patrones de asociacion

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Disponible en www.revistaobgin.cl

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2013; VOL 8 (1): 11-16

Patrones de asociación entre los itemsde la Menopause Rating ScaleSócrates Aedo M1, Juan Enrique Blümel M2, Cristián Rojas T3, María José Cabrera G1,Italo Campodónico G1.

RESUMEN

Introducción: El síndrome climatérico es un conjunto heterogéneo de molestias que son valoradas porla “Menopause Rating Scale” (MRS). Objetivo: Análisis de patrones de asociación de los ítems de laMRS. Material y método: Estudio observacional, de corte transversal, durante el segundo semestre de2005, en que se aplica la MRS, a 427 mujeres de 45 a 64 años, menopáusicas sin terapia hormonalde reemplazo, concurrentes a control de salud en 15 consultorios de atención primaria del Servicio deSalud Metropolitano Oriente (SSMO) de Chile. Se evalúa el coeficiente de correlación de Spearmanen los ítems de la escala MRS, valorando los patrones subyacentes de asociación, por medio de unanálisis de conglomerados jerárquicos (ACJ) y un análisis de componentes principales (ACP). Resul-tados: Los ítems de la escala MRS presentan correlación significativa entre ellos; presentando en elACJ y ACP, patrones de subyacentes de asociación que incluyen una esfera psicosomática (bochornos;molestias al corazón; dificultades en el sueño; molestias musculares y articulares; estado de ánimo de-presivo; irritabilidad; cansancio físico y mental; y ansiedad); y otra urogenital (sequedad vaginal;problemas con la orina; y problemas sexuales). Conclusión: El ACJ y el ACP muestran patrones deasociación para los ítems de la escala MRS, que apoyan la existencia de un dominio urogenital y otropsicosomático.Palabras claves: Menopausia, síntomas climatéricos, escala de evaluación del climaterio.

SUMMARY

Introduction: The climacteric syndrome is a heterogeneous group of complaint that is valued by theMenopause Rating Scale (MRS). Objectives: Analysis of patterns of association of the items of theMRS. Material and method: And observational transversal study was carried out during the secondsemester of 2005 to 427 menopausal women from 45 to 64 years old in which the MRS wasapplied. They should not be receiving hormonal replace therapy and also they have had a consulta-

1 Médico. Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.2 Médico. Departamento de Medicina Campus Sur. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.3 Interno. Departamento de Obstetricia y Ginecología Campus Oriente de Peñalolén. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Correspondencia: Sócrates Aedo M: Av. Las Torres 5100 Peñalolén, Santiago. Chile. E mail: [email protected].

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tion at any of the 15 primary care facilities in the Metropolitan Eastern Health Service in Chile.The Spearman correlational coefficient was evaluated to the items asked in the MRS; valuing theunderlying patterns of association, by a hierarchical cluster analysis (ACJ) and principal componentanalysis (PCA). Results: The items of the MRS have a significant correlation among them accordingto the HCA and PCA, the association that includes psychosomatic (hot flashes; heart discomfort; sleepproblems; muscles and joints pain; depressive mood; irritability; physical and mental exhaustion; andanxiety) and urogenital symptoms (vaginal dryness; bladder and sexual problems). Conclusion: TheHCA and the ACP show patterns of association for MRS scale items, supporting the existence of adomain urogenital and other psychosomatic.Key words: Menopause, climacteric symptoms, Menopause rating scale.

del Servicio de Salud Metropolitana Oriente (SSMO) deChile.

Se descartaron 83 mujeres por dificultades importan-tes de visión, analfabetismo, y registros con anotacionesincompletas. Así se obtuvo registros válidos de 844mujeres de la muestra poblacional2. Esta es una muestraprobabilística de una población total de 60.331 mujeresde esa edad inscritas en el SSMO de Chile que permiteun máximo error muestral de 3,4% con una confianzadel 95%19,20.

A partir de los 844 registros, se seleccionó 479mujeres con menopausia (amenorrea de un año y/o FSH>40 mUI/ml) y sin uso de terapia hormonal de reempla-zo (THR) actual.

