Patricia Taschner GoldensteinFernanda Oliveira Coelho

NEFROLOGIA- HCFMUSPJunho 2008 GLOMERULONEFRITES RAPIDAMENTE PROGRESSIVAS

INTRODUO Trata-se de uma sndrome clnica caracterizada por perda da funo renal em curto perodo de tempo variando de dias at 2 semanas, associada a alteraes glomerulares na urina. Histologicamente caracteriza-se por formao extensa de crescentes em pelo menos 50% dos glomrulos.

HISTRICOO termo glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) foi inicialmente utilizado para descrever um grupo de pacientes com uma forma fulminante de glomerulonefrite ps estreptoccica que evoluiu com perda sbita de funo renal. Anos depois, o anticorpo anti membrana basal glomerular (anti- GBM) foi descoberto e ento relacionado Sndrome de Goodpasture.

HISTRICONos anos 70, surgiram diversos jovens com critrios para GNRP sem causa aparente, vrios com sinais sistmicos de vasculite e outros com doena restrita ao rim. Porm todos apresentavam bipsia renal com ausncia de anticorpos pela imunofluorescncia. Surgiram assim as GNRP pauci imunes.A seguir, foi descoberto em 80% desses casos o anticorpo anti citoplasma de neutrfilos (ANCA), originando o termo GNRP pauci imune ANCA relacionada.

PATOGNESE DA FORMAO DO CRESCENTEUma leso importante na parede do capilar glomerular desencadeia uma resposta inflamatria inespecfica com passagem de clulas circulantes, mediadores inflamatrios e protenas plasmticas do capilar para o Espao de Bowman.H participao de macrfagos, linfcitos T, fatores de coagulao e interleucinas, especialmente IL1 e TNF alfa. A contribuio dos podcitos no processo tem sido cada vez mais reconhecida.

PATOGNESE DA FORMAO DO CRESCENTEA progresso do processo inflamatrio agudo pode ocorrer atravs da formao de crescentes fibrocelulares e fibrosos, com proliferao de fibroblastos e consequente depsito de colgeno.A formao dos crescentes fibrosos tem grande importncia clnica por representar o estgio da doena que menos provavelmente ir responder ao tratamento imunossupressor.

APRESENTAO CLNICA O mais comum apresentar incio insidioso com sintomas inespecficos como fadiga, fraqueza muscular e edema. Pode haver hematria macroscpica e reduo do dbito urinrio. Nos casos em que h envolvimento pulmonar, o paciente pode apresentar hemoptise e hemorragia pulmonar. Outros sintomas sistmicos iro ocorrer mais raramente, de acordo com o rgo envolvido.

APRESENTAO CLNICA A insuficincia renal est presente no diagnstico em praticamente todos os casos (geralmente creatinina >3 mg/dL) Urina I revela hematria com dismorfismo eritrocitrio, cilindros hemticos e proteinria varivel, raramente nefrtica.

CLASSIFICAO A GNRP classificada, patologicamente, em 4 categorias:Doena do anticorpo anti- GBM Doena por imunocomplexo Doena pauci imune ou ANCA relacionada Recentemente acrescentou-se uma nova categoria:4) Doena do duplo anticorpo positivo (ANCA + Anti- MBG)

CLASSIFICAO

1) DOENA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR Desordem autoimune rara, com hemorragia pulmonar em alguns casos e auto AC contra membrana basal glomerular e pulmonar, especificamente o domnio NC1 (no colagenoso) da cadeia alfa 3 do colgeno tipo IV. Representa 3% das glomerulonefrites rapidamente progressivas.J Biol Chem 262:1997

1) DOENA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR PATOGNESE

1) DOENA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULARPATOGNESE

1) DOENA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULARDIAGNSTICO:

Quadro clnico compatvel com GNRP associado a presena do Anticorpo anti- GBM detectado por radioimunoensaio. Para aumentar a especificidade do teste, pode-se usar o Western Blot.

