PendahuluanBenjolan pada payudara dirasakan sangat meresakan bagi penderitanya. Pada dunia kedokteran benjolan ini disebut tumor. Tumor ini sering dikaitkan dengan kanker oleh orang awam dan sangat berbahaya. Namun yang perlu diketahui adalah bahwa tidak semua tumor pada payudara itu kanker. Tumor ada yang bersifat jinak (benigna) atau ganas (malignan). Ada pula yang diklasifikasikan diantara keduanya yaitu intermediate karena berada diantara dan tumpang tindih dalam penilaian keganasan. Dengan melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan didukung dengan pemeriksaan penunjang yang tepat, maka dapat diketahui sifat tumor dan diagnosanya.

AnamnesisPada anamnesis kasus benjolan pada payudara, perlu ditanyakan riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat sosial pasien. Keluhan utama berupa adanya benjolan perlu ditanyakan sejak kapan, pertambahan besarnya cepat / lambat / tidak bertambah, adanya rasa sakit. Lalu tanyakan apakah ada keluhan penyerta seperti adanya cairan yang keluar dari puting dan jika ada, apakah nanah, darah, atau berwarna kehitaman. Perlu ditanyakan juga mengenai riwayat haid mengenai katanemia, kapan haid terakhir, dikarenakan waktu pemeriksaan payudara yang terbaik adalah hari ke 5-7 setelah menstruasi. Tanyakan juga kapan menarchenya.Bila sudah menikah tanyakan penggunaan KB, bentuk dan cara pemakaiannya. Kemudian tanya jumlah anak, umur anak terkecil, apakah menyusui atau tidak.Pada riwayat keluarga, tanyakan apakah pada keluarga ada yang mengalami tumor payudara.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik pada kasus benjolan pada payudara dilakukan dengan inspeksi dan palpasi. Pada inspeksi pasien diminta untuk membuka pakaian serta bra kemudian duduk dengan tangan dipinggang. Lihat simetris/tidak, kelainan papilla, letak dan bentuk, benjolan dan ukuran, peau dorange, warna kulit, lesi kulit, serta altered axis of nipple. Lalu kedua tangan diangkat keatas dan lihat apakah ada benjolan yang nampak.Palpasi dilakukan pada payudara, aksila, dan KGB. Penting untuk diperiksa juga aksila dan KGB sebagai penentu keganasan atau mengetahui ada tidaknya metastasis. Pada palpasi payudara, posisi pasien berbaring dengan bantal pada bawah bahu pasien. Lalu lakukan perabaan pada kedua payudara pasien secara terstruktur dan dengan tekanan ringan disusul dengan tekanan kuat. Periksa juga adanya nipple discharge dengan mengurut payudara dan lihat warnanya bila ada. Pada palpasi aksila, pasien duduk lalu tangan pasien berada diatas tangan pemeriksa yang sama lalu pemeriksa meraba daerah ketiak dengan tekanan ringan lalu disusul dengan tekanan kuat. Setelah itu lakukan palpasi KGB dengan perabaan daerah supra dan infraklavikula. Lalu pada leher dari arah belakang pasien dengan kedua tangan secara bersamaan dari submentalis, submaksilaris, dan servikal sepanjang m. Sternokleidomastoideus.Bila pada palpasi ditemukan adanya benjolan, laporkan lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, hubungan dengan jaringan sekitar, dan apa ada nyeri tekan.

Pemeriksaan Penunjang1. MammographyPemeriksaan mammografy terutama berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak yang dominan serta jaringan fibroglanduler yang relatif sedikit. Pada mammografy, keganasan dapat memberi tanda-tanda primer dan skunder.Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign (Stelata), adanya perbedaan yang nyata antara ukuran klinis dan radiologis, adanya mikroklasifikasi, adanya spikulae, dan distensi pada struktur arsitektur payudara.Tanda skunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papila dan areola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mamma, dan adanya metastasis ke kelenjar.Mammografi di gunakan untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 60 tahun atau 70 tahun.2. Ultrasonography (USG) payudaraUntuk mendeteksi luka-luka pada daerah-daerah padat pada payudara usia muda karena fibroadenoma pada wanita muda tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik jika menggunakan mammografi. Pemeriksaan ini hanya membedakan antara lesi atau tumor yang solid dan kistik. Pemeriksaan gabungan antara USG dan mammografi memberikan ketepatan diagnostik yang lebih tinggi.3. AspirasiMengambil kandungan breast yang menggunakan Fine Needle Aspiration Cytologi (FNAC). Pada FNAC akan diambil sel dari FAM dengan menggunakan penghisap berupa sebuah jarum yang dimasukkan pada suntikan. Dari alat tersebut akan diperoleh sel yang terdapat pada fibroadenoma dan hasil pengambilan akan di kirim ke laboratorium patologi untuk diperiksa dibawah mikroskop.1,2

