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Complications secondaires aux lentilles cornéennes
Anne Faucher, M.D., FRCSUniversité de Sherbrooke
Septembre 2000
Paupières et Orbite
VC en PMMA et RGPLuxation dans cul-de-sac supérieur pénétrer la conjonctivePeut rester dans la conjonctive ou migrer dans l’orbite:
- kyste- blépharoptose- rétraction palpébrale
Blépharoptose par désinsertion de l’aponévrose
Verre de contact enfoui dans paupière supérieure
Complications conjonctivales
Réactions d’hypersensibilité et toxiques
Hypersensibilité:Cellules T activées par AgNon liée à dosePréservatifs trouvés dans produits pour VC: particulièrement les mercures (thimérosal)
Toxicité:Liée à la dosePréservatifs: tuent micro-organismes en altérant leur habileté à sa reproduirePlus souvent avec benzalkonium et chlorhexidine: plus avec lentilles souples
Allergie de contact
Plupart des solutions ophtalmiques peuvent réaction d’hypersensibilitéPricipal sx: démangeaisonsLarmoiement, brûlement, rougeur
Dermatite de contact
Examen:Paupières: dermatite de contactConj.: hyperémie etchémosis
Traitement:Si léger: compressesfroides + arrêt allergèneSi sévère: ajouter stéroïdes
Conjonctivite à papilles géantesCorps étranger irritant la conjonctive palpébrale supérieure:
- prothèse oculaire- suture nylon- bande sclérale- VC rigide ou souple
Symptômes: démangeaisons, écoulement muqueux, larmoiement, rougeurSévérité des sx avec:
dépots sur lentilletaille lentillepériode de port: surtout si portée la nuit
Conjonctivite à papilles géantes
Examen:- conjonctive épaissie,
opaque, vaisseaux proéminents
- papilles géantes: 0,3 mm
Conjonctivite à papilles géantes
Histopathologie:papilles ont épithélium irrégulier avecdowngrowth dans le stromaMastocytes dans épithéliumÉosinophiles et basophiles dans épithélium etstroma
Conjonctivite à papilles géantes
Pathophysiologie:- réaction d’hypersensibilité retardée- réponse humorale IgE possible- contact de la conjonctive avec Ag sur
VC + trauma mécanique répété dufrottement de la paupière contre VC
sensibilisation
Conjonctivite à papilles géantesTraitement:
- buts: 1. contact entre Ag et oeil2 pharmacologiquement la réponse
immunologiquearrêt VC: généralement pas nécessaire, et
comme plusieurs mois à guérir…
contact oeil avec VC:temps du port du VC: devrait être coupé au min.
Éviter porter la nuit
Conjonctivite à papilles géantes2. Changer produits nettoyage:
éviter désinfection chimique, désinfection thermique, solutions avec préservatifssolutions avec peroxide d’hydrogène sans préservatifsnettotage enzymatique 1 à 2 fois/ semaine
3. Changer VC:port quotidien: bonne solutionRGP: plus petit et attire moins de dépots (moins d’Ag)
Conjonctivite à papilles géantes
4. Stéroides: efficaces mais ne peuvent être utilisés sur base chronique
5. Cromolyn sodique: plus ou moins efficace
6. Lodoxamide, ketorolac, diclofénac,levocabastine
Kératoconjonctivite limbique supérieure
Uni- ou bilatéraleSymptômes:
- Intolérance graduelle aux VC- Sensation CE sous paupière supérieure- Brûlement, larmoiement, photophobie- Habituellement moins sévères que dans forme
idiopathique
· Examen: - fines papilles diffuses a/n conjonctive palpébrale sup. avec
‘staining’ intense- ‘staning’ conjonctive bulbaire sup.