Para cada mujer se registró: Edad, índice de masacorporal (peso/talla2), escolaridad básica completa (8 o másaños de escolaridad), presencia de actividad sexual, antece-dente de hipertensión arterial crónica (definida como presiónarterial mayor o igual a 140/90 mm de Hg y/o uso deantihipertensivos), antecedentes de diabetes mellitus (defini-da como glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl endos muestras diferentes, o prueba de sobrecarga con 75gramos de glucosa con glicemia mayor o igual a 200 mg/dl alas 2 horas y/o uso de hipoglicemiantes), uso actual deantidepresivos y aplicación la MRS de acuerdo a metodologíadescrita2.

Se utilizó el programa File Maker Pro Advanced 9.0v1 para generar una base con la información, realizandosu análisis estadístico con Stata 11.0.

Para cada variable cuantitativa y ordinal, se determi-nan sus medidas de tendencia central (media, mediana),dispersión (rango intercuartílico, desviación estándar)evaluando la hipótesis nula acerca de la normalidad conla prueba de Shapiro-Wilk21,22. Las variables nominalesdicotómicas (variables indicadoras) son descritas en tér-minos de proporciones con sus respectivos intervalos deconfianza23.

Para valorar la correlación entre los 11 ítems de laMRS se utilizó el coeficiente de Spearman24.

Con el objeto de determinar los patrones de asocia-ción de los ítems de la MRS, se realiza un análisis deconglomerados jerárquicos (ACJ)25-29 y análisis de

INTRODUCCIÓN

La Menopause Rating Scale (MRS) es una escala específi-ca para evaluar la calidad de vida del climaterio1-5. Dichaescala, es un instrumento que viene desarrollándose enAlemania desde la década del noventa1,5; y consiste en uncuestionario de 11 preguntas que debe responder por sí solala paciente en la sala de espera. Su metodología ha sido yaestudiada tanto en Chile, como a nivel internacional1,2.

El síndrome climatérico valorado por la MRS, representaun grupo heterogéneo de síntomas, que en el estudio devalidación metodológica del MRS, para la población europea,se clasifican en un dominio somático (bochornos, molestias alcorazón, dificultades en el sueño, molestias musculares yarticulares) psicológico (estado de ánimo depresivo, irritabili-dad, cansancio físico y mental, ansiedad); y urogenital (seque-dad vaginal; problemas con la orina; y problemas sexuales)1-5.No obstante, para las poblaciones de Estados Unidos, España,México y Latinoamérica, tal clasificación no sería válida1, loque pone en discusión la validez de constructo de la MRS.

La reducción local de estrógenos a nivel genitourina-rio, puede explicar las molestias de la esfera urogenital6,7.Asimismo, la reducción de estrógenos, pero esta vezvinculado a su efecto sobre el sistema nervioso central, anivel del sistema serotoninérgico7-17 podría explicar elresto de las molestias vinculadas a los dominios somáticoy psicológico descritos en la MRS. A partir de loanterior, es plausible plantear la existencia de patrones deasociación para los ítems de la escala MRS que generen 2esferas una psicosomática y otra urogenital18.

Por lo expuesto, se plantea el presente estudio cuyoobjetivo es realizar un análisis de patrones de asociaciónde los ítems de la MRS.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio observacional, de corte trans-versal, durante el segundo semestre de 2005; selecciona-do en forma aleatoria y con consentimiento informado a927 mujeres de 45 a 64 años de edad, concurrentes acontrol de salud en 15 consultorios de atención primaria

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PATRONES DE ASOCIACIÓN ENTRE LOS ITEMS DE LA MENOPAUSE RATING SCALE

componentes principales (ACP)30-33. Para el ACJ seutilizó como medida de similitud el coeficiente decorrelación; y como técnica de aglomeración el métodode Ward. En el ACP la selección factores a extraer serealizó por criterio de kaiser y gráfico de sedimenta-ción; efectuando una rotación de varimax de factoresprincipales extraídos30-33.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se observa las medidas de tendenciacentral y dispersión para las variables cuantitativas yordinales, destacando el rechazo de la hipótesis nula de lanormalidad en todas ellas (Shapiro-Wilk p <0,15) aexcepción de cansancio físico y mental.

Para la muestra obtenida se observó 48,2% [CI 95%:43,8 a 52,7] de escolaridad mayor de 8 años; 58% [CI95%: 53,6 a 62,5] de hipertensión arterial; 12,1% [CI95%: 9,2 a 15] de diabetes mellitus; 56,4% [CI 95%:51,9 a 60,8] que reconocen actividad sexual actual; 2,3%[CI 95%: 1 a 3,6] de uso actual de antidepresivos; yfinalmente 2,71% [CI 95%: 1,3 a 4,2] de uso deansiolíticos.

