paziente ostetrica complicata da …...sk feske, continuum (minneap minn) 2014;20(1):80–99 stroke....

PAZIENTE OSTETRICACOMPLICATA DA EMORRAGIA INTRACRANICA

Dott.ssa Dogareschi TClinica di Anestesia e Rianimazione

Direttore Prof. G. Della Rocca

Dott.ssa Nigro A

Dott. Artico CScuola di Specializzazione in Anestesia,

Rianimazione e Terapia Intensiva

Università degli Studi di Udine

Direttore Prof. G. Della Rocca

118 - Perdita di coscienza in gravida

ALLERTAMENTO

HR 130 bpmAP 200/100 mmHgSpO2 95% in AA

HR 120 bpmAP 190/135 mmHgSpO2 100%

h 3:00

• MS 41 aa, gravida EG 22(+3). Nella notte cefalea intensa, vomito e perdita di coscienza

All’arrivo

• GCS 4, pupille isocoriche isocicliche, normoreagenti, sguardo deviato, al dolore iperestende e intraruota

Terapia

• Labetalolo 200 mg + Urapidil 50 mg

• INTUBAZIONE ORO TRACHEALE

h 3:40 TRASFERIMENTO IN PS


PS ospedale II livello

HR 110 bpm

AP 220/125mmHg

SpO2 100%

Ematochimica EGA

TCcerebrale

h 3:56

• All’arrivo quadro clinico invariato.

• Succulenza pretibiale. Stick urine: proteine +++

• Hb 12.5 g/dL; PLT 40000/mcL.

• ALT 285 UI/L; Bil TOT 1.31 mg/dL

• pH 7.4; pO2 112 mmHg; pCO2 32 mmHg; HCO3- 21 mmol/L; BE -4.1 mmol/L

h 4:37

• “Iperdensità nel contesto del III, IV ventricolo e dei corni temporali, frontali e occipitali delle cavità ventricolari da emorragia tetraventricolare. Focolaio emorragico a carico dei nuclei della base di sinistra”

• Neurochirurgica (telefonica): Correggere PLT, avviare Mannitolo 18% 100 mL, rivalutazione TC, centralizzazione

• Ostetrico-Ginecologica: BCF reattivo, feto podalico.

h 5:30 • START Labetalolo ic + Mannitolo 18% 100 mL

h 6:45 TRASFERIMENTO AOU - Udine


CONSULENZE

AOUUD – Ingresso in PSAP 140/100

mmHg; HR 70 bpm; SpO2 100%;

apiretica

ConsulenzaNCH

ConsulenzaGIN-OST

h 7:36

• TAC cranio di controllo; non indicazioni chirurgiche; correggere piastrinopenia.

• BCF presente; Flusso AO invertito in diastole; rivalutazione collegiale dopo la TAC cranio

Terapia

• Richiesta e somministrata una sacca PLT

h 9:30 TRASFERIMENTO IN TI

Cerebrovascular Disorders Complicating Pregnancy

SK Feske, Continuum (Minneap Minn) 2014;20(1):80–99

Stroke. 2010;41:2108-2129

Emorragia cerebrale in pz gravida associata a:

Ipertensione

Proteinuria

Aumento bilirubina e LDH (H)

Aumento transaminasi (EL)

Piastrinopenia (LP)

Sindrome HELLP?

Sindrome HELLP

Diagnosi

• Emolisi:

• Anomalie allo striscio periferico

• Bilirubina totale > 1.2 mg/dL

• Lattico deidrogenasi (LDH) > 600 U/L

• Aumento degli enzimi epatici:

• AST > 70 U/L

• LDH > 600 U/L

• Piastrinopenia:

• Plts < 100.000/mm3

Mississippi-Triple ClassSystem

In base alla severità, la piastrinopenia è classificata secondo Martin

Classe1:

• PLT ≤ 50.000/mm3

Classe 2:

• PLT >50.000/mm3 ≤ 100.000/mm3

Classe 3:

• PLT >100.000/mm3 ≤ 150.000/mm3

Pregnancy-induced-Hypertension Guideline. Task force on hypertension in pregnancy. American College of Obstetriscians and Gynecologist 2013

Martin JN Jr, Pregnancy complicated by preeclampsia-eclampsia with the syndrome of hemolysis, elevatedliver enzymes, and low platelet count: how rapid is postpartum recovery? Obstet Gynecol 1990; 76: 737-41

Complicanze HELLP

La sindrome HELLP è associata a mortalità materna dell'1%

Complicanza (%)

