paulo josé zimermann teixeira pavilhão pereira filho - complexo hospitalar santa casa

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Paulo José Zimermann Paulo José Zimermann Teixeira Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Santa Casa Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS e Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS e do Centro Universitário Feevale do Centro Universitário Feevale PNEUMONIA ASSOCIADA A PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA Qual o papel da PCR e da PCT na Qual o papel da PCR e da PCT na monitorização? monitorização? III Curso Nacional de Ventilação Mecânica

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III Curso Nacional de Ventilação Mecânica. PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA Qual o papel da PCR e da PCT na monitorização?. Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS e - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

Paulo José Zimermann Paulo José Zimermann TeixeiraTeixeira

Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa CasaCasa

Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS eProfessor do PPG em Pneumologia – UFRGS edo Centro Universitário Feevaledo Centro Universitário Feevale

PNEUMONIA ASSOCIADA A PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICAVENTILAÇÃO MECÂNICA

Qual o papel da PCR e da PCT na Qual o papel da PCR e da PCT na monitorização? monitorização?

III Curso Nacional de Ventilação Mecânica

Page 2: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

Resposta Inflamatória - SIRS x SepseResposta Inflamatória - SIRS x Sepse Proteína-C ReativaProteína-C Reativa

Reagente de fase aguda produzido em resposta a lesão tecidual ou infecção. Reagente de fase aguda produzido em resposta a lesão tecidual ou infecção. Atinge níveis séricos proporcionais à quantidade de dano ocorrido.Atinge níveis séricos proporcionais à quantidade de dano ocorrido.

Sintetizada no fígado principalmente em resposta a IL-6 e se liga aos Sintetizada no fígado principalmente em resposta a IL-6 e se liga aos polissacarídeos de patógenos promovendo a fagocitosepolissacarídeos de patógenos promovendo a fagocitose

1. Pepys et al. Adv Immunol 1983 1. Pepys et al. Adv Immunol 1983 2. Yentis et al. 2. Yentis et al. Intensive Care Med 1995 Intensive Care Med 1995

3. Whicher et al. Ann Clin Biochem 20013. Whicher et al. Ann Clin Biochem 2001

ProcalcitoninaProcalcitonina Marcador específico de Marcador específico de infecção bacterianainfecção bacteriana e do estado inflamatório geral do e do estado inflamatório geral do

paciente.paciente. Peptídeo precursor do hormônio calcitoninaPeptídeo precursor do hormônio calcitonina Considerado uma hormocinaConsiderado uma hormocina

4. Assicot et al. Lancet 19934. Assicot et al. Lancet 19935. Meisner et al. Crit Care (Lond) 19995. Meisner et al. Crit Care (Lond) 19996. Casado-Flores et al. Pediatr Crit Care Med 20036. Casado-Flores et al. Pediatr Crit Care Med 2003

Page 3: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

Evolução de Marcadores Inflamatórios Evolução de Marcadores Inflamatórios após uma infecção bacterianaapós uma infecção bacteriana

• Rápida elevação (depois 3-4 horas), faixa dinâmica alta• Concentração de plasma < 0.05 ng/ml e 1000 ng/ml• Vida média (~ 24 h) independente da função renal• Medição de plasma ou soro - estável in vivo e in vitro

Meisner, J Lab Med, 1999

Page 4: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

Procalcitonina e Proteína C ReativaProcalcitonina e Proteína C Reativa PROCALCITONINAPROCALCITONINA

Aumento precoce na Aumento precoce na infeccção.infeccção.

Melhor valor preditivo Melhor valor preditivo negativo.negativo.

Aumenta mesmo na Aumenta mesmo na presença de presença de imunossupressores.imunossupressores.

Melhor correlação com os Melhor correlação com os desfechos, especialmente desfechos, especialmente mortalidade.mortalidade.

PROTEÍNA C REATIVAPROTEÍNA C REATIVA Baixo custo e maior Baixo custo e maior

disponibilidade.disponibilidade. Pico de elevação mais Pico de elevação mais

tardio.tardio. Baixa especificidade, Baixa especificidade,

especialmente em especialmente em pacientes com SRIS.pacientes com SRIS.