Kératoconjonctivite limbique supérieure
1. Hyperémie proéminente a/n conjonctive bulbaire sup2. Limbe supérieur épaissi3. KPS 1/3 supérieur cornée possible: avec temps peut
progresser vers le centre, accompagnée de néo-vaisseaux
- Généralement distinguée de la SLK de Thygeson par:- absence de filaments- réaction papillaire minime
AV sec à irrégularité épithéliale- pas d’association avec maladies thyroïdiennes
SLK
Kératoconjonctivite limbique supérieure
Causes:- réaction d’hypersensibilité (thimerosal)- mauvais ajustement VC
Traitement:- arrêt VC - Stéroïdes - Changer type VC, solutions sans préservatifs,
RGP
Complications épithéliales
Érosions mécaniques
Importantes pour 3 raisons:- 1. risques kératite infectieuse- 2. Si chronique peut cicatrice sub-épithéliale- 3. Représente mauvaise interaction entre VC et oeil
‘pattern’ de l’érosion peut donner indices quant à la nature du problème
Érosions mécaniquesÀ insertion or retrait:
- hx claire- guérison rapide avec patch
CE sous VC:- abrasions curvilinéaires- guérison rapide avec retrait du CE
Bris ou déchirure:- visible!- Changer VC
Érosions mécaniques
VC rigides: 3 types de “staining”- 1. Central: VC relativement plat p/r cornée- 2. Périphérique: VC trop “steep”
Peut être arciforme si sup.Causé par peu mouvement du VC ou grande zone optique
- 3. “3 and 9 o’clock”: entre VC et limbemauvais flot lacrimal sécheresse épithélium due au “edge” du VC et clignement anormal
Érosions mécaniquesLentilles souples:
- KPS centrale inf. ou arciforme inf. ou nasale- peut être dû à assèchement oeil lié au VC avec atteinte de
l’épithélium- centrale: VC haut contenu d’eau et plus mince- typiquement, peu de sx: irritation légère, congestion
minime, légère VA- Tx: changer VC pour VC haut contenu d’eau mais plus
épais ou RGP
Déficits épithéliaux chimiques
KPS diffuseVC placé dans l’oeil avec un peu de peroxide d’hydrogène, surfactant ou nettoyant enzyme dessusdouleur immédiate, rougeur, irritation, photophobieguérison en 1 - 2 jours
Hypoxie
Aigue:- épithélium oedémateux desquamation- d’abord, VA puis douleur, rougeur, photophobie- Conjonctive hyperémiée- érosions diffuses- Tx:
- arrêt VCport VC pour prévenir récidives
Hypoxie
Chronique:- 1. microkystes épithéliaux- 2. néovascularisation superficielle- 3. sensibilité cornéenne- 4. épithélium plus mince
HypoxieNéovaisseaux:
- port normal VC cause dilatation et extension des vx sur la cornée:
- plus avec VC souples- pas embranchement- tolérés si pas plus de 2mm sur cornée,
durée port par jour - changer pour VC plus minces- réajuster VC pour meilleurs mouvements
Hypoxie- Vrais néo-vx: embranchements
- 7.8% VC rigides port prolongé- 1.2% port quotidien- risques : bonne transmission d’oxygène
éviter compression du limbe- Traitement:
- 1. Changer solution: sans préservatifs- 2. Changer de port prolongé à port quotidien- 3. temps du port- 4. changer de VC rigide à souple- 5. si persiste: arrêt des VC
Néovascularisation
Hyperplasie épithéliale
- Hyperplasie épithélium et sa membrane basale
- Peut imiter CIN- Tx: Cesser VC
Pseudodendrites
- Uni ou bilatéral- Simple ou multiples- Périphériques- Hyperémie conjonctivale;
follicules non typiques- Habituellement sec. réaction
d’hypersensibilité: thimérosal- Tx: 1. Cesser VC
2. Stéroides PRN3. Peut reprendre VC après
guérison: changer produits
Réactions immunologiques
1. Allergies de contact2. Thimerosal: ad 10% des pts développent
réaction allergique3. SLK-like
- sx apparaissent sem. à mois après debut port VC
Réactions immunologiques
4. Opacités intraépithéliales:
- Semblables à celles trouvées dans EKC- Plus petites et plus profondes que dans Thygeson- Secondaires produits chimiques et Thimerosal- Tx: changer produits de nettoyage pour sysytème
sans préservatifs à base peroxide d’hydrogènePeut prendre plusieurs semaines avant de disparaître complètement
Kératite nummulaire
Kératite nummulaire
Secondaire à réaction d’hypersensibilitéAV, “glare”, sensation CE, photophobie
Pattern EKC: infiltrats dans épithélium profond et couches sub-épithélialesMultiples, périphériquesfluo -Conjonctivite modérée associéeTx : cesser VC
Stéroides: pas de dépendance comme dans EKC
Complications stromales
Kératites infectieusesVC chacun des moyens de défense de l’oeil:
1. Flot larmes sous VC2. Permet adhérence de microorganismes3. Peut briser intégrité de l’épithélium
4. activité mitotique de l’épithélium: plus de difficultéà se réparer
5. Épithélium plus mince et moins sensible
Prévalence: 1/2500 port quotidien/année1/500 port prolongé/année
Kératites infectieuses
Facteurs de risque:1. Port la nuit: risques de 10 à 15 fois2. Contamination microbienne VC, étui, produits3. Mauvaise hygiène4. “Lens overwear”5. Baignade6. Maladies oculaires externes: yeux secs, blépharite..