CID 21

Distacco intempestivo di placenta 16

Insufficienza renale acuta 8

Ascite severa 8

Edema polmonare 6

Versamento pleurico 6

Edema cerebrale 1

Distacco di retina 1

Edema della laringe 1

Ematoma epatico sottocapsulare 1

ARDS 1

Adapted from Sibai BM, Maternal morbidity and mortality in 442Pregnancies with HELLP, Am J Obstet Gynecol 1993 169:1000-6

Terapia Intensiva – Giorno I

ConsulenzaGIN-OST

Infusioni

LABETALOLO -------------5 - 16 mg/h

NIMODIPINA-------------0.6 - 0.2 mg/h

MgSO4 --------------------Bolo 4 g + 2 g/h

FUROSEMIDE 1 mg/h

Giorno I – Consulenza Ginecologico-Ostetrica

“..In considerazione del quadro clinico attuale della paziente, dell’esito degli esami strumentali eseguiti, dell’età gestazionale fetale, non si ritiene necessaria l’interruzione della gravidanza

mediante taglio cesareo

Si consiglia pertanto la prosecuzione della gravidanza valutando la presenza del BCF quotidianamente e la sommnistrazione di Bentelan 12 mg im per profilassi RDS del neonato alla 23° sg..”

Flussimetria fetale: Diastole invertita


D = Desametasone 8 mg M = Mannitolo 18% 100 mL

Infusioni

LABETALOLO -------------5 - 16 mg/h

NIMODIPINA-------------0.6 - 0.2 mg/h

MgSO4 --------------------Bolo 4 g + 2 g/h

FUROSEMIDE 1 mg/h

D

1° TAC

CLINICA: Neurologico: Propofol + Remifentani ev icRespiratorio: IOTEmodinamica: Stabile; HTN controllataDiuresi: 0.7 mL/Kg/h. Bilancio idrico + (+500 mL)

Giorno I – TC di controllo

“Rispetto al precedente esame TAC i reperti appaiono sostanzialmente immodificati; modesto incremento delle dimensioni delle cavità ventricolari sovratentoriali; spianati gli spazi subaracnoidei in sede emisferica bilaterale”


D = Desametasone 8 mg M = Mannitolo 18% 100 mL

Infusioni

LABETALOLO -------------5 - 16 mg/h

NIMODIPINA-------------0.6 - 0.2 mg/h

MgSO4 --------------------Bolo 4 g + 2 g/h

FUROSEMIDE 1 mg/h

D

1° TAC

CLINICA: Neurologico: Propofol + Remifentani ev icRespiratorio: IOTEmodinamica: Stabile; HTN controllataDiuresi: 0.7 mL/Kg/h. Bilancio idrico + (+500 mL)

M

Terapia Intensiva – Giorno II

D = Desametasone 8 mg M = Mannitolo 18% 100 mL α = alfametildopa 250 mg

D

M x 4

2° TAC

α x 4

Infusioni

LABETALOLO -------------5 - 16 mg/h

----------------------------------------- ---5 mg/h

NIMODIPINA-------------0.6 - 0.2 mg/h

-----------/

MgSO4 --------------------Bolo 4 g + 2 g/h

--------------------/

FURODEMIDE 1 mg/h

---------------------------------------------

CLINICA: Respiratorio: conservatoEmodinamica: Stabile; HTN controllataDiuresi: > 1 mL/Kg/h. Bilancio idrico negativo.

Giorno II – 2° TC di controllo

“Reperti sostanzialmente invariati”

Terapia Intensiva – Giorno II


D

M x 4

α x 4 Consulenza Neuro: motilità spontanea conservata,

plegia/paresi arto sup dx. All’EEG assenti grafoelementi

di tipo epilettico

ConsulenzaGIN-OST: conferma

atteggiamento attendista

Infusioni

LABETALOLO -------------5 - 16 mg/h

----------------------------------------- ---5 mg/h

NIMODIPINA-------------0.6 - 0.2 mg/h

-----------/

MgSO4 --------------------Bolo 4 g + 2 g/h

--------------------/

FUROSEMIDE 1 mg/h

---------------------------------------------

CLINICA: Respiratorio: conservatoEmodinamica: Stabile; HTN controllataDiuresi: > 1 mL/Kg/h. Bilancio idrico neg

Terapia Intensiva – Giorno III

M x 6

CLINICA:Neurologico: apre occhi spont e alla chiamata, muove ed esegue , non arto sup dx. Tremore diffuso, no clonie.Respiratorio: conservatoEmodinamica: StabileDiuresi: > 1 mL/Kg/h. Bilancio negativo