Menor elevação em Menor elevação em pacientes com corticóides pacientes com corticóides e imunossupressores.e imunossupressores.

Page 5: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

Alveolar and Serum ProcalcitoninAlveolar and Serum ProcalcitoninDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated PneumoniaDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia

Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79.Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79.

106 pacientes: 106 pacientes: 10 pacientes em PO cirurgia ginecológica e 10 pacientes em PO cirurgia ginecológica e

intestinalintestinal96 pacientes com suspeita clínica de PAV96 pacientes com suspeita clínica de PAV

Técnica de coleta: LBA protegido (Combicath) dias 0,3 e 6Técnica de coleta: LBA protegido (Combicath) dias 0,3 e 6Procalcitonina: Lumitest: limite inferior:0,10ng/mLProcalcitonina: Lumitest: limite inferior:0,10ng/mL

Categorias de diagnóstico:Categorias de diagnóstico:PAV: clínica + LBAp ≥ 10PAV: clínica + LBAp ≥ 1033 UFC/mL UFC/mLNão PAVNão PAV

Page 6: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

Alveolar and Serum ProcalcitoninAlveolar and Serum ProcalcitoninDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated PneumoniaDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia

Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79 Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79

RESULTADOS:RESULTADOS:PAV: 44 pacientes PAV: 44 pacientes (17 BGN, 13 CGP,14 polimicrobiano)(17 BGN, 13 CGP,14 polimicrobiano)Não PAV: 52 pacientesNão PAV: 52 pacientes

PCT 0: PAV 11,5 ng/mL e Não PAV 1,5 ng/mLPCT 0: PAV 11,5 ng/mL e Não PAV 1,5 ng/mLPCT 3: PAV 7,5 ng/mL e Não PAV 1,25 ng/mLPCT 3: PAV 7,5 ng/mL e Não PAV 1,25 ng/mL

Cut off: 3,9 ng/mL (sens. 41% e esp. 100%)Cut off: 3,9 ng/mL (sens. 41% e esp. 100%)

Page 7: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

Alveolar and Serum ProcalcitoninAlveolar and Serum ProcalcitoninDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated PneumoniaDiagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia

Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79.Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79.

RESULTADOS:RESULTADOS:PAV: 44 pacientesPAV: 44 pacientes

Sobreviventes: 2,9 ng/mLSobreviventes: 2,9 ng/mLNão sobreviventes: 16,5 ng/mL (p<0,02)Não sobreviventes: 16,5 ng/mL (p<0,02)

PCT alveolar não demonstrou diferença entre PCT alveolar não demonstrou diferença entre gruposgrupos

Page 8: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

Sequencial measurements of procalcitonin levels Sequencial measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumoniain diagnosing ventilator-associated pneumonia

Ramirez et al. Eur Respir J 2008;31:356-362Ramirez et al. Eur Respir J 2008;31:356-362

420 ptes. VM

44 incluídos

24 VAP não suspeita

11 VAP sem confirmação

9 VAP confirmada

PCR 3,9 (1,5- 6,4)

PCR 4,3 (1,2- 6,4)

PCR 3,1 (1,2- 7,7)

PCT 0,15 (0,10 – 0,73)

PCT 0,33 (0,17 – 1,90)

PCT 0,46 (0,22 – 1,17)

Page 9: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

Sequencial measurements of procalcitonin levels Sequencial measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumoniain diagnosing ventilator-associated pneumonia

Ramirez et al. Eur Respir J 2008;31:356-362Ramirez et al. Eur Respir J 2008;31:356-362