VC jettables semblent risquesVC aphaques port quotidien: 7 fois plus de risquePort prolongé: 8 fois plus de risque
Kératites bactériennes
Organismes les plus commons: P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidisPathogénèse:
- Adhésion au VC: permet de se multiplier- Trauma épithélial causé par VC peut ensuite
causer infectionPrincipal diagnostic différentiel: infiltrat stérileTx: cultures
Antibiotiques
Ulcère cornéen: Pseudomonas
Ulcère cornéen
Infiltrats stérilesReprésentent 12.5% des problèmes liés aux VCInconfort, sensation CE, larmoiement, photophobieParfois asymptomatiquesPetits: 1 -2mm; blancs ou grisâtres; ronds or arciformesSimples ou multiplesPériphériques: zone claire entre limbe et infiltratsPrédilection pour cornée supérieureAu niveau épithélium ou stroma ant.: épithélium intactOedème épithélial ou KPS dans 50% des casUvéite antérieure: peu ou pasConstitués de PMN et mono. cells
Infiltrats stériles
Pathophysiologie: inconnuePlus fréquent avec port prolongé que quotidien, et avec VC souples que rigidesTx:
- Si 1 mm et épithélium intact: ATB X 1-3 joursAjouter stéroides
- Si 1mm, déficit épithélial, douleur, réaction CA:cultures + ATBSi cultures - : ajouter stéroides
- Quand reprend VC, changer pour port quotidien ou RGP
Infiltrats infectieux vs stériles
Infectieux:- ronds- simples- central- douleur- uveite ant.- déficit épithélial sus-
jacent
Stériles:- ronds ou arciformes- plus souvent multiples- périphériques- irritation- uvéite minime- épithélium intact
“Tight-lens syndrome”Douleur unilatérale sévèrePhotophobie, larmoiementCongestion conj. bulbaireÉpithélium habituellement intact mais KPS ou oedème possibleMultiples infiltrats périphériques ou infiltrat stromal antérieur toute cornéeCausé par VC très adhérentTX: cesser VC
Sx rentrent dans l’ordreInfiltrats peuvent persister pour semaines à mois
“Corneal Warpage”
Changement graduel forme cornéeDistorsion résultant en astigmatisme irrégulierSignes cliniques:
- Changement dans la réfraction- Changement kératométrie
meilleure AV corrigée avec lunettes: “spectacle blur”- peut obtenir 20/20 seulement avec VC PMMA or RGP
Topographie:- astigmatisme irrégulier- distribution anormale des puissances cornéennes
“Corneal Warpage”2 types:1. “deliberate”:
ex. : orthokeratology2. “inadvertent”:
avec VC cosmétiques: surtout rigides, mais décrits avectous les typesSec. à pression exercée par VC sur cornéePseudokératocone:
plus souvent avec VC rigide qui se tient haut sur cornée avec astigmatisme avec-la-règle préexistant: applatie cornée sup. et “steepens” cornée inf.
“Corneal Warpage”Pour différencier d’avec kératocone: cesser VCSi astigmatisme irrégulier persiste ou =
kératocone ou warpage permanentSi = pseudokératoconeTx: Cesser VC:
Prend des semaines avant stabilisation:VC souples: 5 semRGP: 10 semPMMA: 15 sem
Difficile pour le pt: peut arrêter un oeil à lafois, attendre stabilisation 1er oeil, réajusterVC puis faire l’autre oeil
Changements stroma postérieur
VC constitue une barrière physique à la distribution de l’oxygène dans la cornéeHypoxie peut entraîner un oedème dans stroma postérieur et causer des:
plis dans stroma postérieurplis dans la Descemet“endothelial buckling”perte de transparence stromale
Complications endothéliales
Complications endothéliales1. Endothelial blebs2. Polymégathisme:
rapporté avec VC PMMA port quotidien et VC souplesprobablement sec. à hypoxieapparaît quand endothélium ne peut plus former de blebsnon reversible Risques d’oedème cornéen?
3. Pléomorphisme4. décompte cellules endothéliales