet,arbeidsbelastning og lønnsforhold ipatologiavdelingene. Rapport fra et utvalg.Den norske patologforening. 1996.

Eide, Johan: ”Strupetak på kreft-diagnostikken”. Aftenposten 19.september, 1996.

Eide TJ & Nordrum I: Current status oftelepathology. Review article. APMIS102:881-890, 1994.

German W. McKee: Anonyme leger.Eckhardts bokhandel A/S, Oslo. 1946.

Helsedirektoratet: Normer forarbeidsbelastning i patologi. 1975.

Hermanek P, Sobin LH: TNMclassification of malignant tumours.Springer Verlag Berlin Heidelberg NewYork Fourth edition, 2nd revision. 1992.

Horowitz R. E.: The succesful communityhospital pathologist – what it takes.Human Pathology 29:211-214, 1998.

Jørgensen L, Hartveit F, Abeler V &Farstad IN: Rapport fra utvalg forutredning av behovet for B-stillinger forutdannelse av spesialister i patologi samtfordeling av stillingene på de forskjelligesykehus. Den norske patologforening.1988.

Løchen Yngvar: Det gjenstridige livet,Tiden Norsk Forlag A/S. 1998.

73

Norges offentlige utredninger: Pasientenførst! Ledelse og organisering i sykehus.NOU 2 - 1997.

Norges offentlige utredninger:Sykehusobduksjon. NOU 37 – 1985.

Norges offentlige utredninger:Norsk kreftplan. NOU 20 – 1997.

Regional Helseplan for Helseregion 2:Medisinsk faglige vurderinger oganbefalinger, Rammeplan pr. 15. juni,1996.

Sauer T, Amin A, Gjeldseth A, Mecsei R& Bofin AM: Kvalitetssikring i cytologiskelaboratorier. Norsk Forening for KliniskCytologi. 1994.

Sosial- og helsedepartementet:Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehusog annen spesialisthelsetjeneste.Stortingsmelding 24, 1997.

Statens helsetilsyn: Godkjenning som lege iNorge. Om vilkårene for norskgodkjenning for leger utdannet i andreland. 1-1994.

Statens helsetilsyn: Laboratoriemedisin iNorge. 8-1994.

Statens helsetilsyn: Smittevernloven.Melding og varsling av smittsommesykdommer. IK-9/95, Saknr. 95/00561.Oslo. 1995.

Tidsskrift for Den norske lægeforening,6:118, 1998.

Underwood JCE: Introduction to biopsyinterpretation in surgical pathology.Springer Verlag Berlin Heidelberg NewYork. 1981.

74

Etterord

Komiteen har brukt lang tid på dette oppdraget fra Statens helsetilsyn.Noe av dette skyldes at vi sent i prosessen ble klar over at det var en relativt stordiskrepans i antall hjemler og godkjente stillinger i ULS og antall stillinger somavdelingene selv opplyste at de hadde. For å løse dette problemet ble vi nødt tilå be om nye tall fra Helsetilsynet hvor det i mellomtiden var gitt ”amnesti” forikke godkjente stillinger. Av den grunn måtte vi bearbeide sentrale frem-stillinger i rapporten.

Nyttige korreksjoner og bekreftelser til våre fremstillinger ogkonklusjoner i en første rapportversjon fikk vi da komiteen hadde et heldagsmøte i januar 1999 med fremstående eksperter innenfor onkologi, kirurgi,gynekologi og fylkeslegenivå. Disse har kommet i tillegg til de innspill somHelsetilsynet har fremført og har bidratt til å sikre korrekte fremstillinger ognyansere viktige vurderinger på sentrale områder.

Komiteen har nedlagt betydelig arbeid i å få fremstillingen så lettfatteligog interessant som mulig slik at flest mulig personer kan ha nytte av å leserapporten. Komiteen er også meget fornøyd med at Helsetilsynet har villet gjørerapporten til ”sin” rapport og håper derved at den vil bidra til å styrkepatologifaget etter de retningslinjer som er trukket opp i vår innstilling.

