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EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS
PARA O CLÍNICO GERALPaulo F. M. Nicolau
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DEFINIÇÕES :
Emergência – Risco de vida ou risco social grave, necessitando de intervenções imediatas (tempo medido em minutos ou poucas horas).
Urgência – Envolve risco menores, necessitando de intervenções a curto prazo .
Eletivas – a rapidez da intervenção não é um critério essencialmente importante.
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É qualquer situação de natureza mental em que
existe um risco significativo de morte ou dano grave
para o paciente ou para terceiros, demandando
uma intervenção terapêutica imediata e inadiável
(tempo medido em minutos ou em poucas horas).
Emergência Psiquiátrica
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Regra geral devemos sempre considerar:
Sinais e sintomas psiquiátricos podem ser a primeira manifestação de:
Alterações somáticas (por ex.: distúrbios endócrinos,
insuficiência renal, hepática, lupus, HIV/AIDS, etc.);
quadros neurológicos (por ex.:TCE, convulsões,
encefalite, encefalopatia hipertensiva, etc.);
uso ou abstinência de substâncias;
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Estabilização do quadro;
Estabelecimento de uma hipótese diagnóstica;
Exclusão de uma causa orgânica;
Encaminhamento.
OBJETIVOS DE UM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA
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Estabilização do quadro: deve-se estabelecer um sintoma-alvo a ser abordado e controlado a fim de facilitar a continuidade da investigação diagnóstica e a intervenção terpêutica.
Algumas vezes o controle do sintoma-alvo pode ser um desafio clínico (p.ex. agitação psicomotora) ou pode desenrolar-se simultaneamente aos demais processos do atendimento (p.ex., ansiedade relacionada a ideação suicida).
Pacientes que obviamente não entendem o que está ocorrendo ou que apresentam ampla dificuldade de comunicação e/ou sinais potenciais de violência devem ser primeiramente contidos e medicados na abordagem inicial.
Estabilização do paciente em Atendimento de Emergência:
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PSIQUIÁTRICASPsicoses
Agitação por drogas
Esquizofrênicos e maníacos descompensados
Tentativas de suicídio / depressão
Crises do pânico
Suicídios por superdosagem de medicamentos
Vítimas de violência doméstica
Reação de estresse
Emergências Psiquiátricas
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EMER
GÊN
CIA
Quevedo, Adré F. Carvalho. – 3. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2013.
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Início agudo dos sintomas (períodos de horas ou minutos);
Sintomas que flutuam (período de horas ou minutos);
Primeiro episódio e ausência de diagnóstico psiquiátrico prévio
Idade avançada ( >40anos)
Doença clinica preexistente ou doença ou lesão orgânica atual;
Exposições ocupacionais;
Alucinações não auditivas;
CARACTERÍSTICAS QUE INDICAM SUSPEITA DE ORGANICIDADE
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História de trauma recente (principalmente traumatismo
cranioencefálico);
Sinais e sintomas neurológicos;
Redução do nível de consciência, desorientação;
Alterações da fala, dos movimentos ou na marcha;
Rigidez, “caretas”;
Dificuldade para controlar os esfíncteres;
CARACTERÍSTICA QUE INDICAM SUSPEITA DE ORGANICIDADE
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Pode se tornar necessário para exclusão de causa orgânica:
A solicitação de exames complementares
e de imagem conforme os indícios das alterações
ou suspeitas clínicas.
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PERFIL PSICOSSOCIAL:- Com quem mora e como é a relação com essas
pessoas; escolaridade; trabalho e história ocupacional (incluindo exposições);
- Problemas legais e criminais (processos em seu nome e motivos, número de detenções, por quanto tempo e motivos).
NA ABORDAGEM DE PACIENTES VIOLENTOS OS DADOS OBTIDOS NA ANAMNESE SÃO IMPORTANTES PARA AUXILIAR NO MANEJO E NA PREVENÇÃO DE RISCOS
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Manter postura honesta e franca, com atitude receptiva;
Evitar movimentos bruscos;
Assegurar ao paciente que você pretende ajudá-lo
controlar seus impulsos;
Manter alguma distância física;
Evitar fazer anotações;
Apresentar-se e apresentar outros membros da equipe;
ABORDAGEM COMPORTAMENTAL DE PACIENTES VIOLENTOS
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Falar pausadamente, mas firme;
Fazer perguntas claras e diretas;
Mostrar alguma flexibilidade na condução da
entrevista, mas sem barganhas;
Colocar limites de maneira objetiva, mas acolhedora;
Não fazer ameaças e não confrontar;
Estimular o paciente a expressar seus sentimentos em
palavras.