Cut-offCut-off AUCAUC Sensib.Sensib. Especif.Especif. VPNVPN VPPVPP

PCRPCR 19,69mg/dl19,69mg/dl 0,7140,714 5656 9191 8989 62,562,5

PCTPCT 2,99ng.mL2,99ng.mL 0,8700,870 7878 9797 9494 87,587,5

CPISCPIS 66 0,8730,873 7878 8080 9393 5050

PCT+CPISPCT+CPIS 6767 100100 9292 100100

Page 10: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

Procalcitonin kinetics as a Prognostic Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of VAPMarker of VAP

Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53

63 pacientes com PAV63 pacientes com PAV38 com evolução desfavorável38 com evolução desfavorável

14 mortes14 mortes21 recorrências de PAV21 recorrências de PAV3 infecções extra-pulmonares3 infecções extra-pulmonares

25 com evolução favorável25 com evolução favorávelColeta: LBA, PCT e PCR nos dias 1,3 e 7.Coleta: LBA, PCT e PCR nos dias 1,3 e 7.

Page 11: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53.

Page 12: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

• Desfecho desfavorável • Desfecho favorável * p<0,05** p<0,001***p<0,0001

Procalcitonin kinetics as a Prognostic Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of VAPMarker of VAP

Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53

Page 13: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of VAPVAP

Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53

Fator associado com desfecho Fator associado com desfecho desfavoráveldesfavorável

RC(95%IC)RC(95%IC) Valor pValor p

Dia 1Dia 1 PaOPaO22/FiO/FiO22 < 215 mmHg < 215 mmHg

Procalcitonina > 1ng/mLProcalcitonina > 1ng/mL3,6 (1,1 – 1,2)3,6 (1,1 – 1,2)

12,3 (2,4 – 62,2)12,3 (2,4 – 62,2)0,040,04

0,0020,002

Dia 3Dia 3 PaOPaO22/FiO/FiO22 < 210 mmHg < 210 mmHg

Procalcitonina > 1,5 ng/mLProcalcitonina > 1,5 ng/mL25,9 (3,9 – 173,2)25,9 (3,9 – 173,2)24,6 (4,6 – 122,3)24,6 (4,6 – 122,3)

0,00080,0008<0,0001<0,0001

Dia 7Dia 7 PaOPaO22/FiO/FiO22 < 235 mmHg < 235 mmHg

Procalcitonina > 0,5 ng/mLProcalcitonina > 0,5 ng/mL6,4 (1,1 – 37,9)6,4 (1,1 – 37,9)

64,2 (11,1 – 375,5)64,2 (11,1 – 375,5)0,040,04

< 0,0001< 0,0001

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Decreases in procalcitonin and c-reactive protein Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAPare strong predictors of survival in VAP

Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125

Objetivo: Verificar o valor prognóstico da PCT, PCR, Objetivo: Verificar o valor prognóstico da PCT, PCR, CPIS, SOFA e APACHE II na sobrevida de pacientes CPIS, SOFA e APACHE II na sobrevida de pacientes com PAV, no momento em que a antibioticoterapia é com PAV, no momento em que a antibioticoterapia é reavaliada.reavaliada.

75 pacientes foram estudados75 pacientes foram estudados Coleta: AET com cultura quantitativaColeta: AET com cultura quantitativa PCT: Imunoluminometria (PCT LIA)PCT: Imunoluminometria (PCT LIA) PCR: Nephelometria (Bade Behring)PCR: Nephelometria (Bade Behring) Coletas: D0, D3 e D4Coletas: D0, D3 e D4

Page 15: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAPstrong predictors of survival in VAP

Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125

PCT = PCTPCT = PCTD4D4 – PCT – PCTD0D0

PCR = PCRPCR = PCRD4 D4 – PCR– PCRD0D0

SOFA = SOFASOFA = SOFAD4 D4 – SOFA– SOFAD0D0

CPIS = CPISCPIS = CPISD3 D3 – CPIS– CPISD0D0

> 0 valores crescentes> 0 valores crescentes ≤ ≤ 0 valores decrescentes 0 valores decrescentes

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Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAPstrong predictors of survival in VAP

Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125

Page 17: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAPstrong predictors of survival in VAP

Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125

UNIVARIÁVELUNIVARIÁVEL MULTIVARIÁVELMULTIVARIÁVEL

ParâmetroParâmetro RC (IC 95%) RC (IC 95%) aa pp RC (IC 95%) RC (IC 95%) aa pp

IdadeIdade 0,97 (0,84;1,01)0,97 (0,84;1,01) 0,100,10 0,96 (0,91;1,01)0,96 (0,91;1,01) 0,110,11

APACHE IIAPACHE II 0,92 (0,86;0,99)0,92 (0,86;0,99) 0,020,02 0,91 (0,81;1,02)0,91 (0,81;1,02) 0,090,09

∆ ∆ SOFA decrescenteSOFA decrescente 3,08 (1,02;9,26)3,08 (1,02;9,26) 0,050,05 2,25 (0,48;10,46)2,25 (0,48;10,46) 0,300,30

∆ ∆ PCR decrescentePCR decrescente 3,78 (1,24;11,50)3,78 (1,24;11,50) 0,020,02 7,40 (1,58;34,73)7,40 (1,58;34,73) 0,010,01

∆ ∆ PCT decrescentePCT decrescente 5,67 (1,78;18,03)5,67 (1,78;18,03) 0,0030,003 4,43 (1,08;18,18)4,43 (1,08;18,18) 0,040,04

Page 18: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot studystudy

Póvoa et al. Eur Respir J 2005;25:604-612Póvoa et al. Eur Respir J 2005;25:604-612

Objetivo: avaliar o valor da PCR no prognósticoObjetivo: avaliar o valor da PCR no prognóstico47 pacientes com PAV, sendo que 13 pacientes 47 pacientes com PAV, sendo que 13 pacientes

morreram na UTI sob antibioticoterapia.morreram na UTI sob antibioticoterapia.18 sobreviveram18 sobreviveram11 morreram11 morreram

Coleta:diária a partir do diagnósticoColeta:diária a partir do diagnóstico

Page 19: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

* ** *** ****

*p=0,015 ** p=0,002 *** p=0,002 ****p=0,002 # p=0,342 ¶ p=0,133 *** p<0,001

C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot studystudy

Póvoa et al. Eur Respir J 2005;25:604-612Póvoa et al. Eur Respir J 2005;25:604-612

Page 20: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

C-reactive protein correlates with bacterial load and C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected VAP appropriate antibiotic therapy in suspected VAP

Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171

68 pacientes com único patógenoTratamento inapropriado: 22(32,4%)Início recente: 21(30,9%)Mortalidade:16 (23,5%)

Page 21: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected VAP antibiotic therapy in suspected VAP Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171

Page 22: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected VAP antibiotic therapy in suspected VAP Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):166-171

Page 23: Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho -  Complexo Hospitalar Santa Casa

Dynamics of C-reactive protein and white blood cell count in critically ill patients Dynamics of C-reactive protein and white blood cell count in critically ill patients with nosocomial Gram positive vs. Gram negative bacteremia:a historical cohort with nosocomial Gram positive vs. Gram negative bacteremia:a historical cohort

study. study. Vandijck DM et al. BMC Infectious Diseases 2007;7:106Vandijck DM et al. BMC Infectious Diseases 2007;7:106

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Paciente internado na UTI com SRIS

Avaliação clínica Medida PCT Microbiologia

Sem risco vida e não é imunossuprimido

Risco vida e alta suspeita de infecção bacteriana

Considere ATB empírico

Avaliação da PCT

<0,25μg/l 0,25-0,5μg/l >0,5-1μg/l >1 μg/l

PARE ATB. PARE ATB.INICIE/CONT

ATB.INICIE/CONT

ATB.

Diagnóstico não infeccioso

Não identificado Organismo identificado

Excluir contaminação

Reavaliação clínica e PCT após 6-24h, após cada 24-48h

Melhorou

Piorou

Alta da UTI,reavaliar PCT 3,5,7 dias.

Trocar ATB,drenagensProcurar outro foco oudiagnóstico

Schuetz et al. Curr Opin Crit Care 2007,13:578-585