Fibroadenoma MamaeFibroadenoma mamae (FAM) merupakan benign solid tumor yang terdiri dari elemen stromal dan epitelial. Merupakan tumor yang paling sering ditemukan pada payudara setelah karsinoma dan paling sering dijumpai pada wanita berusia dibawah 30 tahun. Berbeda dengan kista, FAM muncul pada saat remaja dan ketika awal masa reproduktif. Bila FAM ditemukan pada usia 40 atau 45 tahun, sangat jarang tumor tersebut merupakan tumor baru. Secara klinis, FAM merupakan tumor dengan batas tegas yang dapat bertambah besar dalam beberapa bulan. FAM mudah terlokalisir dibawah tangan pemeriksa dan bentuknya dapat berlobul. Pada saat eksisi, FAM merupakan massa yang ter-enkapsulasi dengan baik sehingga dapat dengan mudah dipisahkan dari jaringan payudara di sekitarnya. FAM dengan kista dapat dibedakan menggunakan mamografi. Namun dengan USG lebih mudah karena dapat terlihat kavitas dari kista tersebut sehingga lebih memudahkan dalam membedakan keduanya.FAM tidak bersifat malignant. Bila ada ditemukan neoplasia pada jaringan epitelial di dalam atau disekitar massa FAM ini, itu bukan disebabkan oleh FAM karena neoplasia dapat terjadi di jaringan epitelial manapun di dalam payudara.Diagnosa jaringan diperlukan untuk menilai keganasan dengan melakukan image-guided core biopsi atau biopsi eksisional.FAM memiliki 2 subtipe yaitu giant fibroadenoma dan juvenile fibroadenoma. Giant fibroadenoma adalah FAM dengan ukuran besar yaitu lebih dari 5cm. Sedangkan juvenile fibroadenoma adalah FAM ukuran besar yang terjadi pada masa adolesens dan dewasa muda, secara histologi lebih seluler dibanding FAM biasa. Walaupun lesi-lesi dapat cepat membesar, pembedahan bersifat kuratif.3,4

Gambar 1. Fibroadenoma dan Kista Mamae5

Kista MamaeKista mamae berisi cairan, kavitas yang dikelilingi epitelium yang bervariasi ukurannya dari mikroskopik hingga besar, massa yang dapat dipalpasi mengandung 20-30 mL cairan. Kista yang dapat dipalpasi terjadi pada 1 dari 14 wanita, dan 50%nya multipel dan rekuren. Patogenesis dari pembentukan kista ini masih belum jelas. Namun diketahui kista muncul akibat destruksi dan dilatasi dari lobulus dan duktus terminalis. Secara mikroskopik fibrosis di lobulus atau disekitarnya, digabung dengan adanya sekresi terus menerus, menyebabkan lobulus berkembang dan terjadi ekspansi kavitas yang dikelilingi oleh epitelium yang mengandung cairan.Kista dipengaruhi oleh hormon ovarium menunjukan variasi yang terkait dengan siklus menstruasi. Kista biasa muncul pada wanita usia diatas 35 tahun. Insiden meningkat hingga menopause dan setelahnya menurun secara drastis. Pembentukan kista baru pada wanita usia tua disebabkan oleh terapi pengganti hormon secara eksogen.CA intrakistik sangat jarang terjadi. Menurut laporan Rosemond dari 3000 aspirasi kista, hanya ditemukan 3 yang terdapat CA (0.1%). Tidak ada bukti bahwa kista menyebabkan peningkatan resiko terjadinya CA mamae.Massa yang dapat dipalpasi dapat dipastikan merupakan kista dengan melakukan aspirasi atau USG. Cairan kista dapat berwarna kekuningan, opak, atau hijau gelap dan dapat menganduk flek debris. Karena resiko keganasan kista sangat kecil, bila setelah dilakukan aspirasi hasil cairannya tidak mengandung banyak darah, tidak perlu dilakukan analisis sitologi. Jika kista rekuren lebih dari 2 kali, harus dilakukan pemeriksaan sitologi. Pengangkatan kista dengan pembedahan diindikasikan bila bagian sitologi mendapatkan hasil yang mencurigakan atau kista berkali-kali rekuren.3,4