1) DOENA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR EPIDEMIOLOGIA

1) DOENA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR QUADRO CLNICO

1) DOENA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR ANATOMIA PATOLGICACrescente em estgio precoce. Colorao de Jones (x250): ruptura dos capilares (seta) com sada de contedo para o Espao de BowmanColorao de tricrmio (x160). Na periferia importante proliferao epitelial e leucocitria, na superfcie fibrina em abundncia.

1) DOENA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULARDepsito de IgG com padro linear ANATOMIA PATOLGICA: Imunofluorescncia

1) DOENA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULARTRATAMENTO

1) DOENA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULAR FATORES PROGNSTICOS

2) DOENA POR DEPSITO DE IMUNOCOMPLEXOPrincipais causas de glomerulonefrite por imumocomplexo:Glomerulonefrite ps estreptoccica,Glomerulonefrite ps infecciosas (outras),Prpura de Henoch- Schonlein, Nefropatia por IgA,Glomerulonefrite membranoproliferativa,Nefrite lpica. Causa mais comum de GNRP em crianas

2) DOENA POR DEPSITO DE IMUNOCOMPLEXO Quadro clnico e laboratorial varivel a depender da doena de base. Bipsia mostra glomerulonefrite crescntica e IF com depsito de imunocomplexos. Os achados geralmente auxiliam no diagnstico etiolgico.Tratamento deve ser direcionado doena precursora da glomerulonefrite rapidamente progressiva.

2) DOENA POR DEPSITO DE IMUNOCOMPLEXODepsito de IgA mesangial na nefropatia por IgA

3) DOENA PAUCI IMUNE Conjunto de doenas com caractersticas histolgicas renais semelhantes e ausncia de anticorpos pela imunofluorescncia. 80% associada ao ANCA: anticorpo dirigido contra proteinase 3 (PR3) ou mieloperoxidase (MPO) presentes no citoplasma de neutrfilos e moncitos. Glomerulonefrite mais comum no adulto, especialmente nos idosos.

3) DOENA PAUCI IMUNE PATOGNESE

3) DOENA PAUCI IMUNEDoenas associadas:Granulomatose de WegenerPoliangete MicroscpicaVasculite limitada ao rim

3) DOENA PAUCI IMUNEQUADRO CLNICO GERAL

3) DOENA PAUCI IMUNEQUADRO CLNICO- Leses caractersticas

3) DOENA PAUCI IMUNEQUADRO CLNICO RENAL Oligria Hematria microscpica Proteinria varivel Perda de funo renal

3) DOENA PAUCI IMUNEDIAGNSTICO : CLNICO LABORATORIAL GERAL E PESQUISA DO ANCA ANTOMO PATOLGICO

3) DOENA PAUCI IMUNEANTOMO PATOLGICO: IMUNOFLUORESCNCIAcANCA- Anticorpo geralmente dirigido contra proteinase 3pANCA- Anticorpo mais comumente dirigido contra mieloperoxidase

3) DOENA PAUCI IMUNETRATAMENTO

4) DOENA DO DUPLO ANTICORPO POSITIVO (ANTI- GBM E ANCA) Alguns pacientes com glomerulonefrite crescntica apresentam expresso concomitante de mais de um fentipo imunopatolgico. Teoria: Proteases ANCA relacionadas lesam ou expem os eptopos nefritognicos da cadeia 3 do colgeno tipo IV levando produo Ac anti- GBM.Am J Kidney Dis 26:1995; Kidney Int 37:1990; J Am Soc Nephrol 2:1992

4) DOENA DO DUPLO ANTICORPO POSITIVO (ANTI- GBM E ANCA)

4) DOENA DO DUPLO ANTICORPO POSITIVO (ANTI- GBM E ANCA)Kidney Int 66:2004

4) DOENA DO DUPLO ANTICORPO POSITIVO (ANTI- GBM E ANCA)Kidney Int 66:2004 Estudo conclui que os pacientes duplamente positivos apresentaram prognstico semelhante ao de pacientes com apenas Ac anti- MBG, porm muito inferior ao de pacientes com vasculite ANCA relacionada, em que 75% dos pacientes que se apresentaram com nveis dialticos recuperaram funo renal quando apropriadamente imunossuprimidos.