Tor J. Eide

Rikshospitalet, mai 1999

STATENS HELSETILSYNS UTREDNINGSSERIE

1-1994 Neonatal kirurgi …………………………………………………………… IK-2445 (100)2-1994 Tannhelse og behandlingsbehov hos fengselsinnsatte……………………… IK-2446 (100)3-1994 Pasientjournalen …………………………………………………………… IK-2451 (100)6-1994 Organisering av gastro-enterologisk cancerkirurgi i Norge ……………… IK-2463 (100)7-1994 Plutselig uventet død hos diabetikere under 40 år ………………………… IK-2465 (100)8-1994 Laboratoriemedisin i Norge………………………………………………… IK-2466 (100)9-1994 Spesialisthelsetjenester i indremedisin og kirurgi ………………………… IK-2467 (100)10-1994 EØS/EU og helsesektoren ………………………………………………… IK-2468 (100)1-1995 Høydosebehandling med autolog stamcellestøtte ved maligne lidelser …… IK-2497 (100)2-1995 Småbarnsforeldres synspunkter på helsestasjonen ………………………… IK-2488 (100)3-1995 Folkehelse – et nytt traktatfestet samarbeidsområde i EU ………………… IK-2496 (100)4-1995 Styring av høyspesialiserte funksjoner innen psykisk helsevern for

voksne ……………………………………………………………………… IK-2506 (100)5-1995 Organisering av diagnostikk og behandling med radiofarmaka i Norge…… IK-2510 (100)6-1995 Prioriteringer innen hjertekirurgi…………………………………………… IK-2511 (100)1-1996 Spesialhelsetjenester i indremedisin og kirurgi – Del 2 …………………… IK-2519 (100)2-1996 Prioriteringer innen palliativ kreftbehandling ……………………………… IK-2541 (100)3-1996 Spesialisert rehabilitering av pasienter med leddgikt og

beslektede sykdommer……………………………………………………… IK-2544 (100)1-1997 Faglige krav til fødeinstitusjoner…………………………………………… IK-2565 (100)2-1997 Fremtidig struktur for blodbankene i Norge ……………………………… IK-2571 (100)3-1997 Organisering av kvalitetsarbeid i kommunehelsetjenesten ………………… IK-2582 (100)4-1997 El-overfølsomhet …………………………………………………………… IK-2599 (100)5-1997 Tannhelsetjenesten ………………………………………………………… IK-2600 (100)6-1997 Karsykdommer og røyking ………………………………………………… IK-2602 (100)1-1998 Somatiske undersøkelser (helseundersøkelser/screening) av barn og

unge 0-20 år ………………………………………………………………… IK-2611 (100)2-1998 Kvalitetsstyrte helseorganisasjoner – til deg som leder …………………… IK-2615 (100)3-1998 Kvalitetsstyrte helseorganisasjoner – til deg som medarbeider …………… IK-2616 (100)4-1998 Undersøkelser i helsestasjons- og skolehelsetjenesten …………………… IK-2618 (100)5-1998 Helsefremmende og forebyggende arbeid for barn og unge 1–20 år ……… IK-2621 (100)6-1998 Katarakt som samfunnsproblem …………………………………………… IK-2626 (100)7-1998 Oppfølging av personell som har tjenestegjort i internasjonale

fredsoperasjoner …………………………………………………………… IK-2631 (100)8-1998 Bruk av tannrestaureringsmaterialer i Norge ……………………………… IK-2652 (100)1-1999 Norsk nevrokirurgisk virksomhet ………………………………………… IK-2680 (100)

STATENS HELSETILSYNS VEILEDNINGSSERIE

1-1994 Godkjenning som lege i Norge …………………………………………… IK-2447 (100)2-1994 Målemetoder for inneklimaparametre ……………………………………… IK-2462 (100)3-1994 Kvalitetsutvikling i helsetjenesten. Analyse – Tiltak – Evaluering………… IK-2464 (100)1-1995 Sped- og småbarnsernæring………………………………………………… IK-2475 (100)2-1995 Behandling av saker om tillatelse til bruk av avløpsslam ………………… IK-2481 (100)3-1995 Gruppearbeid – metoder og muligheter …………………………………… IK-2484 (100)

4-1995 Inneklima – en veileder for kommunehelsetjenesten ……………………… IK-2489 (100)5-1995 Veileder i svangerskapsomsorg for kommunehelsetjenesten ……………… IK-2492 (100)6-1995 Norsk vassforsyning, fylkesleganes tilsyn med kommunane ……………… IK-2477 (100)7-1995 Vondt i ryggen? Hva er det? Hva gjør vi? ………………………………… IK-2508 (100)8-1995 Retningslinjer for håndtering av cytostatika utenfor sykehus ……………… IK-2520 (100)1-1996 Retningslinjer for GMP i blodbanker ……………………………………… IK-2527 (100)2-1996 Taushetspliktens betydning for samarbeidet mellom medisinsk

nødmeldetjeneste og andre nødetater ……………………………………… IK-2531 (100)4-1996 Veileder i rehabilitering av slagrammede ………………………………… IK-2542 (100)5-1996 Opplæringshefte ICD-10 …………………………………………………… IK-2549 (100)1-1997 Retningslinjer for håndtering av antimikorbielle midler i helsevesenet …… IK-2568 (100)2-1997 Veiledning for utfylling av helseattest for førerkort m.v. ………………… IK-2562 (100)1-1998 Veileder i habilitering av barn og unge …………………………………… IK-2614 (100)2-1998 Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten – barn og unge 0–20 år IK-2617 (100)3-1998 Veileder til forskrift om miljørettet helsevern i barnehager

og skoler m.v. ……………………………………………………………… IK-2619 (100)4-1998 Behandling av ryggmargskadde i Norge …………………………………… IK-2620 (100)1-1999 Tenner for livet – helsefremmende og forebyggende arbeid ……………… IK-2659 (100)