ABORDAGEM COMPORTAMENTAL DE PACIENTES VIOLENTOS
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MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Medicamento Dose Benefícios Riscos
Haloperidol
5 mg/ml (ampolas de 1 ml)IM, (Repetir SN cd 30’)Dose máxima:30 mg/dia Meia vida 12 a 24hEfeito geralmente dura por 24h
SedativoInicio de ação rápidoBaixo custoIndicado tbém no delirium
Seguro no ponto de vista cardiovascularSintomas extrapiramidais
Prometazina 50 mg/2ml IM ou 25 mg VO
Potencializa a ação do haloperidol previne/trata SEP/ distonias
Delirium anticolinérgico com doses altas em idosos
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MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Medicamento Dose Benefícios Riscos
Diazepam 10 mg/2ml IM 5-10 mg VO
Sem SEP/distonias. Tbém usado para abstinência de álcool ou benzodiazepínicos
Metabólico ativo resultando em longo período de ação, por isso, problemático se há disfunção hepática. Na apresentação IM, a absorção é errática ?? Depressão respiratória (EV)
Midazolan
15 mg/3ml IM 5 mg/5ml IM 50 mg/10ml Meia vida: 4 horasEfeito curto em torno de 2 horas
Rápida absorção e início de ação por via IM
Depressão respiratória, apnéia, amnésia anterógrada, confusão mental. Parada respiratória (com uso EV) Deve ser utilizada em serviços que oferecem suporte para esses eventos colaterais
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MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Medicamento Dose Benefícios Riscos
Clorpromazina 25mg/5ml IM25-50 mg VODose máxima:600 mg/dia
Substância sedativa Menos SEP/distonia que outros típicos
Maior risco de hipotensão ortostática e toxicidade cardiovascular em idosos. Não deve administrada EV. Administração IM deve ser profunda no glúteo devido ao grande volume.
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MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Medicamento Dose Benefícios Riscos
Olanzapina
Fr-amp 10 mg IMCpr de 2,5; 5 e 10 mg VO (orodispersível)Dose máxima: 20mg/dia
Menos SEP/distonias . Menos sedativa. Apresentação dispersível boa para idosos com dificuldades de deglutição
Dose máxima rapidamente alcançável. Alto custoNão usar EV
Ziprasidona
Fr-amp 20 mg/ml IMCpr 40 e 80 mgDose média: 10mg cada 2 horas ou 20 mg cada 4 horas Meia vida: 2 a 4 horas
Menos SEP/distoniasRedução da atividade comportamental do paciente 15 a 30 minutos.
Intervalo QT prolongado, IAM recente, risco de rítmica cardíaca em pacientes que necessitam de tratamento com antiarrítmicos
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MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Medicamento Dose Benefícios Riscos
Risperidona
Cpr 1, 2 e 3 mg VOSolução VO 1mg/mlPico plasmático 1hMeia vida: 20 horas
Absorção é rápida a partir do TGI alimentos não afetam a velocidade de absorção
SEP acima de 3 mgDeve ser evitada em idosos devido à alta incidência de SEP
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MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA EMERGÊNCIA
Medicamento Dose Benefícios Riscos
Clonazepam
Cpr 0,5 e 2mg VO Cpr 025 mg/Sublingual Solução 2,5 mg/ml
Alprazolam Dose
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Manejo na Agitação Psicomotora
Contenção física
Somente quando estritamente necessário;
Executar por equipe treinada com 5 ou 8 pessoas;
Realizar as medicações necessárias que deverão
estar preparadas para pronta administração;
Registrar no prontuário as condições que levaram
a contenção.
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Faixa de contenção utilizado no PS-CAISM
Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que há risco para si mesmo e para outras pessoas
Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM
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Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM
Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas
Primeira Etapa
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Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas
Segunda Etapa:
Terceira Etapa:
Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM
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Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas
Quarta Etapa:
Quinta Etapa:
Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM
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Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas
Sexta Etapa: Sétima Etapa:
Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM
![Page 33: Paulo F. M. Nicolau. DEFINIÇÕES : Emergência – Risco de vida ou risco social grave, necessitando de intervenções imediatas (tempo medido em minutos](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062502/5706386c1a28abb8239052a0/html5/thumbnails/33.jpg)
Posição final 2: (em pacientes muito agitados) além da contenção de membros tbém necessário a contenção de tórax 9 faixas
Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas
Posição final contenção com quatro faixas antebraços e pernas
Posição final 1: contenção com 8 faixasAntebraços, braços, pernas e coxas
Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP -2007 - CAISM
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DIRETRIZES PARA INDICAÇÃO, MANUTENÇÃO E RETIRADA DA CONTENÇÃO MECÂNICA:
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EMER
GÊN
CIA
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Sanches, Marsal, Manejo do paciente psiquiátrico grave/ Marsal Sanches, Ricardo Riyoiti Uchida, Sérgio Tamai –São Paulo : Roca, 2009.