El coeficiente de correlación de Spearman muestrauna correlación significativa (P-valor <0,01) entre todoslos ítems de la MRS.

En el ACJ, la Figura 1, plantea la presencia de 2conglomerados. El primero estaría constituido por los

problemas sexuales, sequedad vaginal y problemas con laorina. En cambio el segundo estaría conformado porirritabilidad; ansiedad; estado de ánimo depresivo; can-sancio físico y metal; molestias musculares y articulares;dificultades en el sueño; molestias al corazón; y bochor-nos.

El análisis de componentes principales muestra valo-res propios mayores a 1 en el componente 1 y 2, los quea su vez, acumulan un porcentaje de varianza de 53,26%(Tabla 2). Asimismo el gráfico de sedimentación muestrasu punto de inflexión en el componente 2 (Figura 2).

Al valorar la correlación de los componentes 1 y 2rotados ortogonalmente (rotación varimax), respecto delos ítems de la MRS (Tabla 3); se observa correlaciónmayor o igual a 0,3 entre el componente 1 y las molestiasconstituidas por irritabilidad; ansiedad; estado de ánimodepresivo; cansancio físico y metal; molestias muscularesy articulares; dificultades en el sueño; molestias al cora-zón; bochornos. Asimismo se observa una correlaciónmayor o igual a 0,4 entre el componente 2 y losproblemas sexuales; sequedad vaginal y problemas con laorina.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La muestra seleccionada sin lugar a dudas representa amujeres climatéricas posmenopáusicas sin TH, en donde lasfrecuencias de escolaridad mayor de 8 años y la alta

Tabla 1. Estadística descriptiva de variables cuantitativas y cualitativas (ordinales) observadas en 479 mujeresde 45 a 64 años, menopáusicas y sin terapia hormonal de reemplazo que acuden a la red de atención primaria del

Servicio de Salud Metropolitano Oriente de Chile

Variable Media Ds Mediana Ric

Edad 55,84 5,02 56 8IMC 29,04 4,79 28,69 6,89Edad menopausia 47,13 5,13 48 5Bochornos 1,55 1,35 1 3Molestias al corazón 1,27 1,26 1 2Dificultades en el sueño 1,68 1,41 2 3Molestias musculares y articulares 2,46 1,42 3 3Estado de ánimo depresivo 1,57 1,36 1 3Irritabilidad 1,56 1,34 1 3Ansiedad 1,50 1,41 1 3Cansancio físico y mental* 1,94 1,36 2 2Problemas sexuales 1,38 1,61 1 3Problemas con la orina 1,11 1,40 0 2Sequedad vaginal 1,24 1,46 1 2

Ds = desviación estándar; Ric = rango intercuartílico.*Prueba de Shapiro-Wilk p-valor >01,5.

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Figura 1. Análisis de Conglomerados Jerárquicos utilizandocomo medida de similitud los coeficientes de correlación y conmétodo de agrupación la distancia de Ward para los ítems de laescala MRS.

Figura 2. Gráfico de sedimentación para los valores propiosresultante del análisis de Componentes Principales para los 11ítems de la escala MRS.

Tabla 2. Análisis de Componentes Principales para los 11 ítems de la escala MRS

Componente Valor propio inicial Porcentaje varianza Porcentaje acumulado varianza

1 4,73612 0,4306 0,43062 1,122 0,102 0,53263 0,939175 0,0854 0,61794 0,749865 0,0682 0,68615 0,707624 0,0643 0,75046 0,565136 0,0514 0,80187 0,53237 0,0484 0,85028 0,468447 0,0426 0,89289 0,432332 0,0393 0,9321

10 0,394608 0,0359 0,96811 0,352325 0,032 1

Tabla 3. Coeficientes de correlación entres los 11 ítems de la escala MRSrespecto a componentes 1 y 2 con rotación varimax extraídos del Análisis de Componentes Principales

Item escala MRS Componente 1 Componente 2

Bochornos 0,3 -0,1Molestias al corazón 0,4 -0,1Dificultades en el sueño 0,4 -0,1Molestias musculares y articulares 0,3 0,1Estado de ánimo depresivo 0,4 0,03Irritabilidad 0,4 -0,02Ansiedad 0,4 0,02Cansancio físico y mental 0,3 0,1Problemas sexuales 0,02 0,6Problemas con la orina 0,1 0,4Sequedad vaginal -0,1 0,7


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frecuencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus,plantean un nivel socioeconómico bajo.