Tumor PhyllodesTumor Phyllodes adalah gabungan dari jaringan ikat dan epitel yang merupakan kelompok yang penting dari CA mamae primer. Berbeda dengan FAM, pada tumor phyllodes ditemukan proliferasi jaringan ikat dan komponen duktal yang bervariasi yang menunjukan adanya kompresi oleh pertumbuhan fibroblastik. Pertumbuhan neoplastik tumor phyllodes terdiri dari proliferasi bifasik stroma dan epitelium mamaria. Dahulu disebut cytosarcoma phyllodes namun sekarang namanya berubah menjadi tumor phyllodes karena biasanya bersifat jinak. Namun bila seluritas meningkat, menjadi invasif, dan ada gambaran sarcomatous, tumor ini diklasifikasikan menjadi tumor phyllodes malignan. Tumor phyllodes benign mempunyai batas yang tegas, massa lobular 2-40cm (rata-rata 5cm dan lebih besar dari FAM). Secara histologis tumor phyllodes ini mirip dengan FAM namun memiliki gambaran seperti daun yang dikelilingi epitelium. Stroma pada tumor ini lebih selular dibanding FAM, tetapi sel fibroblas lebih sedikit dan mitosis jarang.Dengan mamografi, densitas lesi berbentuk bulat dengan tepi yang halus dan tidak dapat dibedakan dengan FAM. Pada USG ada gambaran kistik. Diagnosis ditentukan oleh ukuran yang lebih besar, pertambahan besar yang cepat, dan terjadinya pada usia lebih tua. Analisis sitologi tidak dapat diandalkan untuk membedakan phyllodes grade rendah dengan FAM. Dengan core biopsi, diagnosis yang tepat hanya 50% dari kasus yang ada. Oleh karena itu, diagnosis yang paling baik dilakukan adalah dengan biopsi eksisional dan dengan pemeriksaan patologis yang tepat.Tindakan kuratif pada tumor phyllodes benigna adalah dengan eksisi lokal sebagaimana tumor benigna ditangani seperti FAM. Ada tumor yang diklasifikasikan sebagai intermediate tumor yaitu borderline tumor phyllodes karena sulit untuk dimasukan dalam tabel benigna tumor. Eksisi pada tumor ini dilakukan dengan jarak paling sedikit 1 cm dari tumor. Pasien memiliki resiko untuk terjadinya rekurensi lokal dalam waktu 2 tahun posteksisi. Follow up yang tepat dengan pemeriksaan dan imaging dapat mendeteksi dini terjadinya rekurensi.Tumor phyllodes malignant ditangani seperti sarkoma. Pembedahan en bloc seluruh bagian yang terkena dianjurkan, dalam kasus ini dilakukan mastektomi. Seperti sarkoma yang lain, diseksi kelenjar getah bening regional tidak diperlukan. Metastasis pada tumor phyllodes malignan terjadi secara hematogen. Sering mengenai paru, tulang, abdominal viscera, dan mediastinum. Prognosis sangat buruk. Tindakan paliatif untuk metastasis ini belum ditentukan. Terapi secara sistemik seperti pada sarkoma yang dilakukan pada tahap metastasis ini memberikan hasil yang minimal.3,4

KesimpulanSkenario : Wanita 20 thn dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kiri yang semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu. Pada status lokalis, didapatkan benjolan pada kuadran lateral bawah dari payudara kiri berukuran 2x2cm, konsistensi kenyal, batas tegas, tidak melekat pada kulit, tidak ada nyeri tekan.Dari skenario tersebut diketahui identitas pasien < 30 tahun. Ini menunjukan bahwa kemungkinan besar benjolan tersebut bukan kasus keganasan. Ukuran 2x2cm menunjukan ukurannya tidak besar. Namun pengakuan bahwa benjolan semakin membesar ini menandakan adanya progresivitas massa tumor. Dari status lokalis yang ada serta identitas pasien. Besar kemungkinan merupakan FAM. Namun perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut berupa FNA atau USG untuk membedakan dengan massa kistik. Lalu core biopsi untuk mengetahui keganasan dari jaringan pada massa tumor tersebut dan membedakannya dengan tumor phyllodes (bentuk seperti daun). Penanganan dari FAM tergantung dari progresivitas massa dan juga ukurannya. Bila massa cepat sekali bertambah besar atau massa yang ada berukuran besar, intervensi bedah harus dipertimbangkan. Namun bila dengan monitoring ternyata massa tersebut cenderung tidak bertambah besar, tidak perlu dilakukan intervensi bedah atau bila pasien meminta, boleh dlakukan intervensi bedah. Monitoring dilakukan dengan mamografi secara berkala.

Daftar Pustaka1. Berg. Breast Diagnostic Imaging. 1st Ed. Kanada : Amirsys; 2006.2. Madjar dan Mendelson. The Practice of Breast Ultrasound. New York : Thieme; 2008.3. Townsend. Sabiston Textbook of Surgery. 18th Ed. Kanada : Elsevier; 2008.4. Kumar. Robbins & Cotran Dasar Patologis Penyakit. 7th Ed. Jakarta : EGC; 2005.5. Fibroadenoma & Cyst. Diunduh dari : http://www.pennmedicine.org. 12 April 2014.