STATENS HELSETILSYNS SKRIFTSERIE

2-1994 Helsefremmende tiltak i kommunene ……………………………………… IK-2471 (100)1-1995 Sykepleietjenester i kommunene …………………………………………… IK-2498 (100)2-1995 Den fylkeskommunale habiliteringstjenesten – 3 år etter HVPU-reformen IK-2502 (100)3-1995 Støtte til egen mestring – en veileder om organisering av sosial støtte i

lokalsamfunnet, basert på erfaringer fra samarbeidsprosjektet Sorg og Omsorg …………………………………………………………… IK-2507 (100)

4-1995 Handlingsplan mot selvmord 1994–1998 ………………………………… IK-2514 (100)1-1996 Bærumsmodellen 1984–1994 ……………………………………………… IK-2524 (100)2-1996 The National Plan for Suicide Prevention 1994–1998 …………………… IK-2539 (100)1-1997 Retningslinjer for transfusjonstjenesten …………………………………… IK-2590 (100)1-1998 The Bærum Model 1984-1994 …………………………………………… IK-2624 (100)

Samling av lover, forskrifter og rundskriv

Det psykiske helsevern – Samling av relevante lover, forskrifter og lover… IK-2607 (60)

Krav om forsvarlig virksomhet i tannhelsetjenesten – Samling av relevante lover, forskrifter og rundskriv …………………………………… IK-2608 (60)

Krav om forsvarlig virksomhet i sykehus – Samling av relevante lover,forskrifter og rundskriv …………………………………………………… IK-2609 (60)

Krav om forsvarlig virksomhet i kommunehelsetjenesten – Samling av relevante lover, forskrifter og lover ………………………………………… IK-2610 (60)

Vi tar forbehold om endringer i priser.

Nasjonalt krafttak for patologifaget

• Innen utgangen av 2002 bør 75 % av 60 mang-lende legeårsverk i patologi være dekket. Innen år2005 bør patologifaget ha en dekning svarende tilbehov. Dette vil i 2005 være ca. 236 legeårsverk.

• Det må opprettes flere utdannelsesstillinger på sentralsykehusene og flere fordypningsstillinger forassistentlegene på regionsykehusene.

• Cytologi må styrkes ved å bedre utdanningen forassistentleger. Flere cytoteknikere må utdannes.Automatisert screening av celleprøver må utprøves.

• Innen år 2005 bør alle regionsykehus ha en obduk-sjonsfrekvens på over 50%. Det bør tilstrebes ennasjonal obduksjonsfrekvens på 20%. Et nasjonaltobduksjonsregister bør opprettes.

• Klinisk riktig bruk av patologisk-anatomiskeundersøkelser bør utarbeides i forbindelse medregionale og nasjonale handlingsplaner (særlig kreft-sykdommer).

• Implementering av moderne informasjonsteknologier nødvendig for en forbedret patologitjeneste. Tele-patologi kan gi diagnostiske kvalitetsforbedringer oggi mulighet for kunnskapsformidling.

• Ved opprettelse av overlegestillinger må det samti-dig opprettes minst én bioingeniørstilling og 1⁄2 kon-torlederstilling for hver overlegestilling. Kompetan-sen til støttepersonale på patologiavdelinger må for-bedres i samarbeid med bioingeniørhøyskolene.

• Nye teknikker med klinisk nytteverdi (f.eks. mole-kylær patologi) må tas i bruk og utstyr og driftsmid-ler må stilles til disposisjon.

• Tid og ressurser må avsettes til forskning ogmetodeutvikling. Faget må gjenreises som en sentralarena som knytter basalforskning med klinisk virk-somhet.

PATOLOGIFAGET I DET NORSKEHELSEVESEN

Statens helsetilsynTrykksakbestilling:Tlf. 22 24 88 86 Faks 22 24 95 90E-post: trykksak@helsetilsynet.dep.telemax.noInternett: http://www.helsetilsynet.no

1667

5 w

ww

.fal

ch.n

o

Falc

hH

urt

igtr

ykk,

Osl

o