Por otro lado la actividad sexual reconocida alcanzacifras de 56,4%, con medias más reducidas de puntajespara molestias urogenitales respecto de otros síntomas enámbitos psicosomáticos, plantea la posible relación entreactividad sexual y dichas molestias.

El estudio que plantea la presencia de 3 dominiospara la MRS1, presenta al menos 3 aspectos metodológi-cos discutibles. Un primer aspecto, tiene que ver con elabuso del análisis factorial cuyos supuestos no fueronevaluados en tal publicación. Un segundo aspecto es lafalta de comunicación para el o los criterios de selecciónde los componentes. Y un último aspecto, no menosimportante es que la clasificación de los ítems de la MRSvariaba, de acuerdo a la población estudiada, observán-dose que para el ítem molestias musculares y articularesse observaban factores de carga que lo podían clasificaren el dominio somático o urogenital para la población deEstados Unidos. Asimismo para la población latinoame-ricana se observó que para el item de dificultad en elsueño también presentaba factores de carga que lospodían clasificar en dominio somático o psicológico.Estos 2 ítems ya referidos presentaban problemas simila-res para la población de España, México y Brasil. Estavariabilidad en la clasificación de los síntomas planteaserios problemas en la validez de constructo de laMRS18.

En cambio en nuestro análisis, el ACP30-33 y ACJpresentan la fortaleza de ser técnicas robustas, explorato-rias, no inferenciales en que existe acuerdo para su uso envariables ordinales y que para los datos analizados cum-plen con los criterios de independencia de las variables.Por otro lado los ítems de la MRS presentan correlaciónsignificativa entre ellos, justificando la búsqueda depatrones de asociación entre las mismas a través del ACJy ACP.

El ACJ utilizando un patrón de similitud (correlaciónentre los ítems), con criterio de clasificación que utiliza la

matriz de varianza-covarianza (método de Ward)25-29; nospermite establecer en forma exploratoria la presencia de unaesfera psicosomática (incluye bochornos, molestias al cora-zón; dificultades en el sueño; molestias musculares y articu-lares; estado de ánimo depresivo; irritabilidad; cansanciofísico y mental; ansiedad); y una esfera urogenital queincluye la sequedad vaginal; problemas con la orina; yproblemas sexuales.

El ACP, utilizando el criterio de kaiser y punto inflexióngráfico de sedimentación, plantea matemáticamente lacorrecta selección sólo de 2 componentes principales con53,26% de la varianza. Al realizar la rotación de varimaxpresentan patrones de asociación similares a lo mencionadoen el ACJ, señalando la presencia de una esfera urogenital yotra psicosomática.

El patrón de asociación de los ítems de la MRS en unaesfera o dominio psicosomático podría ser explicado pues,tras la aparición de los bochornos, producto de la reacciónneurovegetativa9,10,12 vienen aparejadas las molestias alcorazón, con dificultad al dormir; lo que puede ser unfactor que explique las molestias musculares y articulares,ansiedad, irritabilidad, cansancio físico y mental observa-das en dichas mujeres. Asimismo en el origen de losbochornos se plantea la reducción de los niveles deserotonina con sobreexpresión del subtipo del receptor deserotonina: 5-HT2A

7,9,10,12,34,35, situación que sin lugara dudas podría llevar a un estado de ánimo depresivo, concansancio físico y mental a la mujer. Lo anterior, tieneademás evidencia observada que plantea la efectividad deluso de sertralina para el manejo de las molestias psicoso-máticas del síndrome climatérico8.

Por otro lado el patrón de asociación de la esferaurogenital, puede tener su explicación tanto por lacercanía anatómica del aparato urogenital, como por laacción de la reducción local de estrógenos.

En conclusión podemos señalar que el ACJ y el ACPmuestran patrones de asociación para los ítems de laescala MRS, que son concordantes a la presencia de undominio psicosomático y otro urogenital.

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