α x 4

Infusioni

LABETALOLO -------------5 - 16 mg/h

----------------------------------------- ---5 mg/h

----------------------------------------- ---6 mg/h

NIMODIPINA-------------0.6 - 0.2 mg/h

-----------/ -----------------0.8 mg/h

MgSO4 --------------------Bolo 4 g + 2 g/h

--------------------/

FUROSEMIDE 1 mg/h

--------------------------------------------- -----------------------------------------------

Infusioni

LABETALOLO -------------5 - 16 mg/h

----------------------------------------- ---5 mg/h

---------------------------------------/6 mg/h

NIMODIPINA-------------0.6 - 0.2 mg/h

-----------/ -----------------0.8 mg/h

-----------------------------------------1.0 mg/h

MgSO4 --------------------Bolo 4 g + 2 g/h

--------------------/

FUROSEMIDE 1 mg/h

--------------------------------------------- ----------------------------------------------- ---------------------------------------------------------

Terapia Intensiva – Giorno IV

M x 6

CLINICA:Emodinamica: Nella notte tendente all’ipertensione


α x 4

D

Al mattino BCF assente.Si concorda con il

ginecologo per induzione del travaglio

Terapia Intensiva – Degenza completa

RCU

BilTO

T mg/d

LA

ST E

ALT

ui/

L

P

LT X

10

3/m

cL

Giorno V – 3° TAC di controllo

“Reperti sovrapponibili alla TAC precedente.

In via di riassorbimento il

sangue nel IV ventricolo”

Dalla V alla XIV giornata..

• Progressiva risoluzione del quadro clinico-laboratoristico (AST, ALT, Bil TOT, LDH..??)

Clinicamente:

• Progressivo svezzamento dalla sedazione

• Emodinamica tendente all’ipertensione con difficile controllo farmacologico

• Tracheostomizzata in VI giornata di degenza

• Diuresi conservata con progressivo svezzamento dal supporto farmacologico

• Ripresa dell’alimentazione autonoma

Dimessa all’ospedale di provenienza in XIV giornata

Management of HELLP Syndrome• Trasferimento in un Centro di III livello

• Profilassi della crisi eclamptica

• Controllo della pressione arteriosa (se P.A. > 160/110 mmHg )

• Prelievo di laboratorio: Emocromo con conta piastrinica, enzimi epatici (AST/ALT),

LDH, bilirubina sierica, creatinina, uricemia, glicemia.

• Valutazione dello stato fetale: cardiotocografia, valutazione del liquido amniotico ,

Doppler-velocimetria dei vasi fetali

< 24 SG

Sofferenza fetale

Complicanze Materne

•Eclampsia

•Distacco di placenta / DIC

•Insufficienza renale acuta

• Distress respiratorio

•Sospetto ematoma epatico

24-34 SG

• Profilassi steroidea

• 24-48 ore di attesa

PartoHypertension , pregnency-induced- Guideline. Task force on hypertension in pregnancy. American College of Obstetriscians and Gynecologist.2013

Età gestazionale ?

Management of HELLP Syndrome• Controllo della pressione arteriosa

Labetalolo Bolo 20-40 mg IC EV 1-2 mg/min = 60-120 mg/h

Idralazina Boli EV di 5 mg ogni 20 min(max 25 mg)Nifedipina ORALE 10-20 mg in 60 min

• Profilassi crisi eclampticaMgSO4 EV Bolo : 4-6 g in 20 min

IC : 1-3 g/h

• Considerare somministrazione di STEROIDI

• Interruzione gravidanza

Hypertension , pregnency-induced- Guideline. Task force on hypertension in pregnancy. American College of Obstetriscians and Gynecologist.2013

Management of HELLP Syndrome: MISSISSIPPI PROTOCOL

Class 1 or 2 HELLP Syndrome?(PLT<100k/ul, LDH>600

AST/ALT>70, + schistocytesInd.Bili>1.2)

YES

Initiate IVDEXAMETHASONE10mg IV q 12 hours

Martin Jr et al .Hypertension in Pregnancy January 2012;31(1):79-90

Take home message..

•Diagnosi tempestiva

•Rispetto protocolli di gestione

• Team working

•Unica terapia: espletamento del parto

Angiografia cerebrale di Controllo a 5 mesi

Paziente senza deficit neurologici

«Si studia arteria comune destra e sinistra e l’arteria vertebrale sinistra: non evidenti sacche aneurismatiche o malformazioni.

Vasi intracranici in sede»

Eseguirà RMN cerebrale a 4 mesi e visita neurochirurgica di controllo

paziente ostetrica complicata da …...sk feske, continuum (minneap minn) 2014;20(1):80–99 stroke....

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