Sadock, Benjamin J., Manual de Farmacologia Psiquiátrica de Kaplan & Sadock/ Benjamin J. Sadock, Virginia A.Sadock, Norman Sussman, 5 ed. – Artmed
----------, Guias de medicina ambulatorial e hospitalar , UNIFESP / Escola Paulista de Medicina / Jair de Jesus Mari, Denise Razzouk, Maria Fernanda Tourinho Peres, Jose Alberto Del Porto – São Paulo -1ed. : Manole, 2002.
---------, Compêndio de clínica psiquiátrica/Orestes Vicente Forlenza, Euripedes Constantino Miguel – Barueri, SP : Manole, 2012.
Corneiro, Daniel C., Emergências psiquiátricas/ Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara – São Paulo : Roca, 2007.
QUEVEDO, J.Q, CARVALHO, A.F, Emergências psiquiátricas / João Quevedo, Andre F. Carvalho – 3. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2014.
---------, Referência rápida às diretrizes para o tratamento de transtornos psiquiátricos: compêndio 2006/American Psychiatric Association; tradução Gabriela Baldisserotto – Porto Alegre : Artmed, 2007
Gomes, Fabiano A., Manejo das comorbidades clínicas em pacientes com trantornos psiquiátricos / Fabiano Alves Gomes – São Paulo : Athneu, 2012.
Kaplan, Harold I., Medicina psiquiátrica de emergência / Harold I. Kaplan e Benjamin J. Sadock; Trad. Dayse Batista – Porto Alegre : Artes Médicas, 1995.
Referências Bibliográficas
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Contenção Medicamentosa
Antipsicóticos típicos
Haloperidol:- Haloperidol 5mg + 1 amp IM;- Repetir se necessário a cada 3o minutos;- Dose máxima 30 mg/dia;- Risco de sintomas extrapiramidais como distonia
aguda, síndrome de hipertermia malígna.
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Contenção medicamentosa
Antipsicóticos típicos
Clorpromazina:- Clorpromazina 25 mg- 1 amp IM;- Repetir se necessário a cada 30 ou 60 minutos;- Dose oral média 200 a 600 mg/dia;- Efeitos anticolinérgicos frequentes
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Contenção medicamentosa
Antipsicoticos Atípicos
Olanzapina 10 mg IM- Menor incidência de efeito extrapiramidal;- Repetir a cada 60 minutos se necessário;- Dose máxima 30 mg/dia;
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Contenção medicamentosa
Antipsicoticos Atípicos
Ziprasidona:Fr – amp 20 mg/ml IM- Rápida ação;- Dose máxima 40 mg/dia- Risco de arritmia
Risperidona 2 mg via oral- Não há apresentação IM- (existe apresentação de depósito)
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Contenção medicamentosa
Benzodiazepínicos
- Lorazepam
- Midazolam
- Diazepam
- Clonazepam
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Emergências
Delirium Tremens
Comportamento violento
Toxidade por drogas
Tentativa de suícidio
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Urgência
Comportamento bizarro Agitação aguda Embriaguez Avaliação de internação Atitudes suicídas
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Eletivas
Disturbios situacionais Ansiedade leve ou moderada “Somente quero falar” Questões sobre medicação, receitas, efeitos
colaterais Pacientes conhecidos, necessitando de suporte
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Objetivos do Atendimento
Estabilização do quadro
Exclusão de uma causa orgânica
Encaminhamento
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Questões que precisam ser respondidas na emergência
1) O paciente está agitado e necessita de tratamento imediato
2) O paciente apresenta um quadro tóxico ou médico/orgânico subjacente
3) O paciente pode agredir aos outros ou si mesmo
4) O paciente é capaz de auto cuidar-se
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Conduta
Manejo verbal
Tranquilização rápida (medicamentosa)
Contenção macânica